Devrano lu (Ed.) D fl ve Orta Kulak Cerrahisi 19 x 27 cm, XVI Sayfa 40 Yazar Kat l m yla 173 Resim, 153 fiekil, 46 Tablo ISBN

Transkript

1 Deomed Yay nc l k Devrano lu (Ed.) D fl ve Orta Kulak Cerrahisi 19 x 27 cm, XVI Sayfa 40 Yazar Kat l m yla 173 Resim, 153 fiekil, 46 Tablo ISBN Birinci bask Deomed, 2011.

2 rfan Devrano lu, Salih Murat Akk n 1 / D fl ve Orta Kulak Anatomisi 1.1 D fl Kulak Kulak Kepçesi, Aurikula (Pinna) D fl Kulak Yolu Orta Kulak Orta Kulak Kemikçikleri Orta Kulak Mukozas Östaki Tüpü Orta Kula n Kas ve Ligamanlar Orta Kula n Damar ve Sinirleri Temporal Hava Hücreleri Cerrahi Anatomi Kulak (auris), aurikula ve d fl kulak yolunu içeren d fl kulak ile kulak zar, kemikçikler, mastoid hücreleri, Östaki tüpünü içeren orta kulak ve vestibüler sistem (semisirküler kanallar, utrikül, sakkül), koklea ve iç kulak yolunu içeren iç kulak olmak üzere üç bölümden oluflur [1-5] ( Resim 1.1). 1.1 / D fl Kulak / Kulak Kepçesi, Aurikula (Pinna) Kafan n iki yan nda, çene eklemi ile mastoid ç - k nt aras nda yer alan ve sesin d fl kulak yoluna yönlendirilmesini sa layan, yaprak tarz nda, girintili ç - k nt l yap s yla d fl etkenlerden en çok etkilenen organd r. skeleti d fl kulak yolu k k rda yla devam eden elastik k k rdaktan yap l d r (auriküler kartilaj). K k rda n üzeri ince, ya s z deriyle s k ca kapl d r. Aurikulan n alt taraf nda k k rdak içermeyen lobül bölümü bulunur. Auriküler kartilaj tek parçal d r ve lobül d fl nda tragus ile heliks aras nda da bulunmaz. Kulak kepçesi kafaya, k k rdak iskeletinin d fl nda ba lar, kaslar ve deriyle ba l d r. Kepçede ön, arka ve üst olmak üzere üç ekstrensek ba vard r (auriküler ba lar). Bunlar n yan s ra k k rda n bölümleri aras nda yer alan iki intrensek ba daha bulunur. [3-5] Kepçe kaslar insanda iyi geliflmemifltir. Bu nedenle hareketleri s n rl d r. Dokuz kastan üç tanesi ekstrensek kaslar adlar n al r: Ön, arka ve üst auriküler kaslar. Kepçeyi kafa iskeleti ve derisine ba larlar. ntrensek kaslar insanda ya çok küçüktürler ya da hiç bulunmazlar. [5] Kompleks bir anatomiye sahip olan kulak kepçesinin lateral ve medial olmak üzere iki yüzü vard r. Lateral yüz konkav, medial yüz konvekstir. Lateral yüzdeki konkavitenin en derin bölümü konka aurikula ad n al r ve derine do ru d fl kulak yolu ile devam eder. Konkan n iki parças vard r: Üstte yer alan simba, alttaki kavum konka adlar n al r. D fl kulak yolu a z n n ön taraf nda bulunan ç k nt tragus, bunun hemen alt arka taraf nda yer alan daha küçük ikinci ç k nt antitragus olarak adland r l r. [3] Aurikulay çepeçevre saran ve aç kl içe dönük kabart ya heliks ad verilir. Üç parças vard r: Krus ad n alan ön ucunun ön taraf ndaki ç k nt l alan spina olarak adland r l rken lobüle yak n ucundaki ç - k nt ise kauda ad n al r. Heliksin önünde, ona paralel yerleflmifl ikinci bir kabar kl k antiheliks olarak adland r l r. kisi aras nda yer alan oluk skafad r. Antiheliks antitragustan bafllar, yukar ve öne do ru uzanarak konkay üst arka taraftan s n rlar. Üst taraf nda iki baca a ayr l r. Bunlara üst ve alt kurs adlar verilir. Her iki krus aras nda kalan çukurluk triangüler fossa ad n al r ( Resim 1.2). Aurikulan n ön yüz derisinin büyük bölümünün duyarl l V. kafa çiftinden (n. aurikulotemporalis), kavum konka bölümü VII. ve X. kafa çiftinden, aurikula lobülü ile kepçenin arka yüzünün duyarl l C2 ve C3 kökenli n. oksipitalis minör ve n. aurikularis

3 2 1/D fl ve Orta Kulak Anatomisi Resim 1.1. Kadavra materyalinde d fl ve orta kula n görüntüsü (sa taraf longitüdinal kesitinin önden görünüflü) [Orijinal resim Schattauer Yay nevinin izni ile kullan lm flt r. Kaynak: Rohen JW, Yokochi C, Lütjen-Drecoll E. Anatomie des Menschen. 6. Auflage. Stuttgart: Schattauer; Türkçe bask için bkz. 2 no'lu kaynak] Aurikula 2. Superior malleal ligaman 3. Malleus 4. D fl kulak yolu 5. Kulak zar 6. Aurikula lobülü 7. Arkuat eminens 8. nternal karotid arter 9. Petroz parça üzerindeki dura mater 10. Stapes 11. Orta kulak bofllu u 12. Tensor timpani kas 13. Östaki tüpü 14. Levator veli palatini kas magnus taraf ndan sa lan r. Kaslar n motor innervasyonunu fasiyal sinir sa lar. [6] Kulak kepçesi (eksternal karotid arterin son iki yan dal olan) a. aurikularis posterior ve a. oksipitalisin dallar n n yan s ra (eksternal karotid arterin iki uç dal ndan biri olan) a. temporalis superfisyalisten gelen dallarla beslenir. Venler arterleri izleyerek pterigoid pleksus ve eksternal juguler vene drene olur. Lenfatikleri, preauriküler, postauriküler ve kulak alt lenf gangliyonlar na dökülür. [1,4] / D fl Kulak Yolu Kavum konkadan kulak zar na kadar uzanan kanald r. Eriflkinde arka üst duvar yaklafl k 25 mm, ön alt duvar yaklafl k 30 mm uzunlu undad r, bu da bize kulak zar n n oblik yerleflimini aç klar ( Resim 1.1). D fl kulak yolunun 1/3 d fl bölümü k k rdak, 2/3 iç bölümü kemik yap da ve S tarz ndad r. Çocuklarda ise timpanik kemik parça geliflimini henüz tamamlamad için k k rdak bölüm daha uzundur. Bu nedenle orta kulak enfeksiyonlar kolayl kla d fl kulak yolu arka duvar ve mastoid kemi e geçebilir. [7-9] D fl kulak yolunu kaplayan deri, kemik bölümde deri alt dokusu olmad ndan, özellikle anulusa yak n bölümlerde çok incedir; elevasyon s ras nda dikkat edilmelidir. K k rdak bölümde, deri alt nda apokrin salg bezleri (seruminöz bezler) ve k l köklerini içerdi inden daha kal nd r. D fl kulak yolunu örten deri dokusu kulak zar n n d fl yüzünü de örter (burada sadece epidermis tabakas bulunur). [3] D fl kulak yolunda bulunan timpanomastoid ve timpanoskuamöz suturalar aras nda kalan bölümde zengin bir vasküler a bulunur. [4] D fl kulak yolunun ön duvar, temporomandibüler eklemi tafl yan glenoid (mandibüler) fossadan ince bir kemikle ayr l r; bu özellik d fl kulak yolu geniflletilirken daima göz önünde tutulmal d r. D fl kulak yolunun lateralinde parotis bezi bulunur. Kemik bölümü arkada mastoid hava hücrelerinden ince bir kemik yap yla ayr l r. V. kafa çiftinin aurikulotemporal dal d fl kulak yolunun ön-üst taraf n n, X. kafa çiftinin auriküler dal (Arnold siniri) ile VII. ve IX. kafa çifleri alt-arka taraf n n innervasyonunu sa lar. [3,6] D fl kulak yolu, a. aurikularis posterior ve a. temporalis superfisyalisin dallar ile beslenir. Arterleri izleyen venler pterigoid pleksus, v. maksillaris ve eksternal juguler vene drene olur. Lenfatikleri, preauriküler, postauriküler ve kulak alt lenf gangliyonlar na dökülür. [4] 1.2 / Orta Kulak Orta kulak bofllu u, timpanik kavite ve timpanik antrumu içerir. Östaki tüpü yoluyla nazofarenksle, aditus ad antrum yoluyla mastoid hücreleriyle iliflkidedir ( Resim 1.1). D fl kulak yolundan timpanik membranla ayr l r. D fl kulak yolundan gelen ses dalgalar n n iç kula a iletilmesinde görev al r. Orta kulak bofllu unun hacmi yaklafl k 2 cc dir. En önde Ös-

4 1.2 / Orta Kulak 3 Heliks Triangüler fossa Helikal krus Üst krus (antiheliks) Alt krus (antiheliks) Tragus Antiheliks Skafa Konka aurikula -Simba -Kavum Antitragus Resim 1.2. Kulak kepçesinin kompleks anatomisi. Lobül taki borusu a z ile en arkada antrum parças aras ndaki mesafe 13 mm civar ndad r. Orta kulak bofllu u do umda tam olarak geliflmifltir ve yaklafl k eriflkin boyutundad r. Orta kulak, odac k ve pasajlar içeren düzensiz yap da 6 duvarl bir boflluk özelli i gösterir. [3,5,10-12] D fl (lateral) duvar: Orta kula n lateral duvar - n n büyük bölümünü timpanik membran oluflturur. Bu duvar n üst bölümü ise temporal kemi in skuamöz parças taraf ndan yap l r. Kulak zar timpan kemi in sulkus timpanikus parças içine oturmufl, yar transparan, 0.1 mm kal nl - nda, uzun ekseni 9-10 mm, k sa ekseni 8-9 mm uzunlu unda, eliptik yap da, oblik yerleflimli, d fl bölümü ince d fl kulak yolu epiteli, orta bölümü fibröz tabaka, iç k sm orta kulak mukozas taraf ndan oluflturulan bir zard r ( Resim 1.3). Sulkus timpanikus içinde anulus timpanikus adl fibröz bir halka ile çevrilidir. Fibröz halka üst bölümde bulunmaz. Genifl olan alt bölümü (7/8) gergindir ve pars tensa ad n al r. Küçük olan üst bölümü ise (1/8) ortada fibröz tabaka ve d flta fibröz halka içermedi inden gevflektir ve pars flaksida (Schrapnell zar ) olarak adland r l r. Kanal duvar ile kulak zar aras ndaki aç 50 derecedir. Arka-üst bölüm 6 mm daha d fltad r. Kulak zar n n tamam n n yüzeyi mm 2, titreflen bölümü 55 mm 2 dir. Kulak zar ndaki lezyonlar tarif etmek için manubriumdan geçen dikey çizgi ve umbodan çizilen yatay çizgi kulak zar n arka üst, arka alt, ön üst ve ön alt olmak üzere dört parçaya ay r r ( fiekil 1.1). a b A D C B Resim 1.3. Normal kulak zar n n d fl yüzden görünüflü (sa taraf). fiekil 1.1. Kulak zar n n flematik görünüflü (a) ve kadranlar (b). Ön üst (A), ön alt (B), arka alt (C) ve arka üst (D) kadran.

5 4 1/D fl ve Orta Kulak Anatomisi Kulak zar n n ortas na, yukar dan afla ya do ru malleusun uzun kolu yap fl r. Malleus uzun kolunun alt ucu her zaman arkaya do rudur ( Resim 1.4). Manubriumun üzerinde prosessus brevis ad verilen bir çentik bulunur; buradan öne ve arkaya iki adet plika uzan r (plika malleolaris anterior ve posterior). Bu plikalar n üst k sm nda pars flaksida, alt nda ise pars tensa yer al r. Kulak zar n n en belirgin noktas, manubrium malleinin alt ucudur. Bu noktaya umbo ad verilir. Muayene esnas nda, kulak zar nda, fl k kayna n n reflesi al nmaktad r. Buna fl k (Politzer) üçgeni ad verilir. Ifl k üçgeninin tepesi umboda, taban anulustad r ( fiekil 1.2). fiekil 1.2. Ifl k üçgeni. ç (labirentin) duvar: Orta kula iç kulaktan ay r r. Önemli yap lar içerir. Koklean n bazal k vr - m n n orta kulaktaki kabart s promontorium ad n al r. Promontorium üzerindeki oyukta n. timpanikusun (IX. sinirin dal ), karotid pleksustan ç kan sempatik liflerle birleflerek oluflturdu u timpanik pleksus bulunur. Daha sonra n. petrosus superfisyalis minör (VII. sinirin dal ) ile birleflerek infratemporal fossada yer alan otik gangliyona gider. Promontoriumun arka-alt ve arka-üst bölümünde orta kula n iç kulak ba lant s n sa layan iki adet girinti, oval ve yuvarlak pencere niflleri bulunur. Oval pencere nifline stapes taban yerleflir; etraf fibröz yap daki anüler ligaman taraf ndan sar lm flt r. Yuvarlak pencere ise ince bir zarla kapl d r. Oval pencere sagittal planda, yuvarlak pencere transvers plandad r. Oval pencerenin arkas nda onu kafl tarz nda saran fasiyal sinir kanal n n (Fallop kanal ) timpanik bölümü ve hemen üzerinde lateral semisirküler kanal n kabart s bulunur. Fallop kanal üzerindeki kemik çok incedir ve bazen konjenital aç kl klar gösterebilir. Fallop kanal orta kulakta horizontal olarak ilerleyerek arka duvara do ru döner ve fasiyal sinirin 2. dirse ini oluflturur. Promontoriumun ön yukar s nda, tensor timpani kas n n içinden geçti i yar aç k kemik kanal ç k nt, kokleariform ç k nt (prosessus kokleariformis) olarak adland r l r. Üst (tegmental) duvar: Orta kula n epitimpanum ad verilen bölümünün üst k sm d r. Orta kafa çukurundan ay ran ince kemik yap tegmen timpani olarak adland r l r. Alt (jugular) duvar: Orta kula n hipotimpanum ad verilen bölümünün alt k sm d r. Kulak zar ndan mm daha alttad r ve orta kulakta oluflan s v lar n toplanma yeridir. Dar ve düzensiz yüzeylidir. nternal jugular ven fossas ile komfludur. Jugular bulb küçükse aradaki kemik tabaka 8-10 mm kal nl nda olabilir. Jugular bulb geniflse orta kula a do ru ç k nt tarz nda görülebilir. Sa da, soldakinden daha büyüktür. Baz durumlarda jugular bulbun üzeri aç k olabilir. N. timpanikus arter ve veniyle birlikte tabandan geçer. Ön (karotid) duvar: Üstte tensor timpani kas - n n yar aç k kanal, altta Östaki tüpünün timpanik a z aras nda kalan, üzerinde küçük damar ve sinirlerin geçiflini sa layan küçük delikler bulunan, ince kemik bölümün hemen arkas nda a. karotis interna ile komfludur. Arka (mastoid) duvar: Arka duvarda bulunan aç kl k aditus ad antrum ad n al r. Mastoid hava hücreleri ve antrumun orta kulakla ifltirakini sa lar. Arka duvar üzerinde oval pencerenin arkas nda, aditusun hemen alt nda, stapes kas tendonunun içinden geçti i piramidal ç k nt (eminentia piramidarium) bulunur. Stapes tendonu buradan devamla stapes kemikçi inin arka baca n n üst k sm na ve boynuna yap fl r. Piramidal ç k nt n n hemen alt nda korda timpaninin orta kula a girdi i küçük delik bulunur. Arka duvar üzerinde, fasiyal sinirin vertikal segmentinin üzerindeki girintiye fasiyal reses ad verilir. Arka ve iç duvar n birleflti i yerde, oval ve yuvarlak pencerelerin arkas nda, piramidal ç k nt n n (eminentia pramidarium) alt k sm nda, fasiyal sinir kanal n n alt na do ru uzanan girinti ise sinüs timpani ad n al r [13] ( fiekil 1.3). Epitimpanum: Üst bölümü tegmen timpani, mediali lateral semisirküler kanal ve fasiyal sinir, posterioru fossa inkudis ve laterali skutum taraf ndan s n rlanan orta kula n üst bölümüdür. Epitimpanum içinde malleus bafl, inkus boynu ve bunlar n yapt eklem ve ba lar bulunur. Aditus ad antrum