BENİGN TİROİD HASTALIKLARINDA UYGULANAN CERRAHİ YÖNTEMİN POSTOPERATİF MORBİDİTEYE ETKİSİ

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI DR. LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 1. GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ KLİNİK VEKİL ŞEFİ: PROF. DR. MUSTAFA GÜLMEN BENİGN TİROİD HASTALIKLARINDA UYGULANAN CERRAHİ YÖNTEMİN POSTOPERATİF MORBİDİTEYE ETKİSİ (Uzmanlık Tezi) Dr. Nimet SÜSLÜ İSTANBUL, 2005

2 TEŞEKKÜR, Uzmanlık eğitimim süresince hekimlik sanatının bilgi ve inceliklerini öğrendiğim değerli hocalarım Op. Dr. Ergin Olcay, Prof. Dr. Mustafa Gülmen ve Op. Dr. Selahattin Vural a; birikimlerini daima bizimle paylaşan servisimiz başasistan ve uzmanları Op. Dr. Turgay Erginel, Op. Dr. Hakan Acar, Op. Dr. Gülay Dalkılıç, Op. Dr. Cengiz Menteş ve Op. Dr. F. Cem Gezen e; tecrübelerinden yararlandığım çocuk cerrahisi uzmanı Op. Dr. Mustafa Candan ve göğüs cerrahisi uzmanı Op. Dr. İrfan Sancaklı ya; bana cerrahi kıdemliliğin ne olduğunu öğreten Op. Dr. Ayhan Erdemir e en içten şükranlarımı sunarım. Tezimin hazırlanmasında yardımlarını esirgemeyen, kendisinden çok şey öğrendiğim tez uzmanım Op. Dr. Erhan Tunçay ve birlikte çalışmaktan zevk aldığım arkadaşım Op. Dr. Barış Tüzün e teşekkür ederim. Cerrahi eğitimim süresince birlikte çalıştığım, sevgi, saygı ve anlayışın hakim olduğu bir ortamın oluşmasını sağlayan değerli arkadaşlarım Op. Dr. Murat Karakoç, Dr. Murat Çalıkapan, Dr. Feyyaz Onuray, Dr. Canan Erdem, Dr. Mehmet Karabulut, Dr. Engin Baştürk, Dr. Ali Alıcı ve Dr. Tolgay Akın a teşekkür ederim. Birlikte çalıştığımız, daima bana karşı sabırlı ve höşgörülü davranan, kaprislerime katlanan ve hiçbir konuda desteğini esirgemeyen Dr. Burak Demirca ya en içten teşekkürlerimi sunarım. Hayatımın her anında desteğini yanımda hissettiğim aileme minnetlerimi iletmeyi bir borç bilirim. Dr. Nimet SÜSLÜ

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ 1 GENEL BİLGİLER Tarihçe 2 Tiroidin Anatomisi 3 Benign Tiroid Hastalıkları 11 Tiroid Cerrahisi 14 Tiroidektomi Komplikasyonları 19 MATERYAL VE METOD 26 BULGULAR 28 TARTIŞMA 36 SONUÇ 48 KAYNAKLAR 49

4 GİRİŞ VE AMAÇ Tiroid bezinin kısmen veya tamamen çıkarılması anlamına gelen tiroidektomi, genel cerrahi ve endokrin cerrahisi kliniklerinde en sık uygulanan cerrahi girişimlerden biridir. Cerrahi tedavi gerektiren tiroid hastalıklarında seçilen cerrahi yöntem, hem hastalığın ortadan kaldırılmasına hem de postoperatif komplikasyonların en az düzeyde tutulmasına olanak sağlamalıdır (1-4). Tiroidektomi esnasında tiroid, paratiroid ve laringeal sinirlerin bir bütün halinde kabul edilmeleri ve diseksiyonun bu bütüne göre planlanması cerrahi komplikasyonların önlenmesi açısından önemlidir (4). Tiroid ameliyatlarında rezeksiyon sınırı zaman içinde değişiklik göstermiştir. Son yıllarda fonksiyon ve morfolojiye dayalı cerrahi popüler olmaya başlamıştır. Burada amaç nükse neden olabilecek bütün patolojik dokuyu alarak sağlıklı tiroid dokusunun geride bırakılmasıdır. Bu yüzden rezeksiyon sınırları minimal tek taraflı rezeksiyondan, sağlıklı doku bulunmayan durumlarda, total rezeksiyona kadar değişebilmektedir (1). Günümüzde tiroid kanserinde total tiroidektomi tercih edilen bir yöntem iken benign tiroid hastalıklarında rezeksiyon sınırının ne olması gerektiği tartışma halindedir (1,4). Tiroidektominin en önemli komplikasyonları rekürren laringeal sinir ve paratiroid hasarı sonucu, ses kısıklığı ve hipokalsemi gelişimidir (1-4). Paratiroid ya da sinir hasarı hayatı tehdit eden komplikasyonlar olmamasına rağmen, önemli bir kronik morbidite ile sonuçlanmaktadırlar. Deneyimli ellerde %1 ler düzeyinde olan bu önlenebilir tiroidektomi komplikasyonlarının yeterli bilgi ve deneyimden yoksun ellerde artması kaçınılmazdır (1,4). Bugünkü tiroid cerrahisinin temellerini attığını kabul ettiğimiz Theodor Kocher in 1878 de bildirdiği %4.5 mortalite oranlarından, günümüzde hemen hemen %0 mortaliteye ulaşılması yıllar içerisindeki deneyim ve teknik becerinin artışının bir göstergesidir (2,4). Bu çalışmanın amacı, benign tiroid hastalıklarında uygulanan cerrahi yöntemin postoperatif dönemdeki morbiditeye etkisini araştırmaktır. Bu nedenle bilateral subtotal lobektomi, total tiroidektomi ve Dunhill Prosedürü uygulanan hastalarda oluşan postoperatif komplikasyonlar karşılaştırılarak benign tiroid hastalıklarında en uygun cerrahi yöntem araştırılmıştır.

5 GENEL BİLGİLER TARİHÇE Guatr, tiroid bezinin tanımlanmasından uzun yıllar önce, M.Ö yıllarında biliniyordu. Tiroid bezi ilk kez rönesans devrinde italyanlar tarafından tanımlanmıştır. Leonardo da Vinci çizimlerinde tiroidi larinksin her iki yanında iki ayrı bez olarak göstermiştir. Tiroid bezini ilk kez Thomas Wharton 1656 da kitabında tanımlamıştır. Anatomik tanımlamalar 16. ve 17. yüzyılda yapılmış olmasına rağmen, uzun yıllar tiroid fonksiyonları aydınlatılamamış olup kadınların boynunu güzelleştiren bir yapı olduğu bile ileri sürülmüştür (2). Tiroid cerrahisi 19. yüzyılın ortalarına kadar %40 ın üzerinde mortalite ile yapılmıştır. Bu dönemden sonra genel anestezi, asepsi ve hemostazdaki gelişmeler ile tiroid cerrahisindeki mortalite oranları anlamlı derecede düşüş göstermiştir. Tiroid cerrahisinin baş mimarları Emil Theodor Kocher ( ) ve C.A. Theodor Billroth ( ) binlerce tiroid ameliyatını giderek artan başarı oranları ile gerçekleştirmişlerdir (2). Billroth, yaptığı tiroidektomilerde mortalite nedenlerini sıklıkla tetani olarak göstermiştir. Eiselberg, bu komplikasyonun paratiroidlerin çıkarılmasına bağlı olduğunu ve William Halsted, Billroth un fazla kanlı ortamda ve hızlı çalıştığını, dolayısı ile paratiroidleri koruyamadığını ileri sürdü (2). Theodor Kocher 1883 yılında 101 vakasını yayınladı, bunların 18 ine total tiroidektomi yapmıştı. Total tiroidektomiden sonra miksödem geliştiğini gösterdi ve bunu cachexia strumipriva olarak adlandırdı. Ancak bunun nedenini ameliyat sırasındaki trakeal travma sonucu ortaya çıkan kronik solunum sıkıntısı olarak tanımladı. Miksödemin total tiroidektomi sonrasında tiroid fonksiyonlarının ortadan kalkmasına bağlı olduğunu ilk vurgulayan Felix Semon dur (2). Kocher, tiroidin patofizyolojisine ve cerrahisine olan katkıları nedeni ile 1909 yılında Nobel tıp ödülünü kazandı (2-4). George Murray ın 1891 yılında koyun tiroidinden hazırlanan ekstreleri kullanmasından yaklaşık 30 yıl sonra Kendall tiroksini izole etti. Berger in 1930 yılında tiroksini sentezlemesi ve tiroksinin tedaviye girmesi ile total tiroidektomiye bağlı hipotiroidizm büyük ölçüde sorun olmaktan çıktı (2,5).

6 Thomas Dunhill 1911 de 230 vakalık serisinde %1.3 oranında mortalite olduğunu belirtmiştir. Bu serisinde Dunhill bilateral tiroid hastalıklarında bir tarafa total lobektomi, diğer tarafa ise lobun 2/3 ünün rezeksiyonu tekniğini tanımlamış olup bu teknik Dunhill Prosedürü olarak adlandırılmıştır (4,6). Yirminci yüzyılın başlarından itibaren bilateral benign tiroid hastalıklarında subtotal tiroidektomi dünyada uygulanan standart prosedür haline gelmiştir ve 1980 li yıllara kadar tereddütsüz uygulanmıştır (4). Bu dönemden sonra nüks tiroid patolojilerinin sayısının artması ve görüntüleme yöntemlerindeki ilerlemeler sonucunda, benign tiroid hastalıklarında total tiroidektomiler gündeme gelmiştir (1,4). TİROİDİN ANATOMİSİ Yenidoğanda ortalama 1.5 gr ağırlığında olan tiroid 16 yaşına kadar büyüyerek erişkinde ortalama gr ağırlığına ulaşır. Kadınlarda daha ağır olup menstruasyon ve gebelik döneminde büyüme gösterir (7). Endokrin bezlerin en büyüğü olup, farinks, larinks, özefagus ve trakeanın anterior ve lateral yüzeylerini sarar. Tiroid, iki lateral lob ve bunları birleştiren isthmustan oluşur. Her bir lateral lobun boyu 4-5 cm, eni 2-3 cm, kalınlığı 2-4 cm olup, isthmusun kalınlığı cm dir. Her bir lob trakea lateralinde yer alıp; superiorunda tiroid kartilajı, lateralinde karotis kılıfı ve sternokleidomastoid kası, anteriorunda strep kaslar (sternotiroid ve sternohiyoid) bulunur (2). Toplumda yaklaşık % 80 oranında koni şeklinde piramidal lob bulunur ve genellikle isthmus ve hiyoid kemik arasında yer alır (7). Tiroid yüzeyden derine doğru; deri, süperfisyal fasya (platisma dahil), derin boyun fasyasının yüzeyel tabakası ve bu tabakanın örttüğü sternokleidomastoid, omohiyoid, sternohiyoid ve sternotiroid kasları tarafından örtülür. Tiroid normalde komşu organlardan rahatlıkla ayrılabilir konumdadır. Ancak posterior süspansuar ligaman (Berry ligamanı) aracılığı ile krikoid kıkırdak ve üst trakeal halkalara sıkıca yapışıktır. Rekürren laringeal sinirin en çok bu bölgede yaralanabileceği göz önünde bulundurulmalıdır (8). Normal tiroid dokusu yumuşak, açık şarap kırmızısı renginde olup, ince bir kapsülle sarılıdır. Bağ dokusundan oluşan bu kapsül bezin içine doğru septalar halinde uzanır ve organın stromasını oluşturur. Bu, tiroid bezinin gerçek kapsülü olarak adlandırılır. Bunun dışında yalancı kapsül (ya da cerrahi kapsül) bulunur ve bu doku, derin servikal fasyadan oluşan pretrakeal fasyanın uzantısıdır (7-9). Pretrakeal fasya tiroid bezinin anterior ve

7 lateralinde kalın ve iyi gelişmiş olmasına rağmen, posteriorda ince ve gevşektir. Bu nedenle tiroid bezi sıklıkla posteriora doğru büyür (9). Pretrakeal fasya her iki tiroid lobunun posteriorunda kalınlaşarak lobları krikoid kartilaja sabitleştirir; bu kalınlaşan bölüme Berry ligamanı adı verilir. Yalancı kapsül tiroidektomi sırasında çıkarılmaz (9). Süperior paratiroid bezler tiroidin gerçek ve yalancı kapsülü arasında yer alırken, inferior paratiroid bezler tiroidin parenkiminde, gerçek ve yalancı kapsül arasında ya da yalancı kapsül dışında yer alabilmektedir (9). Tiroidin arteryel beslenmesi Tiroid oldukça vasküler bir organdır. Tiroiddeki kan akım hızı 5 ml/g/dak dır. Genel olarak tiroid süperior ve inferior tiroid arterler tarafından beslenir. Tiroid ima arteri tiroidin kan akımına katkıda bulunan üçüncü bir arter olup % oranında görülmektedir (8). Tüm vasküler yapılar gerçek ve yalancı kapsül arasında yer alır ve tiroid parenkimi içinde birbirleri ile anastomoz yaparlar (7). Süperior tiroid arter: Eksternal karotis arterin ilk dalıdır. Karotis üçgen içinde tiroid kıkırdağın hemen üstünde ve hiyoid kemiğin büyük boynuzunun hemen altında, eksternal karotis arterin ön yüzünden ayrılarak öne ve aşağı doğru seyreder. Süperior tiroid arter infrahiyoid, sternokleidomastoid, süperior laringeal, krikotiroid ve inferior faringeal konstriktör dallarını verdikten sonra tiroidin süperior kutbuna anteromedialden terminal dallarına ayrılarak girer. Süperior tiroid arter krikotiroid ve krikofaringeus kaslarını innerve eden süperior laringeal sinirin eksternal dalı ile paralel seyreder (Şekil 1). Üst polde süperior tiroid arter anterior ve posterior dallarına ayrılır; ancak bazen lateral dalı da görülebilir. Anterior dal karşı tarafın arterleri ile anastomoz yaparken; posterior dal inferior tiroid arterin dalları ile anastomoz yapar. Aynı zamanda posterior daldan süperior paratiroid arteri besleyen küçük bir dal çıkar (7-9). Inferior tiroid arter:

8 Subklavian arterin dalı olan tiroservikal trunkustan çıkar, %15 oranında direkt subklavian arterden de çıkabilir (Şekil 1). Karotis kılıfının arkasından yukarı doğru seyreder, krikoid kıkırdak seviyesinde mediale doğru karotis arteri arkadan çaprazlayarak döner ve aşağı doğru inerek tiroidin alt kutbu hizasına gelir; buradan tekrar yukarı dönerek tiroide ulaşır. Tiroide girmeden önce inferior ve süperior dallarına ayrılır. İnferior dal sıklıkla alt paratiroidi ve tiroidin alt polünü besler, süperior dal tiroidin posteriorunu besler ve süperior tiroid arter ile anastomoz yapar. Rekürren laringeal sinir inferior tiroid arterin anteriorundan, posteriorundan ya da dalları arasından geçebilir (7-9). İnferior tiroid arter sağda %2, solda %5 oranında görülmeyebilir (9,10). Nadiren çift inferior tiroid arter görülebilir (11). Tiroid ima arteri: Sıklıkla brakiosefalik trunkustan çıkabildiği gibi arkus aorta ve sol ortak karotis arterden de çıkabilir. Trakeanın önünden seyrederek isthmusu besler (7-9). Tiroidin venleri Tiroid dokusu içindeki venler küçük çaplı olup kapsüler bölgeye geldiklerinde büyürler ve aralarında çok sayıda anastomoz yaparlar. Böylece tiroid dokusunun yüzeyinde venöz ağ oluşur. Bu kapsüler venöz ağ üç çift vene drene olur (7-9). Süperior tiroid veni: Süperior tiroid artere eşlik eder, üst polden çıkarak internal juguler vene drene olur (7,9). Orta tiroid veni: Eşlik eden arteri yoktur. Tiroidin lateral yüzeyinden çıkarak internal juguler vene drene olur (Şekil 1). Bu ven hiç olmayabilir ya da nadiren çift olabilir (7,9). İnferior tiroid veni: Tiroidin inferior polünü bir veya birkaç dal şeklinde ya da karşı tarafın venleriyle birleşerek pleksus halinde drene eder. Çoğunlukla innominat vene ya da brakiosefalik vene açılır (Şekil 1). İnferior tiroid veni özellikle trakea önünde pleksus halinde ise trakeotomi sırasında kanayabilmektedir (7-9). Tiroidin lenfatikleri

9 Tiroidin lenfatikleri interlobüler bağ dokusunda yer alıp arterler etrafında seyreder. İntraglandüler lenfatik kapillerler önce subkapsüler toplayıcı lenf kanallarına, daha sonra isthmus ve diğer lobla ilişkide olan kapsüler lenf damarlarına drene olurlar.buradan tiroid dışına prelaringeal, pretrakeal ve paratrakeal lenf nodlarına ve lateralde derin servikal lenf nodlarına drene olurlar (7,8). Tiroidin innervasyonu Tiroidin innervasyonu otonom sinir sisteminin sempatik ve parasempatik dalları tarafından sağlanır. Sempatik lifler süperior, orta ve inferior servikal gangliondan gelir ve tiroidi besleyen damarlarla tiroide ulaşırlar. Parasempatik lifler vagus kaynaklı olup, kardiak ve laringeal dalları ile tiroide ulaşırlar (7,8). Şekil 1. Tiroid bezinin anatomisi Tiroidin önemli komşulukları Fasya ve kaslar:

10 Tiroidin lateralinde sternokleidomastoid kası, anteriorunda sternohiyoid ve sternotiroid kasları bulunur. Sternohiyoid ve sternotiroid kasları strep kaslar olarak bilinir. Bir çok kaynakta tirohiyoid ve bazı kaynaklarda omohiyoid kasları da strep kaslar grubuna dahil edilirler (8). Sternohiyoid ve sternotiroid kaslar orta hatta tam olarak birleşmezler. Bu nedenle bu kasları saran derin boyun fasyasının yüzeyel tabakası ile tiroidi saran derin boyun fasyasının orta tabakası birbirleri ile temas halindedir. Bu sınırlı alanda derin servikal fasyanın yüzeyel tabakası üzerinde sadece subkutan doku (boyunun yüzeyel tabakası) bulunur (7,8). Tiroidektomi esnasında tiroidin üst polüne ulaşmakta zorluk çekilen olgularda strep kaslarının kesilmesi gerekebilir. Bunun için sternokleidomastoid ve sternotiroid kasları arasındaki fasya vertikal olarak açılır. Bu şekilde sternokleidomastoid kası laterale, sternohiyoid kası mediale çekilebilir. Sternohiyoid ve sternotiroid kaslarının motor inervasyonu çoğunlukla kasların inferiorundan giren ansa servikalisin dalları tarafından sağlanır; bu nedenle strep kaslar mümkün olan en üst düzeyden kesilirse kasların büyük bir kısmının motor innervasyonu korunmuş olur (7,8). Sternohiyoid kası dil, farinks ve larinksin hareketleri sırasında hiyoid kemigin sabit durmasını sağlar. Sternotiroid kası yutkunma sırasında hiyoid kemik ve larinksi aşağı çeker (7). Sinirler: Tiroid, inferior laringeal sinir (rekürren laringeal sinir), süperior laringeal sinirin eksternal dalı ve servikal sempatik zincir ile yakın komşuluktadır. Dolayısıyla tiroid cerrahisi sırasında travmaya uğrayabilirler. REKÜRREN LARİNGEAL SİNİR- Sağ ve sol rekürren laringeal sinirler tiroid bezine oldukça yakın seyrederler (Şekil 2). Sağda vagus siniri subklavian arterin önünden geçerken rekürren laringeal sinir dalını verir. Sağ rekürren laringeal sinir subklavian arterin etrafında dönerek yukarı doğru trakeözefageal olukta seyreder. Tiroidin sağ lobunun posteriorundan geçerek krikotiroid kıkırdak arkasından larinkse girer. Solda vagus siniri arkus aortayı geçtikten hemen sonra rekürren laringeal sinir dalını verir. Sol rekürren laringeal sinir aorta etrafında dönerek yukarı doğru trakeözefageal olukta seyreder ve sağ rekürren laringeal sinir gibi larinkse girer. Her iki tarafta da rekürren

11 laringeal sinirler, inferior tiroid arteri tiroidin alt 1/3 ü hizasında çaprazlarlar. Rekürren laringeal sinir krikotiroid kas dışındaki laringeal kasları (vokal kord abdüktörleri olan internal aritenoid ve tiroaritenoid kaslar, vokal kord addüktörleri olan lateral ve posterior krikoaritenoid kaslar) innerve eder (7-9,12). Tubercle of Zuckerkandl tiroid bezinin lateral lobunun posterior uzantısı olup Berry ligamanına komşudur. Tiroidektomi vakalarının %14-55 inde görülmüştür. Cerrahideki önemi rekürren laringeal sinirin tubercle of Zuckerkandl posteromedialinden seyretmesidir. Ayrıca total tiroidektomi yapılan vakalarda her iki lobun posteriorunda aranması gerektiği hatırda tutulmalıdır (4,12). Rekürren laringeal sinirin pek çok varyasyonları vardır. Bu da tiroidektomi sırasında sinir hasarı riskini arttırmaktadır. Rekürren laringeal sinir trakeözefageal olukta (%50-77), paratrakeal alanda (%17-40), paraözefageal alanda (%6) ya da tiroid parenkimi içinde (%4) seyredebilir (13). Rekürren laringeal sinir krikoid kartilaja yakın lokalizasyonda larinkse girmeden 2 ya da 3 dala ayrılabilir; bu nedenle tiroidektomi sırasında dalların da korunması gerekir (14). Tiroidin üst 1/3 lokalizasyonunda rekürren laringeal sinir Berry ligamanı içine gömülü olabilir. Rekürren laringeal sinir tiroidin orta 1/3 ü hizasında inferior tiroid arteri çaprazlar; arterin önünden (%40), arkasından (%50) ya da dallarının arasından (%10) geçebilir (2,15). Çok ender olarak rekürren laringeal sinir servikal bölgede vagustan ayrılır ve non-rekürren laringeal sinir adını alır. Bu anomali sağda %0.6, solda %0.04 oranında görülür. Vagustan ayrılan non-rekürren laringeal sinir ortak karotis arteri arkadan çaprazlayarak, yukarıda süperior tiroid damarlar hizasında ya da aşağıda inferior tiroid arter etrafında dönerek krikotiroid kasın posteriorundan larinkse girer. Bu anomali embriyonel hayatta gelişen vasküler anomaliler sonucu ortaya çıkar. Sağ nonrekürren laringeal sinirle beraber görülen anomaliler aberran subklavian arter varlığı ve innominat arter yokluğudur. Sol non-rekürren laringeal sinire eşlik eden anomaliler situs inversus ve sağ yerleşimli arkus aortadır (2,8,9,12,16). Aynı tarafta rekürren ve non-rekürren laringeal sinirin beraber olduğu bildirilmiştir; bu olgularda vasküler anomali saptanmamıştır (8,17).

12 Şekil 2. Rekürren laringeal sinir SÜPERİOR LARİNGEAL SİNİR- Süperior laringeal sinir kafatası kaidesi civarında vagustan ayrılır, karotis damarların medialinden aşağı doğru iner ve hiyoid kemik hizasında internal ve eksternal olmak üzere iki dala ayrılır. İnternal dal duyu dalı olup tirohiyoid membranı delerek larinkse girer, bu dal epiglot ve larinksin duyusunu sağlar. Eksternal dal inferior faringeal konstriktör kasın lateral yüzeyinden aşağı döner ve süperior tiroid damarlar ile birlikte seyrederek krikotiroid kasa girer; bu dal krikotiroid ve krikofaringeus kasının motor innervasyonunu sağlar (8,9). Süperior laringeal sinirin eksternal dalı, krikotiroid kasları ve buna bağlı olarak vokal kordları gererek sesin tarzını belirler. Sinire olan travma sonucu o taraftaki vokal kord flask hale gelir. Böylece hastalar konuşurken çabuk yorulur ve tiz sesleri yeteri kadar çıkaramazlar (8,9). SERVİKAL SEMPATİK ZİNCİR- İnferior tiroid arter krikoid kıkırdak düzeyinde mediale doğru dönerken servikal sempatik zinciri çaprazlar. Genellikle rekürren laringeal

13 siniri zedelememek için inferior tiroid arterin lateralde bağlanması çabası sırasında servikal sempatik zincir travmaya uğrayabilir. Hasarı Horner sendromuna yol açar (8,9). Paratiroid bezler: Paratiroidlerin yerleşimi ve makroskobik görünümlerinin iyi bilinmesi, tiroid cerrahisi sırasında korunmaları için en önemli adımdır. Paratiroidler %80 oranında 4 tanedir. Her bir paratiroid ortalama 40 mg ağırlığındadır. Küresel, oval ya da fasulye şeklindedir. Genelde kirli sarı renktedir (7-9). Üst paratiroidler %80-85 oranında tiroidin posteriorunda inferior tiroid arterin tiroide girdiği yerin 1 cm üstünde, %13 oranında üst polün posteriorunda, %1 oranında üst polün süperiorunda ve %1-4 oranında özefagus ve farinksin posteriorunda bulunabilirler. Alt paratiroidler %60 oranında alt polün posterior ya da lateralinde, %26 oranında tirotimik ligamanda, %7 oranında tiroidin orta 1/3 lokalizasyonunda, %2 oranda timusda mediastinum içinde yer alabilirler (8,9). Üst paratiroidlerin %80 i inferior tiroid arterden, %15 i süperior tiroid arterden, %5 i bu iki arter sisteminin oluşturduğu anastomozlardan beslenirler. Alt paratiroidlerin %90 ı inferior tiroid arterden, %10 u süperior tiroid arter ya da iki arterin oluşturduğu anastomozlardan beslenirler (8). Trakea: Trakea, krikoid kıkırdağın hemen altından başlar. Anteriorunda 2., 3., 4. halkaları ile tiroid isthmusuna komşudur. Trakea lateralde tiroid lobları, posterolateralde rekürren laringeal sinirler ve posteriorda özefagusla yakın komşuluk gösterir (8). BENİGN TİROİD HASTALIKLARI Nontoksik nodüler guatr

14 Çeşitli patolojileri içerebilen tiroid nodülleri, en sık görülen tiroid hastalığıdır. Normal boyutlarda ya da büyümüş tiroidde tek bir nodül varsa soliter nodüler guatr, birden çok nodül varsa multinodüler guatr (MNG) denir. Guatrlar endemik ya da nonendemik olarak snıflandırılırlar. İyot eksikliği olan bölgelerde nüfusun %10 undan fazlasında guatr ortaya çıkıyorsa, bu guatrlar endemik guatr olarak adlandırılır. İyot kaynakları yeterli olan ülkelerde ise, insanlara yiyecek ve ilaçlarla fazla miktarda iyot verildiğinde tiroid hormon sentezi azalır ve guatr gelişir; bu guatrlar da nonendemik guatr olarakadlandırılır (2,3,18). Diffüz ve nodüler guatr patogenezinde, yeni folikül oluşumu için foliküler epitel hücrelerinin proliferasyonu esastır. Neoplazik olmayan tiroid büyümesinde tiroid uyarıcı hormonun (TSH) etkisi ve tiroidi büyüten immunglobulinler üzerinde durulmaktadır. Deneysel çalışmalarda nodüler guatrlarda epidermal büyüme faktörü, fibroblast büyüme faktörü ve transforming büyüme faktörü β nın arttığı gösterilmiştir (19,20). Tiroid, trofik uyaranlara önce diffüz, daha sonra fokal hiperplazi şeklinde cevap verir. Sonuçta hemoraji ve nekrozla beraber yeni fokal hiperplazi ve regresyon bölgeleri gelişerek multinodüler guatr ortaya çıkar. TSH ve tiroidi büyüten immunglobulinlerin etkisi ile büyüme, dejenerasyon, kanama, kolloid birikimi ve stromal dokunun büzülmesi yıllar içinde gelişir ve sonuçta morfolojik ve fonksiyonel olarak farklı alanlar içeren büyük multinodüler guatrlar ortaya çıkar (2,19). Tedavi Soliter nodüler guatrlarda, ince iğne aspirasyon biyopsisi ile değerlendirilen 1.5 cm in üzerindeki nodüllerde hem klinik hem de sitopatolojik malignite kriterleri yoksa medikal tedavi ile izlem yapılabilir. Diffüz ve ötiroid guatrlarda süpresyon tedavisinin yararı olmakla birlikte, özellikle soliter nodüllerde bu tedavinin yararı sınırlıdır (21). Süpresyon uygulanan hastalar yakından izlenmeli, her yıl ultrasonografi ile nodülün büyüyüp büyümediği belirlenmeli ve sitopatolojik olarak değerlendirilmelidir. Tedavi altında iken büyüyen nodülde tek tedavi cerrahi tedavidir (2,22). Multinodüler guatrlarda kötü kozmetik görünüm, hava yolu tıkanıklığı, malignite şüphesi varsa cerrahi tedavi önerilmektedir. Baş ve boyuna radyasyon almış veya ailede tiroid kanseri öyküsü olan multinodüler guatrlı hastalarda kanser riski %40 dır; ayrıca bu hastaların yarısında kanser dominant nodül dışındaki bir bölgede yerleşmiştir. Bu

15 hastalara da cerrahi tedavi endikedir. Küçük asemptomatik MNG de ultrasonografi ile izlem yapılabilir. Büyüyen nodüller ince iğne aspirasyon biyopsisi ile malignite gelişimi açısından takip edilirler (2,18). Toksik nodüler guatr Toksik adenom ve toksik multinodüler guatrlarda tirotoksikoz, tiroidden otonom bir biçimde aşırı hormon salgısı sonucu gelişir. Tedavi Toksik adenomlarda uzun süreli medikal tedavi ile kalıcı remisyon elde etme oranı çok düşüktür. I-131, yüksek dozlarda etkin olup nodül çapı arttıkça gereken doz miktarı da artmaktadır. Dolayısıyla toksik adenomlarda medikal tedavi ile ötiroid hale gelen hastalarda cerrahi tedavi ilk seçenek olmalıdır (1-3,23). Toksik MNG de medikal tedavi ile kalıcı remisyon oranı %5 den daha azdır. Bir çalışmada antitiroid ilaçların kesilmesi ile hastaların 5 ay içinde tekrar hipertiroidili hale gelme oranının %95 olduğu belirtilmiştir (24). Toksik MNG de iyot alımı çok düşüktür, bu nedenle yüksek dozlarda I-131 e gereksinim duyulur. Toksik MNG de tedavi seçimini, guatrın büyüklüğü ve bası semptomlarının varlığı önemli derecede etkiler. Diğer bir nokta da toksik MNG de %3-5 oranında kanser görülebilmesidir. Tüm veriler gözönüne alındığında toksik MNG de tedavi şöyle yönlendirilebilir: Çabuk kontrol gerektirmeyen hafif veya orta derecede hipertiroidizm bulguları olan yaşlı hastalarda ve cerrahi kontrendikasyon taşıyan hastalarda ilk seçenek I-131 tedavisi olabilir; Kanser şüphesi, büyük guatr, bası semptomu, düşük I-131 alımı, hızlı kontrol gerektiren ve şiddetli hipertiroidizm bulguları olan hastalarda cerrahi tedavi ilk seçenektir (2,23). Graves hastalığı Graves hastalığı, difüz toksik guatrdır. Tirotoksikozun en sık görülen nedenidir. Klasik triadı toksik difüz guatr, oftalmopati ve pretibial miksödemdir. Nedeni bilinmeyen otoimmün bir hastalıktır. Patogenezinde T lenfositlerinin tiroid içindeki antijenlere karşı

16 duyarlı hale gelmesi sonucu B lenfositlerinin bu antijenlere karşı antikor oluşturmasını uyarması yer alır (2,3,23). Tedavi Graves hastalığında üç tedavi seçeneği vardır: Medikal tedavi, I-131 tedavisi ve cerrahi tedavi. Medikal tedavi iki amaçla kullanılmaktadır; hastalığı kesin tedavi etmek ve hastaları diğer tedavi yöntemine hazırlamak. Medikal tedavide kullanılan ilaçlar propiltiyourasil, metimazol ve karbimazoldür. Teorik olarak 30 yaşın üstünde olan ve kantrendikasyon taşımayan tüm hastalarda I-131 tedavisi ilk seçenek olabilir. Graves hastalığında cerrahi tedavi şu durumlarda tercih edilmelidir (2,23) : -Medikal tedaviye bağlı komplikasyon gelişmesi -Medikal tedaviye yetersiz yanıt -Medikal tedaviden sonra rekürrens olması -I-131 tedavisinde kontrendikasyon olması -Graves hastalığı ile beraber soğuk nodül varlığı -Graves hastalığı ile beraber kanıtlanmış kanser varlığı Tiroiditler Tiroiditler akut bakteriyel enfeksiyonlardan kronik otoimmün hastalıklara kadar uzanan geniş bir yelpazeyi kapsar. Tiroiditler hastalığın başlangıç hızına, semptom ve bulguların şiddeti ve süresine göre akut, subakut ve kronik tiroiditler olarak 3 ana grup altında sınıflandırılırlar (2,3,25) (Tablo I). Tablo I. Tiroiditlerin sınıflandırılması

17 AKUT TİROİDİTLER SUBAKUT TİROİDİTLER Subakut granülamatöz tiroidit (De Quervain tiroiditi) Subakut lenfositik tiroidit (Sessiz tiroidit) KRONİK İROİDİTLER Kronik lenfositik tiroidit (Hashimoto tiroiditi) İnvazif fibröz tiroidit (Riedel struma) Tedavi Tiroiditlerde tedavi medikaldir. Hashimoto tiroiditinde bası semptomu ya da malignite şüphesi varsa cerrahi tedavi endikedir. Riedel tiroiditinde bası semptomlarını ortadan kaldırmak için isthmektomi yapılabilir (2,25). TİROİD CERRAHİSİ Endikasyonları Tiroid hastalıklarında bası semptomlarının varlığı, kötü kozmetik görünüm, hipertiroidizm ve malignite varlığı cerrahi tedavi endikasyonlarını oluşturur. Hipertiroidizme neden olan toksik multinodüler guatrda cerrahi tedavi ilk seçenektir. Graves hastalığında medikal tedaviye yanıt alınamıyorsa, I-131 tedavisi kontrendike ya da medikal tedavi sonrası rekürrens oluşmuş ise cerrahi tedavi tek seçenektir. Nontoksik nodüler guatrlarda kanıtlanmış malignite, bası semptomları ya da kötü kozmetik görünüm varsa cerrahi tedavi endikedir. Ayrıca süpresyon tedavisine yanıt alınamayan veya nodüllerde büyüme saptanan hastalarda cerrahi tedavi endikasyonu konabilir. Hashimoto ve Riedel tiroiditinde bası semptomu ya da malignite bulgusu varsa cerrahi tedavi gerekebilir (2,3,12). Tiroidektomi ile tedavi edilebilecek tiroid hastalıkları tablo II de gösterilmiştir. TABLO II. Tiroidektomi endikasyonları

18 Hipertiroidizm -Toksik soliter nodüler guatr -Toksik multinodüler guatr -Graves hastalığı Non-toksik nodüler guatr Tiroiditler -Soliter nodüler guatr -Multinodüler guatr Tiroid kanseri Ameliyat öncesi hazırlık Tiroidektomi planlanan her hasta genel anesteziye uygun konumda olmalı ve bu yönde hazırlanmalıdırlar. Tüm hastalar operasyon zamanında ötiroid hale getirilmeliler. Bu durum hipertiroidik hastalarda antitiroid ilaçlar, beta blokerler ve iyot solüsyonu ile sağlanabilmektedir. Ses problemi olan ya da önceden boyun bölgesi ameliyatı olan tüm hastalara indirekt laringoskopi yapılmalıdır (12,26). Cerrahi teknik Tiroid ameliyatları kansız bir ortamda yapılmalıdır. Bu şekilde tiroidin komşu olduğu hayati yapılar daha net görüntülenir. Kural olarak diseksiyona önce patolojinin olduğu lobdan başlanır. Böylece burada oluşabilecek bir sinir zedelenmesi, karşı tarafta sınırlı bir cerrahi ile bilateral sinir hasarından kaçınılmasını sağlayacaktır (26,27). Tiroidektominin sınırı pek çok faktöre göre değişkenlik gösterir. Hangi ameliyatın yapılacağı özellikle şu 2 faktöre bağlıdır: 1- Tiroid bezinin hastalığına 2-Tiroid bezinin anatomisine Tiroid veya paratiroid kanserinde, ciddi oftalmopatisi olan hastalarda, reoperasyon riskini göze almak istemeyen ve radyoaktif iyot tedavisini kabul etmeyen hastalarda total tiroidektomi endikedir. Total tiroidektomi amaçlanan, ancak çevre dokulara zarar vermeden diseksiyonun yapılamadığı durumlarda her iki lobda ya da tek lobda rekürren laringeal sinire komşu çok az bir tiroid dokusu bırakılarak yapılan tiroidektomi totale

19 yakın tiroidektomi olarak adlandırılmaktadır. Subtotal tiroidektomi ise sıklıkla uygulanan teknik olup 2 tipi mevcuttur: Bilateral subtotal lobektomi (her iki lobda da yaklaşık 2-4 gr doku bırakılır) ve Hartley-Dunhill Prosedürü (bir tarafa total lobektomi ve isthmektomi yapılır, diğer tarafta yaklaşık 2-4 gr doku bırakılır) (4,6,12). Tiroid cerrahisinde total tiroidektomi, subtotal tiroidektomi, totale yakın tiroidektomi, total lobektomi ya da subtotal lobektomi uygulanan tekniklerdir. Pozisyon Hastalara verilecek olan pozisyon hem rahat ameliyat olanağı sağlamalı hem de boyun venöz basıncını arttırmayacak şekilde olmalıdır. Hasta yarı oturur pozisyonda ve sırtı 20 derece yükseltilmiş olmalıdır. Bu sadece iyi bir görüş sahası için değil, aynı zamanda boyun venlerindeki basıncı düşürerek perioperatif kanamayı en aza indirmeyi amaçlar. Omuzların geriye düşmesini ve boyunda uygun ekstansiyon sağlamak için her iki skapula arasına yaklaşık 10 cm çaplı orta sertlikte bir yastık da yerleştirilebilir. Boyun ekstansiyona getirilir. Böylece tiroid öne ve yukarı doğru hareket eder ve daha belirgin hale gelir. Postoperatif dönemde boyun ağrısını önlemek için oksipital kemiğin altına simit şeklinde hazırlanmış bir destek ve boşta kalan enseye rulo yapılmış bir örtü yerleştirilir. Omuzları yükseltilmiş hastada her iki kolun abdüksiyona getirilmesi brakial pleksus yaralanmalarına yolaçabileceğinden, bir kol hastanın damar yolu ve kan basıncı ölçümleri için açık bırakılarak diğer kolun addüksiyona getirilmesi uygundur (27). Anterior ve lateral boyunun tamamı ve üst toraks antiseptik solüsyonla temizlenir. Daha sonra ameliyat sahası açık kalacak şekilde hastanın tamamı steril örtülerle kapatılır. İnsizyon İdeal kesi hem tiroidektominin kolay yapılmasını sağlamalı hem de iyi bir kozmetik görünümle sonuçlanmalıdır. En sık kullanılan kesi boyundaki cilt kıvrımlarına paralel olarak yapılan transvers Kocher kesisidir. Buna kolye kesisi adı verilmektedir. Kesi yeri seçilirken önce boyunun vertikal plandaki orta hattı belirlenmelidir. Orta hat krikoid kıkırdağın cm altı ya da suprasternal çentiğin cm üstüdür. Orta hattaki bu noktadan başlayarak her iki laterale doğru transvers planda ilerlenerek kesi yeri ince bir çizgi halinde çizilir. Kesinin uzunluğu 4-6 cm olmalı ve her iki tarafta da sternokleidomastoid kasının anterior sınırına kadar uzanmalıdır (26,27).

20 Fleplerin hazırlanması Cilt, ciltaltı ve platisma transvers olarak geçilir. Üst ve alt flepler subplatismal planda anterior juguler venlerin önünden hazırlanır (platisma ile derin servikal fasyanın yüzeyel tabakasındaki alan). Flepler üstte tiroid kıkırdağa, altta suprasternal çentiğe kadar serbestleştirilmelidir (26,27). Orta hattın diseksiyonu ve strep kasların mobilizasyonu Orta hat olarak bilinen derin fasyanın yüzeyel tabakası ile bilateral tiroid önü kasların fasyalarının orta hattaki birleşimi, altta suprasternal çentikten üstte tiroid kıkırdağa kadar ayrılır. Tiroid önü kaslar (strep kaslar) cerrahi kapsül ile beraber tiroid dokusunun gerçek kapsülünden ayrılır (26,27). İsthmusun ayrılması Lobektomiye başlamadan önce tiroidin mobilizasyonuna yardımcı olması için isthmus trakea önünden diseke edilerek bağlanır (26). Ancak isthmektomi tiroid lobunun serbestleştirilmesinden sonra da yapılabilir (27). Tiroid bezinin serbestleştirilmesi ve üst paratiroid bezinin tespit edilmesi Esas patolojinin olduğu lobdan başlanır. İsthmektomi sonrası önce tiroid lobu yukarı ve mediale çekilerek künt diseksiyonla orta tiroid veni ortaya konur, bağlanır ve kesilir. Daha sonra tiroid lobu aşağı ve mediale çekilerek süperior tiroid arter ve venleri ortaya konur. Üst pol damarları tek tek belirlenmeli, iskeletize edilmeli, kapsüle yakın bağlanmalı ve kesilmelidir. Süperior laringeal sinirin eksternal dalını korumak için üst pol damarları, tiroid lateral ve inferiora çekilmiş halde iken, krikotiroid kasının lateralinden ve tiroidin medialinden (içten dışa doğru) diseke edilmelidir. Süperior laringeal sinirin internal dalı ise duyu dalı olup hasarı söz konusu olduğunda aspirasyon ile sonuçlanır ve bu dal, tiroid kıkırdağın üstünden diseksiyon yapılmadığı sürece korunur. Üst pol damarları bağlanıp kesildikten sonra posteriordaki yapışıklıklar künt diseksiyonla temizlenir. Bu noktada krikoid kıkırdak hizasında üst paratiroid bez gözlenir ve damarlanması korunmalıdır (27).

21 Rekürren laringeal sinir ve alt paratiroid bezinin tespit edilmesi Alt polün mobilizasyonu için inferior tiroid arter ve rekürren laringeal sinirin görülmesi ve traselerinin belirlenmesi gerekmektedir. Alt paratiroid bez inferior tiroid arterin rekürren laringeal siniri çaprazladığı noktanın hemen inferiorunda, rekürren laringeal sinirin önünde yer alır. Bu bölgede net bir görüntü sağlayabilmek için karotis kılıfı laterale, tiroid lobu anterior ve mediale doğru çekilmelidir. Tiroid ile karotis kılıf arasındaki avasküler fasya hemostatik bir klemp yardımıyla kibar bir künt diseksiyon ile ayrılmalıdır. Bu diseksiyon her zaman sinir trasesine paralel olmalıdır. Rekürren laringeal sinir ve inferior tiroid arter görüldükten sonra arterin dalları tiroide girdiği yerden tek tek bağlanıp kesilmelidir. Böylece alt pol mobilize edilir (26,27). İnferior tiroid arter kökünden bağlanmamalıdır; bağlanırsa paratiroid bezin kanlanması bozulur. Rekürren laringeal sinir solda daha medialde olup sağda daha obliktir. Tiroidin sinire en yakın olduğu yer Berry ligamanıdır; burada küçük bir arter bulunur ve kanama olursa sinirin görüntülenmesi güçleşir ve yaralanmaya neden olabilir (2,27). İsthmektomi ameliyatın başında yapılmamış ise bu aşamada yapılabilir. İsthmusu pretrakeal plandan ayırmak için künt uçlu klemp kullanılması oluşabilecek trakea yaralanmasını önleyecektir. Piramidal lobun mobilizasyonu Piramidal lob hastaların %80 inde bulunur. Tiroid kıkırdak ile hiyoid kemik arasında uzanır. Piramidal lob aşağı doğru çekilerek diseke edilir ve mümkün olan en üst noktadan bağlanarak kesilir (26). Tiroidin rezeksiyonu Paratiroid bezlerin ve rekürren laringeal sinirin korunduğundan emin olduktan sonra tiroid lobu rezeke edilebilir. Total lobektomi için tüm vasküler yapılar tiroide girdikleri yerden bağlanıp kesilmelidir ve tüm tiroid dokusu rezeke edilmelidir. Bu nedenle olası ektopik tiroid lokalizasyonlarını iyi bilmek gerekir. Piramidal lob, tiroglossal taktus boyunca aranmalı; tirotimik tiroid kalıntısı, inferior polün altında aranmalı; ve tubercle of Zuckerkandl, her bir lobun posteriorunda aranmalıdır. Özellikle total tiroidektomi yapılan vakalarda bu noktalarda tiroid bırakılırsa nüks ile karşılaşılabilir (3,11). Total rezeksiyon sonrası tiroid incelenmeli; şayet paratiroid olduğu düşünülen bir dokuya rastlanırsa biyopsi yapılmalı.

22 Biyopsi sonucu şüpheli doku, paratiroid bez olarak gelirse bu doku küçük parçalara ayırılarak sternokleidomastoid kas içine implante edilmelidir (26,27). Subtotal lobektomi için lobun lateral ve medialine işaret klempleri konur ve kapsül kesisi yapılır. Tiroid dokusu kama şeklinde kapsül içinden kesilerek rezeke edilir. Bu arada hemostaz klempler ile sağlanır. Klempler bağlandıktan sonra medial ve lateral kapsül uçları birbirleri üzerine dikilerek kapitone edilir (27). Karşı trafın diseksiyon ve rezeksiyonu da aynı şekilde gerçekleştirilir ve hemostaz özenle sağlanmalıdır. Dren kullanmak hiçbir zaman iyi bir hemostazın yerini tutmadığı gibi postoperatif ciddi hemorajilerde pek bir yarar sağlamaz. Drenaj için aspiratif drenler kullanılmalıdır (27). Yaranın kapatılması Strep kaslar 4-0 emilebilir materyallerle tek tek ya da devamlı sütür tekniği ile kapatılır. Paltisma ve ciltaltı da aynı şekilde kapatılır. Cilt emilmeyen monofilaman materyal ile subkütiküler olarak kapatılır. Üzerine steri-strip yapıştırılır (26,27). TİROİDEKTOMİ KOMPLİKASYONLARI Tiroid cerrahisinin komplikasyonları her ne kadar gelişen teknikler sayesinde %1 lere kadar indirgense de halen cerrahlar için sorun oluşturmaktadır. Genel komplikayonlar KANAMA- En ciddi komplikasyon postoperatif kanama olup hayatı tehdit eden trakeal kompresyona neden olabilir. Girişim gerektirecek anlamlı hemorajiler ilk 6-12 saat içinde gözlenir. Stridor, hipoksi, solunum distresi, ciltte şişme ve gerginlik postoperatif kanamayı akla getirmelidir. Böyle bir durumla karşılaşıldığında hemen yara yeri eksplore edilmeli, katlar açılarak hematom temizlenmelidir. Hastanın solunumu rahatladıktan sonra ameliyathaneye alınıp hemostaz sağlanmalıdır. Gecikmiş kanamalar ise postoperatif 2-3. günlerde kendini gösterir. Neden sıklıkla küçük venöz sızıntılardır. En sık yakınma boyunda sertlik ve şişliktir. Bu tür kanamalarda izlem ya da aspirasyon yeterli olmaktadır (27). SEROMA- Flepteki ödem pretiroid kasların ayrılması ve bu kaslara olan travmaya sekonder gelişir. Postoperatif 4-5. günlerde ortaya çıkar. Kendiliğinden resorbe olurlar. Semptomatik ise aspire edilirler (26,27).

23 ENFEKSİYON- Tiroidektomi sonrası enfeksiyon nadiren gelişir. Temiz yara olarak kabul edildiğinden profilaktik antibiyotiğe dahi gerek yoktur. Ancak yüzeyel selülitten derin boyun abselerine kadar değişik şiddette enfeksiyonlara rastlanabilir. Yüzeyel enfeksiyonlarda lokal uygulamalar ve basit antibiyotikler yeterli iken, derin enfeksiyonlarda drenaj, antibiyoterapi ve günlük serum fizyolojik ile irrigasyon gerekir. Enfeksiyon kontrol altına alındıktan ve granülasyon dokusu oluştuktan sonra yara dudakları eksize edilerek tekrar sütüre edilir (27). KELOİD- Kesinin lokalizasyonuna, kullanılan sütür materyaline, kişinin duyarlılığına bağlı olarak değişen oranlarda hipertrofik skar ya da keloid gelişimi gözlenebilir (27). HAVA EMBOLİSİ- Boyundaki büyük venlerin bağlanmadan kesilmesi, diseksiyon sırasında kopması sonucu gelişebilir (27). BRAKİAL PLEKSUS YARALANMASI- Her iki kolun maksimum abdüksiyonu sonucu oluşabilir. Bunu önlemek için pozisyon verilirken bir kolun addüksiyonda olması önemlidir (27). Özgül komplikasyonlar -ANATOMİK KOMPLİKASYONLAR REKÜRREN LARİNGEAL SİNİR YARALANMASI- Tiroidektominin en korkulan komplikasyonlarından biridir. Anatomik seyrinin ve aranması gereken noktaların bilinmesi rekürren laringeal sinir yaralanma oranlarını azaltacaktır. Sağda ve solda rekürren laringeal sinir, yukarı doğru seyri sırasında inferior tiroid arterin tiroide giriş düzleminde ve tiroid alt pol lateral kenarına yakın komşulukta ilerler. Tiroid lobu posteriorunda seyrine devam eden sinir, Berry ligamanı arasından veya arkasından geçip krikotiroid kasın inferiorundan seyreder ve larinkse ulaşır. Rekürren laringeal sinirin tüm seyri boyunca yaklaşık otuz adet varyasyonu olduğu bilinmektedir (9,27). Sinire ulaşılabilecek en kolay nokta alt pol ve inferior tiroid arter ile yakın komşulukta olduğu bölgedir. Diğer bir nokta ise Berry ligamanı seviyesidir. Ayrıca inferior pol hizasından başlayarak palpasyon yöntemi ile sinirin yay gibi hissedilerek lokalizasyonu belirlenebilmektedir (12,27).

24 Rekürren laringeal sinir yaralanmalarında yaralanma şekline, tek ya da çift taraflı oluşuna göre değişik semptomlarla karşılaşılır. Tek taraflı yaralanmalarda ortaya çıkan ses kısıklığı çeşitli mekanizmalarla oluşur. Postoperatif ilk birkaç gün içinde beliren ses kısıklıkları sıklıkla ödeme bağlı olabilmektedir. Ödem nedeni ile gelişen sinir disfonksiyonunun 6-8 haftada düzelmesi beklenir. Altı aya kadar uzayan ses kısıklıklarında rekürren sinir hasarında şüphelenilmelidir. Burada sinirin tam transeksiyonu şart değildir. Sinirin klemp ile sıkılması, sütür içine alınması, aşırı traksiyona uğratılması, diseksiyon sırasında aşırı devaskülarize edilmesi sonucunda aksonlarda oluşabilecek hasara bağlı ses kısıklığı gelişebilir. Laringoskopik muayene ile basit ödem ve sinir hasarı arasındaki ayırım yapılabilmektedir. Tek taraflı yaralanmada yaralanmanın olduğu tarafta vokal kord paramedian pozisyona gelir. Bu durumda seste zayıflık, hırıltılı öksürük gibi semptomlar oluşur. Bilateral yaralanmalarda her iki vokal kord orta hatta birleşir ve hastada zorlu solunum, interkostal çekilme ve inspiratuar stridor ile kendini gösteren hava yolu obstrüksiyonu gelişir. Bu durumda trakeostomi gereksinimi oluşabilir. Her iki sinirin görülerek korunduğu bilinen olgularda gelişen semptomlar nöropraksiye bağlı olabilmekte ve birkaç ay içerisinde düzelme görülebilmektedir. Vokal kord hasarının bir yıldan fazla devam etmesi halinde kalıcı sinir hasarı düşünülmelidir (2,12,27). Rekürren laringeal sinir yaralanmalarının tedavisinde halen yoğun çalışmalar sürmekte ve seçenekler giderek artmaktadır. Ameliyat sırasında sinir transeksiyonu farkedildiğinde 10/0 polipropilen sütür materyali ile mikroskop altında primer onarım denenmelidir. Ancak peroperatuar direkt onarımlar pek yüz güldürücü sonuçlar vermemektedir. Reanastomoz dışında vokal korda teflon, kollajen ya da gliserin enjeksiyonu ile vokal kordun sertleştirilerek orta hatta yaklaştırılması da ses problemini düzeltebilen yöntemlerdendir. Reinervasyon amaçlı sternohiyoid kastan sinir kas flebi larinkse implante edilse de teflon enjeksiyonuna üstünlüğü gösterilememiştir. Son yıllarda laser kordektomi ve medializasyon ameliyatları gündeme gelmiştir. Ancak bu yeni teknikle foniatrik sorunlar ortaya çıkmaktadır (27). SÜPERİOR LARİNGEAL SİNİR YARALANMASI- Süperior laringeal sinir yaralanmaları rekürren laringeal sinir yaralanmaları kadar sorunlu fonasyon bozukluklarına yol açmaz. İnternal (duyu) ve eksternal (motor) olmak üzere iki dala

25 ayrılan sinirin motor dalının yaralanmaları profesyonel şarkıcı ve spiker gibi kişilerde önemli sorunlara neden olabilmektedir. Genelde üst polün bağlanmasından önce süperior laringeal sinirin eksternal dalının belirlenmesi önerilmektedir. Sinir sıklıkla arterin medial komşuluğunda olduğundan üst polün inferior ve laterale traksiyonu ile polün medialindeki gevşek bağ dokusu açılarak krikotiroid kasın bulunduğu bölgede gözlenebilir. Larinks ile tiroid üst polü arasındaki damarlar tek tek bağlanarak tiroid üst polünün larinksten ayrılması sinir görülmese bile zedelenmesini önleyecektir. Kolayca görülemiyorsa görmek için ısrar edilmesi halinde sinirin zedelenme olasılığı artmaktadır. Sinirin internal dalının (duyu dalı) yaralanması durumunda yaralanmanın olduğu taraftaki mukozada duyu kaybı gelişir ve bu da glottiste duyusal motor koordinasyonunda bozukluk sonucu yutma sırasında yiyecek ve içeceklerin aspirasyonuna neden olur. İnternal dalın yaralanması sıklıkla tiroidin aşırı traksiyonuna bağlı olarak sinirin aşırı gerilmesi sonucunda oluşur. Eksternal dalın yaralanması ise sıklıkla boğuk ses, seste zayıflama ve yorulma, volümde azalma gibi semptomlara neden olur (4,8,9,27). Vokal kordun istirahat gerginliğinden sorumlu olan süperior laringeal sinirin zedelendiği en iyi laringeal elektromiyografi ile gösterilebilir. Laringoskopik muayene ile tanı zordur. ÖZEFAGUS VE TRAKEA YARALANMASI- Tiroid dokusunun ileri derecede sert ve çevre dokulara yapışıklık oluşturduğu kronik tiroidit, Riedel tiroiditi ve kanser olgularında diseksiyon sırasında özefagus veya trakea yaralanmaları gözlenebilir. Özefagus yaralanması için mukoza ve müsküler tabaka ayrı ayrı kapatılıp drenaj sağlanmalıdır. Trakea yaralanmalarında tek tek ve absorbe olmayan sütür materyalleri ile onarım uygulanmalıdır (27). PNÖMOTORAKS- Nadir bir komplikasyon olmakla birlikte substernal alanda diseksiyon yapılırken gelişebilmektedir. Yaralanma saptandığında hastaya hiperventilasyon yaptırılıp plevra sütüre edilir. Postoperatif dönemde akciğer grafisi ile pnömotoraks derecesi ve tüp torakostomi gerekliliği araştırılır (27). -METABOLİK KOMPLİKASYONLAR HİPOKALSEMİ- Tiroidektomi sonrası ağız çevresinde ve ekstremitelerin uç noktalarında uyuşma, yorgunluk ve irritabilite hali olması ve tetani gözlenmesi durumunda hipokalsemiden şüphelenilmelidir. Tanı Chvostek ve Trousseau bulgularının

26 pozitif olması, serum kalsiyum değerinin düşük olması ve elektrokardiyogramda uzamış Q-T aralığının saptanması ile desteklenir. Tiroidektomi sonrası görülen hipokalseminin nedeni sıklıkla paratiroid bezlerinin diseksiyon esnasında beslenmesinin bozulması ve iskemiye uğraması ya da kaza ile paratiroid bezlerin çıkarılmasıdır. Bu durumda hipokalsemi postoperatif saatte ortaya çıkmaktadır (12,27,28). Postoperatif birinci yıla kadar tedavi ile düzelen hipokalsemiler geçici hipokalsemi olarak kabul edilirken, 1. yıldan sonra da eksojen kalsiyum ve vitamin D ye gereksinim gösteren hipokalsemiler kalıcı hipokalsemi olarak kabul edilmektedir (27,29). Postoperatif hipokalsemi total tiroidektomi, ikincil ameliyatlar sonrası ve hipertiroidizm nedeni ile yapılan tiroidektomiler sonrasında daha sık görülmektedir. Hipertiroidizmde kemiklerde kalsiyum turnover ı artmıştır. Bu nedenle tiroidektomi sonrası kalsiyumun kemiklere geçişi artar, bu durum aç kemik sendromu olarak bilinir. Kemikler kalsiyuma doyana kadar hipokalsemi devam eder ve bu dönemde kalsiyum replasmanı yapılır (27,30). Tiroidektomi esnasında herhangi bir paratiroid bezinin beslenmesinin bozulduğu farkedildiğinde paratiroid bezi serum fizyolojik içine konur ve batıyorsa paratiroid olduğuna karar verilir, ya da frozen-section ile paratiroid olduğu tespit edilir. Daha sonra paratiroid olduğu tespit edilen doku 1 mm lik parçalara ayrılarak sternokleidomastoid kas ya da önkolda brakioradial kas içine ototransplante edilip emilmeyen sütür ile işaretlenir (27). Kalsiyum düzeyi 8mg/dL nin altına düştüğünde hipokalsemi bulguları görülür. Tiroidektomi sonrası akut hipokalsemilerde %10 luk kalsiyum glukonat ampulleri kullanılmaktadır. Tetani durumunda 10 dakikada bir 1 ampullük transfüzyonlar yapılmalı. Orta dereceli hipokalsemilerde (Kalsiyum düzeyi 7mg/dL nin altında) 4 ampul kalsiyum glukonat 250ml %5 dekstroz içine konarak 4-8 saatte transfüze edilmelidir. Hafif olgularda oral kalsiyum replasmanı yapılır. Oral replasmana karşın hipokalsemik seyreden hastalara aktif D vitamin preparatlarından (Rocaltrol tablet) günde 2 kez 0.25 µg verilir (2,27). HİPOTİROİDİZM- Hipotiroidizm tiroidektominin en sık görülen, tedavisi ve kontrolü en kolay komplikasyonu olarak kabul edilir. Sıklıkla total, totale yakın tiroidektomi ve Graves hastalığı nedeni ile yapılan subtotal tiroidektomi sonrasında hipotiroidizm gelişmektedir. Tiroidektomi sonrası geçen yıllar içinde hipotiroidizm oranının arttığı

27 bilinmektedir. Yapılan çalışmalarda son yıllarda bu oranlarda gözlenen artış cerrahların artan deneyimi ile daha fazla dokuyu rezeke etme eğilimlerine bağlanabilir. Özellikle Graves hastalığında gelişecek hipotiroidizmin rekürren hipertiroidizmden daha kolay kontrol edilebilir olması, cerrahların hastalarını radyoaktif iyot ve ikincil cerrahiden koruma çabaları hipotiroidizm oranlarının artışını desteklemektedir (27). Hipotiroidizm eksojen hormon preperatları ile tedavi edilebilmektedir. Tedavi edilmez ve hipotiroidizm ilerler ise seyrek de olsa miksödem koması gelişebilir. Stupor, koma, derin hipotermi, kalp yetmezliğine bağlı düşük kalp debisi, hipoventilasyon miksödemi akla getirmelidir. Tanı laboratuar testleri ile konduktan sonra tiroid hormon replasmanı, hidrokortizon, sıvı elektrolit replasmanı ve gereğinde mekanik ventilasyon uygulanmalıdır (3,27). TİROİD KRİZİ- Nadir görülen, ölümcül tirotoksikoz belirtilerinin ortaya çıktığı, çoklu organ yetmezliğine yol açabilen hipermetabolik bir tablodur. Hipertiroidili olguların günümüzde preoperatif hazirlıklarının ve kontrollerinin eksiksiz olarak gerçekleştirilmesi ile tiroidektomiye bağlı tiroid krizi pek gözlenmemektedir. Günümüzde daha çok tanısı konulmamış ve tedavisi yapılmamış hastalarda başka nedenlerle ortaya çıkmaktadır. Bu nedenler arasında ağır yaralanma, infeksiyonlar, tiroid dışı cerrahi girişimler ve iyotlu kontrastların kullanıldığı radyolojik incelemeler sayılabilir (27,31). Tiroid krizi daha çok hipertiroidizmin yeterli kontrol edilemediği durumlarda tiroidektomi sırasında veya postoperatif saatlerde ortaya çıkar. Ameliyat sırasında gelişen tiroid krizi en çok malign hipertermi ile karışır. Bu devrede ortaya çıkan bulguların çoğu fazla ısının atılması için gelişen kompansatuar mekanizmalara bağlıdır. Serum kreatinin fosfokinaz düzeyi ayırıcı tanıda yardımcı olabilir. Tiroid krizi gelişen olgularda normalden düşük, malign hipertermilerin %70 inde ise yüksektir (27,32). İyi hazırlanmamış hipertiroidili olgularda postoperatif dönemde bulantı, kusma, ishal, yüksek ateş, kardiyak yetmezlikle olabilecek ciddi taşikardi, bulanık mental durum, irritabilite, ajitasyon halinde tiroid krizinden şüphelenmek gerekir. Yoğun gözlem ve destek tedavisine ek olarak özgül tedavi başlanır: -200 mg propiltiourasil 4 saatte bir oral, nazogastrik sonda ya da rektal yoldan verilir. -Lugol solüsyonu 6 saatte bir 10 damla verilir.