Tendon patolojilerinin sonoelastografi ile erken tanısı

Transkript

1 Araştırma / Research Article TAF Prev Med Bull 2015;14(2):75-80 Tendon patolojilerinin sonoelastografi ile erken tanısı [Early diagnosis of tendon pathologies with sonoelastography] ÖZET AMAÇ: Sonoelastografi (SE) dokunun elastikiyeti ve sertliği hakkında bilgi veren yeni bir ultrason yöntemidir. En sık kullanılan gerilim sonoelastografi (GSE) olup dokunun gerçek zamanlı incelenmesine imkan sağlar. Bu çalışmamızda Ailesel Akdeniz Ateşli (AAA) topuk ağrılı olgularda sonoelastografinin aşil tendon patolojilerini göstermede etkinliğini araştırdık. METOD: Tek taraflı topuk ve ayak bileği ağrısı olan, direkt grafide herhangi bir anomali saptanmayan 18 olgunun aşil tendonu sonoelastografi ile değerlendirildi. Ağrılı taraftaki aşil tendonu, simetriğindeki asemptomatik (ağrısız) tendonla karşılaştırıldı. Tendonlar proksimal, orta kesim, distal segmentlere ayrıldı. B-mod US incelemede, tendonların eko yapısı ve kalınlığına bakıldı. Sonoelastografi ile tendonlar renk modunda incelendi. Normal tendonlar mavi-yeşil kodlanırken (tip 1) sarı alanlar içerenler tip 2 ve kırmızı alanlar içerenler tip 3 olarak sınıflandı. Tip 2 ve tip 3 kodlamalar patolojik kabul edildi. BULGULAR: Aşil tendon kalınlıkları 3 segmentten yapılan ölçümlerde ağrısız ve ağrılı tarafta istatistiksel olarak farklı değildi. Aşil tendonu proksimalinden ölçülen elastikiyet değerlerinde ağrılı ve ağrısız gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktu ( p=0.310). Aşil tendonu orta kesiminden ölçülen elastikiyet değerlerinde ağrılı ve ağrısız gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmakta idi ( p=0.005). Aşil tendonu distalinden ölçülen elastikiyet değerlerinde ağrılı ve ağrısız gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmakta idi ( p<0.001). SONUÇ: SE, AAA lı topuk ağrısı olan olguların aşil tendonlarında B-mod US incelemede henüz patolojik bulgu yokken erken dejenerasyonu göstermekte yararlı olabilir. SUMMARY AIM : Sonoelastography (SE) is a new ultrasound-based imaging technique that provides information on tissue elasticity and stiffness. Strain sonoelastography is the most commonly used technique that allows real-time visualisation of the tissue. In this study, we searched the efficacy of SE for assessing Achilles tendon abnormalities in patients with familial mediterranean fever (FMF) suffering from talalgia. METHODS: Achilles tendons of 18 FMF patients suffering from unilateral talalagia with normal X-ray were evaluated by SE. Achilles tendon of symptomatic side is compared with normal (painless) side. Tendons were divided into proximal, middle, and distal segments. In B-mode examination, tendon thicknesses and echotextures were evaluated. Color-coded images of tendons were obtained by SE. Normal consistent tendon structures were coded as blue or green (type 1). Tendons including yellow areas and red areas were classified as type 2 and type 3 respectively. Moderately (yellow) or severely (red) coded areas were considered pathological. RESULTS: Achilles tendon thicknesses measured at three segments (proximal, middle,distal). did not show any statistically significant difference in both painless and symptomatic side. Proximal part of achilles tendon s elasticity did not show any difference in both side (p=0.31). In middle and distal segment, the elasticity was statistically different in symptomatic side than normal side p=0.005 and p=0.001 respectively). CONCLUSION: Sonoelastographic examination of Achilles tendons in patients with FMF suffering from talalgia may be useful for determining early dejenerative changes in tendons either in the absence of B- mode ultrasound findings. Zeynep İlerisoy Yakut 1, Törel Oğur 2, Şükran Erten 3, Deniz Delibaş 1, Meltem Yıldırım 1, Halil Arslan 1, Mehmet Gümüş 1 1 Atatürk Eğitim ve Araştırma Radyoloji AD, Ankara 2 Onkoloji Hastanesi Radyoloji Kliniği,Ankara 3 Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Romotoloji AD,Ankara Anahtar Kelimeler: Aşil tendonu, Ailesel Akdeniz Ateşi, Sonoelastografi Key Words: Achilles tendon, Familial Mediterranean Fever, Sonoelastography Sorumlu yazar/ Corresponding author: Zeynep İlerisoy Yakut, Atatürk Eğitim ve Araştırma Radyoloji AD, Ankara, Türkiye drilerisoy@gmail.com Gönderme Tarihi/Date of Submission: , Kabul Tarihi/Date of Acceptance: DOI: /pmb GİRİŞ Ailevi Akdeniz Ateşi (AAA) yaygın olarak görülebilen ve hastanın yaşam kalitesini son derece olumsuz etkileyen kronik hastalıklardandır. Tanısında klinik bulguların yanı sıra laboratuvar tekniklerinin önemli bir yeri vardır. Radyolojik görüntüleme yöntemleri AAA tanısında yaygın olarak kullanılmamakla birlikte kullanımı gittikçe artan sonoelastografik incelemelerin birçok hastalıkla birlikte AAA'nde de kullanılabileceği değerlendirilmektedir (1). Sonoelastografi, yakın zamanda geliştirilen bir US tekniği olup, dokunun mekanik özelliklerini kalitatif, görsel ya da kantitatif olarak belirler (1). GE de, US probuna elle basınç uygulandığı zaman yumuşak dokular fazla, sert dokular daha az deforme olur. Bu 75

2 bilgi ekranda renkli olarak kodlanır. Çoğu sistemde mavi sert, kırmızı yumuşak ve yeşil-sarı ara renk olarak kodlanır. Bu yöntemde elastisite ölçümü kalitatif ya da yarı kantitatiftir (2). Görsel değerlendirmenin yanı sıra, incelenen alan gerilimi referans alana (yağ doku gibi) oranlanarak yarı kantitatif inceleme de yapılabilir. GE, meme, tiroid, lenf nodu, karaciğer, prostat, böbrek, pankreas, serviks gibi pek çok organda başarılı olarak kullanılmıştır (3-8). GE nin kas-iskelet sisteminde kullanımı ile ilgili klinik araştırmalar son zamanlarda artarak devam etmektedir. Aşil tendonu, vücudun en büyük ve yüzeyel yerleşimli tendonu olduğundan US incelemeye uygundur (9). Aşil tendonu normal sağlıklı bireylerde sert (mavi-yeşil) kodlanırken; tendinit/ tendinopati gibi patolojik durumlarda dejenerasyona bağlı yumşama ve SE de sarı-yeşil ya da kırmızı alanlar içerebilir (10). Aşil tendiniti diabet, hipertansiyon gibi sistemik hastalıklarda, spondiloartropatileri de içeren romatizmal hastalıklarda ya da kinolon grubu antibiyotiklerin kullanımına bağlı olarak gelişebilir. AAA; tekrarlayan karın ağrıları, ateş, eklem ağrıları ve şişmeleri ile karakterize, genetik geçişli romatizmal bir hastalıktır. Spondiloartropatiler AAA ya sıklıkla eşlik etmekle birlikte topuk ağrısı bu hasta grubunda sıkça karşılaşılan bir sorundur. Literatürde Ankilozan spondilitli hastalarda aşil tendinopatisini SE ile gösteren sadece bir çalışma mevcuttur (11). Ancak AAA lı hastalarda SE ile yapılmış literatürde herhangi bir çalışma bulunmamaktadır. Çalışmamız bu alanda yapılmış ilk çalışma olması nedeniyle önemlidir. GEREÇ VE YÖNTEM Hastalar Tek taraflı topuk ağrısı mevcut 18 AAA lı hasta çalışmaya dahil edildi. Bilinen metabolik, endokrin hasatlığı olanlar, 18 yaş altı hastalar, spor yaralanması ya da travma hikayesi olanlar çalışmaya dahil edilmedi. Çalışma Eylül 2012-Mayıs 2013 tarihleri arasında yapıldı. Etik kurulu onayı ve hastalardan yazılı kabul kağıdı alındı. Ultrason İnceleme B-mode US ve SE inceleme tranvers ve longitidunal planda yüksek rezolusyonlu US cihazı ( LogiQ E9 GE Healthcare, Milwaukee, Wisconsin, USA) ve 8 14 MHz lineer prob (Technos MPX, Esaote, Genoa, Italy ) ile yapıldı. İnceleme sırasında hastalar pron pozisyonda, ayak bilekleri sedyenin aşağı tarafında serbest pozisyonda idi. Görüntüler 10 yıllık US tecrübesi olan iki ayrı uzman radyolog tarafından değerlendirildi. B-mod incelemede tendonun yapısı, homojenitesi, kalınlığı, retrokalkeneal bursa değerlendirildi. Aşil tendonunun distal kesiminde kalınlık medial malleol seviyesinden, orta kesimi baldır kaslarının orta seviyesinden, proksimali tendonun izlenebilen en proksimal kesiminden yapıldı. B-mod US incelemede aşil tendonu Archambault ve ark larının sınıflamasına göre değerlendirildi (12). Grade 1 normal tendon, grade 2 homojen eko yapılı kalın tendon, grade 3 hipoekoik eko yapılı kalın ya da normal kalınlıkta tendon olarak tanımlandı. Resim 1: Normal Aşil Tendon (proksimal kesimi) mavi kodlanmış (tip1 ) 76

3 Resim 2: Yeşil-sarı alanlar içeren tip 2 aşil tendonu Resim 3: Kırmızı alanlar içeren tip 3 tendon Sonoelastografi incelemesi tekrarlayan tendona dik hafif basınç uygulamaları ile yapıldı. Basınç homojenitesi ve miktarı, ekrandaki basınç grafi barı ile sağlandı. Renk skalasında mavi-yeşil sert (Resim 1), sarı-yeşil ara sertlikte (Resim 2) ve kırmızı yumuşak (Resim 3) olarak değerlendirildi. İstatistiksel Analiz Sonuçlar SPSS for Windows yazılımı ile bilgisayar ortamında değerlendirildi Gruplar arası farklılığın değerlendirilmesinde Kikare testi kullanılmıştır. P değeri 0.05 ten küçük olarak saptandığında farklılık anlamlı olarak değerlendirilmiştir. BULGULAR Çalışmaya 18 AAA lı kadın olgu dahil edildi. Hastaların yaş ortalaması ± ve ortalama hastalık süresi 18.8 ± 6.2 yıl olarak saptandı. Patolojik değişiklikler tendonun orta ve distal kesimlerinde görüldü. Sadece bir olguda proksimal kesim de etkilenmişti. Olguların hepsinde tendonlar grade 1 olarak değerlendirildi. Tendonların eko yapısında belirgin heterojenite izlenmedi. Ağrılı ve ağrısız taraftaki aşil tendonlarının proksimal, orta kesim ve distal kesimdeki kalınlıkları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (Grafik 1). Aşil tendonu distalinden ölçülen elastikiyet değerleri için ağrılı ve ağrısız gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık mevcuttu (ki-kare=19.705, p<0.001). Aşil tendonu ortasından ölçülen elastikiyet değerleri bakımından da ağrılı ve ağrısız gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (ki-kare=10.457, p=0.005). Ağrılı ve ağrısız gruplar arasında aşil tendonu proksimalinden ölçülen elastikiyet değerleri için istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktu (kikare=1.029, p=0.310). 77

4 Grafik 1. Ölçüm yapılan bölgelerdeki elastitiste derecelendirme düzeylerinin ağrılı ve ağrısız seyreden olgulardaki durumu (orta ve distal kesimlerde ağrılı ve ağrısız seyreden olgular arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmıştır, p<0.001 ve p=0.005). TARTIŞMA Kas ve tendonların sonoelastografi ile in vitro incelenmesi 1990 ların başlarında yapıldı. SE uygulaması kolay, ucuz, ek maliyet gerektirmeyen, gerçek zamanlı değerlendirmeye imkan sağlayan, radyasyon içermeyen görüntüleme yöntemidir. Drakonaki ve ark ları normal aşil tendonunun % 62 sinde inhomojenite saptadı (10). SE de tendonlarda B-mod US ile korele edilemeyen spotlar şeklinde yumuşak alanlar buldu. Aynı grubun normal (asemptomatik) ve anormal (semptomatik) aşil tendonlarla yaptığı başka bir çalışmada; normal tendonların % ü homojen sert, % 7-12 hafif yumuşak (sarı) ve % ünde belirgin yumuşak (kırmızı) idi. Semptomatik tendonların % 57 si yumuşak,% 11 i hafif yumuşak ve % 32 si sert bulundu. Orta kesimdeki farklılıklar B-mod US ile korele değildi. Hafif yumuşak (sarı kodlanan) alanlar US ile korele değildi. Belirgin yumuşak alanlar US de patoloji izlenen alanlardı. Sonuçta yazarlar sadece belirgin kırmızı kodlanan alanların anormal olduğu sonucuna vardı (13,14). Çalışmamız AAA lı hasta grubunda aşil tendonunun SE ile incelendiği ilk çalışmadır. Çalışmamızda semptomatik ve asemptomatik tarafta da B-mod incelemede tendon kalınlıkları ve ekotekstürü arasında fark yoktu. Buna karşın semptomatik tarafta orta ve distal kesimde SE asemptomatik tarafa göre farklılık göstermekte ve yumuşak alanlar içermekte idi. Olgularımızın hepsinde semptomatik taraftaki yumuşak alanlar spot ya da ince çizgisel tarzda idi. Bu da B-mod incelemede belirgin patoloji görülmemesini açıklayabilir. Belirgin kırmızı alan içermediğinden US de hipoekoik alanlar izlenmemiş 78

5 olabilir. Bazen patolojik tendonlar B-mod incelemede çevre sağlıklı dokudan ayrılamayabilir (15). B-mod incelemede saptanamayan patolojik değişikliklerin SE ile saptanabilmesi, SE nin sensitivitesinin daha yüksek olması ile açıklanabilir. Histopatolojik inceleme ya da takip çalışması henüz yapılmadığından bu öngörüler tam netlik kazanmamıştır. SE de aşil tendonundaki değişikliklerin klinik öneminin belirlenmesi için daha geniş çalışmalara ihtiyaç vardır. Bir çalışmada, semptomatik ve inflamatuar olmayan aşil tendon ağrılarında SE, normal ve hasta olgularda patolojik bölgeleri belirlemede bir farklılık göstermedi (16). Turan ve ark.larının yaptığı bir çalışmada aşil tendonunun orta kesiminde sağlıklı kontrollerde SE ile yumuşama gösterilirken; Ankilozan spondilitli olgularda distal kesimde kemik erozyonları ve tendon kalınlaşması gibi enflamatuar değişikliklere bağlı yumuşama görüldü (11). Bizim çalışmamızda semptomatik tarafta hem orta hem de distal aşil tendonumda yumuşama alanları görülürken, asemptomatik grupta izlenmedi. Bu da SE nin erken enflamatuar değişiklikleri göstermede başarılı olduğunu düşündürmektedir. SE ultrason temelli bir metod olduğundan, diğer ultrason tekniklerinde olduğu gibi bir takım limitasyonları mevcuttur. Gerilim oranlarının kantitatifiye edilmesi daha doğru yumuşama ölçümleri yapılmasını sağlar. Ancak şu ana kadar tendonlar için standart gerilim oranları tanımlanmamıştır. Bu nedenle ve bir noktadan alınan gerilim oranlarının tüm tendon hakkında yeterli bilgi sağlamadığını düşündüğümüzden sonoelastografik değerlendirmemizi renk modu kullanarak yaptık. Çalışmamızda manyetik rezonans inceleme ve histopatolojik değerlendirme olmaması başka bir limitasyondur. Daha geniş hasta populasyonu ile yapılmış takipli ve histopatoloji ile destekli çalışmalara ihtiyaç mevcuttur. Sonuç olarak inflamatuar romatizmal hastalıklardan olan AAA da Sonoelastografi, erken tendinitleri göstermede B-mod US den daha başarılı ve uygulaması kolay değerli bir yöntemdir. KAYNAKLAR 1. Hall TJ. AAPM/RSNA physics tutorial for residents: topics in US: beyond the basics: elasticity imaging with US. Radiographics. 2003;23(6): Garra BS. Elastography: current status, future prospects, and making it work for you. Ultrasound Q. 2011;27(3): Itoh A, Ueno E, Tohno E, Kamma H, Takahashi H, Shiina T, Yamakawa M, Matsumura T.Breast disease: clinical application of US elastography for diagnosis. Radiology. 2006;239(2): Pallwein L Mitterberger M, Struve P, Pinggera G, Horninger W, Bartsch G, Aigner F, Lorenz A, Pedross F, Frauscher F. Real-time elastography for detecting prostate cancer: preliminary experience. BJU Int. 2007;100(1): Dighe M, Bae U, Richardson ML, Dubinsky TJ, Minoshima S, Kim Y. Differential diagnosis of thyroid nodules with US elastography using carotid artery pulsation. 2008;248(2): Alam F, Naito K, Horiguchi J, Fukuda H, Tachikake T, Ito K. Accuracy of sonographic elastography in the differential diagnosis of enlarged cervical lymph nodes: comparison with conventional B-mode sonography. AJR Am J Roentgenol. 2008;191(2): Carstensen EL1, Parker KJ, Lerner RM. Elastography in the management of liver disease. Ultrasound Med Biol. 2008;34(10): White J, Gay J, Farnsworth R, Mickas M, Kim K, Mattoon J. Ultrasound elastography of the liver, spleen, and kidneys in clinically normal cats. 2014;55(4): Dong Q Fessell DP. Achilles tendon ultrasound technique. AJR Am J Roentgenol. 2009;193(3):W Drakonaki EE Allen GM, Wilson DJ. Real-time ultrasound elastography of the normal Achilles tendon: reproducibility and pattern description. 2009;64(12): Turan A, Tufan A, Mercan R, Teber MA, Tezcan ME, Bitik B, Goker B, Haznedaroğlu S. Real-time sonoelastography of Achilles tendon in patients with ankylosing spondylitis Skeletal Radiol. 2013;42(8): Archambault JM, Wiley JP, Bray RC, Verhoef M, Wiseman DA, Elliott PD. Can sonography predict the outcome in patients with achillodynia? J Clin Ultrasound. 1998;26(7): De Zordo T, Chhem R, Smekal V, Feuchtner G, Reindl M, Fink C, Faschingbauer R, Jaschke W, Klauser AS. Real-time sonoelastography: findings in patients with symptomatic achilles tendons and comparison to healthy volunteers. Ultraschall Med. 2010;31(4):

6 14. De Zordo T, Fink C, Feuchtner GM, Smekal V, Reindl M, Klauser AS. Real-time sonoelastography findings in healthy Achilles tendons. AJR Am J Roentgenol. 2009;193(2):W Sconfienza LM, Silvestri E, Cimmino MA. Sonoelastography in the evaluation of painful Achilles tendon in amateur athletes. Clin Exp Rheumatol. 2010;28(3): Ariji Y, Katsumata A, Hiraiwa Y, Izumi M, Iida Y, Goto M, Sakuma S, Ogi N, Kurita K, Ariji E. Use of sonographic elastography of the masseter muscles for optimizing massage pressure: a preliminary study. J Oral Rehabil. 2009;36(9):