KOMPLİKASYONSUZ FAKOEMÜLSİFİKASYON CERRAHİSİ SONRASI ERKEN DÖNEM MAKÜLA DEĞİŞİKLİKLERİNİN OPTİK KOHERENS TOMOGRAFİ İLE DEĞERLENDİRİLMESİ

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "KOMPLİKASYONSUZ FAKOEMÜLSİFİKASYON CERRAHİSİ SONRASI ERKEN DÖNEM MAKÜLA DEĞİŞİKLİKLERİNİN OPTİK KOHERENS TOMOGRAFİ İLE DEĞERLENDİRİLMESİ"

Transkript

1 T.C BAKIRKÖY EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ GÖZ HASTALIKLARI KLİNİĞİ Tez Yöneticisi Op. Dr. F.Ulviye YİĞİT KOMPLİKASYONSUZ FAKOEMÜLSİFİKASYON CERRAHİSİ SONRASI ERKEN DÖNEM MAKÜLA DEĞİŞİKLİKLERİNİN OPTİK KOHERENS TOMOGRAFİ İLE DEĞERLENDİRİLMESİ (Uzmanlık Tezi) Dr. Hasan OĞUZHAN İSTANBUL

2 ÖNSÖZ Uzmanlık Eğitimim süresince, yetişmemde emeği geçen, her konuda destek ve yardımlarını esirgemeyen tüm Hocalarıma; Prof. Dr. Sadık ŞENCAN a, Doç. Dr. Feyza ÖNDER e, Op. Dr. Nur SUR AYRANCIOĞLU na, tezimin hazırlanmasında yakın ilgi ve yardımlarını esirgemeyen Op. Dr. Ulviye YİĞİT e teşekkürlerimi sunarım. Dr. Hasan OĞUZHAN 2

3 İÇİNDEKİLER KISALTMALAR.4 GİRİŞ... 5 GENEL BİLGİLER...6 GEREÇ VE YÖNTEM..37 BULGULAR...41 TARTIŞMA 50 SONUÇLAR...53 ÖZET.. 55 KAYNAKLAR

4 KISALTMALAR DLM :Dış limitan membran DPT : Dış pleksiform tabaka EFT : Efektif Fako süresi EKKE : Ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonu FAKO :Fakoemülsifikasyon FAZ :Foveal avasküler zon FFA :Fundus floresein anjiyografi GİL : Göz İçi Lensi İKKE : İntrakapsüler katarakt ekstraksiyonu İLM : İç limitan membran KMÖ :Kistoid maküler ödem KRB : Kan-retina-bariyeri OKT :Optikal koherens tomografi OLM : Orta limitan membran RPE :Retina pigment epitelyumu US : Ultrasound süresi 4

5 GİRİŞ Retinada ekstraselüler aralıkta sıvı birikmesine ve dış pleksiform-iç nükleer tabakalarda kistoid boşlukların oluşmasına yolaçan, kan-retina-bariyeri (KRB) bozulması ile meydana gelen kistoid maküla ödemi (KMÖ); katarakt operasyonu sonrası anterior hyaloid yüzeyinin ruptürü, cerrahi yara yerine vitre yapışıklıkları, vitre opasiteleri, maküla değişiklikleri, gözde irritasyon ve görme azalması ile birlikte görülebilmekte ve bu durum Irvine-Gass Sendromu olarak bilinmektedir (1,2). Modern fakoemülsifikasyon cerrahisindeki tekniklerin gelişmesine karşın kistoid makula ödemi hala cerrahi sonrası görmeyi en sık etkileyen nedenlerden biridir(3,4). OKT, ancak fluoresein sızıntısı ile tespit edilebilen fakat klinik olarak herhangi bir fundus bulgusu olmayan subklinik retinal değişiklikleri doğru bir şekilde tespit etmemize olanak sağlayan bir yöntemdir. Çalışmamızda komplikasyonsuz katarakt cerrahisinin maküla üzerindek etkisinin erken dönem değişikliklerinin OKT ile incelenmesi amaçlandı. Bundan başka maküler kalınlıktaki değişiklikler ile fakoemülsifikasyon cerrahisi sırasında kullanılan toplam US süresi, efektif fako süresi verileri arasındaki ilişkiler değerlendirildi. 5

6 GENEL BİLGİLER İlk kez 1953 de Irvine ın katarakt cerrahisi sonrası bu komplikasyonu tarif etmesi ve daha sonra da Gass ın flöresein anjiografi (FFA) bulgularını tanımlaması nedeniyle, katarakt cerrahisi sonrası görülen kistoid makula ödemi Irvine-Gass sendromu olarak adlandırılmıştır. Ancak kistoid makula ödemi hemen her türlü göz içi cerrahisinden sonra ve hatta YAG laser kapsülotomiden sonra bile görülebilir. Sağlıklı bir vitreus inflamatuar mediatörlerin difüzyonuna bariyer teşkil edeceğinden, vitreusun öne yer değiştirmesi, likefaksiyonu veya kaybı gibi durumlar kistoid makula ödemi gelişmesini kolaylaştırabilir (5). Ayrıca, sık olmasa da, vitreus inkarserasyonu vitreoretinal traksiyona yol açarak perifoveal kapillerin vasküler permeabilitesini değiştirerek sıvı göllenmesine neden olabilir. Vitreus kaybının eşlik ettiği arka kapsül yırtılması kistoid makula ödemi gelişiminde iyi bilinen bir risk etkenidir (6). Bununla birlikte, arka kesintisiz eğrisel (posterior continuous curvilinear) kapsüloreksis yapılan olgularda kistoid makula ödemi daha sık gelişmemektedir (7). İris destekli Göz İçi Lensi ( GİL ) veya İOL nin irisi irite etmesi, lens bakiyesi, yara yerine iris veya vitreus inkarserasyonu makula ödemi sıklığını arttırmaktadır (8 11). Lensin alınmasını takiben retinaya daha fazla ulaşan ultraviyole ışınları kistoid makula ödeminin gelişiminde rol oynayabilir. Yapılan çalışmalarda ultraviyole filtreli İOL li gözlerde kistoid makula ödemi gelişme oranı daha düşük bulunmuştur (12,13). Ancak ameliyat mikroskobundan kaynaklanan ultraviyole ışınlarının kistoid makula ödemi gelişiminde etkili olmadığı gösterilmiştir. Ayrıca, 1 jouleden fazla fakoemülsifikasyon enerjisi kistoid makula ödemi gelişimini arttırabilir (14). Antiglokomatöz ajanların özellikle de prostaglandin analoglarının kistoid makula ödemini arttırdığını destekleyen yayınlar vardır(15). Ancak bu damlaların içinde koruyucu madde olarak bulunan benzalkonyum kloridin kistoid makula ödemine daha fazla yol açtığı gösterilmiştir (16). Bu ilaçların kistoid makula ödemi gelişimindeki rolleri daha iyi anlaşılana kadar katarakt ameliyatı öncesi ve 6

7 sonrasında kullanımlarında dikkatli olmak gerekir. Diabetik retinopati ve üveitli olgularda katarakt cerrahisi sonrası kistoid makula ödemi gelişme riski daha fazladır. Bununla birlikte, vitrektomili gözlerde katarakt cerrahisi sonrası kistoid makula ödemi gelişme oranı vitrektomi yapılmamış gözlere göre daha yüksek bulunmamıştır (17). Çocuklarda katarakt ameliyatı sonrası erken dönemde kistoid makula ödemi erişkinlere göre daha az görülmektedir (18,19). Bunun nedeni olarak, çocuklarda vitreus ve retina damar yapısının erişkinlere oranla daha sağlıklı olması, ameliyat tekniğindeki ve inflamatuar mediatörlerdeki farklılıklar gösterilmektedir. Ayrıca cerrahi sırasında hipotoninin daha az gelişmesi ve ön vitrektomi yapılması da kistoid makula ödeminin daha az görülmesine neden olabilir. Ancak, üveitli çocuklarda katarakt cerrahisi sonrası kistoid makula ödemi daha sık izlenmektedir (20). Katarakt ameliyatı sonrası klinik olarak anlamlı KMÖ oluşma insidansı, ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonunun (EKKE) terkedilip, fakoemülsifikasyon ve arka kamara göziçi lensi (GİL) implantasyonunun yaygın olarak benimsenmesiyle azalmış olsa da görme kaybıyla birlikte klinik KMÖ insidansının %1 ile %6 arasında olduğu bildirilmektedir (21-24). Katarakt ameliyatı sırasında posterior kapsül hasarı ve özellikle vitre kaybı meydana gelmiş ise, ameliyat sonrası KMÖ insidansı artmaktadır (22,25). Mikroinsizyonel cerrahi gibi modern fako teknolojilerinin geliştirilmesine rağmen klinik olarak anlamlı KMÖ gelişme oranını psödofak gözler için 1.4% bildirilmiştir (26). Ayrıca katarakt cerrahisi sonrası klinik perifoveal değişikliklerin 19% oranında olduğu anjiografik incelemelerle gösterilmiştir (24,27). Geçmişte, katarakt cerrahisinden sonra OKT ile ölçülen maküler değişikliklerin kıyaslanması sınırlı ve çalışmaların sonuçları çoğunlukla bir birini desteklemiyordu (28-30). Sonuçlardaki değişiklikler OKT cihazlarındaki farklı modellerden, farklı analiz parametrelerinden ve muhtemelen ölçüm artefaklarının yüksek insidansından kaynaklanıyordu (31-37). Optik koherens tomografi (OKT), retinayı kesitsel olarak 8-10 μm çözünürlükle 7

8 inceleyebilen, noninvaziv, nonkontakt, transpupiller görüntüleme yöntemidir(3840). Fluoresein anjiografi tekniğinin aksine, maküla kalınlığının ölçülerek takip edilebilmesine olanak vermesinin yanı sıra, retinada sıvı biriken katmanların ve retina hasarının haritalanmasını da sağlar. OKT makuler patolojiler için FFA ya alternatif bir teşhis yöntemi olarak son beş yılda geliştirilmiştir (41,42). RETİNA Retina histoloiik olarak üç farklı bölgeye ayrılır: 1-Santral retina (Maküla) 2-Perifer retina 3-Ora serrata -Santral retina (Maküla): Maküla, arka kutupta, ksantofil denen sarı pigment içeren i k i veya daha fazla gangliyon hücre katmanından oluşan yapı olarak tanımlanır. Temporal damar arklarının ortasında yer almaktadır. Makülanın santralinde foveal avasküler zon (FAZ) olarak isimlendirilen küçük, hafif konkav, retinal kapillerden yoksun ve konileri ihtiva eden bölge bulunur. Geometrik olarak ortası maküla santraline tekabül ettiği için, fundus floresan anjiyografisinde (FFA) FAZ önemli bir yapıdır. Fovea veya fovea santralis, yaklaşık 1,5 mm çapında, maküla santralinde iç retinal yüzeyde bulunan çukurluk olarak tanımlanır. Foveanın santralindeki alana foveola, foveoladaki çukur alana ise umbo denir. Parafoveal zon yaklaşık 0,5 mm genişliğinde gangliyon hücre tabakası, iç nükleer tabaka ve dış pleksiform tabakanın en kalın olduğu alandır. Bu bölgeyi çevreleyen 1,5 mm genişliğindeki alana ise perifoveal zon adı verilmektedir. Foveolanın merkezi yaklaşık olarak optik diskin merkezinin 4 mmtemporali ve 0,8 mm inferiorunda bulunur. Fotoreseptör hücrelerinin nukleusları 8

9 foveola bölgesinde internal limitan mebrana (İLM) doğru öne eğilerek fovea eksternayı oluştururlar. Bu bölgede sadece fotoreseptörler, glial hücreler ve Müller hücreleri bulunur. Nadiren ışık mikroskobuyla gangliyon hücrelerinin nukleusları İLM nin hemen altında izlenebilir. Foveolanın fotoreseptör tabakası tamamen konilerden oluşur ve bu küçük bölge maksimum görme keskinliğini sağlayan yerdir. FAZ, yaklaşık olarak foveolayla aynı yerde bulunur ve FFA daki görüntüsü oldukça değişkendir. FAZ ın boyutları 250 µ ile 600 µ veya daha fazla olarak değişir ve birçok durumda gerçek avasküler veya kapillerden yoksun zon belirlenemez (43). -Periferik retina: Fotoreseptörler esas olarak basil hücreleridir. Koniler santral retinadakilerden daha kalın ve gangliyon hücrelerinden daha geniş ve tek kat olarak düzenlenmiştir. Fonksiyonel olarak da retina, fovea merkezinden geçen dikey bir çizgi ile temporal ve nazal iki bölüme ayrılır. Bu çizginin temporalindeki sinir lifleri aynı taraftaki C.genikülatum lateraleye uzanırken, nazalindeki ganglion hücrelerinden gelen aksonlar kiyazmada çaprazlaşarak karşı tarafa geçmektedir. -Ora serrata: Retinanın ön ucudur. Limbusa yaklaşık olarak 6-8 mm mesafede yerleşmiştir. Nazal tarafta temporalden 1 mm daha yakındır. Burada duyusal retinanın çok katlı yapısı aniden pigmentsiz siliyer epitele dönüşür (44). RETİNA KATLARI Retina, embriyolojik olarak optik çukurun iç ve dış katlarının farklılaşmasından oluşan ince ve transparandokudur. Dış katmanı oluşturan retina pigment epiteli (RPE), iç katmanda bulunan nörosensoriyal retinaya oranla daha basit bir yapıya sahiptir. Histolojik kesitlerde görülen retina katmanları dıştan içe doğru şu şekilde sıralanabilir: 1- Bruch membranı 9

10 2- RPE ve bazal membranı 3- Koni ve basillerin iç ve dış segmentleri 4- Dış limitan membran 5- Dış nükleer tabaka ( fotoreseptör hücrelerin nukleusları) 6- Dış pleksiform tabaka 7- İç nükleer tabaka 8- Orta limitan membran 9- İç pleksiform tabaka 10-Gangliyon hücre katı 11-Sinir lifi tabakası (gangliyon hücre katının aksonları) 12-İnternal limitan membran RETİNA PİGMENT EPİTELİ (RPE) RPE, tek sıra hekzagonal hücrelerden oluşur ve optik diskten ora serrataya uzanıp siliyer cismin pigment epiteli ile devamlılık gösterir. A vitamini metebolizması, dış kan retina bariyerinin oluşturulması, fotoreseptörlerin dış segmentlerinin fagozitozu, ışığın abzobsiyonu, sıcaklık değişiminin ayarlanması, bazal laminanın oluşturulması, dış segmenti çevreleyen mukopolisakkarit matriksin üretimi, hücre içine girip çıkacak olan materyallerin aktif transportunun sağlanması gibi görevleri vardır. RPE hücreleri polarizedir. Bazal tarafı bruch membranının iç katmanını 10

11 oluşturan ince bazal membranın yapışması için yüzeyi arttıran kıvrımlı yapıya sahiptir. Apekslerinde ise fotoreseptörlerin dış segmentlerinin mukopolisakkarit matriks içinde gömülmelerini sağlayan villöz prosesler bulunur. RPE hücreleri bağlantı kompleksleri adı verilen lateral ve intersellüler adhezyonlarla sıkı şekilde birbirlerine yapışmışlardır. Zonula okludens ve zonula adherens ler yapısal stabilitenin yanında dış kan-retina bariyerinin devamlılığında da önemli rol oynarlar. Retina, papillomaküler demetin olduğu yerde en kalın (0,23 mm), foveola (0,10 mm) ve ora serratada (0,11 mm) en incedir. Foveal bölgede RPE hücreleri en uzun ve en ince olmakla birlikte daha çok ve daha büyük melanozom içerirler. Bu özellik FFA daki azalmış koroidal floresan görünümünün nedenidir. Periferdeki hücreler daha az pigment içerirler, daha kısa ve daha geniştirler. RPE hücreleri, lipofuksin granülleri içerirler. Bu granüller fotoreseptör dış segment disklerinden gelebilir ve fagozomal aktivitelerin kalıntı cisimciği olabilirler. NÖROSENSORİYAL RETİNA Nörosensoriyal retina nöronal, glial ve vasküler elmanlardan oluşur. 1-Nöronal Elemanlar: Retina birçok horizontal katmanlara ayrılabilmektedir. Fotoreseptör katı yüksek oranda özelleşmiş nöroepiteliyal hücreler olan kon ve basillerden oluşmuştur. Her fotoreseptör hücre, iç ve dış segmentten oluşmuştur. Dış segmentler mukopolisakkaritlerle çevrelenmiştir ve RPE nin apeksiyle temas halinde bulunurlar. RPE ve fotoreseptörlerin dış segmentlerinin arasında sıkı bağlantı veya diğer bağlantılar bulunmaz. Bu iki katmanı apozisyonda tutan faktörler tam olarak anlaşılamamakla birlikte, aktif transportun rol oynadığı sanılmaktadır. 11

12 Gangliyon hücrelerinin aksonları retinanın iç yüzeyine paralel olacak şekilde bükülürler ve önce sinir lifi tabakasını sonrasında da optik sinirin aksonları olarak devam ederler. Temporal retinadan gelen sinir lifi tabakası arkuat bir paternde maküla etrafından geçerek optik sinirin alt ve üst kısmına gelir. Papillomaküler demetteki sinir lifleri düz bir şekilde optik diske gelir. Nazal aksonlar da arkuat patern izler. Yeşil ışıkla yapılan muayenede sinir lifi tabakası daha belirgin olarak görülür. 2-Glial Elemanlar: Müller hücreleri dış limtan membrandan iç limitan membrana kadar uzanırlar. Bu hücrelerin nükleusları iç nükleer katmanda yer alır. Diğer astrositler, mikroglialar ve oligodentrositler gibi glial elemanlarla birlikte Müller hücreleri destek dokusu olarak görev alırlar ve retinanın beslenmesini sağlarlar. 3-Vasküler Elemanlar: Oftalmik arterin dalı olan santral retinal arter ve onun dalları iç retina katmanında bulunurlar ve iç nükleer tabakanın iç kısımlarına kadar olan iç retinal bölgeyi beslerler. Retina damarları ve kapiller damarlar endotellerinde bulunan sıkı bağlantılar (tight junctions) sayesinde kan-retina bariyerine sahiptirler. İç nükleer tabakanın dış bölümünden RPE ye kadar olan bölgenin metabolik ihtiyacı ise siliyer arterlerin dalı olan koroidal arterlerin kapiller sisteminden kök alan koryokapillarisler tarafından karşılanır. Nadiren s i l i y e r dolaşımdan köken alan siliyoretinal arter optik sinirden maküla santraline kadar olan iç retinal katmanın beslenmesini üstlenir. Siliyoretinal arter, gözlerin %30 undan bireylerin ise %50 sinde bulunabilmektedir. Fizyolojik kan-retina bariyeri nonfenestre tek sıra enotel hücreleri ve bunların arasında bulunan sıkı bağlantılar (tight junctions) ile oluşur ve floresan gibi küçük elementlere karşı geçirgen değillerdir. Endotelin dış kısmını bazal lamina oluşturur. Bazal membran içinde, kendi bazal mebranlarıyla çevrelenmiş devamlılık göstermeyen endotel veya mural hücreler bulunmaktadır. 12

13 Müller hücreleri ve diğer glial elemanlar retinal kan damarlarının bazal laminalarına tutunurlar. Retina kan damarları vücudun diğer organlarındaki damarlar gibi elastik lamina ve devamlılık gösteren düz kas dokusu içermezler. Düz kas hücreleri nadiren optik diske yakın damarlarda bulunabilmektedir. Perifer retinaya doğru gidildikçe düz kas hücrelerinin devamlılığı daha çok azalmaktadır. Retina kan damarları orta limitan mebran düzeyinden daha içeriye girmezler. Arter ve venlerin çaprazlaştığı yerde ortak bazal mebrana sahiptirler. Ven trombozu ile ortaya çıkan hastalıklar, genelde arteriyovenöz çaprazlaşma yerlerinde görülür. Diğer Retina Katları: Dış limitan membran (DLM), komşuluğunda bulunan fotoreseptörler ve Müller hücrelerinin yapışma noktasıdır. Dolayısıyla DLM gerçek membran değildir. Periferal retinadaki ora serrata bölgesinde DLM, pigment epiteli ile birleşir. Yüksek oranda fenestrasyon içeren dokudur. Dış pleksiform tabaka (DPT) fotoreseptörlerin sinaptik gövdeleri ile horizontal ve bipolar hücrelerin birleştiği yerdir. Koni ve basillerin aksonları maküler alanda hem daha uzun hem de foveadan deviasyon gösterirken daha oblik bir yapı gösterdikleri için bu alanda DPT, daha kalın ve daha fibröz yapıya sahiptir. Bu bölgede DPT, Henle tabakası olarak bilinir. Foveola çevresinde hemen hemen iç limitan membran ile (İLM) paralel olarak seyreder. Lipid ve diğer kan ürünlerinin Henle tabaksında toplanmaları hipertansiyonlu hastalarda oftalmoskopik olarak yıldız paterninin görünmesine neden olmaktadır. İç nükleer tabaka (İNT), bipolar, Müller, horizontal ve amakrin hücrelerinin nukleuslarını içerir. Orta limitan membran (OLM), fotoreseptör hücrelerinin sinaptik gövdelerindeki desmozom benzeri yapışıklıkların oluşturduğu zona verilen isimdir. Gerçek membran değildir. Retinal kan damarları genelde OLM yi aşmazlar. İç pleksiform tabaka (İPT), bipolar ve amakrin hücrelerinin aksonları ile ganliyon hücrelerinin dentritleri ve sinaps bölgelerini içerir. Gangliyon hücre tabakası, retinanın iç yüzeyine oldukça yakın olan ganliyon hücrelerinin gövdelerini içerir. 13

14 Sinir lifi tabakası, gangliyon hücrelerinin aksonları ile oluşur. Normalde optik sinir içinde lamina kribrozayı aşmadan miyelin kılıfı içermezler. İç limitan membran (İLM), aynı zamanda gerçek membrandır. Müller hücrelerinin ayaksı çıkıntıları ve bazal laminaya yapışması ile oluşur. Vitre yüzeyinde İLM, pürüzsüz yüzeye sahipken retinal tarafta Müller hücrelerinin yüzeyine uyarak dalgalanma gösterir. Bazal membranın kalınlığı değişkendir. Bütün hücreler ve onların uzantılarının yönü orta ve dış tabakalarda RPE ye dik, iç tabakalarda ise retinal yüzeye pararleldir. Bundan dolayı kan birikintileri ve eksudalar küçük kapiller damarların bulunduğu dış katmalarda yuvarlak blot şeklinde lezyonlar oluştururken, sinir lifi tabakasında oluştuklarında ise lineer veya mum alevi şeklinde görünürler. Foveada dış katmanlar yüzeye paralellik gösterirler (Henle katmanı).sonuç olarak bu ektrasellüler boşluklar yabancı maddelerle dolduğu zaman radyal veya yıldız görünümünde lezyonlar oluşur. KOROİD Koroid optik sinir çevresinde 0,25 mm, siliyer cisme yakın ön bölümde 0,1 mm dir. Optik sinir çevresinde ve vorteks venlerinin gözü terk ettiği bölgelerde skleraya sıkıca tutunmuştur. Koroid hemen hemen tamamıyla damarlardan oluşmuştur. Klasik olarak 3 tabakadan oluşmuştur. Geniş damarlardan oluşan dış tabaka (Haller tabakası) Orta büyüklükte damarlardan oluşan orta tabaka (Koroidal stroma Sattler tabakası) Kapiller damarlardan oluşan iç tabaka (Koriokapillaris) Koroidin dolaşımı kısa ve uzun posterior siliyer arterlerden ve anterior siliyer arterin rekürren dallarından oluşur. Venöz drenajı ise vorteks venleri ile olur. Koroidin kan akımı diğer 14

15 dokularla karşılaştırıldığında y ü k s e k t i r. Sonuçta k o r o i d i n v e n ö z k a n ı n ın O 2 içeriği a r t e r i e l kandan % 2-3 daha düşüktür. Koriokapillaris pencereli bir endotel yapısına sahiptir. Bu pencereler nm çapındadır. Fundus floresan anjiografisindeki sızıntılardan bu pencereler sorumludur. Koroid ile retina altı alan arasında bir onkotik basınç farkı vardır. Bu basınç farkı retina pigment epiteli ve Bruch membranını geçemeyen proteinler nedeniyle oluşur. Bu basınç farkı ile retinadan koroide doğru sürekli bir akım vardır. Bu da retinayı yerinde tutan faktörlerden biridir. Bruch membranı yaklaşık 7 μ kalınlıktadır ve koriokapillarisi retina pigment epitelinden (RPE) ayırır. Dış katı koriokapillarisin bazal membranıdır ve ince bir kat kollajenden yapılmıştır. Merkezde bir kat elastik doku lifleri bulunur. Bunun etrafında ise iç ve dışta birer kat olacak şekilde kollajen lifler bulunur. VİTREUS Vitreus şeffaf, avasküler ve jelatinöz bir yapı olup vitreus boşluğu denen 4.5 ml'lik bir hacmi doldurur. Bu boşluğu önde lens, zonüller ve silyer cisim, arkada da retina ve optik sinir çevreler. Hacim ve ağırlık olarak gözün 2/3'ünü oluşturur. Vitreus yapısal olarak sıvı içeriği fazla hyalüronik asit matrikste asılı kollajen fibril ağından ibarettir, %99'u sudur. Küre şeklinde bir yapı olan vitreus, iki bölümde incelenebilir: -Kortikal vitreus: Vitreusun lense ve retinaya komşu olan dış bölgesidir. Önde fincan tabağı şeklinde bir çöküntü yapar ve lentiküler fossa denilen bu bölgede lens oturur. Kortikal vitre bu bölgede yoğunlaşarak ön hiyaloid membran adını alır ve özelliklede gençlerde lens arka kapsülüne sıkı bir yapışıklık gösterir (Weigert ligamanı). Vitreusun ora serrata hemen arkasındaki periferik retina ve hemen önünde pars plana epiteline olan ve yaşam boyu süren sıkı yapışıklık bölgesine de vitreus tabanı denir. Bu bölgede de kortikal vitreus yoğun kollajen fibriller içermektedir. Bir diğer sıkı yapışıklık bölgesi de optik disk kenarlarıdır. Ancak 15

16 lens arka kapsülü ile oluşan sıkı yapışıklıklar gibi bunlar da zamanla gevşemektedir. Sağlıklı bir gözde kortikal vitreus tüm retina ile temas halinde olup, dağınık kollajen filamanlarla iç limitan membrana tutunmuştur. Bu bağlantılar da bazen sıkı olup retina deliklerine (santral retina ve ekvatorda) sebep olabilmektedir. Kortikal vitreusta hiyalosit denen fagositik hücreler de vardır. -Santral vitreus: Vitreusun merkezi kısmı daha az yoğun bir yapı olup, daha az kollajen fibril içerir. Fötal hayatta lensten optik sinir başına doğru uzanan hiyaloid kanal (Cloquet kanalı) içindeki hiyaloid arter doğumdan hemen sonra kaybolur. Kanal ise yaşam boyu devam eder. Bazen arterin de güdük bir uç kısmı lens arka yüzüne yapışık olarak vitreusta dalgalanır. Bu yapışma noktası (Mittendorf lekesi) oftalmoskopla muayenede siyah bir leke olarak izlenir. 16

17 MAKÜLA ÖDEMİ Temporal damar yaylarıyla sınırlanan, foveayı çevreleyen ve horizontal çapı 5.5 mm olan santral retina alanı maküla olarak tanımlanmıştır (45). Histolojik açıdan periferik retinadan farklı olarak bu gölgede ganglion hücrelerinin birden fazla nükleus katmanı bulunmaktadır. Makülanın merkezindeki fovea, göz küresinin optik ekseni üzerinde, optik sinir başı merkezinden 4.0 mm temporal ve 0.8 mm aşağıda yer alan 1.5 mm çapındaki bölgedir. Foveada 2. ve 3. nöronların yana itilmesine bağlı olarak 22 derecelik bir girinti oluşur (clivus). Bu bölgede retina kalınlığı 0.25 mm kadardır. Fovea kenarı biyomikroskopik olarak İLM oluşturduğu halka şeklinde refle gözlenir. Foveanın merkezine foveola (foveal pit) denir. Foveolada retina kalınlığı 150 µm ye kadar inmiştir. Yaklaşık olarak 0.35 mm çapındadır. Kırmızı-yeşil konilerin dış segmentleri hariç hücresizdir. Mavi koniler ve kapillerler bulunmaz (46,47). Umbo fovea merkezinde oftalmoskopik olarak görülebilen foveola reflesidir. Avasküler foveola kapillerlerin oluşturduğu bir halka ile çevrelenir. Bu damarlar iç nükleer tabaka düzeyindedir ve µm genişliğindeki foveal avasküler zonu (FAZ) oluştururlar (Şekil 1). Parafovea, foveayı çevreleyen yaklaşık 0.5mm genişliğindeki alandır. Bu bölgede iç nükleer, ganglion hücre ve sinir lifi tabakası kalınlaşmıştır. Perifovea, parafoveadan makülanın dış sınırına uzanan 1.5 mm genişliğindeki alandır. Çok sayıda ganglion hücre tabakası ve 6 tabaka bipolar hücre tabakası içerir. 17

18 Şekil 1. Foveanın histolojik yapısı Kan-Retina Bariyeri 1. Dış Kan-Retina Bariyeri: Retina pigment epiteli (RPE) hücreleri arasındaki sıkı bağlantı kompleksinden (zonula occludens ve zonula adherens) oluşmaktadır. 2. İç K a n -Retina B a r i y e r i : Retina d a m a r e n d o t e l h ü c r e l e r i a r a s ı n d a k i s ı k ı bağlantılardan oluşmaktadır. Bu bariyerler, retinanın işlevlerini sürdürebileceği ortamın devamlılığını sağlamaktadırlar. 18

19 Maküla Ödeminin Fizyopatolojisi Normalde ekstrasellüler boşluk, retinanın toplam hacminin küçük bir bölümünü oluşturmaktadır. Bu durum, elektrolit ve daha büyük moleküllerin aktif olarak retina pigment epitelinden kana verilmesi ile sürdürülür. İç ya da dış kan retina bariyerinin bozulması halinde, plazma bileşiminin daha büyük bölümünün, özellikle proteinlerin geçişi artarak ekstrasellüler hacim genişler. Makülanın özel anatomik yapısı, gerek gevşek lif çatısına, gerekse parafoveal bölgede retina katmanlarının kalınlığına bağlı olarak, dış pleksiform ve iç nükleer katlarda sıvı birikmesinin kolaylaştırmaktadır. Makülanın zayıf damarlanması nedeniyle de biriken sıvının emilimi zorlaşmaktadır. Sonuçta, makülaya yerleşik olarak oluşan retina ödemine maküla ödemi denir (48). Yapılan çalışmalarda, eozinofilik yapıda bir sıvının iç nükleer ve dış pleksiform katlarda toplandığı gösterilmiştir. Bu sıvı, foveayı çevreleyen kistler ya da foveaya yerleşen tek kist şeklindedirler. Kronik dönemde daha iç katlara ilerleyerek lameller ya da tam kat maküla deliğiyle sonuçlanabilirler (49). Daha sonraki çalışmalar, kan-retina bariyerinin bozulması sonucu artan ekstrasellüler sıvı hacminin, kistoid maküla ödemine neden olduğu görüşünü desteklemiştir (50). Maküla Ödeminin Etyopatogenezi Kan-retina bariyerlerinin bozulmasına yol açarak maküla ödemi gelişmesinde metabolik, iskemik, mekanik, hidrostatik, enflamatuar, herediter ve toksik faktörler rol oynamaktadır (45). Etyopatogenezde endojen inflamatuar mediatörler, özellikle prostaglandinler rol oynar. Foveanın yüksek metabolik aktiviteye sahip olması, FAZ ve İLM nin ince olması nedeni ile kistoid makula ödeminin foveada görüldüğü düşünülmektedir (47). Diyabetik retinopatide glikoz homeostazının değişmesi sonucu, iç kan-retina bariyerinin bozulması ile fokal mikroanevrizmalardan ve anormal retina kapillerlerinden sıvı sızarak makülada fokal veya diffüz kalınlaşmaya neden olurlar. Epiretinal membran mekanik etki ile retina kapillerinde çekinti yaparak maküla 19

20 ödemine neden olur. Malign Hipertansiyonda olduğu gibi intravasküler basıncın artması ya da hipotonide olduğu gibi göz içi hidrostatik basıncın düşmesi hem iç hem de dış kanretina bariyerlerinin bozulmasına ve maküla ödemine yol açar. Enflamatuar mediyatörler, serbest radikaller ve prostaglandinlerin artması durumunda perivasküler mononükleer hücre infiltrasyonu olur ve iç kan-retina bariyeri bozulur. Retinitis pigmentosa gibi herediter hastalıklarda, perifoveal retina kapillerlerinden ve retina pigment epitelinden nedeni tam bilinmeyen bir sızma olmaktadır. Epinefrin ve diğer bazı ilaçlar afak hastalarda muhtemelen prostoglandin sentez ve salınımını arttırarak iç kan-retina bariyerini bozmak suretiyle maküla ödemine yol açmaktadır. Bir retina ven ya da ven dalının tıkanıklığına bağlı iskemi sonucu iç kan-retina bariyerinin bozulması ile distal kapiller yataktan sızma olur ve maküla ödemi oluşmaktadır. Fakoemülsifikasyon cerrahisi sonrası ise retinada ekstraselüler aralıkta sıvı birikmesine ve dış pleksiform-iç nükleer tabakalarda kistoid boşlukların oluşmasına yolaçan, kan-retina-bariyeri (KRB) bozulması ile kistoid maküla ödemi meydana gelir (51). 20

21 KATARAKT Yunanca şelale anlamına gelen katarakt terimi ilk defa MS yılında Constantinus Africanus adlı bir keşiş ve adı bilinmeyen bir arap okülist tarafından kullanılmıştır (52). Görmeyi etkilesin veya etkilemesin, lenste oluşan herhangi bir yoğunluk veya opasiteye katarakt denilir. Kataraktlar oluşma zamanına göre sınıflandırıldığında; doğumsal veya edinsel olabilirler. Topografik yapılara göre, kapsüler, kortikal ve nükleer olarak isimlendirilebilirler. Doğumsal (konjenital) kataraktlar; yalın tip, sendromlarla birlikte ve infantil kataraktlar, edinsel kataraktlar ise; senil, patolojik, komplike, travmatik ve sekonder kataraktlar olarak sınıflandırılır. Hücresel veya yapısal değişiklikler, lensin herhangi bir katmanını etkileyerek katarakt oluşumuna yol açabilir. Bu değişiklikler tek başlarına gözlenebileceği gibi birliktede oluşabilirler. Subkapsüler kataraktlarda epitelde vakuolizasyonun yol açtığı dejenerasyon gözlenirken, lensin merkezine yakın kataraktlarda sitoplazma yoğunluğundaki değişim ile hücrelerin içinde elektron-yoğun parçacıkların birikimi ve lens liflerinde bozulmalar göze çarpar. Ön subkapsüler kataraktlar merkezi lens epitelinde oluşan metaplastik değişiklikler sonucunda oluşabilir. Arka subkapsüler kataraktlar ise germinal epiteldeki displastik değişikliklere bağlıdır. Kortikal kataraktlarda, lens lifleri şişebilir, yüzeyel hücrelerin çekirdekleri dejenerasyona uğrayıp kaybolur. Sitoplazma yoğunluğu azalmasıyla birlikte lens liflerinin zarlarında bozuşmalar gözlenir. Lifler arasında amorf yapılar ve sıvı birikir. Nükleer kataraktlarda histolojik olarak belirgin bir değişiklik izlenmez, kataraktın, yüksek molekül ağırlıklı proteinlerin ışığı geçirmemesinden kaynaklandığı düşünülür. Nükleer sklerozdaki gibi nükleus sarı veya kahverengi olarak gözlenir (53). Kapsülden nükleusa kadar tüm korteks tutulduğunda bu duruma matür katarakt denilir. Kataraktın tedavisi cerrahidir. Katarakt cerrahisi Katarakt cerrahisi, şu anki modern sofistike haline yıllarca süren cerrahi denemeler ve teknolojik buluşlar sonucunda gelmiştir. Kataraktın tarihçesi 21

22 incelendiğinde, ilk cerrahi müdahalelerin Hindu tıbbında uygulandığına rastlanır. Patoloji ilk olarak MÖ yıllarında Mısırlılar tarafından tanımlanmıştır. Ancak eski Babil, Mısır ve Yunan tıbbında kataraktın tedavisine ait bir kayda rastlanmamaktadır ( 54). Hindu Susruta uyguladığı mil çekme yönteminde, skleradan keskin bir bıçakla girer ve başka künt bir aletle lensi vitreus içine iterdi. Bu yöntem 1950 li yıllara kadar Anadolu da da hekim olmayan kehhaller tarafından da uygulanmıştır. Halk arasında kırlangıç da denilen kehhallerin en meşhuru 1225 te yaşamış olan İbrahim bin İsmail bin Mehmed dir. On sekizinci yüzyılda birçok cerrah kadavralarda yaptığı ameliyatlarla lensi gözün dışına çıkarmayı başarmışlardır. Ancak büyük bir cesaretle canlı bir hastada ilk katarakt ekstraksiyonunu gerçekleştiren Fransız Daviel dir (27, 53) de yaptığı ameliyatta gözün alt yarısından açtığı limbal insizyonla lensi göz dışına çıkarmıştır te İngiltere de Sharp intrakapsüler tekniği uygulamış, 1860 ta ise Von Graffe ilk kez üst libustan yaklaşımlı ekstrakapsüler cerrahiyi gerçekleştirmiştir. Korneal kesinin sütürlenmesi ilk defa 1867 de Williams tarafından denenmiştir ta kapsülü vakumlayan erezifak Barraquer tarafından kullanılmıştır yılında İngilterede Ridley, ameliyat mikroskobu kullanarak ilk defa EKKE ameliyatının sonunda arka kamaraya akrilik bir lens yerleştirmiştir. Bu olay katarakt cerrahisindeki en önemli dönüm noktalarından biridir yılında İtalyan Strampelli ilk defa ön kamara lensini kullanmıştır. Şu anki cerrahi sistemlerin çoğunda kullanılan fakoemülsifikasyon ise 1967 yılında Amerikalı Kelman tarafından icat edilmiştir yılında Hollandalı Binkhorst iris-pupil destekli GİL leri kullanmıştır. Katlanabilir lensler ise 1984 yılında Amerikalı Mazzocco ve Güney Afrikalı Epstein tarafından kullanılmıştır yılından beri katarakt cerrahisi refraktif amaçlar için de uygulanmaktadır ve 1997 yılından beri uyum yapan lensler kullanılmaktadır. Şu an kullanılan pirimer katarakt cerrahi yöntemleri; intrakapsüler katarakt ekstraksiyonu (İKKE), ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonu (EKKE) ve 22

23 fakoemülsifikasyondur. İKKE de lens kapsülüyle birlikte çıkarılırken, EKKE de arka kapsül ve ön vitreus yüzü bozulmadan lensin kesif kısmı çıkartılır. Fakoemülsifikasyon Fakoemülsifikasyon cerrahisi 1960 larda Dr. Charles D. Kelman tarafından icat edilen ve geliştirilen bir tekniktir. Deneylerin, testlerin ve gelişmelerin tamamlanması için gereken süre sebebiyle günümüz modern fakoemülsifikasyon cihazının atası olan sistemin patenti ancak 1971 yılında Cavitron Kelman tarafından alınabilinmiştir (55). Fakoemülsifikasyon (Fako) cerrahisinin, klasik EKKE cerrahi yöntemleri ile kıyaslandığında, kısa operasyon süresi, küçük kesi nedeniyle daha az astigmatizma ve erken rehabilitasyon gibi birçok avantajı vardır. Ameliyatın küçük insizyonla kapalı sistemle uygulanması da ameliyat sırasında ve sonrasında oluşabilecek iris prolapsusu, hifema, ekspulsif hemoraji, kistoid maküla ödemi, retina dekolmanı gibi riskleri azaltmaktadır. Tekniğin nispeten zor olması, öğrenim sürecinde komplikasyon riskinin yüksek olması ve ekipmanların pahalılığından dolayı ameliyat giderlerinin artması ise dezavantajlar olarak değerlendirilebilir (56). Fako ultrason aracılığıyla lens materyalinin parçalara ayrılarak temizlenmesini sağlayan kapalı sistem EKKE cerrahisidir. Fako aygıtları temel olarak üç ana sistemden oluşmaktadır. Bunlardan ilki kataraktlı lensi emülsifiye ederek kırmak için kullanılan ultrason enerjisidir. Bu sayede yaklaşık 10 mm boyutlarındaki kataraktlı lens küçük parçalara ayrılarak 2-3 mm lik kesilerden temizlenebilmektedir. İkinci bölüm ultrason etkisi ile oluşan parçacıkları emmek ve ön kamara derinliğini korumak için gerekli olan sıvı irrigasyonunu sağlayan askılı şişe sistemidir. Üçüncü ve son sistem ultrason enerjisinin itme etkisiyle parçalara ayrılan lens materyalini fako elciğinin ucundan ayrılmasını önleyerek emen aspirasyon sistemidir (57). Bu üç sistem ayak pedalı ile kontrol edilir. Fako elceğinin işlevi ultrasonik enerjiyi oluşturma, iletme ile irrigasyon ve aspirasyonu sağlamaktır. Gövde kısmı elektrik enerjisini ultrasonik enerjiye dönüştüren, piezoelektrik ya da magnetostriktif sistemi içerir. Güç kaynağı ile irrigasyon ve aspirasyon boruları da gövdeye bağlıdır. Ultrason enerjisi elceğin ucundaki iğne vasıtasıyla nükleusa iletilir. Titanyum iğne ortalama 1 mm çapında, kenarları keskin, sert ve ultrasonik dalgaları iletmeye uygun yapıda üretilmiştir. 23

24 Aspirasyon iğnenin lümeni içinden gerçekleşmektedir. Silikon kılıf fako iğnesinin üzerine takılmaktadır. Distal kısmına yakın iki adet delik bulunmaktadır. İrrigasyon sıvısı iğne ile kılıf arasından geçmekte ve bu deliklerden göz içine girmektedir. Bu akım aynı zamanda iğnenin titreşimler ile aşırı ısınmasına da mani olur. Fako iğneleri değişik yapıda ve kalınlıkta üretilmektedir. Kesim açıları ise 0 ile 45 arasında değişmektedir. Kesim açısı arttıkça iğnenin tıraşlama ve oyma yeteneği artar. Kesim açısı azaldığında ise uç oklüzyonu ve nüklus parçalarının fako iğnesinde tutulması kolaylaşır. Fako iğnelerinin iç ve dış çapları da mekanik performans ve sıvı dinamiğini etkilemektedir. Standart bir fako iğnesi 19 G olup dış çapı 1,1 mm, iç çapı ise 0,9 mm dir. Buna karşılık 21 G luk mikro ucun dış çapı 0,8 mm, iç çapı ise 0,6 mm dir. Şu anda kullanılan en dar lümenli iğnenin dış çapı 0,7 mm dir (58). Dış çapın küçülmesi cerrahinin daha küçük bir kesiden yapılmasına olanak sağlar. İç çap ise sıvı dinamiğinde önem taşır, dar lümenlerin aspirasyon ve vakum gücü sınırlıdır. Cerrahinin süresinin uzamasına rağmen ön kamaradaki dalgalanmaların ve ön kamaranın ani boşalmasının (surge) görülme ihtimali dar lümenli iğnelerin kullanımı ile azalmaktadır ( 59). Ultrasonik enerjinin oluşumunu anlamak için bazı önemli terimleri bilmek gereklidir: Piezoelektrik: Üzerine elektrik enerjisi uygulandığında belli bir hızla titreşen kristal türüne verilen addır. Elektrik enerjisini mekanik enerjiye çeviren bu kristal, fako elceği içinde bulunur ve burada oluşan titreşim uç kısımdaki iğneye iletilir. Frekans: Piezoelektrik kristalin saniyedeki titreşim sayısıdır. Farklı kristal türleri kullanan piyasadaki değişik fako aygıtlarında saniyede ile Hz arasında değişir. Ancak herhangi bir fako aygıtı için sabittir. Darbe (stroke lenght): Fako iğnesi bu titreşimler nedeniyle aksiyal yönde ileri ve geri hareket etmektedir. Bu hareketin miktarı (amplitüdü) ultrasonik darbe şiddetini belirler. Maksimum hareket miktarı yaklaşık 100 µ dur. Güç: Elcekteki piezoelektrik kristale gelen elektrik voltajı değiştirilerek fako iğnesinin ileri-geri hareketinin amplitüdü (darbe) azaltılıp, arttırılabilir. Amplitüd arttıkça güç artar, azaldıkça güç azalır. Güç değişikliklerinde bile frekans sabittir, değişen sadece ileri-geri hareketin amplitüdüdür. 24

25 Ultrasonik enerjinin sert nükleusu nasıl parçaladığı ile ilgili olarak şu mekanizmalar ileri sürülmüştür Akustik parçalama: Fako iğnesinin önünde 400 km/saat hızla hareket eden yaklaşık 500 atmosfer basınca sahip bir sıvı dalgası oluşmaktadır Mikrokavitasyon kabarcıkları oluşumu: Fako ucunun hareketi ön kamara sıvısı içinde yaklaşık 150 mikron çapında ve 5500 sıcaklığa ulaşan kabarcıklar oluşturmakta ve bu kabarcıkların enerjisi de lens nükleusunu parçalamak için gerekli enerjiyi sağlamaktadır. Direkt mekanik parçalama etkisi (çekiç etkisi): İğnenin ileri geri hareketiyle oluşan direkt parçalayıcı etkidir (jackhammer effect) (60). Ultrason insan kulağı tarafından işitilmez, ancak fako cihazı ultrason moduna geçince değişik bir ses duyulur. Ultrason gücü arttıkça bu ses de artar. Bu ses fako elceği ile iğne arasındaki harmonik tınılar nedeniyle oluşmaktadır. Bir fako ameliyatında çalışacak maksimum gücün yanısıra kullanılacak mod ve nükleusu parçalama tekniği de ortama çıkan ısı enerjisini belirler. Isı oluşumunu azaltmak için ultrason enerjisinin aralıklarla uygulanması ve arada soğuma için dinlenme sürelerinin olması düşüncesi farklı fako modlarının geliştirilmesini sağlamıştır. Bu amaçla geliştirilen kesintili ya da darbeli fako modları toplam ultrason kullanım miktarını azaltmak, ancak darbe etkinliğini arttırmak için geliştirilmişlerdir. Ultrason enerjisinin sürekli olmayıp aralıklı uygulandığı bu modlarda ultrasonik gücün aktif olduğu zaman dilimine, açık (on), enerjinin inaktif olduğu zaman dilimine ise kapalı (off) denir. Kapalı olduğu dinlenme diliminde ultrason iğnesinin soğuması sağlanır. Belli bir zaman dilimi için gücün aktif olduğu sürenin toplam süreye oranına işlevsel dönem ya da çalışma siklusu (duty cycle) denir. Ameliyatın değişik evrelerinde, değişik nükleus sertliklerinde ve cerrahın uygulayacağı nükleus kırma tekniğine göre uygulanabilecek 4 farklı ultrasonik parçalama modu mevcuttur. Devamlı mod: Fako ucundan yayılan akustik enerji kesintisiz ve devamlıdır. Herhangi bir dinlenme aralığı yoktur. Tek değişken parametre güç için seçilen maksimum değerdir. Bu değer nükleus sertliği ve zonüllerin durumuna göre belirlenir. 25

26 Çizgisel (lineer) yada panel seçeneklerinden biri seçilir. Panel seçeneğinde pedal konum 3 e geldiği andan itibaren ayarlanmış maksimum güçte ultrasonik enerji uygulanır. Çizgisel seçeneğinde ise güç maksimum değerine pedal konum 3 te sonuna kadar basıldığında ulaşılır. Bu seçenekte güç artışı çizgisel uygulama süresi ise panel seçeneğinde olduğu gibi süreklidir. Pulse mod: Pulse adı verilen ultrasonik dalgaların sıklığı ve amplitüdü değişkendir, ancak saniyedeki darbe sayısı değişse de çalışma siklusu %50 (50/50) olarak sabittir. Frekansı 40 Hz (40000 titreşim/saniye) olan bir fako aygıtı için bu titreşim sayısının saniyede 20,000 e inmesi demektir. Kalan süre dinlenme süresi olarak boş geçecektir. Pulse sayısı saniyede 4 ise; her biri 250 milisaniye olacak bunun 125 milisaniyesi aktif, 125 milisaniyesi ise inaktif olacaktır. Pulse başına titreşim sayısı 5000 olacaktır. Eğer saniyedeki pulse sayısı 10 a çıkarılırsa, bir pulse 100 milisaniye, ultrasonun aktif ve inaktif olduğu zaman dilimleri ise 50 milisaniye olacaktır. Bu moda saniyedeki pulse sayısı 2 ile 20 arasında seçilebilir. Ayrıca maksimum güç, panel veya çizgisel şeklinde ayarlanılabilinir. Burst mod: Tek veya multi burst olarak iki seçenek cihaz üzerinden belirlenir. Oldukça az kullanım alanı bulan tekli burst moda ayak pedalı konum 3 e geçince gücü ve süresi daha önceden belirlenmiş olan tek bir burst oluşturulur. Bundan sonra ayak pedalına basılı tutmak ultrsason dalgası üretmeye yetmez. Önce konum 1 veya 2 ye dönmek sonra ayak pedalını tekrar 3 durumuna almak gerekir. Multi burst moda ise gücü ve uzunluğu sabit; ancak aralıkları değişen ardışık fako darbeleri üretilir. Bu mod kullanılacaksa panel üzerinde maksimum güç, burst modlarının uzunluğu (4 ile 600 milisaniye arasında seçilebilir) ve panel ya da çizgisel seçeneklerinden biri seçilir. Çizgisel kontrol seçeneği seçildiyse; konum 3 e geçtikten sonra ayak pedalına ne kadar fazla basılırsa darbeler arasındaki aralıklar o ölçüde kısalır ve sonunda devamlı fakoya geçilir. Fakonun aktif olduğu süre (on) sabittir, buna karşılık dinlenme süresi (off) pedala ne kadar fazla basılırsa o ölçüde kısalır. Dolayısıyla çalışma siklusu da giderek artar. Eğer panel kontrol seçeneği tercih edildiyse; ayak pedalı konum 3 e geçince panel üzerinde belirlenmiş olan güç ve uzunlukta burst şeklinde darbeler elde edilir. Hiperpulse modlar: Yeni geliştirlen kesintili fako modlarında (hyper pulse mode) ise hem on/off oranları hem de çalışma siklusu değiştirilebilir. Hem de saniyede 100 pulse ya da üstüne çıkılabilir. Bu şekilde fako enerjisi çok daha kısa 26

27 zaman aralıklarında uygulanılabilir ve darbeler arasındaki dinlenme süresi değiştirilebilir. Örneğin saniyede 100 pulse verilecekse, 1 pulse süresi 10 milisaniye ve on/off oranı 20/80 ise fako süresi 2 milisaniye, dinlenme süresi 8 milisaniye olur. Nükleus özelliklerine göre saniyedeki pulse sayısı ve on/off oranı ayarlanır. Ameliyatın aşamalarına ve kullanılan nükleus parçalama tekniğine göre de farklı fako modları seçilmesi uygun bir yaklaşımdır. Nükleusta oyuk açarken devamlı fako ya da multi burst modu kullanmak avantajlıdır. Fako chop için ultrason enerjisinin kısa süreli ve yüksek güçteki darbeler şeklinde uygulanacağı hiperpulse modların tercih edilmesi ve darbelerin arasındaki sürenin uzun seçilmesi (on/off oranı düşük) oldukça uygundur. Nükleus parçalarının ve epinükleusun alınması sırasında ise düşük fako gücü, saniyede 50 ile 100 pulse sayısı ve 25/75 on/off oranı uygulanabilir (61). Ultrasonik enerji bir fakoemülsifikasyon ameliyatında kullanılan nükleus parçalama tekniğine göre temel olarak üç şekilde kullanılmaktadır: Tıraşlama: Fako iğnesi lens üzerinde yüzeysel hareketler yapar. İğnenin 1/3 ünden azı tıkalıdır, hemen hemen hiç emme oluşmaz. Oyma (sculpting): Ultrasonik güç kullanarak lens nükleusunu oyma işlemidir. Bu sırada iğnenin ucu sadece 1/3 veya 1/2 oranında tıkalıdır; dolayısıyla hala önceden belirlenen emme sınır değerine ulaşılamaz. Yakalayarak yeme (oklüzyon): Fako iğnesinin ucu yenecek lens maddesiyle tümüyle kapatılacak şekilde gömülür. Tam tıkanma olduğunda emme önceden belirlenen en üst düzeye çıkar. Bu teknikte emme ultrasonik parçalamaya yardımcıdır ve işlem daha kısa sürer. Çünkü ultrasonun lens parçacıklarını itme etkisi emme tarafından ortadan kaldırılır. Sert nükleuslar (3. derece ve üstü) için önerilen temel nükleus bölme teknikleri. Böl ve ye (Divide and conquer): 1986 da Howard Gimbel tarafından tarafından tarif edilen bu yöntemde fako iğnesi ile derin bir oluk açılır ve bu oluktan nükleus iki yarım daire şeklinde parçalara ayrılır. Aynı işlem kalan parçaları 1/4 dairelere ayırmak için kullanılır. Sert nükleuslarda merkezi derin bir krater açıldıktan sonra oluğun açıldığı tekniğe ise kraterle böl ve ye (crater divide and conquer) denir. 27

28 Fako yarma (phaco chop): 1993 yılında Nagahara tarafından bulunan ve Fine tarafından popülarize edilen bu teknikte, fako iğnesi nükleusa gömülür ve nükleus yarıcı (chopper) yardımı ile mekanik olarak parçalara ayrılır. Yarıcının nüklus merkezine veya periferine yerleştirilmesine göre dikey veya yatay yarma olarak adlandırılır. Günümüzde uygulanan Paul Koch un dur ve yar (stop and chop), Mackool un krater fako yarma (crater phaco chop), Jack Dodick in künt yarma, Maloney in suprakapsüler hızlı yarma (supracapsular quick chop) teknikleri aslında fako yarma tekniği prensipleri üzerine geliştirilmişlerdir (62). Modern fako cerrahisinde ultrasonik gücün az ve etkin kullanımı ile endotel gibi çok önemli dokuların korunması en önemli ilkedir. Bu gücün etkin kullanımı için sıvı dinamiğini bilmek ve değişen cerrahi koşullara adapte edebilmek çok önemlidir. Sıvı dinamiğini anlamak için kullanılan bazı terimleri bilmek gereklidir: İrrigasyon: Ön kamaranın derinliğinin korunması ve fako iğnesinin titreşimleri sırasında oluşan ısının ortadan kaldırılması için kullanılan sıvıdır. Belli bir yüksekliğe asılan serum şişesi ile sağlanır. Aspirasyon: Ortamdaki sıvının ve parçalanan lens parçalarının bir pompa vasıtası ile çekilmesidir. Aspirasyon akım hızı: Kısaca akım hızı olarak da adlandırılır. Fako cihazı içinde yer alan pompa sistemi tarafından belirlenir. Birimi ml/dk dır. Aspirasyon pompaları: Aspirasyon için gerekli çekme gücünü oluştururlar. Bu güç ya pompa içinde oluşan negatif basınç (vakum) ya da dönen bir dişli sisteminin oluşturduğu bir tür sağma işlemi ile sağlanır. Tıkanma (oklüzyon): Fako iğnesinin ucunun lens mareyali ile kapatılmasıyla oluşan durumdur. Vakum: Oklüzyon gerçekleştiğinde fako iğnesinin ucunda oluşan negatif basınca denir. Birimi mmhg dir. Vakum artış süresi (Vacuum rise time): Tıkanma gerçekleştiğinde fako iğnesinin ucunda maksimum vakumun oluşması için geçen süreye denir. Vakum tipi pompalarda çok kısadır. Peristaltik pompalarda ise seçilmiş olan aspirasyon akım hızına bağlıdır. (aspirasyon akım hızı ne kadar yüksek ise vakum oluşma zamanı o ölçüde kısalır). 28

29 Nefeslenme (Venting): Aspirasyon borucuğundaki vakumun belli bir değerin üstüne çıkmasının önlenmesi ya da tümüyle ortadan kaldırılması için kullanılan düzeneğe denmektedir. Çökme (Surge):Fako iğnesinin ucundaki tıkanma ortadan kalktığında oluşan hızlı emme sonucu ön kamaranın büzüşmesidir. Reflü (geri verme): Aspirasyon hattı içindeki akımın tersine çevrilmesi ve istenmeden aspire edilmiş dokuların oluşan pozitif basınç ile ön kamaraya geri verilmesi işlemidir. Cerrah tarafından ayak pedalındaki ilgili kontrole basılarak çalıştırılır. Bir fako ameliyatı sırasında irrigasyon şişesi içindeki sıvı önce irrigasyon hattı ile fako elceğinin uç kısmında iğne ile silikon kılıf arasından geçerek ön kamaraya gelir, iğne ucundaki lümenden aspire edilir ve aspirasyon hattı ve pompasından geçerek sıvı torbasına alınır. Sıvının bu hareketi bir devre olarak tanımlanabilir. Zonüllere aşırı yük bindirmemek ve kesi yerinden fazla sızdırma olmaması için ön kamaradaki sıvı basıncının belli bir düzeyde olması istenir. Eğer devrede hiçbir hareket yoksa, ön kamaradaki bu basınç hidrostatik basınç olarak adlandırılır ve şişe yüksekliği ile doğru orantılıdır. Şişenin 15 cm lik yüksekliği ön kamarada yaklaşık 11 mmhg lik bir basınç sağlar. 30 mmhg basınç için şişenin yaklaşık 45 cm yüksekliğe asılı olması gerekir. Ancak devrede sıvı hareketi başladığında; artık GİB şişe yüksekliğinin yanısıra aspirasyon pompasının çalışma hızı, aspirasyon sistemindeki direnç ve kesi yerinden kaçak gibi faktörlerle birlikte belirlenir. Cerrah tüm bu faktörleri göz önüne alarak ve ideal cerrahi ortamını oluşturmak için uygun parametreleri seçer. Fakoemülsifikasyon aygıtlarında temel olarak iki tür aspirasyon pompasından biri bulunmaktadır. Bunlar akım ve vakum tipi aspirasyon pompası olarak adlandırılırlar. Akım tipi pompalarda sıvı, pompa ile doğrudan temas halinde olup sıvıyı içeren boru direk olarak pompanın içine alınmaktadır. Vakum tipi pompalarda ise aspirasyon için gereken kuvvet boşaltma kaset içinde bulunan hava ara yüzey aracılığıyla sağlanır, pompa hattı ile aspirasyon hattındaki sıvı arasında doğrudan bir bağlantı yoktur. Akım tipi pompada temel belirleyici değişken vakumdan bağımsız olarak belirlenebilen aspirasyon akım hızıdır. Vakum tipi pompalarda ise aspirasyon akım hızı vakuma bağlıdır. Akım tipi pompalarda vakum endirekt olarak kontrol edilmektedir. Vakumu oluşturan olay aspirasyon ucunun kısmen ya da tümüyle 29

30 kapatılmasıdır. Ucun tıkanma miktarı arttıkça vakum giderek artar ve tam tıkanma olduğunda önceden belirlenmiş olan maksimum limit değerine ulaşır. Akım tipi pompaların şu anda kullanımda olan iki tipi mevcuttur. Peristaltik pompa: Günümüz modern fako aygıtlarının büyük çoğunluğunda kullanılan sistemdir. Sağma işleminin yapılabilmesi için pompa tarafından ezilen borucuğun çok yumuşak olması gereklidir. Böyle bir aspirasyon hattı çökme (surge) açısından risk oluşturabilir. Scroll pompa: Yeni geliştirilen ve peristaltik pompanın çökme riskini ortadan kaldırmak için tasarlanmış bir pompa tipidir. Sert ve kollabe olmayan aspirasyon boruları kullanıldığı halde pompanın etkili bir şekilde çalışabildiği savunulmaktadır (63). Vakum tipi aspirasyon pompalarında esas belirleyici etken vakumdur. Cerrah panel ya da çizgisel olarak vakum limit değerini belirler, aspirasyon akım hızı ise aspirasyonun uç genişliği, oklüzyon miktarı ve önceden seçilmiş olan vakum limit değerine bağlı olarak belirlenir. Üç tip vakum pompası bulunmaktadır: Dönen pervaneli pompa: Dönen bir elektrik motoru ve pervane sistemi bulunur, oluşan vakum motorun dönme hızıyla doğru orantılıdır. Diyafram pompa: Dönen bir elektrik motoruna bağlı bir çubuk ve bunun pozisyonuna göre itilen veya çekilen bir diyafram bulunur. Bu diyafram bir seri odacıklara sadece bazı yönlere doğru açılabilen kapakçıklarla bağlanmıştır. Motorun dönme hızıyla orantılı olarak vakum elde edilir. Venturi pompa: En yaygın kullanılan vakum pompa sistemidir. Boşaltım kasetine bağlı bir ana boru içinden sıkıştırılmış nitrojen gazı veya hava geçirilerek kaset içinde vakum oluşturulur. Genellikle pompaların aspirasyon açısından birbirlerine bariz üstünlüğü yoktur. Gerek akım, gerekse vakum tipi aspirasyon pompalarında fako iğnesinin ucunda vakum oluşabilmesi için ucun kısmen ya da tamamen kapatılması gereklidir. Pompalar arasındaki tek fark oklüzyonda, hedeflenen maksimum vakum düzeyine ulaşması için gereken zamandır. Bu nedenle cerrah kendi özgün tekniğini planlarken kullandığı aygıtın bu özelliğini göz önünde bulundurmalıdır. 30

31 OPTİK KOHERENS TOMOGRAFİ İlk Tıme Domaın OKT 1991 yılında David Huang tarafından geliştirilmiştir. Sonraki nesil OKT cihazı olan fourier OKT (Spectral OKT olarak da adlandırılır) çalışmalarına 1996 yılında başlanmış ancak cihaz üretim aşamasına ancak 2004 yılında gelebilmiştir. OKT klinik oftalmik görüntülemede, mevcut teknolojik araçlar içerisinde en yüksek çözünürlükle bilgi veren bir yöntemdir. Biyolojik dokuların iç mikroyapılarının kesitler halinde, hem dar alanda hem de yüksek çözünürlükle elde edilmesini sağlayan ve optik ışık esaslı bir görüntüleme teknolojisidir. Renkli fundus fotoğrafı ve ffa ile birlikte, çok önemli bir bilgi kaynağı olması ve non invaziv olması hasta takiplerinde büyük kolaylık sağlamaktadır. OKT ayrıca, morfometrik ölçümleri, çok minimal hatalarla, nerdeyse hatasız değerler vermektedir. Makülanın santral kalınlığının ölçülebilir olması, bu alandaki patolojilerin sadece tanısında değil takibinde ve tedaviye alınan cevapların değerlendirilmesinde de çok önemli bir araç olarak kullanılmaktadır. Bu nedenle OKT, aslında çok önemli bir takip aracıdır. Kolay, göze temassız, non invazif olması ve ölçüm yapabilmesi bize bu olanakları getirmektedir Klasik OKT teknolojisi Tıme Domaın (zaman zeminli) 800 nanometrelik ışın dalgası arka segmente ulaşmakta ve yansımaları elde edilerek 10 mikrometrelik kesit aralığı elde etmektedir. Ultrahigh çözünürlüklü OKT teknolojisi ( fourıer domaın ) spektral zeminli OKT, 800 nanometrelik ışınların yansıması algılanarak kesit aralığı 3 mikrometreye düşürülmüştür (Şekil 2). 31

32 Şekil 2: Fourıer Domaın ile Tıme Domaın OKT ölçümü farkları OKT yansıyan ışın demetlerini kullanır. 800 nanometrelik kızılötesinin yansıması, 4x10-10 defa zayıflayarak dönmektedir. OKT deki interferometreler bu hassasiyeti saptarlar. Ancak bu kadar küçük zaman dilimlerinin, bu kadar düşük ışın demetleri ile saptanması için, tek hatlı yansımaları kullanan ve tiıme- domain denilen teknoloji ile mikrometrelik kesitlere inilirken, aynı yöndeki çok sayıda ve birbirine yakın dalgaları bir arada toplayarak, bunların ortalamasını almak sureti ile daha hzılı ve daha yüksek resolüsyon sağlayan fourier domaın teknolojisi ile 1 3 mikrometrelik kesitlere inilmeye başlanmıştır. 32

33 Farklı optik özellikler taşımakta olan dokuların içsel yansımalarından oluşan ışınlar ve bu dönen ışınların dönüş hızları arasındaki ortaya çıkan titreşim farkları, interferometre tarafından algılanarak elektronik dile transfer edilmekte ve görüntü haline getirilmektedir (Şekil 3). Bu görüntüler de yansıma hızına göre kırmızıdan maviye kadar farklı renklerle ifade edilmektedir (Şekil 4 ). Şekil 3: Fourier OKT (Spectral OKT) çalışma prensibi 33

34 Şekil 4: Foorıer Domaın maküla görüntüsü Time-domain ( zaman zeminli ) OKT yi Fourier-domain ( spektral zeminli ) OKT den ayıran iki parametre hız ve çözünürlüktür. Time-domain OKT sistemleri, retinanın farklı tabakalarının yansımalarını ölçmek için referans aynanın mekanik hareketine bağlı olarak çalışır. Bu nedenle saniyede sadece 400 A- tarama yapabilir. Buna karşın Forier Domain OKT, sabit bir referans aynası ve retinanın tüm tabakalarından eş zamanlı görüntü bilgisi almak için yüksek kapasiteli bir spektrometre kullanır. Bu da saniyede A- taramaya eşdeğer bir görüntü elde edilmesini sağlar. Forier-Domain OKT nin Time-Domain OKT ye ikinci üstünlüğü oluşturduğu görüntülerin çözünürlüğüdür. İki sistemde süperluminesan diod ışık kaynağı kullanır. Ancak Forier-Domain OKT nin daha geniş spektral bandı, Time-Domain OKT cihazları ile elde edilenden iki kat daha detaylı kesitsel görüntü sağlar. Ultra yüksek çözünürlü OKT, her bir retinal tabakanın, fotoreseptörlerin detayına kadar görüntülenmesine olanak sağlar. Forier-Domain OKT nin yüksek tarama hızı, Time-Domain OKT sistemlerinde görüntü bozulmalarına neden olan hareket artefaktların çoğunu ortadan kaldırır. Zira göz hareketlerinden daha hızlı bir tarama hızı, bu kalitenin ortaya çıkmasında önemlidir. Tarama hızının artması görüntünün, göz hareketlerinden en az etkilenmesi yani artefaktların oluşmaması açısından en önemli avantajlarından biridir. 34

35 OKT ile ölçülen ortalama merkezi foveal kalınlıkların diğer OKT cihazları ile ölçülenlerden ortalama mikron daha fazla bulunması, kullandığımız OKT cihazının başlangıç ölçümünün İLM ile RPE alt sınırı arasında yapılmasından kaynaklanmaktadır. Yaygın kullanılan diğer OKT (Stratus ) cihazı bu ölçümü İLM ile RPE üst sınırı arasında yapmaktadır. Bu ölçümün pratikteki önemi farklı cihazlarla ölçüm yaptıran aynı hastanın OKT ölçümlerinin yarumlanmasında göz önünde tutulması, iyileşme veya kötüleşmeyi bu durumu göz önünde bulundurarak değerlendirme yapması gerekliliğidir. Kısaca iki cihaz arasındaki mikronluk farkın düzeltilmesinden sonra yorumlanması ya da takiplerin aynı cihaz ile değerlendirilmesi gerekmektedir (Şekil 5,6). OS Retina Thickness is Caliper Lenght is 212 microns at A-scan 1 74 µ 35

36 Şekil 5: Stratus OKT deki maküla kalınlık ölçümü (Optovue RT100 MM5 ölçümü arasındaki farkın işaretlendirme ile gösterimi) Şekil 6: Aynı hastanın aynı gözünün, aynı gün Optovue RT100 MM5 ölçümü 36

37 GEREÇ VE YÖNTEM Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi nde, Şubat Mart 2008 aylarında fakoemülsifikasyon tekniği ile komplikasyonsuz katarakt operasyonu geçiren ve katlanabilir göziçi lensi implantasyonu yapılan, herhangi bir sistemik hastalığı veya başka oküler patolojisi bulunmayan 50 hastanın 100 gözü çalışmaya dahil edildi. Opere olan gözler çalışma grubu, opere olmayan diğer gözler ise kontrol grubu olarak değerlendirildi. Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi polikiliniğine katarakt ameliyatı için başvuran hastalardan; Makula patolojisi, glokom veya katarakt haricinde herhangi bir oküler patoloji bulunanlar, Diabetes mellitus veya göz üzerinde etkisi olabilecek başka bir sistemik hastalığı bulunanlar, Ambliyopisi bulunanlar, çalışmaya kapsamına alınmadı. Yukardaki tanılar dışında, ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası komplikasyon gelişmeyen, tedavi ve takip protokolüne uyan, koopere hastalar çalışmaya dahil edildi. Ameliyat öncesi dönemde tüm hastalara tam oftalmolojik muayene yapıldı. Bu muayene en iyi düzeltilmiş görme keskinliği, refraksiyon, keratometre değeri, aksiyel uzunluğu, hesaplanan GİL gücü ve kullanılan formül, GİL tipi, göz içi basıncı, biyomikroskopik ve posterior segment muayenesini içeriyordu. Tüm hastalar ameliyat öncesi olarak geçirecekleri ameliyatın riskleri, komplikasyonları, ameliyat sonrası uygulanması gereken bakım ve katılacakları OKT çalışması ile ilgili olarak bilgilendirildi ve hastaların yazılı bilgilendirilmiş onam alındı. Hastalara 2.85 mm saydam kornea tünel kesisi ile fakoemülsifikasyon cerrahisi ve GİL implantasyonu uygulandı ve ameliyat sırasında komplikasyon gelişen olgular çalışma kapsamından çıkarıldı. Ameliyat esnasında; kullanılan toplam US süresi, Efektif fako süresi kaydedildi. Ameliyat sonrası dönemde topikal prednizolon asetat (5x1) ve ofloksasin (5x1) tedavisi başlandı; 1. hafta sonunda tedrici olarak azaltılmaya başlanarak tedaviye 437

38 6 hafta devam edildi. Hastaların ameliyat sonrası 1. gün, 1. hafta, 1. ayda tam oftalmolojik muayeneleri ve OKT tetkikleri gerçekleştirildi. OKT ölçümlerinde Optovue RT100 Forıer Domaın OKT cihazı kullanıldı. Ölçümlerde maküla kalınlık haritası 5x5 mm analiz programı seçildi. Tüm OKT ölçümlerinde, makülada merkezi 1mm çaplı dairenin, retinanın kesitsel görüntüsü üzerinden foveada en ince retina kalınlığı kaydedildi (Şekil 7). Şekil 7: Optovue RT 100 MM5 ölçümü 38

39 Cerrahi Teknik Tüm hastalar Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi nde uzman ve asistan doktorlar tarafından standart fakoemülsifikasyon tekniği ile opere edildi. Ameliyattan yaklaşık 1 saat önce, %2.5 fenilefrin ve %0.5 tropikamid ile midriazis sağlandı. Peribulber anestezi altında; sütürsüz 2.85 mm saydam kornea insizyonu, anterior kapsuloreksis, hidrodiseksiyon, ultrasonik güç ile nukleer fragmantasyon, korteks aspirasyonu ardından katlanabilir GİL kapsül içine implante edildi. Operasyon sırasında viskoelastik olarak %1 sodyum hyaluronat (Provisc ) ve %1 kondroitin sulfat (Viscoat ) kullanıldı. Ameliyat sonunda antibiyotik damla ile göz kapatıldı. Lokal anestezi: Peribulber anestezi yöntemiyle, eşit karışımlı %0.5 lik bupivakain ve %2 lik lidocain (1/ lik adrenalin içeren) ile uygulandı. Povidon iyodin %10 ile cerrahi saha temizliği yapıldı, bleforosta yerleştirildikten sonra %5 lik povidon iyodin ile konjonktiva forniksleri yıkandı. Saat 10 ile 2 pozisyonlarından 19 Gauge MVR ile iki küçük kesi saydam kornea portları oluşturuldu. Ön kamara Sodium Hyaluronate 3.0%-Chondroitin Sulfate 4.0% (Viscoat, Alcon ) viskoelastik maddesi ile dolduruldu. Fundus reflesi alınamayan olgularda Trypan mavi solüsyonu (0.1%) kullanıldı. Kapsüloreksis Blumenthal tip kistotom ile başlatıldı, mikro-kapsüloreksis forsepsleri yada kapsüloreksis pensetleri ile tamamlandı. Hidrodiseksiyon ve hidrodeliniasyon ile nükleus çevirildi, mümkün olduğunca epinükleer yatak nükleustan ayrıldı Bıçakla temporal saydam kornea kesi yapıldı. US enerjisi nükleus sertliğine göre %30 - %50 arasında kullanıldı. Tüm vakalarda Whitetstar yazılımı kullanıldı ve C/F (%33) çalışma siklusunda ameliyatlar gerçekleştirildi. Cerrahi tamamlanır tamamlanmaz her hasta için efektif fako süresi ve US süresi kaydedildi. Ameliyat sonrası dönemde, antibiyotik ve kortikosteroid damla başlandı. İlk 39

40 haftadan sonra antibiyotik damla kesilerek, kortikosteroid damla azaltılmaya başlandı ve 4-6 hafta içinde tedavi sonlandırıldı. Hastalar ameliyat sonrası 1. gün, 1. hafta, 1. ay kontrol muayenelerine çağrıldı. Ameliyat sonrası kontrollerinde de tam oftalmolojik muayene yapılarak en iyi düzeltilmiş görme keskinliği, refraksiyon, göziçi basıncı, biyomikroskopik ve posterior segment muayenesi yapıldı ve OKT (Optovue RT100 EMM5 ölçümü) ile maküla ölçümleri yapıldı. İstatistiksel İncelemeler Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için NCSS 2007&PASS 2008 Statistical Software (Utah, USA)programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma, frekans) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım gösteren parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında student t test; parametrelerin grup içi karşılaştırmalarında Repeated Measures test ve paired sample test kullanıldı. Farklara göre karşılaştırmalarda Mann Whitney U test kullanıldı. EFT ve US ile ilişkiler Pearson korelasyon analizi ile değerlendirildi. Sonuçlar % 95 lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. 40

41 BULGULAR Çalışma tarihleri arasında Bakırköy Dr.Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Hastalıkları servisinde toplam 50 hasta üzerinde yapılmıştır. Olguların yaşları 45 ile 90 arasında değişmekte olup ortalama yaş 70,78±10,10 idi. Olguların 23 ü (%46) kadın; 27 si (%54) erkekti(şekil 8). Cinsiyet Erkek 46,0% Kadın 54,0% Şekil 8: Olguların cinsiyet dağılımı EFT ölçümleri 0 ile 34,78 arasında değişmekte olup ortalama 8,06±6,21; USG ölçümleri 0 ile 10,33 arasında değişmekte olup ortalama 2,46±1,91 di ( Tablo 1). Olguların 26 sı (%52) sağ 24 ü (%48) sol gözden opere edildi. (Tablo 1,Şekil 9). 41

42 Tablo 1: Tanımlayıcı özelliklerin dağılımı Min-Max Ort±SD Yaş ,78±10,10 EFT 0-34,78 8,06±6,21 US 0-10,33 2,46±1,91 N % Erkek 23 46,0 Kadın 27 54,0 Sağ 26 52,0 Sol 24 48,0 Cinsiyet Opere göz Opere Göz Sol 48,0% Sağ 52,0% Şekil 9: Operasyon yapılan gözlere göre dağılım 42

43 OKT ölçümlerinin 1.gün değerleri operasyon geçiren gözlerde kontrol grubuna göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). OKT ölçümlerinin 1.hafta değerleri de operasyon geçiren ve kontrol grubu gözlere göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). OKT ölçümlerinin 1.ay değerleri operasyon uygulananlarda daha yüksek bulunmuş ve p değeri anlamlılık düzeyine yakın olarak saptanmıştır. Operasyon geçiren ve geçirmeyen gözlere göre anlamlı farklılık bulunmaktadır (p:0,060) (Tablo 2). Operasyon yapılan gözlerde; 1.güne göre 1.hafta OKT ölçümleri arasında anlamlı farklılık görülmezken (p>0,05); 1.güne göre 1.aydaki yükselme istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulundu. (p<0,01). 1.haftaya göre 1.aydaki OKT ölçümlerindeki yükselme de istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0,05) (Tablo 2). 43

44 Tablo 2: OKT ölçümlerinin opere ve kontrol grubu gözlere göre değerlendirmeleri Opere Göz Kontrol Grup Göz (n=50) (n=50) Ort±SD Ort±SD 1. gün 276,66±41,50 270,94±20,39 0, hafta 279,30±32,90 271,00±19,61 0, ay 282,30±37,82 271,28±15,86 0,060 0,001** 0,966 OKT ++ p +++ p p 0, gün -1. ay 0,001** 0, hafta -1. ay 0,019* 0,796 + p +++ 0, gün -1. hafta + student t test ++ Repeated Measures test +++ Paired Samples test *p<0,05 **p<0,01 44

45 Opere Gözlerde OKT ort+sd OKT gün 1. hafta 1. ay Şekil 10: Opere Gözelerde OKT ölçümlerinin dağılımı Kontrol grubu gözlerde; 1.güne göre 1.hafta; 1.güne göre 1.ay ve 1.haftaya göre 1.ay OKT ölçümlerinde görülen değişim istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p>0,05) (Şekil 11-12). 45

46 Kontrol grubu gözlerde OKT ort+sd OKT gün 1. hafta 1. ay Şekil 11: Kontrol grup gözelerde OKT ölçümlerinin dağılımı ort+sd OKT gün 1. hafta Opere Göz 1. ay Kontrol Grup Göz Şekil 12: Opere olan ve kontrol grup gözlerde OKT düzeyleri dağılımı 46

47 OKT ölçümlerinin 1.gün ile 1.hafta farklarını incelediğimizde operasyon uygulanan gözde fark 2,64±12,40 olarak saptanırken; kontrol grubu gözlerde bu 0,06±9,02 dir. Anlamlılığa yakın bulunmasına rağmen bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildir (p>0,05). OKT ölçümlerinin 1.gün ile 1.ay farklarını incelediğimizde operasyon uygulanan gözde fark 5,64±10,59 olarak saptanırken; kontrol grubu gözlerde bu 0,34±11,71 dır. Operasyon yapılan gözlerdeki fark kontrol grubu gözlere göre istatistiksel olarak anlamlı yüksektir (p<0,05). OKT ölçümlerinin 1.hafta ile 1.ay farklarını incelediğimizde operasyon uygulanan gözde fark 3,00±8,73 olarak saptanırken; kontrol grubu gözlerde bu 0,28±7,60 dır. Operasyon yapılan gözlerdeki fark kontrol grubu gözlere göre istatistiksel olarak anlamlı yüksektir (p<0,05) (Tablo 3). Tablo 3: OKT farklarının opere olan ve kontrol grup gözlere göre değerlendirmesi OKT Farkları Opere Göz Kontrol Grup Göz Ort±SD Ort±SD (Medyan) p (Medyan) 1. gün -1. hafta 2,64±12,40 (2,00) 0,060±9,02 (1,00) 0, gün -1. ay 5,64±10,59 (5,50) 0,34±11,71 (1,00) 0,012* 1. hafta -1. ay 3,00±8,73 (3,00) 0,28±7,60 (1,00) 0,034* : Mann Whitney U test *p<0,05 47

48 OKT 1.gün ölçümleri ile EFT arasında negatif yönlü zayıf bir korelasyon saptanmasına rağmen bu istatistiksel olarak anlamlı değildir (p>0,05). OKT 1.hafta ölçümleri ile EFT arasında da negatif yönlü zayıf bir korelasyon saptanmasına rağmen bu istatistiksel olarak anlamlı değildir (p>0,05). OKT 1.ay ölçümleri ile EFT arasında yine negatif yönlü zayıf bir korelasyon saptanmasına rağmen bu istatistiksel olarak anlamlı değildir (p>0,05). OKT 1.gün ölçümleri ile US arasında negatif yönlü zayıf bir korelasyon saptanmasına rağmen bu istatistiksel olarak anlamlı değildir (p>0,05). OKT 1.hafta ölçümleri ile US arasında da negatif yönlü zayıf bir korelasyon saptanmasına rağmen bu istatistiksel olarak anlamlı değildir (p>0,05). OKT 1.ay ölçümleri ile US arasında yine negatif yönlü zayıf bir ilgileşim saptanmasına rağmen bu istatistiksel olarak anlamlı değildir (p>0,05) (Tablo 4). Tablo 4: OKT ölçümleri ile EFT ve US SÜRESİ korelasyonu EFT US OKT r p R p 1. gün -0,199 0,167-0,201 0, hafta -0,206 0,151-0,181 0, ay -0,160 0,268-0,156 0,278 r: Pearson korelasyon 48

49 Çalışmamızda bir hastamızda Vitremaküler Traksiyon Sendromu tesbit edilmiştir. (Şekil 13). Hiçbir hastamızda klinik olarak anlamlı KMÖ gelişmemiştir. Şekil 13: Vitremaküler Traksiyon Sendromu gelişen hastanın 1. gün OKT ölçümü 49

MAKULA HASTALIKLARI. Prof.Dr. Solmaz AKAR

MAKULA HASTALIKLARI. Prof.Dr. Solmaz AKAR MAKULA HASTALIKLARI Prof.Dr. Solmaz AKAR MAKULA HASTALIKLARI Makula arka kutupta yaklaşı şık k 5mm çapında oval bölgedir. b Ksantofil pigmenti içerir. i Birden fazla ganglion tabakası vardır MAKULA HASTALIKLARI

Detaylı

Katarakt ve Güncel Tedavi Yaklaşımları. Cataract and New Treatment Modalities

Katarakt ve Güncel Tedavi Yaklaşımları. Cataract and New Treatment Modalities DERLEME Katarakt ve Güncel Tedavi Yaklaşımları Cataract and New Treatment Modalities 1 Fırat HELVACIOĞLU, 1 Sadık ŞENCAN, 1 Zeki TUNÇ, 1 Osman Murat UYAR-, 1 Ziya KAPRAN 1 Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi,

Detaylı

KONVANSĐYONEL VE BĐMANÜEL MĐKROĐNSĐZYONEL FAKOEMÜLSĐFĐKASYON CERRAHĐLERĐNĐN SERT KATARAKTLARDAKĐ SONUÇLARI

KONVANSĐYONEL VE BĐMANÜEL MĐKROĐNSĐZYONEL FAKOEMÜLSĐFĐKASYON CERRAHĐLERĐNĐN SERT KATARAKTLARDAKĐ SONUÇLARI T.C BAKIRKÖY EĞĐTĐM VE ARAŞTIRMA HASTANESĐ GÖZ HASTALIKLARI KLĐNĐĞĐ Tez Yöneticisi Op. Dr. F.Ulviye YĐĞĐT KONVANSĐYONEL VE BĐMANÜEL MĐKROĐNSĐZYONEL FAKOEMÜLSĐFĐKASYON CERRAHĐLERĐNĐN SERT KATARAKTLARDAKĐ

Detaylı

KATARAKT İKİ GÖZDE BİRLİKTE Mİ ORTAYA ÇIKAR?

KATARAKT İKİ GÖZDE BİRLİKTE Mİ ORTAYA ÇIKAR? Katarakt, saydam olan göz merceğinin saydamlığını kaybederek görmenin azalmasıdır. Gözün renkli tabakası irisin arkasında yer alan ve saydam bir yapı olan göz merceğinin, görme işlevinde önemli bir rolü

Detaylı

Kocatepe Tıp Dergisi Kocatepe Medical Journal 2014;15(3): 355-9 DERLEME / REVIEW. Retina Anatomisi. Retinal Anatomy Sibel İNAN

Kocatepe Tıp Dergisi Kocatepe Medical Journal 2014;15(3): 355-9 DERLEME / REVIEW. Retina Anatomisi. Retinal Anatomy Sibel İNAN Kocatepe Tıp Dergisi Kocatepe Medical Journal 2014;15(3): 355-9 DERLEME / REVIEW Sibel İNAN Afyon Devlet Hastanesi, Göz Hastalıkları Kliniği, Afyonkarahisar Geliş Tarihi / Received: 17.05.2012 Kabul Tarihi

Detaylı

Diyabetik Retinopati Tanı, Takip ve Tedavisi

Diyabetik Retinopati Tanı, Takip ve Tedavisi Diyabetik Retinopati Tanı, Takip ve Tedavisi Diyabeti olan her hasta diyabetik retinopati riski taşır. Gözün anatomisi nedeni (resim 1a) ile iyi görüyor olmak göz sağlığının kusursuz olduğu göstermez,

Detaylı

FAKOEMÜLSİFİKASYON CERRAHİSİNİN MAKULAYA ETKİSİNİN OPTİK KOHERENS TOMOGRAFİ İLE DEĞERLENDİRİLMESİ

FAKOEMÜLSİFİKASYON CERRAHİSİNİN MAKULAYA ETKİSİNİN OPTİK KOHERENS TOMOGRAFİ İLE DEĞERLENDİRİLMESİ T.C. HASEKİ EĞİTİM VE ARA TIRMA HASTANESİ GÖZ HASTALIKLARI BÖLÜMÜ Tez Yöneticisi Doç. Dr. Feyza ÖNDER FAKOEMÜLSİFİKASYON CERRAHİSİNİN MAKULAYA ETKİSİNİN OPTİK KOHERENS TOMOGRAFİ İLE DEĞERLENDİRİLMESİ (Uzmanlık

Detaylı

DİABETİK RETİNOPATİ VE TEDAVİSİ Dr Alparslan ŞAHİN Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları

DİABETİK RETİNOPATİ VE TEDAVİSİ Dr Alparslan ŞAHİN Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları DİABETİK RETİNOPATİ VE TEDAVİSİ Dr Alparslan ŞAHİN Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Diabetes Mellitus Endojen insülinin yokluğu veya hücre içine giriş yetersizliğine bağlı Genel popülasyonun

Detaylı

DİABETİK RETİNOPATİ VE TEDAVİSİ

DİABETİK RETİNOPATİ VE TEDAVİSİ DİABETİK RETİNOPATİ VE TEDAVİSİ Dr Alparslan ŞAHİN Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Diabetes Mellitus Endojen insülinin yokluğu veya hücre içine giriş yetersizliğine bağlı Genel popülasyonun

Detaylı

DİYABETİK MAKÜLA ÖDEMİNDE İNTRAVİTREAL TRİAMSİNOLON ASETONİD ENJEKSİYONUNUN KLİNİK SONUÇLARI VE OCT BULGULARI

DİYABETİK MAKÜLA ÖDEMİNDE İNTRAVİTREAL TRİAMSİNOLON ASETONİD ENJEKSİYONUNUN KLİNİK SONUÇLARI VE OCT BULGULARI T.C. S.B.Prof. Dr. N. Reşat Belger Beyoğlu Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesi Şef: Prof. Dr. Ömer Faruk Yılmaz Şef: Doç. Dr. Ziya Kapran DİYABETİK MAKÜLA ÖDEMİNDE İNTRAVİTREAL TRİAMSİNOLON ASETONİD ENJEKSİYONUNUN

Detaylı

GÖZ HIRSIZI GLOK M (=GÖZ TANSİYONU)

GÖZ HIRSIZI GLOK M (=GÖZ TANSİYONU) Op.Dr. Tuncer GÜNEY Göz Hastalıkları Uzmanı GÖZ HIRSIZI GLOK M (=GÖZ TANSİYONU) HASTALIĞINI BİLİYOR MUSUNUZ? Glokom=Göz Tansiyonu Hastalığı : Yüksek göz içi basıncı ile giden,görme hücrelerinin ölümüne

Detaylı

ENDOTEL YAPISI VE İŞLEVLERİ. Doç. Dr. Esra Atabenli Erdemli

ENDOTEL YAPISI VE İŞLEVLERİ. Doç. Dr. Esra Atabenli Erdemli ENDOTEL YAPISI VE İŞLEVLERİ Doç. Dr. Esra Atabenli Erdemli Endotel, dolaşım sistemini döşeyen tek katlı yassı epiteldir. Endotel hücreleri, kan damarlarını kan akımı yönünde uzunlamasına döşeyen yassı,

Detaylı

RETİNA DEKOLMANI PROF. DR. ŞENGÜL ÖZDEK

RETİNA DEKOLMANI PROF. DR. ŞENGÜL ÖZDEK RETİNA DEKOLMANI PROF. DR. ŞENGÜL ÖZDEK Histoloji Anatomi RETİNA DEKOLMANI Sensoriyel retinanın retina pigment epitelinden ayrılmasına retina dekolmanı denir. Görülme sıklığı 1 / 10000, 80 yaşına kadar

Detaylı

FAKOEMÜLSİFİKASYON CERRAHİSİ ESNASINDA ARKA KAPSÜL PERFORASYONU VE ZONÜLOLİZİS GELİŞİMİ İLE PROGNOZU ETKİLEYEN FAKTÖRLER

FAKOEMÜLSİFİKASYON CERRAHİSİ ESNASINDA ARKA KAPSÜL PERFORASYONU VE ZONÜLOLİZİS GELİŞİMİ İLE PROGNOZU ETKİLEYEN FAKTÖRLER T.C. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GÖZ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI Tez Yöneticisi Yrd. Doç. Dr. Ömer BENİAN FAKOEMÜLSİFİKASYON CERRAHİSİ ESNASINDA ARKA KAPSÜL PERFORASYONU VE ZONÜLOLİZİS GELİŞİMİ İLE

Detaylı

SİSMİK PROSPEKSİYON DERS-2 DOÇ.DR.HÜSEYİN TUR

SİSMİK PROSPEKSİYON DERS-2 DOÇ.DR.HÜSEYİN TUR SİSMİK PROSPEKSİYON DERS-2 DOÇ.DR.HÜSEYİN TUR SİSMİK DALGA NEDİR? Bir deprem veya patlama sonucunda meydana gelen enerjinin yerkabuğu içerisinde farklı nitelik ve hızlarda yayılmasını ifade eder. Çok yüksek

Detaylı

İDİYOPATİK MAKULA DELİĞİ TEDAVİSİNDE 25 GAUGE PARS PLANA VİTREKTOMİ SONUÇLARIMIZ

İDİYOPATİK MAKULA DELİĞİ TEDAVİSİNDE 25 GAUGE PARS PLANA VİTREKTOMİ SONUÇLARIMIZ T.C.Sağlık Bakanlığı Prof. Dr.N.Reşat Belger Beyoğlu Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Klinik ef : Prof. Dr. Ömer Faruk Yılmaz II. Klinik ef : Doç. Dr. Ziya Kapran III. Klinik ef: Prof. Dr. Ahmet Demirok

Detaylı

RETİNA DAMAR HASTALIKLARI. Prof. Dr. İhsan ÇAÇA

RETİNA DAMAR HASTALIKLARI. Prof. Dr. İhsan ÇAÇA RETİNA DAMAR HASTALIKLARI Prof. Dr. İhsan ÇAÇA Oftalmik bir dalı olan ilk arter, common carotid a in internal Carotid arterin dalıdır. Oftalmik arter bir kaç dala daha ayrılır. Santral retinal arter optik

Detaylı

Aksillanın Görüntülenmesi ve Biyopsi Teknikleri. Prof. Dr. Meltem Gülsün Akpınar Hacettepe Üniversitesi Radyoloji Anabilim Dalı

Aksillanın Görüntülenmesi ve Biyopsi Teknikleri. Prof. Dr. Meltem Gülsün Akpınar Hacettepe Üniversitesi Radyoloji Anabilim Dalı Aksillanın Görüntülenmesi ve Biyopsi Teknikleri Prof. Dr. Meltem Gülsün Akpınar Hacettepe Üniversitesi Radyoloji Anabilim Dalı Meme kanserli hastalarda ana prognostik faktörler: Primer tümörün büyüklüğü

Detaylı

YIRTIKLI RETİNA DEKOLMANLARINDA SKLERAL ÇÖKERTME CERRAHİSİ SONUÇLARIMIZ

YIRTIKLI RETİNA DEKOLMANLARINDA SKLERAL ÇÖKERTME CERRAHİSİ SONUÇLARIMIZ T.C. S.B.Prof. Dr. N. Reşat Belger Beyoğlu Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesi Şef: Prof. Dr. Ömer Faruk Yılmaz Şef: Doç. Dr. Ziya Kapran YIRTIKLI RETİNA DEKOLMANLARINDA SKLERAL ÇÖKERTME CERRAHİSİ SONUÇLARIMIZ

Detaylı

Fotovoltaik Teknoloji

Fotovoltaik Teknoloji Fotovoltaik Teknoloji Bölüm 3: Güneş Enerjisi Güneşin Yapısı Güneş Işınımı Güneş Spektrumu Toplam Güneş Işınımı Güneş Işınımının Ölçülmesi Dr. Osman Turan Makine ve İmalat Mühendisliği Bilecik Şeyh Edebali

Detaylı

Özofagus Mide Histolojisi

Özofagus Mide Histolojisi Özofagus Mide Histolojisi Sindirim kanalını oluşturan yapılar Gastroıntestınal kanal özafagustan başlayıp anüse değin devam eden değişik çaptaki bir borudur.. Ağız, Farinks (yutak), özafagus(yemek borusu),

Detaylı

Kornea Laser Cerrahisi

Kornea Laser Cerrahisi Kornea Laser Cerrahisi Doç.Dr.Dr.. Akif Özdamar Refraktif Cerrahi / Kategori Lameller Keratomileusis Lasik İntrakorneal Ring Segment Refraktif Cerrahi / Kategori İnsizyonel Radyal keratotomi Astigmatik

Detaylı

TAM PROTEZLERDE RETANSİYON VE STABİLİTE (TUTUCULUK)

TAM PROTEZLERDE RETANSİYON VE STABİLİTE (TUTUCULUK) TAM PROTEZLERDE RETANSİYON VE STABİLİTE (TUTUCULUK) TAM PROTEZLERDE TUTUCULUK ÇOK ÖNEMLİ AĞIZDA DURMAYAN BİR PROTEZLE PEK ÇOK FONKSİYON YAPILAMAZ TUTUCULUK Protetik terimler sözlüğü (1994) RETANSİYON:Protezin

Detaylı

PROSTAT BÜYÜMESİ VE KANSERİ

PROSTAT BÜYÜMESİ VE KANSERİ PROSTAT BÜYÜMESİ VE KANSERİ PROSTAT BÜYÜMESİ Prostat her erkekte doğumdan itibaren bulunan, idrar torbasının hemen altında yer alan bir organdır. Yaklaşık 20 gr ağırlığındadır ve idrar torbasındaki idrarı

Detaylı

SIZDIRMAZLIK Sİ S STEMLER İ İ Vedat Temiz

SIZDIRMAZLIK Sİ S STEMLER İ İ Vedat Temiz SIZDIRMAZLIK SİSTEMLERİ Vedat Temiz Sızdırmazlık Kavramı Sızdırmazlık problemi en genel halde ortak bir sınırı bulunan, iki farklı ortam arasındaki akışkan ş akışının ş kontrol edilebilmesi olarak tarif

Detaylı

T.C. ONDOKUZ MAYIS ÜNĠVERSĠTESĠ MÜHENDĠSLĠK FAKÜLTESĠ MAKĠNA MÜHENDĠSLĠĞĠ BÖLÜMÜ SANTRĠFÜJ POMPA DENEY FÖYÜ HAZIRLAYANLAR. Prof. Dr.

T.C. ONDOKUZ MAYIS ÜNĠVERSĠTESĠ MÜHENDĠSLĠK FAKÜLTESĠ MAKĠNA MÜHENDĠSLĠĞĠ BÖLÜMÜ SANTRĠFÜJ POMPA DENEY FÖYÜ HAZIRLAYANLAR. Prof. Dr. T.C. ONDOKUZ MAYIS ÜNĠVERSĠTESĠ MÜHENDĠSLĠK FAKÜLTESĠ MAKĠNA MÜHENDĠSLĠĞĠ BÖLÜMÜ SANTRĠFÜJ POMPA DENEY FÖYÜ HAZIRLAYANLAR Prof. Dr. Aydın DURMUŞ EYLÜL 2011 SAMSUN SANTRĠFÜJ POMPA DENEYĠ 1. GĠRĠġ Pompa,

Detaylı

Hücreler arası Bağlantılar ve Sıkı bağlantı. İlhan Onaran

Hücreler arası Bağlantılar ve Sıkı bağlantı. İlhan Onaran Hücreler arası Bağlantılar ve Sıkı bağlantı İlhan Onaran Doku organisazyonu: Hücrelerin bağlanması 1- Hücre-matriks bağlantıları: ekstraselüler matriks tarafından hücrelerin bir arada tutulması 2- Hücre-hücre

Detaylı

KASLAR HAKKINDA GENEL BİLGİLER. Kasların regenerasyon yeteneği yok denecek kadar azdır. Hasar gören kas dokusunun yerini bağ dokusu doldurur.

KASLAR HAKKINDA GENEL BİLGİLER. Kasların regenerasyon yeteneği yok denecek kadar azdır. Hasar gören kas dokusunun yerini bağ dokusu doldurur. KASLAR HAKKINDA GENEL BİLGİLER Canlılığın belirtisi olarak kabul edilen hareket canlıların sabit yer veya cisimlere göre yer ve durumunu değiştirmesidir. İnsanlarda hareket bir sistemin işlevidir. Bu işlevi

Detaylı

Katarakt cerrahisinde bıçak yerine lazer

Katarakt cerrahisinde bıçak yerine lazer femtosaniye lazer Yaşa bağlı olarak göz içi merceğinin saydamlığını kaybetmesi anlamına gelen kataraktın cerrahi tedavisinde en son aşama olan ve operasyonun önemli bir kısmının el değmeden bilgisayar

Detaylı

ÖĞRENME ALANI: Kuvvet ve Hareket 2.ÜNİTE: Kaldırma Kuvveti ve Basınç. Kaldırma Kuvveti

ÖĞRENME ALANI: Kuvvet ve Hareket 2.ÜNİTE: Kaldırma Kuvveti ve Basınç. Kaldırma Kuvveti ÖĞRENME ALANI: Kuvvet ve Hareket 2.ÜNİTE: Kaldırma Kuvveti ve Basınç Kaldırma Kuvveti - Dünya, üzerinde bulunan bütün cisimlere kendi merkezine doğru çekim kuvveti uygular. Bu kuvvete yer çekimi kuvveti

Detaylı

T.C. Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Göz Kliniği Şef : Prof. Dr. Yusuf ÖZERTÜRK

T.C. Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Göz Kliniği Şef : Prof. Dr. Yusuf ÖZERTÜRK T.C. Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Göz Kliniği Şef : Prof. Dr. Yusuf ÖZERTÜRK RETİNAL LEZYONSUZ DİYABETİK HASTALARDA BİLGİSAYARLI GÖRME ALANI SONUÇLARI (Uzmanlık

Detaylı

Refraksiyon kusurları nelerdır? MİYOPİ 03.11.2014. Refraksiyon nedir? Miyop göz uzağı göremez

Refraksiyon kusurları nelerdır? MİYOPİ 03.11.2014. Refraksiyon nedir? Miyop göz uzağı göremez Refraksiyon nedir? Kelime olarak "kırılma" anlamına gelir. Fizik prensip olarak, ışığın bir ortamdan diğerine geçişte açısını değiştirmesi ve hızında değişiklik olması anlamında kullanılır. Göz Hastalıkları

Detaylı

TOKLUK VE KIRILMA. Doç.Dr.Salim ŞAHĠN

TOKLUK VE KIRILMA. Doç.Dr.Salim ŞAHĠN TOKLUK VE KIRILMA Doç.Dr.Salim ŞAHĠN TOKLUK Tokluk bir malzemenin kırılmadan önce sönümlediği enerjinin bir ölçüsüdür. Bir malzemenin kırılmadan bir darbeye dayanması yeteneği söz konusu olduğunda önem

Detaylı

KATARAKTLAR. Yrd. Doç. Dr. Abdullah Kürşat Cingü DÜTF Göz Hastalıkları AD

KATARAKTLAR. Yrd. Doç. Dr. Abdullah Kürşat Cingü DÜTF Göz Hastalıkları AD KATARAKTLAR Yrd. Doç. Dr. Abdullah Kürşat Cingü DÜTF Göz Hastalıkları AD Kristalin lens İris gerisinde, zonüla lifleriyle korpus siliare ye asılı durumdadır. Bikonveks yapıda, saydam ve damarsızdır. Gözün

Detaylı

Hücre Nükleusu, Nükleus Membranı, Nükleus Porları. Doç. Dr. Ahmet Özaydın

Hücre Nükleusu, Nükleus Membranı, Nükleus Porları. Doç. Dr. Ahmet Özaydın Hücre Nükleusu, Nükleus Membranı, Nükleus Porları Doç. Dr. Ahmet Özaydın Nükleus (çekirdek) ökaryotlar ile prokaryotları ayıran temel özelliktir. Çekirdek hem genetik bilginin deposu hem de kontrol merkezidir.

Detaylı

FİBER OPTİK ÜTÜLEME DIODE LAZER!

FİBER OPTİK ÜTÜLEME DIODE LAZER! ÜTÜLEME DIODE LAZERDE EN SON TEKNOLOJİ FCD FİBER OPTİK ÜTÜLEME DIODE LAZER! HAFİF EN BAŞLIĞI (300 gr) DÜNYANIN 60.000.000 ATIŞ ÖMRÜ 20.000.000 Garanti 2 YIL GARANTİ BUZ BAŞLIK K142186/878.4810 17.04.2015

Detaylı

TEMEL İNŞAATI ZEMİN İNCELEMESİ

TEMEL İNŞAATI ZEMİN İNCELEMESİ TEMEL İNŞAATI ZEMİN İNCELEMESİ Kaynak; Temel Mühendisliğine Giriş, Prof. Dr. Bayram Ali Uzuner 1 Zemin incelemesi neden gereklidir? Zemin incelemeleri proje maliyetinin ne kadarıdır? 2 Zemin incelemesi

Detaylı

Vakum Teknolojisi * Prof. Dr. Ergun GÜLTEKİN. İstanbul Üniversitesi Fen Fakültesi

Vakum Teknolojisi * Prof. Dr. Ergun GÜLTEKİN. İstanbul Üniversitesi Fen Fakültesi Vakum Teknolojisi * Prof. Dr. Ergun GÜLTEKİN İstanbul Üniversitesi Fen Fakültesi Giriş Bilimsel amaçla veya teknolojide gerekli alanlarda kullanılmak üzere, kapalı bir hacim içindeki gaz moleküllerinin

Detaylı

TRAVMA. Doç Dr. Onur POLAT Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı

TRAVMA. Doç Dr. Onur POLAT Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı TRAVMA Doç Dr. Onur POLAT Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı HEDEFLER Travmanın tarihçesi Travmanın tanımı Travma çeşitleri (Künt, Penetran, Blast,

Detaylı

VİTREORETİNAL CERRAHİDE YENİ UFUKLAR... Aksesuar

VİTREORETİNAL CERRAHİDE YENİ UFUKLAR... Aksesuar VİTREORETİNAL CERRAHİDE YENİ UFUKLAR... Aksesuar ARKA VİTREKTOMİ ve FAKO En Güvenilir, En Teknolojik, En Kullanışlı R-EVOLUTION CR ile Vitreoretinal Cerrahide Yeni Ufuklar Çift Pompa Sistemi (Venturi &

Detaylı

hasta EĞİTİMİ Bel fıtığını anlamak ve Anüler Kapama için Barricaid Protezi

hasta EĞİTİMİ Bel fıtığını anlamak ve Anüler Kapama için Barricaid Protezi hasta EĞİTİMİ Bel fıtığını anlamak ve Anüler Kapama için Barricaid Protezi İçindekiler Bel fıtığı nedir? 4 Bel fıtığı teşhisi nasıl yapılır? 6 Bel fıtığı tedavisi nasıl yapılır? 7 Barricaid için bir aday

Detaylı

1. İnsan vücudunun ölçülerini konu edinen bilim dalı aşağıdakilerden hangisidir?

1. İnsan vücudunun ölçülerini konu edinen bilim dalı aşağıdakilerden hangisidir? VÜCUT BAKIMI 1. İnsan vücudunun ölçülerini konu edinen bilim dalı aşağıdakilerden hangisidir? A) Anatomi B) Fizyoloji C) Antropometri D) Antropoloji 2. Kemik, diş, kas, organlar, sıvılar ve adipoz dokunun

Detaylı

RETİNA VEN DAL TIKANIKLIĞINA BAĞLI MAKÜLA ÖDEMİ TEDAVİSİNDE BEVACİZUMAB KULLANIMI

RETİNA VEN DAL TIKANIKLIĞINA BAĞLI MAKÜLA ÖDEMİ TEDAVİSİNDE BEVACİZUMAB KULLANIMI T.C SAĞLIK BAKANLIĞI HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ I. GÖZ KLİNİĞİ Şef: Doç. Dr. Ahmet Fazıl NOHUTCU RETİNA VEN DAL TIKANIKLIĞINA BAĞLI MAKÜLA ÖDEMİ TEDAVİSİNDE BEVACİZUMAB KULLANIMI Dr.

Detaylı

İKLİM ELEMANLARI SICAKLIK

İKLİM ELEMANLARI SICAKLIK İKLİM ELEMANLARI Bir yerin iklimini oluşturan sıcaklık, basınç, rüzgâr, nem ve yağış gibi olayların tümüne iklim elemanları denir. Bu elemanların yeryüzüne dağılışını etkileyen enlem, yer şekilleri, yükselti,

Detaylı

DİABETİK RETİNOPATİ 2007 NEREDEYİZ,NE YAPIYORUZ

DİABETİK RETİNOPATİ 2007 NEREDEYİZ,NE YAPIYORUZ DİABETİK RETİNOPATİ 2007 NEREDEYİZ,NE YAPIYORUZ Diabet insidansı,türkiye de %2-7 arasında bildirilmiş 20 yıl sonra insüline bağlı diabetiklerin %99 ve bağlı olmayanların %60 ında bir tür retinopati,hepsi

Detaylı

Bir cismin içinde mevcut olan veya sonradan oluşan bir çatlağın, cisme uygulanan gerilmelerin etkisi altında, ilerleyerek cismi iki veya daha çok

Bir cismin içinde mevcut olan veya sonradan oluşan bir çatlağın, cisme uygulanan gerilmelerin etkisi altında, ilerleyerek cismi iki veya daha çok Bir cismin içinde mevcut olan veya sonradan oluşan bir çatlağın, cisme uygulanan gerilmelerin etkisi altında, ilerleyerek cismi iki veya daha çok parçaya ayırmasına "kırılma" adı verilir. KIRILMA ÇEŞİTLERİ

Detaylı

X-Wave. Akustik Dalga Terapisi

X-Wave. Akustik Dalga Terapisi X-Wave Akustik Dalga Terapisi sales@btlnet.com www.btlnet.com All rights reserved. Although every care has been taken to provide accurate and up-to-date information, no responsibility can be accepted for

Detaylı

Harici Fotoelektrik etki ve Planck sabiti deney seti

Harici Fotoelektrik etki ve Planck sabiti deney seti Deneyin Temeli Harici Fotoelektrik etki ve Planck sabiti deney seti Fotoelektrik etki modern fiziğin gelişimindeki anahtar deneylerden birisidir. Filaman lambadan çıkan beyaz ışık ızgaralı spektrometre

Detaylı

MALZEME BİLGİSİ. Katı Eriyikler

MALZEME BİLGİSİ. Katı Eriyikler MALZEME BİLGİSİ Dr.- Ing. Rahmi ÜNAL Konu: Katı Eriyikler 1 Giriş Endüstriyel metaller çoğunlukla birden fazla tür eleman içerirler, çok azı arı halde kullanılır. Arı metallerin yüksek iletkenlik, korozyona

Detaylı

Diagnostik Görüntüleme ve Teknikleri

Diagnostik Görüntüleme ve Teknikleri Diagnostik Görüntüleme ve Teknikleri Diagnostik görüntüleme ve teknikleri, implant ekibi ve hasta için çok amaçlı tedavi planının uygulanması ve geliştirilmesine yardımcı olur. 1. Aşama Görüntüleme Aşamaları

Detaylı

VİTREORETİNAL HASTALIKLARDA 23 GAUGE PARS PLANA VİTREKTOMİ SONUÇLARI

VİTREORETİNAL HASTALIKLARDA 23 GAUGE PARS PLANA VİTREKTOMİ SONUÇLARI T. C. Sağlık Bakanlığı İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Hastalıkları Kliniği Klinik Şefi : Doç. Dr. Kadir Eltutar VİTREORETİNAL HASTALIKLARDA 23 GAUGE PARS PLANA VİTREKTOMİ SONUÇLARI Dr. Betül

Detaylı

EGE ÜNİVERSİTESİ EGE MYO MEKATRONİK PROGRAMI

EGE ÜNİVERSİTESİ EGE MYO MEKATRONİK PROGRAMI EGE ÜNİVERSİTESİ EGE MYO MEKATRONİK PROGRAMI SENSÖRLER VE DÖNÜŞTÜRÜCÜLER SEVİYENİN ÖLÇÜLMESİ Seviye Algılayıcılar Şamandıra Seviye Anahtarları Şamandıralar sıvı seviyesi ile yukarı ve aşağı doğru hareket

Detaylı

BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ MAKİNE MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ MAK - 402 MAKİNE MÜHENDİSLİĞİ LABORATUVARI DENEY 4

BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ MAKİNE MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ MAK - 402 MAKİNE MÜHENDİSLİĞİ LABORATUVARI DENEY 4 BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ MAKİNE MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ MAK - 0 MAKİNE MÜHENDİSLİĞİ LABORATUVARI DENEY İÇİNDE SABİT SICAKLIKTA SİLİNDİRİK ISITICI BULUNAN DİKDÖRTGEN PRİZMATİK SAC KUTU YÜZEYLERİNDEN ZORLANMIŞ TAŞINIM

Detaylı

Hisar Intercontinental Hospital

Hisar Intercontinental Hospital Varisler BR.HLİ.92 Venöz Hastalıklar (Toplardamarlar) Varis Hastalığı: Bacaklarımızda kirli kanı yukarı taşımak üzere görev alan iki ana ven sistemi bulunur. Yüzeyel ve derin ven sistemi olarak adlandırılan

Detaylı

SANTRİFÜJ TEKNİKLERİ VE SANTRİFÜJLER

SANTRİFÜJ TEKNİKLERİ VE SANTRİFÜJLER SANTRİFÜJ TEKNİKLERİ VE SANTRİFÜJLER Doç. Dr. Gülsen YILMAZ 2009 BAŞLIKLAR 1 Tanım ve Prensip 22 Santrifüj teknikleri 33 Santrifüj tipleri 44 Santrifüj kullanım alanları Laboratuvarı ilgilendiren Süreç

Detaylı

İNME. Yayın Yönetmeni. TND Beyin Yılı Aktiviteleri Koordinatörü. Prof. Dr. Rana Karabudak

İNME. Yayın Yönetmeni. TND Beyin Yılı Aktiviteleri Koordinatörü. Prof. Dr. Rana Karabudak İNME Yayın Yönetmeni Prof. Dr. Rana Karabudak TND Beyin Yılı Aktiviteleri Koordinatörü Türk Nöroloji Derneği (TND) 2014 Beyin Yılı Aktiviteleri çerçevesinde hazırlanmıştır. Tüm hakları TND ye aittir. Kaynak

Detaylı

OPTİK Işık Nedir? Işık Kaynakları Işık Nasıl Yayılır? Tam Gölge - Yarı Gölge güneş tutulması

OPTİK Işık Nedir? Işık Kaynakları Işık Nasıl Yayılır? Tam Gölge - Yarı Gölge güneş tutulması OPTİK Işık Nedir? Işığı yaptığı davranışlarla tanırız. Işık saydam ortamlarda yayılır. Işık foton denilen taneciklerden oluşur. Fotonların belirli bir dalga boyu vardır. Bazı fiziksel olaylarda tanecik,

Detaylı

Sinir Kılıfı Tümörleri. Doç. Dr. Halil KIYICI 2016

Sinir Kılıfı Tümörleri. Doç. Dr. Halil KIYICI 2016 Sinir Kılıfı Tümörleri Doç. Dr. Halil KIYICI 2016 Sinir Sistemi Merkezi (santral) sinir sistemi (MSS): beyin ve omurilikten oluşur kafatası - omurga kemikleri ve kemik altındaki pia örtüsüyle kaplıdır

Detaylı

Günümüzde Fundus Floresein Anjiyografinin Yeri. Dr. Hürkan Kerimoğlu, FICO N. E. U. Meram Tıp Fakültesi

Günümüzde Fundus Floresein Anjiyografinin Yeri. Dr. Hürkan Kerimoğlu, FICO N. E. U. Meram Tıp Fakültesi Günümüzde Fundus Floresein Anjiyografinin Yeri Dr. Hürkan Kerimoğlu, FICO N. E. U. Meram Tıp Fakültesi Sunumda adı geçen ruhsat/izin sahipleri veya ürünlerle herhangi bir finansal ilintim yoktur 1871 Adolf

Detaylı

Prof. Dr. Osman SİVRİKAYA Zemin Mekaniği I Ders Notu

Prof. Dr. Osman SİVRİKAYA Zemin Mekaniği I Ders Notu HAFTALIK DERS PLANI Hafta Konular Kaynaklar 1 Zeminle İlgili Problemler ve Zeminlerin Oluşumu [1], s. 1-13 2 Zeminlerin Fiziksel Özellikleri [1], s. 14-79; [23]; [24]; [25] 3 Zeminlerin Sınıflandırılması

Detaylı

Prof. Dr. Gökhan AKSOY

Prof. Dr. Gökhan AKSOY Prof. Dr. Gökhan AKSOY * Çiğneme, Beslenme * Yutkunma, * Estetik, * Konuşma, * Psikolojik Kriterler * Sosyolojik Kriterler Mandibüler: alt çene kemiğine ait, alt çene kemiğiyle ilgili Örnek: * mandibüler

Detaylı

GÜNEŞİN ELEKTROMANYETİK SPEKTRUMU

GÜNEŞİN ELEKTROMANYETİK SPEKTRUMU GÜNEŞİN ELEKTROMANYETİK SPEKTRUMU Güneş ışınımı değişik dalga boylarında yayılır. Yayılan bu dalga boylarının sıralı görünümü de güneş spektrumu olarak isimlendirilir. Tam olarak ifade edilecek olursa;

Detaylı

KEMİK VE DİŞ ETİ SORUNLARI İÇİN EN GÜVENİLİR VE EN ETKİLİ ÇÖZÜM

KEMİK VE DİŞ ETİ SORUNLARI İÇİN EN GÜVENİLİR VE EN ETKİLİ ÇÖZÜM DOKU YENİLENMESİNDE OTOLOG ÇÖZÜM TÜRKİYEDE TEK DENTAL PRP KİTİ KEMİK VE DİŞ ETİ SORUNLARI İÇİN EN GÜVENİLİR VE EN ETKİLİ ÇÖZÜM YENİLENMEK KENDİ İÇİMİZDE ONARICI DOKU YENİLENMESİNİ HIZLANDIRAN YENİLİKÇİ

Detaylı

Çalışma hayatında en çok karşılaşılan soru işyerinden patlama tehlikesi olup olmadığı yönündedir. Bu sorunun cevabı, yapılacak risk

Çalışma hayatında en çok karşılaşılan soru işyerinden patlama tehlikesi olup olmadığı yönündedir. Bu sorunun cevabı, yapılacak risk Çalışma hayatında en çok karşılaşılan soru işyerinden patlama tehlikesi olup olmadığı yönündedir. Bu sorunun cevabı, yapılacak risk değerlendirmesiyle birlikte aşağıdaki sorularla birlikte basitçe değerlendirilebilir.

Detaylı

2- Bileşim 3- Güneş İç Yapısı a) Çekirdek

2- Bileşim 3- Güneş İç Yapısı a) Çekirdek GÜNEŞ 1- Büyüklük Güneş, güneş sisteminin en uzak ve en büyük yıldızıdır. Dünya ya uzaklığı yaklaşık 150 milyon kilometre, çapı ise 1.392.000 kilometredir. Bu çap, Yeryüzünün 109 katı, Jüpiter in de 10

Detaylı

ORMANCILIK İŞ BİLGİSİ. Hazırlayan Doç. Dr. Habip EROĞLU Karadeniz Teknik Üniversitesi, Orman Fakültesi

ORMANCILIK İŞ BİLGİSİ. Hazırlayan Doç. Dr. Habip EROĞLU Karadeniz Teknik Üniversitesi, Orman Fakültesi ORMANCILIK İŞ BİLGİSİ Hazırlayan Doç. Dr. Habip EROĞLU Karadeniz Teknik Üniversitesi, Orman Fakültesi 1 Çevre Koşullarının İnsan Üzerindeki Etkileri Çevre: Bir elemanın dışında çeşitli olayların geçtiği

Detaylı

GÖRÜNTÜ İŞLEME HAFTA 2 SAYISAL GÖRÜNTÜ TEMELLERİ

GÖRÜNTÜ İŞLEME HAFTA 2 SAYISAL GÖRÜNTÜ TEMELLERİ GÖRÜNTÜ İŞLEME HAFTA 2 SAYISAL GÖRÜNTÜ TEMELLERİ GÖRÜNTÜ ALGILAMA Üç temel zar ile kaplıdır. 1- Dış Zar(kornea ve Sklera) 2- Koroid 3- Retina GÖRÜNTÜ ALGILAMA ---Dış Zar İki kısımdan oluşur. Kornea ve

Detaylı

Tozların Şekillendirilmesi ve Sinterleme Yrd. Doç. Dr. Rıdvan YAMANOĞLU

Tozların Şekillendirilmesi ve Sinterleme Yrd. Doç. Dr. Rıdvan YAMANOĞLU Tozların Şekillendirilmesi ve Sinterleme Yrd. Doç. Dr. Rıdvan YAMANOĞLU Tozların Şekillendirilmesi Toz metalurjisinin çoğu uygulamalarında nihai ürün açısından yüksek yoğunluk öncelikli bir kavramdır.

Detaylı

4. SINIF FEN VE TEKNOLOJİ DERSİ II. DÖNEM GEZEGENİMİZ DÜNYA ÜNİTESİ SORU CEVAP ÇALIŞMASI

4. SINIF FEN VE TEKNOLOJİ DERSİ II. DÖNEM GEZEGENİMİZ DÜNYA ÜNİTESİ SORU CEVAP ÇALIŞMASI 4. SINIF FEN VE TEKNOLOJİ DERSİ II. DÖNEM GEZEGENİMİZ DÜNYA ÜNİTESİ SORU CEVAP ÇALIŞMASI 1. Dünya mızın şekli neye benzer? Dünyamızın şekli küreye benzer. 2. Dünya mızın şekli ile ilgili örnekler veriniz.

Detaylı

ÜRİNER SİSTEM 1-BÖBREK(2) 2-ÜRETER(2) 3-İDRAR KESESİ 4-ÜRETHRA

ÜRİNER SİSTEM 1-BÖBREK(2) 2-ÜRETER(2) 3-İDRAR KESESİ 4-ÜRETHRA ÜRİNER SİSTEM 1-BÖBREK(2) 2-ÜRETER(2) 3-İDRAR KESESİ 4-ÜRETHRA ÜRİN Üre Ürik asit Kreatinin Belirli yabancı maddeler ve onların parçalanma ürünleri Elektrolitler Su(Değişik miktarda) BÖBREĞİN ÖNEMLİ Ürin

Detaylı

(ANEVRİZMA) Dr. Dağıstan ALTUĞ

(ANEVRİZMA) Dr. Dağıstan ALTUĞ ANEURYSM (ANEVRİZMA) Arteriyel sistemindeki lokalize bir bölgeye kan birikmesi sonucu şişmesine Anevrizma denir Gerçek Anevrizma : Anevrizma kesesinde Arteriyel duvarların üç katmanını kapsayan Anevrizma

Detaylı

TİTREŞİM. Mekanik bir sistemdeki salınım hareketlerini tanımlayan bir terimdir.

TİTREŞİM. Mekanik bir sistemdeki salınım hareketlerini tanımlayan bir terimdir. TİTREŞİM Mekanik bir sistemdeki salınım hareketlerini tanımlayan bir terimdir. TİTREŞİMİN ÖZELLİĞİNİ 1 Frekansı ve 2 Şiddeti belirler. Titreşimin Frekansı: Birim zamandaki titreşim sayısına titreşimin

Detaylı

AORT ANEVRİZMASI YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ SHMYO İLK VE ACİL YARDIM BÖLÜMÜ YRD DOÇ DR SEMRA ASLAY 2015

AORT ANEVRİZMASI YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ SHMYO İLK VE ACİL YARDIM BÖLÜMÜ YRD DOÇ DR SEMRA ASLAY 2015 AORT ANEVRİZMASI YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ SHMYO İLK VE ACİL YARDIM BÖLÜMÜ YRD DOÇ DR SEMRA ASLAY 2015 Ani ölümün önemli bir nedenidir Sıklığı yaşla birlikte artar 50 yaş altında nadir rastlanır E>K Aile

Detaylı

MOTOR KORUMA RÖLELERİ. Motorların şebekeden aşırı akım çekme nedenleri

MOTOR KORUMA RÖLELERİ. Motorların şebekeden aşırı akım çekme nedenleri MOTOR KORUMA RÖLELERİ Motorlar herhangi bir nedenle normal değerlerinin üzerinde akım çektiğinde sargılarının ve devre elemanlarının zarar görmemesi için en kısa sürede enerjilerinin kesilmesi gerekir.

Detaylı

Vitreo - Retinal Cerrahi, Dünü - Bugünü...

Vitreo - Retinal Cerrahi, Dünü - Bugünü... Vitreo - Retinal Cerrahi, Dünü - Bugünü... Fulya Retina Merkezi, İstanbul Tunç OVALI Retina Dekolmanının Tedavisininde İlk Adımlar Retinanın ayrıntılı biçimde incelenmesi 1851 de Alman bilim adamı Helmholtz

Detaylı

Beyin Kan Akımı B.O.S. ve Beyin Metabolizması. Dr Şebnem Gülen sebnem@baskent.edu.tr

Beyin Kan Akımı B.O.S. ve Beyin Metabolizması. Dr Şebnem Gülen sebnem@baskent.edu.tr Beyin Kan Akımı B.O.S. ve Beyin Metabolizması Dr Şebnem Gülen sebnem@baskent.edu.tr Beyin kan akımı Kalp debisinin %15 i 750-900 ml/dk Akımı regüle eden ve etkileyen üç temel faktör; Hipoksi Hiperkapni

Detaylı

OZON VE OZON TABAKASI

OZON VE OZON TABAKASI OZON VE OZON TABAKASI Yer yüzeyi yakınlarında zehirli bir kirletici olan ozon (O 3 ), üç tane oksijen atomunun birleşmesinden oluşur ve stratosfer tabakasında yaşamsal önem taşır. Atmosferi oluşturan azot

Detaylı

FAKOEMÜLSİFİKASYON SIRASINDA ARKA KAPSÜL YIRTIĞI GELİŞMESİ SONRASI ARKA KAMARA GÖZ İÇİ LENSİ UYGULANAN OLGULARIMIZIN KLİNİK SONUÇLARI

FAKOEMÜLSİFİKASYON SIRASINDA ARKA KAPSÜL YIRTIĞI GELİŞMESİ SONRASI ARKA KAMARA GÖZ İÇİ LENSİ UYGULANAN OLGULARIMIZIN KLİNİK SONUÇLARI T.C. Sağlık Bakanlığı İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Hastalıkları Kliniği Şef: Doç. Dr. Kadir Eltutar FAKOEMÜLSİFİKASYON SIRASINDA ARKA KAPSÜL YIRTIĞI GELİŞMESİ SONRASI ARKA KAMARA GÖZ İÇİ

Detaylı

DELTA -FLORAXX YEŞİL ÇATI SİSTEMİ

DELTA -FLORAXX YEŞİL ÇATI SİSTEMİ Yeşil çatılar için ideal sistem! DELTA -FLORAXX YEŞİL ÇATI SİSTEMİ DELTA -FLORAXX Yeşil Çatı Sistemi, DELTA -FLORAXX TOP KEÇE filtrasyon jeotekstil tabaka, DELTA -FLORAXX drenaj levhası, DELTA -FLORAXX

Detaylı

KUTUPLARDAKİ OZON İNCELMESİ

KUTUPLARDAKİ OZON İNCELMESİ KUTUPLARDAKİ OZON İNCELMESİ Bilim adamlarınca, geçtiğimiz yıllarda insan faaliyetlerindeki artışa paralel olarak, küresel ölçekte çevre değişiminde ve problemlerde artış olduğu ifade edilmiştir. En belirgin

Detaylı

Uzm. Dr. Haldun Akoğlu

Uzm. Dr. Haldun Akoğlu Uzm. Dr. Haldun Akoğlu Genel Bilgiler Çoğu intrakranyal lezyon kolayca ayırt edilebilen BT bulguları ortaya koyar. Temel bir yaklaşım olarak BT yorumlama simetriye odaklı olarak sol ve sağ yarıların karşılaştırılmasına

Detaylı

PSİ153 Psikolojiye Giriş I - Prof. Dr. Hacer HARLAK

PSİ153 Psikolojiye Giriş I - Prof. Dr. Hacer HARLAK Alıcı organların çevredeki enerjinin etkisi altında uyarılmasıyla ortaya çıkan nörofizyolojik süreçlerdir. Beyin Uyarıcı (Dış çevre ya da iç çevre) duyu organı (alıcılar) Birincil Duyular Görme İşitme

Detaylı

PARS PLANA VİTREKTOMİ SONRASI SİLİKON ENJEKSİYONU YAPILAN OLGULARDA ÖN SEGMENT PARAMETRELERİNİN PENTACAM CİHAZI

PARS PLANA VİTREKTOMİ SONRASI SİLİKON ENJEKSİYONU YAPILAN OLGULARDA ÖN SEGMENT PARAMETRELERİNİN PENTACAM CİHAZI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI OKMEYDANI EĞİTİM VE ARA TIRMA HASTANESİ GÖZ KLİNİĞİ PROF. DR. MUSTAFA NURİ ELÇİOĞLU PARS PLANA VİTREKTOMİ SONRASI SİLİKON ENJEKSİYONU YAPILAN OLGULARDA ÖN SEGMENT PARAMETRELERİNİN

Detaylı

Açık hava basıncını ilk defa 1643 yılında, İtalyan bilim adamı Evangelista Torricelli keşfetmiştir. Yaptığı deneylerde Torriçelli Deneyi denmiştir.

Açık hava basıncını ilk defa 1643 yılında, İtalyan bilim adamı Evangelista Torricelli keşfetmiştir. Yaptığı deneylerde Torriçelli Deneyi denmiştir. GAZ BASINCI 1)AÇIK HAVA BASINCI: Dünyanın çevresindeki hava tabakası çeşitli gazlardan meydana gelir. Bu gaz tabakasına atmosfer denir. Atmosferdeki gazlar da, katı ve sıvılarda ki gibi ağırlığından dolayı

Detaylı

Miyopik Koroid Neovaskülarizasyonlar nda Fotodinamik Tedavi Uygulamalar

Miyopik Koroid Neovaskülarizasyonlar nda Fotodinamik Tedavi Uygulamalar BÖLÜM 13 Miyopik Koroid Neovaskülarizasyonlar nda Fotodinamik Tedavi Uygulamalar OLGU1: M YOP K KORO D NEOVASKÜLAR ZASYONU fi KAYET VE H KAYES Yirmiiki yafl nda bayan hasta sol gözde 10 gündür çarp k görme

Detaylı

SÜT SEPARATÖRLERİ. www.haus.com.tr SANTRİFÜJ TEKNOLOJİLERİ

SÜT SEPARATÖRLERİ. www.haus.com.tr SANTRİFÜJ TEKNOLOJİLERİ SÜT SEPARATÖRLERİ www.haus.com.tr SANTRİFÜJ TEKNOLOJİLERİ SANTRİFÜJ TEKNOLOJİLERİ MAKİNENİN ÇALIŞMA PRENSİBİ Separatörler yüksek merkezkaç kuvvetlerinden faydalanarak sıvılardan sıvıların (iki faz), sıvılardan

Detaylı

Danışman: Yard. Doç. Dr. Metin Özgül

Danışman: Yard. Doç. Dr. Metin Özgül Hazırlayan:Nida EMANET Danışman: Yard. Doç. Dr. Metin Özgül 1 ELEKTROSERAMİK NEDİR? Elektroseramik terimi genel olarak elektronik, manyetik ve optik özellikleri olan seramik malzemeleri ifade etmektedir.

Detaylı

GÜNEŞ ENERJĐSĐ IV. BÖLÜM. Prof. Dr. Olcay KINCAY

GÜNEŞ ENERJĐSĐ IV. BÖLÜM. Prof. Dr. Olcay KINCAY GÜNEŞ ENERJĐSĐ IV. BÖLÜM Prof. Dr. Olcay KINCAY DÜZ TOPLAYICI Düz toplayıcı, güneş ışınımını, yararlı enerjiye dönüştüren ısı eşanjörüdür. Akışkanlar arasında ısı geçişi sağlayan ısı eşanjörlerinden farkı,

Detaylı

1 Nem Kontrol Cihazı v3

1 Nem Kontrol Cihazı v3 NEM KONTROL CİHAZI v5.0 Nem Kontrol Cihazı v3.0 1 Nem Kontrol Cihazı v3 NEM Havada bulunan su buharı miktarına nem denir. Nem ölçümlerinde mutlak nem, bağıl nem ve spesifik nem hesaplanır. Mutlak nem birim

Detaylı

RÖNTGEN FİZİĞİ X-Işını oluşumu. Doç. Dr. Zafer KOÇ Başkent Üniversitesi Tıp Fak

RÖNTGEN FİZİĞİ X-Işını oluşumu. Doç. Dr. Zafer KOÇ Başkent Üniversitesi Tıp Fak RÖNTGEN FİZİĞİ X-Işını oluşumu Doç. Dr. Zafer KOÇ Başkent Üniversitesi Tıp Fak X-IŞINI TÜPÜ X-IŞINI TÜPÜ PARÇALARI 1. Metal korunak (hausing) 2. Havası alınmış cam veya metal tüp 3. Katot 4. Anot X-ışın

Detaylı

1. Giriş 2. Yayınma Mekanizmaları 3. Kararlı Karasız Yayınma 4. Yayınmayı etkileyen faktörler 5. Yarı iletkenlerde yayınma 6. Diğer yayınma yolları

1. Giriş 2. Yayınma Mekanizmaları 3. Kararlı Karasız Yayınma 4. Yayınmayı etkileyen faktörler 5. Yarı iletkenlerde yayınma 6. Diğer yayınma yolları 1. Giriş 2. Yayınma Mekanizmaları 3. Kararlı Karasız Yayınma 4. Yayınmayı etkileyen faktörler 5. Yarı iletkenlerde yayınma 6. Diğer yayınma yolları Sol üstte yüzey seftleştirme işlemi uygulanmış bir çelik

Detaylı

Dr.Mustafa Mete. Uzmanlık Tezi. T.C. S.B. PROF. DR. N. REŞAT BELGER BEYOĞLU GÖZ EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ

Dr.Mustafa Mete. Uzmanlık Tezi. T.C. S.B. PROF. DR. N. REŞAT BELGER BEYOĞLU GÖZ EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ T.C. S.B. PROF. DR. N. REŞAT BELGER BEYOĞLU GÖZ EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ Prof. Dr. Hülya Güngel Prof. Dr. Ömer Faruk Yılmaz Doç. Dr. Ziya Kapran ARKA KAPSÜL KESAFETİ OLAN OLGULARDA Nd:YAG LASER KAPSÜLOTOMİ

Detaylı

Diyabet ve göz sorunları

Diyabet ve göz sorunları TÜRKİYE ENDOKRİNOLOJİ VE METABOLİZMA DERNEĞİ DİABETES MELLİTUS ÇALIŞMA VE EĞİTİM GRUBU TEMD DİABETES MELLİTUS ÇALIŞMA VE EĞİTİM GRUBU HASTA EĞİTİM KİTAPÇIKLARI SERİSİ 08 Diyabet ve göz sorunları Diyabet

Detaylı

Kasetin arka yüzeyi filmin yerleştirildiği kapaktır. Bu kapakların farklı farklı kapanma mekanizmaları vardır. Bu taraf ön yüzeyin tersine atom

Kasetin arka yüzeyi filmin yerleştirildiği kapaktır. Bu kapakların farklı farklı kapanma mekanizmaları vardır. Bu taraf ön yüzeyin tersine atom KASET Röntgen filmi kasetleri; radyografi işlemi sırasında filmin ışık almasını önleyen ve ranforsatör-film temasını sağlayan metal kutulardır. Özel kilitli kapakları vardır. Kasetin röntgen tüpüne bakan

Detaylı

ÖĞRENME ALANI : FĐZĐKSEL OLAYLAR ÜNĐTE 3 : YAŞAMIMIZDAKĐ ELEKTRĐK (MEB)

ÖĞRENME ALANI : FĐZĐKSEL OLAYLAR ÜNĐTE 3 : YAŞAMIMIZDAKĐ ELEKTRĐK (MEB) ÖĞENME ALANI : FZKSEL OLAYLA ÜNTE 3 : YAŞAMIMIZDAK ELEKTK (MEB) B ELEKTK AKIMI (5 SAAT) (ELEKTK AKIMI NED?) 1 Elektrik Akımının Oluşması 2 Elektrik Yüklerinin Hareketi ve Yönü 3 ler ve Özellikleri 4 Basit

Detaylı

İSKEMİK BARSAĞIN RADYOLOJİK OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ. Dr. Ercan Kocakoç Bezmialem Vakıf Üniversitesi İstanbul

İSKEMİK BARSAĞIN RADYOLOJİK OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ. Dr. Ercan Kocakoç Bezmialem Vakıf Üniversitesi İstanbul İSKEMİK BARSAĞIN RADYOLOJİK OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ Dr. Ercan Kocakoç Bezmialem Vakıf Üniversitesi İstanbul Öğrenim hedefleri Mezenterik vasküler olay şüphesi ile gelen hastayı değerlendirmede kullanılan

Detaylı

Böbrek kistleri olan hastaya yaklaşım

Böbrek kistleri olan hastaya yaklaşım Böbrek kistleri olan hastaya yaklaşım Dr. Ayşegül Örs Zümrütdal Başkent Üniversitesi-Nefroloji Bilim Dalı 20/05/2011-ANTALYA Böbrek kistleri Genetik ya da genetik olmayan nedenlere bağlı olarak, Değişik

Detaylı

YARA İYİLEŞMESİ. Yrd.Doç.Dr. Burak Veli Ülger

YARA İYİLEŞMESİ. Yrd.Doç.Dr. Burak Veli Ülger YARA İYİLEŞMESİ Yrd.Doç.Dr. Burak Veli Ülger YARA Doku bütünlüğünün bozulmasıdır. Cerrahi ya da travmatik olabilir. Akut Yara: Onarım süreci düzenli ve zamanında gelişir. Anatomik ve fonksiyonel bütünlük

Detaylı

Bernoulli Denklemi, Basınç ve Hız Yükleri Borularda Piezometre ve Enerji Yükleri Venturi Deney Sistemi

Bernoulli Denklemi, Basınç ve Hız Yükleri Borularda Piezometre ve Enerji Yükleri Venturi Deney Sistemi Bernoulli Denklemi, Basınç ve Hız Yükleri Borularda Piezometre ve Enerji Yükleri Venturi Deney Sistemi Akışkanlar dinamiğinde, sürtünmesiz akışkanlar için Bernoulli prensibi akımın hız arttıkça aynı anda

Detaylı