Temporomandibular Eklem Disfonksiyonlu Hastalarda Fizik Tedavi Etkinliğinin Klinik ve Sonografik Olarak Değerlendirilmesi

Transkript

1 ORİJİNAL ARAŞTIRMA Temporomandibular Eklem Disfonksiyonlu Hastalarda Fizik Tedavi Etkinliğinin Klinik ve Sonografik Olarak Değerlendirilmesi Nilgün ÜSTÜN, a İbrahim DAMLAR, b Fundagül BİLGİÇ, c Deniz İNANOĞLU, a Abdullah Erman YAĞIZ, a Nesrin ATCI, d Ayşe Dicle TURHANOĞLU a a Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD, d Radyoloji AD, Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, b Ağız Diş ve Çene Hastalıkları Cerrahisi AD, c Ortodonti AD, Mustafa Kemal Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Hatay Ge liş Ta ri hi/re ce i ved: Ka bul Ta ri hi/ac cep ted: Ya zış ma Ad re si/cor res pon den ce: Nilgün ÜSTÜN Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD, Hatay, TÜRKİYE/TURKEY drnustun@yahoo.com.tr ÖZET Amaç: Bu çalışmanın amacı disk kayması olan semptomatik temporomandibular eklem (TME) disfonksiyonlu hastalarda fizik tedavinin etkinliğini klinik ve sonografik olarak araştırılmaktır. Gereç ve Yöntemler: TME disfonksiyonu ve anterior disk kayması olan 17 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastalar 15 seans fizik tedavi programına (eğitim, fizik tedavi modaliteleri ve mobilizasyon/egzersiz) alındı. Tedavi öncesi ve sonrası klinik (ağrısı şiddeti ve maksimal ağız açıklığı) ve sonografik (lateral kapsül kondil mesafesi) değerlendirme yapıldı. Bulgular: On yedi hastanın (17 kadın, ortalama yaş 32,88±15,70 yıl) ortalama semptom süresi 14,05±16,74 ay idi. Hastaların 15 (%88) inde redüksiyonsuz, 2 (%12) inde redüksiyonlu anterior disk kayması mevcuttu. Tedavi sonrası ağrı şiddeti ve ağız açıklığı anlamlı düzeyde düzeldi (p<0,05). Sonografik lateral kapsül-kondil mesafesinde anlamlı düzeyde değişiklik olmadı (p>0,05). Sonuç: TME disfonksiyonu ve anterior disk kayması olan hastalarda eğitim, fizik tedavi modaliteleri, mobilizasyon/egzersizi içeren fizik tedavi ile anlamlı düzeyde klinik iyileşme sağlanmaktadır. Fizik tedavinin disk kayması üzerindeki iyileştirici etkisini net ortaya koyabilmek için daha fazla hasta sayısı ve daha uzun süreli tedavi/takip süresi ile yapılan çalışmalara ihtiyaç vardır. Anah tar Ke li me ler: Temporomandibular eklem disfonksiyonu sendromu; fizik tedavi modaliteleri; ultrasonografi ABS TRACT Objective: The aim of the study was to determine the efficacy of physical therapy in patients with temporomandibular joint (TMJ) dysfunction clinically and sonographically. Material and Methods: Seventeen patients with TMJ dysfunction and anterior disc displacement were included in the study. Patients enrolled in 15 seance of physical therapy program (education, physical therapy modalities, mobilization/exercises). Clinical (pain intensity and maximal mouth opening) and sonografic (lateral capsule-condyle distance) evaluations were done before and at the end of the therapy. Results: Mean symptom duration of the 17 patients (17 female, mean age 32.88±15.70 years) was 14.05±16.74 months. Fifteen (88%) patients had anterior disc displacement without reduction, 2 (12%) patients had anterior disc displacement with reduction. There was significant improvement in pain intensity and mouth opening at the end of the therapy (p<0.05). There was no significant change in the sonographic lateral capsule-condyle distance (p>0.05). Conclusion: Significant clinic improvement is provided with physical therapy including education, physical therapy modalities and mobilization/exercise in the patients with TMJ dysfunction and anterior disc displacement. The studies with more patients and longer-term treatment/follow-up are needed in order to clarify the therapeutic effect of physical therapy on disc displacement. Key Words: Temporomandibular joint dysfunction syndrome; physical therapy modalities; ultrasonography Ro ma tol Tıp Re hab 2014;25(2):25-9 Copyright 2014 by Türk Tıbbi Rehabilitasyon Kurumu Derneği emporomandibular eklem (TME) disfonksiyonu, sık görülen orofasiyal ağrı nedenlerindendir, en sık genç-orta yaş kadınlarda görülür. 1 TME disfonksiyonunda en önemli semptomlar eklemde ve/veya çe- Turkiye RomatolKlinikleri Tıp RehabJ 2014;25(2) Int Med Sci 2008, 4 25

2 Nilgün ÜSTÜN ve ark. TEMPOROMANDİBULAR EKLEM DİSFONKSİYONLU HASTALARDA FİZİK TEDAVİ ETKİNLİĞİNİN... ne kas la rın da ağ rı ol ma sı, ek lem den ses gel me si ve ağız açık lı ğı nın azal ma sı dır. 2 Ta nı kli nik ola rak konu lur. Kli nik şüp he var lı ğın da mag ne tik re zo nans gö rün tü le me (MRG) is te nir. Ço ğu has ta da, özel lik le akut baş lan gıç lı olanlar da, te da vi de has ta yı bil gi len dir mek ve ona gö re ted bir ler al mak ye ter li dir. Kro nik has ta lar da sık lık - la kon ser va tif te da vi ye ter li ol mak ta dır. Kon ser va - tif te da vi ler fi zik te da vi, ilaç te da vi si ve or to don tik (splint) te da vi dir. 3,4 TME dis fonk si yo nu olup disk kay ma sı ol ma yan 5,6 ve olan 7-9 has ta lar da fi zik te da - vi ile ağ rı ve ağız açık lı ğın da an lam lı iyi leş me olmak ta dır. TME dis fonk si yon lu has ta lar da disk kay ma sı - nı en iyi de ğer len di ren gö rün tü le me yön te mi MRG ol mak la bir lik te 10 ul tra so nog ra fi (USG) nin de yarar lı ola bi le ce ği ile il gi li çok sa yı da ça lış ma bu lun - mak ta dır Fa kat TME dis fonk si yon lu has ta lar da uy gu la nan te da vi le rin disk kay ma sı na et ki si ni USG ile araş tı ran ça lış ma bu lun ma mak ta dır. Bu ça lış - ma nın ama cı disk kay ma sı olan semp to ma tik TME dis fonk si yon lu has ta lar da fi zik te da vi nin et kin li ği - ni kli nik ve so nog ra fik ola rak araş tı rıl mak tır. GEREÇ VE YÖNTEMLER HAS TA LAR Kli nik ve MRG ye gö re semp to ma tik TME dis fonksi yo nu ve disk kay ma sı olup Diş po lik li ni ğin den Fi - zik Te da vi ve Re ha bi li tas yon po lik li ni ği ne yön len di ri len 54 has ta dan 25 i ayak tan fi zik te da vi prog ra mı na gel me yi ka bul et ti. Bu 25 has ta nın 8 i dü zen li ola rak FTR prog ra mı na de vam ede me di ği için ça lış ma ya alın ma dı. Prog ra ma dü zen li de vam ede bi len 17 ka dın has ta ça lış ma ya da hil edil di. İnf la ma tu ar ar tri ti olan has ta lar, TME dis fonk si yo nu için ilaç te da vi si, splint kul lan mak ta olan ve ope re ol muş has ta lar ça lış ma ya alın ma dı. Ça lış ma pro to - ko lü lo kal etik ku rul ta ra fın dan onay lan dı. TE DA Vİ Has ta la ra, et ki le nen ek le me ola cak şekil de, 15 se ans fi zik te da vi (eği tim, fi zik te da vi mo da li te le ri ve mobi li zas yon/eg zer siz) uy gu lan dı. Eği tim ola rak alt ta ya tan ola sı ne de nin (ha bi tu al bo zuk luk lar, psi ko - sos yal prob lem ler) or ta dan kal dı rıl ma sı, ağ zı doğ ru aç ma/ka pa ma/kul lan ma eği ti mi ve is ti ra hat te iken çe ne kas la rı nı N har fi söy ler gi bi gev şek tut ma eği ti mi ve ril di. Fi zik te da vi mo da li te le ri ola rak TME üze ri ne in fra ruj (20 da ki ka), ul tra son (1 watt/cm 2 ; 6 da ki ka) ve TENS (30 da ki ka) uy gu lan dı. Mo bi li zas - yon her fi zik te da vi se an sı son ra sı 5 tek rar ol mak üze re ay nı fiz yo te ra pist ta ra fın dan ağız ka pa lı ve mak si mum açık ken 2 şekil de uy gu lan dı. Ma ni pü - las yon için te ra pist baş par ma ğı nı has ta nın alt-ar ka mo lar diş le ri ne, işa ret ve or ta par ma ğı nı has ta nın çe ne si nin al tı na yer leş tir di. Has ta nın ka fa sı nı göğ sü ve di ğer eli ile sta bi li ze et tik ten son ra baş par ma ğı ile na zik çe aşa ğı ya doğ ru güç uy gu la ya rak man di - bu la kon di li ne uzun ek se ni bo yun ca 5 sa ni ye sü re ile it me kuv ve ti uy gu la dı. Eg zer siz ola rak her bi ri 5 tek rar lı ol mak üze re çe ne ek le mi ni ver ti kal ve hori zon tal yön de ge ren eg zer siz ler, çe ne yi açan ve kapa tan kas la rı güç len di ren eg zer siz ler gös te ril di ve has ta nın tüm eg zer siz ler fi zik te da vi üni te sin de fizyo te ra pist eş li ğin de yap tı rıl dı. Ay rı ca ağ rı lı yüz ve/ve ya tem po ral kas la ra yö ne lik has ta la ra ma saj eği ti mi ve ril di. Bİ RİN CİL ÖL ÇÜM LER 1- Te da vi ön ce si ve son ra sı kli nik de ğer len dir - me de ha re ket et tir mek le olan TME ağ rı sı şid de ti sor gu lan dı (10 luk VAS ile; 0, ağ rı yok) ve has ta la - ra ağız la rı nı ola bil di ğin ce aç ma sı söy le ne rek maksi mal ver ti kal ağız açık lı ğı öl çül dü (abes lank la işa ret le nip mi li met rik cet vel ile öl çü le rek). 2- Te da vi ön ce si ve son ra sı so nog ra fik de ğer - len dir me ler ağız ka pa lı iken ya pıl dı; lon gi tu di nal (Resim 1) ve trans vers (Resim 2) plan lar da ek lem kap sü lü la te ra li ile man di bu lar kon dil la te ra li arasın da ki me sa fe (la te ral kap sül-kon dil me sa fe si) ölçül dü (LO GIQ5Pre, GE, 4-11-MHz li ne er prob). So nog ra fik öl çüm ler 3 tek rar lı ya pıl dı ve or ta la ma - la rı alın dı. Kli nik ve so nog ra fik öl çüm ler fark lı iki he kim ta ra fın dan ya pıl dı. İSTA TİS TİK SEL ANA LİZ Ana liz ler için SPSS 13 kul la nıl dı. İsta tis tik sel analiz için ta nım la yı cı ana liz ler, Stu dent T tes ti, Mann- Whit ney U tes ti ve Wil co xon tes ti kul la nıl dı. p<0,05 an lam lı ka bul edil di. 26 Turkiye Klinikleri Romatol Tıp J Int Rehab Med Sci 2014;25(2) 2008, 4

3 TEMPOROMANDİBULAR EKLEM DİSFONKSİYONLU HASTALARDA FİZİK TEDAVİ ETKİNLİĞİNİN... Nilgün ÜSTÜN ve ark. RESİM 1: Temporomandibular eklemde longitudinal lateral kapsül-kondil mesafesinin sonografik ölçümü. RESİM 2: Temporomandibular eklemde transvers lateral kapsül-kondil mesafesinin sonografik ölçümü. BULGULAR Ça lış ma ya da hil edi len 17 has ta nın ta ma mı ka dın idi. Or ta la ma yaş la rı 32,88±15,70 yıl ve or ta la ma semp tom sü re le ri 14,05±16,74 ay idi. 12 (%70) hasta da semp tom sü re si 6 ay dan faz la idi. Has ta la rın 14 ün de sağ TME, 3 ün de sol TME et ki len miş idi. Has ta la rın ta ma mın da ek lem de ağ rı mev cut tu. İla ve ten 9 has ta da yüz de, 4 has ta da ku lak ta ve 4 has ta da tem po ral böl ge de ağ rı mev cut tu. 8 has ta da ek lem de klik (ta kıl ma) se si var dı. Has ta la rın ta ma - mın da ısır mak la, 15 in de çiğ ne me ve es ne me ile ağ - rı mev cut tu. Et yo lo ji de has ta la rın 11 in de ge ce ve/ve ya gün düz diş sık ma/gı cır dat ma gi bi ha bi tu al prob lem ler ve 3 ün de trav ma ve ya diş ile il gi li prob lem ler mev cut tu. 3 has ta nın et yo lo ji sin de belir gin bir ne den yok tu. MRG bul gu la rı na gö re has ta la rın 15 (%88) in- de re dük si yon suz an te ri or disk kay ma sı, 2 (%12) in de re dük si yon lu an te ri or disk kay ma sı mev cut tu. Has ta la rın te da vi ön ce si/son ra sı ha re ket le olan ağ rı şid de ti ve mak si mal ver ti kal ağız açık lı ğı öl çüm le ri or ta la ma de ğer le ri Tab lo 1 de, has ta baz - lı de ğer le ri Tab lo 2 de gö rül mek te dir. Has ta la rın te da vi son ra sı ha re ket le olan ağ rı şid de ti ve maksi mal ver ti kal ağız açık lı ğı de ğer le ri an lam lı düzey de dü zel di (p<0,05). Te da vi son ra sın da 2 has ta nın ağ rı sı ta ma men geç ti. 6 has ta nın ağ rı sı ha fif, 7 has ta nın or ta, 2 has ta nın ile ri dü zey de ağrı sı de vam et ti. Has ta la rın te da vi ön ce si/son ra sı so nog ra fik lon gi tu di nal ve trans vers la te ral kap sül-kon dil mesa fe si öl çüm le ri or ta la ma de ğer le ri Tab lo 1 de, has - ta baz lı de ğer le ri Tab lo 3 de gö rül mek te dir. Has ta la rın te da vi son ra sı so nog ra fik lon gi tu di nal ve trans vers la te ral kap sül-kon dil me sa fe si de ğer le ri azal mak la bir lik te an lam lı dü zey de de ği şik lik olma dı (p>0,05). Te da vi son ra sı 4 has ta nın ağız açıklı ğı nor mal leş ti ( 40 mm), 7 has ta da ha fif dü zey de art tı, 2 has ta da de ği şik lik ol ma dı. TARTIŞMA TME dis fonk si yo nu ek lem ve/ve ya ek lem kas pato lo ji si ile or ta ya çı ka bi len, ge nel lik le kon ser va tif te da vi yak la şım la rı na çok iyi ce vap ve ren, genç- TABLO 1: Hastaların tedavi öncesi/sonrası klinik ve sonografik ölçümleri (mean±sd). Tedavi öncesi Tedavi sonrası p Ağrı şiddeti (0-10) 6,71±2,43 3,85±2,74 0,010 Maksimal vertikal ağız açıklığı (N 40 mm) 33,5±9,89 37,78±9,46 0,005 Longitudinal lateral kapsül-kondil mesafesi (mm) 1,62±0,85 1,03±0,56 0,173 Transvers lateral kapsül-kondil mesafesi (mm) 1,38±0,59 1,19±0,63 0,213 Turkiye Romatol Klinikleri Tıp Rehab J 2014;25(2) Int Med Sci 2008, 4 27

4 Nilgün ÜSTÜN ve ark. TEMPOROMANDİBULAR EKLEM DİSFONKSİYONLU HASTALARDA FİZİK TEDAVİ ETKİNLİĞİNİN... TABLO 2: Hastaların tedavi öncesi/sonrası klinik ölçümleri. Ağrı şiddeti Maksimal vertikal (0-10) ağız açıklığı (mm) Hasta Tedavi öncesi Tedavi sonrası Tedavi öncesi Tedavi sonrası TABLO 3: Hastaların tedavi öncesi/sonrası sonografik ölçümleri (mm). Longitudinal lateral Transvers lateral kapsül-kondil mesafesi kapsül-kondil mesafesi Hasta Tedavi öncesi Tedavi sonrası Tedavi öncesi Tedavi sonrası 1 1,80 2,00 1,90 1,84 2 1,25 1,52 1,33 1,35 3 2,63 2,35 1,27 1,89 4 1,00 1,19 1,25 1,63 5 1,00 1,49 1,20 1,04 6 1,00 1,08 1,08 1,16 7 1,00 1,19 1,02 1,46 8 1,00 0,22 0,17 0,17 9 1,00 0,17 0,12 0, ,34 2,4 1,03 1, ,28 2,49 1,05 1, ,21 1,52 1,01 1, ,00 1,46 1,00 1, ,00 0,16 1,00 1, ,00 0,15 1,07 1, ,60 1,9 1,09 1, ,60 1,9 1,01 1,11 eriş kin ka dın lar da sık gö rü len bir ora fa si yel ağ rı nede ni dir. 1 TME dis fonk si yo nu ve disk kay ma sı olan has ta la rın ço ğun lu ğun da, te mel de eği tim ve eg zer - si zi içe ren fi zik te da vi yak la şım la rı ile ağ rı ve ağız açık lı ğı gi bi kli nik pa ra met re ler de tat min edi ci düzey de iyi leş me sağ lan mak ta dır. 7,8,14 Bu ça lış ma da semp to ma tik TME dis fonk si yo nu ve disk kay ma sı olan has ta lar da bah se di len ça lış ma lar la ben zer olarak fi zik te da vi son ra sın da ek lem ağ rı sın da ve ek - lem ha re ket açık lı ğın da an lam lı dü zey de iyi leş me ol du. 15 Te da vi son ra sın da 2 has ta nın ağ rı sı ta ma - men geç ti; 6 has ta nın ağ rı sı ha fif, 7 has ta nın or ta, 2 has ta nın ile ri dü zey de de vam et ti. 4 has ta nın ağız açık lı ğı 40 mm idi (nor mal leş ti), 7 has ta da ha fif dü zey de art tı, 2 has ta da de ği şik lik ol ma dı. Fi zik teda vi son ra sın da so nog ra fik öl çüm ler de ise an lam lı dü zey de iyi leş me gö rül me di. TME, man di bu la nın kon di ler ba şı, tem po ral ke mik ek lem yü ze yi, ek lem dis ki ve ek lem kap sü - lün den olu şan si nov yal bir ek lem dir. Tem po ral ke - mik ek lem yü ze yi ni gle no id fos sa ve ar ti kü ler emi nens oluş tu rur. Dis kin alt yü ze yi kon di lin konveks li ği ne uy gun şekil de kon kav dır, üst yü ze yi ise gle o id fos sa ta ra fın da kon veks, ar ti kü ler emi nens ta ra fın da kon kav dır. Disk me di al den ve la te ral den kon di le, ön den la te ral pte ri go id ka sa, ar ka dan gleno id fos sa, ret ro dis kal do ku ya ve kon dil pos te ri o - ru na ya pı şık tır. Eli as ve ar k. 16 TME dis fonk si yo nu olan has ta lar da ek lem kap sü lü la te ra li ile man di - bu lar kon dil la te ra li ara sın da ki me sa fe yi -MRG bul gu la rı ile kar şı laş tır ma lı ola rak- ul tra son ile tanı sal amaç lı ölç tü. TME dis fonk si yon lu has ta lar da uy gu la nan te da vi nin ne ka dar ba şa rı lı ol du ğu genel lik le mak si mal ağız açık lı ğı nın art ma sı ve ek lem ağ rı sı nın azal ma sı gi bi kli nik pa ra met re ler le de ğer - len di ril mek le be ra ber, ila ve ten gö rün tü le me yöntem le ri de kul la nı la bi lir. 17 Biz bu ça lış ma da kli nik ve MRG ye gö re semp to ma tik TME dis fonk si yo nu ve an te ri or disk kay ma sı olan has ta lar da lon gi tu di - nal ve trans vers la te ral kap sül-kon dil me sa fe le ri ni USG ile te da vi ön ce si ve son ra sı te da vi ye ya nıt olarak ölç tük. Te da vi son ra sın da bu me sa fe ler de so nog ra fik ola rak an lam lı de ği şik lik göz lem le me dik. TME dis fonk si yo nun da fi zik te da vi nin et kin li ği ne da ir te da vi ön ce si ve son ra sı MRG ve ya USG ile yapıl mış ça lış ma bu la ma dık. 28 Turkiye Klinikleri Romatol Tıp J Int Rehab Med Sci 2014;25(2) 2008, 4

5 TEMPOROMANDİBULAR EKLEM DİSFONKSİYONLU HASTALARDA FİZİK TEDAVİ ETKİNLİĞİNİN... Nilgün ÜSTÜN ve ark. Fi zik te da vi ile ağ rı ve ek lem açık lı ğın da anlam lı dü zel me olur ken disk kay ma sı nın mik ta rı nı in di rek ola rak so nog ra fik ola rak de ğer len di re bi len öl çümler de de ği şik lik ol ma ma sı sa de ce la te ral kapsül-kon dil ara sı me sa fe yi ölç müş ol ma mız dan do la - yı ola bi lir. La te ral kap sül-kon dil ara sın da ki me safe nin art ma sı eğer disk an te ro la te ral kay mış ise sonog ra fik ola rak art mış ol ma sı bek le nir, disk an te ro - me di a le kay mış sa USG ile ak si ne bu me sa fe nin azal ma sı nı ve te da vi ile art ma sı nı bek le riz. Bu ça lışma da kli nik ya nı tın olup so nog ra fik öl çüm ler de fark lı lık ol ma ma sı semp to ma tik has ta lar da %75 ora nın da disk kay ma sı nın sap ta na ma yı şı na bağ lı ola bi le ce ği gi bi disk kay ma sı ol mak sı zın ge li şen ağ - rı ve fonk si yon kay bı na da bağ lı ola bi lir. 18,19 Disk kay ma sı ol ma dan ağ rı ve kas spaz mı ne de niy le TME de ha re ket kı sıt lı lı ğı ola bi lir, 19 te da vi son ra sı ağ rı nın azal ma sı ve kas la rın re lak sas yo nu na bağ lı ola rak da ek lem ha re ket açık lı ğı art mış ola bi lir. Ağ - rı ve kas ka sıl ma sı da disk kay ma sı ol ma sa bi le ek - lem kı sıt lı lı ğı na ne den ola bi lir, 19 te da vi son ra sı ağ rı nın azal ma sı ve kas la rın re lak sas yo nu na bağ lı ola rak da disk kay ma sı mik ta rı de ğiş me se de ek lem açık lı ğı art mış ola bi lir. SONUÇ Semp to ma tik temporoman di bu lar ek lem dis fonk - si yo nu ve an te ri or disk kay ma sı olan has ta lar da eğitim, fi zik te da vi mo da li te le ri, mo bi li zas yon ve eg zer si zi içe ren fi zik te da vi ile an lam lı dü zey de klinik iyi leş me sağ lan mak ta dır. Fi zik te da vi nin disk kay ma sı üze rin de ki iyi leş ti ri ci et ki si ni net or ta ya ko ya bil mek için da ha faz la has ta sa yı sı ve da ha uzun sü re li te da vi/ta kip sü re si ile ya pı lan ça lış ma - la ra ih ti yaç var dır. KAYNAKLAR 1. Conti PC, Ferreira PM, Pegoraro LF, Conti JV, Salvador MC. A cross-sectional study of prevalence and etiology of signs and symptoms of temporomandibular disorders in high school and university students. J Orofac Pain 1996;10(3): Truelove EL, Sommers EE, LeResche L, Dworkin SF, Von Korff M. Clinical diagnostic criteria for TMD. New classification permits multiple diagnoses. J Am Dent Assoc 1992;123(4): Haketa T, Kino K, Sugisaki M, Takaoka M, Ohta T. Randomized clinical trial of treatment for TMJ disc displacement. J Dent Res 2010;89(11): Anastassaki A, Magnusson T. Patients referred to a specialist clinic because of suspected temporomandibular disorders: a survey of 3194 patients in respect of diagnoses, treatments, and treatment outcome. Acta Odontol Scand 2004;62(4): De Laat A, Stappaerts K, Papy S. Counseling and physical therapy as treatment for myofascial pain of the masticatory system. J Orofac Pain 2003;17(1): Nicolakis P, Erdogmus B, Kopf A, Nicolakis M, Piehslinger E, Fialka-Moser V. Effectiveness of exercise therapy in patients with myofascial pain dysfunction syndrome. J Oral Rehabil 2002;29(4): Nicolakis P, Erdogmus B, Kopf A, Ebenbichler G, Kollmitzer J, Piehslinger E, et al. Effectiveness of exercise therapy in patients with internal derangement of the temporomandibular joint. J Oral Rehabil 2001;28(12): Yoshida H, Sakata T, Hayashi T, Shirao K, Oshiro N, Morita S. Evaluation of mandibular condylar movement exercise for patients with internal derangement of the temporomandibular joint on initial presentation. Br J Oral Maxillofac Surg 2011;49(4): Murakami K, Kaneshita S, Kanoh C, Yamamura I. Ten-year outcome of nonsurgical treatment for the internal derangement of the temporomandibular joint with closed lock. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;94(5): Tasaki MM, Westesson PL. Temporomandibular joint: diagnostic accuracy with sagittal and coronal MR imaging. Radiology 1993;186(3): Hayashi T, Ito J, Koyama J, Yamada K. The accuracy of sonography for evaluation of internal derangement of the temporomandibular joint in asymptomatic elementary school children: comparison with MR and CT. AJNR Am J Neuroradiol 2001;22(4): Vilanova JC, Barceló J, Puig J, Remollo S, Nicolau C, Bru C. Diagnostic imaging: magnetic resonance imaging, computed tomography, and ultrasound. Semin Ultrasound CT MR 2007;28(3): Delle Sedie A, Riente L, Iagnocco A, Filippucci E, Meenagh G, Valesini G, et al. Ultrasound imaging for the rheumatologist. VI. Ultrasonography of the elbow, sacroiliac, parasternal, and temporomandibular joints. Clin Exp Rheumatol 2006;24(6): Ferrando M, Galdón MJ, Durá E, Andreu Y, Jiménez Y, Poveda R. Enhancing the efficacy of treatment for temporomandibular patients with muscular diagnosis through cognitivebehavioral intervention, including hypnosis: a randomized study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2012;113(1): de Leeuw, Boering G, Stegenga B, de Bont LG. Symptoms of temporomandibular joint osteoarthrosis and internal derangement 30 years after nonsurgical treatment. Cranio 1995;13(2): Elias FM, Birman EG, Matsuda CK, Oliveira IR, Jorge WA. Ultrasonographic findings in normal temporomandibular joints. Braz Oral Res 2006;20(1): Lee SH, Yoon HJ. MRI findings of patients with temporomandibular joint internal derangement: before and after performance of arthrocentesis and stabilization splint. J Oral Maxillofac Surg 2009;67(2): Tomas X, Pomes J, Berenguer J, Mercader JM, Pons F, Donoso L. Temporomandibular joint soft-tissue pathology, II: Nondisc abnormalities. Semin Ultrasound CT MR 2007; 28(3): Roberts CA, Tallents RH, Espeland MA, Handelman SL, Katzberg RW. Mandibular range of motion versus arthrographic diagnosis of the temporomandibular joint. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1985;60(3): Turkiye Romatol Klinikleri Tıp Rehab J 2014;25(2) Int Med Sci 2008, 4 29