Transkateter Aort Kapak Yerleştirmenin Böbrek Fonksiyonları Üzerine Etkisi

Transkript

1 Sayfa 1 / 11 Transkateter Aort Kapak Yerleştirmenin Böbrek Fonksiyonları Üzerine Etkisi Özet Arka Plan ve Amaç: Son yıllarda gelişen transkateter aort kapak yerleştirilmesi (TAKY) cerrahiye alternatif hale gelmiştir. Ancak ileri yaş ile birlikte böbrek fonksiyonlarında kötüleşmeye yol açabilecek birçok komorbid faktörlerinin kullanılan kontrast madde bu hastalarda akut böbrek hasarı (ABH) riskini daha çok arttırmaktadır. ABH gelişen hastalarda prognoz kötüdür. Bundan dolayı da birçok hasta bu tedaviden faydalanamamaktadır. Bu çalışma ile TAKY nin böbrek fonksiyonları üzerine olan etkisini incelemeyi amaçladık. Yöntem ve Sonuçlar: Temmuz 2011 ile Aralık 2012 tarihleri 70 hastaya TAKY işlemi uygulandı. Hastaların serum kreatininleri (SKr) ölçülerek Cockcroft and Gault formulü kullanılarak tgfh hesaplandı. Hastaların 48 saat süre ile idrar çıkışı takip edildi. Hastaların ortalama yaşları 77,6 idi. Sadece 5 (%7,1) hastada işlem sonrası VARC-2 AKIN sistemine göre evre 1 ABH gelişti. 1. ayda hastaların ortalama tgfh ları ile işlem öncesi (68,2 vs 61,0 p:0,005) ve sonrası (68,2 vs 63,6 p:0,03) ortalama tgfh ları arasında istatistiksel olarak anlamlı artış vardı. İşlem öncesi kronik böbrek yetersizliği olarak tanımlanan 36 (%51,4) hastanın da işlem sonrası (48,5 ml/dk, p:0,004) ve 1. ayda (52,1 ml/dk, p<0,0001) tgfh ları istatistiksel olarak anlamlı artış gösterdi. Hastane içi ölüm oranı ABH gelişen grupta daha fazla idi (p:0,003). ABH gelişen hastalarda 1. aydaki tgfh işlem öncesi tgfh na göre istatistiksel olarak anlamlı artış gösterdi (62,82 ve 69,82, p=0,04) ve 6. ayda istatistiksel olarak anlamlı olmasa da bu fark devam etti.

2 Sayfa 2 / 11 Sonuç: Bu çalışma ile AD nın TAKY ile tedavisinin böbrek fonksiyonlarında iyileşme sağladığını ve dikkatli hasta seçimi, uygun preprosedürel hidrasyon, dikkatli kontrast kullanımı ile ABH oranlarının düşük olacağını göstermiş olduk. Anahtar Kelimeler: Transkateter aort kapak yerleştirilmesi, akut böbrek hasarı, iyileşme, dializ

3 Sayfa 3 / 11 Giriş Yaşam süresindeki artışla birlikte aort darlığı (AD) sıklığı da giderek artmaktadır. Daralmış aort kapağın cerrahi olarak değiştirilmesi (AVR) ciddi komorbid durumların yokluğunda düşük operatif mortalite ile yapılmaktadır. AVR yapılan hastalarda hem semptomlarda iyileşme hem de yaşam süresinde uzama olmaktadır. Bununla beraber hastaların %30 unda sol ventrikül disfonksiyonu, ileri yaş ve komorbid durumlar nedeniyle AVR yapılamamaktadır (1, 2). İlk defa 2002 yılında insan uygulaması yapılan transkateter aort kapak yerleştirilmesi (TAKY) hızla gelişerek cerrahi için inoperable ya da yüksek riskli hastalarda önemli tedavi seçeneği haline gelmiştir. Bu konuda yapılan tek randomize klinik çalışma olan PARTNER çalışmasına göre inoperable hastalarda TAKY nin medikal tedaviye üstün olduğu ve yüksek riskli hastalarda ise cerrahi kapak replasmanına önemli bir alternatif olabileceği gösterildi (3, 4). Cerrahiye göre daha az invaziv bir işlem olmasına rağmen ileri yaş, diabetes mellitus (DM), periferik arter hastalığı, hipertansiyon (HT) gibi birçok komorbiditenin yanında koroner anjiyografi (KAG), çok kesitli bilgisayarlı tomografi (ÇKBT) ve işlem esnasında kullanılan kontrast madde ile akut böbrek hasarı (ABH) riski artmıştır. Cerrahi aort kapak replasmanı (CAKR) sonrası ABH %25 oranında görülmekte ve kötü klinik gidişle ilişkilidir (5, 6). Yapılan çalışmalarda TAKY yapılan hastalarda ABH %12-57 oranında saptanmış ve kısa-uzun dönem takiplerde 2-6 kat ölüm riskinde artış ile ilişkili bulunmuştur (3, 4, 7-9). Bununla beraber oranların bu şekilde olmasına ABH tanımı için çeşitli tanımlamaların kullanılması neden olmaktadır. PARTNER çalışmasında da bu oran %1,1 ile %28 arasında değişmektedir (ABH kreatinin >3 mg/dl olarak tanımlanmıştır) (3, 4). Bundan dolayı ABH için modifiye RIFLE kriterlerini kullanan orijinal VARC tanımlaması getirilmiştir (10). Ancak daha sonra VARC-2 ile modifiye RIFLE versiyonu ve nefroloji

4 Sayfa 4 / 11 komüniteleri tarafından kabul edilen KDIGO yu içeren yeni AKIN sistemi önerilmektedir (11) Tablo 1. Biz de bu çalışma ile ciddi AD olan hastalarda uygun hasta seçimi, hidrasyon ve işlem zamanlaması ile TAKY işleminin böbrek fonksiyonları üzerine olan etkisini değerlendirmeyi amaçladık. Hastalar ve Yöntem Kliniğimizde Temmuz 2011 ile Aralık 2012 tarihleri arasında ciddi kalsifik AD ve komorbid nedenlerden dolayı cerrahi kapak replasmanı için yüksek riskli olan 70 hastaya TAKY işlemi uygulandı. İşlem öncesi 2 hasta hariç (biri özefagus darlığı, diğeri özefagus varisleri olduğundan yapılamadı) 68 hastaya transözefagiyal ekokardiyografi (TÖE) yapıldı. Hastaların 51 i kadın, 19 u erkekti ve ortalama yaşları 77,6 idi. Hastaların bazal karakteristik özellikleri ve TAKY işlemine ait veriler Tablo 2 de gösterilmiştir. Ekokardiyografide ortalama kapak alanı 0,6 cm 2, ortalama mean gradient 52,8 mmhg tespit edildi. Hastaların ortalama Society of Thoracic Surgeons (STS) skoru 7,7, ortalama logistic EuroSore %21,7 ve SURTAVI risk modeline göre %85 i orta ve yüksek risk grubundaydı. Kalp takımı tarafından yapılan değerlendirmelerde hastalara TAKY işlemi uygun görüldü. Tüm hastalardan işlem öncesi bilgilendirilmiş olur ve hastanemizin etik kurulundan etik onay alındı. İşlem öncesi tüm hastalara TÖE ve ÇKBT yapıldı ve kapak morfolojisi, aortik annulus, koroner ostium-annulus mesafesi, kalsifikasyon derecesi, periferik arterlerin uygunluğu ve ek patoloji olup olmadığı değerlendirildi. Hastalara koroner ile periferik aortailiofemoral anjiografi, ÇKBT ve TAKY işlemi hastaların bazal böbrek fonksiyonlarına göre en az 2 gün ara ile noniyonik düşük ozmolar radio-iodine kontrast madde kullanılarak yapıldı.

5 Sayfa 5 / 11 Kontrastlı işlem ömcesi diabetik hastalarda metformin tedavisi kesilip işlemden bir gün önce ve 1 gün sonrasına kadar kalp yetersizliği olmayanlara 100 cc/saat olanlara 50 cc/saat intravenöz salin infüzyonu uygulandı. 4 hastaya subklavyen, 1 hastaya transaortik ve 65 hastaya transfemoral yolla TAKY işlemi yapıldı. TAKY işlemi 66 hastada genel anestezi, 4 hastada lokal anestezi altında yapıldı. 58 vakada vasküler kapama cihazı kullanıldı ve kalan vakalarda cerrahi kapama yapıldı. İşlem esnasında hastaların aktive clotting time sn olacak şekilde birlikte heparinize edildi. Uygun kapak yerleştirme pozisyonu için arkus aorta anjiyografisi yapıldı. Ancak işlem öncesinde TÖE ve ÇKBT ile uygun pozisyon değerlendirilerek arkus aorta anjiyografide kullanılacak kontrast miktarı azaltılamaya çalışıldı. Kırk dört hastada 23 mm, 25 hastada 26 mm ve bir hastada da 29 mm Edwards SAPIEN XT (Edwards Lifesciences, Irvine, CA, USA) kapak kullanıldı. İşlem sonrası hastalara kontrol periferik aorta-iliofemoral anjiyografi yapıldı. İşlem öncesi, işlemden 48 saat sonrası, 1-6 ve 12. ay serum kreatininleri (SKr) ölçülerek Cockcroft and Gault formulü (12) (CGF, tahmini glomerüler filtrasyon hızı (tgfh): (140-yaş)xvücut ağırlığı/72xskr (x0,85 kadınlar için)) kullanılarak tgfh hesaplandı. Hastaların 48 saat süre ile idrar çıkışı takip edildi. Kronik böbrek yetersizliği (KBY) tgfh <60 ml/dk olanlar olarak tanımlandı. ABH son yayınlanan VARC-2 sınıflamasındaki AKIN sistemine (tablo 1) göre tanımlandı. Sonuçlar Kliniğimizde 17 ay içinde 70 hastaya TAKY işlemi uygulandı. Hastaların ortalama yaşları 77,6 olup %67,1 inde koroner arter hastalığı, %80 inde hipertansiyon, %41,4 ünde periferik arter hastalığı ve %27,1 inde DM mevcuttu. Hastaların ortalama takip süresi 9 aydı (1-17 ay). Böbrek fonksiyonları açısından 6 aylık takipleri değerlendirmeye alındı. TAKY işlemi esnasında ortalama kontrast madde kullanımı 209,5 ml olup ortalama taburculuk süresi

6 Sayfa 6 / 11 5,5 gün idi. Sadece 5 (%7,1) hastada işlem sonrası VARC-2 AKIN sistemine göre evre 1 ABH gelişti. Bu hastalardan biri transaortik yöntemle TAKY yapılan hasta idi. Hastaların ABH gelişen ve gelişmeyen grupların bazal karakteristikleri ve prosedürel özellikleri arasında istatistiksel anlamlı fark saptanmadı (Tablo 2). Hastaların işlem sonrası aort kapak ortalama mean gradientleri 9,2 mmhg olarak ölçüldü. Hiçbirinde orta ya da ciddi paravalvular aort yetersizliği tespit edilmedi. İşlem sonrası 5 hastada hastane içi ölüm (3 ü işlemde) ve 30 gün içinde de 3 hastada kardiyak olmayan nedenlere bağlı ölüm gerçekleşti. Bu beş hastanın 2 si evre 1 ABH gelişen grupta idi. ABH olmayan grupta hastaların %30 una TAKY sonrası kan transfüzyon yapılırken ABH grubunda 1 hastaya (%20) transfüzyon yapıldı. ABH olmayan grupta kan transfüzyonu yapılan hastaların %17,7 sine 2 üniteden fazla eritrosit süspansiyonu verildi. Hiçbir hastada işlem sonrası renal replasman tedavisi gerekliliği olmadı. Tüm hastaların işlem öncesi ve sonrası ortalama SKr sırasıyla 1,02±0,4 mg/dl ve 0,98±0,39 olup istatistiksel olarak fark yoktu (p:0,13). İşlem öncesi ve sonrası ortalama tgfh ları sırasıyla 59,5±21,1 ve 62,0±21,4 olup istatistiksel olarak fark yoktu (p:0,11). Ancak takiplerde 1. aya ulaşan hastaların ortalama tgfh ları ile işlem öncesi (68,2 vs 61,0 p:0,005) ve sonrası (68,2 vs 63,6 p:0,03) ortalama tgfh ları arasında istatistiksel olarak anlamlı artış vardı. Ayrıca ABH olan ve olmayan grupları karşılaştırdığımızda işlem sonrası tgfh ları dışında diğer parametreler arasında istatistiksel anlamlı farklılık yoktu (63,9±20,9 vs 41,38±12,8, p:0,01). Her iki grup arasındaki işlem sonrası tgfh daki fark 1. ve 6. aylarda görülmemektedir (Tablo 3 ve Grafik 1). Yani hastaların hepsinde 1. ayda böbrek fonksiyonlarında iyileşme gözlendi. Bu iyileşme işlem öncesi böbrek fonksiyonları daha kötü olan hasta grubunda da gözlendi. İşlem öncesi KBY olarak tanımlanan 36 (%51,4) hastanın ortalama tgfh leri 42,8 ml/dk idi. Bu hasta grubunda da işlem sonrası (48,5 ml/dk, p:0,004)

7 Sayfa 7 / 11 ve 1. ayda (52,1 ml/dk, p<0,0001) tgfh ları istatistiksel olarak anlamlı artış gösterdi. Hastane içi ölüm oranı (%4,6 ABH olmayan, %40 ABH olan grupta) istatistiksel anlamlı olarak ABH gelişen grupta daha fazla idi (p:0,003). ABH gelişen ve taburcu edilen 3 hastada hastane içi komplikasyon gelişmemekle beraber 1. aydaki tgfh işlem öncesi tgfh na göre istatistiksel olarak anlamlı artış gösterdi (62,82 ve 69,82, p=0,04) ve 6. ayda istatistiksel olarak anlamlı olmasa da bu fark devam etti. Yani işlem sonrası böbrek fonksiyonlarında kötüleşme olan hastalarda komplikasyon riski daha fazla olmasına rağmen takiplerinde AD nın düzeltilmesiyle böbrek fonksiyonlarında iyileşme görülmektedir. Tartışma Çalışmamızda TAKY işlemi sonrası VARC-2 AKIN sistemine göre ABH oranını %7,1 olarak tespit ettik. Tüm hastaların dahil edildiği değerlendirmede böbrek fonksiyonlarında TAKY işlemi sonrası tgfh da istatistiksel anlamlı olmayan artış sağlanırken 1. ayda istatistiksel anlamlı olan bir artış sağlandığını göstermiş olduk. Ayrıca böbrek fonksiyonlarındaki bu iyileşmenin KBY olarak değerlendirilen tgfh<60 ml/dk olan hasta grubunda daha belirgin olduğu saptandı. Ayrıca işlem sonrası ABH gelişen grupta da AD nın ortadan kalkmasıyla 1. ayda böbrek fonksiyonlarında anlamlı iyileşme sağlandığı gösterildi. AD; sıklığı yaşlılarda giderek artan ve semptomatik hale geldikten sonra hayatta kalımın hızla azaldığı dejeneratif bir hastalıktır. Kesin tedavisi kapak replasmanıdır. Fakat bu hastalarda ileri yaşla birlikte komorbid durumların sıklığından dolayı cerrahi kapak replasmanı yapılamayan hasta oranı %30-40 civarındadır (1, 2). İlk olarak 2002 yılında insan uygulamasına başlanılan ve hızlı bir gelişme ile gerçek dünyada yerini alan TAKY işleminin

8 Sayfa 8 / 11 yüksek riskli hastalarda cerrahi kapak replasmanına alternatif olabileceği Avrupa Kardiyoloji Derneği (AKD) nin son kapak kılavuzunda yer almıştır (13). Yine de bu gelişmelere rağmen bazı hasta grupları bu tedaviden yeteri kadar faydalanamamaktadır. Özellikle ileri yaş ile birlikte böbrek fonksiyon bozukluğuna neden olan birçok komorbid durumun varlığı bu hastalarda işlemden kaçınılmasına neden olmaktadır. İşlem sonrası kötü prognoz göstergelerinden olan ABH gelişimi için birçok risk faktörü bulunan bu hastalarda uygun hasta seçimi, yeterli hidrasyon ve dikkatli kontrast kullanımı ile bu risk minimalize edilmelidir. Şu anda tek randomize kontrollü çalışma olan PARTNER çalışmasında ciddi böbrek yetersizliği olan hastalar çalışma dışı bırakılmıştır ve bu hastalarda yeterli veri yoktur. ABH tanımındaki yetersizlikten dolayı çalışmalarda değişik oranlarda ABH insidansı saptanmıştır. %12-57 oranında değişen ABH insidansı 995 hastanın dahil edildiği çok merkezli yeni bir çalışmada %21 olarak tespit edilmiştir (14). Biz de çalışmamamızda son VARC-2 AKIN kriterlerini kullanarak ABH insidansı çoğu çalışmadan daha düşük seviyede (%7,1) saptadık ve hiçbir hastamızda renal replasman tedavisi ihtiyacı olmadı. ABH nın TAKY yapılan hastalarda ciddi morbidite ve mortalite artışına neden olduğu birçok çalışmada net bir şekilde gösterilmiştir (3, 5, 8, 14-16). Bizim çalışmada da ABH gelişen 5 hastadan 2 sinde hastane içi mortalite gelişmiştir. ABH ın altta yatan nedeni tam olarak bilinmese de birçok faktörün kümülatif etkisi sonucu ortaya çıkmaktadır. Bu faktörler; kontrast-ilişkili nefropati (KİN), işlemde-işlem sonrası-hızlı pacing esnasındaki hemodinamik instabilite, kapak yerleştirme esnasındaki kalsifikasyon veya kolesterol embolisi, vasküler yataktaki kateter manüplasyonları ve kan transfüzyonudur (14, 17, 18). Bunların yanında ileri yaştan kaynaklanan renal rezerv ve renovasküler aterosklerozis, AD na bağlı azalmış renal perfüzyon ve diüretikile vazoaktif ajan

9 Sayfa 9 / 11 kullanımı da diğer komorbid faktörlerdir. Ayrıca çalışmalar sonucu elde edilen sonuçlar altta yatan patofizyolojiden kardiyorenal sendromu (KRS) desteklemektedir. KRS kalp veya böbrekteki akut veya kronik bozukluğun diğer organı hemodinamik ve nörohormonal yönden etkilemesiyle oluşmaktadır. Tip 2 KRS kardiyak disfonksiyonun neden olduğu progresif renal disfonksiyonla karakterizedir. Ciddi AD ile kardiyak output ve renal perfüzyonda azalma renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi (RAAS) aktivasyonu yaparak sistemik inflamasyon, sempatik aktivasyon artışı, nitrik oksidte azalma, endotelyal disfonksiyon, doku hipoperfüzyonu ve renal parankimal fibrozise neden olmaktadır (18). AD na yapılan müdahale bu süreci durdurarak renal fonksiyonlarda iyileşmeyi sağlamaktadır. Bizim çalışmamızda da hem bütün hastalarda hem ABH gelişen grupta hem de başlangıç böbrek fonksiyonları kötü olan KBY grubunda TAKY sonrası 1. ve 6. aylarda böbrek fonksiyonlarında iyileşme kaydedilmiştir. Morbidite mortalite artışındaki mekanizma ise; ABH ile sıvı retansiyonu, metabolik asidoz ve elektrolit dengesizliği ile oluşan kardiyak disfonksiyon ve aritmidir (Tip 3 KRS). Kontrast madde kullanımı önemli bir risk faktörü olmasına rağmen bizim hastalarda her 2 grup arasında kontrast miktarı açısından fark saptanmamıştır. Biz hastalara hem TÖE hem ÇKBT hem de arkus aorta anjiyografi yaparak uygun kapak pozisyonunu belirleme yöntemini kullanıyoruz. Hem TÖE hem de ÇKBT iyi değerlendirilerek arkus aorta anjiyografisindeki kontrast madde miktarı azaltılmaya çalışılmaktadır. Ayrıca hastaların KAG, ÇKBT ve TAKY işlemi böbrek fonksiyonlarının durumuna göre ayrı seanslarda uygun hidrasyonla yapılmaktadır. Çoğu çalışmada gösterilen bir diğer önemli ABH risk faktörü ise transapikal yaklaşımdır (15, 18-20). Transapikal işlemlerde yaygın ateroskleroz, kalsifikasyon embolisi, anestezi ve işleme bağlı hipotansiyon bu riski arttırmaktadır. Bizim çalışmamızda

10 Sayfa 10 / 11 transapikal işlem olmamasına rağmen ABH gelişen hastalardan biri transaortik yaklaşımla yapılan hasta idi. Kan transfüzyonu da ciddi bir risk faktörü olmakla beraber bizim çalışmada ABH gelişen hasta sayısı az olup her iki grup arasında kan transfüzyonu arasında fark saptanmamıştır. Bu hastalarda kan transfüzyonu yapılırken dikkatli hasta seçimi yapılması gerekmektedir. Sonuç olarak TAKY semptomatik ciddi AD olan hastaların tedavisinde cerrahiye alternatif olmayı vaat eden ve gelişmekte olan bir tedavi yöntemidir. Teknolojiyle birlikte kapak sistemlerinde, prosedürel tekniklerde ve periprosedürel tedavilerde meydana gelecek gelişmeler ile daha güvenli bir şekilde uygulanabilecektir. Bu çalışma ile AD nın TAKY ile tedavisinin böbrek fonksiyonlarında iyileşme sağladığını ve dikkatli hasta seçimi, uygun preprosedürel hidrasyon, dikkatli kontrast kullanımı ile ABH oranlarının düşük olacağını göstermiş olduk. Ancak daha çok hastanın katıldığı, uzun süre takibin olduğu randomize kontrollü çalışmalar ile bu hastalarda TAKY nin güvenilirliği daha açık ve net bir şekilde ortaya konabilecektir. Kaynaklar 1. Iung B, Cachier A, Baron G, Messika-Zeitoun D, Delahaye F, Tornos P, et al. Decision-making in elderly patients with severe aortic stenosis: why are so many denied surgery? Eur Heart J Dec;26(24): Bach DS, Siao D, Girard SE, Duvernoy C, McCallister BD, Jr., Gualano SK. Evaluation of patients with severe symptomatic aortic stenosis who do not undergo aortic valve replacement: the potential role of subjectively overestimated operative risk. Circ Cardiovasc Qual Outcomes Nov;2(6): Leon MB, Smith CR, Mack M, Miller DC, Moses JW, Svensson LG, et al. Transcatheter aorticvalve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med Oct 21;363(17): Smith CR, Leon MB, Mack MJ, Miller DC, Moses JW, Svensson LG, et al. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N Engl J Med Jun 9;364(23): Karkouti K, Wijeysundera DN, Yau TM, Callum JL, Cheng DC, Crowther M, et al. Acute kidney injury after cardiac surgery: focus on modifiable risk factors. Circulation Feb 3;119(4):

11 Sayfa 11 / Loef BG, Epema AH, Smilde TD, Henning RH, Ebels T, Navis G, et al. Immediate postoperative renal function deterioration in cardiac surgical patients predicts in-hospital mortality and long-term survival. J Am Soc Nephrol Jan;16(1): Bagur R, Webb JG, Nietlispach F, Dumont E, De Larochelliere R, Doyle D, et al. Acute kidney injury following transcatheter aortic valve implantation: predictive factors, prognostic value, and comparison with surgical aortic valve replacement. Eur Heart J Apr;31(7): Nuis RJ, Van Mieghem NM, Tzikas A, Piazza N, Otten AM, Cheng J, et al. Frequency, determinants, and prognostic effects of acute kidney injury and red blood cell transfusion in patients undergoing transcatheter aortic valve implantation. Catheter Cardiovasc Interv May 1;77(6): Elhmidi Y, Bleiziffer S, Piazza N, Hutter A, Opitz A, Hettich I, et al. Incidence and predictors of acute kidney injury in patients undergoing transcatheter aortic valve implantation. Am Heart J Apr;161(4): Leon MB, Piazza N, Nikolsky E, Blackstone EH, Cutlip DE, Kappetein AP, et al. Standardized endpoint definitions for Transcatheter Aortic Valve Implantation clinical trials: a consensus report from the Valve Academic Research Consortium. J Am Coll Cardiol Jan 18;57(3): Kappetein AP, Head SJ, Genereux P, Piazza N, van Mieghem NM, Blackstone EH, et al. Updated standardized endpoint definitions for transcatheter aortic valve implantation: the Valve Academic Research Consortium-2 consensus document. EuroIntervention Nov 22;8(7): Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976;16(1): Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, Antunes MJ, Baron-Esquivias G, Baumgartner H, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J Oct;33(19): Nuis RJ, Rodes-Cabau J, Sinning JM, van Garsse L, Kefer J, Bosmans J, et al. Blood transfusion and the risk of acute kidney injury after transcatheter aortic valve implantation. Circ Cardiovasc Interv Oct;5(5): Aregger F, Wenaweser P, Hellige GJ, Kadner A, Carrel T, Windecker S, et al. Risk of acute kidney injury in patients with severe aortic valve stenosis undergoing transcatheter valve replacement. Nephrol Dial Transplant Jul;24(7): Sinning JM, Ghanem A, Steinhauser H, Adenauer V, Hammerstingl C, Nickenig G, et al. Renal function as predictor of mortality in patients after percutaneous transcatheter aortic valve implantation. JACC Cardiovasc Interv Nov;3(11): Sreeram GM, Grocott HP, White WD, Newman MF, Stafford-Smith M. Transcranial Doppler emboli count predicts rise in creatinine after coronary artery bypass graft surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth Oct;18(5): Kong WY, Yong G, Irish A. Incidence, risk factors and prognosis of acute kidney injury after transcatheter aortic valve implantation. Nephrology (Carlton) Jul;17(5): Barbash IM, Ben-Dor I, Dvir D, Maluenda G, Xue Z, Torguson R, et al. Incidence and predictors of acute kidney injury after transcatheter aortic valve replacement. Am Heart J Jun;163(6): Madershahian N, Scherner M, Liakopoulos O, Rahmanian P, Kuhn E, Hellmich M, et al. Renal impairment and transapical aortic valve implantation: impact of contrast medium dose on kidney function and survival. Eur J Cardiothorac Surg Jun;41(6):