Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi. Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Derneði Yayýn Organýdýr

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi. Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Derneði Yayýn Organýdýr"

Transkript

1 Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Derneði Yayýn Organýdýr Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk SÜRELÝ YAYINLAR dizisi Türk HPB Dergisi Editör: Prof. Dr. Ali Emre Ýstanbul Üniversitesi, Ýstanbul Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý 2008 Cilt 4 Sayý 2 ISSN TÜRK HPB DERGÝSÝ NÝN YAYIN HAKLARI TÜRK HEPATO PANKREATO BÝLÝER CERRAHÝ DERNEÐÝ NE AÝTTÝR. Yasalar uyarýnca, bu yapýtýn basým haklarý Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Ltd. Þti.'ye aittir. Yazýlý izin alýnmadan ve kaynak olarak gösterilmeden, elektronik, mekanik ve diðer yöntemlerle kýsmen veya tamamen kopya edilemez; fotokopi, teksir, baský ve diðer yollarla çoðaltýlamaz. Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Ltd. Þti. Ereðli Mah., Turgut Özal Cad., Börekçi Veli Sok., No. 4/A, 34104, Çapa - ÝSTANBUL Tel: (0212) (3 hat) Faks: (0212) Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Yayýna Hazýrlayan / Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Ltd. Þti. Redaksiyon ve Düzelti / Prof. Dr. Yaman Tekant, Prof. Dr. Ýlgin Özden Sayfa Düzeni / E. Recai Tosun (0212) / Kapak / Özlem Arabacý (0212) /13 Baský ve Cilt / Ekspres Matbaacýlýk Ltd. Þti. (0212) Türk HPB Dergisi nin basýmýnda asitsiz kaðýt kullanýlmaktadýr

2 Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi TÜRK HEPATO - PANKREATO - BÝLÝER CERRAHÝ DERGÝSÝ YAZIM KURALLARI Türk HPB Dergisi Türk Hepato-Pankreato- Bilier Cerrahi Derneði yayýn organýdýr. Yazým dili Türkçe dir. Derlemeler, özgün makaleler, klinik ve deneysel notlar, vaka sunumlarý, hýzlý yayýnlar ve editöre mektuplar yayýnlar. Dergi yýlda dört kez (Ocak - Nisan - Temmuz - Ekim) yayýnlanýr. Daha önce herhangi bir dilde özet dýþýnda yayýnlanmadýklarý veya deðerlendirme aþamasýnda olmadýklarý bildirilen yazýlar yayýn kurulu tarafýndan ele alýnýr ve hakem deðerlendirmesine sunulur. Haberleþme Yazýnýn asýl metni ve üç kopyasý (asýl metni içeren CD ile beraber) aþaðýdaki adrese gönderilmelidir: Prof. Dr. Ali Emre Türk HPB Dergisi Editörü Ýstanbul Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý, Karaciðer Safra Yollarý Cerrahisi Birimi, Monoblok, K:7 Çapa ÝSTANBUL. Gönderilen yazýlarla ilgili olarak aþaðýdaki telefon, faks, e-postalara baþvurulabilir: Telefon: / /31259 Faks: Yazým kurallarý Yazarlar "Biyomedikal Dergilere Gönderilen Yazýlar Ýçin Tek Tip Kurallar dan yararlanmalýdýrlar (Ann Intern Med 1997;126:36-47, JAMA 1997;277:927-34). Bu belge adresinde de bulunabilir. Yabancý kökenli sözcüklerin Türk Dil Kurumu tarafýndan önerilen karþýlýklarý esas alýnmalýdýr. Gönderilen bütün yazýlara, yazarlarýn tümü tarafýndan imzalanan, okunup onaylandýðýný belirten bir mektup eklenmelidir. Yazý kabul edildiði takdirde bütün baský haklarý (copyright) dergiye geçmiþ olur. Eðer metindeki malzeme, ilaç ve aletlerden yazarlarýn yarar saðlamasý durumu veya böyle bir olasýlýk varsa bu durum belirtilmelidir. Dergi bu bilgiyi yayýnlayýp yayýnlamama hakkýna sahiptir. Ýnsan denekleri üstündeki çalýþmalar 1975 Helsinki Bildirgesinin 1983 te düzenlenmiþ þekline uygun olmalý, her denekten bilgilendirilmiþ onam alýnmalýdýr. Metin kategorisi Derleme Yazar ilgili konuda yayýnlanmýþ çalýþmalarý ile tanýnmýþ olmalýdýr. Bir konu geniþ literatür taramasý ile birlikte detaylý bir biçimde ele alýnmalýdýr. Bir özet verilmelidir. Özgün makaleler Metin her biri ayrý sayfalarda baþlayan bölümler þeklinde gönderilmelidir: Özet (Türkçe ve Ýngilizce, en fazla 200 sözcük)-giriþ-gereç ve yöntem-

3 Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi ler-bulgular-sonuçlar-kaynaklar-þekil veya resim alt yazýlarý bulunmalýdýr. Klinik veya deneysel notlar Özgün gözlemler, bir yöntemin yararlý varyasyonlarý, sýk rastlanan teknik güçlükler için pratik çözümler bildirilebilir. Altýyüz kelimeyi aþmamalý, kýsa bir özet verilmelidir. Vaka sunumu 500 kelimeyi geçmemeli, kýsa bir özet verilmelidir. Hýzlý yayýnlar Araþtýrýcýlar çabuk iletmek istedikleri özgün bulgularý kelimelik ön raporlar halinde bu bölümde deðerlendirebilirler. Kýsa bir özet verilmeli, bu kategorinin seçilme nedeni açýklanmalýdýr. Editöre mektuplar Yayýnlanan herhangi bir yazý hakkýnda görüþler bu bölümde iletilebilir. Ayrýca özgün makale boyutlarýnda olmayan yazýlara yer verilebilir. Bu yazýlar toplam 1200 kelime, 10 kaynak, 2 adet resim, þekil veya tabloyu aþmamalýdýr. Tablo, resim ve þekiller Kullanýlan gereç özgün olmalýdýr. Alýntý yapýldýðýnda ilgili yayýnevinin yazýlý izni gereklidir. Her tablo veya þekil ayrý sayfada verilmelidir. Resmin arkasýna aþaðýdaki bilgiler kaydedilmelidir: 1. Üst taraf okla gösterilmelidir. 2. Tablo, þekil veya resmin numarasý yazýlmalýdýr. 3. Ýlk yazarýn ismi belirtilmelidir. 4. Fotoðraflar kaliteli olmalýdýr. Renkli basým, masraf yazarlar tarafýndan karþýlandýðý takdirde mümkündür. Baþlýk sayfasý 1. Makalenin baþlýðý (Türkçe ve Ýngilizce) 2. Yazarlarýn isim ve soyisimleri 3. Çalýþmanýn yapýldýðý kurum veya kurumlar 4. Haberleþme adresi (telefon, faks ve e-posta) 5. Mali destek kaynaklarý 6. Metin kategorisi 7. Anahtar sözcük (3-10 kelime) Özet Her yazýda en fazla 200 sözcük içeren Türkçe ve Ýngilizce özet olmalýdýr. Özet þu þekilde yapýlandýrýlmalýdýr: amaç, yöntem, bulgular ve sonuçlar. Kaynaklar Metinde geçiþ sýralarýna göre numaralandýrýlmalýdýr. Dergi adlarý Index Medicus sistemine göre kýsaltýlmalýdýr. Kaynaklara atýflar "tek tip kurallar"a uygun olmalýdýr. Kaynaklarýn doðruluðu yazarýn sorumluluðundadýr. Örnek Makale: Hermanek P, Sobin L, Wittekind C. How to improve the present TNM staging system. Cancer 1999;86: Kitap: Büchler M, Malfertheiner P, Friess H, Senn T, Beger H.G. Chronic pancreatitis with inflammatory mass in the head of the pancreas.: a special entity. Chronic pancreatitis (Beger HG, Büchler M, Ditschuneit H, Malfertheiner P, eds). 2 nd -ed. Springer-Verlag, Heidelberg 1990:41-7.

4 Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Editör Ali Emre, Ýstanbul Yardýmcý editörler Yaman Tekant, Ýstanbul Ýlgin Özden, Ýstanbul Onursal üye OrhanArýoðul, Ýstanbul Bilimsel danýþma kurulu Osman Abbasoðlu, Ankara Koray Acarlý, Ýstanbul Bülent Acunaþ, Ýstanbul Ethem Alhan, Trabzon Aydýn Alper, Ýstanbul Hüseyin Astarcýoðlu, Ýzmir Ýbrahim Astarcýoðlu, Ýzmir Fuat Atalay, Ankara Sema Aydoðdu, Ýzmir Orhan Bilge, Ýstanbul Mehmet Çaðlýkülekçi, Mersin Yýlmaz Çakaloðlu, Ýstanbul Saadettin Çetiner, Ankara Ahmet Çoker, Ýzmir Aydýn Dalgýç, Ankara Alper Demirbaþ, Antalya Haluk Demiryürek, Adana Þükrü Emre, New Haven Sadýk Ersöz, Ankara Ertuðrul Göksoy, Ýstanbul Haldun Gündoðdu, Ankara Alihan Gürkan, Antalya Sedat Karademir, Ýzmir Hamdi Karakaya, Ankara Zeki Karasu, Ýzmir Kaan Karayalçýn, Ankara Selim Karayalçýn, Ankara Cüneyt Kayaalp, Malatya Sabahattin Kaymakoðlu, Ýstanbul Murat Kýlýç, Ýzmir Sadýk Kýlýçturgay, Bursa Vedat Kýrýmlýoðlu, Malatya Atilla Ökten, Ýstanbul Durkaya Ören, Erzurum Yýlmaz Özen, Bursa Yalçýn Polat, Erzurum Ýzzet Rozanes, Ýstanbul Ýskender Sayek, Ankara Özlem Süoðlu, Ýstanbul Ýbrahim Taçyýldýz, Diyarbakýr Hasan Taþçý, Ýstanbul Yaman Tokat, Ýstanbul Nurdan Tözün, Ýstanbul Özgür Yaðmur, Adana Cumhur Yeðen, Ýstanbul Hasan Yersiz, Los Angeles Sezai Yýlmaz, Malatya Zeki Yýlmaz, Kayseri Cihan Yurtaydýn, Ankara Yýldýray Yüzer, Ýstanbul

5 Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Deðerli meslektaþlarým, Bu sayýda sýk karþýlaþýlan bir patoloji olmasý itibarýyla akut pankreatit konusunu 2 senelik bir aradan sonra tekrar ele almayý uygun bulduk Pankreas cerrahisi konusunda deneyimlerini hepimizin bildiði Dr. Bassi ve Dr. Dervenis bu sayýya konuk oldular. Atlanta sýnýflamasýnýn yeniden gözden geçirilmesi ve antibiyotiklerin akut pankreatitteki yeri hakkýndaki makaleleri ilgiyle okuyacaðýnýzý sanýyorum. Deðerli katkýlarý için camiamýz adýna kendilerine ve çeviri konusundaki katkýlarý nedeniyle Dr. Sarp K. Görür e sonsuz teþekkürler sunar, baþarýlý çalýþmalar dilerim. Ali Emre Editör

6 Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Ýçindekiler 67 Akut Pankreatitte Aðýrlýk Derecesinin Tayini- Atlanta Sýnýflandýrmasýnýn Yeniden Deðerlendirilmesi Christos Dervenis 70 Akut Pankreatitte Patogenez Taner Oruð 81 Aðýr Akut Pankreatitlerin Tedavisinde Antibiyotiklerin Rolü Giovanni Butturini, Paolo Regi, Claudio Bassi 87 Akut Pankreatitte Cerrahi Tedavi Ali Emre VI

7 Türk HPB 2008 Cilt 4 Sayý 2 Akut Pankreatitte Aðýrlýk Derecesinin Tayini- Atlanta Sýnýflandýrmasýnýn Yeniden Deðerlendirilmesi Türk HPB Christos Dervenis Agia Olga Hastanesi, Cerrahi Kliniði, Atina, Yunanistan Özet Akut pankreatit tedavisini geliþtirecek çalýþmalar yapýlmasý ve özgün tedavi yöntemlerinin geliþtirilmesi için etkin bir klinik sýnýflandýrma sistemine gereksinim vardýr. Atlanta da 1992 yýlýnda gerçekleþtirilen uluslararasý bir sempozyum sonucunda oluþturulan ölçütlerin, geliþen deneyimin ýþýðýnda gözden geçirilmesi gerekmiþtir. Aþaðýdaki makalede bu gereksinimin nedenleri ve akut pankreatitin aðýrlýðýnýn öngörülmesinde daha etkin bir sýnýflandýrma sistemi geliþtirmek için yapýlan çalýþmalar özetlenmiþtir. Anahtar kelimeler: akut pankreatit, organ yetmezliði, nekroz, sýnýflandýrma Prediction of the Severity of Acute Pancreatitis - Atlanta Classification Revised Summary An effective scoring system is needed to conduct studies and develop more spesific treatment modalities in the treatment of acute pancreatitis. It has recently become necessary the critically evaluate the criteria developped at the international symposium organized in Atlanta in The article below summarises the reasons for this necessity and the efforts made to develop a more accurate scoring system for the prediction of the clinical severity of acute pancreatitis. Key words: acute panceatitis, necrosis, organ failure, classification Giriþ Akut pankreatit pankreasýn, çoðunlukla tedavi yapýlmaksýzýn kendiliðinden gerileyen, düþük morbidite ve sýfýra yakýn mortalite ile seyreden hafif bir hastalýðýdýr. Ancak hastalýðýn yüksek morbidite ve mortalite ile birlikte olan ve nonspesifik de olsa agresif tedavi ve monitörizasyon gerektiren ve yaklaþýk %20 oranýnda rastlanan bir formu vardýr. Atlanta'da 1992 de biraraya gelen uzmanlar yeni bir sýnýflama oluþturdular ve "aðýr akut pankreatit" bir veya çoklu organ yetmezliði ve/veya nekroz, apse, psödokist gibi lokal komplikasyonlarýn oluþumu ile birlikte olan bir pankreas hastalýðý olarak tanýmlandý. J. Ranson'un 1974'te ilk skorlama sistemini bildirmesinden bu yana, pankreatitin aðýrlýðýnýn derecesinin tayininde en iyi yolun bulunmasý amacýyla çok çaba sarfedildi. Bir çok ölçüt, klinik çalýþmalarla denenmesine raðmen hiç bir zaman "ideal" bir belirteç oluþturulamadý. Bu belirteçlerin güvenilir olmalarý, yüksek özgüllük ve duyarlýlýk göstermeleri, her klinik durumda ayný sonucu vermeleri ve nispeten ucuz olmalarý gerektiði anlamýna gelmektedir. Bir öngörü sistemi neden gereklidir? Son yýllardaki randomize çalýþmalarda gösterildiði gibi erken antibiyotik kullanýmý, enteral besleme ve endoskopik sfinkterotominin klinik yarar saðladýðý anlaþýlmýþtýr. Bu nedenle özgün bir tedavi yöntemi olmamasýna raðmen, bu klinik yararýn saðlanmasý için pankreatitin aðýrlýðýna göre sýnýflandýrýlmasý gerekli olmaktadýr. Son yýllarda deðiþik skorlama sistemlerini ve biyokimyasal belirteçleri deðerlendiren önemli sayýda makale yayýnlanmýþtýr. Bu skorlama sistemleri içinde þim- Christos Dervenis Department of Surgery Agia Olga Hospital Athens, Greece 67

8 Dervenis C. diye kadar en sýk Ranson ve Glasgow grubu tarafýndan bildirilen sistemler kullanýlmýþtýr. Bu skorlama sistemleri akut pankreatit için özgün olarak ileri sürülmüþ, ancak modifiye edilmelerine raðmen klinik uygulamada kesinlik kazanmamýþtýr. Ayrýca, hesaplama için 48 saate gereksinim vardýr, hastalarýn takibine ve seyrin monitörize edilmesine olanak vermez. APACHE II skorlama sistemi çeþitli hastalýklarda ölüm olasýlýðýný saptamak amacýyla geliþtirilmiþtir 5. Baþvuru sýrasýnda hesaplanabildiði gibi, takipte de kullanýlabilir. Özellikle cut-off deðeri olarak >8 kullanýlýrsa makul bir doðruluk derecesi taþýr. Her ne kadar, özel olarak tasarlanmýþ bir hesaplama yönteminin kullanýlmasýyla skorlamanýn kolaylaþtýðý bildirilmiþse de dezavantajý hesaplamanýn karmaþýk oluþudur. Southhampton grubu APACHE II skoru ve obeziteyi kombine etmiþler (APACHE-O) ve sadece APACHE II kullanýmýna göre doðruluk derecesini daha yüksek bulmuþlardýr. Biyokimyasal belirteçler gözönüne alýndýðýnda, önemli sayýda çalýþmada bir çok proteaz aktivasyonu belirtecinin denendiði görülür. Bunun mantýðý proteaz aktivasyonu ile pankreas hasarýnýn geniþliði arasýndaki doðru iliþkidir. Bu gruptaki belirteçler tripsinojen aktivasyon peptidi, karboksipeptidaz ve fosfolipaz A2 dir. Bu belirteçlerin taþýdýðý dezavantajlar, duyarlýlýk ve özgüllüklerinin devamlýlýk arzetmemeleri olduðu kadar günlük uygulamayý engelleyecek derecede karmaþýk ve pahalý immünoassay yöntemlerine gereksinim göstermeleridir. Etiyolojiden baðýmsýz olarak, baþlangýçta pankreas hücrelerinde oluþan hasar, interlökin 6 ve 8, granülosit (PNM) elastaz, tümör nekroz faktörü (TNF) ve C-reaktif protein (CRP) gibi çeþitli enflamatuar mediyatörün açýða çýkmasý ile sonuçlanýr. Bu belirteçler, akut pankreatit için özgün olmamalarýna raðmen, erken prognoz deðerlendirmesinde ve hastanýn yakýn takibinde kullanýlabilirler. Hastalýðýn aðýrlýðý ile iyi korrelasyon göstermelerine raðmen proteaz aktivasyon belirteçleri ile ayný sorunlarý taþýrlar. Bunlarýn içinde yaygýn olarak kullanýlan sadece CRP dir. CRP ölçümü basit, hýzlý ve ucuz bir yöntemle yapýlabilir ve hemen her hastanede tayini mümkündür. Ancak doðruluk derecesinin, zirve yaptýðý 48. saatte en yüksek noktasýnda olduðu akýlda tutulmalýdýr. Dinamik kontrastlý bilgisayarlý tomografi (dinamik BT) pankreastaki nekrozu görüntülemede altýn standarttýr. Ancak nekrozun görünür olmasý için bir kaç günlük süre gerekebilir. Atlanta Sýnýflandýrmasýnýn Gözden Geçirilmesi Atlanta'da 1992 de gerçekleþtirilen uluslararasý sempozyum akut pankreatit için klinik temelli bir sýnýflandýrma sistemi oluþturmuþtur 1. Bu sistem uzun yýllar çok yarar saðlamýþ, tanýmlamalarýn hem klinisyen hem de araþtýrýcýlar için hasta seçimi, aðýrlýðýn karþýlaþtýrýlmasý tedavi yöntemlerinin uygulanmasý açýsýndan standart olmasýna olanak vermiþtir. Tanýmlamalar klinik, morfolojik ve prognostik sistemleri içerdiðinden deðiþik kategorilerdeki hastalarýn daha güvenilir biçimde sýnýflandýrýlmasýný mümkün kýlmýþtýr. Ancak klinik çalýþmalarda daha fazla veri toplandýkça Atlanta ölçütlerinin gözden geçirilmesi gerekmiþtir. Örneðin "peripankreatik sývý koleksiyonu" tanýmlamasýnýn açýklýða kavuþmasý için 1996'da Santorini Konsensus Konferansý'nda giriþimde bulunulmuþtur 4. Atlanta Sempozyumu'ndan sonraki yýllarda yayýnlanan bir çok makalede o zaman ileri sürülen tanýmlama bir çok yönleriyle tartýþýldý. "Lokal komplikasyonlar ve/veya organ yetmezliði" Atlanta'da açýklanandan daha baþka bir rol ifade etmektedir. Örneðin, pankreas nekrozunun prognozu pankreas psödokistleri veya apselerinden daha ciddidir. Bu, Atlanta sýnýflandýrmasýna göre ciddi tip tedaviyi ve merkezler arasý karþýlaþtýrmayý zorlaþtýran heterojen bir hasta grubu içerdiði anlamýna gelmektedir. Ek olarak, Glasgow grubu ve diðer çalýþma gruplarýndan bildiðimiz üzere, pankreatitin aðýrlýðýnýn ölçütü organ yetmezliði olup nekrozun geniþliði deðildir 2,3. Özellikle, inatçý erken organ yetmezliði, geçici organ yetmezliði veya organ yetmezliðinin olmamasý ile karþýlaþtýrýldýðýnda daha yüksek bir mortalite göstermektedir. Ayný problemler, organ yetmezliði tanýmýndaký tutarsýzlýktan da doðmaktadýr. Bu heterojenite nedeniyle yayýnlardaki sonuçlarý karþýlaþtýrmak da oldukça zor olmaktadýr. Ayrýca, konfüzyon yaratan ve açýklýða kavuþtu- 68

9 Akut Pankreatitte Aðýrlýk Derecesinin Tayini... rulmasý gereken "anatomik" tanýmlama ile ilgili sorunlar vardýr. Psödokist terimi iki ayrý antiteyi içerir: epiteli olmayan bir duvarla çevrili pankreas sývýsý koleksiyonu ve pankreasýn içine lokalize pankreas sývýsý ile deðiþik miktarlarda nekrotik materyalin karýþýmý. Bütün bu nedenlerden dolayý International Association of Pancreas Atlanta tanýmlamasýný gözden geçirmek amacýyla uluslararasý uzmanlardan kurulu bir çalýþma grubu teþkil etmiþtir. Amaç, son çalýþmalardan elde edilen verileri dikkate almak, hasta seçimi ve merkezler arasý karþýlaþtýrmalar için daha mükemmel bir sistem oluþturmaktýr. Bu yeni sýnýflandýrmanýn dayandýðý ana kavram, akut pankreatitte iki ayrý dönem olmasýdýr: aðýrlýðýn, organ yetmezliðinin varlýðý ve süresi ile ilgili olduðu erken dönem (genellikle ilk hafta içinde) ve nekroz sürecinin sonucu olarak ortaya çýkan yerel ve sistemik komplikasyonlarýn (sepsis) varolduðu ilk haftadan sonraki ikinci dönem. Bu iki dönemin patofizyolojisi farklýdýr ve sonuçta taným için ayrý parametrelere gereksinim vardýr. Ýlk dönemde organ yetersizliði pankreatitin aðýrlýðýnýn en önemli göstergesi olduðundan fonksiyonel ve klinik parametreler uygulanmalýdýr. Aksine, ikinci dönemde pankreas ve çevresinin morfolojisi pankreatitin aðýrlýðýnýn tayininde önem taþýr. Bir akut pankreatit vakasýnda organ yetmezliðini tanýmlayabilmek için üç sistemin araþtýrýlmasý gerekir: Respiratuar Kardiyovasküler Renal Bu amaçla farklý skorlama sistemleri mevcuttur. SOFA, Marshall (orijinal veya modifiye þekillerinde) organ yetmezliðini ortaya koymak için kullanýlan skorlardýr. Biz Marshall skorlama sisteminin, basitliði ve deðiþik merkezler arasýnda genel uygulanabilirliði nedeniyle daha iyi olduðuna inanýyoruz. Hastalýðýn ikinci döneminde 2 özel akut pankreatit tipi tanýmlanmalýdýr: akut interstisyel-ödematöz pankreatit ve akut nekrotizan pankreatit. Sonraki adým hastalýðý a) yerine (pankreatik+/- peripankreatik veya sadece peripankreatik nekroz), b) enfeksiyonun var olup olmadýðýna göre sýnýflandýrmaktýr. Bu þekilde sýnýflandýrmak zorunludur, çünkü tüm bu kategoriler ayrý morbidite ve mortalite riski taþýr. Dolayýsýyla da farklý tedavi yaklaþýmý gerektirirler. Yeni sýnýflandýrma hastalýðýn seyrinde ortaya çýkan akut pankreatik ve peripankreatik sývý kolleksiyonlarý, postnekrotik sývý kolleksiyonlarý, infekte veya noninfekte pankreas psödokistleri kavramlarýna açýklýk getirmeli ve tanýmlayabilmelidir. Bu formlar Atlanta sýnýflandýrmasýnda iyi tanýmlanamamýþ ya da hiç tanýmlanmamýþtýr. Böylece deðiþik merkezlerden bildirilen raporlarda önemli oranda karmaþa gözlemlenmiþtir. Farklý görüntüleme yöntemlerinin prediktif deðerleri konu olduðunda, mültidetektör BT nin en yaygýn baþvurulan, seçkin taný yöntemi olduðu görülür. Özel durumlarda ise MR, transabdominal veya endoskopik ultrasonografi tercih edilebilir 6-8. Görüntüleme esaslý morfolojik sýnýflandýma, radyolog ve klinisyenlerin yakýn iþbirliðini gerektirir. Bu yeni sýnýflandýrma projesini yönlendiren grubun diðer üyeleri M. Sarr, P. Banks, H. Gooszen, S. Vege ve G. Tsiotos'a ve mümkün olan en iyi sonuca ulaþma konusunda devamlý katkýda bulunan "World Community of Pancreatologist" e teþekkür ederim. Kaynaklar 1. Bradley EL 3rd. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Ga, September 11 through 13, Arch Surg 1993;128: Butter A, Imrie C, Carter, et al. Dynamic nature of early organ dysfunction determines the outcome in acute pancreatitis. Br J Surg 2002;89: Vege S, Chari ST. Organ failure as an indicator of severity in acute pancreatitis: time to revisit the Atlanta Classification, Gastroenterology 2005;128: Dervenis C, Johnson CD, Bassi C, et al. Diagnosis, objective assessment of severity, and management of acute pancreatitis. Santorini consensus conference. Int J Pancreatol 1999;25: Johnson CD, Toh SK, Campbell MJ. Combination of APAC- HE-II score and an obesity score (APACHE-O) for the prediction of severe acute pancreatitis Pancreatology 2004;4: Triantopoulou C, Lytras D, Maniatis P, et al. Computed tomography versus Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II score in predicting severity of acute pancreatitis: a prospective, comparative study with statistical evaluation. Pancreas 2007;35: Arvanitakis M, Delhaye M, De Maertelaere V, et al. Computed tomography and magnetic resonance imaging in the assessment of acute pancreatitis. Gastroenterology 2004;126: Rizk MK, Gerke H. Utility of endoscopic ultrasound in pancreatitis: a review. World J Gastroenterol 2007;13:

10 Türk HPB 2008 Cilt 4 Sayý 2 Akut Pankreatitte Patogenez Taner Oruð Türk HPB Türkiye Yüksek Ýhtisas Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Gastroenteroloji Cerrahisi Kliniði, ANKARA Özet Akut pankreatit patogenezini aydýnlatabilmek için yapýlan çalýþmalar tüm yoðunluðuyla sürdürülmektedir. Nedenleri tam olarak ortaya konamamýþ olmakla birlikte proteolitik enzimlerin asiner hücrede prematür aktivasyonu ve retansiyonu hücre hasarýna yol açmakta ve inflamatuar yanýt tetiklenmektedir. Aðýr vakalarda bunu pankreas nekrozu, sepsis, çoklu organ yetmezliði izlemektedir. Makalede akut pankreatitte hücresel düzeyde biokimyasal etkileþimler ve bunlarýn klinik yansýmalarý irdelenmiþtir. Anahtar kelimeler: akut pankreatit, asiner hasar, inflamatuar yanýt, sitokinler Pathogenesis of Acute Pancreatitis Summary Studies are continuing to be conducted to identify the pathogenetic mechanisms in the development of acute pancreatitis Although not totally proven, premature activation and retention of the proteolytic enzymes in the aciner cells causes celluler damage and the induction of an inflammatory response which may lead to pancreatic necrosis, sepsis and multiorgan failure in severe cases. This article details the biochemical mechanisms occurring at the cellular level and its clinical implementations. Key words: acute pancreatitis, aciner cell damage, inflammatory response, cytokines Akut Pankreatit Patogenezi Akut pankreatit (AP) karýn aðrýsý, serum ve idrarda amilaz ve lipaz yükselmesi ile karakterize pankreasýn bakteriyel olmayan inflamasyonudur 1. AP'nin temel özelliði inflamatuar reaksiyonlar sonrasýnda pankreasta ödem, nekroz, apse, psödokist geliþimi gibi lokal, solunum yetmezliði, renal yetmezlik gibi sistemik etkilerle çoðul organ disfonksiyonu ve sonrasýnda yetmezliðine yol açmasýdýr 2. Safra taþlarý ve alkol kullanýmý AP'lerin %80'ini oluþturmaktadýr 3. Ýlaçlar, viral ve fungal enfeksiyonlar, travma, iskemi, giriþimsel iþlemler- endoskopik retrograt kolanjio pankreatografi (ERCP), metabolik hastalýklar, herediter hastalýklar ve genetik mutasyonlar daha az görülen ancak diðer önemli nedenlerdir. Tüm bu nedenler kaskad sistemini çalýþtýrarak AP'ye yol açsa da hastalýðýn ciddiyeti ve Taner Oruð Türkiye Yüksek Ýhtisas Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Gastroenteroloji Cerrahisi Kliniði, ANKARA 70 komplikasyonlarý her olguda farklý seyreder 1,3. AP'nin patogenezinde rol alan hücresel mekanizmalarý anlamak için çok yoðun araþtýrmalar yüzyýldan daha uzun bir süredir yapýlýyor olsa da bu mekanizmalar henüz tam olarak ortaya konamamýþtýr. AP'nin ciddiyetini belirleyen olaylarýn büyük kýsmý bilinmemektedir. AP'deki ilk olay asiner hücrede ortaya çýkar ve bunu asiner hücre hasarý-harabiyeti izler. Ýnflamatuar hücresel yanýt, inflamatuar mediatörler-sitokinler asiner hücre hasarý yanýt olarak ortaya çýkar. Asiner hücrenin hasara karþý verdiði yanýt hastalýðýn ciddiyetini belirler 4,5. AP'nin ilerlemesi lokal pankreas inflamasyonu, jeneralize inflamatuar yanýt ve sepsis-çoðul organ yetmezliði þeklinde üç faz olarak görülebilir. Bu makalede aberan zimojen aktivasyonu, kolokalizasyon hipotezi, asiner hücrede oluþan aktivasyon, zimojen aktivasyonunun düzenlenmesi

11 Akut Pankreatitte Patogenez ve mekanizmalar, koruyucu mekanizmalar, etanol aktivasyonu, doku ve hücre hasarý, sitokin ve inflamatuar yanýt, moleküler biyolojideki yenilikler, lokal renin anjiotensin sistemi, apoptoz/nekroz, nötrofil apoptozu ve deðiþmiþ kaspaz ekspresyonu, pankreatit associated protein I (PAP I), mikrosirkülasyon deðiþiklikleri incelenecektir. Klasik Bakýþ Açýsý Alkol veya safra taþý gibi uyarýcý faktörler patolojik olaylar zincirini baþlatarak AP'ye yol açarlar. Bu olaylar erken ve geç dönem olarak ikiye ayrýlabilirler. Erken dönem primer olarak asiner hücre ile ilgilidir. Asiner hücredeki sindirim enzimlerinin aktivasyonu ve retansiyonu erken dönemde kritik bir öneme sahiptir. Bu dönemdeki diðer önemli bir olay ise asiner hücreden inflamatuar mediatörlerin salgýlanmasýdýr. Vasküler geçirgenliði etkileyen mediatörler ödem oluþumuna yol açarlar. Ýnflamatuar mediatörlerin acilen salgýlanmasý diðer kemokin salgýlayan hücrelerin uyarýlmasý ve onlarýnda devreye girmesine yol açar. Bu durumda inflamatuar reaksiyon þiddetlenir. Bu olaylar pankreas ödemi ve iskemisini bunu takiben de pankreas hasarýný artýrýr. Bu erken dönem olaylarý uyarýcý faktöre maruz kaldýktan hemen dakikalar sonra baþlar ve geç dönem olaylarýnýn geliþmesini uyarýr. Geç dönem olaylar zinciri baþlangýç uyarýsýndan bir-iki saat sonra baþlar. Pankreas ve çevre dokularýn inflamasyonu yangýsýdýr. Ýnflamatuar moleküllerin salýnýmý kapiller kaçak sendromu, ateþ ve hipotansiyon gibi sistemik etkilere yol açar. Tüm bu etkiler birleþerek pankreas nekrozuna yol açar ve apoptozu uyarýr. Her bir olayýn ve bir sonraki basamaðýn nasýl ortaya çýktýðý, erken ve geç dönemin sýnýrlarý çok iyi anlaþýlamamýþ ve ortaya konamamýþtýr 6. Aberan Zimojen Aktivasyonu Chiari yüzyýl önce intrapankreatik zimojen aktivasyonunun pankreasýn kendi kendisini sindirmesine yol açtýðýný ve bu durumun pankretit patogenezinde anahtar rol oynadýðýný öne sürmüþtür 2. Bu modeli genel olarak kabul etmek çok kolaydýr; zira pankreatik asiner hücre potent sindirim zimojenlerini gýda alýnýmýna yanýt olarak salgýlar ve sadece ince barsaða ulaþýnca aktiflenirler. Bu enzimlerin ince barsaða ulaþmadan aktiflenmesi AP'de temel noktayý oluþturur 2,6,7. Patolojik durumlarda zimojenler pankreasýn asiner hücresinde prematür aktivasyona giderler. Yüksek düzeydeki aktivasyon koruyucu mekanizmalarý etkisiz hale getirerek hücre hasarý ve AP'ye yol açar. Pankreasýn asiner hücresindeki zimojen aktivasyonu zimojen granüllerinde ve diðer veziküler kompartmanlarda geliþir. Son çalýþmalarda ilk zimojen aktivasyonunun veziküler nonzimojen granül kompartmanýnda olduðu gösterilmiþtir 8,9. Daha sonraki çalýþmalarda serulein ile hiperstimulasyon sonucu oluþturulan AP'de tripsinojen aktivasyonunun yerini tespit etmek için tripsinojen aktivatör peptid, antikor ile iþaretlenmiþ ve tripsinojen aktivasyonu konfokal immunoelektron mikroskobunda incelenmiþtir. Tripsinojen aktivatör peptidin asiner hücrenin supranuklear bölgesindeki küçük veziküllerde geri dönüþümlü endozomlarda, lizozomlarda yerleþmiþ olduðu bulunmuþtur. Zimojen aktivasyonu için sitozol ve hücresel organeller gereklidir. Zimojen aktivasyonu zimojen granülünden zengin ve mikrozomal fraksiyonlarýn varlýðýnda ATP baðýmlý ve baðýmsýz olarak ortaya çýkar 4,8,9. Asiner Hücrede Oluþan Aktivasyon Tüm bulgular patolojik olarak aktive olmuþ enzimlerin pankreas kanalý ve interstisyel alanda bulunduðunu gösterse de bir çok araþtýrmada asiner hücre ilk aktivasyonun olduðu yerdir. Kolesistokinin veya analoðu serulein ile invivo koþullarda oluþturulmuþ hiperstimulasyonda pankreasdaki zimojen granüllerindeki triptik aktivite artar 6,10,11. Ýzole pankreatik asiner hücrelerde de hiperstimulasyon benzer þekilde zimojen aktivasyonuna yol açar. Aktive olan enzimler hücre organelleri içinde ve hücre içinde bulunur, ekstrasellüler bölüme geçmezler. Hiperstimulasyonla oluþturulmuþ pankreatitlerde tripsinojen aktivasyon peptid (TAP) asiner hücredeki belli bir kompartmandan salgýlanýr. Erken zimojen aktivasyonu erken intrasellüler olaydýr 9,12,13. Son dönemdeki çalýþmalarda sadece zimojen aktivasyonunun tek baþýna hücresel hasarý ve pankreatiti baþlatmada yeterli olamayacaðý gösteril- 71

12 Oruð T miþtir. Kolesistokinin veya muskarinik reseptör agonisti olan karbakol ile oluþturulan hiperstimülasyonda ortaya çýkan zimojenlerin prematür aktivasyonu ve hücre hasarý, hücre hasarý belirleyicileri LDH salýnýmý ve trypan blue eksklüzyonu ile ölçülmüþtür 14. Bombesin zimojen aktivasyonuna yol açsa da pankreatite yol açmamaktadýr. Bu çeliþkili durum aktive olan enzimlerin farklý hedeflere yönelmesi ile açýklanýr. Tüm uyarýlarda zimojen üretimi hücrenin ayný kompartmanýnda ayný morfolojik görünüm içinde yapýlýr. Kolesistokinin ve karbakol hiperstimulasyonunda enzimler asiner hücre içinde kalýrken, bombesin stimülasyonunda dýþarý salgýlanýr. Bunun sebebi apikal sitoskeletona olan farklý etkilerdir. Pankreatik asiner hücrenin sekresyonu için düzgün ve saðlam bir sitoskeleton gereklidir 15. Yüksek miktarlardaki kolesistokinin ve karbakol asiner hücrenin apikal aktin sitoskeletonuna zarar verirken bombesin apikal aktin sitoskletonunda hasara neden olmaz 16,17. Sekretuar pankreatit modellerinde hücre hasarý ve pankreatit için asiner hücrede zimojen aktivasyonu ve aktive olan zimojenin hücre içinde retansiyonu þarttýr. Zimojen Aktivasyonunun Mekanizmasý- Regülasyonu ve Ko-lokalizasyon Hipotezi Zimojen aktivasyonu için birkaç farklý mekanizmanýn varlýðý öne sürülmüþtür. Bu mekanizmalardan ko-lokalizasyon hipotezi çok kabul görmektedir. Bu teoriye göre akut pankreatitin erken evresinde pankreasdan köken alan zimojenler lizozomal hidrolazlar ile asiner hücrenin sitoplazmik vakuolünde ko-lokalize olurlar. Bu ko-lokalizasyon sonrasýnda lizozomal hidrolazlar örneðin katepsin B tripsinojeni aktive eder. Tripsin diðer sindirim zimojenlerini aktive eder, aktive olmuþ sindirim enzimleri organel rüptürü yaparak hücre içine akar, hücre hasarý ve sonrasýnda da hücre ölümüne yol açar. Ko-lokalizasyon hipotezi son iki dekattaki çalýþmalar sonucunda geliþmiþtir. Diyet ile oluþturulan veya hiperstimülasyon ile deneysel oluþturulmuþ pankreatit modelleri bu hipotezin geliþiminde temeli oluþturur. Bu çalýþmalarda sindirim enzimlerinin sentezinin ve intraselüler transportun erken evre pankreatitte devam ettiðini ancak yeni sentez edilmiþ sindirim enzimlerinin sekresyonunun asiner hücrede bloke edildiði gösterilmiþtir. Asiner hücre hasarý ortaya çýkmadan sindirim enzimi olan zimojenlerin lizozomal hidrolazlardan ayrýmý karýþýr. Her iki tip enzimde asiner hücrenin sitoplazmik vakuolünde bir arada ko-lokalize olarak bulunur. Ko-lokalizasyon fenomeni immünolokalizasyon teknikleri ile ve subselüler ayrýþtýrma teknikleri ile gösterilmiþtir. Lizozomal hidrolaz olan Katepsin B sindirim zimojeni olan tripsinojeni aktifler. Tripsin ise diðer sindirim zimojenlerini aktive eder. Ýntraselüler aktive olmuþ zimojenleri içeren organeller kýrýlgan hale gelerek parçalanýrlar ve içerdikleri aktive enzimleri hücre içine salarlar, bu enzimlerde hücre hasarý ve hücre ölümüne yol açan mekanizmalarýn tetiðini çeker 5. Bu teorinin çeliþkili noktalarý bulunmaktadýr. Bunlardan ilki bir çok lizozomal hidrolazýn optimal ph'sý 5.0'dir. Pankreatitin erken evresinde ko-lokalizasyonda nötral ph vardýr. Ancak Katepsin B ph 7.0'de de aktivite göstermektedir. Diðer tartýþma konusuda sindirim enzimlerinin lizozomal hidrolazlar ile ko-lokalizasyonu hasara yol açmak yerine hasara karþý oluþmuþ bir reaksiyon olabilir düþüncesidir. Ko-lokalizasyon sonucu ortaya çýkan hücre hasarý lizozomal hidrolazlarýn prematür olarak aktive olan sindirim zimojenlerinin inaktivasyonu ve yýkýmýndan sorumlu olarak ortaya çýkan bir savunma, korunma yanýtýdýr. Sonuç olarak asiner hücrede Katepsin B aktivasyonu, Ca +2 sinyalizasyonunda bozulma, tripsinojenin otoaktivasyonu, uygun olmayan tripsinojen aktivasyonu, organel rüptürü, hücresel hasar ve hücre ölümü þeklinde seyreder 5,6. Asiner Hücrenin Koruyucu Mekanizmalarý Tripsinojen kendiliðinden otoaktivasyona giderken, asiner hücrede savunma mekanizmalarýný çalýþtýrarak aktive zimojenin yaratacaðý hasarý sýnýrlamaya çalýþýr. Zimojen aktivasyonunun önlenmesi amacýyla proteinler yüksek yoðunluktadýr. Enzim aktivitesi için düþük ph kompartmaný çok uygun deðildir. Aktif enzimin etkisi bloke edilmeye çalýþýlýr. Granül membranlarý enzim aktivitesine dirençlidir. Aktif enzimler yýkýma uð- 72

13 Akut Pankreatitte Patogenez rarlar ve salgýlanýrlar. Potansiyel olarak aktif enzimler sekretuar granüller içine paketlenir ve bu granüller proteine karþý geçirgen deðildir. Aktive olan enzimler salgýlanýr böylece asiner hücre proteolitik enzimlerin potansiyel hasar verici etkisinden kendini korur. Aktif enzimler yýkýma uðrayabilir. Buna ilave olarak sekretuar granülün içine tripsin inhibitörüde girer ve asiner hücredeki tripsin aktivitesini sýnýrlar. Ancak bu inhibitör etki son derece sýnýrlýdýr sadece tripsinin % 10'u baskýlanabilmektedir. AP tripsin düzeyi tripsin inhibitörlerinin düzeyini aþtýðý zaman baþlar ve serbest tripsin proteolotik kaskadýn tetiðini çeker 6. Etil Alkolün Etkisi Etanolün in vivo etkisi karmaþýkdýr. Etanol pankreasý kolesistokinin hasar verici etkisine karþý daha hassas hale getirir. Nonoksidatif etanol metabolitleride pankreasý hasara daha açýk hale getirirler. Spesifik kolesistokinin antagonistleri diyet, safra tuzlarý ve iskemi ile ortaya çýkan pankreas hasarýný azaltýr, önlemeye çalýþýr. Etanol kolesistokinin ile aktive olan zimojenlere karþý pankreas asiner hücresini duyarlý hale getirir. Zimojen aktivasyonunda ve üretiminde etanolün doðrudan etkisi yoktur. Asiner hücrede kolesistokinin ile uyarýlma sonucu oluþan zimojen üretimini etanol artýrýr. Etanol kolesistokinin salýnýmýný artýrýr asiner hücreyi kolesistokinine karþý daha açýk hale getirir. Etanolün kolesistokinine olan etkisi spesifiktir. Karbakol ile uyarýlmýþ zimojen aktivasyonuna etanolün bir etkisi yokdur. Etanol asiner hücre zarý akýþkanlýðýný bozarak, sinyal ileti sisteminde karýþýklýða yol açarak veya hücre sitoskeletonunuda etkileyerek asiner hücreye zarar verir 6, Asiner Hücre ve Doku Hasarý Prematür zimojen aktivasyonunun sonucu asiner hücre içinde retansiyona uðrayan aktive bileþikler önce organel hasarýný, arkadan da hücre hasarýný baþlatýr. Asiner hücreden açýða çýkan potent kimyasal mediatörler nötrofil, lenfosit ve makrofajlarý buraya çaðýrýr. Serbest radikaller açýða çýkar, trombositler ve kompleman sistemi aktive olur. Asiner hücre hasarý ile dolaþýma geçen zimojenler normal dokularda da hasara yol açabilir. Dolaþýmdaki potent inhibitörler α1antitripsin, C1 esteraz inhibitörleri ve antikimotripsin dolaþýmdaki serbest zimojenleri bloke eder 6,21. AP'in ciddiyetini belirleyen, düzenleyen olaylarýn bir çok basamaðý bilinmemektedir; ancak hastalýk baþladýktan sonra ortak inflamatuar yanýt ve onarým yollarý ortaya çýkmakta, harekete geçmektedir. Hasarýn olduðu bölgede lokal inflamatuar reaksiyon vardýr. Eðer bu durum çok daha belirgin ise sistemik enflamatuar yanýt sendromu ortaya çýkar. Bu sistemik yanýt morbidite ve mortaliteden büyük oranda sorumludur. Son çalýþmalarda asiner hücrenin hasara karþý verdiði yanýt hastalýðýn ciddiyetini belirleyen en önemli faktör olduðu gösterilmiþtir. Pankreatik asiner hücre ölümünün apoptoz veya nekroz ile olmasý akut pankreatititin ciddiyetini belirler Klinik ve deneysel akut pankreatitlerde karþýmýza çýkan durum progresif hücre ölümüdür ve bunun mekanizmasý ortaya konamamýþ ve anlaþýlamamýþtýr. AP'lerde hücre ölümünün majör formu nekroz olarak kabul edilirken apoptoz pankreasta atrofi þeklinde yorumlanmaktadýr. Ancak deneysel pankreatit modellerinin biyokimyasal ve morfolojik olarak çok dikkatli deðerlendirilmesi sonucunda ciddi-aðýr pankreatitlerde temelde nekrozun olduðu çok az apoptozun görüldüðü saptanmýþtýr. Hafif-ýlýmlý pankreatitlerde ise temelde apoptotik hücre ölümü görüldüðü, çok az oranda nekroz görüldüðü saptanmýþtýr. Serulein ile oluþturulmuþ hiperstimülasyona baðlý deneysel pankreatit modellerinde seruleinin pankreas dokusunda platelet activating factor (PAF) üretimini stimüle ettiði saptanmýþtýr. PAF pankreasta nötrofil kemotaksisi ve apoptoza aracýlýk eder. Nötrofiller apoptoza giden asiner hücreyi nekrotik hücreye dönüþtürür 25. Ölüm reseptörü olarak da tanýmlanan TNF-α reseptörü asiner hücrede gösterilmiþtir. Asiner hücre TNF-α üretir, salgýlar ve apoptoz esnasýnda TNF-α'ya yanýt verir 26. TNF-α transkripsiyonunun aktivasyonu ile NF-κB'nin hücre ölümünde potansiyel etkisi vardýr 27. Deneysel modellerden kanal baðlanmasýyla oluþturulan pankreatitlerde oluþan asiner hücre apoptozu p53 baðýmlýdýr 28. Sýçan pankreas asiner hücrelerinde kolesistokinin ölüm sinyal yollarýný uyarmaktadýr ki bunlarda apoptoza yol açan kaspaz aktivasyonu, si- 73

14 Oruð T tokrom c salýnýmý ve mitokondrial depolarizasyondur. Mitokondrial disfonksiyona kaspazlar aracýlýk eder. Kolesistokinin mitokondrial deðiþikliklere membran geçirgenliðini deðiþtirerek sitokrom c salýnýmýný artýrarak veya mitokondrial depolarizasyon ile yol açar 29. Kaspazlar apoptoz dýþýnda pankreas asiner hücresinde pankreatite yol açan iþlemleri de düzenler. Nekroza karþý kaspaz korumasý vardýr. Tripsin aktivasyonu ile apoptoz arasýndada ters orantý vardýr 21. Kolesistokinine ilave olarak pankreatik asiner hücrede apoptozu baþlatan hücre ölümüne yol açan kimyasal ajanlar menadione ve crambene dir. Menadione sitozolik Ca +2 konsantrasyonunda artýþa yol açar. Menadione in vitro koþullarda tekrarlayýcý sitozolik Ca +2 dalgalarý oluþumuna, parsiyel mitokondrial depolarizasyona, sitokrom c salýnýmýna ve pankreas asiner hücre apoptozuna yol açar 30. Crambene faz II detoksifikasyon enzimlerinin indükleyicisi olup reaktif kimyasal ara ürünler ve karsinojenlerin konjügasyonu ve atýlýmýný saðlar, pankreasýn asiner hücresinde de apoptozu indükler ancak etki mekanizmasý henüz ortaya konamamýþtýr. Kolesistokinin pankreatik asiner hücredeki etkisinde bir deðiþikliðe yol açmaz. Crambene'in connexin geni Cx 32 üzerinden etkili olduðunu gösteren çalýþmalar vardýr 21. Pankreatik asiner hücredeki apoptozun yaygýnlýðý hastalýðýn ciddiyeti ile ters orantýlýdýr. Apoptoz akut pankreatitte faydalý bir hücre ölüm þeklidir. Deneysel hayvan modellerinde ise apoptozun baþlamasý pankreatite karþý koruyucudur. Endoskopik retrograt kolanjio pankreatografi giriþimi gibi pankreatit geliþim riski yüksek olan olgularda proflaktik amaçlý apoptoz indüklenmesi gündeme gelecektir 21. Akut pankreatitte Sitokin Fýrtýnasý ve Ýnflamatuar Yanýt Pankreasýn asiner hücresinde tetiði çeken mekanizma ne olursa olsun baþlangýçtaki hasardan sonra tüm olgularda ayný geliþim gözlenir. Hastalýðýn ilerlemesi 3 fazlýdýr. Bunlar pankreasýn lokal enflamasyonu, yaygýn inflamatuar yanýt, çoðul organ yetmezliði ile birlikte sepsistir. Hastalýðýn seyri bu üç fazdan birinde çoðunlukla lokal inflamasyonda, klinik olarak da hafif-ýlýmlý pankreatitte kalýr. Pankreatik asiner hücrenin hasarýndan sonra inflamatuar hücreler endotele yapýþýr ve çeþitli adezyon molekülleri VCAM-1, P selektin, E selektin salgýlanýr. Ýnflamatuar medyatörlerin salgýlanmasýnda ana hücreler pankreasýn asiner hücreleri, endotel hücreleri, nötrofiller, lenfositler, makrofajlar ve monositlerdir. Farklý kimyasal ve fonksiyonel sýnýflardan araþidonik asit metabolitleri, nitrik oksit, sitokinler, serbest oksijen radikalleri gibi çok çeþitli mediatörler inflamatuar yanýtta rol alýr. Bu olaylarýn sonucunda damar geçirgenliði artar, lökosit hareketleri yeniden düzenlenir, lokalize doku hasarý olur, böbrek, akciðer ve diðer organ hasarý ile birlikte yaygýn jeneralize inflamasyon geliþir. Pankreatite karþý baþlangýçtaki klinik yanýt sistemik inflamatuar yanýt sendromu (SIRS)'dur. Anormallik devam ederse, doku hasarý aðýrlaþýrsa sepsis ve çoðul organ disfonksiyonu sendromu (MODS) ortaya çýkar. Tüm bunlara yanýt olarak kompansatuar antiinflamatuar yanýt sendromu (CARS) ortaya çýkabilir. SIRS proinflamatuar yanýt iken CARS antiinflamatuar yanýttýr. CARS'da uzamýþ deprese immun fonksiyonlar vardýr ve infeksiyonlara karþý açýk hale gelme olasýlýðý çok yüksekdir. Baþlangýçdaki SIRS kaskadý hastalýðýn ilk haftasý içinde ortaya çýkar. Daha sonra MODS veya CARS geliþir. Bu olaylarda rol alan temel sitokinler interlökin-1 (IL-1), tümör nekrotizan faktör (TNF), interlökin- 8 (IL-8)'dir 7,31-33 TNF-a Temelde makrofaj ve monositlerden köken alan bir sitokin olan TNF-α pankreatik asiner hücreler tarafýndanda üretilirler. IL-1, IL-6 ve PAF ile etkileþimi vardýr ve inflamatuar yanýtta pivot görevi görür 7,34. Plazma yarý ömrü çok kýsa olup dakika arasýndadýr. Karaciðer, gastrointestinal sistem ve böbrekler TNF-α'yý kýsa sürede temizlerler. Periferik kanda TNF-α'yý ölçmek çok zordur. AP'li olgularýn %30-40'ýnda TNF-α düzeyi yüksektir. Deneysel AP'de TNF gen ekspresyonu indüklenir. Ýlk uyarýdan 1 saat sonra baþlayan TNF gen ekspresyonu 6. saatte zirveye çýkar. Bölgeye gelen infiltran makrofajlar anti-tnf antikorlarýna karþý artmýþ bir reaksiyon gösterirler 26. Genetik çalýþmalarda kronik pankreatitli olgularda TNF-α6 alleli varlýðý gösterilmiþtir 35. AP'lerde TNF gen polimorfizmi gösterilememiþtir

15 Akut Pankreatitte Patogenez Deneysel çalýþmalarda anti-tnf terapisi ile bazý baþarýlý sonuçlar bildirilmiþtir. Ratlarda rekombinant eriyebilir TNFR-I kompetitif inhibitör etki göstererek, sitokin düzeylerini, pankreas ödemini ve inflamatuar belirleyicilerin düzeyini çok belirgin þekilde azaltmýþtýr. Bu tedavi pankreatit ortaya çýktýktan tablo oturduktan sonra uygulandýðýnda, erken dönemdeki pankreatit baþlangýcýndaki uygulamalara göre çok daha baþarýlý sonuç vermiþtir. Sýçanlarda poliklonal anti-tnf antikorlarýnýn kullanýmýyla mortalitede belirgin bir azalma saptanmýþtýr. Anti- TNF tedavisinin gelecekteki rolünün ne olacaðý henüz bilinmemektedir. FDA onayýyla Crohn hastalýðýnda kullanýlan IgG-1 yapýsýnda olan anti-tnf monoklonal antikor Infliximab'ýn pankreatitte kullanýmýnýn etkili olabileceði düþünülmektedir. Bu konuyla ilgili geniþ çalýþmalara gereksinim vardýr 7. IL-1 Proinflamatuar bir sitokin olan IL-1 pankreatitteki inflamatuar deðiþikliklerde rol alan en önemli mediatördür. Ýnflamatuar kaskadý baþlatýr ve endoteli aktive eder. Nötrofil migrasyonunu saðlar ve granül içeriðinin boþaltýlmasýna yardýmcý olur. Sonuç olarak nötrofil degranülasyonu, adezyon moleküllerinin ekspresyonu ve kemokin aktivitesi ortaya çýkar. TNF-α ile sinerjistik etkiye sahiptir. TNFα'dan farký doðrudan apoptoza sebep olmamasýdýr. Etkisini IL-1 R-I ve IL-1 R-II reseptörleri ve IL-1 related accessory protein (IL-1R-Ac P) üzerinden gösterir. IL-1R-II reseptörü IL-1 için tuzak olarak hareket eder, IL-1 bu reseptöre sýkýca baðlanýnca sinyal iletimi bloke olur 7, Deneysel çalýþmalarda IL-1'in akut pankreatitin erken fazýnda artmýþ üretimi ve önemli rolleri vardýr 40,41. IL-1 reseptör geni olmayan knock out kobaylarda yapýlan çalýþmalarda IL-1R-I 'ü pankreatitin yayýlmasý için gerekli olduðu gösterilmiþtir 42. Kolin den yoksun diyet ve ethionin den zengin diyetle oluþturulan pankreatitlerde intraperitoneal IL-1 reseptör antagonisti (IL-1ra) uygulamasý ile mortalite ve histolojik hasar oraný, inflamatuar belirleyici miktarlarý azalmýþtýr. Bu etki diyet uygulamasýyla ayný zamanda veya en geç 1,5 gün içinde tedavi baþlarsa görülebilmektedir. Deneysel pankreatitler Interlökin aktivatör enzim (ICE) güncel adýyla kaspaz I blokajý ile yavaþlatýlmakta, hafifletilebilmektedir. Kaspaz-I blokajý yapan VE kimyasal maddesi histolojik hasarý ve mortaliteyi azaltmaktadýr. Bu esnada IL-1 mrna düzeyleri 120 kat artmaktadýr. Asiner hücre kültüründe kaspaz-i'in hücre nekrozu yaptýðý ancak apoptozu etkilemediði gösterilmiþtir Ýnsanlardaki akut pankreatitlerde IL-1 düzeylerinin ölçümü çok zordur. IL-1ra düzeyi in vivo IL-1 aktivitesini yansýtýr. Organ yetmezliði geliþen olgularda IL-1Ra düzeyleri yüksek bulunmuþtur. Ciddi pankreatitlerde ýlýmlý pankreatitlere göre IL-1ra /IL-1β oranýnda çok belirgin azalma saptanmýþtýr. Bu dengesizliðin temel sebebi IL-1ra üretiminden kaynaklanýr. Rekombinant insan IL-1Ra'nin 72 saat süre ile infüze edildiði 893 sepsisli olguda mortalite açýsýndan bir yarar saðlanmamýþtýr 7,32,36. Gelecekteki tedavinin temel noktasýný kaspaz- I ve IL-1R-II oluþturacakdýr. IL-10 T-helper hücrelerinin diferansiyasyonunda rol alan Th-2 geliþimini saðlayan, Th-2 hücreleri, monositler ve B hücrelerince salgýlanan bir sitokindir. Proinflamatuar Th-1 sitokinlerinin salgýsýný azaltýr, lipopolisakkarit stimulasyonu sonrasýnda Nukleer faktör kappa β (NFκB) nin DNA baðlamasýný azaltýr. IL-10 sitokin düzeylerini düþürürken koagülasyon ve fibrinolitik yollara etkisi yoktur 46,47. Deneysel çalýþmalarda inflamatuar belirleyicilerin düzeyini düþüren IL-10 pankreatitin ciddiyetini de azaltýr. Bu durum knock out farelerde gösterilmiþtir 48,49. Deneysel olarak oluþturulmuþ pankreatitlerde IL-10 düzeyi TNF-α düzeyi ile paralel seyreder, anti-il-10 tedavisi akciðer hasarýný, pankreas asiner hücre nekrozunu azaltýr, mortaliteyi %42'den % 0'a düþürür Ýnsanda doku hasarý ve pankreatitin ciddiyetine göre IL-10 düzeyi deðiþkenlik gösterir. Saðlýklý bireyde IL-10 düzeyi ölçülemezken, akut pankreatitte ilk gün IL-10 düzeyi yükselir ve sonra tedrici olarak azalýr. Ilýmlý pankreatitli olgularda, aðýr pankreatitli olgulara göre IL-10 düzeyi belirgin olarak daha yüksekdir. IL-10 hastalýðýn ciddiyetini azaltmada olayýn baþlangýcýnda daha etkili bir anti inflamatuar etki göstermektedir 53. Ancak diðer bazý çalýþmalarda plazma IL-10 düzeyi hastalýðýn ciddiyeti ile paralel seyrettiði gös- 75

16 Oruð T terilmiþtir ve hastalýðýn ciddiyetini gösteren prognostik belirleyici olarak tanýmlanmýþtýr 32,54,55. ERCP öncesi ve sonrasýnda rekombinant IL-10 veya plasebo verilen olgularýn karþýlaþtýrýlmasýnda klinik sonuçlarýnda anlamlý bir fark bulunmamýþtýr, ancak bu gruplarda aðýr pankreatitli olgu yoktur 56. Baþka bir çalýþmada plasebo, 4µg/kg, 20µg/kg dozda rekombinant IL-10 kullanýlmýþ ve yüksek doz rekombinant IL-10 kullanýlan olgularda pankreatitin ciddiyetinde belirgin bir azalma gösterilmiþtir 57. IL-10 sekresyonunun genetik kontrolü pankreatitin ciddiyetini belirlemede önemli rol oynayabilir. IL-10 geninde polimorfik alanlar bulunabilir. Ancak henüz yayýnlanmamýþ bazý çalýþmalarda hastalýðýn ciddiyeti ile IL-10 mikrosatellit lokusu arasýnda bir iliþki gösterilememiþtir 7. IL-6 Ýmmunolojik olarak aktif hücrelerden monositlerden makrofajlardan endotel hücrelerinden ve fibroblastlardan salgýlanan bir sitokindir. Deneysel pankreatitlerde de pankreas dokusundan periasiner myofibroblastlar tarafýndan TNF-α ve IL-1β ya karþý yanýt olarak salgýlanýr. Pankreatitlerde IL-6 düzeyi artar, hastalýðýn ciddiyetini belirlemede prognostik öneme sahip bir kriterdir. IL-6 düzeyi ayrýca pulmoner komplikasyon geliþme olasýlýðýný da belirlemede yardýmcýdýr. Bu açýdan bakýldýðýnda C-reaktif protein (CRP) veya β-2 mikroglobuline göre daha duyarlýdýr ve diðer inflamatuar belirleyicilerden saat önce deðeri yükselir. Komplikasyon geliþen olgularda geliþmeyenlere göre IL-6 düzeyi daha yüksekdir. ERCP sonrasý geliþen pankreatitlerde IL-6 düzeyi 6 saat içinde artmaya baþlar. IL-6'nýn temel rolü taný koymaya ve pankreatitin ciddiyetini belirlemeye yarar 7,41, Platelet aktivatör faktör (PAF) Proinflamatuar bir sitokin olan PAF endotel hücresi, makrofajlar ve nötrofiller gibi inflamatuar hücrelerce salgýlanýr. Damar geçirgenliðini artýrýr, lökosit trafiðini hareketlendirir ve doku hasarýna yol açar. PAF uygulamasý pankreatite yol açar. PAF uygulamasý pankreatite yol açar. PAF antagonizmasý pankreatik hasarý ve akciðer hasarýný yavaþlatýr. En kuvvetli PAF antagonisti lexipafant klinik kullanýma girmiþtir. Organ yetmezliði geliþme olasýlýðýnda leksipafant kullanýmý ile azalma olduðu gösterilmiþtir. Organ yetmezliði geliþmeden, anýnda leksipafant kullanýmý ile etkili sonuçlar alýnabilmektedir 7, Kemokinler Küçük moleküller olup lökosit aktivasyonunda rol alýr ve inflamasyon ve enfeksiyon bölgesine hareketlenir. Yapýsal olarak 2 ana alt gruba ayrýlýrlar. CXC ve CC alt gruplarýdýr. MCP-1 ve RANTES etanol etkisi ile pankreasýn asiner hücresinden salgýlanýrlar ve immun yanýtýn modülasyonunda rol alýrlar 65,66. IL-8 Monositler, endoteliyal hücreler ve nötrofiller tarafýndan sentezlenir. IL-8 nötrofillerin kemoatraksiyonu, degranülasyonu ve elastaz salýnýmýný saðlar. Akut pankreatitli olgularda IL-8 düzeyi nötrofil elastaz düzeyi ile paralellik gösterir. IL-8 düzeyi ile pankreatitin ciddiyeti arasýnda iliþki vardýr ve prognostik belirleyici olarak kullanýlýr. Akut pankreatitli olgularda mononükleer hücrelerde IL- 8 üretimi çok artmýþtýr. IL-10'un IL-8'e oraný aðýr pankreatitlerde ýlýmlý pankreatitlere göre belirgin azalmýþtýr. Bu durum anti-inflamatuar proinflamatuar sitokinler arasýndaki dengesizliðin yansýmasýdýr. Bu durumda pankreatitin ciddiyetini belirler. IL-6'nýn IL-8 oraný pankreatitin sonucunu gösteren çok deðerli bir belirleyicidir. Ancak bu laboratuar analizlerinin klinikte kullanýmý etkili ucuz pratik ve kolay uygulanabilir deðildir 7,54,55,67,68. IL-2 Th-1 hücrelerinden salgýlanýr, normal immun yanýtýn temel parçasýdýr. Deneysel pankreatitlerde IL-2 düzeyi azalmýþtýr. Mortal olgularda bu düzey çok daha düþüktür. Rekombinant IL-2 ile yüksek mortalite oraný azaltýlabilmektedir. Çözünebilir IL-2 reseptör (sil-2r) düzeyleri akut pankreatitte yükselir. Aðýr pankreatitlerde bu düzey artýþý çok daha fazladýr. Çok yüksek sil-2r düzeyleri mortalite göstergesidir. ERCP sonrasý pankreatitlerde soluble IL-2R düzeyi 6 gün sonra zirveye çýkar. Bu durum da akut pankreatitteki inflamatuar olaylarda IL-2'nin önemli rolünü açýklar

17 Akut Pankreatitte Patogenez Diðer sitokinler IL-4 Th hücresinin Th-2'ye dönüþümünde rol alýr. Anti inflamatuar rolü vardýr. IL-10 gibi proinflamatuar sitokin üretimini azaltýr, pankreatitteki doku hasarýný iyileþtirir, azaltýr 72. IL-11 Th-1 tarafýndan üretilir ve antiinflamatuar etkisi vardýr. Deneysel çalýþmalarda akut pankreatitin erken evresinde doku hasarýný ve pankreas dokusundaki TNF-mRNA düzeyini azalttýðý gösterilmiþtir 54. IL-18 ise kaspaz -1 öncüsüdür, proinflamatuar Th-1 yanýtýnda önemli rol oynar 73. Pancreatitis associated protein I (PAP I) Pankreatitin akut fazýnda salgýlanan C-tipi lektindir. Ýnflamasyonun akut döneminde salgýlanan proteinin yaklaþýk %5'ini oluþturur. Pankreas iyileþtiðinde ise kan düzeyi ölçülemez. Benzer yapýda PAP II ve PAP III proteinleride izole edilmiþtir. Doku rejenerasyonu ve hücre proliferasyonunda rol alýr. PAP I ekspresyonu pankreas asiner hücresinin oksidatif stres ve TNF-α ile indüklenen apoptoza karþý direncini artýrýr. PAP I ve IL-10'un antiinflamatuar yanýt özellikleri birbirine çok benzer. PAP I epitel hücresinden salgýlanýrken IL-10 makrofajlardan salgýlanýr. IL-6 ve TNF-α sentezini inhibe eder, NFκB'nin translokasyonunu bloke eder. Ýnflamasyona karþý epitel hücresini korur 74. Pankreastaki Lokal Renin-Angiotensin Sistemi-(RAS) Dolaþýmdaki renin anjiotensin sistemi dýþýnda beyin, kalp, böbrek ve gonadlarda da bu sistem bulunur. Pankreastaki lokal renin anjiotensin sistemi pankreasýn ekzokrin ve endokrin fonksiyonunda önemli rol oynar. Sýçanlarda deneysel olarak oluþturulmuþ kronik hipoksi ve akut pankreatit modellerinde pankreatik RAS çok belirgin olarak aktive olur. Pankreatik RAS pankreatik mikro dolaþým ve duktal anyon sekresyonunda parakrin ve otokrin kontrolda rol alýr. Akut pankreatitte pankreatik RAS ekspresyonu çok belirgin bir þekilde artar. RAS reseptörlerinden AT2 apoptotik hücre ölümünde rol alýr. Anjiotensin II serbest oksijen radikal üretimini stimule eder. Pankreatik RAS 'nin fizyolojik ve patofizyolojik etkileri konusunda daha çok çalýþmaya ihtiyaç vardýr 75. Akut Pankreatitte Mikrosirkülasyon ve Ortaya Çýkan Bozukluklar Akut pankreatitte mikrosirkülatuar hasarý baþlatan faktör iskemidir. Mikrosirkülasyondaki yetersizlik çeþitli lokal faktörleri etkiler. Vazokonstrüksiyon, serbest radikaller, intravasküler koagülasyon, vazoaktif mediatörlerin salgýsý akut pankreatitin tüm evrelerinde rol alýrlar. Ýskemi reperfüzyon hasarý pankreas transplantasyonu sonrasý akut pankreatit geliþiminde en önemli nedendir. Ýskemi sonrasý reperfüzyon hasarýnda temel hedef mikrovasküler yapýdýr. Kompüterize görüntü analizi ve ayrý ayrý iþaretlenmiþ hücre deðerlendirme tekniði kullanýlarak gerçekleþtirilen intravital floresan mikroskopisinde akut pankreatitteki mikrosirkülasyon deðerlendirilmiþ ve vasküler permeabilite deðiþiklikleri, vasokonstrüksiyon, kapiller kan akýmý, fonksiyonel kapiller dansite, lökosit endotel etkileþimleri ortaya konmuþtur. Mirkosirkülatuar deðiþikliklerin hastalýðýn patofizyolojisinde çok önemli olduðu ortaya konmuþtur Vazokonstrjüksiyon Akut pankreatitte mikrosirkülatuar olaylarýn ilk basamaðýnda ortaya çýkan durum interlobüler damarlarda özellikle interlobüler arteriol ve venüllerin proksimal kýsmýndaki vazokonstrjüksiyondur. Ýskemi ve mikrosirkülasyonda staz ortaya çýkar. Bu durum taurokolat ile oluþturulmuþ deneysel pankreatitlerde superoksitdismutaz ve N-2 merkaptopropionil glisin kullanýmý ile ortadan kaldýrýlabilmektedir. Burada vazokonstrjüksiyon nedeni serbest radikallerdir 77. Permeabilitede oluþan deðiþiklikler Ýntravital mikroskopide FITC-Dekstran 70 mikrovasküler alandan interstisyel dokuya sýzmaktadýr. Kapiller membranda kaçak vardýr ve geçirgenlik artmaktadýr. Bu durum staza, staz da lökosit aderensine yol açmaktadýr 76,77. Deneysel ciddi pankreatit modellerinde kapiller kaçaðý önlemek için çeþitli vazoaktif mediatörlerin antagonistleri kullanýlmýþtýr. Endotelin reseptör antagonisti (ET-RA), platelet aktivatör faktör reseptör antagonisti (PAF-RA), interselüler adezyon molekülü-1 antikoru (ICAM-1 AB) arasýnda en etkilisi ve umut vereni ET-RA olarak bulunmuþtur

18 Oruð T Doku beslenmesindeki deðiþiklikler Kapiller kan akýmýnýn ve fonksiyonel kapiller dansitenin azalmasýyla birlikte doku ihtiyaçlarý karþýlanamaz. Bu durum intravital mikroskopi ve lazer doppler flowmetre ile gösterilmiþtir. Akut inflamasyon ve vasodilatasyon ile ani olarak artan kan akýmý çok keskin bir biçimde aniden azalýr. Akut pankreatitte total kan akýmý azalýr. Akut pankreatitte pankreasýn farklý bölgelerinde ayný anda hiperemi ve iskemi bulunur 76. Yeterli sývý replasmaný ringer solüsyonu kullanýlarak yapýlsa dahi, kardiovasküler fonksiyonlar normale dönse bile pankreatik perfüzyon kýsa dönemde normale dönmez 78. Ýskemi/reperfüzyon ve lökosit aderensi Ýskemi ve reperfüzyon sonrasý lökositler vasküler endotele aderens gösterirler. Ýskeminin mikrosirkülatuar karakteristiði "akým yok fenomeni" ile açýklanýr. Bundan sonraki dönemde ortaya çýkan lökosit endotel iliþkisi iskemi-reperfüzyon, serbest oksijen radikalleri varlýðý lökositlerin yuvarlanmasý ve yapýþmasýný gündeme getirir ve bu durumda yeniden akým çeliþkisi olarak adlandýrýlýr. Endotel bütünlüðü bozulur ve makromoleküler kaçak ortaya çýkar. Endotel hücre disfonksiyonu ve lökosit aderensinin ciddiyeti iskemi ve reperfüzyonun süresine baðlýdýr 76,77. Kan akýþkanlýðýndaki deðiþiklikler Kan vizkositesi artar, eritrositlerde agregasyon ortaya çýkar. Eritrosit esnekliði azalýr. Ödematöz pankreatitten nekroza geçiþte bu durum önemlidir. Artmýþ lokal interstisyel basýnç, venöz outflow yetersizliði, týkanmýþ lenfatik drenaj mikrodolaþýmý daha fazla bozar Nörojenik Ýnflamasyon ve Pankreatit Taþikininler Substans P, kalsitonin gen related peptit salgýsý (CGRP) ile primer duysal nöronlarýn stimülasyonu sonucu lokal vazodilatasyon, plazma ekstravazasyonu ve aðrý ortaya çýkar. Duysal nöronlarýn patolojik aktivasyonu ve inflamatuar sonuç nörojenik inflamasyon olarak tanýmlanýr. Primer duysal nöronlarý ise hidrojen iyonlarý, ýsý, lökotrienler, araþidonik asit metabolitleri, bradikinin, proteazlar uyarýr. Sinir terminallerinin uyarýsý ile biyoaktif transmitterler Substans P, Nörokinin A, Nörokinin B, CGRP, Glutamat, Adenozin salgýlanarak aksonal refleks veya lokal depolarizasyona yol açarlar. Duysal nöronlar C lifleri olarak da bilinirler biyoaktif peptitler ile lokal inflamasyona yol açarlar. Serulein ile oluþturulmuþ nekrotizan pankreatitlerde pankreas dokusunda artmýþ Substans P ve asiner hücrede artmýþ nörokinin 1 reseptör (NK-1) ekspresyonu gösterilmiþtir. NK-1 reseptörünün genetik delesyonu sonrasýnda deneysel oluþturulmuþ pankreatitlerde pankreatitin ciddiyetinde azalma tespit edilmiþtir. Pankreastaki capsaicin reseptörü TRPV-1 aktivasyonu primer duysal nöron depolarizasyonundan ve substans P salgýsýndan sorumludur. Bunun sonucunda da NK-1 reseptör aktivasyonu ve parankim hasarý ve pankreatit ortaya çýkar 79. Sonuç Akut pankreatitin patofizyolojisinin tam olarak anlaþýlmasýndan hala çok uzaktayýz. Bir çok neden asiner hücreyi harekete geçirmekte, prematür aktivasyonu takiben potent proteolitik enzimlerin retansiyonu önce mitokondrial membran hasarý sonrasýnda asiner hücre hasarý ortaya çýkmaktadýr. Bu durumu sitokin salýnýmý ve kompleman sisteminin aktivasyonu izler. Ýnflamatuar yanýt ortaya çýkar. Mikrosirkülasyon bozulur. Jeneralize inflamatuar yanýtý sepsis ve çoðul organ yetmezliði izler. Kaynaklar 1. Leach SD, Gorelick FS, Modlin IM. Acute pancreatitis at its centenary: The contribution of Reginald Fitz. Ann Surg 1990;212: Norman J. The role of cytokines in pathogenesis of acute pancreatitis. Am J Surg 1998;175: Lankish PG, Banks PA. Acute pancreatitis: etiology Ýn pancreatitis (Lankish P.G, Banks P.A, eds) Springer-Verlag, Heilderberg 1998: Thrower EC, Diaz de Villalvilla PE, Koledecik TR, Gorelick FS. Zymogen activation in a reconstituted pancreatic aciner cell system. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2006;290: Acker GJDV, Perides G, Ster ML. Co-localization hypothesis: A mechanism for the intrapancreatic activation of digestive enzymes during the early phases of acute pancreatitis. World J Gastroenterol 2006;12: Karne S, Gorelick FS. Etiopathogenesis of acute pancreatitis. Surg Clin North Am. 1999;79: Makhija R, Kingsnorth AN. Cytokine storm in acute pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2002;9: Hofbauer B, Saluja AK, Lerch MM, et al. Intra-aciner cell activation of trypsinogen during caerulein-induced pancreatitis in 78

19 Akut Pankreatitte Patogenez rats. Am J Physiol 1998;275: Otani T, Chepilko SM, Grendell JH, et al. Codistrubution of TAP and the granule membrane protein GRAMP-92 in rat caerulein-induced pancreatitis. Am J Physiol 1998;275: Mithöfer K, Fernández-del Castillo C, Rattner D, Warshaw AL. Subcellular kinetics of early tripsinogen activation in acute rodent pancreatitis. Am J Physiol 1998;274: Leach SD, Modlin IM, Scheele GA, Gorelick FS. Intracellular activation of digestive zymogens in rat pancreatic acini: Stimulation by high doses of cholecystokinin. J Clin Invest 1991;87: Saluja AK, Donovan EA, Yamanaka K, et al. Cerulein-induced in vivo activation of trypsinogen in rat pancreatic acini is mediated by cathepsin B. Gastroenterology 1997;113: Otani T, Lerch MM, Gorelick FS. Acinar cell cytoplasmic vacuole generation in vivo and in vitro under secretagogue hyperstimulation. Gastroenterology 1998;114: Grady T, Mah'Moud M, Otani T, Rhee S, Lerch MM, Gorelick FS. Zymogen proteolysis within the pancreatic aciner cell is associated with celluler injury. Am J Physiol 1998;275: Muallem S, Kwiatlowska K, Xu X, et al. Actin filament disassembly is a sufficient final trigger for exocytosis in nonexcitable cells. J Cell Biol 1995;128: O'Konski MS, Pandol SJ. Effects of caerulein on the apical cytoskeleton of the pancreatic aciner cell. J Clin Invest 1990;86: O'Konski MS, Pandol SJ. Cholecystokinin JMV-180 and caerulein effects on the pancreatic aciner cell cytoskeleton. Pancreas 1993;8: Quon MG, Kugelmas M, Wisner JR, et al. Chronic alcohol consumption intensifies caerulein-induced acute pancreatitis in the rat. Int J Pancreatol 1992;12: Katz M, Carangelo R, Miller LJ, et al. Effect of ethanol on cholecystokinin-stimulated zymogen conversion in pancreatic aciner cells. Am J Physiol 1996;270: Mah'moud M, Karne S, Gorelick FS, et al. Alcohol potentiates the cell injury response induced by cholecystokinin in rat pancreatic acini. Gastroenterology 1999;116: Bhatia M. Apoptosis versus necrosis in acute pancreatitis. Am J Physiol 2004;286: Bhatia M. Novel therapeutic targets for acute pancreatitis and associated multiple organ dysfunction syndrome. Curr Drug Targets Infl Allergy 2002;1: Bhatia M, Brady M, Shokuhi S, Christmas S, Neoptolemos JP. Inflammatory mediators in acute pancreatitis. J Pathol 2000;190: Bhatia M, Neoptolemos JP, Salvin J. Inflammatory mediators as therapeutic targets in acute pancreatitis. Curr Opin Investig Drugs 2001;2: Sandoval D, Gukovskaya A, Reavey P, et al. The role of neutrophils and platelet-activating factor in mediating experimental pancreatitis. Gastroenterology 1996;111: Gukovskaya AS, Gukovsky I, Zaninovic V, et al. Pancreatic acinar cells produce, release and respond to tumor necrosis factor?. Role in regulating cell death and pancreatitis. J Clin Invest 1997;100: Gukovsky I, Gukovskaya AS, Blinman TA, Zaninovic V, Pandol SJ. Early NF-κB activation is associated with hormone induced pancreatitis. Am J Physiol 1998;275: Scoggins CR, Meszoely IM, Wada M, et al. P53-Dependent acinar cell apoptosis triggers epithelial proliferation in duct-ligated murine pancreas. Am J Physiol 2000;279: Gukovskaya AS, Gukovsky I, Jung Y, Mouria M, Pandol SJ. Cholecystokinin induces caspase activation and mitochondrial dysfunction in pancreatic aciner cells. Roles in cell injury processes of pancreatitis. J Biol Chem 2002;277: Gerasimenko JV, Gerasimenko OV, Palejwala A, Tepikin AV, Petersen OH, Watson AJ. Menadione-induced apoptosis: roles of cytosolic Ca+2 elevations and the mitochondrial permeability transition pore. J Cell Sci 2002;115: Davies MG, Hagen PO. Systemic inflammatory response syndrome. Br J Surg 1997;84: Brivet FG, Emilie D, Galanaud P, et al. Pro and anti-inflammatory cytokines during acute severe pancreatitis: an early and sustained response, although unpredictable of death. Parisian Study Group on Acute Pancreatitis. Crit Care Med 1999;27: Bone RC. Sir Isaac Newton, sepsis, SIRS and CARS. Crit Care Med 1996;24: Lane JS, Todd KE, Gloor B, et al. Platelet activating factor antagonism reduces the systemic inflammatory response in a murine model of acute pancreatitis. J Surg Res 2001;99: O'Reilly DA, Sargen KD, Dunlop S, et al. Association of tumour necrosis factor microsatellite haplotypes with chronic pancreatitis. Br J Surg 2000;87: Powell JJ, Fearon KC, Siriwardena AK, Ross JA. Evidence against a role for polymorphisms at tumor necrosis factor, interleukin-1 and interleukin-1 receptor antagonist gene loci in the regulation of disease severity in acute pancreatitis. Surgery 2001;129: Greenfeder SA, Nunes P, Kwee L, et al. Molecular cloning and characterization of a second subunit of the interleukin-1 receptor complex. J Biol Chem 1995;270: Kuno K, Matsushima K. The IL-1 receptor signaling pathway. J Leukoc Biol 1994;56: Rossi B. IL-1 transduction signals. Eur Cytokine Netw 1993;4: Fink GW, Norman JG. Spesific changes inthe pancreatic expression of the interleukin 1 family of genes during experimental acute pancreatitis. Cytokine 1997;9: Norman JG, Fink GW, Denham W, et al. Tissue- spesific cytokine production during experimental acute pancreatitis. A probable mechanism for distant organ dysfunction. Dig Dis Sci 1997;42: Norman JG, Fink GW, Sexton C, Carter G. Transgenic animals demonstrate a role for the IL-1 receptor in regulating IL-1beta gene expression at steady-state and during the systemic stres induced by acute pancreatitis. J Surg Res 1996;63: Norman JG, Frans MG, Fink GW, et al. Decreased mortality of severe acute pancreatitis after proximal cytokine blockade. Ann Surg 1995;221: Norman JG, Yang J, Fink GW, et al. Severity and mortality of experimental pancreatitis are dependent on interleukin-1 converting enzyme (ICE). J Interferon Cytokine Res 1997;17: Paszkowski AS, Rau B, Mayer JM, et al. Therapeutic application of caspase 1/interleukin-1 beta converting enzyme inhibitior decreases the death rate in severe acute experimental pancreatitits. Ann Surg 2002;235: Fiorentino DF, Zlotnik A, Mosmann TR, et al. IL-10 inhibits cytokine production by activated macrophages. J Immunol 1991;147: Vander Poll T, Jansen PM, Montegut WJ, et al. Effects of IL-10 on systemic inflammatory responses during sublethal primate endotoxemia. J Immunol 1997;158: Rongione AJ, Kusske AM, Reber HA, et al. Interleukin-10 reduces circulating levels of serum cytokines in experimental pancreatitis. J Gastrointest Surg 1997;1: Kusske AM, Rongione AJ, Ashley SW, et al. IL-10 prevents death in lethal necrotizing pancreatitis in mice. Surgery 1996;120: Gloor B, Todd KE, Lane JS, et al. Mechanism of increased lung injury after acute pancreatitis in IL-10 knockout mice. J Surg Res 1998;80: Van Laethem JL, Marchant A, Delvaux A, et al. Interleukin-10 79

20 Oruð T prevents necrosis in murine experimental acute pancreatitis. Gastroenterology 1995;108: Van Laethem JL, Eskinazi R, Louis H, et al. Multisystemic production of interleukin 10 limits the severity of acute pancreatitis in mice. Gut 1998;43: Pezzilli R, Bili P, Miniero R, et al. Serum interleukin-10 in human acute pancreatitis. Dig Dis Sci 1997;42: Chen CC, Wang SS, Lu RH, et al. Serum interleukin-10 and interleukin-11 in patients with acute pancreatitis. Gut 1999;45: Berney T, Gasche Y, Robert J, et al. Serum profiles of interleukin-6, interleukin-8, and interleukin-10 in patients with severe and mild acute pancreatitis. Pancreas 1999;18: Dumot JA, Conwell DL, Zuccaro GJr, et al. A randomized, double blind study of interleukin 10 for the prevention of ERCPinduced pancreatitis. Am J Gastroenterol 2001;96: Deviere J, Le Moine O, Van Laethem JL, et al. Interleukin 10 reduces the incidence of pancreatitis after therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Gastroenterology 2001;120: Shimida M, Andoh A, Hata K, et al. IL-6 secretion by human pancreatic periacinar myofibroblasts in response to inflammatory mediators. J Immunol 2002;168: Geiger T, Andus T, Klapproth J, et al. Induction of rat acute phase proteins by interleukin 6 in vivo. Eur J Immunol 1988;18: Oezcueruemez PM, Kunz D, Hardt P, et al. Diagnostic relevance of interleukin pattern, acute phase proteins, and procalcitonin in early phase of post-ercp pancreatitis. Dig Dis Sci 1998;43: Kaw M, Singh S. Serum lipase, C-reactive protein, and interleukin-6 levels in ERCP-induced pancreatitis. Gastrointest Endosc 2001;54: Zhou W, Levine BA, Olson MS. Platelet -activating factor: a mediator of pancreatic inflammation during cerulein hyperstimulation. Am J Pathol 1993;142: Dabrowski A, Gabryelewicz A, Chyczewski L. The effect of platelet activating factor antagonist (BN52021) on cerulein induced acute pancreatitis with reference to oxygen radicals. Int J Pancreatol 1991;8: Johnson CD, Kingsnorth AN, Imrie CW, et al. Double blind, randomised, placebo controlled study of a platelet activating factor antagonist, lexipafant, in the treatment and prevention of organ failure in predicted severe acute pancreatitis. Gut 2001;48: Murphy PM. The molecular biology of leukocyte chemoattractant receptors. Annu Rev Immunol 1994;12: Yang BM, Demaine AG, Kingsnorth A. Chemokines MCP-1 and RANTES in isolated rat pancreatic acinar cells treated with CCK and ethanol in vitro. Pancreas 2000;21: Gross V, Andreesen R, Leser HG, et al. Interleukin-8 and neutrophil activation in acute pancreatitis. Eur J Clin Invest 1992;22: Simovic MO, Bonham MJ, Abu-Zidan FM, Windsor JA. Antiinflammatory cytokine response and clinical outcome in acute pancreatitis. Crit Care Med 1999;27: Pezzilli R, Billi P, Gullo L, et al. Behavior of serum soluble interleukin-2 receptor, soluble CD8 and soluble CD4 in the early phases of acute pancreatitis. Digestion 1994;55: Mayer J. Rau B, Gansauge F, Beger HG. Inflammatory mediators in human acute pancreatitis: clinical and pathophysiological implications. Gut 2000;47: Messmann H, Vogt W, Falk W, et al. Interleukins and their antagonists but not TNF and its receptors are released in post -ERP pancreatitis. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998;10: Klein W, Tromm A, Griga T, et al. Interleukin-4 and interleukin-4 receptor gene polymorphisms in inflammatory bowel diseases. Genes Immun 2001;2: Rau B, Baumgart K, Paszkowski AS, et al. Clinical relevance of caspase-1 activated cytokines in acute pancreatitis: high correlation of serum interleukin-18 with pancreatic necrosis and systemic complications. Crit Care Med 2001;29: Folch-Puy E, Granell S, Dagorn JC, et al. Pancreatitis-associated protein-i suppresses NF κb activation through a JAK/STAT -mediated mechanism in epithelial cells. J Immunol 2006;176: Leung PS. Local renin-angiotensin system in the pancreas: The significance of changes by chronic hypoxia and acute pancreatitis. J Pancreas 2001;2: Menger MD, Plusczyk T, Vollmar B. Microcirculatory derangementsin acute pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2001;8: Zhou ZG, Chen YD. Influencing factors of pancreatic microcirculatory impairment in acute pancreatitis. World J Gastroenterol 2002;8: Eibl G, Buhr HJ, Foitzik T. Theraphy of microcirculatory disorders in severe acute pancreatitis: what mediators should we block? Intensive Care Med 2002;28: Liddle RA, Nathan JD. Neurogenic inflammation and pancreatitis. Pancreatology 2004;4:

TİP I HİPERSENSİTİVİTE REAKSİYONU. Prof. Dr. Bilun Gemicioğlu

TİP I HİPERSENSİTİVİTE REAKSİYONU. Prof. Dr. Bilun Gemicioğlu TİP I HİPERSENSİTİVİTE REAKSİYONU Prof. Dr. Bilun Gemicioğlu HİPERSENSİTİVİTE REAKSİYONLARI TİP I TİP II TİPII TİPIII TİPIV TİPIV TİPIV İmmün yanıt IgE IgG IgG IgG Th1 Th2 CTL Antijen Solübl antijen Hücre/

Detaylı

Kronik Pankreatit. Prof. Dr.Ömer ŞENTÜRK KOÜ Gastroenteroloji, KOCAELİ

Kronik Pankreatit. Prof. Dr.Ömer ŞENTÜRK KOÜ Gastroenteroloji, KOCAELİ Kronik Pankreatit Prof. Dr.Ömer ŞENTÜRK KOÜ Gastroenteroloji, KOCAELİ Tanım Pankreasın endokrin ve ekzokrin yapılarının hasarı, fibröz doku gelişimi ile karakterize inflamatuvar bir olay Olay histolojik

Detaylı

Kronik Zeminde Akut Karaciğer Yetmezliği

Kronik Zeminde Akut Karaciğer Yetmezliği Kronik Zeminde Akut Karaciğer Yetmezliği Prof. Dr. Birol ÖZER Başkent Üniversitesi Gastroenteroloji Bilim Dalı 1. Türkiye-Azerbaycan Ortak Hepatoloji Kursu, İstanbul, 2015 Tanım Kronik karaciğer hastalığı

Detaylı

Cisplatine Bağlı Akut Böbrek Yetersizliğinde İnterleukin-33 ün Rolü. Uzm. Dr. Kültigin Türkmen S.Ü.M.T.F Nefroloji B.D

Cisplatine Bağlı Akut Böbrek Yetersizliğinde İnterleukin-33 ün Rolü. Uzm. Dr. Kültigin Türkmen S.Ü.M.T.F Nefroloji B.D Cisplatine Bağlı Akut Böbrek Yetersizliğinde İnterleukin-33 ün Rolü Uzm. Dr. Kültigin Türkmen S.Ü.M.T.F Nefroloji B.D Konuşmanın Akışı Genel bilgiler Cisplatine bağlı ABY IL-33 Cisplatine bağlı ABY de

Detaylı

ÇEVRE VE TOPLUM. Sel Erozyon Kuraklýk Kütle Hareketleri Çýð Olaðanüstü Hava Olaylarý: Fýrtýna, Kasýrga, Hortum

ÇEVRE VE TOPLUM. Sel Erozyon Kuraklýk Kütle Hareketleri Çýð Olaðanüstü Hava Olaylarý: Fýrtýna, Kasýrga, Hortum ÇEVRE VE TOPLUM 11. Bölüm DOÐAL AFETLER VE TOPLUM Konular DOÐAL AFETLER Dünya mýzda Neler Oluyor? Sel Erozyon Kuraklýk Kütle Hareketleri Çýð Olaðanüstü Hava Olaylarý: Fýrtýna, Kasýrga, Hortum Volkanlar

Detaylı

YARA İYİLEŞMESİ. Yrd.Doç.Dr. Burak Veli Ülger

YARA İYİLEŞMESİ. Yrd.Doç.Dr. Burak Veli Ülger YARA İYİLEŞMESİ Yrd.Doç.Dr. Burak Veli Ülger YARA Doku bütünlüğünün bozulmasıdır. Cerrahi ya da travmatik olabilir. Akut Yara: Onarım süreci düzenli ve zamanında gelişir. Anatomik ve fonksiyonel bütünlük

Detaylı

2 - Konuþmayý Yazýya Dökme

2 - Konuþmayý Yazýya Dökme - 1 8 Konuþmayý Yazýya Dökme El yazýnýn yerini alacak bir aygýt düþü XIX. yüzyýlý boyunca çok kiþiyi meþgul etmiþtir. Deðiþik tasarým örnekleri görülmekle beraber, daktilo dediðimiz aygýtýn satýlabilir

Detaylı

Firmamýz mühendisliðinde imalatýný yaptýðýmýz endüstriyel tip mikro dozaj sistemleri ile Kimya,Maden,Gýda... gibi sektörlerde kullanýlan hafif, orta

Firmamýz mühendisliðinde imalatýný yaptýðýmýz endüstriyel tip mikro dozaj sistemleri ile Kimya,Maden,Gýda... gibi sektörlerde kullanýlan hafif, orta Mikro Dozaj Firmamýz mühendisliðinde imalatýný yaptýðýmýz endüstriyel tip mikro dozaj sistemleri ile Kimya,Maden,Gýda... gibi sektörlerde kullanýlan hafif, orta ve aðýr hizmet tipi modellerimizle Türk

Detaylı

3AH Vakum Devre-Kesicileri: Uygun Çözümler

3AH Vakum Devre-Kesicileri: Uygun Çözümler 3AH Vakum Devre-Kesicileri: Uygun Çözümler Beþ tipin saðladýðý üç büyük avantaj: Uyumlu, güçlü, ekonomik Devre-kesicileri günümüzde, trafolarýn, enerji nakil hatlarýnýn, kablolarýn, kondansatörlerin, reaktör

Detaylı

PERİTON DİYALİZ HASTALARINDA İNFLAMASYON. Dr.Mahmut İlker Yılmaz. 25 Eylül 2010, Antalya

PERİTON DİYALİZ HASTALARINDA İNFLAMASYON. Dr.Mahmut İlker Yılmaz. 25 Eylül 2010, Antalya PERİTON DİYALİZ HASTALARINDA İNFLAMASYON Dr.Mahmut İlker Yılmaz 25 Eylül 2010, Antalya İNFLAMASYON İnflamasyon Kronik inflamasyon İnflamasyon İyi Kötü Çirkin "Her kelimeyi bir şekille anlatan Çincede

Detaylı

Transfüzyon İlişkili Akut Akciğer Hasarı Prof.Dr.İdil YENİCESU Gazi Üniversitesi- Tıp Fakültesi

Transfüzyon İlişkili Akut Akciğer Hasarı Prof.Dr.İdil YENİCESU Gazi Üniversitesi- Tıp Fakültesi Transfüzyon İlişkili Akut Akciğer Hasarı Prof.Dr.İdil YENİCESU Gazi Üniversitesi- Tıp Fakültesi Tarihçe Sıklık Tanım Mekanizma Klinik Tedavi Prognoz Önlemler Akış 2/4/2010 KMTD-2009-ANTALYA 2 I. TARİHÇE

Detaylı

düþürücü kullanmamak c-duruma uygun ilaç kullanmamak Ateþ Durumunda Mutlaka Hekime Götürülmesi Gereken Haller:

düþürücü kullanmamak c-duruma uygun ilaç kullanmamak Ateþ Durumunda Mutlaka Hekime Götürülmesi Gereken Haller: Ayna-Gazetesi-renksiz-11-06.qxp 26.10.2006 23:39 Seite 2 Çocuklarda Ateþ Deðerli Ayna okuyucularý, bundan böyle bu sayfada sizleri saðlýk konusunda bilgilendireceðim. Atalarýmýz ne demiþti: olmaya devlet

Detaylı

Yükseköðretimin Finansmaný ve Finansman Yöntemlerinin Algýlanan Adalet Düzeyi: Sakarya Üniversitesi Paydaþ Görüþleri..64 Doç.Dr.

Yükseköðretimin Finansmaný ve Finansman Yöntemlerinin Algýlanan Adalet Düzeyi: Sakarya Üniversitesi Paydaþ Görüþleri..64 Doç.Dr. MALÝYE DERGÝSÝ Temmuz - Aralýk 2011 Sayý 161 Sahibi Maliye Bakanlýðý Strateji Geliþtirme Baþkanlýðý Adýna Sorumlu Yazý Ýþleri Müdürü Yayýn Kurulu Baþkan Füsun SAVAÞER Üye Ali Mercan AYDIN Üye Nural KARACA

Detaylı

TAURİNİN İSKEMİ REPERFÜZYON HASARINDA MMP-2, MMP-9 VE İLİŞKİLİ SİNYAL İLETİ YOLAĞI ÜZERİNE ETKİLERİ

TAURİNİN İSKEMİ REPERFÜZYON HASARINDA MMP-2, MMP-9 VE İLİŞKİLİ SİNYAL İLETİ YOLAĞI ÜZERİNE ETKİLERİ TAURİNİN İSKEMİ REPERFÜZYON HASARINDA MMP-2, MMP-9 VE İLİŞKİLİ SİNYAL İLETİ YOLAĞI ÜZERİNE ETKİLERİ CEMRE URAL 1, ZAHİDE ÇAVDAR 1, ASLI ÇELİK 2, ŞEVKİ ARSLAN 3, GÜLSÜM TERZİOĞLU 3, SEDA ÖZBAL 5, BEKİR

Detaylı

AKUT SOLUNUM SIKINTISI SENDROMU YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ SHMYO İLK VE ACİL YARDIM BÖLÜMÜ YRD DOÇ DR SEMRA ASLAY 2015

AKUT SOLUNUM SIKINTISI SENDROMU YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ SHMYO İLK VE ACİL YARDIM BÖLÜMÜ YRD DOÇ DR SEMRA ASLAY 2015 AKUT SOLUNUM SIKINTISI SENDROMU YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ SHMYO İLK VE ACİL YARDIM BÖLÜMÜ YRD DOÇ DR SEMRA ASLAY 2015 Nonkardiyojenik Akciğer Ödemi Şok Akciğeri Travmatik Yaş Akciğer Beyaz Akciğer Sendromu

Detaylı

TÜMÖR ANJiYOGENEZİ TUMOR ANGIOGENESIS. Reha Aydın. İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

TÜMÖR ANJiYOGENEZİ TUMOR ANGIOGENESIS. Reha Aydın. İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi TÜMÖR ANJiYOGENEZİ TUMOR ANGIOGENESIS Reha Aydın İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi TÜMÖR ANJiYOGENEZİ TUMOR ANGIOGENESIS Reha Aydın, İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Türkçe

Detaylı

Endotel disfonksiyonuna genel bir bakış

Endotel disfonksiyonuna genel bir bakış Endotel disfonksiyonuna genel bir bakış Prof. Dr. A. Tuncay Demiryürek Gaziantep Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Farmakoloji Anabilim Dalı TFD-Trabzon Ekim 2007 Endotel Endotel tabakası, - fiziksel bariyer

Detaylı

MALÝYE DERGÝSÝ ÝÇÝNDEKÝLER MALÝYE DERGÝSÝ. Ocak - Haziran 2008 Sayý 154

MALÝYE DERGÝSÝ ÝÇÝNDEKÝLER MALÝYE DERGÝSÝ. Ocak - Haziran 2008 Sayý 154 MALÝYE DERGÝSÝ Ocak - Haziran 2008 Sayý 154 Sahibi Maliye Bakanlýðý Strateji Geliþtirme Baþkanlýðý Adýna Doç.Dr. Ahmet KESÝK Sorumlu Yazý Ýþleri Müdürü Doç.Dr. Ahmet KESÝK MALÝYE DERGÝSÝ ÝÇÝNDEKÝLER Yayýn

Detaylı

Mart 2010 Otel Piyasasý Antalya Ýstanbul Gayrimenkul Deðerleme ve Danýþmanlýk A.Þ. Büyükdere Cad. Kervan Geçmez Sok. No:5 K:2 Mecidiyeköy Ýstanbul - Türkiye Tel: +90.212.273.15.16 Faks: +90.212.355.07.28

Detaylı

MALÝYE DERGÝSÝ ULAKBÝM ISSN 1300-3623

MALÝYE DERGÝSÝ ULAKBÝM ISSN 1300-3623 MALÝYE DERGÝSÝ ISSN 1300-3623 Temmuz - Aralýk 2007, Sayý 153 YAZI DANIÞMA KURULU Prof. Dr. Güneri AKALIN Prof. Dr. Abdurrahman AKDOÐAN Prof. Dr. Figen ALTUÐ Prof. Dr. Engin ATAÇ Prof. Dr. Ömer Faruk BATIREL

Detaylı

BİRİNCİ BASAMAKTA PRİMER İMMÜN YETMEZLİK

BİRİNCİ BASAMAKTA PRİMER İMMÜN YETMEZLİK 1 LERDE LABORATUVAR İPUÇLARI GENEL TARAMA TESTLERİ Tam kan sayımı Periferik yayma İmmünglobulin düzeyleri (IgG, A, M, E) İzohemaglutinin titresi (Anti A, Anti B titresi) Aşıya karşı antikor yanıtı (Hepatit

Detaylı

Simge Özer Pýnarbaþý

Simge Özer Pýnarbaþý Simge Özer Pýnarbaþý 1963 yýlýnda Ýstanbul da doðdu. Ortaöðrenimini Kadýköy Kýz Lisesi nde tamamladý. 1984 yýlýnda Ýstanbul Üniversitesi Edebiyat Fakültesi Arkeoloji ve Sanat Tarihi Bölümü nü bitirdi.

Detaylı

Romatoid Artrit Patogenezinde SitokinAğı

Romatoid Artrit Patogenezinde SitokinAğı Romatoid Artrit Patogenezinde SitokinAğı Prof. Dr. Ahmet Gül İ. Ü. İstanbul Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Romatoloji Bilim Dalı Romatoid Artrit Kronik simetrik poliartrit q Eklemde İnflammasyon

Detaylı

Akut Pankreatit İzlem ve Endoskopik Tedaviler. Prof. Dr Orhan Tarçın Endoskopi Akasya Sindirim Sistemi Hastalıkları Merkezi

Akut Pankreatit İzlem ve Endoskopik Tedaviler. Prof. Dr Orhan Tarçın Endoskopi Akasya Sindirim Sistemi Hastalıkları Merkezi Akut Pankreatit İzlem ve Endoskopik Tedaviler Prof. Dr Orhan Tarçın Endoskopi Akasya Sindirim Sistemi Hastalıkları Merkezi Anatomi Erişkinde 75 100 gr ve ortalama 15 20 cm (From Skandalakis JE, Gray SW,

Detaylı

LÖKOSİTLER,ÖZELLİKLERİ. ve İNFLAMASYON. 2009-2010 Dr.Naciye İşbil Büyükcoşkun

LÖKOSİTLER,ÖZELLİKLERİ. ve İNFLAMASYON. 2009-2010 Dr.Naciye İşbil Büyükcoşkun LÖKOSİTLER,ÖZELLİKLERİ ve İNFLAMASYON 2009-2010 Dr.Naciye İşbil Büyükcoşkun Dersin Amacı: * Yabancı maddeye karşı savunma? * Lökosit çeşitleri ve miktarları * Lökopoez * Fonksiyonel özellikleri * Monosit-

Detaylı

KĠSTĠK FĠBROZĠSTE PATOGENEZ. Dr. Fazilet Karakoç Marmara Üniversitesi Çocuk Göğüs Hastalıkları

KĠSTĠK FĠBROZĠSTE PATOGENEZ. Dr. Fazilet Karakoç Marmara Üniversitesi Çocuk Göğüs Hastalıkları KĠSTĠK FĠBROZĠSTE PATOGENEZ Dr. Fazilet Karakoç Marmara Üniversitesi Çocuk Göğüs Hastalıkları Ortalama yaşam 1985 te 27 yıl 2009 da 35.9 yıl Cystic Fibrosis Foundation Patient Registry: Annual Data Report

Detaylı

Kanguru Matematik Türkiye 2015

Kanguru Matematik Türkiye 2015 3 puanlýk sorular 1. Aþaðýdaki þekillerden hangisi bu dört þeklin hepsinde yoktur? A) B) C) D) 2. Yandaki resimde kaç üçgen vardýr? A) 7 B) 6 C) 5 D) 4 3. Yan taraftaki þekildeki yapboz evin eksik parçasýný

Detaylı

Karaciğer laboratuvar. bulguları. Prof.Dr.Abdullah.Abdullah SONSUZ Gastroenteroloji Bilim Dalı. 5.Yarıyıl

Karaciğer laboratuvar. bulguları. Prof.Dr.Abdullah.Abdullah SONSUZ Gastroenteroloji Bilim Dalı. 5.Yarıyıl Karaciğer ve safra yolu hastalıklar klarında laboratuvar bulguları Prof.Dr.Abdullah.Abdullah SONSUZ Gastroenteroloji Bilim Dalı 5.Yarıyıl 2006-2007 2007 eğitim e yılıy Karaciğer ve safra yolu hastalıklarında

Detaylı

Týp Fakültesi öðrencilerinin Anatomi dersi sýnavlarýndaki sistemlere göre baþarý düzeylerinin deðerlendirilmesi

Týp Fakültesi öðrencilerinin Anatomi dersi sýnavlarýndaki sistemlere göre baþarý düzeylerinin deðerlendirilmesi 1 Özet Týp Fakültesi öðrencilerinin Anatomi dersi sýnavlarýndaki sistemlere göre baþarý düzeylerinin deðerlendirilmesi Mehmet Ali MALAS, Osman SULAK, Bahadýr ÜNGÖR, Esra ÇETÝN, Soner ALBAY Süleyman Demirel

Detaylı

Doç. Dr. Erdinç DEVRİM Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Biyokimya Anabilim Dalı

Doç. Dr. Erdinç DEVRİM Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Biyokimya Anabilim Dalı Doç. Dr. Erdinç DEVRİM Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Biyokimya Anabilim Dalı Tanımlar Sepsis Neonatal sepsis Biyobelirteç Neonatal sepsiste Sunum Planı Mekanizmalar ve rutin tanı yöntemleri Potansiyel

Detaylı

0.2-200m3/saat AISI 304-316

0.2-200m3/saat AISI 304-316 RD Firmamýz mühendisliðinde imalatýný yaptýðýmýz endüstriyel tip hava kilidleri her türlü proseste çalýþacak rotor ve gövde seçeneklerine sahiptir.aisi304-aisi316baþtaolmaküzerekimya,maden,gýda...gibi

Detaylı

Yrd. Doç. Dr. İlyas Yolbaş Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD

Yrd. Doç. Dr. İlyas Yolbaş Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD Yrd. Doç. Dr. İlyas Yolbaş Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD KOMPLEMAN SİSTEMİ Kompleman sistem, (Compleman system) veya tamamlayıcı sistem, bir canlıdan patojenlerin temizlenmesine yardım eden biyokimyasal

Detaylı

Aile Hekimliðinde Genogram

Aile Hekimliðinde Genogram Aile Hekimliðinde Genogram Prof. Dr. Ýsmail Hamdi KARA, Düzce Üniversitesi Týp Fakültesi Aile Hekimliði AD, Düzce Aile Hekimliði Dersleri - 02.06.2010 15:30 1 I. Tanýmlar Hastalarý yalnýz bir birey olarak

Detaylı

ISO 9001 CERTON N.008/02. SAIT Abrasivi S.p.A.

ISO 9001 CERTON N.008/02. SAIT Abrasivi S.p.A. C TIFIE D ER ISO 9001 CERTON N.008/02 SAIT Abrasivi S.p.A. 1953 yýlýnda kurulmuþ olan SAIT ABRASIVI, üstün kaliteli aþýndýrýcý imalatýnda lider firmadýr. Torino fabrikasý ve Piozzo Fabrikasý tamamen otomatik

Detaylı

Motor kademeleri ile otomasyon seviyeleri arasýnda akýllý baðlantý Akýllý Baðlantý Siemens tarafýndan geliþtirilen SIMOCODE-DP iþlemcilerin prozeslerinin hatasýz çalýþmasýný saðlamak için gerekli tüm temel

Detaylı

ROMATİZMAL HASTALIKLARDA SİTOKİN HEDEFLİ TEDAVİLER

ROMATİZMAL HASTALIKLARDA SİTOKİN HEDEFLİ TEDAVİLER ROMATİZMAL HASTALIKLARDA SİTOKİN HEDEFLİ TEDAVİLER H. Direskeneli Marmara Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı İnflamasyon Doku Yanıtı (McInnes, Nature Clin Prac Rheumatol 2005; 31) RA da Sitokin Ağı (Firestein,

Detaylı

Yatak başı akut pankreatit şiddet indeksinin Türk toplumunda değerlendirilmesi

Yatak başı akut pankreatit şiddet indeksinin Türk toplumunda değerlendirilmesi ÖZGÜN ARAŞTIRMA 2013 ; 21 (1) : 05-10 Yatak başı akut pankreatit şiddet indeksinin Türk toplumunda değerlendirilmesi Assessment of bedside index for severity in acute pancreatitis in a Turkish population

Detaylı

Matematik ve Türkçe Örnek Soru Çözümleri Matematik Testi Örnek Soru Çözümleri 1 Aþaðýdaki saatlerden hangisinin akrep ve yelkovaný bir dar açý oluþturur? ) ) ) ) 11 12 1 11 12 1 11 12 1 10 2 10 2 10 2

Detaylı

Örgütsel Davranýþýn Tanýmý, Tarihsel Geliþimi ve Kapsamý

Örgütsel Davranýþýn Tanýmý, Tarihsel Geliþimi ve Kapsamý NOT : Bu bölüm önümüzdeki günlerde Prof.Dr. Hüner Þencan ýn incelemesinden sonra daha da geliþtirilerek son halini alacaktýr. Zaman kaybý olmamasý için büyük ölçüde- tamamlanmýþ olan bu bölüm web e konmuþtur.

Detaylı

Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Derneði Yayýn Organýdýr TÜRK HEPATO - PANKREATO - BÝLÝER CERRAHÝ DERGÝSÝ YAZIM KURALLARI

Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Derneði Yayýn Organýdýr TÜRK HEPATO - PANKREATO - BÝLÝER CERRAHÝ DERGÝSÝ YAZIM KURALLARI 001 hpb dergi Giris.qxd 15.02.2005 16:46 Page I Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Derneði Yayýn Organýdýr TÜRK HEPATO - PANKREATO - BÝLÝER CERRAHÝ

Detaylı

Özel Formülasyon DAHA İYİ DAHA DÜŞÜK MALIYETLE DAHA SAĞLIKLI SÜRÜLER VE DAHA FAZLA YUMURTA IÇIN AGRALYX!

Özel Formülasyon DAHA İYİ DAHA DÜŞÜK MALIYETLE DAHA SAĞLIKLI SÜRÜLER VE DAHA FAZLA YUMURTA IÇIN AGRALYX! Özel Formülasyon DAHA İYİ Yumurta Verimi Kabuk Kalitesi Yemden Yararlanma Karaciğer Sağlığı Bağırsak Sağlığı Bağışıklık Karlılık DAHA DÜŞÜK MALIYETLE DAHA SAĞLIKLI SÜRÜLER VE DAHA FAZLA YUMURTA IÇIN AGRALYX!

Detaylı

ENDOTEL VE BİYOKİMYASAL MOLEKÜLLER

ENDOTEL VE BİYOKİMYASAL MOLEKÜLLER ENDOTEL VE BİYOKİMYASAL MOLEKÜLLER Endotel Damar duvarı ve dolaşan kan arasında tek sıra endotel hücresinden oluşan işlevsel bir organdır Endotel en büyük endokrin organdır 70 kg lik bir kişide, kalp kitlesix5

Detaylı

Ballorex Venturi. Çift Regülatörlü Vana

Ballorex Venturi. Çift Regülatörlü Vana Ballorex Venturi Çift Regülatörlü Vana Isýtma ve soðutma sistemlerinin balanslanmasý Precision made easy Ballorex Venturi ýsýtma ve soðutma sistemlerini balanslamasýný saðlayan olan yeni jenerasyon çift

Detaylı

Spor Bilimleri Derneði Ýletiþim Aðý

Spor Bilimleri Derneði Ýletiþim Aðý Spor Bilimleri Derneði Ýletiþim Aðý Spor Bilimleri Derneði, üyeler arasýndaki haberleþme aðýný daha etkin hale getirmek için, akademik çalýþmalar yürüten bilim insaný, antrenör, öðretmen, öðrenci ve ilgili

Detaylı

Bugün Neredeyiz? Dr. Yunus Erdem Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Ünitesi

Bugün Neredeyiz? Dr. Yunus Erdem Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Ünitesi Hipertansiyon Tedavisi: Bugün Neredeyiz? Dr. Yunus Erdem Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Ünitesi Hipertansiyon Sıklık Yolaçtığı sorunlar Nedenler Kan basıncı hedefleri Tedavi Dünyada Mortalite

Detaylı

PAPİLLER TİROİD KARSİNOMLU OLGULARIMIZDA BRAF(V600E) GEN MUTASYON ANALİZİ. Klinik ve patolojik özellikler

PAPİLLER TİROİD KARSİNOMLU OLGULARIMIZDA BRAF(V600E) GEN MUTASYON ANALİZİ. Klinik ve patolojik özellikler PAPİLLER TİROİD KARSİNOMLU OLGULARIMIZDA BRAF(V600E) GEN MUTASYON ANALİZİ Klinik ve patolojik özellikler Neslihan KURTULMUŞ,, Mete DÜREN, D Serdar GİRAY, G Ümit İNCE, Önder PEKER, Özlem AYDIN, M.Cengiz

Detaylı

FEN kurs 2009 risk değerlendirmesi

FEN kurs 2009 risk değerlendirmesi FEN kurs 2009 risk değerlendirmesi Prof. Dr. Volkan Korten Marmara Üniversitesi Tıp T p Fakültesi İnfeksiyon Hastalıklar kları ve Klinik Mikro. ABD. Risk? Başlangıç tedavisine yanıtsızlık değil. Ciddi

Detaylı

BÝLGÝLENDÝRME BROÞÜRÜ

BÝLGÝLENDÝRME BROÞÜRÜ IPA Cross-Border Programme CCI No: 2007CB16IPO008 BÝLGÝLENDÝRME BROÞÜRÜ SINIR ÖTESÝ BÖLGEDE KÜÇÜK VE ORTA ÖLÇEKLÝ ÝÞLETMELERÝN ORTAK EKO-GÜÇLERÝ PROJESÝ Ref. ¹ 2007CB16IPO008-2011-2-063, Geçerli sözleþme

Detaylı

1 2 3 4 7 8 9 10 11 12 13 14 16 19 21 23 24 25 26 27 28 30 32 33 37 41 42 44 46 47 48 50 52 54 56 Kurum Kimliði Logo Logo Þube Logolarý Logonun Renkli Kullanýmý Logonun Siyah-Beyaz Kullanýmý Logonun Diþi

Detaylı

VIII. FAKTÖR XII EKSİKLİĞİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU BÖLÜM ULUSAL TANI VE TEDAVİ KILAVUZU 2013

VIII. FAKTÖR XII EKSİKLİĞİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU BÖLÜM ULUSAL TANI VE TEDAVİ KILAVUZU 2013 ULUSAL TANI VE TEDAVİ KILAVUZU 2013 FAKTÖR XII EKSİKLİĞİ VIII. BÖLÜM TANI VE TEDAVİ KILAVUZU KALITSAL FAKTÖR XII EKSİKLİĞİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU FAKTÖR XII EKSİKLİĞİ Dr. M. Cem Ar ve THD Hemofili Bilimsel

Detaylı

BÝREY DERSHANELERÝ SINIF ÝÇÝ DERS UYGULAMA FÖYÜ (MF) LYS FÝZÝK - 13 KALDIRMA KUVVETÝ - I

BÝREY DERSHANELERÝ SINIF ÝÇÝ DERS UYGULAMA FÖYÜ (MF) LYS FÝZÝK - 13 KALDIRMA KUVVETÝ - I BÝRE DERSHANEERÝ SINIF ÝÇÝ DERS UUAMA FÖÜ (MF) DERSHANEERÝ S FÝÝ - 13 ADIRMA UVVETÝ - I Ders anlatým föyleri öðrenci tarafýndan dersten sonra tekrar çalýþýlmalýdýr. ADIRMA UVVETÝ - I Adý Soyadý :... Bu

Detaylı

Firmamýz mühendisliðinde imalatýný yaptýðýmýz endüstriyel tip proses filtreleri ile, siklonlar, seperatörler çalýþma koþullarýna göre anti nem,anti

Firmamýz mühendisliðinde imalatýný yaptýðýmýz endüstriyel tip proses filtreleri ile, siklonlar, seperatörler çalýþma koþullarýna göre anti nem,anti Filtre Firmamýz mühendisliðinde imalatýný yaptýðýmýz endüstriyel tip proses filtreleri ile, siklonlar, seperatörler çalýþma koþullarýna göre anti nem,anti statik seçenekleri, 1-200m2 temizleme alaný ve

Detaylı

CANDİDA İLE UYARILMIŞ VAJİNAL VE BUKKAL EPİTEL HÜCRELERİNİN SİTOKİN ÜRETİMİ

CANDİDA İLE UYARILMIŞ VAJİNAL VE BUKKAL EPİTEL HÜCRELERİNİN SİTOKİN ÜRETİMİ CANDİDA İLE UYARILMIŞ VAJİNAL VE BUKKAL EPİTEL HÜCRELERİNİN SİTOKİN ÜRETİMİ Emine Yeşilyurt, Sevgi Özyeğen Aslan, Ayşe Kalkancı, Işıl Fidan, Semra Kuştimur Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji

Detaylı

İ. Ü İstanbul Tıp Fakültesi Tıbbi Biyoloji Anabilim Dalı Prof. Dr. Filiz Aydın

İ. Ü İstanbul Tıp Fakültesi Tıbbi Biyoloji Anabilim Dalı Prof. Dr. Filiz Aydın İ. Ü İstanbul Tıp Fakültesi Tıbbi Biyoloji Anabilim Dalı Prof. Dr. Filiz Aydın Hücre iletişimi Tüm canlılar bulundukları çevreden sinyal alırlar ve yanıt verirler Bakteriler glukoz ve amino asit gibi besinlerin

Detaylı

Postoperatif Noninfeksiyoz Ateş. Dr.Dilek ARMAN GÜTF Enfeksiyon Hastalıkları AD

Postoperatif Noninfeksiyoz Ateş. Dr.Dilek ARMAN GÜTF Enfeksiyon Hastalıkları AD Postoperatif Noninfeksiyoz Ateş Dr.Dilek ARMAN GÜTF Enfeksiyon Hastalıkları AD GT, 62 y, kadın Nüks tiroid papiller CA Kitle eksizyonu (özefagus ve trake den sıyırılarak) + Sağ fonksiyonel; sol radikal

Detaylı

MedYa KÝt / 26 Ýnsan Kaynaklarý ve Yönetimi konusunda Türkiye nin ilk dergisi HR DergÝ Human Resources Ýnsan Kaynaklarý ve Yönetim Dergisi olarak amacýmýz, kurulduðumuz günden bu yana deðiþmedi: Türkiye'de

Detaylı

T.C YARGITAY 9. HUKUK DAÝRESÝ Esas No : 2005 / 37239 Karar No : 2006 / 3456 Tarihi : 13.02.2006 KARAR ÖZETÝ : ALT ÝÞVEREN - ÇALIÞTIRACAK ÝÞÇÝ SAYISI

T.C YARGITAY 9. HUKUK DAÝRESÝ Esas No : 2005 / 37239 Karar No : 2006 / 3456 Tarihi : 13.02.2006 KARAR ÖZETÝ : ALT ÝÞVEREN - ÇALIÞTIRACAK ÝÞÇÝ SAYISI Yargýtay Kararlarý T.C Esas No : 2005 / 37239 Karar No : 2006 / 3456 Tarihi : 13.02.2006 KARAR ÖZETÝ : ALT ÝÞVEREN - ÇALIÞTIRACAK ÝÞÇÝ SAYISI Davalý þirketin ayný il veya diðer illerde baþka iþyerinin

Detaylı

Kanguru Matematik Türkiye 2015

Kanguru Matematik Türkiye 2015 3 puanlýk sorular 1. Hangi þeklin tam olarak yarýsý karalanmýþtýr? A) B) C) D) 2 Þekilde görüldüðü gibi þemsiyemin üzerinde KANGAROO yazýyor. Aþaðýdakilerden hangisi benim þemsiyenin görüntüsü deðildir?

Detaylı

OTOMATÝK BETON BLOK ÜRETÝM TESÝSÝ NHP

OTOMATÝK BETON BLOK ÜRETÝM TESÝSÝ NHP OTOMATÝK BETON BLOK ÜRETÝM TESÝSÝ NHP 520 Profesyonellik detaylarda gizli... Kolay ve pratik kalýp deðiþimi için tasarlanmýþ açýlýr makina gövdesi, kalýp deðiþtirme için gereken zamaný kýsaltmaktadýr.

Detaylı

Depo Modüllerin Montajý Öncelikle depolarýmýzý nerelere koyabileceðimizi iyi bilmemiz gerekir.depolarýmýzý kesinlikle binalarýmýzda statik açýdan uygun olamayan yerlere koymamalýyýz. Çatýlar ve balkonlarla

Detaylı

Oytun Erbaş, Hüseyin Sedar Akseki, Dilek Taşkıran

Oytun Erbaş, Hüseyin Sedar Akseki, Dilek Taşkıran Yağlı Karaciğer (Metabolik Sendrom) Modeli Geliştirilen Sıçanlarda Psikoz Yatkınlığındaki Artışın Gösterilmesi ve Bu Bulgunun İnflamatuar Sitokinlerle Bağlantısının Açıklanması Oytun Erbaş, Hüseyin Sedar

Detaylı

Larson'un 1960'larda veciz olarak belirttiði gibi,

Larson'un 1960'larda veciz olarak belirttiði gibi, 5 Prof. Dr. Semih KESKÝL Larson'un 1960'larda veciz olarak belirttiði gibi, yaþlýlarýn acil hastalýklarý diye bir durum yoktur. Bizimde burada söz konusu edeceðimiz yaþlýlar arasýndaki acil týbbi durumlardýr.

Detaylı

ECZACILIK FAKÜLTESİ BİYOKİMYA

ECZACILIK FAKÜLTESİ BİYOKİMYA PROGRAM KOORDİNATÖRÜ Prof. Dr. Güldal MEHMETÇİK, gmehmetcik@neu.edu.tr YÜKSEK LİSANS DERSLERİ EBM 600 Uzmanlık Alanı Dersi Z 4 0 4 EBM 601 Biyokimya I S 3 0 3 EBM 602 Biyokimya I Laboratuvar S 0 3 1 EBM

Detaylı

Yüksek kapasiteli Bigbag boþaltma proseslerimiz, opsiyon olarak birden fazla istasyonile yanyanabaðlanabilirözelliðesahiptir.

Yüksek kapasiteli Bigbag boþaltma proseslerimiz, opsiyon olarak birden fazla istasyonile yanyanabaðlanabilirözelliðesahiptir. Firmamýzmühendisliðindeimalatýnýyaptýðýmýzendüstriyel tipbigbag dolum,bigbag boþaltma prosesleri kimya,maden,gýda... gibi sektörlerde kullanýlan hafif, orta ve aðýr hizmet tipi modellerimizle TürkSanayicisininhizmetindeyiz...

Detaylı

DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DÖNEM II. KAN-DOLAŞIM ve SOLUNUM DERS KURULU

DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DÖNEM II. KAN-DOLAŞIM ve SOLUNUM DERS KURULU DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DÖNEM II KAN-DOLAŞIM ve SOLUNUM DERS KURULU Doç.Dr. Engin DEVECİ İMMÜN SİSTEM TİPLERİ I- Doğal-doğuştan (innate)var olan bağışıklık Fagositik hücreler (makrofajlar, mast

Detaylı

26.09.2011. Preeklampsi. Prof Dr Rıza Madazlı Cerrahpaşa Tıp Fakültesi. Preeklampsi Maternal Sendrom /Endotel Disfonksiyonu

26.09.2011. Preeklampsi. Prof Dr Rıza Madazlı Cerrahpaşa Tıp Fakültesi. Preeklampsi Maternal Sendrom /Endotel Disfonksiyonu 26.9.11 Hipertansiyon (>14/ 9) ve Proteinüri ( >.3 g / 24-s) > gebelik hafta En sık medikal komplikasyon (%2-7) Prof Dr Rıza Madazlı Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Maternal ve Perinatal Mortalite ve Morbidite

Detaylı

08.11.2008 VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D

08.11.2008 VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D Vitamin D ve İmmün Sistem İnsülin Sekresyonuna Etkisi Besinlerde D Vitamini Makaleler Vitamin D, normal bir kemik gelişimi ve kalsiyum-fosfor homeostazisi için elzem

Detaylı

SANKO ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ 2014-2015 EĞİTİM-ÖĞRETİM YILI DERS KURULU 104: KLİNİK BİLİMLERE GİRİŞ

SANKO ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ 2014-2015 EĞİTİM-ÖĞRETİM YILI DERS KURULU 104: KLİNİK BİLİMLERE GİRİŞ 04-05 EĞİTİM-ÖĞRETİM YILI DERS KURULU 04: KLİNİK BİLİMLERE GİRİŞ Ders Kurulu Başkanı: / Tıbbi Başkan Yardımcısı: / Tıbbi Üyeler: Prof. Dr. Güner Dağlı/ Anesteziyoloji Reanimasyon / Tıbbi Yrd. Doç. Dr.

Detaylı

IX. BÖLÜM KRONİK HASTALIK ANEMİSİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU ULUSAL TEDAVİ KILAVUZU 2011

IX. BÖLÜM KRONİK HASTALIK ANEMİSİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU ULUSAL TEDAVİ KILAVUZU 2011 ULUSAL TEDAVİ KILAVUZU 2011 KRONİK HASTALIK ANEMİSİ IX. BÖLÜM TANI VE TEDAVİ KILAVUZU KRONİK HASTALIK ANEMİSİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU KRONİK HASTALIK ANEMİSİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU GİRİŞ VE TANIM Kronik

Detaylı

Ballorex Dynamic. Basýnç Baðýmsýz Kontrol Vanasý. Precision made easy

Ballorex Dynamic. Basýnç Baðýmsýz Kontrol Vanasý. Precision made easy Ballorex Dynamic Basýnç Baðýmsýz Kontrol Vanasý Precision made easy Dinamik balanslama ile toplam debi kontrolü Precision made easy Ballorex Dynamic yeni nesil basýnçtan baðýmsýz balans ve kontrol vanasýdýr.

Detaylı

Resüsitasyonda HİPEROKSEMİ

Resüsitasyonda HİPEROKSEMİ Resüsitasyonda HİPEROKSEMİ Prof.Dr.Oktay Demirkıran İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Yoğun Bakım Bilim Dalı Acil Yoğun Bakım Ünitesi Avrupa da yaklaşık 700,000/yıl

Detaylı

PID Kontrol Formu. Oransal Bant. Proses Deðeri Zaman

PID Kontrol Formu. Oransal Bant. Proses Deðeri Zaman PID Kontrol Formu PID kontrol formu endüstride sýkça kullanýlan bir proses kontrol yöntemidir. PID kontrol algoritmasýnýn çalýþma fonksiyonu, kontrol edilen prosesten belirli aralýklarla geri besleme almak

Detaylı

Mart 2010 Proje Hakkýnda NBÞ sektörünün ana girdisi olan mýsýrýn hasadý, hammadde kalitesi açýsýndan yetiþtirilmesi kadar önemli bir süreçtir. Hasat sýrasýnda gerçekleþtirilen yanlýþ uygulamalar sonucunda

Detaylı

Anestezi Esnasında ve Kritik Hastalıklarda Ortaya Çıkan Hipoksinin Tedavisinde Normobarik/Hiperbarik Ek Oksijen Tedavisinin Kullanımı FAYDALIDIR

Anestezi Esnasında ve Kritik Hastalıklarda Ortaya Çıkan Hipoksinin Tedavisinde Normobarik/Hiperbarik Ek Oksijen Tedavisinin Kullanımı FAYDALIDIR Anestezi Esnasında ve Kritik Hastalıklarda Ortaya Çıkan Hipoksinin Tedavisinde Normobarik/Hiperbarik Ek Oksijen Tedavisinin Kullanımı FAYDALIDIR Prof. Dr. A. Necati GÖKMEN DEÜ Tıp Fakültesi Anesteziyoloji

Detaylı

Nokia HS-2R Radyolu kulaklýk seti Kullaným Kýlavuzu. 9355495 2. baský

Nokia HS-2R Radyolu kulaklýk seti Kullaným Kýlavuzu. 9355495 2. baský Nokia HS-2R Radyolu kulaklýk seti Kullaným Kýlavuzu 9355495 2. baský UYGUNLUK BÝLDÝRÝMÝ NOKIA CORPORATION olarak biz, tamamen kendi sorumluluðumuzda olmak üzere, HS-2R ürününün aþaðýdaki yönetmeliðin ilgili

Detaylı

Aðrý tanýsý klinik olarak, DITI ile konulabilir

Aðrý tanýsý klinik olarak, DITI ile konulabilir Fibromiyalji hasta görüntüleri Aðrý tanýsý klinik olarak, DITI ile konulabilir Aðrýyý görüntüleme ve patolojisini tanýmlamada baþarýlý yöntemdir. Aðrý kaynaðýnýn vücudun neresinde olduðunu gösterebilir.

Detaylı

PERİFERİK ARTER HASTALIĞI. Dr Sim Kutlay

PERİFERİK ARTER HASTALIĞI. Dr Sim Kutlay PERİFERİK ARTER HASTALIĞI Dr Sim Kutlay ENDOTEL Nitrik oksit Endotelin-1 Anjiotensin II Nitrik oksit NF-kB aktivasyonu Anjiotensin II Aktivatör protein-1 aktivasyonu Nitrik oksit Doku faktörü Plazminojen

Detaylı

Malnutrisyon ve İnflamasyonun. Hasta Ötiroid Sendromu Gelişimine imine Etkisi

Malnutrisyon ve İnflamasyonun. Hasta Ötiroid Sendromu Gelişimine imine Etkisi Sürekli Ayaktan Periton Diyalizi Hastalarında Malnutrisyon ve İnflamasyonun Hasta Ötiroid Sendromu Gelişimine imine Etkisi Ebru Karcı, Erkan Dervişoğlu lu, Necmi Eren, Betül Kalender Kocaeli Üniversitesi,

Detaylı

Beyin Kan Dolaşımı ve İskemi Patofizyolojisi

Beyin Kan Dolaşımı ve İskemi Patofizyolojisi Beyin Kan Dolaşımı ve İskemi Patofizyolojisi Yrd. Doç. Dr. Aysel MİLANLIOĞLU Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji ABD Beyin metabolik olarak vücuttaki en aktif organlardan biridir ve bu aktiviteyi

Detaylı

ݺletmelerin Rekabet Gücünün Artýrýlmasý. Dýºa Açýlmalarýna Mali Destek Programý

ݺletmelerin Rekabet Gücünün Artýrýlmasý. Dýºa Açýlmalarýna Mali Destek Programý ݺletmelerin Rekabet Gücünün Artýrýlmasý ve Dýºa Açýlmalarýna Mali Destek Programý 2010 içindekiler Orta Karadeniz Kalkýnma Ajansý Kalkýnma Ajanslarýnýn Kuruluþ Amaçlarý Vizyonumuz Misyonumuz Orta Karadeniz

Detaylı

MİDE KANSERİNDE APOPİTOZİSİN BİYOLOJİK BELİRTEÇLERİNİN PROGNOSTİK ÖNEMİ

MİDE KANSERİNDE APOPİTOZİSİN BİYOLOJİK BELİRTEÇLERİNİN PROGNOSTİK ÖNEMİ MİDE KANSERİNDE APOPİTOZİSİN BİYOLOJİK BELİRTEÇLERİNİN PROGNOSTİK ÖNEMİ Cem Sezer 1, Mustafa Yıldırım 2, Mustafa Yıldız 2, Arsenal Sezgin Alikanoğlu 1,Utku Dönem Dilli 1, Sevil Göktaş 1, Nurullah Bülbüller

Detaylı

BMCOLOR M A T B A A M Ü R E K K E P L E R Ý KURUMSAL KILAVUZ

BMCOLOR M A T B A A M Ü R E K K E P L E R Ý KURUMSAL KILAVUZ M A T B A A M Ü R E K K E P L E R Ý KURUMSAL KILAVUZ ÝÇÝNDEKÝLER 1.BÖLÜM: KURUMSAL RENK STANDARDI 3 2.BÖLÜM: KURUMSAL TEXT STANDARDI 4 3.BÖLÜM: LOGO DESENÝ VE METRIC YAPISI 5-6-7-8 4.BÖLÜM: LOGOSU NUN

Detaylı

Karaciğer Fonksiyon Bozukluklarına Yaklaşım

Karaciğer Fonksiyon Bozukluklarına Yaklaşım Karaciğer Fonksiyon Bozukluklarına Yaklaşım Dr. Sıtkı Sarper SAĞLAM DR.SITKI SARPER SAĞLAM - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 1 Netter in Yeri: DR.SITKI SARPER SAĞLAM - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU

Detaylı

Tip 1 diyabete giriş. Prof. Dr.Mücahit Özyazar Endokrinoloji,Diyabet,Metabolizma Hastalıkları ve Beslenme Bölümü

Tip 1 diyabete giriş. Prof. Dr.Mücahit Özyazar Endokrinoloji,Diyabet,Metabolizma Hastalıkları ve Beslenme Bölümü Tip 1 diyabete giriş Prof. Dr.Mücahit Özyazar Endokrinoloji,Diyabet,Metabolizma Hastalıkları ve Beslenme Bölümü ENTERNASYONAL EKSPER KOMİTE TARAFINDAN HAZIRLANAN DİABETİN YENİ SINIFLAMASI 1 - Tip 1 Diabetes

Detaylı

ERİTROSİTLER ANEMİ, POLİSİTEMİ

ERİTROSİTLER ANEMİ, POLİSİTEMİ ERİTROSİTLER ANEMİ, POLİSİTEMİ 2009-2010,Dr.Naciye İşbil Büyükcoşkun Dersin amacı Eritrositlerin yapısal özellikleri Fonksiyonları Eritrosit yapımı ve gerekli maddeler Demir metabolizması Hemoliz Eritrosit

Detaylı

İzmir Atatürk Lisesi Dokuz Eylül Üniversitesi Denizli Tıp Fakültesi İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Genel cerrahi A.B.

İzmir Atatürk Lisesi Dokuz Eylül Üniversitesi Denizli Tıp Fakültesi İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Genel cerrahi A.B. ERYĠĞĠT EREN CV Adı Soyadı: Eryiğit Eren Doğum Tarihi: 27 şubat 1974 Medeni durum: Evli,bir çocuklu Yabancı dil: İngilizce Ev adresi : Kirazlıdere mh. Gümüş sk. Park verde sitesi b3/1 blok no 22 Çekmeköy

Detaylı

KRONİK AMR TEDAVİ EDİLMELİ Mİ? EVET DR. ÜLKEM ÇAKIR ACIBADEM ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

KRONİK AMR TEDAVİ EDİLMELİ Mİ? EVET DR. ÜLKEM ÇAKIR ACIBADEM ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ + KRONİK AMR TEDAVİ EDİLMELİ Mİ? EVET DR. ÜLKEM ÇAKIR ACIBADEM ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ + RENAL ALLOGREFTİN UZUN DÖNEM SAĞKALIMI 1 yıllık sağkalım %95 5 yıllık sağkalım %80 10 yıllık sağkalım %50 USRDS,

Detaylı

HEMOLİTİK ÜREMİK SENDROM ETİYOPATOGENEZ

HEMOLİTİK ÜREMİK SENDROM ETİYOPATOGENEZ HEMOLİTİK ÜREMİK SENDROM ETİYOPATOGENEZ Dr. Nurcan Cengiz 1955 de tanımlandı (Gasser) Çocukluk çağında akut böbrek yetmezliğinin en sık nedenlerindendir. Batıda kronik böbrek yetmezliğinin de önemli sebeplerinden

Detaylı

Amblem-Logotayp Kurumsal Kimlik Uygulamalarý Kurumsal Kimlik

Amblem-Logotayp Kurumsal Kimlik Uygulamalarý Kurumsal Kimlik Amblem-Logotayp Kurumsal Kimlik Uygulamalarý Kurumsal Kimlik Ýhsan Çamlýca kurumsal logo uygulamalarý aþaðýdaki gibidir. Baský aþamasý web dizayný vs. için renk kodlarý belirtilmiþtir. 1 CMYK : C100 M0

Detaylı

6. Büyük kan dolaþýmýnýn amacý nedir? Büyük kan dolaþýmýnda kanýn izlediði yolu kýsaca açýklayýnýz.

6. Büyük kan dolaþýmýnýn amacý nedir? Büyük kan dolaþýmýnda kanýn izlediði yolu kýsaca açýklayýnýz. Soru - Yanýt 10 1. Dolaþým sisteminin elemanlarý nelerdir? Yanýt: Dolaþým sisteminin elemanlarý kalp, damarlar ve kandýr. 2. Dolaþým sisteminin görevi nedir? Yanýt: Vücuttaki hücrelere oksijen ve besin

Detaylı

Cerrahi Hastada Beslenme ve Metabolizma. Prof.Dr. İsmail Hamzaoğlu

Cerrahi Hastada Beslenme ve Metabolizma. Prof.Dr. İsmail Hamzaoğlu Cerrahi Hastada Beslenme ve Metabolizma Prof.Dr. İsmail Hamzaoğlu Travma ve cerrahiye ilk yanıt Total vücut enerji harcaması artar Üriner nitrojen atılımı azalır Hastanın ilk resüsitasyonundan sonra Artmış

Detaylı

Akut Pankreatit. Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK-2012

Akut Pankreatit. Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK-2012 Akut Pankreatit Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK-2012 Sunum Planı Anatomi ve fonksiyonlar Tanım Epidemiyoloji Patofizyoloji Etyoloji Klinik Tanı Ayırıcı tanı Tedavi Anatomi ve fonksiyonlar

Detaylı

Prof Dr Rıza Madazlı Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

Prof Dr Rıza Madazlı Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Prof Dr Rıza Madazlı Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Preeklampsi Hipertansiyon (>140/ 90) ve Proteinüri (>0.3 g / 24-s) > 20 gebelik hafta En sık medikal komplikasyon

Detaylı

ÖDEME YÖNETÝMÝ SFS FÝNANSAL SÝSTEM ÇÖZÜMLERÝ Tahsilat Sorununa Kesin Çözüm S Ý G O R T A Þ Ý R K E T Ý B A N K A A C E N T E SÝGORTA ÜRÜNLERÝ TAHSÝLATINDA EN ÝLERÝ TEKNOLOJÝ Poliçe / Tahakkuk - Ýptal Zeylname

Detaylı

Pnömoni tedavisinde biyomarkırların kullanımı. Dr. Münire Çakır Süleyman Demirel Üniversitesi Göğüs Hastalıkları A. D.

Pnömoni tedavisinde biyomarkırların kullanımı. Dr. Münire Çakır Süleyman Demirel Üniversitesi Göğüs Hastalıkları A. D. Pnömoni tedavisinde biyomarkırların kullanımı Dr. Münire Çakır Süleyman Demirel Üniversitesi Göğüs Hastalıkları A. D. Biyomarkır Özel bir patolojik ya da fizyolojik durumla ilişkili herhangi bir biyomolekül

Detaylı

Kuramsal: 28 saat. 4 saat-histoloji. Uygulama: 28 saat. 14 saat-fizyoloji 10 saat-biyokimya

Kuramsal: 28 saat. 4 saat-histoloji. Uygulama: 28 saat. 14 saat-fizyoloji 10 saat-biyokimya HEMATOPOETİK SİSTEM Hematopoetik Sistem * Periferik kan * Hematopoezle ilgili dokular * Hemopoetik hücrelerin fonksiyon gösterdikleri doku ve organlardan meydana gelmiştir Kuramsal: 28 saat 14 saat-fizyoloji

Detaylı

ÜRÜNLER SH Q SH QC SH C Taným Zemin Sertleþtirici - Kuvars Agregalý Zemin Sertleþtirici Kuvars ve Korund Agregalý Zemin Sertleþtirici - Korund Agregalý Kullanýldýðý Yerler Sürtünmeye maruz kalan zeminlerde.

Detaylı

Ne-Ka. Grouptechnic ... /... / 2008. Sayýn Makina Üreticisi,

Ne-Ka. Grouptechnic ... /... / 2008. Sayýn Makina Üreticisi, ... /... / 2008 Sayýn Makina Üreticisi, Firmamýz Bursa'da 1986 yýlýnda kurulmuþtur. 2003 yýlýndan beri PVC makineleri sektörüne yönelik çözümler üretmektedir. Geniþ bir ürün yelpazesine sahip olan firmamýz,

Detaylı

MEME KANSERİ HASTALARINDA JAM-A VE LFA-1 GEN VARYASYONLARININ ETKİSİNİN İNCELENMESİ

MEME KANSERİ HASTALARINDA JAM-A VE LFA-1 GEN VARYASYONLARININ ETKİSİNİN İNCELENMESİ MEME KANSERİ HASTALARINDA JAM-A VE LFA-1 GEN VARYASYONLARININ ETKİSİNİN İNCELENMESİ Bengü TOKAT, 1,2 Deniz KANCA, Tülin ÖZTÜRK, M.Fatih SEYHAN, Zerrin CALAY, Şennur İLVAN, Özlem KURNAZ-GÖMLEKSİZ, Hülya

Detaylı

Modüler Proses Sistemleri

Modüler Proses Sistemleri Ürünler ve Hizmetlerimiz 2011 Modüler Proses Makineleri Modüler Proses Sistemleri Proses Ekipmanlarý Süt alým tanklarý Süt alým degazörleri Akýþ transfer paneli Vana tarlasý Özel adaptör Tesisat malzemeleri

Detaylı