Migrenli Hastalarda Servikal Vestibüler Uyarılmış Miyojenik Potansiyellerin Değerlendirilmesi

Transkript

1 DO I: /Tnd Özgün Araştırma / Original Article Migrenli Hastalarda Servikal Vestibüler Uyarılmış Miyojenik Potansiyellerin Değerlendirilmesi Evaluation of Cervical Vestibular Evoked Myogenic Potentials in Patients with Migraine Yüksel Kaplan, Mehmet Tecellioğlu, Özden Kamışlı, Suat Kamışlı, Cemal Özcan İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Malatya, Türkiye Özet Amaç: Tarihsel olarak yeni çalışmalar, migren patogenezinde beyin sapının farklı mekanizmalarla rolü olabileceğine dikkat çekmektedir. Vestibüler Uyarılmış Miyojenik Potansiyeller (VEMP) başlıca otolojik hastalıklarda kullanılmış olmakla birlikte özellikle inme ve multipl skleroz gibi beyin sapını etkileyen nörolojik hastalıklarda da yapılmış çalışmalar literatürde mevcuttur. Migrenli hastalarda VEMP le ilgili çalışmalar oldukça yeni tarihli ve az sayıdadır. Bu çalışmada migrenli hastalarda VEMP incelemesi yapılarak VEMP değerlerinin bu hastalarda patogenezle ilgili ek bir bilgi sağlayıp sağlamayacağının değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem: Çalışmaya 52 migren hastası ve 52 kontrol alındı. Migrenli hastalarda ve kontrollerin hepsinde klik uyarı ile yapılan VEMP incelemesinde her iki sternokleidomastoid kasından yanıtlar kaydedildi. P1-N1 dalgasının latans, amplitüd ve eşik değerleri ayrıca taraflar arasındaki farklar kaydedildi. Bulgular: Migrenli hastalarda sol P1 amplitüdü 4,47±3,52 µv, kontrol grubunda ise 6,15±4,79 µv idi ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı. Ayrıca migrenli olgularda solda P1-N1 amplitüd farkı ortalama 9,04±6,13 µv iken kontrol grubunda 12,03±7,79 µv idi. Bu değer yönünden gruplar karşılaştırıldığında aradaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu görüldü. Sonuç: Migren patofizyolojisiyle ilgili çalışmalar bütün halinde gözden geçirildiğinde eldeki bulgular bu hastalarda özellikle üst beyin sapının etkilendiğini göstermektedir. Buna karşılık VEMP, sakkula-makuladan başlayıp, sternokleidomastoid kasında sonlanan nöronal bir yolun çalışmasını, yani nöroanatomik olarak başlıca alt beyin sapını değerlendirmektedir. Bu çalışmada sadece sol P1 ve P1-N1 amplitüd farkındaki düşüklüğün anlamlı olduğu saptandı. Çalışmamızın sonuçları migrenli hastalarda alt beyin sapındaki nöroanatomik yapıların da asimetrik bir şekilde etkilenebileceğini düşündürtmektedir. (Türk Nöroloji Dergisi 2013; 19: ) Anahtar Kelimeler: Migren, vestibüler uyarılmış myojenik potansiyeller, patogenez, beyin sapı Summary Objective: Recent studies have indicated that the brain stem may contribute in the pathogenesis of migraine through different mechanisms. In addition to being used mainly in otologic diseases, vestibular evoked myogenic potentials (VEMP) testing is also used in neurological diseases affecting the brain stem such as stroke and multipl sclerosis in the literature. Studies involving VEMP testing in patients with migraine are novel and few in number. The purpose of this study was to evaluate whether VEMP values in patients with migraine provide additional information regarding the pathogenesis. Methods: This study included 52 patients with migraine and 52 control subjects. In both patients and controls, VEMP examination was performed using click stimuli, and all responses were recorded for both portions of the sternocleidomastoid muscle. Latency, amplitude and threshold values of the P1 N1 wave were compared between the two groups. Results: The amplitude of the left p1 was 4.47±3.52 µv in patients and 6.15±4.79 µv in the controls, and the difference was statistically significant. On the left, the average difference in the P1 N1 amplitude was 9.04±6.13 µv in patients and 12.03±7.79 µv in the controls; this difference was also statistically significant. Conclusion: The available studies on the pathophysiology of migraine show that the brain stem is particularly affected at the upper part. However, VEMP testing is mainly used for the assessment of the neuronal pathway starting from the saccula-macula and finishing at the sternocleidomastoid muscle in the lower brain stem. In this study, the only significant differences in amplitude were found in left-p1 and P1-N1. The results of our study show that in patients with migraine, neuroanatomical structures in the lower brain stem can be asymmetrically affected. (Turkish Journal of Neurology 2013; 19: ) Key Words: Migraine, cervical vestibular evoked myogenic potentials, pathogenesis, brain stem Yaz flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Yüksel Kaplan, İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Malatya, Türkiye Tel.: E-posta: yukselkablan@yahoo.com Gelifl Tarihi/Received: Kabul Tarihi/Accepted:

2 Kaplan ve ark.: Migrenli Hastalarda Servikal Vestibüler Uyarılmış Miyojenik Potansiyellerin Değerlendirilmesi Giriş Bugüne kadar yapılan çalışmalarda migren patofizyolojisinde rol oynayan vasküler ve nöronal mekanizmalarla ilgili pek çok teori öne sürülmüştür. Buna karşılık, bu çalışmalardan migren patofizyolojisini tek başına açıklayabilecek veya elde edilen bilgileri patofizyolojik bir bağlamda anlamlandırabilecek tek bir hipotez oluşmamıştır. Tarihsel olarak yeni çalışmalar, migren atağının başlamasında ve sonlanmasında beyin sapındaki nöroanatomik yapıların ve beyin sapındaki nörotransmitterlerle ilgili mekanizmaların aktive olmasının patogenezde rolü olabileceğine dikkat çekmektedir (1,2,3). Vestibüler uyarılmış miyojenik potansiyeller (Vestibular evoked myogenic potentials: VEMP) sakkula ve makuladan başlayan inferiorvestibüler sinir, beyin sapı ve santral bağlantılarını değerlendiren, non-invazif, uygulanması kolay elektrofizyolojik testlerden biridir (4,5,6,7,8). Vestibüler uyarılmış miyojenik potansiyeller, başlıca otolojik hastalıklarda kullanılmakla birlikte literatürde özellikle beyin sapını etkileyen serebrovasküler hastalık, multipl skleroz gibi nörolojik hastalıklarla ilgili çalışmalar da mevcuttur (5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15). Migrenli hastalarda VEMP le ilgili çalışmalar ise oldukça yeni tarihli ve çok az sayıdadır (16,17,18,19,20). Migrenli hastalarda patogenezle ilişkili olabilecek faktörlerin ortaya konulması ve bulgulardan yola çıkarak uygun tedavi yaklaşımlarının geliştirilmesi oldukça önemlidir. Bu hastalarda patogenezle ilişkili anatomik yapı veya mekanizmalarla hastalığın klinik özellikleri, seyri ve tedavileri arasındaki olası bağlantıları değerlendirmede objektif kriterlere dayalı ölçütler halen kullanılmamaktadır. Bu çalışmada Uluslararası Baş Ağrısı Derneğinin (UBAD) kriterlerine göre kesin migren tanısı alan hasta grubu ve sağlıklı bireylerden oluşan kontrol grubunun VEMP testi incelemesi yapılarak VEMP değerlerinin bu hastalarda patogenezle ilgili ek bir bilgi sağlayıp sağlamayacağının değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntemler Çalışmanın düzeni: Ocak 2010 Mart 2010 tarihleri arasında, polikliniğimize baş ağrısı yakınması ile başvuran hastalar arasından, iki nöroloji uzmanı tarafından, UBAD kriterlerine göre kesin tanı konulmuş toplam 52 migren hastası çalışmaya alındı. Hasta grubu ile benzer yaş ve cinsiyette olan, 52 sağlıklı ve gönüllü birey, rastgele örnekleme yöntemiyle seçildi. Kontrol grubu oluşturulurken, UBAD kriterlerine göre tanımlanmış herhangi bir baş ağrısı ölçütlerini karşılamayan ve baş ağrısı deneyimlerinin Visual Analog Scale (görsel analog ölçeği: VAS) ile yapılan değerlendirmede puanları 0-1 arasında (VAS 0: "ağrı yok, VAS 10: dayanılmaz ) bireylerden seçilmesine dikkat edildi. Çalışma için üniversitemizin etik kurulundan onay alındı (2009/213). Çalışma Helsinki deklarasyonuna uygun olarak yürütüldü. Tüm hastalar ve kontrol grubu çalışmada uygulanacak prosedürlerle ilgili ayrıntılı olarak bilgilendirildi ve tüm olgulardan aydınlatılmış yazılı onam alındı. Olguların çalışmaya alınma kriterleri: 1. hastaların yaş arasında olması, 2. ayda en az bir ve daha fazla sayıda atak geçirmek fakat ayda 15 günden az baş ağrısı olmak, 3. kesin migren tanısı almış olmak, 4. ataksız dönemde olmak, 5. hasta ve kontrol grubunun VEMP incelemesini etkileyebilecek herhangi bir kronik nörolojik, sistemik veya iç kulağı/işitmeyi etkileyebilecek herhangi bir otolojik hastalığının olmaması, geçmişte ciddi servikal travma öyküsünün olmaması olarak belirlendi. Bu çalışmaya sadece auralı veya aurasız migren hastaları dahil edilmiştir. Kronik migren, olası migren gibi migrenin diğer alt grupları çalışmaya dahil edilmemiştir. Hasta ve kontrol grubundan verilerin toplanması ve değerlendirilmesi: Hasta ve kontrol grubundaki bireylere demografik, tıbbi özgeçmiş ve UABD kriterleri göz önüne alınarak hazırlanmış ayrıntılı baş ağrısı bilgilerini sorgulayan değerlendirme formları dolduruldu. Çalışmaya alınan tüm olgulara, iki nöroloji uzmanı tarafından yapılan sorgulama ve muayene sonrası, UBAD kriterlerine göre migren tanısı yönünden görüş birliğine varılarak tanı konuldu (21). VAS puanı 0-1 olan bireyler kontrol grubu olarak çalışmaya alındı. Hasta ve kontrol grubu, bir kulak-burun-boğaz hastalıkları uzmanı tarafından olası VEMP incelemesini etkileyebilecek herhangi bir otolojik patoloji ve işitme kaybı yönünden değerlendirildikten sonra çalışmaya alındı. Elektrofizyolojik incelemeler: Elektrofizyolojik incelemeler iyi havalandırılmış, az ışıklandırılmış ve 25 C sabit sıcaklıkta bir odada Medtronic elektromiyografi (EMG- EP) (v model 190B6) cihazı kullanılarak sağ ve sol sternokleidomastoid (SCM) kaslarından VEMP kaydedilmesi suretiyle yapıldı. Vestibüler uyarılmış miyojenik potansiyeller protokolü: VEMP, temel olarak kulağa verilen şiddetli uyarının boyun kaslarında özellikle SCM kasında yanıta yol açtığı ve bunun yüzeyel aktivite olarak gözlenebileceği prensibine dayanmaktadır. Servikal VEMP teknik olarak, kasılı durumdaki SCM kasında yüksek şiddetli işitsel uyarı ile oluşan yanıtın, cilt üstünden kaydedilmesi ile elde edilir. Vestibüler uyarılmış miyojenik potansiyeller, pozitif-negatif pikli bir dalga şeklinde ortaya çıkmaktadır. Kas yanıtı aynı tarafta işitsel uyarıdan yaklaşık 13 msn sonra pozitif, 23 msn sonra negatif defleksiyon olarak ortaya çıkmakta ve bu iki dalga P13 ve N23 (veya P1-N1) olarak adlandırılmaktadır (4,5). Kayıtlama süresince olguların rahat ancak uyanık olmaları, gözleri açık sabit bir noktaya bakmaları istendi. Vestibüler uyarılmış miyojenik potansiyeller kayıtlamasında kulaklık ve işitsel uyarıcı yardımıyla kulağa klik sesi verildi.inceleme sırasında denek supin pozisyonda yatırıldı ve başı fleksiyonda tutularak konvansiyonel yüzeyel elektrotlarla SCM kası üzerinden (1/3 lük üst kısmından) EMG kaydı yapıldı. Denekten başını kayıt süresince desteksiz ve yukarıda kasılı olarak tutması istendi. Referans elektrot sternum üstüne yerleştirildi ve alına da bir toprak elektrot yerleştirildi. Kulaklıkla monoaural klik uyarı verilerek kayıt yapıldı. İki taraflı yapılan VEMP incelemeleri, her iki tarafta da olmak üzere en az 2 kez tekrarlandı. VEMP 3 Hz frekanslı, 0.1 msn süreli uyarımla kaydedildi. Yüksek şiddette (115 db) klik sesi repetitif olarak her bir kulağa 200 msn süreyle uygulandı. Elektrotların empedansları 5 Ohm un altında olacak şekilde ayarlandı. Uyaranın frekansı 10 Hz olarak ayarlandı. Miyojenik potansiyel amplifiye edildi. Filtreleme 10 Hz ile 3 khz aralığındaydı. 250 kez averajlama yapıldı. Her kulakta üst üste en az iki kez uyarım verilerek kayıt yapıldı. P1-N1 dalgasının latans, amplitüd ve eşik değerleri ve taraflar arasındaki farklar kaydedildi. Yüksek intensitede ses kullanıldığı için kulaklık yerleşimlerine kayıt süresince dikkat edildi. İlk refleks yanıt (P1-N1) yaklaşık 135

3 TJN 19; 4: 2013 Tablo 1. Migrenli hastaların klinik özellikleri Ağrının lokalizasyonu Ağrının karakteri sağ-unilateral 19 (36,5) sol-unilateral 24 (46,2) bilateral 9 (17,3) zonklayıcı 52 (100) sıkıştırıcı/bastırıcı Bulantı 52 (100) Kusma 24 (46,2) Fonofobi 47 (90,4) Fotofobi 41 (78,8) Aktivite ile artış 52 (100) Aura 21 (40,4) Aile öyküsü 35 (67,3) Atak sıklığı (aylık/atak) (min-max) Atak süresi (saat) 27 Atağın şiddeti Hasta (n=52) n (%) 3,83 (1-10) orta 8 (15,4) şiddetli 44 (84,6) 13 msn latanslı pozitif-negatif dalgaydı. Potansiyellerin latansları işaretleyici ile başlangıçlarında belirlendi. P1-N1 komponentinin mutlak amplitüdü ölçüldü. İstatistiksel Analiz Veriler, SPSS 11.5 (Statistical Package for the Social Sciences) paket program ile analiz edildi. İki grubun ortalamaları t-testi ile karşılaştırıldı. Non-parametrik verilerin karşılaştırılmasında chisquare testi kullanıldı. Veriler, ortalama ve standart sapmalar (SS) olarak verildi. İstatistiksel anlamlılık seviyesi p<0,05 olarak kabul edildi. Bulgular Sosyodemografik özellikler: Migren grubu, yaş ortalaması 34,7±7,5 yıl olan, 40 ı kadın, 12 si erkek toplam 52 hastadan oluşmaktaydı. Otuz dokuz kadın, 13 erkek toplam 52 sağlıklı gönüllü birey kontrol grubunu oluşturmaktaydı. Kontrol grubunun yaş ortalaması 34,0±7,3 yıl idi. Hasta ve kontrol grubu arasında cinsiyet dağılımı ve yaş ortalaması bakımından istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p>0.05). Migrenli hastaların klinik özellikleri: Migrenli hastalarda hastalık süresi ortalama 8 yıldı. Hastaların 19 unda (%36,5) ağrı sağ tarafta-unilateral, 24 ünde (%46,2) sol tarafta-unilateral, 9 unda (%17,3) bilateral lokalizasyon göstermekteydi. Hastaların tümünde ağrı zonklayıcı karakterdeydi. Ayrıca tüm hastaların baş ağrısı fiziksel aktiviteden etkileniyor ve hastaların tamamı ağrı nedeniyle günlük aktivitelerinin etkilendiğinden yakınıyordu. Bulantı tüm hastaların yakındığı bir semptomdu. Hastaların 24 ünde (%46,2) ağrıya eşlik eden kusma, 41 inde (%78,8) fotofobi, 47 sinde (%90,4) fonofobi mevcuttu. Hastaların 21 i (%40,4) aura semptomları tarif ediyordu. Hastaların 35 inde (%67,3) aile öyküsü mevcuttu. Migrenli hastalarda baş ağrısı atak sayısı ayda ortalama 3,83, atak süresi ortalama 27 saat idi. Çalışmaya katılan migrenli hastaların 8 i (%15,4) baş ağrılarını orta, 44 ü (%84,6) ise şiddetli olarak tarif ediyorlardı. Hastaların klinik özellikleri Tablo 1 de özetlendi. Migrenli hastaların ve kontrol grubunun VEMP testi bulgularının karşılaştırılması: Migren hastalarıyla kontrol grubu VEMP testinin hem sağ hem solda elde edilen P1 latansının ortalama değerleri bakımından karşılaştırıldığında gruplar arasında anlamlı fark yoktu. Benzer şekilde hem sağ hem soldan elde edilen N1 latansı değerleri yönünden karşılaştırıldığında gruplar arasında anlamlı farklılık saptanmadı. Migrenli hastaların sağ P1 amplitüd değeri, sağ ve sol N1 amplitüd değerleri, sağ ve sol P1-N1 latans farkı değerleri, sağ-sol kulak p1 latans farkı, sağ-sol kulak n1 latans farkı, kontrol grubu değerleriyle karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark göstermiyordu. Buna karşılık sol P1 amplitüdü migrenli hastalarda 4,47±3,52 µv, kontrol grubunda ise 6,15±4,79 µv idi ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0,04). Ayrıca migrenli olgularda solda P1-N1 amplitüd farkı ortalama 9,04±6,13 µv iken kontrol grubunda 12,03±7,79 µv idi. Bu değer yönünden gruplar karşılaştırıldığında aradaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu saptandı (p=0,03). Vestibüler uyarılmış miyojenik potansiyel değerlerinin gruplar arası karşılaştırması Tablo 2 de özetlendi. Tartışma Bu çalışmada 52 migrenli hasta ve 52 kontrol grubuna VEMP incelemesi yapıldı. Migrenli hastalar ile kontrol grubu arasında sadece sol P1 amplitüdünde ve sol P1-N1 amplitüd 136

4 Kaplan ve ark.: Migrenli Hastalarda Servikal Vestibüler Uyarılmış Miyojenik Potansiyellerin Değerlendirilmesi Tablo 2. Migrenli hastaların ve kontrollerin VEMP değerleri hasta (n=52) kontrol (n=52) p Sağ n1 latans (ms) 16,18±2,73 17,24±3,37 0,082 Sol n1 latans (ms) 16,86±2,62 17,61±2,44 0,134 Sağ p1 latans (ms) 12,23±1,63 12,59±1,88 0,291 Sol p1 latans (ms) 12,14±1,62 12,55±1,72 0,214 Sağ n1 amplitüd (µv) 4,29±4,20 4,38±4,15 0,919 Sol n1 amplitüd (µv) 4,57±3,98 5,87±4,72 0,133 Sağ p1 amplitüd (µv) 5,17±3,62 4,67±4,02 0,506 Sol p1 amplitüd (µv) 4,47±3,52 6,15±4,79 0,044* Sağ p1-n1amplitüd farkı (µv) 9,47±6,68 9,05±6,53 0,748 Sol p1-n1amplitüd farkı (µv) 9,04±6,13 12,03±7,79 0,032* farkında istatistiksel olarak anlamlı bir fark mevcuttu. Migren patofizyolojisiyle ilgili farklı hipotezlerin varlığına rağmen migren atağını başlatan beyin bölgesinin neresi olduğu halen netlik kazanmamıştır. Bununla birlikte, beyin sapı ve hipotalamik jeneratörlerin migren atağını tetikleyici olabileceği öne sürülmektedir (1,2,3). Migren atağı sırasında singulat korteks gibi hem görsel hem işitsel kortikal alanlar ile beyin sapının karşı dorso-lateral bölgesinde kan akımının arttığı, atağın tedavisinden sonra da bir süre daha bu durumun sürmesi nedeniyle beyin sapındaki söz konusu aktivasyon alanının migren atağının başlamasından sorumlu yapı olabileceği öne sürülerek bu bölge migren beyin sapı jeneratörü olarak tanımlanmıştır (1,3). Ayrıca sumatriptan uygulanması migren semptomlarında rahatlama ve kortikal aktivitenin kaybolmasına neden olmasına rağmen mezensefalonda lokalize kan akımı artışının devam ettiği bulunmuştur (1,3). Bu nedenle ağrının karşı tarafındaki beyin sapı bölgesinde gözlenen aktivitenin, varsayılan bir migren merkezinin ilk görüntülemesi olduğu ileri sürülmüştür (1,3). Bununla birlikte, bu beyin sapı bölgesinin ağrının üretilmesinde değil de merkezi ağrı kontrolüyle ilgili bir rol oynadığı ya da bu merkezin beynin genel veya daha spesifik kortikal bir alanına bağlı duyarlılığı sonucu ağrıya yol açabileceği ileri sürülmektedir. Beyin sapının jeneratör nitelikte olabileceğine dair yapılan çalışmalar serotoninin önemli bir rolü olabileceğine dikkat çekmektedir (1,3). Arteryel vazodilatasyon ve vazokonstriksiyon mekanizmalarıyla ilişkili serotonerjik nöronların özellikle beyin sapında (dorsal rafe) yoğun bulunmaları; dorsal rafe ve periakuaduktal gri maddenin stereotaktik olarak tahrip edildiği durumda rekürren migren ataklarının presipite olması; ayrıca spesifik antimigren ilaçlarının bağlanma noktalarının beyin sapında bulunmaları da bu yapının migren patofizyolojisindeki rolünü destekler niteliktedir. Welch ve ark., 2001 yılında görsel uyarılma paradigması ile tetiklenen migren ataklarında nukleus ruber, substansiya nigra ve oksipital korteksin birlikte aktive olduklarını fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme çalışması ile göstermişlerdir (22). Nispeten yeni bir test olan VEMP testi; sakkula ve makula, inferior-vestibüler sinir, beyin sapı ve santral bağlantıları ile sakkülokolik refleks arkını değerlendirir (4,5). Bu test başlıca superior kanal dehisens sendromu, vestibüler sinir bozuklukları, akustik tümör, benign paroksismal pozisyonel vertigo, merkezi vestibüler bozukluklar, Meniere hastalığı ve işitme bozuklukları gibi otolojik hastalıklarda kullanılmaktadır (4,5,6,7,8,11,12,13). Bununla birlikte multipl skleroz, serebrovasküler hastalıklar (beyin sapı tutulumu) ve migren gibi özellikle beyin sapını etkileyen nörolojik hastalıklarda VEMP ile yapılmış az sayıda çalışma bulunmaktadır (9,10,14,15,16,17,18,19,20).Lih-Jen ve ark. tarafından 20 baziler migrenli hastada yapılan VEMP çalışmasında; hastaların yedi tanesinde vestibüler uyarılmış potansiyeller kayıt edilememiş, iki hastada bilateral gecikmiş cevaplar, bir hastada ise bir tarafta cevap yokluğu diğer tarafta gecikmiş yanıtlar saptanmıştır. Kalan 10 (%50) hastada ise bilateral normal yanıtlar elde edilmiştir. Sonuç olarak, baziler migrenli hastaların %50 sinde unilateral veya bilateral anormal VEMP değerleri saptanmıştır. Baziler migrenli hastaların yarısında görülen anormal VEMP değerlerinin, atak sırasındaki alt beyin sapı hipoperfüzyonuna bağlı olarak oluştuğu ve tedavi sonrası yapılan kontrol VEMP incelemesinde bu hastalarda normal VEMP değerleri saptandığı bildirilmiştir (18). Baier ve ark. tarafından 63 vestibüler migrenli hasta ve 63 kontrolle yapılan VEMP çalışmasında; vestibüler migrenli hastalarda kontrol grubuna göre VEMP amplitüdlerinin bilateral anlamlı olarak düşük olduğu saptanmıştır. Bu bulgulardan yola çıkarak araştırmacılar, vestibüler migrende beyin sapı patolojisinin yanı sıra iç kulaktaki özellikle sakkül gibi yapıların da etkilendiği ve vertigo gibi semptomların oluşumuna katkıda bulunabileceğini ileri sürmüşlerdir (16). Yine Baier ve ark. tarafından vestibüler migrenli ve menierli hastalarda yapılan VEMP çalışmasında bu iki hastalığın ortak periferal vestibüler disfonksiyona bağlı olabileceği ileri sürülmüş ve VEMP testi ile bu iki hastalık arasında elektrofizyolojik olarak bir bağlantı olup olmadığının bulunması amaçlanmıştır. Altmış üç vestibüler migrenli ve 16 menierli hasta, yaş ve cinsiyet olarak hasta grubuyla benzer özellikteki kontrol grubuyla karşılaştırılmıştır. Sonuç olarak, hem vestibüler migrenli hem de menierli hastalarda bilateral olarak P1-N1 amplitüdlerin düşük olduğu saptanmış ve bu değerler bakımından gruplar kontrol grubuyla karşılaştırıldığında aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Bu değerler bakımından Menier ve vestibüler migrenli hastalar arasında ise anlamlı bir fark bulunamamıştır. Ayrıca vestibüler migren, Menier ve kontrol grupları arasında P1 ve N1 latans değerleri bakımından 137

5 TJN 19; 4: 2013 istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır. Sonuç olarak araştırıcılar, bu iki hastalıkta sakkülün etkilendiğini ve her iki hastalığın patogenezi için labirint ile ilişkili olası patolojik bir durum olabileceğini ileri sürmüşlerdir (17). Vestibüler uyarılmış miyojenik potansiyel testiyle yapılan ve otolit fonksiyonunu değerlendiren çalışmalar gözden geçirildiğinde, P1 ve N1 latanslarındaki uzamaların başlıca anlamlı bulgular olduğu ve latans uzamalarının bu gruptaki hastalarda daha fazla önem arz ettiği görülmektedir. Buna karşılık migren ile ilişkili az sayıdaki çalışmada; P1-N1 latans değerlerinin normal fakat amplitüd değerlerindeki düşmenin anlamlı saptandığı görülmektedir (16,17,18,19). Bu çalışmalarda asıl dikkat çekici nokta çalışmaya dahil edilen hastaların klasik migren değil de, baziler ve vestibüler migrenli hastalar olmasıdır. Üstelik bu çalışmalarda saptanan amplitüd düşmeleri hem bilateraldir, hem de P1 hem N1 amplitüdlerinin her ikisinde de düşme olduğu saptanmıştır. Dolayısıyla bizim çalışmamızda saptanan tek taraflı, sadece P1 ve P1-N1 amplitüd farkındaki (sol) düşüklüğünün, klasik migren patofizyolojisiyle ilişkisi açısından anlamlı olup olmadığı sorusu akla gelmektedir. Bizim bilgimiz dahilinde literatürde klasik migrenli hastalar üzerine oldukça yeni tarihli ve ülkemizde yapılmış tek bir çalışma bulunmaktadır. Kandemir ve ark. tarafından yapılan bu çalışmada 20 aurasız migren, 20 gerilim tipi baş ağrısı ve 24 vestibüler migrenli hasta 30 sağlıklı kontrolle karşılaştırılmış. Sonuç olarak, gruplarda VEMP parametrelerinin hiç birinde anlamlı bir fark saptanmamıştır (20). Migren patofizyolojisiyle ilgili çalışmalar bütün halinde gözden geçirildiğinde bulgular, bu hastalarda özellikle üst beyin sapının etkilendiğini düşündürmektedir. Buna karşılık VEMP, sakkuladan başlayıp, inferior vestibüler sinir, vestibüler nükleus, medial vestibulospinal demet, aksesör nükleus, 11. kranial sinir ve SCM kasında sonlanan nöronal bir yolun çalışmasını, yani nöroanatomik olarak başlıca alt beyin sapını hedef almaktadır. Beyin sapını besleyen baziler arter ve dallarının sulama alanında hipoperfüzyon/reversibl iskeminin baziler migren patofizyolojisinde rol oynadığı bilinmektedir. Bu nedenle baziler migrenli veya vestibüler migrenli hastalarda VEMP te saptanan anormallikler patofizyolojiyle rahatlıkla ilişkilendirilebilir. Bu çalışmada, sadece sol P1 ve P1-N1 amplitüd farkındaki düşüklüğün anlamlı olduğu saptandı. Ayrıca hastaların %46,2 si atakların sol-unilateral yerleşimli olduğunu ifade etmişlerdir. Çalışmamızın sonuçları migrenli hastalarda alt beyin sapındaki nöroanatomik yapıların da asimetrik bir şekilde etkilenebileceğini, migrenin klinik olarak genellikle tek taraflı yerleşim gösteren bir hastalık olduğu göz önüne alınırsa bu bulgunun patogenezle ilişkisi olabileceği ihtimalini ve varsa bu ilişkinin mekanizmalarını ortaya koymak amacıyla VEMP testi ve/veya diğer nörofizyolojik/ nöroradyolojik inceleme yöntemleri kullanılarak, daha fazla sayıda hastayı kapsayacak şekilde yapılacak çalışmalara ihtiyaç olduğunu düşündürmüştür. Bu çalışmalar, migrenin patofizyolojisinde beyin sapı jeneratörü teorisiyle atağı başlatan mekanizmanın beyin sapı orjinli olabileceğini ileri süren teoriye ek olarak şayet varsa alt beyin sapının rolünün de aydınlatılması açısından ek bilgiler sağlayabilir. Kaynaklar 1. Alpay K. Yiyeceklerin migren ataklarının tetiklenmesindeki rolünün değerlendirilmesi (uzmanlık tezi). İstanbul: İstanbul Üniversitesi; Tamgaç A. Migren ve gerilim baş ağrısı hastalarında, depresyon, anksiyete bozuklukları ve kişilik örüntüsü açısından kontrol grubu ile karşılaştırmalı bir çalışma (uzmanlık tezi). İstanbul Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi; Siva A. Migren. Siva A, Hancı M. Baş, Boyun, Bel Ağrıları. Birinci baskı. İstanbul: Deomed Medikal Yayıncılık, Zhou G, Cox LC. Vestibular evoked myogenic potentials: History and overview. American Journal Of Audiology 2004;13: Rosengren SM, Welgampola MS, Colebatch JG. Vestibular evoked myogenic potentials: Past, present and future. Clinical Neurophysiology 2010;121: Ferber-Viart C, Dubreuil C, Duclaux R. Vestibular evoked myogenic potentials in humans: a review. Acta Otolaryngol 1999;119: Wang SJ, Young YH. Vestibular evoked myogenic potentials using simultaneous binaural acoustic stimulation. Hear Res 2003;185: Young TH. Vestibular Evoked Myogenic Potentials: Optimal Stimulation And Clinical Application. Journal Of Biomedical Science 2006;13: Itoh A, Kim YS, Yoshioka K, Kanaya M, Enomoto H, Hiraiwa F, Mizuno M. Clinical study of vestibular-evoked myogenic potentials and auditory brainstem responses in patients with brainstem lesions. Acta Otolaryngol Suppl 2001;545: Chen CH, Young YH. Vestibular evoked myogenic potentials in brainstem stroke. Laryngoscope 2003;113: Yang WS, Kim SH, Lee JD, Lee WS. Clinical significance of vestibular evoked myogenic potentials in benign paroxysmal positional vertigo. Otol Neurotol 2008;29: Streubel SO, Cremer PD, Carey JP, Weg N, Minor LB. Vestibular-evoked myogenic potentials in the diagnosis of superior canal dehiscence syndrome. Acta Otolaryngol Suppl 2001;545: Brandtberg K, Bergenius J, Tribukait A. Vestibular-evoked myogenic potentials in patients with dihiscence of the superior semicircular canal. Acta Otolaryngology 1999;119: Aidar RC, Suzuki FA. Vestibular evoked myogenic potential: new perspectives in multiple sclerosis. Braz J Otorhinolaryngol 2005;71: Versino M, Colnaghi S, Callieco R, Bergamaschi R, Romani A, Cosi V. Vestibular evoked myogenic potentials in multiple sclerosis patients. Clinical Neurophysiology 2002;113; Baier B, Stieber N, Dieterich M. Vestibular-evoked myogenic potentials in vestibular migraine. J Neurol 2009;256: Baier B, Dieterich M. Vestibular-evoked myogenic potentials in vestibular migraine and Menier s disease: a sign of an electrophysiological link? Ann NY Acad Sci 2009;1164: Liao LJ, Young YH. Vestibular evoked myogenic potentials in basilar artery migraine. Laryngoscope 2004;114: Taylor RL, Zagami AS, Gibson WP, Black DA, Watson SR, Halmagyi MG, Welgampola MS. Vestibular evoked myogenic potentials to sound and vibration: characteristics in vestibular migraine that enable separation from Meniere s disease. Cephalalgia 2012;32: Kandemir A, Celebisoy N, Köse T. Cervical vestibular evoked myogenic potentials in primary headache disorders. Clin Neurophysiol 2013;124: Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia 2004;24(Suppl 1): Welch KM, Nagesh V, Aurora SK, Gelman N. Periaqueductal gray matter dysfunction in migraine: cause or the burden of illness? Headache 2001;41: