KASIK FITIĞI ONARIMINDA GERİLİMSİZ LICHTENSTEİN İLE AĞ ÖRME TEKNİKLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI.

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "KASIK FITIĞI ONARIMINDA GERİLİMSİZ LICHTENSTEİN İLE AĞ ÖRME TEKNİKLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI."

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI GÖZTEPE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ 4. GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ ŞEF: DOÇ.DR.FAİK ÇELİK KASIK FITIĞI ONARIMINDA GERİLİMSİZ LICHTENSTEİN İLE AĞ ÖRME TEKNİKLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI. UZMANLIK TEZİ Dr. Burak KAYNAK İstanbul

2 TEŞEKKÜR Asistanlığım süresince cerrahi disiplinin temel değerlerini öğrendiğim, manevi desteğini her zaman yanımda hissettiğim ayrıca cerrahinin vazgeçilmez ögelerinden; örnek bir kişilik, akademik kimlik ve insan ilişkilerinde ideal bir yol gösterici olan saygıdeğer hocam Doçent Dr. Faik ÇELİK e; hem bilgi hem de dostluklarıyla zor anlarımızda daima yanımızda olan kıymetli uzmanlarıma; sevgi ve saygı içerisinde çalıştığım değerli asistan arkadaşlarıma; yardımsever servis ve ameliyathane hemşirelerine ve tüm hastane personeline teşekkürlerimi sunarım. Dr. Burak KAYNAK İstanbul

3 GENEL BİLGİLER TARİHÇE Fıtık ile ilgili bilinen en eski kaynak eski bir Mısır papirüsüdür (Ebers-papuris M.Ö. 1550). Bu kaynakta diyet ve dışardan basınç uygulanması önerilmektedir. Finike lilerin yaptığı bir insan heykelciğinde ilkel kasık bağının kullanıldığı görülmektedir (1,2). Kasık fıtığının cerrahi tedavisine ait ilk bilgiler Hipokrat (M.Ö ) tarafından verilmiştir. Aynı dönemde yaşamış olan Praxagoras (M.Ö. 335), Caelius Auretianus (M.Ö. 350) boğulmuş da fıtıkların özel tedavisinden bahsetmişlerdir. Roma tıp okulundan Celcus'un (M.Ö. 25-M.S. 50) fıtıkların cerrahi tedavisi hakkında yazdığı bilgiler Lister'in açtığı asepsi ve antisepsi çağından sonra değer kazanmıştır (3). Roma İmparatorluğu nun yıkılışından sonra İslam hekimleri tıbba damgalarını vurmuşlardır. Razi'nin katgütü kullanması ( ), Hacı Abbas'ın fıtık ameliyatı yapması, İbni Sina'nın ( ) oskültasyon ile enteroseli omentoselden ayırması, Ebulgazi'nin (1122) fıtık kesesini çıkarttıktan sonra yarayı koterize etmesi bu çağlara rastlar. İlk Türk cerrahi kitabının yazarı Amasyalı Şerafettin Sabuncuoğlu da 1465'te kasık fıtıklarını cerrahi yoldan tedavi etmekten bahsetmiştir. Ronsil ve Garengeot 1724 yılında obturator fıtığı tarif etmişlerdir. 1757'de Pott bazı indirekt hernilerin konjenital tabiatından bahsetmiştir (3). Richter 1785'te intestinal obstrüksiyon olmaksızın strangülasyon hatta fistülizasyona neden olabilen intestinal duvarın herniyasyonunu tanımlamıştır. 1793'te Gimbernant kendi adını taşıyan lakuner ligament, femoral kılıf ve inferior epigastrik damarlardan bahsetmiştir. 1814'te Scarpa sliding fıtıkları tarif etmiştir (1,2,3). 19. yüzyılın başlarında Cooper (1804), Hasselbach (1814), Cloquet (1817), Scarpa (1806), Camper (1793), Gimbernant (1793) gibi anatomist cerrahların katkıları ile inguinal kanalın anatomisinin anlaşılmasında büyük ilerlemeler kaydedilmiştir. Hasselbach kendi adı ile anılan üçgeni ve ileopubik traktı tanımlamıştır. 3

4 Anatomist Sir Astley Cooper fasya transversalisi tanımlayarak bunun periton olmadığını ve herniyasyonda ana bariyerin eksternal oblik aponörozu değil fasya transversalis olduğuna değinmiştir. Cooper ayrıca daha sonra kendi adını alacak olan pubisin superior ramusunda fasya ve periyostun yoğunlaşması ile oluşan "ileopektineal ligamenti"de tarif etmiştir (1,3). Bütün bu gelişmelere rağmen cerrahi girişimlerin sepsis ile sonuçlanması nedeni ile fıtık cerrahisi fazla bir yol kaydedememiştir. Bir cerrahi profösörü olan Joseph Lister'in 12 Ağustos 1865 yılında açık tibia kırığında uyguladığı antisepsi ve Pastör'ün 1867'de uyguladığı sterilizasyon metodlarından sonra tüm cerrahi alanlarında olduğu gibi fıtık cerrahisinde de yeni bir çığır açılmıştır. Lister'in öğrencilerinden Henri Orlando Marcy, fıtık cerrahisinde antiseptik teknikleri ilk kullanan cerrahtır ( ). Eduardo Bassini (1884) ise inguinal kanalın arka duvarını sağlamlaştırarak fıtık cerrahisinde modern çağı açan cerrah olmuştur. Bassini orijinal metodunda inguinal kanal tamirinde faysa transversalisten faydalanmış ancak kendisinden sonra popüler olan Bassini metodunda bu yapı kullanılmamıştır (1,2,3). Shouldice hernioplasti si ise gerçekte orjinal Bassini onarımının modern eşdeğeridir. Bu metodlar dünyada bir standart oluşturmuş ve büyük kabul görmüştür. Cerrahi deneyim arttıkça değişik onarım teknikleri geliştirilmiştir. Bunlardan William Stewart Halsted ilk kez 1889'da Halsted I olarak anılan bir metodu bildirmiştir. Bu metodda kordon eksternal oblik aponörozu üzerinde kalmakta idi. 1898'de Lotheissen tendon konjuan, internal oblik kas ve transversus abdominis kasını Cooper ligamentine yaklaştıran tekniği geliştirdi. Bu teknik 1948 yılında Mc Vay tarafından Amerika'da modifiye edildi (1,2,3). İnguinal kanaldaki defektlerin Ağ Örme Onarım (AÖO) ile tamiri ilk defa 1918'de Handley tarafından önerilmiştir de Gallie ve Le Mesurier, 1937'de Oglivie ve 1941 de Maingot ipek dikişler ile İnguinal kanalın AÖO tekniği ile tamirini önermişlerdir. 1945'te Karton kasık fıtığı tamirinde naylon dikişler kullanmayı tavsiye etmiştir. Moloney 1948 yılında naylon ile iki kat AÖO Yöntemi ni uygulamıştır (4,5). 1880'de Billroth herni probleminin, zarar görmüş dokuların suni replasmanı ile çözülebileceğini ileri sürmüştür Greft ile onarımda önce pediküllü eksternal oblik kas aponörozu kullanılmış, bunun başarısız olması üzerine fasya latadan pediküllü veya pedikülsüz greftler denenmiştir. 4

5 1958'de Usher ve ekibi Polymer mesh leri kullanmış ve çok başarılı sonuçlar elde etmişlerdir (6). Plug ların kullanılması Mc Even ile başlamıştır. 1920'de Cheatle femoral hernili bir hastaya preperitoneal yaklaşımı denemiş, femoral kanala safen ven plağı koymuştur. 1960'larda Neuman internal inguinal ringe ve femoral kanala plastik protezler ve Marlex materyaller koyarak deneyimini arttırmıştır. Bu prosedür Lichtenstein tarafından kuvvetlice benimsenmiştir (7). Kasık fıtıklarında posrerior yaklaşım ilk kez Thomas Annandole tarafından yapılmıştır (1876). Annandole sadece fıtık kesesi ligasyonu yapmıştır. Bates (1913) posrerior yaklaşımla fasya tansversalisi kullanarak hemiyorafi yapmıştır (3). 1920'de Cheatle peritona girmeden mediyan abdominal insizyonu kullanmış ve bilateral görüş alanı sağlamıştır. Ayrıca fıtık kesesinin distalinin inguinal kanalda bırakılabileceğini söylemiştir. Cheatle 1936 da transvers pfannelstiel insizyonunu kullanmış gerektiğinde peritonu açarak strangüle barsaklara müdahale etmiştir. Mc Evedy modifıye Cheatle-Henry yaklaşımını kullanarak tek taraflı ve rektus kılıfına doğru oblik olarak uzanan bir kesi kullanmıştır. Nyhus ilk kez yılları arasında posterior onarımda sentetik ve sentetik olmayan yamalar kullanmıştır (8). Nyhus'tan sonra Stoppa büyük prostetik takviye tekniği ile özellikle kompleks ve nüks hernilerde testiküler risk ve sensoriyal sinir travmalarının çok az görüldüğü ve hatta doğru uygulandığında nükslerin pek kabul edilemeyeceğini ileri sürdüğü tekniğini bildirmiştir. Bu yeni girişimler ile hem gerilimsiz onarım uygulanmış hem de daha sonraki yıllarda laparoskopik onarıma ulaşacak bir gelişmenin ilk adımları atılmıştır yılında Ger başka nedenlerle laparoskopi uyguladığı aynı zamanda kasık fıtığı da bulunan 13 hastada, fıtık kesesini periton içine çekip ligatür veya klip koyarak oblitere edip bırakmıştır. Ger bu uygulaması ile ilk laparoskopik fıtık girişimini gerçekleştiren kişi ünvanını almıştır. Bu teknikte de yıllar içerisinde önemli gelişmeler olmuştur. Bugün en yaygın şekilde uygulanan teknikler ilk defa Arregui ve arkadaşları tarafından uygulanan Trans Abdominal Pre Peritoneal (TAPP) mesh ile onarım ve ilk defa Mc Kernan tarafından tarif edilen Total Ekstra Peritoneal (TEP) onarımdır. Bu son teknikte periton içine girilmeden ekstraperitoneal onarım yapıldığı için, TAPP'a göre daha sıcak bakılan bir teknik olarak görülmektedir (9). Fıtıkların cerrahi tedavisindeki bu gelişmeler hasta için en uygun ve en konforlu teknik bulunana dek devam edecektir. 5

6 ANATOMİ İnguinal bölge (Şekil 1); aşağıdan ligamentum inguinale, medialde muskulus rektus abdominus'un lateral kenarı ve yukarıdan spina iliaka anterior superior leri birleştiren çizginin sınırladığı alan olarak tarif edilebilir. Bu bölgedeki anatomik yapıları yüzeyden derine doğru incelersek (1,2,3). Şekil 1 ( Deri Bu bölgedeki Langer s çizgileri transvers seyreder. Bu çizgilere paralel yapılan insizyon daha az nedbe dokusu bırakarak iyileşir. Ciltaltı Yağ Dokusu ve Yüzeyel Fasya İki yüzeyel fasyal tabaka mevcuttur. Daha yüzeyel ve kalın olan Camper fasyası, daha derinde ve ince olan Scarpa fasyası ismini alır. Bu iki fasya tabakası arasında karın ön duvarının yüzeyel damarları, sinirleri ve lenfatikleri bulunmaktadır. Scarpa fasyası karın ön duvarından penise (Buck fasyası), skrotuma (Dartos fasyası), perineuma (Colles fasyası) uzanır. (Şekil 2) Şekil 2 ( 6

7 Kütane Damarlar Bazı arterler interkostal arterlerden çıkarak yüzeyel sinirlere komşu olarak bu bölgede dağılırlar. Ancak inguinal bölgeye dağılan arterlerin büyük çoğunluğu a. femoralisten çıkmaktadır. Bu arterler a. sirkumfleksia iliaka süperfisyalis, a. epigastrika süperfisyalis, a. pudentalis süperfisyalis, a. pudentalis inferior eksternadır. İnguinal bölgenin venleri arterlere eşlik ederek v. femoralise dökülürler. (Şekil 3) Şekil 3 ( Kütane Sinirler İnguinal bölgenin derisinde dağılan sinirler 11. ve 12. interkostal sinirlerin uç dallarıdır. Yüzeyel İnguinal Lenfatikler Lenf bezleri 8-10 tane kadar olup ligamentum inguinale nin alt ve üst tarafında guruplaşmışlardır. Derin inguinal Lenfatikler Femoral ven boyunca fasya latanın altında iki veya üç küçük lenf nodu bulunur. Bunlardan en büyüğü femoral halkada, femoral ven ile lakuner lig. arasında bulunur ve Rosenmüller-Cloquet ganglionu adını alır. 7

8 Muskulus Oblikus Eksternus İnce ve yassı bir yapısı olan bu kas, kosta kenarından başlar, aşağıya ve içe doğru ilerleyerek krista iliaka'nın dış dudağına yapışır. Kasın inguinal bölgedeki uzantısı tamamen aponörotiktir. Kas ön ve arkadan iki ince fasya ile sarılıdır. Dıştaki fasyaya innominate fasya denilir. (Şekil 4) Şekil 4 ( Poupart: Ligamentum İnguinale Spina iliaka anterior superior ile tüberkulum pubikum arasında m. oblikus eksternus aponörozunun kalınlaşması ve aşağı doğru kıvrılması sonucu oluşur. (Şekil 5) Şekil 5 ( Gimbernant: Ligamentum Lakünare 8

9 Ligamentum inguinale'nin medial liflerinin tüberkulum pubikum civarında linea pektinea ya yapışarak meydana getirdiği üçgen şeklindeki yapıdır. (Şekil 6) Ligamentum Şekil 6 ( İnguinale Refleksum: Colles Muskulus oblikus eksternus aponörozunun tüberkulum pubikum ve krista pubikaya yapışan derin lifleri tarafından meydana gelen bu bağ, krus mediale tarafından örtülür. Dış Halka: Anulus Inguinalis Süperfisyalis Muskulus oblikus eksternus aponörozunun alt lifleri ligamentum inguinaleyi yapmadan önce iki grup halinde ayrılırlar; üst taraftaki lif grubu simfiz pubise, alt taraftaki lif grubu ligamentum inguinale ile birlikte tüberkulum pubikuma yapışarak dış halkayı oluşturur. (Şekil 7) Fasya Şekil 7 ( Spermatika Eksterna Muskulus oblikus eksternus aponörozu dış halkayı yaptıktan sonra ince bir fasya halinde devam ederek funikulus spermatikusu (kadınlarda lig. Teres) kısmen sararak fasya spermatika eksterna ismini alır. 9

10 Muskulus Oblikus İnternııs İnguinal bölgede değişik oranlarda olmak üzere kas ve aponörotik bir yapı gösterir. Muskulus rektusun lateral kenarlarından ölçülürse 1/3 oranında aponörotik, 2/3 oranında kas yapısı en sık rastlanan şeklidir. (Şekil 8) Şekil 8 ( Muskulus Kremaster ve Fasya Kremasterika Muskulus kremaster kas lifleri erkeklerde dış halkadan çıktıktan sonra, funikulus spermatikusu sararak onunla birlikte testislere kadar iner ve tekrar yukarıya doğru çıkarak tüberkulum pubikum ve krista pubikaya yapışırlar. Muskulus oblikus internusun örtücü fasyası, muskulus kremaster lifleri ile beraber uzanan fasya kremasterika'yı oluşturur. (Şekil 9) 10

11 Şekil 9 ( Muskulus Transversus Abdominis Trilaminar bir yapı gösterir. İnguinal bölgenin en derin planında yer alan bu tabakanın aponörotik kısmı kas kısmından daha fazladır. (Şekil 10) Transversus Şekil l0 ( Abdominis Arkusu Transversus abdominis tabakasının alt ve serbest kenarı iç halkayı üst tarafından sınırladıktan sonra inferior ve medial tarafa doğru ilerlerken aponörozlaşır. Bu alt ve serbest kenar çok belli bir arkus yaparak fasya 11

12 transversalisten ayırt edilebilir. Fasya Transversalis Karın duvarı kasları iç yüzden bir endoabdominal fasya ile örtülüdür. Bu fasya örttüğü kaslara göre isimlendirilir; aşağıya doğru ilerlerken m. transversus abdominis aponörozu ile karışır ve bu kasın alt kenarını geçtikten sonra artık bu iki yapı bir bütün olarak ilerler ve fasya transversalis adı altında incelenir. (Şekil 11) Şekil 11 ( Tendon Konjuan Genellikle m. oblikus internus ve m. transversus abdominis aponörozlannın birleşmesinden meydana geldiği kabul edilir. Bu birleşik tendon krista pubika ve linea pektineaya yapışır. İleopubik Traktus (Thomson Ligament) Ligamentum inguinale öne ve aşağıya doğru çekilecek olursa Henle ligamanının alt yüzünden ve Cooper ligamanından başlayarak, ligamentum inguinaleye paralel bir doğrultuda ilerleyen ve iç halkanın inferioründen, femoral damarların üzerinden geçtikten sonra, spina iliaka anterior ve krista iliakaya yapışan yapı ileopubik traktustur. 12

13 Henle Ligamanı Fasya transversalis pubise yapıştığı yerde bir kalınlaşma göstermektedir. İnguinal kanalın posterior duvarının medial köşesinde, muskulus rektus kılıfının pubise yapıştığı yerde bulunan bu yapıya Henle Ligamanı denir. Ligamentum Pektineale (Cooper Ligament) Lakunar ligamentin lateralinden başlayarak ileopektineal çizgi üzerinde, daha laterale doğru ilerleyen 2.5 cm uzunluğunda fıbröz bir banttır. Poupart ligamenti ile arasında 30 lik bir açı vardır. Anulus İnguinalis Profundus (İç Halka) Spina iliaka anterior superior ile tüberkulum pubikum ortasında ve inguinal ligamentten 1.5 cm medialde yer alır. Funikulus spermatikusun karın duvarı dışına çıkması, fasya transversalisteki bu oval delik ile mümkün olur. (Şekil 12) Şekil 12 ( Hasselbach Üçgeni İnguinal bölgede, alt kenarı ligamentum inguinale, üst kenarı derin epigastrik inferior damarlar, yan kenarı m. rektusun lateral kenarı ile sınırlanan üçgen eklindeki alana Hasselbach üçgeni denir. Karın ön duvarında nisbeten desteği az bulunan bu alan direkt kasık fıtıklarının meydana çıktığı yer oluşu yüzünden önem kazanmıştır. Bu üçgenin bugün bir çok cerrah tarafından kabul edilen yukarıda tarif 13

14 edilen sınırları aslında 1814 yılında Hasselbach tarafından tanımlanan üçgenden biraz daha küçük bir alandır. Hasselbach ın tarifinde bu üçgenin inferior sınırı iliopektineal ligament tarafından oluşturulur. (Şekil 13) İnguinal Bölgenin Şekil 13 ( Derin Arterleri A.epigastrika inferior, a.sirkumfleksa ilium profunda, a. spermatika, a.obturatoryanın ramus pubikus dalı bu guruptadır. (Şekil 14) Obturator arterin ramus pubikus dalı a. epigastrika inferiorun ramus pubis dalı ile anastamoz yapar. Lig. lakunare üzerine isabet eden bu anastamoz ameliyat esnasında tehlike doğurabilir; Ölüm arkusu = Corona Mortis. Şekil 14 ( 14

15 İnguinal Bölgenin Sinirleri Nervus iliohipogastrikus birinci lomber sinirin en üst dalıdır. N. ilioinguinalis 1. lomber sinirden ikinci dal olarak çıkar, uyluğun üst ve iç kısmında dorsum peniste, skrotum ve labiya majorda dağılır. N. genitofemoralis ve genital dalı 1. ve 2. lomber sinirlerden gelmektedir. Genital dalı iç halkadan geçerek kanalis inguinalise gelir. Burada funikulus spermatikusun arka alt tarafındadır. Genital sinir hem motor hem de duysal özelliktedir. Kremaster kası ile skrotum ve labiya derisini innerve eder. Ayrıca ilioinguinal sinirin çalışmadığı durumlarda görevini üstlenir. Kanalis İnguinalis Müskülo-aponörotik yapıların meydana getirdiği oblik bir kanaldır. Genellikle iki deliği ve dört duvarı olan bir tünel olarak tarif edilir. Kanalis inguinalisin dört duvarı; (Şekil 15, 16) Anterior: Eksternal oblik kas Posterior: Fasya transversalis, Süperior: İnternal oblik kas kenarı ve transversus abdominis kas ve aponörozu, İnferior. İnguinal ligament (Poupart) ve Lakünar ligament (Gimbemant) Şekil 15 ( Şekil 16 ( İçindeki Yapılar Erkeklerde funikulus spermatikus, konnektif destek doku ile birlikte preperitoneal konnekt doku bulunur. Funikulus spermatikus aşağıdaki yapılardan 15

16 oluşur. Duktus deferens Üç arter: A. spermatika interna (testiküler), A. duktus deferens, A. spermatika eksterna (kremasterik) Üç Sinir: N.genitofemoralisin genital dalı, N. ilioinguinalis, hipogastrik pleksusun sempatik dalı Üç fasya tabakası: Eksternal spermatik fasya, kremasterik fasya, internal spermatik fasya Bir venoz Pleksus: Pleksus pampiniformis Kadında ise; uterusun round ligamanı (Lig. Teres uteri), genitofemoral sinir, kremasterik damarlar ve ilioinguinal sinir mevcuttur. Femoral Bölge Anatomisi Femoral Üçgen (Scarpa): Tabanı ligamentum inguinalenin alt kenarı, yan kenarları muskulus sartoryus ve muskulus adduktor longus kaslarının kenarları tarafından sınırlanan bölgeye femoral üçgen denir. (Şekil 17) Şekil 17 ( Kalça kasları ile pelvis kemiği arasında ilişkisi olan önemli yapı muskulus iliopsoastır. Bu kas muskulus psoas majör ile muskulus iliyakustan meydana gelir. Her iki kas pelvis içinde fasya ile örtülüdür. Bu fasya karın duvarı kaslarını İç 16

17 yüzden örten endoabdominal fasyanın devamıdır. Muskulus iliopsoası örterken ismi fasya iliaka olmuştur, bu fasyanın ligamentum inguinale ile eminentia iliopektinea arasında bir septum yapacak şekilde gerili olan kısmına ligamentum iliopektinea denilir. Böylece ligamentum iliopektinea, ligamentum inguinale ile pelvis kemiği arasındaki boşluğu laküna muskulorum ve laküna vazorum adları ile bilinen iki kompartmana ayırır. Laküna muskulorum, muskulus iliopsoas tarafından tamamen doldurulur. Laküna vazorum, femoral damarların karın bölgesinden gelerek uyluk ön yüzüne çıkışlarını sağlayan bir boşluktur, Femoral damarların ve özellikle vena femoralisin basınç altında daralma özellikleri yüzünden, vena femoralis ile ligamentum lakünare arasında bulunan potansiyel bir boşluk meydana gelmektedir. Bu boşluk kanalis femoralis tir ve femoral fıtıkların meydana gelmesine sebep olmaktadır. Femoral kanalın komşulukları Lateral: femoral ven ve konnektif doku septumu Posterior: pektineal ligament (Cooper's) Anterior: iliopubik trakt veya inguinal ligament veya her ikisi Medial: transversus abdominis kası, aponörotik insersiyosu ve fasya transversalis veya nadiren lakünar ligament. Femoral Damarlar Arteria iliaka eksterna ve vena iliaka eksterna, ligamentum inguinalenin alt tarafına gelince, arteria femoralis ve vena femoralis adını alarak laküna vazoruma girerler. Femoral üçgen sinirleri Nervus femoralis lomber pleksusdan çıkar, fasya iliakanın altında ilerleyerek, ligamentum inguinalenin alt tarafından geçer ve buradan itibaren alt dallara ayrılır, uyluk ön yüzüne dağılır. Preperitoneal Alan Preperitoneal alanda yağ dokusu, lenfatikler, kan damarları ve sinirler yer alır. Genitofemoral sinir, lateral femoral kütanöz sinir, eksternal illyiak damarlar, inferior epigastrik arter ve ven, obturator arter ve Corona Mortis riski bu alanda 17

18 bulunur. Duktus deferens preperitoneal boşlukta internal ringe girmeden önce medialden laterale doğru seyreder. Lenfatikleri içeren adipöz dokunun miktarı kişiden kişiye değişir. Cloquet'in lenf nodu daima abdominal duvar seviyesinde femoral kanalın medialinde yer almaktadır. İNGUİNAL HERNİ TANIMI, ETİYOLOJİSİ, İNSİDANSI VE KLASİFİKASYONU Tanım Herni abdomeni saran müsküloaponörotik yapı içerisine periton kesesinin anormal protrüzyonudur. (Şekil 18) Şekil 18 ( Protrüze olmuş organ yada doku batın içine iade edilebiliorsa redüktabl, edilemiyorsa inkarsere olarak tanımlanır. Ayrıca içerdiği organda kan dolaşımı bozukluğu varsa strangüle herni olarak değerlendirilir. Herni kesesinin bir duvarının sigmoid kolon, mesane veya çekum gibi içi boş organlardan biri tarafından oluşturulmasına sliding herni adı verilir. Sliding fıtıklar inguinal fıtıkların %23'ünü oluşturur. Sağa göre sol tarafta 4-5 kat daha sıktır. Fıtık kesesinin tek içeriğinin Meckel divertikülü olduğu fıtıklara Littre fıtığı" denir. Littre fitığı inguinal, femoral ve umblikal hernilerde eşit sıklıkta görülür. Barsağın sadece bir duvarının fıtık orifisinden çıkmasına Richter fitığı denir. Eğer herni kesesi içinde inkarsere iki barsak urvesi mevcutsa buna Maydle hernisi denir, W şeklinde bir görünüm oluşturur. Herninin karın ön duvarında rektus kasının lateralinden (Linea semilünaris) ortaya çıkmasına Spigel hernisi denir (2,10). Nadiren kasık fıtıklarındaki kese inguinal kanal yolu yerine abdominal duvarın katları arasından dışarı yayılır. Bu durumdaki herni "interparietal herni" 18

19 adını alır. Bu hernilerde kese periton ve transvers fasya arasında uzanıyorsa preperitoneal, çeşitli kas yaprakları arasında uzanıyorsa intertisyel veya eksternal oblik aponörozu ile cilt arasında bulunuyorsa süperfisiyal adını alır (2,11). Etyoloji Anatomik ve klinik çalışmalar kasık fıtığı oluşumunda konjenital faktörlerin varlığını desteklemektedir. Yeni doğan ve çocukluk döneminde fıtık oluşumunda konjenital faktörler en önemli etyolojik nedendir. Kapanmamış processus vaginalis yolu ile gelişen bu konjenital indirekt inguinal herniler genellikle yaşamın birinci yılında ortaya çıkar. Patent processus vaginalis in yenidoğanlarda %80, l yaşında %50 ve yetişkinlerde %20 olduğu tesbit edilmiştir. Erişkinlerdeki bu orana rağmen çok az bir kısmında inguinal herni oluşması etyolojide başka faktörlerin de rol aldığını destekler. Orta ve ileri yaşlarda görülen indirekt inguinal hernilerin çoğu artan intraabdominal basınç sonucu iç inguinal halkanın dilatasyonu ile karın içi organların peritoneal bir divertikül şeklinde inguinal kanala itilmesi şeklinde ortaya çıkar. Bunların ancak bir kısmında processus vaginalis kapanmamıştır. (Şekil 19) Şekil 19 ( Direkt kasık fıtıkları fasya transversalisteki zayıflık sonucu oluşur. Fasya transversalis karın duvarının çok güçlü bir tabakası değildir. Herniler bu tabakanın kas ya da aponörotik tabaka ile desteklenmediği her yerde ortaya çıkma eğilimindedir. Fasya transversalisin intraabdominal basınçta fizyolojik ve patolojik yükselmelere karşı koyabilme yeteneği kollajen fıbrillerinin durumuna bağlıdır. Kollajen sentezi ve lizisi arasındaki doğal denge malnütrisyon ve özellikle sigara içenlerde kanda artan proteolitik enzim aktivitesi ve azalmış olan alfa-1 antitripsin aktivitesi nedeni ile bozulur. Bu zayıflık kollajen sentezi ve döngüsündeki 19

20 herediter veya akiz bir defekt, tekrarlayan lokal travma, kronik öksürük, konstipasyon, prostatizm, asit ile birlikte olan siroz ve gebelik gibi kronik olarak karın içi basıncını arttıran durumlarda fıtık etyolojisinde rol oynar. Appendektomi, jinekolojik ve ürolojik operasyonlar gibi bu bölgeye uygulanan kesilerde internal oblik ve transversus abdominis kaslarının alt fıbrillerinin oluşturduğu miyoaponörotik arkın kesilmesi veya inguinal bölgenin motor ve duyu sinirlerinin kesilmesi sonucu bölgedeki kaslarda atrofi meydana gelir ve zamanla fıtık oluşumuna neden olur. Atletizm gibi ağır fiziksel aktivite de kasık fıtığı oluşumunda diğer bir hazırlayıcı faktördür. Fıtık oluşumunu kolaylaştırıcı etkenlerin yanında bazı doğal koruyucu mekanizmalarla fıtık oluşumu engellenmektedir. Bunlar kepenk ve sfinkter mekanizmalarıdır. Kepenk Mekanizması İntraabdominal basınç arttığında karın kasları kasılarak bu mekanizmayı devreye sokar. İnternal oblik ve transversus abdominis kası kasılır. Bu kasların inguinal kanalın miyoaponörotik çatısını yapan alt lifleri (tendon conjuant) kasılarak kısalır ve düzleşir ve inguinal ligamana yaklaşır. Böylece fasya transversalisi örter ve korur. Sfinkter Mekanizması Transversus abdominis kasının kontraksiyonu internal ringin krusunu çekerek ve gererek iliopubik trakt ve fasya transversalisin kalınlaşmasına neden olur ve bu da sfinkter gibi, kordun etrafını sıkıca sararak internal ringi kapatır. Aynı zamanda eksternal oblik kas da kasılarak inguinal kanalın anterior duvarını oluşturan aponörozu gerginleştirerek internal ringi sıkıştırır. İNSİDANS Fıtıklar genel olarak %2-4 oranında görülmektedir. Bütün eksternal fıtıkların %75'i direkt veya indirekt olmak üzere inguinal ve %10'u femoral herni şeklindedir. Tüm kasık bölgesi fıtıklarının %86'sı erkeklerde, femoral fıtıkların %84'ü kadınlarda görülmektedir (10,11). Buna rağmen kadınlarda en sık görülen herniler femoral 20

21 herni değil indirekt hernidir. Erkeklerde görülen inguinal hernilerin ise ancak %2'si femoral hernidir. Tüm inguinal hernilerin %12'si bilateraldir. Direkt kasık fıtığı kadınlarda çok nadir görülür. Bebeklerin ve çocukların kasık fıtıkları hemen daima indirekt tiptedir. İndirekt inguinal ve femoral herniler sağda sola göre iki kat daha fazla görülür. İndirekt hernilerde bu durum, processus vaginalisin atrofisindeki gecikmeye ve bunun sonunda sağ testisin skrotuma daha yavaş düşmesine bağlıdır. Femoral hernilerde ise sigmoid kolonun sol femoral kanalı tamponize etmesine bağlıdır. Strangülasyon inguinal hernilerin en yaygın ve ciddi komplikasyonudur. Mortalite ve morbiditeyi arttırır. Strangülasyon inguinal hernilerin %1.3 ile %3'ünde oluşur. En yaygın strangüle olan herniler indirekt inguinal hernilerdir, ancak strangülasyon riski en yüksek olan herniler femoral hernilerdir (%5-20). TANI YÖNTEMLERİ Fizik muayene (Şekil 20) bütün fıtıkların teşhisinde kullanılan en önemli yöntemdir. Hastaların yakınması kasık bölgesindeki ağrı ve şişliktir. Şayet kasık fıtığı inkarsere veya strangüle olursa ağrı devamlı olup sistemik bulgular verir. Şekil 20 ( Klasik kasık fıtığı muayenesi ayakta iken yapılır. İşaret parmağı ile skrotum derisi lateralden invajine edilir, parmakla inguinal kanal ve kordon kontrol edilip daha sonra hasta öksürtülür. İmpuls parmak ucuna çarparsa indirekt, parmak pulpasına çarparsa direkt kasık fıtığıdır. Ayrıca içkasık halkası parmak ile bastırıl ıp hastaya ıkınması söylenirse direkt fıtıklarda inguinal kanal tabanında fıtık kitlesi kabarır. İndirekt fıtıklarda ise iç halka parmakla tıkandığı için fıtık kitlesi saptanmaz. 21

22 Semptom veren bazı küçük fıtıkların fizik muayene ile saptanmaları zor olabilir. Bu durumda, kontrast maddenin periton içine enjeksiyonu ile yapılan herniografi teşhis amacı ile kullanılabilir. (Şekil 21) Şekil 21 ( Ayırıcı tanıda inguinal kitle yapan diğer nedenler göz önünde bulundurulmalıdır, bunlar; İnguinal Herni Femoral Herni İnguinal Lenfadenit Ektopik Testis Lipom Varikosel Hematom Psoas Absesi Femoral Lenfadenit Hidrosel Lenfoma Tüberküloz Metastatik Neoplazmlar Epididimit Testiküler Torsiyon Kist Sebase İnguinal Apokrin Bezlerin Hidradeniti 22

23 Ayırıcı tanı için ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme den faydalanılabilir. KLASİFİKASYON İnguinal herniler için pek çok sınıflandırma sistemi olmasına rağmen en sık kullanılanı Nyhus sınıflamasıdır; TİP 1 : İndirekt inguinal herni, internal inguinal ring normal (pediatrik herniler). TİP 2 : İndirekt inguinal herni, internal inguinal ring dilate fakat posrerior inguinal duvar sağlam, inferior epigastrik damarlar yer değiştirmiş. TİP 3 : Posrerior duvar defekti. A: Direkt inguinal herni, B: İndirekt inguinal herni, internal inguinal ring dilate, medialde Hasselbach üçgeni ve fasya transversalis bozulmuş (örn: büyük skrotal herni, sliding herni, pantolon herni), C: Femoral herni. TİP 4 : Nüks herniler. KASIK FITIKLARINDA UYGULANAN ONARIM METODLARI Kasık fıtığı onarımında defekte üç yaklaşım yolu mevcuttur. Bunlar; Anterior yaklaşım Posterior yaklaşım Laparoskopik yaklaşımdır. Her üç yöntemin diğer yöntemlerle karşılaştırıldığında avantaj ve dezavantajları mevcuttur. Geleneksel anterior yaklaşım inguinal kanal yolu ile olur, posterior yaklaşım ise preperitoneal bölgedendir. Laparoskopik yaklaşımda ise transabdominal veya 23

24 preperitoneal yaklaşım mümkündür. Anterior yaklaşım için kullanılabilecek teknikler arasında Bassini, Shouldice, Mc Vay, Halsted, Lichtenstein gerilimsiz onarım (LTF), Moloney'in tanımladığı AÖO onarım (Darn repair), Rutkow'un tanımladığı Mesh Plug onarım sayılabilir. Posterior yaklaşımda en sık kullanılan teknik Nyhus tarafından popülarize edilen preperitoneal mesh onarımdır. Laparoskopik yaklaşımda Total Ekstra Peritoneal (TEP) teknik daha sık tercih edilmektedir. İnguinal herninin primer onarımlarında nüks herni insidansı çeşitli araştırmalara göre %1 ile %20 arasında değişmektedir (12). Takip süresi arttıkça nüks oranının da arttığı görülecektir. Nükslerin çoğu primer onarımın ikinci ve üçüncü yılında görülür. Bu erken dönem nüksler teknik yetersizlik ve enfeksiyon nedeniyle olmaktadır. Üç yıldan daha sonra görülen ve küçük bir grubu oluşturan geç dönem nükslerde ise doku yetersizliği suçlanmaktadır. Erken dönem ilk 6 ayda olan nüksler ya gözden kaçmış bir herni yada mutlak teknik hatadan kaynaklanır. Dokuların yaklaştırılmasının gergin olması fıtık tamirinde başarısızlığın ana nedenidir. Gergin olan sütürler iki şekilde nükse neden olur. Birincisi; çok gerginse dokular yırtılır. İkincisi; gerginlik hattındaki dokularda iskemiye neden olarak nükse yol açabilir. LTF'in gerilimsiz onarımı, Gilbert'in dikişsiz tekniği (13) ve Rutkow'un mesh plug hernioplastisi (14) gibi yüksek oranda başarılı yeni tekniklerin hepsi mutlak surette gerginliğin olmamasına dayanmaktadır. Nüks oluşumundaki en önemli etkenlerden biri de enfeksiyondur. Enfeksiyon gelişen inguinal herniorafıli hastaların 1/3'ünde veya daha fazlasında nüks gelişmektedir. Yara kenarında minimal bir kızarıklık, seröz akıntı ve dikiş altında küçük bir abse nüks oranını etkilemez. Enfeksiyon yara iyileşmesine müdahale ederek doku destrüksiyonuna neden olur. Bölgeye çok sayıda polimorf nükleer lökosit ve makrofajları çeken, inflamasyona neden olan organizmaların toksin ve enzimleri hücresel yıkıma neden olur. Lökositler, elastin, kollajen ve diğer destekleyici yapıları tahrip eden proteaz, süperoksidaz ve diğer serbest radikalleri içeren azürofilik zymojen granüllerini salgılar, Sonuç olarak yara iyileşse bile sütürler dokulara gerekli desteği veremezler. İyileşme, artmış intraabdominal basıncın stresine karşı koyamayan bir skar dokusuyla olur ve sonunda nüks eder (l5). Fıtık tamirinden sonra yara iyileşmesi yaklaşık l yıl alır. İyileşme kollajen 24

25 üretimi, matürasyonu ve şekillenmesi ile olur. 6 ayda maksimum gerginliğinin %80'ine ulaşır. Hiçbir sütür materyali altı ay boyunca gerginliğini koruyamaz. Katküt ve yeni emilebilen sentetik sütürler 14 gün içerisinde gerginliklerinin %5080'ini kaybeder ve iki-üç haftada yıkılırlar. Bu yüzden fıtık tamirinde kullanımları uygun değildir. Aynı şekilde ipek, pamuk ve keten gibi biyolojik materyellerde gerginliklerinin %40'ını 6 hafta içinde kaybederler. Daha da ötesi daha çok doku reaksiyonuna neden olup, örgü ve büklümlerde gizlenmiş organizmaların neden olduğu enfeksiyonun devam etmesine, infekte yaralarda kronik sinüs oluşumuna, major doku yıkımı ve nükslere neden olurlar. İNGUİNAL HERNİ ONARIMININ KOMPLİKASYONLARI Hemoraji, Hematom, Ekimoz Hemoraji ve hematom inguinal herni tamirine özgü komplikasyonlar değildir. Ancak bu bölgenin karışık anatomisi ve zengin damarlanması diseksiyon esnasında damar yaralanmalarına, takviye konulurken dikişin damarlardan geçmesine bağlı önemli kanamalara neden olabilir. Hemoraji nedeni olan en önemli damar yaralanmaları obturator arterin pubik dalı (Corona Mortis), a.,v. sirkumfleksiya iliaka profunda, a.,v. epigastrika inferior, a.,v.iliaka eksternadır. İlk üç damarın kanamasında travmatize olan damarlar bağlanarak hemostaz sağlanmalıdır. Bağlanmayan küçük damarlar veya düğüm açılmasına bağlı olarak post operatif dönemde skrotal hematom veya ekimoz gelişebilir. Az miktardaki kanama şaşırtıcı şekilde büyük bir ekimoza neden olabilir. Ekimozun iyileşmeyi geciktirici etkisi yoktur. Yara Enfeksiyonu Primer inguinal herni onarımını takiben yara enfeksiyonu insidansı yaklaşık %3'tür (2). Eğer enfeksiyon eksternal oblik aponörozun altına kadar ilerlerse nüks riski çok yükselir. Yara drenaj sağlayacak şekilde yeniden açılmalı ve uygun lokal bakım yapılmalıdır. Nöroma İlioinguinal veya femoral nöritis; skar veya dikişler ile sinirin sıkıştırılması 25

26 sonucunda oluşabilir. Bu bölgede sinirin kesilmesi ile de semptomatik nöroma gelişebilir. Genitofemoral nöralji, sinirin genital veya lateral femoral kütanöz dallarının yaralanması sonucunda gelişen ağrı veya parestezi (neuralgia paresthetica) ile karakterize bir sendromdur. Bu komplikasyon gelişen hastaların çok fazla şikayetleri olur. Bu sendromların büyük kısmının spontan olarak gerilemesi beklenir. Birinci aydan sonra devam edenler lokal sinir bloku ile tedavi edilebilir. Duktus Deferens Kesilmesi İki duktus deferens olması nedeni ile birinin kesilmesi cerrahlar tarafından önemsenmez fakat hastalar önem vermektedir. Duktus fıtık onarımı sırasında kesilir ve farkına varılırsa propylen tek tek sürürler ile uç uca anastamoz yapılabilir. Gözden Kaçan Fıtık Direkt fıtık onarımı sırasında küçük bir indirekt fıtık kesesi gözden kaçabilir. Aynı şekilde indirekt fıtık onarımı sırasında tanı konmamış küçük bir femoral fıtık gözden kaçabilir. Bu nedenle primer fıtık onarımı yapılırken iç halka, femoral kanal ve inguinal kanalın tabanı dikkatlice kontrol edilmelidir. Hidrosel Distal fıtık kesesinin kapalı olarak bırakılması spermatik kord boyunca skrotum içinde sıvı toplanmasına neden olabilir. Ayrıca fıtık onarımı esnasında lenfatik veya venöz drenajın engellenmesi hidrosel benzeri sıvı toplanmasına neden olabilir. Hastaların çoğu sıvının basit aspirasyonu ile düzelir. Visseral Organ Yaralanması Sliding fıtık onarımı sırasında eğer bu tip bir fıtık olduğunun farkına varılmazsa barsak duvarı yaralanabilir. Ayrıca indirekt inguinal herninin yüksek ligasyonu sırasında da dikişin barsak duvarından geçmemesine özen gösterilmelidir. Direkt inguinal hernilerin bazılarında medial kenarı mesane duvarının bir bölümü oluşturur. Mesane yaralanması ameliyat sırasında saptanırsa uygun şekilde onarılarak 10 gün foley kateter ile drene edilir. Femoral ven fıtık onarımı sırasında yerleştirilen dikişler tarafından 26

27 sıkıştırılabilir. Femoral venin sıkışması derin ven trombozuna bağlı olarak pulmoner emboliye yol açabilir. İskemik Orşit ve Testiküler Atrofi İnguinal hemi onarımı sonrası testis ile ilgili iki önemli komplikasyon gelişebilir. Bunlar iskemik orşit ve testiküler atrofıdir. Orşit saat içinde gelişen testiste ağrılı büyüme (normal boyutunun 2-3 katı), kıvamında sertleşme ve hafif ateş ile kendini gösterir. Ateş çoğunlukla ilk bulgudur. Ağrı ise genellikle şiddetlidir ve 6 haftadan uzun sürer (12). Bu komplikasyonlar testiküler kan akımının engellenmesi ya da fıtık onarımının spermatik kordu sıkıştırması sonucu olabilir. Tek testis atrofısi hastanın fertilitesini ve seks potansiyelini azaltmaz. Testiküler atrofi riski spermatik kordun dikkatli, non-travmatik diseksiyonu, venöz ve lenfatik drenajın korunmasına dikkat edilmesi ve mümkün olduğunca testis ile spermatik kordun distal kısmının skrotumdan diseksiyonunun engellenmesi ile sağlanabilir. Rekürrens Yayınlanan rekürrens oranları indirekt inguinal fıtıklar için % 1-7, direkt inguinal fıtıklar için % 4-10, femoral fıtıklar için % 1-7 ve nüks fıtıklar için % 5-35 dir. Rekürrens nedeni hastaların küçük bir bölümünde fasyanın yetersiz olmasıdır. Rekürrens fitığın en önemli nedeni ise teknik hata olup, özellikle gergin onarım yapılmasıdır (2). 27

28 GEREÇ VE YÖNTEM Bu klinik çalışma Sağlık Bakanlığı Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi 4. Genel Cerrahi Kliniği nde Ocak 2000-Aralık 2004 tarihleri arasında ameliyat edilen 732 kasık fıtıklı hastayı içeren prospektif randomize bir çalışma olarak gerçekleştirilmiştir. Nüks inguinal herniler bu çalışmaya alınmamıştır. Hastaların değerlendirme ve takipleri servisimizde veya poliklinikte ayrıca telefon ile aynı hekim tarafından yapılmıştır. Hastanemiz Yerel Etik Kurul onayı alınmıştır. Hastalar iki grup halinde çalışmaya alındı, birinci grupta 362 hastaya Ağ Örme Onarım (AÖO) -Moloney ameliyatı- uygulandı. İkinci grupta 370 hastaya Lichtenstein Tension Free (LTF) tekniği ile fıtık onarımı uygulandı. Randomizasyon 3 lü ardışık hasta yöntemiyle sağlandı. Hastaların takipleri postop. 1. gün, 7. gün ve 30. gün, yapıldı. Bunu takip eden sürelerde 6 ayda bir çağırılarak, gelmeyenler ise telefonla görüşülerek takip edildiler. 732 hastadan 81 hastaya ulaşılamadığı için çalışma dışında bırakıldı. Takip edilebilen 651 hastanın 297 sine AÖO; 354 üne LTF onarım uygulandı. Çalışmamızda LTF tekniği için polipropilen yama kullanıldı. AÖO tekniğiyle yapılan fıtık operasyonlarında 1 no prolen sütür kullanıldı. Çalışmamızda hastaların ameliyat süreleri, hastanede kalış süreleri, postoperatif erken komplikasyonlar, erken mobilizasyon süreleri, işe dönüş süreleri, ve nüks açısından karşılaştırmaları yapıldı. Saptanan farkların istatistiksel yorumları sunuldu. İstatistiksel yöntem olarak bağımsız t-testi ve ki-kare testleri kullanıldı. Anlam düzeyi olarak, p <0,05 seçildi. Bu çalışma, kesitsel tipte düzenlendi. Veriler SPSS-for Windows 9,0 bilgisayar programı kullanılarak değerlendirildi. 28

29 AMELİYAT TEKNİKLERİ Ağ Örme Onarımı (GRUP I) Bu grupta doğal cilt çizgilerine paralel oblik inguinal insizyon ile cilt, cilt altı, kamper ve skarpa fasyaları geçildi, muskulus oblik eksternus aponevrozu bulundu, dış halka palpe edildi ve inguinal kanala paralel insizyonla dış halka düşürüldü, oblik eksternus medial yaprağı rektus kasına kadar, lateral yaprak ise Poupart ligamenti ile iliopubik trakt ortaya çıkana kadar disseke edildi ve kordon askıya alındı. İndirekt hernilerde, herni kesesi boyun düzeyine kadar disseke edildi, kese açılarak içeriği batına iade edildi, kese bağlandı ve eksize edildi (high-ligation). Direkt hernilerde fıtık kesesi devamlı sütürlerle batına imbrige edildi. Bir numaralı prolen sütür materyali ile pubisten başlanarak tendon konjuan ile poupart ligamentinden geçecek şekilde birer santimetre aralıklarla tek tek, gerginliksiz takviye sütürleri kondu. İç halka parmak pulpasının geçişine izin verecek şekilde daraltıldı. Takviye sütürler ilk sıra sütürleri çaprazlayacak şekilde, devamlı, pubise doğru geri gelerek AÖO onarım tamamlandı. Daha sonra oblik eksternus aponevrozu devamlı sütürlerle kapatıldı (16). (Şekil 22) Şekil 22. Ağ örme onarım.( Güler K. Kasık fıtıklarının tedavisinde Ağ Örme Yöntemi. Uzmanlık tezi. İstanbul: SSK Göztepe Eğt. Hst.1993.) 29

30 Lichtenstein Tension-Free Herniyoplasti (GRUP 2) Birinci grupta anlatılan aynı cerrahi işlemlerden sonra kordon askıya alındı. İndirekt hernilerde high ligation uygulandı, direkt herniler devamlı sütürlerle batına imbrige edildi. Arka duvara uygun ölçülerde (yaklaşık olarak 5 cm x 10 cm) polipropilen yama uzun ekseni kordona parelel olacak şekilde haz ı rland ı ve yerleştirildi. Yerleştirilen yamanın tendon konjuan ile inguinal ligament arasındaki tüm alanı kapatmasına, kordon dolaşımını bozmamasına ve yaklaşık 1/3 lük alanı inguinal ligament tarafında, 2/3 lük alanı tendon konjuan tarafında kalmasına dikkat edildi. Yamanın tespiti için 2/0 prolen sütür kullanıldı. Yamanın inferio-medial kenarda yumuşak dokunun pubik tüberkül ile birleştiği bölgeyi nüksleri önleyebilmek amacıyla 2-3 cm. taşacak şekilde örtmesine dikkat edildi. Yama, dışta Poupart bağına, içte tendon konjuan ve rektus ön kılıfına seyrek dikişlerle tespit edildi. Kordonun geçmesi için kesilen hatta tek tek tespit sütürleri kondu. İç halkanın çok geniş olduğu durumlarda huni şeklinde polipropilen bir yama iç halka içine sokulup üstten 2-3 dikişle tutturuldu. Daha sonra m. oblikus eksternus aponevrozu 2/0 Vicryl sutürlerle devamlı olarak kapatıldı (16). (Şekil 23) Şekil 23. Lichtenstein hernioplasti. (Hernias of the abdominal wall. Oxford Texbook of Surgery, 2.ed. 2000, 35 fig5 1873) 30

31 BULGULAR Ocak 2000-Aralık 2004 tarihleri arasında kasık fıtıklı opere 732 hastadan takip edilebilen 651 i çalışmada değerlendirildi. Bu 651 hastadan 297 hastaya AÖO, 354 hastaya LTF tekniği uygulandı. Hastaların ortalama takip süreleri 28 ay (4-56) dır. Hastaların operasyon tipine göre cinsiyet dağılımı ve yaş ortalamaları Tablo 1 de gösterilmiştir. Tablo 1. Hastaları n operasyon tipine göre cinsiyet ve yaş dağılım ı Ameliyat Yöntemi Toplam Hasta Erkek Hasta Kadın Hasta Yaş Ortalaması AÖO n = (%94) 17 (%6) 50 (18-82) LTF n = (%93) 22 (%7) 53 (19-87) 612 (%94) 39 (%6) Toplam 651 AÖO ve LTF grupların ın ortalama ameliyat süreleri ve uygulanan anestezi tipine göre dağıl ımlar ı Tablo 2 de gösterilmiştir. Tablo 2. Yöntemine göre ortalama operasyon süresi ve anestezi tipi Ameliyat Ortalama Genel Anestezi Spinal Anestezi Yöntemi Ameliyat alan Hasta Sayısı alan Hasta Sayısı Süresi AÖO (n=297) LTF (n=354) Toplam dk. (25-45) 40 dk (25-55) Lokal anestezi 49 (%16,49) 240 (%80,8) 8 (%2,6) 74 (%20,9) 275 (%77,6) 5 (%1,4) 123 (%18,8) 515 (%79,1) 13 (%1,9) 31

32 Tablo 3 te AÖO ve LTF gruplarındaki hastaların sağ/sol inguinal herni ve direkt/indirekt inguinal herni dağılımları gösterilmiştir. Tablo 3. Hastaların sağ/sol ve direkt/indirekt inguinal herni dağılımları Ameliyat Sağ Sol Bilateral Indirect Direkt Direkt+İndirekt Yöntemi 26 (%9) AÖO (n=297) 179 (%60) 92 (%31) 172(%57) 102 (%34) 23 (%9) LTF (n=354) 207 (%58) 119 (%33) 28 (%9) 248 (%70) 85 (%24) 21 (%6) Toplam (%59) 211(%32) 54(%9) 420(%65) 187(%28) 44(%7) AÖO ve LTF gruplarının ortalama ilk mobilizasyon süreleri, post-operatif hastanade yatış süreleri ve ortalama işe dönüş süreleri Tablo 4 te gösterilmiştir. Her iki teknikte de ortalama ilk mobilizasyon sürelerinde genel anestezi ve spinal anestezi arasında anlamlı süre farkı tespit edilmedi. Lokal anestezi alan hastaların ortalama işe dönüş süreleri spinal ve genel anestezili gruplarla çok yakın olmasına rağmen mobilizasyon ve hospitalizasyon süresi anlamlı oranda kısa olması nedeniyle aşağıdaki tabloda yer verilmedi. Tablo 4. Ortalama mobilizasyon, yatış ve işe dönüş süreleri Ortalama Ameliyat Yöntemi Ortalama ilk Post-Operatif Ortalama işe Mobilizasyon Süresi Hastanede Yatış dönüş süresi Süresi AÖO LTF 5,4 saat (3,5-7,3) 5,2 saat (3,5-6,9) 32 1,5 gün (1-2) 13 gün (10-16) 2 gün (1-3) 10 gün (8-12)

33 Her iki grubun erken ve geç dönem komplikasyonlarının dağılımları Tablo 5 de gösterilmiştir. Tablo 5. Her iki grubun komplikasyon rakamları Komplikasyon AÖO LTF Enfeksiyon 6 (%0,92) 5 (%0,76) Seroma 5 (%0,76) 4 (%0,61) His Kaybı 9 (%1,38) 7 (%1,07) 0 0 Hematom 8 (%1,22) 7 (%1,07) Toplam ( 651) 28 (%4,3) 23 (%3,53) Testis Atrofisi AÖO grubunda ve LTF yöntemi uygulanan grupta görülen nüks oranları Tablo 6 da gösterilmiştir. Tablo 6. AÖO ve LTF gruplarının nüks oranları Uygulanan Yöntem Nüks Olan Nüks süresi AÖO (n=297) 2 (%0,67) İlk 6 ay LTF (n=354) 1 (%0,28) 8. ay Toplam (n=651) 3 (%0,46) 33

34 TARTIŞMA Kasık fıtığı tamiri genel cerrahide en çok yapılan ameliyatlardan birisi olmasına ve pek çok onarım yöntemi tanımlanmasına karşın, yeni yöntem arayışı yolunda çabalar henüz sona ermemiştir. Bu arayışın temelindeki faktör, nüks oranının azaltılması arzusudur. Buna ek olarak, son yıllarda, uygulanan tekniğin zorluğu, komplikasyon oranı, hastanede kalış ve normal aktiviteye dönüş süresi ve maliyet üzerine etkileri de sorgulanmaktadır. Bu tür çalışmalarda, sentetik yama ile yapılan gerilimsiz fıtık tamirinin, açık ve laparoskopik diğer tekniklere üstün bir alternatif olduğu ileri sürülmektedir (17,18). Herni onarımında sentetik yama kullanımı ilk kez Usher ve ark. tarafından tanı mlanmışt ı r. Bu teknik 1984 yı l ı na kadar daha çok nüks fı t ı kları n onar ım ı nda kullanılmıştır. Lichtenstein ve arkadaşları 1986 yılında tanımladıkları yöntemin sonuçlarını 1989 da 1000 hastalık serilerinde açıklamışlardır. Bundan sonra herni onarımında deneyimli merkezlerin yayımladığı raporlar sayesinde, yapay yama ile gerçekleştirilen LTF tekniği, primer fitıklar için de giderek kabul görmeye başlamıştır (17). Konvansiyonel fıtık onarımı tekniklerinde sütür hattında gerginlik oluşmaktadır. Relaksasyon insizyonu ile sütür hattı gerginliği azaltılabilir ancak, yok edilemez. Herniorafi yetmezliğinin primer etyolojik faktörü, normalde karşı karşıya gelmeyen dokuların gerdirilerek karşı karşıya getirilmesidir. Bu, temel cerrahi prensiplere de aykırıdır. Gergin yapılan fasya onarımlarında sütürler dokuyu yırtar veya nekroza neden olur. Greft ile onarım ise sütür hattı gerginliğine neden olmaz, normal anatomiyi değiştirmeksizin herni onarımını mümkün kılar ve nüks oranı daha düşüktür. Ayr ı ca teknik, basit, h ı zl ı, daha az ağr ı l ı emin ve etkindir. Gerilim yaratmadığından, bilateral herni onarımı da mümkündür (19). İnguinal kanalın tabanındaki kollagen sentezi ve depozisyonu arasındaki denge kollagenolizis yönünde bozulduğunda, akkiz inguinal herniler ortaya çıkar. O halde, bu denge düzeltilemedikçe, metabolik defektli bağ dokusunun nispeten sağlam kenarlarını bir araya getirerek dikmeye çalışmanın başarısı %70'i geçmeyecektir. Defektli alanın genişliği ve sınırlarını doğru olarak tanımlayamadığımız için, sütür ile yapısal bütünlüğü oluşturmak teknik olarak mümkün olamaz. Bir metabolik defekti sütüre etmeye çalışmak zaten yanlıştır. Kas ve elastik yapıları restore ederken gerilimden 34

35 kaçınmak, rekonstrüktif cerrahinin temel prensiplerinden biridir. Bu koşulları sağlayabilecek olan, hareketli dokuların arasına bir yama yerleştirmektir. Yüzyılı aşkın süredir inguinal herni operasyonunun başarısı nüks oranı ile değerlendirilmektedir. Kark A.E ve arkadaşları tarafından 1098 hasta üzerinde yapılan çalışmada, hastalara LTF tekniği ile fitık onarımı yapılmış ve %0,1 nüks tespit edilmiştîr (20). Bellona D. ve arkadaşları tarafından 119 hastaya gerilimsiz fıtık onarım tekniği uygulanmış ve %0,8 nüks tespit edilmiştir (21). Mc Gillicuddy J.E tarafından 672 hastaya 717 fıtık tamiri operasyonu, LTF ve Shouldice tekniği ile yapılmış olup, bu tekniklerin karşılaştırmasında LTF tekniğinde %0,2, Shouldice tekniğinde %1 nüks tespit edilmiştir (22). Wantz GE ve arkadaşları tarafından 1076 hastaya 1252 LTF ve Gilbert's yöntemi ile gerilimsiz fıtık onarım tekniği uygulanmış ve %0,5 nüks oranı tespit edilmiştir (23). Koninger J.S. ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada gerilimsiz fitık onarımında %0,3 nüks oranı tespit edilmiştir (24). Soybir G. ve arkadaşları tarafından 116 hastaya gerilimsiz fitık onarım tekniği uygulanmış olup, hiç nüks tespit edilmemiştir (25). Amid ve arkadaşlarının 4000 kasık fitıklı hasta üzerinde yaptıkları çalışmada, hastalar ortalama 5 yıl takip edilmişler ve bunun sonucunda %0,1 nüks oranı tespit edilmiştir (26,27,28,29,30). Bizim çalışma gruplarını oluşturan LTF tekniğinde 1 (%0,28), AÖO tekniğinde ise 2 adet nüks (%0,67) gözlendi. AÖO ve LTF tekniklerinde nüks karşılaştırmasında istatistiksel yöntemlerle anlamlı bir fark saptanmamıştır. Kliniğimizde tarihleri arasında Çelik ve ark hastada prospektif olarak gerçekleştirdiği bir çalışmada AÖO uygulanan hastaların %1,1 inde nüks tesbit edilmiştir (31). Günümüzde yapılan ekonomik değerlendirmelerde ameliyatın başarısında göz önüne alınmaktadır. Hastanın aktif iş hayatına atılması, postoperatif olarak ne kadar kısa sürede gerçekleşiyorsa uygulanan yöntem o derece başarılı kabul edilmektedir. Kingsnorth ve ark. yaptıkları çalışmada LTF hernioplastili hastaların postoperatif 20,8 günde işlerine döndükleri saptanmıştır, bizim çalışmamızda ise ortalama işe dönüş süresi 10 gün olarak bulunurken, AÖO grubunda bu süre 13 gün olarak tespit edilmiştir. Çalışmamızda postoperatif dönemde kasıkta ağrı ve gerginlik hissi, yürümede zorlanma gibi şikayetler karşılaştırıldığında her iki grup için istatistiksel anlamlı farklar bulunmamıştır. Bu sonuçlar her iki tekniğinde kolay uygulanabilir, düşük komplikasyona sahip, hastanın postoperatif konforunu artıran, laparoskopik yöntemlere göre daha düşük 35

36 maliyetli birer yöntem olduğunun da bir göstergesidir. Kullanılan polipropilen greftin ortalama 60 $, sütürün 1,5 $ olduğu düşünülürse özellikle AÖO sarf malzeme açısından daha ekonomiktir. Her iki tekniğin önemli avantajlarından biri de bilateral inguinal hernilerde uygulanabilir olmasıdır, iki taraflı fıtığın eş zamanlı ameliyatı, hasta için daha az psikolojik stres oluşturmakta, hasta daha az süre işinden uzak kalmakta ve daha ucuza mal olmaktadır. Bilateral inguinal hernilerde, dokular üzerinde gerilim oluşmadığından ve daha düşük nüks oranına sahip olduğundan her iki yöntem de önerilmektedir (27,30,17). Bizim çalışmamızda da her iki tekniğininde aynı güvenilirliğe sahip olduğu sonucuna varıldı. Dünyada birçok merkez LTF onarımını lokal anestezi ile uygulamaktadır. Sonuçlar oldukça yüz güldürücüdür (20,32). Bu yöntemle hastalar aynı gün evlerine taburcu edilebilmektedir. Bizim çalışmamızda toplam 13 hasta lokal anestezi ile opere edilmiştir. Bu şekilde opere edilen hastaları n postoperatif takiplerinde herhangi bir problemle karşılaşılmamış olup, hastalar postoperatif birinci günde evlerine taburcu edilmişlerdir. Her iki teknikte de operasyon esnasında dokuların fazla gerilmemesi ve bu tekniğin aşırı diseksiyona gerek kalmadan uygulanabilmesi nedeni ile lokal anestezi problemsiz uygulanabilir. 36

37 SONUÇ İnguinal herni onanmında ideal yöntem arayışları günümüzde halen devam etmektedir. Bir yöntemin yaygın olarak kabul görmesinde, tekniğin anlaşılır, kolay uygulanabilir olması, postoperatif nükslerin, komplikasyonlarının olmaması, ekonomik olması ve sonuçlarının ideal nitelikleri taşıması şarttır. Dünyadaki birçok cerrahi merkezlerinin yaptıkları araştırmalar göstermiştir ki; LTF hernioplasti tekniği, basit, güvenilir ve efektif bir fitık tamir yöntemidir. Bu teknik diğer konvansiyonel yöntemlerle karşılaştırıldığında, postoperatif konfor, erken günlük normal aktiviteye dönüş, düşük oranda nüks, düşük maliyet, erken işe dönüş, düşük komplikasyon oranı ile avantajlıdır. Ayrıca lokal anestezi ile uygulanabilir olması önemli bir avantajdır. Bu şekilde hastalar operasyon günü evlerine taburcu edilebilmektedir. Ayrıca nüks hernilerde güvenle kullanılabilecek bir yöntem olması LTF hernioplasti için önemli bir avantajdır. Biz çalışmamızda nüks herniler hariç aynı avantajların AÖO yönteminde de bulunduğunu saptadık.. Postoperatif ağrı, LTF yönteminde olduğu gibi AÖO yönteminde de diğer yöntemlere göre oldukça azdır. Bu durum hastanın konforunu ve güvenini arttıran önemli bir unsurdur. Ayrıca hasta mobilizasyonunun kısa sürede ve sorunsuz, ağrısız şekilde sağlanması, bu yöntemleri diğer yöntemlere üstün kılar. Günlük aktiviteye dönüşün kısa sürede olması, iş gücü kaybının azaltılması ve kısa hospitalizasyon süresi gibi faktörler hastalığın, hastaya ve topluma olan ekonomik maliyetini düşürmektedir. Günümüzde popüler olan laparoskopik fıtık onarımının ekonomik boyutu ele alındığında LTF hernioplasti'nin ve özellikle AÖO yöntemiyle herni tamirinin daha avantajlı olduğu şüphesizdir. Bu çalışmanın sonucunda; LTF tekniğinin ve AÖO tekniğinin postoperatif konfor, erken günlük aktiviteye dönüş, düşük oranda nüks, erken işe dönüş, düşük komplikasyon oranı ve düşük maliyetle herni onarım yöntemleri içinde ideale yakın oldukları ve yaygın olarak kullanılabileceği kanısına varılmıştır. 37

Karın duvarı fıtıkları

Karın duvarı fıtıkları Karın duvarı fıtıkları Prof. Dr. Metin Ertem İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ, CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ, GENEL CERRAHİ A.B.D. Fıtıklar Karın duvarı fıtıkları genellikle karın içi doku ve organların karın duvarındaki

Detaylı

T.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği Klinik Şefi: Prof. Dr.

T.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği Klinik Şefi: Prof. Dr. T.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği Klinik Şefi: Prof. Dr. Erşan AYGÜN İnguinal Fıtık Tamirinde Kullanılan Lichtenstein ve Anterior Preperitoneal

Detaylı

KASIK FITIK TAMİRİNDE LAPAROSKOPİK YAKLAŞIM

KASIK FITIK TAMİRİNDE LAPAROSKOPİK YAKLAŞIM T.C. Sağlık Bakanlığı İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi İkinci Genel Cerrahi Kliniği KASIK FITIK TAMİRİNDE LAPAROSKOPİK YAKLAŞIM (Uzmanlık Tezi) Dr. Oya SARIKAYA İSTANBUL - 2006 T.C. Sağlık Bakanlığı

Detaylı

İNGUİNAL HERNİ AMELİYATLARINDA LİCHTENSTEİN TENSİON- FREE VE AĞ ÖRME TEKNİKLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI

İNGUİNAL HERNİ AMELİYATLARINDA LİCHTENSTEİN TENSİON- FREE VE AĞ ÖRME TEKNİKLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI İSTANBUL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 3. GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ İNGUİNAL HERNİ AMELİYATLARINDA LİCHTENSTEİN TENSİON- FREE VE AĞ ÖRME TEKNİKLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI (UZMANLIK TEZİ)

Detaylı

İnmemiş Testis ve İnguinal Herni. PANEL: Görseller Eşliğinde Vaka Tartışmaları

İnmemiş Testis ve İnguinal Herni. PANEL: Görseller Eşliğinde Vaka Tartışmaları İnmemiş Testis ve İnguinal Herni PANEL: Görseller Eşliğinde Vaka Tartışmaları DR.CEVPER ERSÖZ ÜROLOJİ ANABİ L İ M DALI Vaka 1 18 aylık, erkek çocuk Ailesi sağ yumurtalığının yukarıda olduğunu ifade ediyor

Detaylı

T.C. Sağlık Bakanlığı İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi İkinci Genel Cerrahi Kliniği Şef: Op.Dr. Arslan Kaygusuz

T.C. Sağlık Bakanlığı İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi İkinci Genel Cerrahi Kliniği Şef: Op.Dr. Arslan Kaygusuz T.C. Sağlık Bakanlığı İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi İkinci Genel Cerrahi Kliniği Şef: Op.Dr. Arslan Kaygusuz KASIK FITIĞI ONARIMINDA VİDEOSKOPİK TOTAL EKSTRAABDOMİNAL PREPERİTONEAL(TEP) YÖNTEM

Detaylı

LAPAROSKOPİK KOLOREKTAL KANSER CERRAHİSİNİN ERKEN DÖNEM SONUÇLARI:251 OLGU

LAPAROSKOPİK KOLOREKTAL KANSER CERRAHİSİNİN ERKEN DÖNEM SONUÇLARI:251 OLGU LAPAROSKOPİK KOLOREKTAL KANSER CERRAHİSİNİN ERKEN DÖNEM SONUÇLARI:251 OLGU TÜRKİYE YÜKSEK İHTİSAS HASTANESİ GASTROENTEROLOJİ CERRAHİSİ KLİNİĞİ DR.TAHSİN DALGIÇ GİRİŞ Laparoskopik kolorektal cerrahi son

Detaylı

Erişkinlerde Herni GİRİŞ GİRİŞ PATOFİZYOLOJİ. Dr. Neslihan Sayraç

Erişkinlerde Herni GİRİŞ GİRİŞ PATOFİZYOLOJİ. Dr. Neslihan Sayraç GİRİŞ Erişkinlerde Herni Dr. Neslihan Sayraç AÜTF Acil Tıp Anabilimdalı 16/03/2010 Herni, vücudun herhangi bir bölümünün doğal boşluğundan başka bir yere protrüze olmasıdır. İnternal (diafragma hernisi)

Detaylı

Dr. Ayşin Çetiner Kale

Dr. Ayşin Çetiner Kale Dr. Ayşin Çetiner Kale Fascia superficialis- Camper fasyası Üst (dış) yaprak Yağ dokusundan zengin Scrotum da yağ dokusunu kaybeder ve düz kas liflerinden zenginleşerek, scrotum a buruşuk görünümünü veren

Detaylı

BİLATERAL İNGUİNAL HERNİLERDE STOPPA PROSEDÜRÜ İLE LİCHTENSTEİN YÖNTEMİNİN KARŞILAŞTIRILMASI

BİLATERAL İNGUİNAL HERNİLERDE STOPPA PROSEDÜRÜ İLE LİCHTENSTEİN YÖNTEMİNİN KARŞILAŞTIRILMASI T.C. Sağlık Bakanlığı Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi II. Genel Cerrahi Kliniği Klinik Şefi: Prof.Dr.Mustafa GÜLMEN BİLATERAL İNGUİNAL HERNİLERDE STOPPA PROSEDÜRÜ İLE LİCHTENSTEİN

Detaylı

2- Anterior karın duvarı fıtıkları a-direkt inguinal fıtık. a-insizyonal fıtıklar (kesi fıtığı) b-indirek inguinal fıtık c-femoral fıtık

2- Anterior karın duvarı fıtıkları a-direkt inguinal fıtık. a-insizyonal fıtıklar (kesi fıtığı) b-indirek inguinal fıtık c-femoral fıtık 1 Yrd. Doç. Dr. Ömer USLUKAYA KARIN DUVARI FITIKLARI Genel cerrahi kliniklerinde en sık karşılaşılan hastalıklardan biri fıtıktır. Fıtık (herni), karın duvarındaki bir defektten (veya zayıf bir noktadan)

Detaylı

İNGUİNAL HERNİLERDE KLASİFİKASYON

İNGUİNAL HERNİLERDE KLASİFİKASYON İNGUİNAL HERNİLERDE KLASİFİKASYON Dr.Dilek KUZUKIRAN Gilbert Nyhus Bendavid Stoppa GİLBERT (Rutkow ve Robbins in Eklemeleri ile) Tip 1: Sağlam iç halkadan herhangi bir boyutta peritoneal kese geçebilir.

Detaylı

Dr. Ayşin Çetiner Kale

Dr. Ayşin Çetiner Kale Dr. Ayşin Çetiner Kale Fascia superficialis- Camper fasyası Üst (dış) yaprak Yağ dokusundan zengin Scrotum da yağ dokusunu kaybeder ve düz kas liflerinden zenginleşerek, scrotum a buruşuk görünümünü veren

Detaylı

İNGUİNAL HERNİLERDE GERİLİMSİZ HERNİOPLASTİ (LİCHTENSTEİN FREETENSİON MESH) ONARIMI

İNGUİNAL HERNİLERDE GERİLİMSİZ HERNİOPLASTİ (LİCHTENSTEİN FREETENSİON MESH) ONARIMI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI İSTANBUL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ İNGUİNAL HERNİLERDE GERİLİMSİZ HERNİOPLASTİ (LİCHTENSTEİN FREETENSİON MESH) ONARIMI (UZMANLIK TEZİ) Dr. Turgay DAĞTEKİN

Detaylı

Dr. Ayşin ÇETİNER KALE

Dr. Ayşin ÇETİNER KALE Dr. Ayşin ÇETİNER KALE Spatium intercostale Birbirine komşu kostalar arasında bulunan boşluk İnterkostal kaslar tarafından doldurulur. Spatium intercostale V. a. ve n. intercostalis ler kostanın alt kenarı

Detaylı

KARIN DUVARI FITIKLARI. Yrd. Doç. Dr. Ömer USLUKAYA

KARIN DUVARI FITIKLARI. Yrd. Doç. Dr. Ömer USLUKAYA KARIN DUVARI FITIKLARI Yrd. Doç. Dr. Ömer USLUKAYA 1 NEDEN ÖNEMLİ 1. Genel bir problemdir. 2. Toplumun % 3-8 de karın duvarı hernisi gelişeceği beklenir, fakat prevalansı daha yüksek olabilir. 3. Her iki

Detaylı

GİRİŞ. YETİŞKİNLERDE ve ÇOCUKLARDA HERNİ GİRİŞ 01.02.2012. PATOFİZYOLOJİ-genel karakteristikler. PATOFİZYOLOJİ-genel karakteristikler

GİRİŞ. YETİŞKİNLERDE ve ÇOCUKLARDA HERNİ GİRİŞ 01.02.2012. PATOFİZYOLOJİ-genel karakteristikler. PATOFİZYOLOJİ-genel karakteristikler GİRİŞ YETİŞKİNLERDE ve ÇOCUKLARDA HERNİ DR. MEHMET ÇAĞRI GÖKTEKİN F.Ü.H ACİL TIP AD Herni herhangi bir vücut bölümünün çıkıntı yapmasıdır. Protrüzyon internal veya eksternal ve geniş bir alanda olabilir,

Detaylı

T. C. Sağlık Bakanlığı Okmeydanı Eğitim ve AraĢtırma Hastanesi 1. Genel Cerrahi Kliniği. Klinik ġefi: Doç. Dr. Enis Yüney

T. C. Sağlık Bakanlığı Okmeydanı Eğitim ve AraĢtırma Hastanesi 1. Genel Cerrahi Kliniği. Klinik ġefi: Doç. Dr. Enis Yüney T. C. Sağlık Bakanlığı Okmeydanı Eğitim ve AraĢtırma Hastanesi 1. Genel Cerrahi Kliniği Klinik ġefi: Doç. Dr. Enis Yüney KASIK FITIKLARINDA KUGEL TEKNĠĞĠYLE TOTAL EKSTRAPERĠTONEAL (TEP) LAPAROSKOPĠK YAKLAġIMIN

Detaylı

T.C. Sağlık Bakanlığı Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Genel Cerrahi Kliniği Şef Uz. Dr. Canan ERENGÜL

T.C. Sağlık Bakanlığı Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Genel Cerrahi Kliniği Şef Uz. Dr. Canan ERENGÜL T.C. Sağlık Bakanlığı Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Genel Cerrahi Kliniği Şef Uz. Dr. Canan ERENGÜL İNGUİNAL HERNİ ONARIMINDA; AĞ ÖRME TAKVİYE, LİCHTENSTEİN YÖNTEMİ VE PLUG MESH İLE ONARIM YÖNTEMLERİNİN

Detaylı

PELVİS KIRIKLARI. Prof. Dr. Mehmet Aşık

PELVİS KIRIKLARI. Prof. Dr. Mehmet Aşık PELVİS KIRIKLARI Prof. Dr. Mehmet Aşık PELVİS KIRIKLARI Pelvis, lokomotor sistemin en fazla yük taşıyan bölümüdür. İçindeki majör damar, sinir ve organ yapıları nedeniyle pelvis travmaları kalıcı sakatlık

Detaylı

Evre IB1 serviks kanserli hastalarda tedavi sonuçları: Tek merkez deneyimi

Evre IB1 serviks kanserli hastalarda tedavi sonuçları: Tek merkez deneyimi Evre IB1 serviks kanserli hastalarda tedavi sonuçları: Tek merkez deneyimi Anıl Alpsoy, Nursu Erdoğan, Ecem Güçlü, Kemal Küçük, Zeki Sönmez, Doruk Çelebi DANIŞMAN: Doç. Dr. Ömer DİZDAR ÖZET Serviks kanserinde,

Detaylı

Ön Çapraz Bağ Yırtıkları

Ön Çapraz Bağ Yırtıkları Ön Çapraz Bağ Yırtıkları Dizin en sık yaralanmalarından biri ön çapraz bağın (ÖÇB) burkulması veya yırtılmasıdır. Futbol, basketbol gibi yüksek tempolu sportif müsabakalarda ön çapraz bağın yaralanma riski

Detaylı

YARA İYİLEŞMESİ. Yrd.Doç.Dr. Burak Veli Ülger

YARA İYİLEŞMESİ. Yrd.Doç.Dr. Burak Veli Ülger YARA İYİLEŞMESİ Yrd.Doç.Dr. Burak Veli Ülger YARA Doku bütünlüğünün bozulmasıdır. Cerrahi ya da travmatik olabilir. Akut Yara: Onarım süreci düzenli ve zamanında gelişir. Anatomik ve fonksiyonel bütünlük

Detaylı

T.C. İSTANBUL BİLİM ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GENEL CERRAHİ ANABİLİM DALI

T.C. İSTANBUL BİLİM ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GENEL CERRAHİ ANABİLİM DALI T.C. İSTANBUL BİLİM ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GENEL CERRAHİ ANABİLİM DALI KASIK FITIĞI ONARIMINDA LAPAROSKOPİK TOTAL EKSTRAPERİTONEAL İNGUİNAL HERNİORAFİ İLE AÇIK İNGUİNAL HERNİORAFİ UYGULAMALARININ PROSPEKTİF

Detaylı

FITIK ONARIMINDA PLUG MESH YÖNTEMİNİN YERİ

FITIK ONARIMINDA PLUG MESH YÖNTEMİNİN YERİ T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Genel Cerrahi Şef Vekili: Prof. Dr. Mustafa GÜLMEN FITIK ONARIMINDA PLUG MESH YÖNTEMİNİN YERİ UZMANLIK TEZİ DR. CANAN ERDEM

Detaylı

Giriş. Anatomi. Anterior kompartman BACAK YARALANMALARI. Tibia. Fibula

Giriş. Anatomi. Anterior kompartman BACAK YARALANMALARI. Tibia. Fibula BACAK YARALANMALARI Gülçin BACAKOĞLU Giriş Alt bacak yaralanmaları daha sık görülür Tibia en sık kırılan kemiktir Beraberinde önemli yumuşak doku yaralanmaları oluşabilir Değerlendirmede hikaye ve FM önemlidir

Detaylı

HAMDİ ÖZŞAHİN,GÜRKAN YETKİN,BÜLENT ÇİTGEZ,AYHAN ÖZ, MEHMET MİHMANLI, MEHMET ULUDAĞ

HAMDİ ÖZŞAHİN,GÜRKAN YETKİN,BÜLENT ÇİTGEZ,AYHAN ÖZ, MEHMET MİHMANLI, MEHMET ULUDAĞ HAMDİ ÖZŞAHİN,GÜRKAN YETKİN,BÜLENT ÇİTGEZ,AYHAN ÖZ, MEHMET MİHMANLI, MEHMET ULUDAĞ ŞİŞLİ HAMİDİYE ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ Tiroit nodülleri toplumda sık görülen patolojilerdir.

Detaylı

Cinsiyet Eşitliği MALTA, PORTEKİZ VE TÜRKİYE DE İSTİHDAM ALANINDA CİNSİYET EŞİTLİĞİ İLE İLGİLİ GÖSTERGELER. Avrupa Birliği

Cinsiyet Eşitliği MALTA, PORTEKİZ VE TÜRKİYE DE İSTİHDAM ALANINDA CİNSİYET EŞİTLİĞİ İLE İLGİLİ GÖSTERGELER. Avrupa Birliği Cinsiyet Eşitliği MALTA, PORTEKİZ VE TÜRKİYE DE İSTİHDAM ALANINDA CİNSİYET EŞİTLİĞİ İLE İLGİLİ GÖSTERGELER Projenin Malta, Portekiz ve Türkiye de cinsiyet ayrımcılığı problemlerini çözme amacıyla ilgili

Detaylı

Ağrılarınızı yaşamın doğal bir parçası olarak görmeyin. Menisküs Yırtıkları

Ağrılarınızı yaşamın doğal bir parçası olarak görmeyin. Menisküs Yırtıkları Menisküs Yırtıkları Diz vücudumuzun en büyük ve en karmaşık eklemlerden biridir. Diz birçok yapıyı içinde barındırır. Bu yapılar bazen istem dışı olarak zarar görebilir. Menisküs yırtıkları diz de en sık

Detaylı

PDF created with pdffactory Pro trial version

PDF created with pdffactory Pro trial version BİLİFLET MİTRAL KAPAK PROLAPSUSUNA BAĞLI MİTRAL KAPAK YETERSİZLİĞİNİN CERRAHİ OLARAK DÜZELTİLMESİNDE YENİ BİR YÖNTEM: MİTRAL AĞ APARATI (İnvitro çalışma) E.Erek, K.Pekkan*, Y.K.Yalçınbaş, E.Salihoğlu,

Detaylı

Rektovaginal fistül perianal fistül kategorisinde ele alınan bir hastalıktır ve barsak içeriğinin vagenden gelmesi ile karakterizedir.

Rektovaginal fistül perianal fistül kategorisinde ele alınan bir hastalıktır ve barsak içeriğinin vagenden gelmesi ile karakterizedir. REKTOVAGİNAL FİSTÜL Rektovaginal fistül perianal fistül kategorisinde ele alınan bir hastalıktır ve barsak içeriğinin vagenden gelmesi ile karakterizedir. KLİNİK-TANI: Vagenden gaz ve gaita gelmesi en

Detaylı

Abdominal Aort Anevrizması. Dr.Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK

Abdominal Aort Anevrizması. Dr.Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK Abdominal Aort Anevrizması Dr.Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK - 2012 Sunum Planı Giriş ve tanım Epidemiyoloji Etyoloji Patofizyoloji Klinik Tanı, ayırıcı tanı Tedavi Giriş ve Tanım Anevrizma,

Detaylı

Kasık Komplikasyonları ve Yönetimi. Doç.Dr.Gültekin F. Hobikoğlu Medicana Bahçelievler

Kasık Komplikasyonları ve Yönetimi. Doç.Dr.Gültekin F. Hobikoğlu Medicana Bahçelievler Kasık Komplikasyonları ve Yönetimi Doç.Dr.Gültekin F. Hobikoğlu Medicana Bahçelievler Femoral Komplikasyonlar External kanama ve hematom (%2-15) Psödoanevrizma (%1-5) Retroperitoneal hematom (

Detaylı

AMNİ YOSENTEZ. Amniyosentez nedir? Bu test nasıl yapılır? Alınan sıvı ile ne yapılır?

AMNİ YOSENTEZ. Amniyosentez nedir? Bu test nasıl yapılır? Alınan sıvı ile ne yapılır? AMNİ YOSENTEZ AMNİYOSENTEZ nedir?, gelişmekte olan bebeğin çevresinden alınan, bir miktar sıvı örneği üzerinde yapılan bir testtir. Bu sıvı test edildiğinde bebekte belirli birtakım anormallikler olup

Detaylı

Karaciğer Sirozunda Dinamik Tiyol-Disülfid Dengesinin Araştırılması

Karaciğer Sirozunda Dinamik Tiyol-Disülfid Dengesinin Araştırılması Karaciğer Sirozunda Dinamik Tiyol-Disülfid Dengesinin Araştırılması Aktaş B, Sapmaz F, Uzman M, Erdoğan S, Yeniova A NİSAN 2016 GİRİŞ Tiyoller reaktif oksijen ürünlerinin neden olduğu doku ve hücre hasarlarına

Detaylı

Gerilim Tipi Baş Ağrısı Nedir? Nasıl Tedavi Edilir? - Genç Gelişim Kişisel Gelişim

Gerilim Tipi Baş Ağrısı Nedir? Nasıl Tedavi Edilir? - Genç Gelişim Kişisel Gelişim Gerilim baş ağrısı baş ağrıları içinde en sık görülen tiptir. Çevresel faktörlerin değişmesi, aşırı sorumluluk yüklenme, düş kırıklıkları, ailesel ve ekonomik sorunlar gibi insan yaşamındaki önemli değişiklikler

Detaylı

ORBİTA ORBİTA KİTLELERİ 1- LAKRİMAL BEZ KİTLELERİ: - Lenfoid prolefilasyonlar - Epitel kökenli iyi ya da kötü huylu tümörler

ORBİTA ORBİTA KİTLELERİ 1- LAKRİMAL BEZ KİTLELERİ: - Lenfoid prolefilasyonlar - Epitel kökenli iyi ya da kötü huylu tümörler ORBİTA ORBİTA ANATOMİSİ Orbita bulbus okuli, ekstraoküler kaslar, optik siniri içeren yağ ve bağ dokusundan zengin kavitedir.sık rastlanan orbita hastalıkları, tanı ve tedavi yöntemlerinden kısaca bahsedecek

Detaylı

İNFERTİLİTE ANAMNEZ FORMU

İNFERTİLİTE ANAMNEZ FORMU Sayfa No 1 / 6 Adı Soyadı: Tarih:.. Baba Adı: Dosya No:.. Yaşı: Telefon:.. Evli/Bekar: Eşinin Adı:.. Eşinin Yaşı:. Korunma Yöntemi:.. Korunma Süresi:. İnfertilite Süresi:. Primer: Sekonder:. Şimdiki Eşinden

Detaylı

SÜRRENAL HASTALIKLARDA CERRAHİ YAKLAŞIM

SÜRRENAL HASTALIKLARDA CERRAHİ YAKLAŞIM SÜRRENAL HASTALIKLARDA CERRAHİ YAKLAŞIM S.B.Ü İSTANBUL EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ Dr. Feyzullah ERSÖZ ADRENAL BEZLERİN ANATOMİK ÖZELLİĞİ Retroperitoneal yerleşimlidirler Sağ ve

Detaylı

Mehtap Oktay 1, Turgut Karaca 2, Özlem Suvak 3, Aziz Bulut 4, Mustafa Yasin Selçuk 5, Mustafa Gökhan Usman 6, Uğur Gözalan 7, Nuri Aydın Kama 7

Mehtap Oktay 1, Turgut Karaca 2, Özlem Suvak 3, Aziz Bulut 4, Mustafa Yasin Selçuk 5, Mustafa Gökhan Usman 6, Uğur Gözalan 7, Nuri Aydın Kama 7 ARAȘTIRMA YAZISI / ORIGINAL ARTICLE Kafkas J Med Sci 2013; 3(1):15 20 doi: 10.5505/kjms.2013.77486 Üçüncü Basamak Sağlık Merkezi Herni Cerrahisi Deneyimleri ve Herni Nüksünü Etkileyen Faktörler Inguinal

Detaylı

Spor yaralanmaları sportif aktivite sırasında meydana gelen yaralanmaların genel adıdır. Normal yaşamda yaralanmalar sıklıkla dış etkilerle

Spor yaralanmaları sportif aktivite sırasında meydana gelen yaralanmaların genel adıdır. Normal yaşamda yaralanmalar sıklıkla dış etkilerle Doç. Dr. Onur POLAT Spor yaralanmaları sportif aktivite sırasında meydana gelen yaralanmaların genel adıdır. Normal yaşamda yaralanmalar sıklıkla dış etkilerle gelişirken, spor yaralanmalarında hem dış

Detaylı

LAPAROSKOPİK İNGUİNAL HERNİ ONARIM TEKNİĞİ VE KLİNİK SONUÇLARIMIZ LAPAROSCOPİC INGUİNAL HERNİA REPAİR TECHNİQUE AND OUR CLİNİCAL RESULTS

LAPAROSKOPİK İNGUİNAL HERNİ ONARIM TEKNİĞİ VE KLİNİK SONUÇLARIMIZ LAPAROSCOPİC INGUİNAL HERNİA REPAİR TECHNİQUE AND OUR CLİNİCAL RESULTS SSK İzmir Eğitim Hastanesi Tıp Dergisi (Medical Journal of İzmir Hospital) 10 (1): 21-25, 2004 LAPAROSKOPİK İNGUİNAL HERNİ ONARIM TEKNİĞİ VE KLİNİK SONUÇLARIMIZ LAPAROSCOPİC INGUİNAL HERNİA REPAİR TECHNİQUE

Detaylı

Derin İnfiltratif Endometriozis. Prof.Dr.Ahmet Göçmen Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Derin İnfiltratif Endometriozis. Prof.Dr.Ahmet Göçmen Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi Derin İnfiltratif Endometriozis Prof.Dr.Ahmet Göçmen Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi Endometriozis Peritoneal Ovarian Derin infiltratif Anterior Mesane Posterior P1-Uterosakral ligament P2-Vajinal

Detaylı

TDB AKADEMİ Oral İmplantoloji Programı Temel Eğitim (20 kişi) 1. Modül 29 Eylül 2017, Cuma

TDB AKADEMİ Oral İmplantoloji Programı Temel Eğitim (20 kişi) 1. Modül 29 Eylül 2017, Cuma TDB AKADEMİ Oral İmplantoloji Programı Temel Eğitim (20 kişi) 1. Modül 29 Eylül 2017, Cuma Oral İmplantolojide Temel Kavramlar, Teşhis ve Tedavi Planlaması 13.30-15.00 Dental implantların kısa tarihçesi

Detaylı

Karaciğerin Kistik Hastalıkları. Prof.Dr.Hasan Besim

Karaciğerin Kistik Hastalıkları. Prof.Dr.Hasan Besim Karaciğerin Kistik Hastalıkları Prof.Dr.Hasan Besim Karaciğerin Kistler Paraziter kistler (İnfeksiyon) Non-paraziter kistler (Yapısal/neoplastik) Karaciğer Kist Hidatiği Dünyada en yaygın karaciğerin paraziter

Detaylı

İnguinal Fıtık Tamirinde Yeni Bir Yaklaşım: Anterior Preperitoneal Mesh Takviyesi

İnguinal Fıtık Tamirinde Yeni Bir Yaklaşım: Anterior Preperitoneal Mesh Takviyesi T.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği İnguinal Fıtık Tamirinde Yeni Bir Yaklaşım: Anterior Preperitoneal Mesh Takviyesi (Uzmanlık Tezi) Dr. Serkan

Detaylı

Artroskopi, ortopedik cerrahların eklem içini görerek tanı koydukları ve gerektiğinde

Artroskopi, ortopedik cerrahların eklem içini görerek tanı koydukları ve gerektiğinde Artroskopi nedir? Artroskopi, ortopedik cerrahların eklem içini görerek tanı koydukları ve gerektiğinde çeşitli tedavileri uyguladıkları bir cerrahi prosedürdür. Artroskopi sözcüğü latince arthro (eklem)

Detaylı

VARİS TEDAVİSİNDE KONFORUN YENİ ADI. Endovenöz Radyofrekans Ablasyon

VARİS TEDAVİSİNDE KONFORUN YENİ ADI. Endovenöz Radyofrekans Ablasyon VARİS TEDAVİSİNDE KONFORUN YENİ ADI Endovenöz Radyofrekans Ablasyon Varis ve venöz yetersizlik toplumda en sık görülen belki de bu nedenle kanıksanabilen ciddi bir hastalıktır.venöz yetersizliğin ana nedeni

Detaylı

LAPAROSKOPİK SURRENALEKTOMİ DENEYİMLERİMİZ

LAPAROSKOPİK SURRENALEKTOMİ DENEYİMLERİMİZ LAPAROSKOPİK SURRENALEKTOMİ DENEYİMLERİMİZ Bülent Çitgez 1, İsmail Akgün 1, Ayhan Öz 1, Gürkan Yetkin 1, Feyza Yener Öztürk 2, Mehmet Mihmanlı 1, Mehmet Uludağ 1 1 Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma

Detaylı

Akut Karın Ağrısı. Emin Ünüvar. İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı. eminu@istanbul.edu.tr

Akut Karın Ağrısı. Emin Ünüvar. İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı. eminu@istanbul.edu.tr Akut Karın Ağrısı Emin Ünüvar İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı eminu@istanbul.edu.tr 28.07. Acil ve Yoğun Bakım Kongresi 1 AKUT Karın ağrısı Çocuklarda karın ağrısı

Detaylı

OFF-PUMP KORONER ARTER BYPASS GREFT CERRAHİSİ İÇİN YÜKSEK FEMORAL BLOK YÖNTEMİ

OFF-PUMP KORONER ARTER BYPASS GREFT CERRAHİSİ İÇİN YÜKSEK FEMORAL BLOK YÖNTEMİ OFF-PUMP KORONER ARTER BYPASS GREFT CERRAHİSİ İÇİN YÜKSEK TORAKAL EPİDURAL ANESTEZİ VE FEMORAL BLOK YÖNTEMİ A.DOSTBİL*, H.BAŞEL**, Ö.TEKİN***, M.ÇELİK*, A.AHISKALIOĞLU*, AF.ERDEM* *ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ

Detaylı

ENDODONTİK TEDAVİDE BAŞARI VE BAŞARISIZLIĞIN DEĞERLENDİRİLMESİ

ENDODONTİK TEDAVİDE BAŞARI VE BAŞARISIZLIĞIN DEĞERLENDİRİLMESİ Prof. Dr. Feridun ŞAKLAR ENDODONTİK TEDAVİDE BAŞARI VE BAŞARISIZLIĞIN DEĞERLENDİRİLMESİ BAŞARI ORANLARI Kök kanal tedavisindeki başarı oranlarının belirlenmesi için bu güne kadar çok sayıda çalışma yapılmıştır.

Detaylı

Greftler ve Flepler. Doç. Dr. Burak KAYA. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi A.D.

Greftler ve Flepler. Doç. Dr. Burak KAYA. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi A.D. Greftler ve Flepler Doç. Dr. Burak KAYA Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi A.D. Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Form ve Fonksiyon Greft Flep İmplant Materyalleri

Detaylı

Gerçek şilöz asit: yüksek trigliserid oranlarına sahip sıvı.

Gerçek şilöz asit: yüksek trigliserid oranlarına sahip sıvı. GİRİŞ Süt rengi Şilus un peritoneal kaviyete ekstravazasyonudur. Oldukça nadir görülen bir durumdur. Asit sıvısındaki trigliserid seviyesi 110 mg/dl nin üzerindedir. Lenfatik sistemin devamlılığında sorun

Detaylı

Toraks Travmalarında Hasar Kontrol Cerrahisi Teknikleri

Toraks Travmalarında Hasar Kontrol Cerrahisi Teknikleri Doç. Dr. Onur POLAT Toraks Travmalarında Temel kuralın tanı ve tedavinin aynı anda başlaması olduğu gerçeği hiçbir zaman unutulmamalıdır. Havayolu erken entübasyon ile sağlanmalı, eğer entübasyonda zorluk

Detaylı

Hisar Intercontinental Hospital

Hisar Intercontinental Hospital Varisler BR.HLİ.92 Venöz Hastalıklar (Toplardamarlar) Varis Hastalığı: Bacaklarımızda kirli kanı yukarı taşımak üzere görev alan iki ana ven sistemi bulunur. Yüzeyel ve derin ven sistemi olarak adlandırılan

Detaylı

4. SINIF GENEL CERRAHİ STAJ PROGRAMI

4. SINIF GENEL CERRAHİ STAJ PROGRAMI 4. SINIF GENEL CERRAHİ STAJ PROGRAMI (Grup 1) Amaç: Cerrahinin genel prensipleri ile ilgili temel bilgilerin verilmesi ve çeşitli cerrahi hastalıkların özeliklerinin, uygulamalı olarak cerrahi hastaya

Detaylı

Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi. Kanser Hastalığına Eşlik Eden Kronik Hastalıklar-I Hipertansiyon

Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi. Kanser Hastalığına Eşlik Eden Kronik Hastalıklar-I Hipertansiyon Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kanser Hastalığına Eşlik Eden Kronik Hastalıklar-I Hipertansiyon HİPERTANSİYON Dr. Hatice ODABAŞ Yüksek Kan Basıncının Nasıl Bir Tehlikesi Vardır?

Detaylı

ABDOMINAL PAIN IN PREGNANCY

ABDOMINAL PAIN IN PREGNANCY ABDOMINAL PAIN IN PREGNANCY M.Ç. 34 y, 37 haftalık gebe, Mide bölgesinden başlayıp tüm karna yayılan ağrı, Bulantı (+), Kusma (+), İştahsızlık (+) FM: Sağ alt kadranda ağrı (+), hassasiyet (+), defans

Detaylı

Cukurova Medical Journal

Cukurova Medical Journal Cukurova Medical Journal Araştırma Makalesi / Research Article Kompleks Kasık Fıtıklarının Onarımında Uygulanan Anterior Preperitoneal Yaklaşım The Anterior Preperitoneal Approach for Repair of Complex

Detaylı

SEKÜLER TREND 0341110029 BARıŞ ÖLMEZ. İNSANDA SEKÜLER DEĞİŞİM Türkiye de Seküler Değişim

SEKÜLER TREND 0341110029 BARıŞ ÖLMEZ. İNSANDA SEKÜLER DEĞİŞİM Türkiye de Seküler Değişim SEKÜLER TREND 0341110029 BARıŞ ÖLMEZ İNSANDA SEKÜLER DEĞİŞİM Türkiye de Seküler Değişim İnsanın fiziksel boyutlarında (antropometrik ölçülerinde) kuşaklar arasında ya da uzun bir zaman diliminde değişmelerin

Detaylı

Geçerliliği olasılık esaslarına göre araştırılabilen ve karar verebilmek için öne sürülen varsayımlara istatistikte hipotez denir.

Geçerliliği olasılık esaslarına göre araştırılabilen ve karar verebilmek için öne sürülen varsayımlara istatistikte hipotez denir. BÖLÜM 4. HİPOTEZ TESTİ VE GÜVEN ARALIĞI 4.1. Hipotez Testi Geçerliliği olasılık esaslarına göre araştırılabilen ve karar verebilmek için öne sürülen varsayımlara istatistikte hipotez denir. Örneklem dağılımlarından

Detaylı

TORAKS DUVARI ANATOMİSİ (Kemik yapılar ve yumuşak dokular) Dr. Recep Savaş Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji AD, İzmir

TORAKS DUVARI ANATOMİSİ (Kemik yapılar ve yumuşak dokular) Dr. Recep Savaş Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji AD, İzmir TORAKS DUVARI ANATOMİSİ (Kemik yapılar ve yumuşak dokular) Dr. Recep Savaş Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji AD, İzmir Özet: Göğüs duvarı anatomisi Kesitsel anatomi Varyasyonel görünümler Toraks

Detaylı

Türkiye. 2011 İnsani Gelişme Raporu kapsamında İGE değerleri ve sıralamalarındaki değişiklikler

Türkiye. 2011 İnsani Gelişme Raporu kapsamında İGE değerleri ve sıralamalarındaki değişiklikler İnsani Gelişme Raporu 2011 Sürdürülebilirlik ve Eşitlik: Herkes İçin Daha İyi Bir Gelecek 2011 İGR Bileşik Endeksleri ile İlgili Açıklayıcı Not Türkiye 2011 İnsani Gelişme Raporu kapsamında İGE değerleri

Detaylı

LENFÖDEM ERKEN TANI VE ERKEN TEDAVİ GEREKTİREN BİR HASTALIKTIR!

LENFÖDEM ERKEN TANI VE ERKEN TEDAVİ GEREKTİREN BİR HASTALIKTIR! LENFÖDEM ERKEN TANI VE ERKEN TEDAVİ GEREKTİREN BİR HASTALIKTIR! Lenfödem, lenf sıvısının dolaşımındaki yetersizlik yüzünden dokular arasında proteinden zengin sıvı birikimine bağlı olarak şişlik ve ilerleyen

Detaylı

Skolyoz. Prof. Dr. Önder Aydıngöz

Skolyoz. Prof. Dr. Önder Aydıngöz Skolyoz Prof. Dr. Önder Aydıngöz Skolyoz Tanım Omurganın lateral eğriliğine skolyoz adı verilir. Ayakta çekilen grafilerde bu eğriliğin 10 o nin üzerinde olması skolyoz olarak kabul edilir. Bu derecenin

Detaylı

Omurga-Omurilik Cerrahisi

Omurga-Omurilik Cerrahisi Omurga-Omurilik Cerrahisi BR.HLİ.017 Omurga cerrahisi, omurilik ve sinir kökleri ile bu hassas sinir dokusunu saran/koruyan omurga üzerinde yapılan ameliyatları ve çeşitli girişimleri içerir. Omurga ve

Detaylı

TORAKOLOMBER VERTEBRA KIRIKLARI. Prof.Dr.Nafiz BİLSEL VERTEBRA KIRIKLARI 1

TORAKOLOMBER VERTEBRA KIRIKLARI. Prof.Dr.Nafiz BİLSEL VERTEBRA KIRIKLARI 1 TORAKOLOMBER VERTEBRA KIRIKLARI Prof.Dr.Nafiz BİLSEL VERTEBRA KIRIKLARI 1 Vertebral Kolon 33 omur 23 intervertebral disk 31 çift periferik sinir VERTEBRA KIRIKLARI 3 OMURGANIN EĞRİLİKLERİ Servikal bölgede

Detaylı

Ektopik Gebelik. Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK - 2012

Ektopik Gebelik. Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK - 2012 Ektopik Gebelik Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK - 2012 Sunum Planı Tanım Epidemiyoloji Patofizyoloji Klinik Tanı Ayırıcı tanı Tedavi Tanım Fertilize ovumun endometriyal kavite dışında

Detaylı

HİBRİD VASKULER CERRAHİDE ANESTEZİ DENEYİMLERİMİZ

HİBRİD VASKULER CERRAHİDE ANESTEZİ DENEYİMLERİMİZ HİBRİD VASKULER CERRAHİDE ANESTEZİ DENEYİMLERİMİZ Nagihan KARAHAN*, Murat AKSUN*, Senem GİRGİN*, Tevfik GÜNEŞ**, Levent YILIK**, Ali GÜRBÜZ** * İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi II. Anesteziyoloji

Detaylı

Saat 25 Eylül 2017 Pazartesi 26 Eylül 2017 Salı 27 Eylül 2017 Çarşamba 28 Eylül 2017 Perşembe 29 Eylül 2017 Cuma. Seminer

Saat 25 Eylül 2017 Pazartesi 26 Eylül 2017 Salı 27 Eylül 2017 Çarşamba 28 Eylül 2017 Perşembe 29 Eylül 2017 Cuma. Seminer 4. SINIF GENEL CERRAHİ STAJ PROGRAMI Öğretim Üyeleri: Prof. Dr. Göktürk MARALCAN, Yrd. Doç. Dr. Hasan BAKIR, Yrd. Doç. Dr. Erdal UYSAL, Yrd. Doç. Dr. Başar AKSOY GRUP 2 Stajyer Öğrenciler için Haftalık

Detaylı

Dr. Mehmet İnan Genel Cerrahi Uzmanı

Dr. Mehmet İnan Genel Cerrahi Uzmanı Dr. Mehmet İnan Genel Cerrahi Uzmanı 1 Ameliyat Yapılmadan İlgilendiği Konular: Sıvı ve Elektrolit tedavisi Şok Yanık tedavisi 2 Travma Hastaları Kesici karın travmaları: Karın bölgesini içine alan kurşunlanma,

Detaylı

OMUZ VE DİRSEK BÖLGESİ YARALANMALARI

OMUZ VE DİRSEK BÖLGESİ YARALANMALARI OMUZ VE DİRSEK BÖLGESİ YARALANMALARI Doç. Dr. Nuri Aydın İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı nuri.aydin@istanbul.edu.tr YARALANMA TravmaRk Ani fiziksel

Detaylı

PELVİK TRAVMA Öğrenim Hedefleri ANATOMİ VE BİYOMEKANİK

PELVİK TRAVMA Öğrenim Hedefleri ANATOMİ VE BİYOMEKANİK PELVİK TRAVMA Doç Dr Seçgin SÖYÜNCÜ AÜTF ACİL TIP AD Öğrenim Hedefleri Pelvik travma neden önemlidir? Pelvik kırık tipleri nelerdir? Pelvik kırıkların komplikasyonları nelerdir? Pelvik kırıklı hastaların

Detaylı

Akut Skrotumun Ayırıcı Tanısında Radyolojik Görüntüleme

Akut Skrotumun Ayırıcı Tanısında Radyolojik Görüntüleme Akut Skrotumun Ayırıcı Tanısında Radyolojik Görüntüleme Dr. A. Süleyman Dikici İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Konuşma Akışı SKROTAL US-DOPPLER -Torsiyon Enfeksiyon

Detaylı

JİNEKOLOJİDE SİNGLE PORT OPERASYONLAR. Doç Dr Ahmet Kale. Kocaeli Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği

JİNEKOLOJİDE SİNGLE PORT OPERASYONLAR. Doç Dr Ahmet Kale. Kocaeli Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği JİNEKOLOJİDE SİNGLE PORT OPERASYONLAR Doç Dr Ahmet Kale Kocaeli Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği SINGLE PORT OPERASYONLAR Yirmibirinci yüzyıldaki önemli gelişmelerden

Detaylı

DAMAR HASTALIKLARINDA GÜNCEL YAKLAŞIMLAR

DAMAR HASTALIKLARINDA GÜNCEL YAKLAŞIMLAR T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI D.P.Ü. KÜTAHYA EVLİYA ÇELEBİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ DAMAR HASTALIKLARINDA GÜNCEL YAKLAŞIMLAR PROF. DR. AHMET HAKAN VURAL OP. DR. GÜLEN SEZER ALPTEKİN ERKUL OP. DR. SİNAN ERKUL

Detaylı

8. Sınıf Fen ve Teknoloji. KONU: Sıvılarda ve Gazlarda Basınç

8. Sınıf Fen ve Teknoloji. KONU: Sıvılarda ve Gazlarda Basınç Sıvılar bulundukları kabın her yerine aynı basıncı uygulamazlar. Katılar zemine basınç uygularken sıvılar kabın her yerine basınç uygularlar. Sıvı basıncı, kapta bulunan sıvının hacmine, kabın şekline

Detaylı

İnvaziv Girişimler. Sunum Planı. SANTRAL VENÖZ KATETER Endikasyonlar. SANTRAL VENÖZ KATETER İşlem öncesinde

İnvaziv Girişimler. Sunum Planı. SANTRAL VENÖZ KATETER Endikasyonlar. SANTRAL VENÖZ KATETER İşlem öncesinde Sunum Planı İnvaziv Girişimler Santral Venöz Kateter Uygulamaları Kardiyak Pacemaker Arteriyel Kanülasyon SANTRAL VENÖZ KATETER Endikasyonlar iv yol Uzun süreli iv yol ihtiyacı Hemodinamik monitorizasyon

Detaylı

HEMŞİRELİK ALANI X. SINIF CERRAHİ HASTALIKLARI VE BAKIMI DERSİ ÖĞRETİM PROGRAMI

HEMŞİRELİK ALANI X. SINIF CERRAHİ HASTALIKLARI VE BAKIMI DERSİ ÖĞRETİM PROGRAMI HEMŞİRELİK ALANI X. SINIF CERRAHİ HASTALIKLARI VE BAKIMI DERSİ ÖĞRETİM PROGRAMI GENEL AMAÇ: Cerrahinin temel ilkeleri ve sistemlerin cerrahi müdahale gerektiren hastalıkların bakımıyla ilgili bilgi ve

Detaylı

ÜRİNER SİSTEM ANATOMİ ve FİZYOLOJİSİ

ÜRİNER SİSTEM ANATOMİ ve FİZYOLOJİSİ ÜRİNER SİSTEM ANATOMİ ve FİZYOLOJİSİ İdrar oluşturmak... Üriner sistemin ana görevi vücutta oluşan metabolik artıkları idrar yoluyla vücuttan uzaklaştırmak ve sıvı elektrolit dengesini korumaktır. Üriner

Detaylı

Anestezi Uygulama II Bahar / Ders:9. Anestezi ve Emboliler

Anestezi Uygulama II Bahar / Ders:9. Anestezi ve Emboliler Anestezi Uygulama II 2017-2018 Bahar / Ders:9 Anestezi ve Emboliler Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI Emboli Nedir? Damarlarda dolaşan kan içerisine hava ya da yabancı cisim girişine bağlı olarak, dolaşımı engelleyen

Detaylı

ELEKTRONİK NÜSHA. BASILMIŞ HALİ KONTROLSUZ KOPYADIR.

ELEKTRONİK NÜSHA. BASILMIŞ HALİ KONTROLSUZ KOPYADIR. SAYFA NO 1/5 BRAKİAL PLEKSUS ONARIM AMELİYATI AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU Hasta Adı Dosya No Tarih / Saat..... Tanı: Omurilikten çıkan sinirler boyun bölgesinde oldukça karmaşık bir ağ sistemi oluşturduktan

Detaylı

DÖNEM IV 3. GRUP DERS PROGRAMI

DÖNEM IV 3. GRUP DERS PROGRAMI T.C. SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GENEL CERRAHİ A.D. BAŞKANLIĞI SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ 2013-2014 EĞİTİM VE ÖĞRETİM YILI DÖNEM IV 3. GRUP DERS PROGRAMI

Detaylı

Juvenil İdiopatik Artrit

Juvenil İdiopatik Artrit www.printo.it/pediatric-rheumatology/tr/intro Juvenil İdiopatik Artrit 2016 un türevi 2. FARKLI JİA TİPLERİ 2.1 Bu hastalığın farklı tipleri var mıdır? JİA nın çeşitli tipleri vardır. Bu tipler temel olarak,

Detaylı

VAZEKTOMİ. Hastanın. Adı, Soyadı:...

VAZEKTOMİ. Hastanın. Adı, Soyadı:... VAZEKTOMİ Hastanın Adı, Soyadı:... Doğum tarihi:... Protokol No:... Baba adı:... Ana adı:... Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, İşlem sırasında lokal spinal veya genel anestezi kullanılır. Vazektomi, erkeklerde

Detaylı

Araştırma Yöntemleri. Doç Dr. Zeliha Öcek Halk Sağlığı AD

Araştırma Yöntemleri. Doç Dr. Zeliha Öcek Halk Sağlığı AD Araştırma Yöntemleri Doç Dr. Zeliha Öcek Halk Sağlığı AD Öğrenim Hedefleri Epidemiyolojik araştırmaların Amaçlarının ve kullanım yerlerinin bilinmesi Sınıflandırılması Veri Toplama Tekniğine Göre Araştırmalar

Detaylı

ÇALIŞAN BAĞLILIĞINA İTEN UNSURLAR NEDİR VE NEDEN ÖNEMLİDİR?

ÇALIŞAN BAĞLILIĞINA İTEN UNSURLAR NEDİR VE NEDEN ÖNEMLİDİR? ÇALIŞAN BAĞLILIĞINA İTEN UNSURLAR NEDİR VE NEDEN ÖNEMLİDİR? Dale Carnegie Akademi Beyaz Kağıt Copyright 2012 Dale Carnegie & Associates, Inc. All rights reserved. driveengagement_101512_wp İNSANIN ÖNEMİ

Detaylı

TRAKEA CERRAHİSİNDE TEMEL PRENSİPLER

TRAKEA CERRAHİSİNDE TEMEL PRENSİPLER TRAKEA CERRAHİSİNDE TEMEL PRENSİPLER İ.Ü. CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ GÖĞÜS CERRAHİSİ ANABİLİM DALI Dr Ahmet DEMİRKAYA 21 Eylül 11 Çarşamba C6-T4 arasında uzanan trakea infrakrokoid seviyeden karinaya kadar

Detaylı

KAFA TRAVMASI VE RADYOLOJİ KRANİOSEREBRAL TRAVMALI HASTALARDA NÖROGÖRÜNTÜLEMENİN TANI, TEDAVİ VE PROGNOZA KATKISI

KAFA TRAVMASI VE RADYOLOJİ KRANİOSEREBRAL TRAVMALI HASTALARDA NÖROGÖRÜNTÜLEMENİN TANI, TEDAVİ VE PROGNOZA KATKISI KRANİOSEREBRAL TRAVMALI HASTALARDA NÖROGÖRÜNTÜLEMENİN TANI, TEDAVİ VE PROGNOZA KATKISI Prof. Dr. Mustafa UZAN İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Beyin ve Sinir Cerrahisi AD 27 Şubat 2015 KAFA TRAVMASI VE RADYOLOJİ

Detaylı

Gelişen en Olguda Mentamove ile Tedavi

Gelişen en Olguda Mentamove ile Tedavi Spontan Foot Drop (Düşük k Ayak) Gelişen en Olguda Mentamove ile Tedavi Dr. Mustafa Akgün, Dr. Zehra Akgün, Dr. Christoph Garner Mentamove Merkezi Bursa Türkiye Keywords: Lumbar Disc Disease, Foot Drop,

Detaylı

Dünya Sağlık Örgütü tarafından tanımlanan HASTALIK MODELİ

Dünya Sağlık Örgütü tarafından tanımlanan HASTALIK MODELİ Dünya Sağlık Örgütü tarafından tanımlanan HASTALIK MODELİ 1. Semptom ve Bulguların toplanması, 2. Olası Tanının belirlenmesi, 3. Yardımcı tanı yöntemleri ile tanının doğrulanması, 4. Bilimsel olarak ispatlanmış

Detaylı

KOMPARTMAN SENDROMU. Patofizyoloji. KS Nedenleri. Ödem

KOMPARTMAN SENDROMU. Patofizyoloji. KS Nedenleri. Ödem KOMPARTMAN SENDROMU 10.08.2010 Dr.Günay YILDIZ Kompartman Sendromu (KS),damar ve sinir içeren kapalı boşluklarda doku basıncının, perfüzyonu engelleyecek kadar artması sonucu ortaya çıkan hipoksiyle birlikte

Detaylı

LOKAL ANESTETİKLER VE BÖLGESEL ANESTEZİ

LOKAL ANESTETİKLER VE BÖLGESEL ANESTEZİ PLAN LOKAL ANESTETİKLER VE BÖLGESEL ANESTEZİ DR. SONER IŞIK AKDENİZ ACİL TIP AD 30.11.2010 1 Giriş Farmakoloji Toksisite Uygulama yöntemleri Bölgesel anestezi 2 GİRİŞ Lokal anestetiklerden önce ağrıyı

Detaylı

SUTURASYON UMKE.

SUTURASYON UMKE. SUTURASYON UMKE Katlarına uygun olarak kapatılmalı. * Acil serviste kapatılan yaralarda genellikle 3 tabaka vardır. Fasia, ciltaltı doku ve cilt. * Kat kat kapatma: Scalp, parmak, el,ayak, tırnak, burun

Detaylı

EKİM 2015. www.perspektifs.com info@perspektifs.com twitter.com/perspektifsa

EKİM 2015. www.perspektifs.com info@perspektifs.com twitter.com/perspektifsa EKİ 1 www.perspektifs.com info@perspektifs.com twitter.com/perspektifsa PERSPEKTİF STRATEJİ ARAŞTIRA ANALİZ 1 PERSPEKTİF STRATEJİ ARAŞTIRA ANALİZ 2O1 Perspektif Strateji Araştırma; doğru, nitelikli bilginin

Detaylı

İSTATİSTİK 1 (2015-2016 BAHAR YARIYILI) 6. Hafta Örnek soru ve cevapları

İSTATİSTİK 1 (2015-2016 BAHAR YARIYILI) 6. Hafta Örnek soru ve cevapları İSTATİSTİK 1 (2015-2016 BAHAR YARIYILI) 6. Hafta Örnek soru ve cevapları Soru 1: Yapılan bir çalışma sonucunda yetişkinlerin günde ortalama 6.9 saat uydukları tespit edilmiştir. Standart sapmanın ise 1.2

Detaylı

ELEKTRONİK NÜSHA. BASILMIŞ HALİ KONTROLSUZ KOPYADIR.

ELEKTRONİK NÜSHA. BASILMIŞ HALİ KONTROLSUZ KOPYADIR. SAYFA NO 1/5 TANISAL VE GİRİŞİMSEL DİZ ARTROSKOPİSİ AMELİYATI AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU Hasta Adı Dosya No Tarih / Saat Yöntem: Eklem içerisini gözlemek için, 0.5 cm'lik kesi deliklerinden artroskopinin

Detaylı

2016 Ocak SEKTÖREL GÜVEN ENDEKSLERİ 25 Ocak 2016

2016 Ocak SEKTÖREL GÜVEN ENDEKSLERİ 25 Ocak 2016 2016 Ocak SEKTÖREL GÜVEN ENDEKSLERİ 25 Ocak 2016 Ocak ayı inşaat ve hizmet sektörü güven endeksleri TÜİK tarafından 25 Ocak 2016 tarihinde yayımlandı. İnşaat sektörü güven endeksi 2015 yılı Aralık ayında

Detaylı

DİYABETİK AYAK ENFEKSİYONLARININ KLİNİK SINIFLANDIRMASI

DİYABETİK AYAK ENFEKSİYONLARININ KLİNİK SINIFLANDIRMASI DİYABETİK AYAK ENFEKSİYONLARININ KLİNİK SINIFLANDIRMASI DR. GÜLİZ UYAR GÜLEÇ ADNAN MENDERES ÜNİVERSİTESİ TıP FAKÜLTESİ ENFEKSİYON H. VE KLİNİK MİK. AD- AYDIN UDAİS 2014 Giriş Diyabetin en sık ve ciddi

Detaylı