Genç eriflkinlerde 19 ve 21 milimetrelik aort kapak protezlerinin hemodinamik performans ve fonksiyonel kapasite üzerine etkileri

Transkript

1 Türk Gö üs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery Genç eriflkinlerde 19 ve 21 milimetrelik aort kapak protezlerinin hemodinamik performans ve fonksiyonel kapasite üzerine etkileri The effect of 19- and 21-millimeter aortic valve prostheses on hemodynamic performance and functional capacity in young adults Veysel Kutay, 1 Mustafa Tuncer, 2 Hasan Ekim, 1 Cevat Yakut 1 Yüzüncü Y l Üniversitesi T p Fakültesi, 1 Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dal, 2 Kardiyoloji Anabilim Dal, Van Amaç: Aort stenozu nedeniyle 19 mm veya 21 mm ikiyaprakç kl aortik mekanik protez kapak replasman uygulanan genç eriflkin hasta grubunda ameliyat sonras erken ve orta dönem fonksiyonel kapasite art fl ve sol ventrikül hipertrofi gerilemesi de erlendirildi. Çal flma plan : Romatizmal aort stenozu nedeniyle izole aort kapak replasman uygulanan 14 hasta (10 erkek, 4 kad n; ort. yafl 25±7; da l m 17-41) çal flmaya al nd. Olgular n alt s nda 19 mm, sekizinde 21 mm ikiyaprakç kl mekanik protez kullan ld. Ortalama vücut yüzey alan 21 mm protez kullan lan olgularda 1.76 m 2, 19 mm protez kullan lan olgularda 1.58 m 2, tüm olgularda 1.7±0.15 m 2 idi. New York Heart Association (NYHA) fonksiyonel kapasite 10 olguda s n f II, dört olguda s n f III idi. mplantasyon, iki olgu d fl nda, tüm olgularda aort kökü geniflletilmeksizin uyguland. Tüm olgularda istirahatte ve maksimal egzersiz sonras nda transtorasik ekokardiyografi ile transvalvüler gradiyent, efektif kapak alan ve sol ventrikül çaplar ölçüldü. Ortalama takip süresi 32±11 ay (da - l m ay) idi. Bulgular: Olgular n hiçbirinde ölüm ve ameliyat sonras dönemde komplikasyon görülmedi. Fonksiyonel kapasite aç s ndan tüm olgular NYHA s n f I olarak de erlendirildi (p=0.01). Ameliyat öncesine göre, ameliyat sonras transvalvüler ortalama gradiyentte (p=0.005) ve sol ventrikül kütle indeksinde (p=0.01) belirgin iyileflme görüldü. Sonuç: Bulgular m z, genç eriflkinlerde 19 mm ve 21 mm mekanik protez replasman n n ameliyat sonras erken ve orta dönemde mortalite ve morbiditeyi art rmad n ; ayr - ca, semptomlar n gerilemesi ve fonksiyonel kapasite art fl aç s ndan belirgin düzelme sa lad n göstermektedir. Anahtar sözcükler: Aort kapa ; aort kapa stenozu/cerrahi; ekokardiyografi, Doppler; kalp kapa hastal klar /cerrahi; kalp kapa protezi; hemodinamik proses; protez tasar m. Background: The aim of this study was to evaluate early and mid-term improvement in functional capacity and left ventricular mass in young adults following implantation of 19-mm or 21-mm bileaflet mechanical aortic prostheses. Methods: Fourteen patients (10 males, 4 females; mean age 25±7 years; range 17 to 41 years) underwent isolated aortic valve replacement due to rheumatic aortic valve stenosis. The size of the bileaflet mechanical prostheses was 19 mm in six patients, and 21 mm in eight patients. The mean body surface area was 1.7±0.15 m 2 (1.58 m 2 and 1.76 m 2 for 19- and 21-mm prostheses, respectively). Functional capacity was New York Heart Association (NYHA) class II in 10 patients, and class III in four patients. Implantation was performed without enlargement of the aortic root in all but two patients. At the end of a mean follow-up of 32±11 months (range 12 to 56 months), transvalvular gradients, effective orifice area, and the diameter of the left ventricle were calculated by transthoracic echocardiography in all the patients during rest and after maximal treadmill exercise. Results: There was no mortality or any postoperative complications. All the patients were in NYHA functional class I at the last follow-up (p=0.01). Compared to preoperative values, significant improvements were observed postoperatively in the mean transvalvular gradient (p=0.005) and left ventricular mass (p=0.01). Conclusion: Our results suggest that implantation of 19-mm or 21-mm aortic bileaflet mechanical prostheses results in significant symptomatic and functional improvement in young adults, without contributing to mortality and complications. Key words: Aortic valve; aortic valve stenosis/surgery; echocardiography, Doppler; heart valve diseases/surgery; heart valve prosthesis; hemodynamic processes; prosthesis design. Gelifl tarihi: 2 Kas m 2004 Kabul tarihi: 4 Ocak 2005 Yaz flma adresi: Dr. Veysel Kutay. Yüzüncü Y l Üniversitesi T p Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dal, Van. Tel: e-posta: vkutay@yahoo.com 205

2 Kutay et al. The effect of 19- and 21-millimeter aortic valve prostheses on hemodynamic performance in young adults CARDIAC SURGERY Aort kapak hastal klar n n cerrahi tedavisinde mekanik protezle kapak replasman, hastalar n semptomlar - n düzeltmesi ve hemodinamiyi normallefltirmesi aç - s ndan standart prosedür haline gelmifltir. Geliflmifl ülkelerde genellikle ileri yafl grubu hastalarda görülen aort kapak tutulumlar esas olarak dejeneratif kökenlidir. Ülkemizde, özellikle genç yafl gruplar nda aort kapak patolojilerinin büyük ço unlu unu romatizmal tutulum oluflturmaktad r. Cerrahi tedavide seçilen protezin özellikleri, yap s ve boyutu ameliyat sonras dönemde hastan n prognozunda ve hemodinamik iyileflmesinde büyük önem tafl maktad r. Protez seçeneklerinin ve cerrahi yöntemlerin çeflitlili i, özellikle aortik annulusu dar olan hasta grubunda seçilecek teknik ve protez aç s ndan en uygun yaklafl m n ne olmas gerekti i konusunda soru iflaretleri do urmaktad r. Bu çal flmada, alternatif protezlerin kullan lmad genç hasta grubunda 19 ve 21 mm ikiyaprakç kl (bileaflet) mekanik protez replasman n n, ameliyat sonras erken ve orta dönem hemodinamik performans ve fonksiyonel kapasite art fl üzerine etkileri incelendi. HASTALAR VE YÖNTEMLER Hasta seçimi ve çal flma protokolü. Klini imizde Aral k 1999 ve A ustos 2003 tarihleri aras nda pür aort stenozu veya stenoz ve regürjitasyon saptanan 14 hastada (10 erkek, 4 kad n; ort. yafl 25±7; da l m 17-41) ikiyaprakç kl mekanik protez implantasyonu yap ld. Olgular n alt s na 19 mm, sekizine 21 mm protez tak ld. Befl olguda 21 mm, dört olguda 19 mm St. Jude; iki olguda 19 mm, üç olguda 21 mm Sorin protezleri kullan ld. Ek cerrahi giriflim olarak mitral kapak replasman, mitral ve triküspid rekonstrüksiyonu, koroner bypass ve ç kan aort replasman uygulanan olgular; pür aort kapak yetersizli i nedeniyle izole aort kapak replasman gerçeklefltirilen olgular ve aort stenozu olup daha büyük boyutta aort protezi kullan lan olgular çal flmaya al nmad. Ortalama vücut yüzey alan 21 mm protez kullan lan olgularda 1.76 m 2, 19 mm protez kullan lan olgularda 1.58 m 2, tüm olgularda 1.7±0.15 m 2 idi. New York Heart Association (NYHA) fonksiyonel kapasite 10 olguda s n f II, 4 olguda s n f III idi. Aort kapa yedi olguda biküspid yap dayd. Sekiz olguda pür kalsifik, alt olguda fibrotik aort stenozu vard. Cerrahi teknik. Hastalar n tümüne medyan sternotomi sonras nda ç kan aorttan arteryel, sa atriyumdan venöz kanülasyon yap larak kardiyopulmoner bypassa girildi. Orta derecede sistemik hipotermiyle (30 C) birlikte retrograd devaml ve antegrad aral kl izotermik kan kardiyoplejisi kullan ld. Rutin oblik aortotomi yap larak aort kapak yaprakç klar eksize edildi. ki olgu d fl nda, aort kökü geniflletilmeksizin, 2/0 polyester dikifl materyaliyle (annulusun zay f ve frajil oldu u durumlarda teflon pledget kullan ld ) basit U dikifl tekni i kullan larak, aortik annulus boyutuna göre 19 mm veya 21 mm mekanik ikiyaprakç kl aort protez implantasyonu gerçeklefltirildi. Annulus darl nedeniyle 19 mm protezin implante edilmesinde güçlük çekilen iki olguda Nick yöntemi kullan larak aort kökünün geniflletilmesi gerekti. Aortotomi primer kapat ld ktan sonra sol atriyal vent yoluyla hava ç karma ifllemini takiben kros klemp kald r ld. Ameliyat sonras takip ve Doppler ekokardiyografi. Hastalar n ameliyat öncesi ekokardiyografik verileri, ameliyat öncesi ve sonras erken dönem klinik durumlar yla ilgili bilgiler geriye dönük olarak de erlendirildi. Ortalama takip süresi 32±11 ay (da l m ay) idi. Tüm hastalar transtorasik Doppler ekokardiyografi incelemesi için poliklinik kontrolüne ça r ld. Bu kontrollerde, istirahat s ras nda ve maksimal treadmill egzersiz sonras kalp ritimleri, NYHA fonksiyonel kapasiteleri; ikiboyutlu M-mode ve Doppler ekokardiyografi (Wingmed CFM-725, 3.25 Mhz transducer) ölçümleriyle interventriküler septum ve sol ventrikül çaplar, transvalvüler gradiyent ve efektif protez kapak alanlar de erlendirildi. Efektif protez kapak alan süreklilik denklemi kullan larak, [1] sol ventrikül kitlesi Devereux formülüyle [2] hesapland. statistiksel analiz. Veriler SPSS 10.0 istatistik program kullan larak de erlendirildi. Ameliyat öncesi ve sonras hemodinamik de iflkenlere ait veriler ikili t- testi kullan larak karfl laflt r ld. P de erinin 0.05 ten küçük olmas istatistiksel olarak anlaml kabul edildi. BULGULAR Ameliyat sonras erken dönem. Olgular n tümünde kardiyopulmoner bypasstan inotrop destek ihtiyac duyulmaks z n ç k ld. Ortalama aortik kros klemp zaman 62±11 dakika, ortalama kardiyopulmoner bypass zaman 79±13 dakikayd. Ameliyat sonras erken dönemde hiçbir olguda ölüm, atriyoventriküler blok, kanama, miyokard enfarktüsü, düflük debi, paravalvüler kaçak, protez kapak disfonksiyonu, endokardit; serebral, pulmoner, renal ya da hepatik komplikasyon gözlenmedi. Hastalar n tümü ameliyat sonras ikinci günde yo un bak m ünitesinden ç kar ld ve ortalama yedinci günde (da l m 6-9 gün) taburcu edildi. Ameliyat sonras geç dönem komplikasyonlar ve antikoagülan tedavi. Hastalar n rutin poliklinik takipleri s ras nda ve ekokardiyografi incelemesi için ça r ld klar son kontrollerde protez kapa a ba l herhangi bir komplikasyon (tromboemboli, trombotik obstrüksiyon, paravalvüler kaçak, endokardit) saptanmad. Oral varfarin doz ayarlamas INR de eri aral nda olacak flekilde yap ld. 206 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2005;13(3):

3 Kutay ve ark. Genç eriflkinlerde 19 ve 21 milimetrelik aort kapak protezlerinin hemodinamik performans üzerine etkileri Fonksiyonel kapasite ve ekokardiyografik veriler. Tüm olgularda ameliyat öncesi fonksiyonel kapasitelere göre belirgin iyileflme görüldü (p=0.01); hepsi NYHA s - n f I olarak de erlendirildi. ki hasta grubunda ameliyat öncesi ve sonras istirahat ve efor sonras elde edilen ekokardiyografik parametreler Tablo 1 de özetlendi. Her iki grupta da hem tepe hem de ortalama gradiyent de erlerinde belirgin düflüfl saptand (s ras yla, p=0.01 ve p=0.005). Hastalar n tümü hedeflenen maksimal egzersiz süresini angina, senkop ve belirgin efor dispnesi olmaks z n tamamlad lar. Efor sonras gradiyentlerde bir miktar art fl (19 mm için p=0.02; 21 mm için p=0.03) olsa da, bu art fl n efor kapasitesi üzerine etkisi gözlenmedi. Aort kapak efektif orifis alan ve sol ventrikül kütle indeksinde gözlenen düflüfller 21 mm protez tak lan hastalarda daha belirgin olmakla birlikte, bu iyileflmenin fonksiyonel kapasite art fl aç s ndan anlaml bir farkl l a yol açmad gözlendi (Tablo 1). Tüm olgular birlikte de erlendirildi- inde, ameliyat öncesine göre, ameliyat sonras transvalvüler ortalama gradiyentinde (s ras yla, 57±8 mmhg ve 18±3 mmhg; p=0.005) ve sol ventrikül kütle indeksinde (s ras yla, 142±19 g/m 2 ve 110±11 g/m 2 ; p=0.01) belirgin iyileflme görüldü. TARTIfiMA Hasta-protez orant s zl sorunu ilk kez Rahimtoola [3] taraf ndan tan mlanm flt r. Hastaya implante edilen protez kapak, efektif aç kl k alan normal olan insan kapa ndan daha küçük oldu u her durumda bu orant s zl k ortaya ç kmaktad r. Aort stenozlu olgularda annulus boyutu pür regürjitasyon olan olgulara göre daha küçük oldu undan, implante edilen protez boyutlar da daha küçük ölçeklidir. Aort stenozu için protez kapak replasman nda, ameliyat sonras gradiyent en düflük seviyede tutularak sol ventrikül kütle ve fonksiyonunun normallefltirilmesi amaçlanmaktad r. Fizyolojik olarak, transvalvüler gradiyent derecesi, efektif protez orifis alan ve transvalvüler ak m h z na ba ml d r (Gorlin formülü). Dolay s yla, istirahatte ve egzersiz s ras nda oluflacak yüksek gradiyenti önlemek için aort kapak efektif orifis alan indeksinin 0.85 cm 2 /m 2 den az olmamas gerekti ini bildiren çal flmalar vard r. [4-6] Günümüzde kullan lan ço u küçük boyutlu standart mekanik aort kapak protezleri, vücut yüzey alan da göz önüne al nd nda yeterli aç kl k sa lamakla birlikte, daha genifl efektif orifis alan na ihtiyaç duyuldu unda, aort kökünü geniflletme veya aort kökünün tümüyle replasman gibi baflka cerrahi seçenekler de karfl m za ç kmaktad r. [7-9] Birçok çal flmada ise, 19 mm ve 21 mm ikiyaprakç kl mekanik protez replasman yla, aort kökünü geniflletmeye gerek kalmaks z n yeterli klinik ve hemodinamik düzelme sa land bildirilmifltir. [10-14] Küçük boyutlu aort protezlerinin ( 21 mm) ameliyat sonras erken dönemde morbidite ve mortalite üzerine belirgin etkisi oldu unu bildiren pek fazla çal flma olmamakla birlikte, orta ve uzun dönemde mortalitenin büyük protezlere göre anlaml olarak daha fazla görüldü ünü gösteren çal flmalar vard r. [15-17] Ancak, bu çal flmalarda biyoprotezler de kullan ld ndan ve hastalar n demografik da l m nda belirgin farkl l klar oldu undan sa l kl bir uzun dönem mortalite tahmini yapmak güçtür. Çal flmam zda, ameliyat sonras erken ve k saorta dönemde morbidite veya mortaliteye rastlanmad. Ayr ca, aort annulusunun ve yaprakç klar n morfolojik olarak biküspid, kalsifik, fibrotik veya frajil yap da olmas n n ameliyat sonras komplikasyon geliflimi üzerine etkisi görülmedi. Çal flmam zda, ameliyat sonras transvalvüler gradiyent ölçümlerinde her iki büyüklükteki protez grubunda ameliyat öncesi döneme göre belirgin bir düzelme oldu u görüldü (p=0.01). Efektif orifis alan 21 mm protezli olgularda biraz daha fazla, ortalama gradiyent daha düflük idi. Ço u çal flmada, efektif orifis alan indeksinin 0.75 cm 2 /m 2 hatta 0.65 cm 2 /m 2 nin alt nda oldu- u durumlarda hasta-protez orant s zl ndan bahsedile- Tablo 1. Mekanik aort protezi (19 mm ve 21 mm) tak lan olgularda ameliyat öncesi ve sonras valvüler gradiyent ortalamas, aort efektif orifis alan, ejeksiyon fraksiyonu ve sol ventrikül kütle indeksleri 19 mm protez (n=6) 21 mm protez (n=8) Ameliyat Ameliyat Öncesi Sonras p Öncesi Sonras p Tepe gradiyent (mmhg) stirahat 98±15 34± ±9 29± Efor 41±3 a 35±3 a Ortalama gradiyent (mmhg) stirahat 58±8 21± ±7 15± Efor 26±2 a 19±2 c AEOAI (cm 2 /m 2 ) stirahat 0.73± ±0.02 Efor 0.79±0.01 b 0.87±0.01 Sol ventrikül kütle indeksi (g/m 2 ) 144±14 114± ±21 106± Ejeksiyon fraksiyonu (%) 62±4 59±5 AEOAI: Aort kapak efektif orifis alan indeksi; a : p=0.02; b : p=0.04; c : p=

4 Kutay et al. The effect of 19- and 21-millimeter aortic valve prostheses on hemodynamic performance in young adults CARDIAC SURGERY bilece i görüflü a r basmaktad r. [11-13] Her ne kadar dobutamin stres ekokardiyografiyle efor s ras nda oluflacak transvalvüler gradiyentin daha sa l kl belirlenebilece i bildirilmiflse de, çal flmam zda hem fonksiyonel kapasite tayini hem de maksimal efor s ras nda oluflmas muhtemel komplikasyonlar n gözlenmesi bak m ndan egzersiz testini tercih ettik. [18,19] Çam ve ark. [18] dobutamin stress ekokardiyografi ile elde ettikleri verilerde, özellikle St. Jude protezli olgularda, ortalama gradiyentte istirahate göre belirgin art fl bulmufllard r. Baflka bir çal flmada, 21 mm Sorin Bicarbon protez kullan lan hasta grubunda, dobutamin dozaj yla orant l olarak transvalvüler ortalama gradiyentinde istirahat gradiyentine göre anlaml art fl kaydedilmifl (p<0.0001), bununla iliflkili olarak kardiyak debi ve efektif orifis alan nda da belirgin art fl saptanm flt r. [19] Milano ve ark. [20] 19 mm veya 21 mm St. Jude protezi kullan lan 229 olguda, transvalvüler gradiyent ve efektif orifis alan indeksi aç - s ndan gruplar aras nda istatistiksel farkl l k bulmalar - na karfl n, bu farkl l n ameliyat sonras orta ve uzun dönemde tromboembolizm, paravalvüler kaçak, kapak trombozu, ventriküler aritmi, miyokard enfarktüsü ve protez kapakla iliflkili ölümlere yans mad n bildirmifllerdir. Ayn çal flmada, 15 y ll k izlem s ras nda protez kapa a ba l olay görülmeme yüzdesi, efektif orifis alan indeksi 0.60 cm 2 /m 2 olan hasta grubunda indeksi 0.9 cm 2 /m 2 olan hastalardan belirgin olarak düflük bulunmufltur. fien ve ark. [21] mm St. Jude protez takt klar 18 olguyla mm St. Jude protez takt klar 13 olgu aras nda erken ve orta dönem komplikasyon geliflimi ve fonksiyonel kapasite art fl bak m ndan belirgin bir fark saptamam fllard r. Sol ventrikül hipertrofisindeki gerilemenin protez kapak büyüklü üyle orant l oldu u, dolay s yla gradiyent düflüklü ünün bu gerilemeyi h zland rd ; 19 mm protezlerde bu gerilemenin amplitüdünün düflük olmas n n uzun dönemde prognozu etkiledi i bildirilmifltir. [22,23] Sol ventrikül hipertrofisinin gerilemesi genellikle ameliyat sonras ilk bir y l içinde olmaktad r. Takip süreleri göz önüne al nd nda, çal flmam zda sol ventrikül kütle indeksinde anlaml bir düflüfl saptanmakla birlikte, bu gerilemenin zamanla azal p azalmayaca uzun dönem takiplerde ortaya ç kacakt r. Çal flmam zda, bu gerileme her iki grupta da istatistiksel olarak anlaml olmakla birlikte, di er çal flmalarda da bildirildi i gibi, 21 mm protezli hastalarda daha belirgindi. Bech- Hanssen ve ark., [24] çal flmam zda oldu u gibi, küçük protezli hastalarda semptom ve sol ventrikül kütlesinde belirgin gerileme oldu unu vurgularken, Gonzalez-Juanatey ve ark. [23] 19 mm protez tak lan hastalarda sol ventrikül hipertrofisindeki gerilemenin yetersiz oldu unu bildirmifllerdir. mplantasyon sonras nda 19 mm ve 21 mm protezlerde belirli bir gradiyent kalmakla birlikte, bunun hiçbir zaman ameliyat öncesi düzeye ulaflmad bilinmektedir. Vücut yüzey alan 1.9 m 2 nin üzerinde, protez efektif orifis alan indeksi 0.70 cm 2 /m 2 olmas muhtemel genç hastalarda, uzun dönemde proteze ba l geliflebilecek komplikasyonlar önlemek düflüncesiyle, aort kökünü geniflleterek 21 mm den daha büyük protez kullan labilir. Çal flmam z n bulgular, efektif kapak alanlar k smen düflük olmas na karfl n, 19 mm ve 21 mm ikiyaprakç kl mekanik protez kapaklar n ameliyat sonras erken ve orta dönemde komplikasyona yol açmad n ; aktif genç hastalarda gerek fonksiyonel kapasite art fl gerekse de sol ventrikül hipertrofisinin gerilemesi yönünden tatmin edici sonuçlar verdi ini göstermektedir. KAYNAKLAR 1. Chafizadeh ER, Zoghbi WA. Doppler echocardiographic assessment of the St. Jude Medical prosthetic valve in the aortic position using the continuity equation. Circulation 1991; 83: Devereux RB, Alonso DR, Lutas EM, Gottlieb GJ, Campo E, Sachs I, et al. Echocardiographic assessment of left ventricular hypertrophy: comparison to necropsy findings. Am J Cardiol 1986;57: Rahimtoola SH. The problem of valve prosthesis-patient mismatch. Circulation 1978;58: Pibarot P, Dumesnil JG. Hemodynamic and clinical impact of prosthesis-patient mismatch in the aortic valve position and its prevention. J Am Coll Cardiol 2000;36: Dumesnil JG, Yoganathan AP. Valve prosthesis hemodynamics and the problem of high transprosthetic pressure gradients. Eur J Cardiothorac Surg 1992;6 Suppl 1:S Pibarot P, Dumesnil JG, Cartier PC, Metras J, Lemieux MD. Patient-prosthesis mismatch can be predicted at the time of operation. Ann Thorac Surg 2001;71(5 Suppl):S Sommers KE, David TE. Aortic valve replacement with patch enlargement of the aortic annulus. Ann Thorac Surg 1997;63: Castro LJ, Arcidi JM Jr, Fisher AL, Gaudiani VA. Routine enlargement of the small aortic root: a preventive strategy to minimize mismatch. Ann Thorac Surg 2002;74: Urbanski PP. Complete aortic root replacement in patients with small aortic annulus. Ann Thorac Surg 2002;73: Vijayanagar R, Chan G, Musunuru R, Sastry N, Siegman I, Rattehalli N, et al. Aortic valve replacement without annular enlargement in patients with small aortic roots. Asian Cardiovasc Thorac Ann 1998;6: Hanayama N, Christakis GT, Mallidi HR, Joyner CD, Fremes SE, Morgan CD, et al. Patient prosthesis mismatch is rare after aortic valve replacement: valve size may be irrelevant. Ann Thorac Surg 2002;73: Izzat MB, Kadir I, Reeves B, Wilde P, Bryan AJ, Angelini GD. Patient-prosthesis mismatch is negligible with modern small-size aortic valve prostheses. Ann Thorac Surg 1999; 68: Freed DH, Tam JW, Moon MC, Harding GE, Ahmad E, Pascoe EA. Nineteen-millimeter prosthetic aortic valves allow normalization of left ventricular mass in elderly women. Ann Thorac Surg 2002;74: Arom KV, Goldenberg IF, Emery RW. Long-term clinical out- 208 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2005;13(3):

5 Kutay ve ark. Genç eriflkinlerde 19 ve 21 milimetrelik aort kapak protezlerinin hemodinamik performans üzerine etkileri come with small size Standard St Jude Medical valves implanted in the aortic position. J Heart Valve Dis 1994;3: Morris JJ, Schaff HV, Mullany CJ, Rastogi A, McGregor CG, Daly RC, et al. Determinants of survival and recovery of left ventricular function after aortic valve replacement. Ann Thorac Surg 1993;56: Kratz JM, Sade RM, Crawford FA Jr, Crumbley AJ 3rd, Stroud MR. The risk of small St. Jude aortic valve prostheses. Ann Thorac Surg 1994;57: Rao V, Jamieson WR, Ivanov J, Armstrong S, David TE. Prosthesis-patient mismatch affects survival after aortic valve replacement. Circulation 2000;102(19 Suppl 3):III Cam N, Gerceko lu H, Çelik S, Gursurer M, Tayyareci G, Karabulut H, et al. Dobutamine stress test to evaluate different sizes of prosthetic aortic valves. Asian Cardiovasc Thorac Ann 1998;6: Kadir I, Wan IY, Walsh C, Wilde P, Bryan AJ, Angelini GD. Hemodynamic performance of the 21-mm Sorin Bicarbon mechanical aortic prostheses using dobutamine Doppler echocardiography. Ann Thorac Surg 2001;72: Milano AD, De Carlo M, Mecozzi G, D Alfonso A, Scioti G, Nardi C, et al. Clinical outcome in patients with 19-mm and 21-mm St. Jude aortic prostheses: comparison at long-term follow-up. Ann Thorac Surg 2002;73: fien M, Durmaz, Ya d T, Atay Y, Ç k r kç o lu M, slamo lu F ve ark. Küçük aort kökünde mekanik kapak replasman sonras hemodinamik bulgular n ve sol ventrikül performans n n de erlendirilmesi. Türk Gö üs Kalp Damar Cer Derg 1999;7: Filizcan U, Orhan G, Cetemen fi, Sarg n M, Karatepe C, Keser S ve ark. Mekanik aortik kapak protez çap ile sol ventrikül hipertrofisinin gerilemesi aras ndaki iliflki. Türk Gö üs Kalp Damar Cer Derg 2002;10: Gonzalez-Juanatey JR, Garcia-Acuna JM, Vega Fernandez M, Amaro Cendon A, Castelo Fuentes V, Garcia-Bengoechea JB, et al. Influence of the size of aortic valve prostheses on hemodynamics and change in left ventricular mass: implications for the surgical management of aortic stenosis. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;112: Bech-Hanssen O, Caidahl K, Wall B, Myken P, Larsson S, Wallentin I. Influence of aortic valve replacement, prosthesis type, and size on functional outcome and ventricular mass in patients with aortic stenosis. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 118: