GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARI

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARI"

Transkript

1 GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARI Gastrointastinal sistem (GİS) kanamaları hastanelerin acil servislerine en sık baş vurulan hastalık grubunu oluşturmaktadır. Dolayısıyla konunun oldukça iyi değerlendirilmesi gerekir. Gastrointestinal sistem kanamaları; Mortalitesi yüksek olan, Tanı ve tedavi maliyeti yüksek olan, Sıklıkla hospitalizasyon ve yoğun bakım gerektiren, Nadir olmayarak tanı ve ayırıcı tanıdaki zorlukları olan, Multidisipliner çalışma gerektirebilen klinik bir problemdir. Bu bakımdan gastrointestinal sistem kanamalı hastaya yaklaşım, önemli bir konudur. Burada, öncelikle GIS kanamalı hastaya genel yaklaşım, ardından üst ve alt GIS kanamalı hastaya yaklaşım ve tanı konulamamış (kanama odağı bulunamamış) GIS kanamalarına yaklaşım ele alınacaktır. Gastrointestinal sistem (GİS) kanamalar en sık ölüm nedenlerinden birisi olup toplumda kişide oranında görülmektedir. Kanamaların çoğunluğu üst gastrointestinal kanaldan yani Treitz ligamenti üzerinde bir noktadan olurken %20 kadarı alt gastrointestinal kanaldan olmaktadır (Tablo-I). Vakaların %80 de kanama kendiliğinden durmakta, %20 sinde devam etmekte veya tekrarlamaktadır. Son grupta %15-30 lara ulaşabilen cerrahi girişim ihtiyacı ve %30-40 lara yükselen mortalite oranları görülmektedir. Ölümün bu kadar yüksek olması, hastaya acil yaklaşımda geç kalınmasından, kanama miktarı ve hızının yanlış değerlendirilmesinden kaynaklanmaktadır. Tablo 1 : Klinikte üst ve alt GİS kanama ayrımı Bulgular Üst kanama Alt kanama Hematemez Var Yok Melena Var Yok (nadiren var) Hematokezya Yok (nadiren var) Var Nazogastrik sıvı Kanlı Temiz Barsak sesleri Artmış Normal BUN / Kreatinin oranı Artmış Normal Belirti ve bulgular: GİS kanamaları; gizli veya aşikar kanama şeklinde olabilir. Aşikar kanamalar; hematemez, melena veya hematokezya şeklindedir. Hematemez: Kanlı kusma olup, kusulan kan; parlak kırmızı, taze kan şeklinde veya kahve telvesi gibidir. Kan midede bir süre kaldığında hemoglobin hidroklorik asit etkisi ile hematine çevrilir ve renk koyulaşarak kahve telvesi, hatta siyahımsı renge dönüşür. Hematemez; Treitz ligamenti seviyesi üzerindeki kanamalarda görülür. Kanama ister gastrointestinal kanaldan, isterse nazofarengial veya pulmoner alandan olsun mideye ulaştıktan sonra kusulduğu için hematemez şeklinde görülür. Nadiren pankreatiko-biliyer kanaldan gelen kanda mideye reflü olabilir ve hematemez şeklinde karşımıza çıkabilir. Hematemez bulunuşu, daima üst Gİ kanamaya işaret eder. Hematemez olmayışı ise üst gastrointestinal kanamayı dışlamaz. Melena: Hidroklorik asit, barsak bakterileri ve enzimlerin etkisi ile sindirilmiş kan içeren, katran gibi siyah, cıvık ve pis kokulu bir gaitadır. Melena şeklinde dışkılama genellikle üst Gİ kanamalarda görülür. Ancak, ince bağırsaklar, hatta kolonun proksimal düzeylerinden olan kanamalarda da melena görülebilir ml. kan melenaya neden olabilir. Duodenal ülser kanamalarında 8 saat içinde kan tamamen siyahlaşır ve gaita melena haline gelir. Kanama durduktan sonra 1-3 gün melena şeklinde dışkılama devam eder ve sonra dışkı rengi düzelir. Kanamadan sonra 7-10 gün gaitada gizli kan pozitifliği görülür. Gaitada gizli kan nadiren 4-5 günlerde negatifleşirken, bazen 3 haftaya kadar pozitif devam edebilir. Demir ve bizmut içeren ilaçlar ile gaita renginin siyahlayabileceği unutulmamalıdır.

2 Hematokezya: Rektumdan taze, parlak kırmızı şeklinde kanlı dişkılamadır. Genellikle ileo-çekal valvülden daha alt düzeydeki kanamalarda görülür. Yoğun üst gastrointestinal kanamalarda da barsak hareketleri süratleneceği için kan sindirilmeden rektuma ulaşır ve hematokezya şeklinde görülebilir. Bu nedenle, aşırı hematokezya ile müracaat eden hastaların %10 kadarında kanama nedeni alt değil, üst gastrointestinal kanalda bulunur. Katran gibi siyah gaita ile karışık, kırmızı kan mevcudiyeti Meckel divertikülünden kanamayı akla getirmelidir. Gizli kanamalar: Gaitada gizli kan pozitifliği şeklinde belirti veren, hafif ve sinsi kanamalardır. Hastalarda; solukluk, dispne, efor kapasitesinde azalma ve anjinal ağrı gibi demir eksikliği anemisine ait semptomlar ön planda görülür. Kanamaya vücudun cevabı: Bir hastada total kan volümünün %35 ten fazlasının kaybı fataldır. Vücudun kan kaybına yanıtı öncelikle kanamanın hızı ve miktarına bağlıdır. Sağlıklı bir kişide kan volümünün %15 inin akut kaybında, ilk saatten itibaren interstisyel sıvı, kapillerler içine hareket eder ve bu sıvı geçişi saat sürebilir. Bu transkapiller geçiş ile intravasküler volüm açığı onarılırken, intertisyel sıvı açığı gelişir. Kanamadan sonra ikinci evrede kan volüm açığı nedeniyle renin-angiotensin sistemi aktive olur ve renal sodyum tutulumu başlar. Sodyumun %80 dan fazlası interstisyel alanda olduğu için Na + tutulumu ile interstisyel sıvı açığı kapatılmaya çalışılır. Son evrede kemik iliğinin yanıtı görülür. Başlangıçta kanamanın stresine karşı lökositoz ve trombositoz gelişir. Kanama başladıktan bir kaç saat sonra eritrosit yapımı da başlar. Ancak, günde sadece ml. hücre volümü yapılabildiğinden kan replasmanı 2 aylık süre alabilir. Hafif veya subakut kanamalardaki (%20 den az) sıvı tedavisinin ana amacı; intravasküler alandan çok interstisyel alandaki sıvı açığını kapatmaktır. Serum fizyolojik (SF), ringer laktat (RL) gibi tuzlu sıvılar interstisyel alanın süratle dolmasını sağlarlar. Kanama hafif ise elektrolit içeren bu sıvılar öncelikle tercih edilir ve yeterlidir. Volüm kaybının %20 den fazla olduğu ciddi kanamalarda ise intravasküler sahanın daha süratle ekspansiyonu arzu edilir ve bu durumda kolloidal sıvılar verilmelidir. GİS kanamalı hastalarda kan volüm kaybının hızı ve miktarına bağlı klinik bulgular dört evrede toplanmıştır. Volüm kaybı %20 den az ise: Klinik olarak sessizdir veya istirahat halinde taşikardi görülebilir. Yatan hastanın ayağa kaldırılmasıyla kalp hızı dakikada 20 den fazla artarsa buna ortostatik taşikardi adı verilir. Hastalarda %20-25 volüm kaybında ortostatik hipotansiyon vardır. Hasta yatarken kan basıncı normal veya hafif düşüktür. Ayağa kaldırmakla sistolik kan basıncının en az 15 mmhg düştüğü görülür. Volüm kaybı %25-35 arasında olduğunda yatar halde hipotansiyon vardır ve oligüri mevcuttur. Volüm kaybının %35 ten fazla olduğunda derin hipotansiyon ve kardiyovasküler kollaps hali vardır. Hayatı tehdit eden bir durumdur. Kanamalı bir kimsede kan basıncı değişikliklerinin şiddeti, volüm kaybının ve kompensatuar yanıtın derecesine bağlı olarak değişir. İleri yaş, diabetes mellitus, renal yetmezlik, beta bloker ve vazodilatör tedavi hallerinde erken kompansatuar cevap gecikebileceğinden dikkatli olmak gerekir. Kanama şiddetinin tayini: Aktif GİS kanamalı bir hastada kan kaybının volümünü tayin en önemli parametredir. Kanamayı değerlendirmede en yardımcı yol hastanın süratle muayenesidir. Genel bir kural olarak; sistolik kan basıncı 100 mmhg dan düşük ve nabız hızı dakikada 100 den fazla ise volüm kaybı %20 den fazladır. Birlikte deride solukluk ve gerili avuç içinde çizgilerin pembeliğinin kaybolmuş olması bu düşünceyi destekler. Tilt testinin pozitif olması (yatan bir hastayı ayağa kaldırmakla sistolik kan basıncının 15 mmhg den fazla düşmesi veya nabız sayısının dakikada 20 den fazla artması) yine %20 den fazla volüm kaybına işaret eder. Volüm kaybı %20 den fazla olan bütün hastalarda kanamanın yeri ve sebebine bakılmaksızın hasta süratle değerlendirilmelidir (Tablo-2). ACİL RESUSİTASYON VE STABİLİZASYON Kanama şiddetinin ve başlangıç zamanının saptanmasından sonra yapılacak ilk şey, acil resusitasyon ve hastanın ABC (airway, breathing, circulasyon) yönünden stabilizasyonudur (Tablo-2). Hemodinamisi bozuk (şok, ortostatik hipotansiyon, hematokritte en az %6 düşüş, 2 üniteden fazla eritrosit süspansiyonu verilmesi ihtiyacı)

3 yada aktif kanamalı (hematemez, hematokezia, nazogastrik tüpten taze kan gelmesi gibi) bütün hastalar, arteriyel kan basıncı, EKG monitörizasyonu ve pulse oksimetre ile yakın takip ve resüsitasyonun yapılabileceği yoğun bakım ünitelerine yatırılmalıdır. Tablo 2: GİS kanamalı hastaya yaklaşımın prensipleri Kanama varlığı belirlenir Hematemez Melena Hematokezya Kanama şiddeti tahmin edilir Ortostatik taşikardi = %20 den az kayıp Ostostatik hipotansiyon= %20-25 kayıp Yatar halde hipotansiyon= %25-35 kayıp Kardiovasküler kollaps= %35 den fazla kayıp Volüm açığı hesaplanır a. Normal kan volümü tahmini * Erkekte= 70 ml/kg veya 3.2 lt/m 2 * Kadında= 60 ml/kg veya 2.9 lt/m 2 b. Volüm kaybı yüzdesi: (üstte) c. Replasman ihtiyacı = Normal volüm x % kayıp Volüm açığı kapatılır Tam kan= 1.0 x Volüm açığı Kolloid= 1.0 x Volüm açığı Kristaloid= 3.0 x Volüm açığı Tanısal değerlendirme yapılır: Öykü + FM + NG sonda, rektal tuşe, endoskopi Hastayı primer hekimi yanında gastroenterolog ve genel cerrah birlikte takip etmelidir. Akut kanamalarda mortalite ilk bir kaç saat içinde en yüksektir. Bu nedenle sıvı infüzyonu mümkün olduğunca erken ve yeterli miktarda olmalıdır. Sıvıların infüzyon hızı; kanüle edilen venin çapından çok kateterin çapıyla ilişkilidir ve kısa periferik kateterlerde akım hızı daha fazladır. Bu nedenle tercihen 18 nolu iğne ile girilmelidir. Kristaloid sıvılar, kolloid sıvılardan daha hızlı infüzyon hızına sahiptirler. Bu nedenle süratli volüm tamiri ihtiyacı olduğunda kristaloid sıvılar tam kandan daha etkilidir. Akut kanamada hipovolemi ve düşük kardiyak outputun düzeltilmesi ilk amaç, aneminin düzeltilmesi ikinci amaçtır. İlk seçilecek sıvı kardiyak outputu arttıracak sıvı olmalıdır. Kolloid sıvılar (dekstran-40, rheomacrodex) kardiyak outputu en iyi arttıran sıvılardır. Kristaloid sıvıların (SF, RL) %20-30 kadarı intravasküler yatakta kalacağı için volüm açığının 3 katı kristaloid sıvı infüze edilmelidir. Kristaloid sıvılar hafif kanamalarda ilk tercih edilecek sıvılardır. Kardiyak output düzeltildikten sonra anemi düzeltilmeli ve bu amaçla derhal 4-6 ünite torbada taze kan hazırlatılmalıdır. Başlangıçtaki hematokritt değeri kan kaybı miktarını doğru olarak yansıtmayabileceğinden hemoglobin ve hematokrit değerlerini saatlik kompansatuar devre sonunda doğru olarak yorumlamak mümkündür. İhtiyaç olan kan miktarı; vital bulgular, ölçülebilen kayıp, SVB ve PKWB ölçümü, renal perfüzyon bulgularına dayanılarak belirlenir. Şok varsa süratli transfüzyon ile kontrol edilmelidir. Kan basıncı ve nabız hızı kısmen normal sınırlara dönüp, hipovoleminin klinik işaretleri düzelince kan transfüzyon hızı yavaşlatılır. Verilecek total kan miktarı, hastalığın seyrine bağlı olarak hastaya göre tayin edilir. Transfüzyona yanıtın iyi olmaması genellikle kanamanın devam ettiği anlamına gelir ve yetersiz replasmana işaret eder. Bu hallerde santral venöz basınç (SVP) ve pulmoner kapiller wedge basınç (PKWB) ölçümleri faydalı olacaktır. Hemodinamik stabilizasyon çalışmaları sırasında intravenöz H 2 reseptör blokerleri ile ampirik olarak gastrik asit süpresyonu da yapılmalıdır. Kanamalı hastada volüm açığı kapatıldıktan sonra tanısal yaklaşımlar başlar. Hastalarda vital stabilizasyon sağlandıktan sonra nazogastrik sonda ve rektal tuşe yapılarak kanama varlığı doğrulanır. Hastanın ilk değerlendirilmesi sırasında tam kan sayımı, idrar tetkiki, serum elektrolitleri, BUN/kreatinin oranı çalışılmalıdır. Kreatinin normal iken BUN değerinin artmış olması GİS kanalda fazla miktarda kan olduğuna işaret eder. Klinik şüphe varsa karaciğer fonksiyon testleri araştırılır. Her hastada protrombin zamanı ve trombosit sayımı yapılmalı ve gerekli olgularda parsiyel tromboplastin zamanı çalışılmalıdır. Uygun resusitasyon ve

4 stabilizasyon, endoskopik tedaviye bağlı komplikasyonların en aza indirilmesi için endoskobiden önce sağlanmalıdır. Yüksek riskli hastaların (yaşlı, ciddi başka hastalığı olanlar; koroner hastalık yada siroz gibi) hematokriti %30 un üzerinde tutulmaya çalışılırken, genç ve diğer bakımdan sağlıklı hastalarda %20 üzerinde tutulması yeterlidir. Aktif kanamalı hastalarda, koagulopati (INR nin 1.5 üzerinde olduğu uzamış PTZ) yada düşük trombosit sayısı (<50.000/NL) varlığında, taze donmuş plazma yada trombosit transfüzyonu yapılmalıdır. Mekanik ventilasyonla birlikte yada mekanik ventilasyon olmaksızın elektif endotrakeal veya nazotrakeal entübasyon, acil massif kanamaya bağlı şok, devam eden hematemez, aşırı ajitasyon veya mental ve pulmoner statüsü bozuk hastalara uygulanacak acil endoskopi öncesi önerilebilir. Bu durum tanısal ve terapötik endoskopi işlemini kolaylaştırdığı gibi, aspirasyon riskini de minimale indirir. Endotrakeal tüp hastanın stabilleşmesinden sonra çıkarılabilir. Hepatik ensefelopatili hastalarda bozulmuş mental statüsü daha da kötüleştirebilme ihtimali nedeniyle benzodiazepinlerden sakınılmalıdır. Tanısal ve tedavi amaçlı endoskopi öncesinde, yeterli resüsitasyonun önemi göz ardı edilmemelidir. KANAMANIN ŞİDDETİNİN VE ZAMANININ SAPTANMASI Kanamanın başlangıcı akut veya kronik olarak sınıflandırılmalıdır. Kronik kanamayı destekleyen semptom ve bulgular; güçsüzlük, letarji, tesadüfen saptanan gaitada GGK pozitifliği ve demir eksikliği anemisidir (Tablo-3). Buna karşın akut üst GİS kanamalarında kan kayıpları daha belirgindir ve hematemez, melena ve hemotekezia ile ortaya çıkar. Akut üst GİS kanamaları, taşikardi, ortostatik hipotansiyon ve senkopa neden olurken masif kanama hipotansif şok, miyokardial enfarktüs ve kardiopulmoner arreste neden olabilir. Tablo 3 : Kanamalı hasta öyküsünde önemli noktalar Hematemez Üst GİS kanamayı gösterir Kusma sonrası hematemez Mallory-Weiss yırtığı Açlık ağrısı, gece ağrısı Peptik ülser, reflü özefajit Travma, yanıklar, cerrahi sonrası Stress ülseri, stoma ülseri Önceki gastrik cerrahi Rekürrent malignansi, aort anevrizması, fistülleri Önceki hastalık Artrit, salisilat Eroziv gastrit Divertiküloz Divertiküler kanama Amfizem P.ülser Siroz P.ülser, erezyonlar, varis Alkol, ACTH, NSAİİ, Antihipertansifler Kronik alkolizm Erozif gastritis ve/veya peptik ülser Alkolik siroz + varis Kanlı-müküslü ishal İnflamatuvar barsak hastalığı Ateş-kanlı ishal Amebiazis, shigellosis Kilo kaybı + dışkılama değişikliği Kolorektal kanser

5 Hastaya nazogastrik sonda takılır. Gastrik materyalde kan bulunması üst Gİ kanamayı gösterir ve temiz gelene kadar SF veya içme suyu ile yıkanır. Lokal vazokonstrüksiyon ve lokal fibrinolitik aktivitenin azalması kanamayı kontrolde yardımcı olur. Ayrıca kusma engellenir ve kanama tekrarı kontrol edilir. Nazogastrik sıvıda kan varsa aktif kanamalı hasta endoskopi ile yönetilmelidir. KANAMA YERİNİN SAPTANMASI Hastanın yeterli stabilizasyonunun sağlanmasından hemen sonraki ilk basamak kanama yerinin saptanmasıdır (Üst ya da alt GİS kanaması). Bunun yapılması tanısal tetkiklerin yapılması içinde rehberlik eder. Acil üst panendoskopi üst GİS kanaması düşünülen hastalarda endikedir. Hastanın hikayesi, üst GİS kanama bulguları ve nazogastrik tüpten gelen aspirat üst GIS kanamasını alt GİS kanamasından ayırmaya yardımcı olur (Tablo-4). Tablo 4: Kanamalı hastanın fizik muayenesinde tanısal özellikler Sklerada ikter Pankreas kanseri, hematobilia, alkolik karaciğer hastalığı Retinada anjioid streaks Psödoksantoma elastikum Yüzde kırmızı görünüm Polisitemi Perioral telenjiektazi Herediter hemorajik telenjiektazi Dil altında varisler Jejunal flebektazi Nodüler arterler PAN (Periarteritis nodosa) Periumblikal kollateraller Portal hipertansiyon (PH) Aşağıdan yukarı kollateraller İnferior vena kava obstrüksiyonu Hepatomegali PH, malignansi, herediter hemorajik telenjiektazi, amiloid Splenomegali PH, lenfoma, lösemi Abdominal kitle Anevrizma, malignansi Ekstremitede hiperekstansiyon Ehler-Danlos sendromu Skrotal varisler Jejunal flebektazi Deride peteşi + ekimoz Hemorajik diatez KANAMA SEBEBİNİN SAPTANMASI Anamnez, GİS kanamasının yerini ve hatta spesifik lezyonlar hakkında önemli bilgilerin elde edilmesini sağlayabilir. Anamnezde daha önceki kanama periyotları ve sebepleri (ülser veya varisler), karaciğer hastalığı, polip veya kanserler veya daha önceki kan transfüzyonları sorgulanmalıdır. Uzun süredir devam eden karın ağrıları bulantı, kusma, hematemez, erken doyma, iştahsızlık veya kilo kayıpları sorgulanmalıdır. Özellikle aspirin, NSAİD ve antikoagülan tedavi olmak üzere ilaç kullanımı hakkında bilgi alınmalıdır. İntravenöz ilaç kullanımı, alkol kullanımı ve cinsel partnerleri hakkında bilgi edinilmelidir. Fizik muayenede rektal muayene, nazogastrik tüp aspirasyonu, kronik karaciğer hastalığına ait sarılık, telenjiektazi, assit gibi bulgular değerlendirilmelidir. Melena her ne kadar ince bağırsak veya sağ kolon lezyonlarında görülebilirse de, genellikle üst GİS kanamasını düşündürür. Rektumdan taze kan ya da pıhtı gelmesi alt GİS kanamasını ya da masif bir üst GİS kanamasını düşündürür. Nazogastrik aspirattan kahve telvesi şeklinde materyal gelmesi, pıhtı veya taze kırmızı kan görülmesi yeni olmuş ya da halen devam eden üst GİS kanamasını düşündürür. Nazogastrik aspiratın temiz olması duodenuma ait lezyonları elimine etmez. Laboratuar bulguları kanamanın derecesini ve muhtemel kanama yerinin saptanmasında ve de tedaviye yönelmede faydalı olur. Laboratuar tetkikleri olarak, tam kan sayımı, transaminazlar, bilürübin, albumin, total protein başta olmak üzere rutin biyokimya, protrombin zamanı, parsiyel tromboplastin zamanı ve kanama zamanını içeren koagulasyon çalışmaları sayılabilir. Anormal karaciğer enzimleri klinisyeni, daha önceden tanı konulmamış bir karaciğer hastalığına ve bunun sonucunda oluşmuş bir varis kanamasına yönlendirebilir. Sık sık hematokrit değerlerine bakılması kanamanın devam ettiğini ya da tekrar kanamanın başladığını değerlendirmede faydalıdır. Ayrıca kan trasfüzyonu, taze donmuş plazma veya trombosit transfüzyonu yapılması hususunda klinisyene önemli ipuçları sağlar. Kardiyak risk

6 faktörlerine sahip hastalarda elektro-kardiyografik incelemeler önemlidir. İntestinal perforasyon, obstrüksiyon veya pulmoner aspirasyon düşünülen hastalarda göğüs ve batın grafileri çekilmelidir. ÜST GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALI HASTAYA YAKLAŞIM Üst gastrointestinal kanama gastrointestinal kanalda üst özefagustan Treitz ligamentine kadar olan bölgede olan kanamalara verilen isimdir. Kanamanın şiddeti ve başlangıç şekli sadece gaitada gizli kan pozitifliği ve demir eksikliği anemisi tanısı ile semptom veren düşük miktarda ve zaman zaman olan bir kanama olabileceği gibi, melena ve hematokezya ile ortaya çıkan çok ani ve masif bir kanamada olabilir (Tablo-5). Üst gastrointestinal sistem kanamaları orijin itibari ile variköz ve variköz olmayan kanamalar olarak ikiye ayrılmaktadır. Gastrointestinal varisler portal hipertansiyon nedeni ile oluşan genişlemiş ve dilate hale gelmiş venöz kolleteral kanallardır. Varisler artan bir oranda genişlemeye devam ederler ve nihayetinde rüptüre olarak masif bir gastrointestinal sistem kanamasına neden olurlar. Aksine olarak variköz olmayan kanamalar üst gastrointestinal sistem mukozasının erozyon ve ülserasyonları sonucunda meydana gelir. Diagnostik endoskopi ve endoskopik tedavi yaklaşımlarının geliştirilmesinden önceki dönemlerde variköz ve variköz olmayan kanamalar arasındaki ayırıcı tanının yapılması, tedavi yaklaşımlarının farklı olması nedeni ile büyük önem arz eder. Etiyoloji: Üst GİS kanamaların yarıdan fazlasının peptik ülsere bağlıdır. Hastaların %44.6 sında kanama öncesi mukozal direnci kıran ilaç alımı mevcuttur. Kanama ile başvuran hastaların %32 si kanama öncesi ülser dışı hastalıklar nedeni ile tedavi görmektedirler (Tablo- 7, 8, 9). Tablo 5: Akut üst GİS kanamalarının nedenleri Ülseretiv veya eroziv Peptik ülser hastalığı İdiopatik İlaca bağlı İnfeksiyöz Strese bağlı Zollinger-Ellison sendromu Özafajit Peptik İnfeksiyöz İlaca bağlı Portal hipertansiyon Varisler (özfageal, gastrik,duodenal) Portal hipertansif gastropati Arteriyel-venöz ve diğer vasküler malformasyonlar İdopatik anjioma Osler-weber rendu hastalığı Dieülafoy lezyonlarıradyasyon Travmatik veya cerrahi sonrası Mallory-weis sendromuyabanci cisin Fistüller Tümörler Selim tümörler Malign tümörler

7 Prognoz: Üst GİS kanamaların toplam mortalitesi %10-15 olup, mortalite oranı kanamanın sebebi ve birlikteki diğer hastalık mevcudiyetine göre değişmektedir. Masif kanama kontrolü için yapılan acil cerrahi girişimin mortalitesi de yüksektir. En iyi sonuçlar; kanama tıbbi tedaviyle kontrol edildikten ve hasta kanamanın etkilerinden kurtulduktan sonra cerrahiye verilmesiyle alınır. Duodenal ülser kanamalarında %5 civarında olan ölüm oranı, varis kanamalarında %50 gibi yüksek oranlara çıkabilmektedir. Ciddi üst gastrointestinal kanama yapan nedenler tablo 6 da gösterilmiştir. Tablo-6: Ciddi üst GİS kanaması yapan nedenler Tanı Oranlar Peptik ülser % 55 Gastroözefagial varisler % 14 Anjiomalar % 6 Mallory - Weiss yırtığı % 5 Tümörler % 4 Erozyonlar % 4 Dieufaloy lezyonu % 1 Diğerleri % 1 ÜST GİS KANAMASINDA TANI Öncelikle hikaye ve fizik muayenenin önemi büyüktür. Hematemez, melena, hematokezia, nasogastrik aspirasyon ve rektal muayene bulguları tanıda yardımcıdır. Ayrıca hastanın hemodinamik durumu da kanamanın şiddeti hakkında önemli fikir verir. Taşikardi (> ), sistolik kan basıncının mmhg nın altında olması, pozitif ortostatik test (Tilt testi), senkop hikayesi, klinik şok bulguları, devam eden açık kırmızı (kestane rengi) hematemez yada hematokezya, ilk saat içersinde transfüzyon ile hastanın stabilize edilememesi kanamanın masif olduğunu düşündürür. Tablo 7: Üst GİS kanamalarında endoskopi ile saptanan lezyonların dağılımı Hastalık % Duodenal ülser 47.4 Erozif gastrit 15.7 Özofagus varisi 12.3 Gastrik ülser 11.4 Duodenit 5.3 Marjinal ülser 4.4 Malign gastrik lezyonlar 3.5 Hastaların %40-50 sinde hematemez, %75-80 inde melena ve %15-20 sinde hematokezya vardır. Hikaye ve fizik muayeneden elde edilen bilgilerin prognostik değeri de vardır. İleri yaş, pozitif tilt testi ve şok tablosu kötü prognozu gösterir ve bunlarda mortalite yüksektir. Kardiak, santral sinir sistemi, GİS, hepatik, pulmoner, renal ve fizyolojik stres gibi eşlik eden hastalık sayısı arttıkça mortalite artar.

8 Tablo 8: Üst GİS kanama öncesi kullanılan ilaçların % oranları İlaçlar % Aspirin 26.7 Diğer NSAİİ lar 12.6 Dipiridamol 3.3 Kortikosteroid 2.0 Toplam 44.6 Tablo 9: Hastalardaki ülser dışı hastalıkların % oranları Hastalıklar % Karaciğer sirozu 16.0 Kronik akciğer hastalığı 8.0 Hipertansiyon 5.3 Kronik böbrek yetmezliği 2.7 Toplam 32.0 Dışkı rengi, gastrointestinal kanal içindeki kanın transit süresi ve kanın miktarına bağlıdır. Üst GİS kanamasından kaynaklanan hematokezya mortalite, transfüzyon ihtiyacı, komplikasyonlar ve cerrahi ihtiyacında önemli artışı ifade eder. Üst GİS kanamalı hastaların %71 de melena tespit edilir ve hematokezya ile karşılaştırıldığında mortalite oranı daha düşüktür (%9.4 e karşılık %13.6). Üst GİS endoskopisi negatif olduğunda ise melenanın değerlendirilmesindeki en uygun tetkik kolonoskopidir. Alt GİS kanamalı hastaların %18 inde melena izlenir. Ciddi üst gastrointestinal sistem kanamalarının değerlendirilmesinde aşağıdaki yol izlenebilir Masif üst GIS kanamasının acil değerlendirilmesi 1. Resusitasyon ve stabilizasyon 2. Kanamanın ciddiyeti ve başlangıç şeklinin değerlendirilmesi 3. Tanısal endoskopi Acil üst panendoskopi için hazırlık Kanayan yerin lokalizasyon ve belirlenmesi Tekrar kanama riskinin belirlenmesi 4. Tedavi edici endoskopi Yüksek riskli lezyonların yada aktif kanamanın kontrolü Tedaviye bağlı komplikasyonların en aza indirgenmesi Israr eden yada tekrarlayan kanamaların tedavisi Hemoglobinin 10 g/dl nin altında olması, mortaliteyi ve tekrar kanama riskini arttırmaktadır. Böbrek yetmezliği olmayan hastalarda BUN/kreatinin oranının 36 ve üzerinde olması üst GİS kanamasını düşündürürken, bu oranın 36 nın altında olması herhangi bir yarar sağlamaz. Tanıda sonraki aşama nasogastrik aspirasyon ve lavajdır. Nasogastrik sonda ile alınan mide sıvısı kansız fakat safralı ise kanama odağı Treitz ligamenti aşağısındadır. Mide sıvısında hem kan, hem de safra yoksa endoskopi yapılarak üst GİS kanama ekarte edilmelidir. Duodenal bulbus deforme ve kanama odağı postbulber alanda ise kanama sonrası kan mideye kaçamaz ve mide suyu kansız bulunabilir.

9 Endoskopi, üst GIS kanamalarının tanısında altın standart dır. Üst endoskopi, hem tanısal, hem de tedavi amaçlı kullanıldığı gibi, kanama yerinin endoskopik görünümü; cerrahi girişim ihtiyacı ve tekrar kanama riskiyle mortalitenin bir belirteci olarak da kullanılmaktadır (Tablo 10). Endoskopi tedavi şeklini değiştirdiğinden mümkün olan en kısa zamanda erken endoskopi yapılması önerilmektedir. Endoskopiden kaynaklanan major komplikasyon oranı %0.5, mortalite oranı ise %0.13 civarındadır. Tablo 10 : Tekrarlayan ülser kanamalarında endoskopik prediktörler Tıbbi tedavi sonrası tekrar Kanamanın endoskopik stigmatları Sıklık % kanama riski % Aktif arteriyel kanama Kanamayan görünen damar Yapışık pıhtı Sessiz görünen damar Düz leke Temiz ülser tabanı Endoskopiyle akut hemostaz sağlanabildiği gibi birçok hastada tekrar kanama riski de azalmaktadır. Yüksek riskli hastalarda (yakın zamanda MI geçirmiş hastalarda) endoskopinin yarar/zarar oranı iyi değerlendirilmelidir. Aktif kanama, görülebilen damar ve taze pıhtı yeni olmuş ve yüksek riskli kanamaların göstergesidir. Endoskopik tedavi sadece bu tür riskli lezyonların tedavisi ile sınırlandırılmalıdır. Endoskopik işlem öncesinde, işlem sırasında ve sonrasında bazı komplikasyonlar gelişebilir. Endoskopik işlem öncesinde görülebilecek komplikasyonlar arasında; aspirasyon (sedatize ve ensefalopatili hastalar), hipoventilasyon (aşırı sedasyona bağlı) ve hipotansiyon (yetersiz volüm veya kan transfüzyonu, narkotiklerle sedasyon) sayılabilir. Daha önce de bahsedildiği gibi hastalar endoskopi öncesinde yeterli oranda stabilize edilmelidir. Elektif endotrakeal entübasyon endoskopik işlemi kolaylaştırabileceği gibi aspirasyon riskini de azaltır. Endoskopik komplikasyonlar genellikle hemostaz işlemi sırasında olur. Bunlar arasında; presipitasyon yada kanamanın artması yada perforasyon sayılabilir. Termal yada injeksiyon tedavisinin gereğinden fazla yapılması yada agressif tutum ve davranışlar nadiren kanamanın durmasına neden olurken, tedaviye ait komplikasyonların da artmasına neden olurlar. Bu nedenle daha önceden belirtilen ve genel kabul görmüş konseptlerin dışına mümkün olduğu kadar çıkılmamaya özen gösterilmelidir. TEDAVİ YAKLAŞIMI Üst gastrointestinal sistem kanamalı hastaların tedavisinde aşağıdaki yollar izlenebilir (Tablo 11, 12). Akut tedavi * Hastanın stabilizasyonu (ABC) Tablo 11: Akut üst GİS kanamalarında tedavi yaklaşımları - Solunumun stabilizasyonu ( endotrakeal entubasyon ) - Damar yolunun açılması - İntravasküler volüm replasmanı - Transfüzyon ** Tam kan transfüzyonu ** Taze dondurulmuş plazma transfüzyonu ** Trombosit transfüzyonu

10 * Hikaye ve fizik muayene * Laboratuar bulguları - Tam kan sayımı - Koagulasyon çalışmaları - Karaciğer enzimleri * Radyoloji - Göğüs grafisi - Abdominal grafi * Elektrokardiyografi * Kanama yerinin lokalizasyonu * Cerrahi konsültasyon * Üst GİS endoskopisi - Tanısal ** Kanama kaynağının lokalizasyonu ** Kanamanın şiddetinin saptanması ** Risk faktörlerinin saptanması - Tedavi ** Aktif kanamanın durdurulması ** Risk faktörlerinin azaltılması Uzun süreli tedavi * Tekrarlayan kanamaların tedavisi - Tanısal ve teropötik endoskopinin tekrarı - Anjiografi - Cerrahi * Peptik ülser hastalığının önlenmesi - Antisekratuar tedavinin devamı - HP eradikasyonu - ASA/NSAİİ dan sakınılması - Misoprostol - Cerrahi

11 * Varis kanamasını önleyici tedavi - Beta blokerler - Obliteratif endoskopik tedavi - Şant operayonları - Karaciğer transplantasyonları Tablo 12: Akut üst GİS kanamaları için tedavi yaklaşımları Medikal tedavi * Peptik ülser hastalığı - Antisekretuar tedavi (H2 reseptör antagonistleri, PPİ) - Antasitler - Sucralfate - Misoprostol * Gastroözefagial varisler - Nitrogliserinli ve nitrogliserinsiz intravenöz vasopressin - İntravenöz octreotide - Balon tamponat Endoskopik tedavi * Peptik ülser hastalığı - Termal koagulasyon - Multipolar elektrokoagulasyon (bikap ya da altın prob) - Isı probu - Lazer tedavisi * İnjeksiyon tedavisi - Epinefrin - Alkol * Kombine tedavi (termal koagulasyon ve injeksiyon) * Özefagus varisleri - Enjeksiyon skleroterapi - Varis band ligasyonu - Cyanoacrylate enjeksiyonu - Kombine tedavi (skleroterapi ve band ligasyonu) * Tümörler - Termal probe (tümör, endoskopik bipolar ya da ısıtıcı prob) - Laser ablation - Termal balon kateteri Cerrahi tedavi * Nonvarisiyel (ülser, tümör, Mallory-Weiss yırtığı) * Varis - Portosistemik şant

12 - Özefagus transection ve devaskülarizasyon - Karaciğer transplantasyonu Radyolojik tedavi * Peptik ülser hastalığı - Arterial embolizasyon - İntraarteriyel vasopression infüzyonu * Gastroözefagial varisler - Embolizasyon - Transjugular intrahepatik portosistemik şant Devam eden ve tekrarlayan kanamalarda tedavi: Endoskopik tedavi yaklaşımları ile durmayan yada azalma eğilimi göstermeyen kanamalı lezyonlarda cerrahi ve radyografik yöntemler gibi diğer tedavi yaklaşımlarına gerek vardır (Şekil 1). Endoskopik işlem ile duran ancak tekrar kanayan lezyonlarda endoskopik işlem tekrarlanır ve kanama tekrar durdurulur. Eğer kanama devam eder ve iki endoskopik işlem sonunda kanama tekrarlar ise cerrahi tedavi endikasyonu doğar. Endoskopik, klinik ve laboratuvar özellikler, tekrarlayan yada hayatı tehdit eden kanamalar açısından hastaları düşük yada yüksek riskli olarak ayırmamızı sağlayabilir. Bu şekilde hastaların gereksiz yere veya daha uzun süre hospitalize edilerek maliyet artışı önlenebilir. Ancak bunun için standart kriterler oluşturulamamıştır. Kriterler genellikle endoskopik görüntülere dayanır (arteriyel kanama, yapışık pıhtı, görünen bir damar, varis yada portal gastropati). Yüksek riskli hastaların hastane dışı bakımları kontrendikedir. Evde bakım için mutlak olmayan kriterler ise şunlardır: Evde uygun bakımın sağlanabilmesi Debilite olmaması Ortostatik değişikliklerin olmaması Ciddi karaciğer hastalığın olmaması Ciddi diğer eşlik eden hastalıkların olmaması Antikoagulan tedavi yada koagulopati olmaması Taze ve masif kanama olmaması Derin anemi (Hb <8 g/dl) nin olmamasıdır. Akut GIS kanamalarda diğer tanı araçları anjiografi ve işaretlenmiş eritrositlerle yapılan sintigrafik çalışmalardır. Baryumlu çalışmalar, akut üst GIS kanamasında (GIS perforasyon ve obstrüksiyonlarında) kontrendikedir. Çünkü sonradan yapılacak olan endoskopi, anjiografi ve cerrahiyi zorlaştırabilir. Peptik ülser tedavisi: Üst GİS kanamasında H 2 reseptör antagonisti kullanılmasının altında yatan neden asit ortamda pıhtılaşma parametrelerinde ortaya çıkan değişikliklerin gösterilmiş olmasıdır. Kanamayı durdurmada H 2 reseptör antagonistleri istatistiksel bir avantaj sağlamamıştır. Bu ilaçlar tekrarlayan kanamayı önlemede de yararlı değilse de, cerrahi ihtiyacı ve ölüm oranını azaltırlar. Oral omeprazol (40 mg/12 saat/5 gün) tedavisinin kanamayan görülebilen damar veya üstünde pıhtı olan peptik ülserli hastalarda cerrahi ve tekrar kanama sıklığını belirgin olarak azalttığı gösterilmiştir. Bu tedavinin aktif olarak veya sızıntı şeklinde kanayan ülserli hastalarda ise bir etkisinin olmadığı gösterilmiştir. Medikal tedaviler arasında; antiasitler, sükralfat ve asit salgısını azaltan antisekratuar tedavi bulunur. Ayrıca prostaglandin analogları da kullanılabilir. Bu tedaviye ilaveten HP eradikasyonu hem ülserin iyileşmesinde, hem de ülserin nüksünü önlemede etkilidir. Antimikrobiyal tedavi rejimi arasında PPİ + klaritromisin + amoksisilin halen en etkin tedavi yöntemidir. Endoterapi, endoskop yardımı ile GİS kanamalarının tedavisinde kullanışlı bir tedavi yöntemidir. En çok kullanılan yöntemler termal tedavi (heater prob, elektrokoagulasyon, lazer) ve enjeksiyon (epinefrin, hipertonik salin, sklerozan ajan) tedavisidir. Primer olarak üst GİS ve peptik ülser kanamalarında kullanılmaktadır.

13 Aktif kanaması olan hastalarda endoskopik tedavi medikal tedaviye oranla daha başarılı sonuçlar verir. Temiz ülser zemini olan veya düz pigmente noktalar içeren düşük kanama riskli lezyonlarda endoskopik tedaviye gerek yoktur. Endoskop ile irrigasyon ve aspirasyon yapılmasına rağmen ülser kraterinden ayrılamayan pıhtı lezyonlarında %20-30 oranında tekrar kanama riski vardır. Bu lezyonlar rutin olarak endoskopik yöntemler ile tedavi edilmemelidir. Endoskopik tedavi yöntemleri arasında injeksiyon terapisi, termal koagülasyon ve lazer tedavisi sayılabilir. İnjeksiyon tedavisi saf alkol (%98 lik toplam 1 ml den daha az) ve adrenalin (1/10000 lik solüsyonda 10 ml ye kadar) ile yapılabilir. Termal koagülasyon ise heater probe, multipolar probe veya bipolar probe ile yapılır. Küçük kurvatur boyunca olan mide ülserleri ve bulbus arka duvar ülserleri geniş arterlere olan yakınlıkları nedeni ile yüksek masif kanama riskine sahiptirler. Eğer endoskopik hemostaz tedavisi başarısız olursa acil cerrahi girişim gerekir. Cerrahi, genellikle kanaması durmayan ya da tekrarlayan, iyileşmeyen, perfore olan, pilorik obstrüksiyon yapan veya biyopside karsinoma saptanan komplike ülser vakalarına uygulanmalıdır. Kanayan peptik ülser için acil tedavi, kanayan arterin ligasyonu + asit sekresyonunu azaltmak amacıyla trunkal vagotomi + drenajın sağlanması amacıyla piloroplasti işlemlerini içerir. Acil olmayan durumlarda yüksek selektif laparatomi gibi daha fazla zaman gerektiren elektif cerrahi girişimler yapılabilir. Prognoz: Peptik ülser kaynaklı üst GİS kanamalarının çoğunluğu spontan olarak durur ve hospitalizasyon esnasında tekrar kanamaz. Bununla birlikte bazı hastalar yüksek kanama riskine sahiptir. Ciddi tekrarlayan üst GİS kanamasını gösteren klinik bulgular; Hemodinamik instabilite, Multipl transfüzyon ihtiyacı, Taze kan ya da pıhtının hematemezi, hematokezia, Koagülapatinin varlığı Hospitalizasyon sırasında tekrar kanamanın başlamasıdır. Endoskopik olarak yüksek riskli hastalar aktif kanayan ya da kanama odağında görülen damar olan hastalardır. Endoskopik tedavi bu hastalara uygulanmalıdır. Hastaneden taburcu olması sonrasında tekrar kanama riski ayda %1 oranındadır. Bu risk antisekretuar tedavinin devamı ile belirgin ölçüde azaltılır. Helikobakter pilori (HP) eradikasyonu ülsere bağlı kanamalarda hem tekrar kanamayı, hem de ülser nüksünü belirgin ölçüde azaltır. Varis kanaması: Octreotid ve vasopressin akut varis kanamalarının tedavisinde kullanılan iki vazoaktif ilaçtır. Güvenlik profili ve yüksek etkinliği nedeni ile octreotid daha çok tercih edilmektedir. Octreotid sentetik bir oktapeptiddir. Somatostatinin yapısal ve fonksiyonel özelliklerini taşıması yanında yarı ömrü belirgin olarak daha uzundur. Splanknik kan akımı ve portal hipertansiyonu azaltarak varis kanamasının durdurulmasında etkili olduğuna inanılmaktadır. Varis kanamasında µg intravenöz bolus doz ile başlanır ve sonra saatte µg sürekli infüzyon şeklinde uygulanır. İnfüzyona saat devam edilir. Octreotid uygulaması bazı yazarlar tarafından akut varis kanamasında acil endoskopik skleroterapiye bir alternatif olarak kabul edilmektedir. Bu tedavinin hem aktif kanamayı durdurmada hem de infüzyon devam ettiği sürece tekrar kanamayı önlemede endoskopik tedavi kadar etkili olduğu gösterilmiştir. Endoskopik ligasyon veya skleroterapi ile sağlanan ilk hemostazdan sonra erken dönemde tekrar kanamayı önlemede octreotidin önemli bir rolü olduğu gösterilmiştir. Vazopressin böbreklerde antidiüretik hormon olarak etki gösteren pituiter bir hormondur. Vazokonstrüksiyon yaparak splanknik kan akımını ve portal basıncı düşürür. Ancak sistemik vazokonstriksiyon nedeniyle arteriyel hipertansiyon ve myokardiyal iskemiye neden olur. Ayrıca antidiüretik etkisi nedeniyle elektrolit anormalliklerine ve kalp yetmezliğine neden olabilir. Bu istenmeyen yan etkileri nedeni ile hastaların %30 unda vazopressinin kesilmesi gerekmektedir. Vazopressin genellikle dakikada 0.4 ünite ile başlanır ve kanama kontrol edilene kadar doz arttırılır. Genellikle dakikadaki infüzyon hızı 1 üniteyi geçmemelidir. Teorik olarak, sistolik kan basıncını

14 mmhg nın altında tutacak şekilde titre edilen intravenöz nitrogliserin, arzu edilen klinik etkiyi bozmadan sistemik vazokonstriksiyondan kaynaklanan yan etkileri azaltmaktadır. Bu vazoaktif ilaçlar ile tedavi kesin tedavi olarak kabul edilmemelidir. Özellikle octreotid, endoskopik tedavinin hemen yapılamadığı, yoğun kanama nedeni ile endoskopik tedavinin teknik olarak imkansız olduğu durumlarda ve endoskopik tedavinin daha elektif ve güvenli şartlar altında yapılmasını sağlamak ve endoskopik tedavi sonrası erken dönemde tekrar kanama riskini azaltmak için kullanılabilir. Varis dışı kanamalarda da kanama riskini azaltabilmektedirler. Endoskopik band ligasyonu ve skleroterapi özofagus varis kanamalarında uygulanan iki yöntemdir. Akut kanamayı kontrol etmede ve erken dönemde tekrarlayan kanamaları önlemede skleroterapinin tıbbi tedaviye üstün olduğu gösterilmişse de, kısa dönemdeki yaşam oranını değiştirmemiştir. Band ligasyonu ve skleroterapi ile yaklaşık %80-90 oranında aktif varis kanamasını kontrol edilebilmektedir. Kısa dönemde tekrar kanama riski, hospitalizasyon süresi, kan transfüzyon ihtiyacı ve yaşam süresi gibi parametreler her iki teknikte de birbirine benzerdir. Akut varis kanamasını kontrol etmede ilk endoskopik girişim başarılı olursa genellikle hasta seri endoskopik tedaviye alınır. Bu seri işlem özafagus varisleri tamamen oblitere edilene kadar devam eder. Bu nedenle skleroterapiye göre band ligasyonu önemli bir avantaja sahiptir. Band ligasyonu daha çabuk obliterasyon sağlar ve daha az tedavi seansına ihtiyaç duyulur. Kontrollü çalışmalar band ligasyonu ile uzun dönemdeki tekrarlayan kanama sıklığının azaldığı gösterilmiştir. Doku hasarına bağlı özofageal ülser, özofageal perforasyon, bakteriemi, solunum yetersizliği, geçici göğüs ağrısı, ateş, plevral efüzyon, akciğer infiltrasyonu skleroterapi sonrası ortaya çıkan komplikasyonlardır. Band ligasyonu ile benzer problemler ortaya çıksa da sıklık daha düşüktür. ALT GİS KANAMALI HASTAYA YAKLAŞIM Treitz ligamenti seviyesi altından olan kanamalardır. Duodenum sonundan anal kanala kadar uzun bir segment olup tamamının endoskopik gözlemi mümkün değildir. Alt GİS kanamalar daha çok hematokezya şeklinde görülürler (Tablo-13). Ancak, kolonun proksimal kısımlarındaki kanamalarda da melena olabilir. Benzer şekilde üst GİS kanama şiddetli ve barsak hareketleri süratliyse hematokezya şeklinde pasaj görülebilir. Alt GIS kanamalı hastaların %90 ı hematokezya, %19 u melena tanımlamaktadır. Hematokezyanın değerlendirilmesinde tespit edilen odaklarının %11 i üst GİS, %9 u ise ince bağırsaklardan kaynaklanmaktadır. Genellikle alt GİS kanamalarının %25 inde kesin tanı konamaz. Hikaye alınırken, divertikülozis, anjiodisplazi, hemoroid, ülser, varis ve inflamatuar barsak hastalığından kaynaklanan önceki kanama olaylarının varlığı araştırılmalıdır. Çünkü bunların hepsi tekrarlayan kanama atakları ile seyreder. NSAİİ kullanımı alt GİS kanamasında da artış ile ilişkilidir. Özellikle peptik ülser, kronik karaciğer hastalığı, gastrik mukozal direnci kıran ilaç kullanımı öyküsü olan hastalarda nazogastrik sonda ile mide içeriği kontrol edilmelidir ve gerekirse gastroduodenoskopi yapılarak üst GİS kanama ekarte edilmelidir. Alt GİS kanamalı hastalarda, üst kanamalı hastalarda olduğu gibi öncelikle hipovolemi düzeltilmelidir. Ancak, kalp yetmezlikli ve kapak hastalıklı hastalarda sıvı yüklenmesi konusunda risk olduğundan pulmoner kateterle monitorizasyon gerekebilir. Alt GİS kanamalı hastalar akut abdomen konusunda da değerlendirilmelidir. Etiyoloji: Genç yaş grubunda; akut infeksiyöz kolitisler, inflamatuvar barsak hastalıkları ve anorektal hastalıklar en sık görülen alt GİS kanama nedenleridir (Tablo 13). Çocukluk ve ergenlik çağında intussuseption ve Meckel divertikülü daima akılda tutulmalıdır. Alt GİS kanama etyolojisini saptamada en sık problem yaratan yaşlı hasta grubudur. 50 yaş üzerindeki önemli alt GİS kanamalarında; vasküler ektaziler, divertiküller, malignansi, iskemik barsak hastalıkları veya anorektal hastalıklar akla gelmelidir. Vasküler ektaziler ve divertiküller majör alt GİS kanamaların %60 ını teşkil ederler. 65 yaş üstünde en sık nedeni ise vasküler ektazidir. Tablo 13: Alt GİS kanamalarının en sık nedenleri Anatomik Divertiküloz Vasküler Anjiodisplazi Radyasyona bağlı telenjiektazi İnflamatuvar

15 İnfeksiyöz İskemik İdiopatik inflamatuvar barsak hastalığı Radyasyon Neoplastik Polip Karsinom Diğerleri Hemoroid Ülser Biyopsi veya polepektomi sonrası Gastrointestinal kanalın en sık görülen vasküler lezyonları vasküler ektaziler olup anjiodisplazi veya arteriovenöz malformasyonlar olarak da adlandırılmıştır. Bunlar; çekum ve proksimal kolonda görülen kan damarlarının dejeneratif lezyonlarıdır. Ektatik, distorsiyone, ince duvarlı venler, venüller ve kapillerlerden ibaret olup çoğunluğu dilate submukozal venler halindedirler. İleri hallerde genişlemiş arter ve arterioller, kalın duvarlı venlerde görülebilir ve dilate arterioler-kapiller-venüler bir yumak halinde küçük bir arteriovenöz fistül şekline gelebilirler. Konjenital arteriovenöz malformasyonlarda ise daha kalın duvarlı arterler görülür. Vasküler ektaziler, sıklıkla ileo-çekal valvülden itibaren 23 cm. mesafe içersinde lokalize olan, büyüklükleri 1 mm ile 1 cm çapında, değişik sayıda, yaşla gelişen sonradan kazanılmış lezyonlardır (Tablo 14). Kadın ve erkekte eşit sıklıkta görülürler. Vasküler ektaziler genellikle subakut ve rekürrent şekilde kanarlar ve vakaların, %15 de massif kanama gelişir. Vakaların %90 dan fazlasında kanama spontan olarak durur. Kanayan vasküler ektazilerin yarısında kardiyak hastalık bulguları olup, %25 inde aort stenozu bulunur. İki lezyon birlikte olduğunda önce vasküler kanama transendoskopik olarak tedavi edilmelidir. Şayet aort valvül replasmanı endike ve endoskopik tedavi başarılı değilse; önce valvül replasmanı yapılmalı, daha sonra endoskopik tedavi tekrarlanmalı ve gerekirse kolonik cerrahiye verilmelidir. Alt GİS kanamalı hastada vasküler ektaziden şüphe ediliyorsa üç aşamada yaklaşılmalıdır. Önce kanama nedeninin vasküler ektazi olduğu gösterilir. Sonra akut kanama kontrol edilerek acil durumun elektif hale getirilmesine çalışılır. Son aşamada kolonoskopik tedavi veya cerrahi ile vasküler ektazi tedavi edilmelidir. Hastalarda 99m-Tc eritrosit sintigrafisi ile kanamalı veya kanamasız vasküler ektaziler gösterilebilir. Günümüzde kolonoskopik tanı öncelikle tercih edilmekte ve uygulanmaktadır. İşlem sırasında kolonoskop dikkatle ilerletilmeli, minimal suction yapılmalı, tanısal olmadığı için biyopsi yapılmamalıdır. Vasküler ektaziler, spider anjioma, telenjiektazi gibi vasküler lezyonların kolonoskopik görünümü kan basıncı ve volüm açığından etkilendiği için, kanamalı hastaya yeterli sıvı tedavisi yapılmadan kolonoskopi uygulanmamalıdır. Vasküler ektazilere bağlı kanamalar genellikle cerrahiye başvurulmadan kontrol edilebilir. İntravenöz veya intraarteriyel kateterle vasopressin infüzyonu %80 den fazla hastada kanamayı durdurur. Sağ kolondon olan masif kanamalarda intraarteriyel yol daha başarılıdır. Kolonoskopik olarak heater probe veya bipolar elektrokoagülasyon yöntemleri kullanılır. Kolonoskopide tesadüfen saptanan, kanamasız vasküler ektazilerin tedavi edilip edilememesi tartışmalıdır. Tablo 14: Gastrointestinal anjiodisplazilerin sınıflaması: Lokalizasyon Gastrik Duodenal Jejunal İleal Kolonik

16 Büyüklük Küçük ( 2 cm den küçük) Orta (2-5 mm) Büyük (5 mmden büyük) Lezyon sayısı Tek (1) Çok (2-10) Yaygın (10 dan fazla) Kolon divertikülleri yaşla gelişen defektler olup, kolon duvarının bütün katlarını içermeyen psödodivertiküllerdir. Çoğunluğu distal kolonda lokalize olup, kolonik divertikülleri olan hastaların %3-5 inde kanama olmaktadır. Divertiküle komşu vasa recta dallarından birinin rüptürü kanamaya neden olur. Divertiküler kanamalar intermitant şekilde birkaç gün devam eder ve spontan olarak durur. Anjiografi kateterinden vazokonstriktör ajan verilerek hastaların %90 da kanama kontrol edilir. Alt GİS kanamalarında tanı ve tedavi: Alt GİS kanamalı hastalarda; hazırlık gerektirmeyen ve hasta yatağında uygulanabilen rektosigmoidoskopi fizik muayenenin bir parçası olarak kabul edilmeli ve hemen yapılmalıdır. Tanı ve tedavi yaklaşımı şekil 2 de görüldüğü yapılabilir. Rektosigmoidoskopi ile; sık görülen hemoroidler, anal fissür, travmatik laserasyonlar, ülserler, rektosigmoid neoplazmalar ve shigella, salmonella, kampilobakter gibi bakteriyel, Entomoeba histolitika gibi paraziter infeksiyonlar ile ülseratif kolitis ve Crohn hastalığı gibi inflamatuvar hastalıklar kolaylıkla tanınır ve spesifik tedavilerine başlanabilir. Aktif alt GİS kanamasından şüphe edilen hastalarda imkan varsa; Technetium 99m ile işaretli eritrosit sintigrafisi (99m Tc RBC) acilen yapılmalıdır. 99m Tc RBC sintigrafisi ile dakikada 0.1 ml altındaki hafif kanamalar saptanabilir. Tek bir enjeksiyon sonrası 36 saat süre ile takip yapabilme avantajına sahip olup intermittant kanayan lezyonları da saptama şansı vardır Sintigrafi ile kanama yeri gösterilemezse veya kanama yeri kolonda bulunmuşsa ve hasta hemodinamik olarak stabil ise kolonoskopi yapılmalıdır. Sintigrafi imkanı yoksa, yine kolonoskopi yapılmalıdır. Kolonoskopi için hastalar oral verilen dengeli elektrolit solüsyonları ile hazırlanmalıdır. Hazırlık önemlidir, çünkü kan pıhtıları ve gaita artıkları nedeniyle kolonoskopik muayene ve vasküler lezyonların görülmesi imkansızlaşır. Endoskopik olarak kanama odağı saptanırsa, heater probe, laser veya elde mevcut elektrokoagülasyon ekipmanı ile endoskopi sırasında tedavileri yapılır. Vasküler ektazilerin çoğu bu şekilde tanınır ve tedavi edilirler. Kolonoskopi ile kanama odağı gösterilemezse baryumlu kolon grafisi çekilmelidir. Birçok hastada; özellikle divertikül veya vasküler ektaziden kanayan hastalarda başlangıç tedavisi ve değerlendirmesi sırasında kanama kendiliğinden durur. Kolonoskopi ve kolon grafisi ile kanama odağı saptanamaz ise ince bağırsak grafisi çekilmelidir. Sebebi aydınlatılamayan, tekrarlayan alt GİS kanamalarda anjiografi yapılmalıdır. Mezenterik anjiografi vasküler lezyonların büyük kısmını ve bazı tümörleri kolaylıkla gösterir. Özellikle aktif kanamalarda anjiografi seçilmiş bir tanı yöntemidir. Selektif süperior mezenterik arter (SMA) anjiografisi öncelikle yapılmalıdır. SMA anjiosu tüm ince bağırsakları ve sağ kolonun tamamını gösterir. Divertiküler kanamaların %50-80 i ve vasküler ektazilerin hemen tamamına yakını SMA nın kanlandırdığı bölgededir. Şayet SMA anjiografisi negatif ise sırasıyla, inferior mezenter arter ve çöliak anjiografi yapılmalıdır. Anjiografik çalışmalarda verilen kontrast maddenin ekstravazasyonu aktif kanama bulgusudur ve ml. dakika üzerindeki kanamalar saptanır. Anjiografinin tanı yanında tedavide de yeri mevcuttur. Sağ kolondaki divertiküler kanamaların %80 i anjio sırasında verilen vasopressin infüzyonu ile kontrol altına alınır. Kanama odağı sol kolonda ise intravenöz vasopressin infüzyonu intraarteriel infüzyon kadar etkilidir. Alt GİS kanamaların %60 ını oluşturan divertiküler ve vasküler ektazilere bağlı kanamaların büyük kısmı kendiliğinden durur. Mortalite ve morbiditesi yüksek olduğu için acil cerrahiden uzak durulmalıdır. Ciddi, sebat eden, alt GİS kanamalarda cerrahiye ihtiyaç doğabilirse de; konservatif tedavide ısrarlı olunmalıdır. Kanama bir kez durunca hasta iyice değerlendirilip, hazırlandıktan sonra cerrahi daha emindir. Divertiküllerin çoğu tekrar kanamaz ve cerrahisiz taburcu olurlar.

17 Vasküler ektaziden kanayan hastalar ise transendoskopik olarak tedavi edilmelidir. Kolonoskopi veya anjiografi ile vasküler ektazi tespit edildiğinde; endoskopistin tedavi tecrübesi yoksa, endoskopik tedavi başarısız ise veya lezyon geniş olduğu için endoskopik girişim uygulanamıyorsa sağ hemikolektomi yapılmalıdır. Buna rağmen kanama devam ederse, anjiografi tamamen normal, kolonoskopi ve ince bağırsak pasajı tanısal değilse sonradan subtotal kolektomi uygulanabilir. Kolonoskopinin alt GİS kanamalarındaki avantajları, kanayan bölgenin tam lokalizasyonu, biyopsi alma ve tedavi imkanıdır. Divertikül, anjiodisplazi, hemoroid, polipler, radyasyona bağlı telenjiektaziler yada proktitte, endoskopik tedavi uygulanabilir. Kolonoskopik tedavi divertiküler kanamalı hastalarda konservatif tedaviye göre tekrar kanama riskini daha fazla azaltır. Kolonoskopinin dezavantajları ise hasta iyi hazırlanmamışsa kolonun iyi görüntülenememesi ve akut kanamalarda sedasyonun riskidir. Kolonoskopiyle aktif olarak kanamayan potansiyel kanama alanının görülmesi, daha proksimaldeki başka bir alanın varlığını dışlamaz. Kolonun endoskopi öncesinde hazırlanmasında enemalar yada oral yada nasogastrik tüple verilen dengeli elektrolit solusyonları kullanılabilir. En az iki saatte gidecek şekilde ve en az 4 lt kadar polietilen glikol de tercih edilebilir. İntestinal geçişi kolaylaştırması ve bulantı-kusmayı azaltması bakımından metaklopramide (10 mg) verilebilir. Barsak hazırlığının kanamayı arttırıcı etkisi yoktur. Eğer perforasyon yada obstrüksiyondan şüpheleniliyorsa, kolon hazırlığından önce düz abdominal grafiler çekilmelidir. Radyonüklid görüntüleme: Sintigrafik yöntemlerle ml/dk. hızdaki kanamalar saptanabilir. Anjiografiye göre daha duyarlıdır, fakat pozitif endoskopiye yada anjiografik incelemeye göre daha az spesifiktir. İki tür sintigrafik yaklaşım kullanılabilir: Tc-99m sülfür kolloid, intravasküler alandan hızla atılır. Dolayısıyla, ekstravazasyonu gösterebilecek sintigrafiler, intravenöz injeksiyondan hemen sonra alınmalıdır. Bu yolla ml/dakika hızda aktif kanamalar bile tespit edilebilir. İntermittan kanamaların saptanmasında ise hastanın kendi eritrositlerinin işaretlendiği kan havuzu çalışmaları yapılabilir ml/dakikalık aktif kanamalar bu yolla gösterilebilir. Alt GİS kanamaları esas olarak intermittan tarzda olduğundan bu yöntem daha üstündür. Bu yöntemle hastalar 24 saat boyunca birkaç kez görüntülenebilir. GİS kanamalarının sintigrafik kriterleri ise: 1- Vasküler yapılardan ayrı alanlarda aktivite artışı 2- Pozisyonla takip eden görüntülerde yer değiştiren aktivite artışı 3- Başlangıçta olmayan fakat daha sonra ortaya çıkan aktivite artışıdır. Geç görüntülerde ekstravaze olmuş kan bağırsak hareketleri ile yer değiştireceğinden dikkatli olunmalıdır. Intravenöz glukagon verilmesi ile gastrointestinal motilite inhibe edilerek kanama lokalizasyonu daha doğru olarak yapılabilir. Radyonüklid çalışmalar yine de kolonoskopinin yüksek tanısal değerine sahip değillerdir ve öncelikleri yoktur. Radyonüklid sintigrafi aktif kanama olduğunda çok faydalı bir yöntemdir ve pozitif bir sintigram kesin lokalizasyon ve potansiyel anjiografik tedavi için planlamaya yardımcı olur. Ancak, negatif bir sintigram anjiografi ile gösterilebilecek aktif bir kanamanın anjiografik tanı ve tedavisi şansını eğer kanama kısa sürerse, geciktirebilir. Anjiografik tanı için ise ml/dk bir kanama hızı olmalıdır. %100 spesifiktir ancak, sensitivite çok değişkendir. Sintigrafiyle negatif arteriogramların sıklığı azaltılabilir. Ancak negatif sintigrafilerde gecikmeye neden olabilir. Anjiografinin avantajları, kolon hazırlığına gerek yoktur ve lokalizasyon kesindir. Kateterle vasopresin infüzyonu ve embolizasyon gibi tedavilere imkan sağlar. Embolizasyonda %20 lere varan intestinal infarkt riski vardır. Onun için superselektif kataterizasyon teknikleriyle geçici tıkayıcı ajanlar kullanılarak mümkün olduğunca distal embolizasyon yapılmalıdır. Kontrast maddeye bağlı böbrek yetersizliği, arteriyel diseksiyon ve tıkanma, barsak enfarktı, vazopressin kullanımına bağlı myokard enfarktüsü en önemli komplikasyonlardır. Bu yüzden anjiografi, endoskopinin yapılamadığı, yada tanı konulamamış ve ısrar eden yada tekrarlayan kanamalar için saklanmalıdır. İnce barsak değerlendirmesi: Üst GİS kanamasının ekarte edildiği ve kolonoskopinin negatif olduğu hastalarda ince barsaklarda değerlendirilmelidir. Push enteroskopi (pediatrik kolonoskop kullanılarak yapılan endoskopi) jejenumun 60 cm proksimalini gösterebilir. Enteroclysis (proximal ince bağırsağa sokulan bir tüple baryum ve metil selluloz injekte edilerek yapılan çift kontrast bir çalışmadır) ile ince bağırsak tümörleri, ülserleri ve Crohn hastalığı tespit edilebilir. Genç hastalarda sintigrafik ve baryumlu çalışmalarla Meckel divertikülünün değerlendirmesi de yapılmalıdır.

18 GİZLİ VE BELİRSİZ GİS KANAMALARINDA YAKLAŞIM Gİ kanaldan gizli kanama, rutin laborutavar çalışmaları sırasında tipik olarak gaitada gizli kan pozitifliği yada demir eksikliği anemisinin varlığıyla belirlenir. Gelişmiş ülkelerde demir eksikliğinin esas sebebi kan kaybıdır. Erkeklerde kan kaybı genelde Gİ kanaldan; kadınlarda ise adet kanamasıyla daha sık olmaktadır. Amerikan Gastroenteroloji Derneği (AGA), kronik GİS kanamayı tanımlamak için şu terimleri standardize etmiştir. Gizli kanama: Hasta yada doktor tarafından görülebilir kanamanın olmadığı gaitada gizli kan pozitifliği ve/veya demir eksikliği anemisi (Şekil 3). Belirsiz kanama: Negatif bir primer endoskopi (kolonoskopi ve/veya endoskopi) sonrasında hala devam eden yada tekrarlayan (gaitada gizli kan pozitifliği, demir eksikliği anemisi yada aşikar kanama) orijini bilinmeyen kanamadır (Şekil 4). Dolayısıyla belirsiz kanamanın iki klinik formu vardır: Belirsiz-gizli (tekrarlayan pozitif gaitada gizli kan ve/veya demir eksikliği anemisi) kanama. Belirsiz-aşikar (tekrarlayan aşikar kanama) kanama. Bütün GİS kanaması yapan sebepler ve ayrıca burun kanaması, dişeti kanaması gibi sebepler de gizli kanama yapabilir. Kullanılan teste de bağlı olmak üzere 20 ml civarında kanama GGK pozitifliği yapar. GGK pozitifliğine dayanan kolon kanser taramasında en büyük problem, yanlış pozitif sonuçların yüksek oranda görülmesi ve bu durumun sağlıklı kişilerde invasif ve pahalı araştırmalara yol açmasıdır. Ek olarak, GGK testi, nispeten düşük sensitivite ve pozitif öngörme değerine ve zayıf halk katılımına sahiptir. Yine de Dünya Sağlık Örgütü ve Amerikan Kanser Topluluğu, senelik GGK taramalarını önermektedir. Bu yaklaşım kolorektal kanserlerden ölümde %33 e kadar bir azalma sağlamıştır. En yaygın olarak kullanılan GGK testi, guaiac dır. Guaiac, iki tür ağaçtan elde edilen zamk benzeri yada reçine gibi bir maddedir. Bu ağaçlar Guaiacvum officinale ve Guaiacum sanctum dur. Bu ağaçlar tropikal Amerika da doğal olarak bulunur. Amerikanın keşfinde yerli iyileştiricilerin guaiac ı sifilizin tedavisinde kullanıldığının görülmesiyle bu madde Avrupa lı doktorların dikkatini çekmiştir. Van Deen ilk defa 1864 de bu maddenin gaitadan gizli kan araştırılmasında kullanımını rapor etmiştir. Guaiac da 9 tane fenol vardır. Alfa guaiakonik asit bunlardan biridir ve guaiacum mavisi denen guinone u oluşturur ve bu mavi renk verir. Fenolün mavi gunone a dönüşümü, hidrojen peroksid varlığında peroksidaz yada psödoperoksidaz aktivitesiyle olmaktadır. Hemoglobindeki intakt hem yada serbest hemin psödoperoksidaz aktivitesi vardır. Peroksidaz (Hg) Alfa goaiaconic asit guaiacum blue (fenol) Hidrojen peroksit (kinon) Hemoccult II en sık kullanılan guiaiac testidir. Hemoccult II sensa da diğer bir guaiac testtir ki, bu test peroksidaz benzeri maddelere daha duyarlıdır. Testten önce hastalar 2-7 gün arasında bir diyete alınmalıdırlar. Bu diyet şudur: Kırmızı et yada turp/şalgam yenmemeli (yalnış + peroksidaz reaksiyonunu önlemek için) Gastrik irritan maddeler/ilaçlar alınmamalı (gastritten kaynaklanabilecek yanlış (+) lerin önlenmesi için) Vitamin C alınmamalı (yanlış (-) kimyasal reaksiyonları önlemek için) Aspirin ve NSAIİ ların alınmamasıdır. Hemoccult II sensa peroksidaz aktivitelerine daha duyarlı olduğu için diyetten daha fazla etkilenir. Ayrıca immünolojik ve fluorometrik ölçümlere dayanan nonguiac testler vardır ki bunlar kolon kanser taramasında yeterince kullanılmamışlardır. Testin öngörüsünü etkileyebilecek faktörler şunlardır: Hastanın yaşı, semptomların yada birlikte kullanılan ilaçların varlığı, aile hikayesi, hastalığın toplumdaki sıklığı ve endoskopik yorumların farklılığı. Gaitanın dijital rektal muayenede yada spontan defakasyonla alınması (digital muayene lokal travmaya yol açabilir). Hemacult kartlarının rehidratasyonu: Kolorektal kanserlerin saptanmasında sensitiviteyi arttırır fakat spesifite azalır. Rutin taramalarda kullanılmamalıdır.

19 GGK pozitifliğinde endoskobik işlemin üst yada alt GİS kanalın hangisinden başlayacağı tartışmalıdır. Bir başka tartışma konusu da GGK a her iki taraftaki lezyonlar da aynı anda neden olabilir. Gelişmiş ülkelerde kolorektal kanserlerin ve adenomatöz poliplerin daha sık görülmesi nedeniyle, çoğu gastroenterelog değerlendirmeye kolonoskopiyle başlar. Ancak aile hikayesi olmayan ve üst GİS semptomları olan genç hastalarda üst endoskopiden başlanabilir. Ancak bu durumda bile bazı hekimler alt gastrointestinal sistemi de araştırma gereği duyarlar. Her ikisi de negatif çıkarsa ince bağırsak incelemesi yapılmalıdır. Özafagogastrik varisleri yada kolonik divertikülleri olduğu bilinen hastalarda GGK pozitifliği yada demir eksikliği anemisi bunlara bağlanmamalı, başka sebepler de aranmalıdır. Çünkü bu lezyonlarda kanama genelde aşikardır. Varislere uygulanan endoskopik skleroz veya bandlamada da GGK pozitifliği olabilir. Ek olarak, aspirin ve warfarini düzenli alanlarda yada alkol kötü kullanımında da GGK pozitifliği araştırılmalıdır. Günde 325 mg aspirin alımıyla gaitada gizil kan kaybı kantitatif olarak hafifçe artar. Ne aspirin, ne de warfarin GGK test sonuçlarını etkilemez. Demir eksikliği anemisi olan premenapozal kadınlardaki optimal yaklaşım belirsizdir. Ancak, GGK pozitifliği ve anemisi, menstrüel kan kaybıyla açıklanamayan premenapozal kadınlarda abdominal semptomlar, aile hikayesi varsa ve 40 yaş üzerindeyseler endoskopik değerlendirme yapılmalıdır. Gaitada gizli kan pozitifliği ve demir eksikliği anemisi, intermittan yada kronik yavaş GİS kanamasında aynı klinik spektrumda birbirlerinin devamı olan prezentasyonlardır. Alt ve üst endoskopi, gizli kanama araştırılmasının köşe taşlarıdırlar. Ancak yine de %52 hastada endoskopiye rağmen kanama sebebi açıklanamaz. Endoskopiye alternatif olarak, şu durumlarda baryum çalışmaları yapılabilir: Hastanın tercih etmesi, sedasyon riski, antikoagulan tedavi, hastanın genel durumu, eşlik eden hastalıklar ve uzmanın olmamasıdır. Tanı konamamış gizli kanama vakalarının çoğu, belirsiz kanama grubuna sokulmamalıdır. Böylece, primer endoskopiler negatif çıksa da, daha ileri araştırmalar yapılabilecektir. Gizli kanamaları belirsiz kanama grubuna sokmadan önce, klinik yada endoskopik kanıt varsa ince bağırsak biyopsileri, ince barsak pasaj grafileri, enteroclysis ve enteroskopi gibi tetkikler yapılmalıdır. İnce barsakların incelenmesinden önce rutin endoskopinin tekrarı yani second look endoskopi yapılmalıdır. Enteroskopi, üst endoskopi tekrarının yerini alabilir ve daha costefektiftir. Rutin kolonoskopi sırasında terminal ileumun incelenmesi de yapılabilir. Ancak, retrograd enteroskopi kan kaybının terminal ileumdan kaynaklandığını düşündüren kanıtların varlığı için saklanmalıdır. Proksaimal ince bağırsağın endoskopik görünümü sprue yu düşündürürse biyopsi alınımını sağlayabilir. Oral demir alımına cevapsızlık bir ipucu olabilir. Anjiografi, anjiodisplazi ve neoplazideki aktif olarak kanamayan vasküler lezyonların görülmesini de sağlayabilir. Antikoagulanların, vazodilatatörlerin yada pıhtı eritici ajanların alımı, kanamayı presipite edip anjiografinin tanı alanını genişletebilir. Push enteroskopi, belirsiz kanamalarda standart bir yaklaşım olmuştur. Sonde enteroskopi tamamını olmasa da ince bağırsağın çoğunu gösterebilir. Push enteroskopi, üst endoskopinin yerini alabilir ve sprue düşünülen hastalarda ince bağırsak biyopsi imkanını sağlar. Enterocylisis enteroskopiyi tamamlayıcı bir tetkik olarak kullanılırsa, tanı alanı genişler. Baryumlu çalışmalar, belirsiz kanamalarda enteroskopiden önce yada negatif enteroskopiden sonra yada enteroskopinin hemen yapılamadığı durumlarda kullanılır. Enteroclyisisde radyasyona maruziyet ve hasta komforsuzluğu daha fazla ise de tanı alanı, sensitivite ve daha kısa sürede uygulanması, ince barsak serilerine göre avantajdır. İntraoperatif enteroskopi, transfüzyon bağımlı kanamalarda, bütün tanısal girişimlere rağmen orijin saptanamamışsa ve devam eden kanama riski, laparotomi riskinden fazlaysa uygulanabilir. Zaman varsa, preoperatif enteroskopi de yapılabilir. İntraoperatif enteroskopi oral, nasal, rektal yoldan yada intestinal insizyonlarda uygulanabilir. TEDAVİ Tedavi yaklaşımları; Endoskopik tedavi, anjiografik tedavi, medikal tedavi, cerrahi tedavi ve nonspesifik tedavi şeklindedir. Medikal tedavi; yaygın vasküler lezyonlar, endoskopik yada cerrahi tedaviye rağmen devam eden kanamalar, tanının konamadığı ama vasküler lezyonların düşünüldüğü durumlarda kullanılabilir. Kombine hormon tedavisi (etinil östradiol, mg, norethisterone 1 mg) anjiodisplazisi olan veya düşünülen hastalarda tedavi devam ettiği sürece tekrar kanamayı yüksek bir başarıyla önler. Yan etkileri azaltmak için tedavi zaman zaman kesilir. Nonspesifik tedavide, demir takviyesi, koagulasyon ve trombosit anormalliklerinin düzeltilmesi ve kan transfüzyonları kullanılır. Nonspesifik ve medikal tedavi daha fazla araştırma yapılmasının riskli belki de gereksiz olduğu hastalarda tercih edilmelidir. Prof. Dr. Yavuz BAYKAL, Doç.Dr. M. Refik MAS

Gastrointestinal Kanamalar. Doç. Dr. Mehtap Bulut UÜTF Acil Tıp AD Bursa

Gastrointestinal Kanamalar. Doç. Dr. Mehtap Bulut UÜTF Acil Tıp AD Bursa Gastrointestinal Kanamalar Doç. Dr. Mehtap Bulut UÜTF Acil Tıp AD Bursa Giriş Gastrointestinal sistem (GİS) kanamaları acil servislere en sık başvuru nedenlerinden biridir. Mortalite oranı %10 Üst GİS

Detaylı

Gastrointestinal Sistem Kanamaları. Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK - 2012

Gastrointestinal Sistem Kanamaları. Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK - 2012 Gastrointestinal Sistem Kanamaları Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK - 2012 Sunum Planı Tanım Epidemiyoloji Etyoloji Klinik Üst GIS kanamaları Alt GIS kanamaları Tanı Tedavi Tanım Treitz

Detaylı

Treitz ligamanı altından köken alan akut veya kronik kanamalar. Tüm GIS kanamalarının %10-20 sini oluşturur.

Treitz ligamanı altından köken alan akut veya kronik kanamalar. Tüm GIS kanamalarının %10-20 sini oluşturur. Treitz ligamanı altından köken alan akut veya kronik kanamalar Tüm GIS kanamalarının %10-20 sini oluşturur. Hemodinami daha stabil Ortostatik değişiklik daha az (%19 vs.%35) Daha az kan trans. ihtiyacı

Detaylı

GİS KANAMALARI. Prof.Dr.Tayfun KARAHASANOĞLU

GİS KANAMALARI. Prof.Dr.Tayfun KARAHASANOĞLU GİS KANAMALARI Prof.Dr.Tayfun KARAHASANOĞLU Ekim 2006 ÜST GİS KANAMASI GİS kanamalarının % 80 i Treitz ligamanının proksimali ETYOLOJİ Peptik ülser hastalığı Varisler Mallory-Weiss Eroziv gastrit Tümörler

Detaylı

NTESTİNAL NAL KANAMALAR GASTROİNTEST GİRİŞ PATOFİZYOLOJİ GİRİŞ

NTESTİNAL NAL KANAMALAR GASTROİNTEST GİRİŞ PATOFİZYOLOJİ GİRİŞ GASTROİNTEST NTESTİNAL NAL KANAMALAR AKDENİZ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ACİL TIP ANABİLİM DALI Dr.İlker GÜNDÜZ 16-02-2010 1 GİRİŞ Aksi ispat edilinceye kadar hayatı tehdit edici ve acil servislerde sık

Detaylı

GİS KANAMALAR. Prof. Dr. M. Murat Tuncer İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İçHastalıkları Anabilim Dalı Gastroenteroloji Bilim Dalı

GİS KANAMALAR. Prof. Dr. M. Murat Tuncer İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İçHastalıkları Anabilim Dalı Gastroenteroloji Bilim Dalı GİS KANAMALAR Prof. Dr. M. Murat Tuncer İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İçHastalıkları Anabilim Dalı Gastroenteroloji Bilim Dalı HEMATEMEZ-MELENA MELENA-HEMATOKEZYA CTF-GASTROENTEROLOJ GASTROENTEROLOJİ BİLİM

Detaylı

GASTROİNTESTİNAL KANAMALARA YAKLAŞIM DR.EVREN EKİNGEN MART-2014 ELAZIĞ EĞİTİM ARAŞTIRMA HASTANESİ

GASTROİNTESTİNAL KANAMALARA YAKLAŞIM DR.EVREN EKİNGEN MART-2014 ELAZIĞ EĞİTİM ARAŞTIRMA HASTANESİ GASTROİNTESTİNAL KANAMALARA YAKLAŞIM DR.EVREN EKİNGEN MART-2014 ELAZIĞ EĞİTİM ARAŞTIRMA HASTANESİ TANIM Gastrointestinal kanamaları; ağızdan rektuma kadar sindirim kanalında görülen kanamalar Treitz ligamenti

Detaylı

Gastrointestinal Sistem Kanamaları

Gastrointestinal Sistem Kanamaları Gastrointestinal Sistem Kanamaları Dr. Şükrü GÜRBÜZ F.Ü. HASTANESİ ACİL TIP A.D. Erken başvuru ve yatış Mortalite %10 Tanı > tedavi Kkanlı kusma Kanlı dışkılama Hipovolemi Halsizlik Baş dönmesi Bayılma

Detaylı

ÇOCUKLARDA GİS KANAMALARINA YAKLAŞIM 5. Sınıf

ÇOCUKLARDA GİS KANAMALARINA YAKLAŞIM 5. Sınıf ÇOCUKLARDA GİS KANAMALARINA YAKLAŞIM 5. Sınıf HEMATEMEZ Kanlı kusma Treitz ligamanının proksimalinden MELENA Siyah, pis kokulu, cıvık dışkılama Özofagus, mide, proksimal ince bağırsaktan HEMATOKEZYA Kanlı

Detaylı

Akut Mezenter İskemi. Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK - 2012

Akut Mezenter İskemi. Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK - 2012 Akut Mezenter İskemi Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK - 2012 Sunum Planı Tanım Epidemiyoloji Anatomi Etyoloji/Patofizyoloji Klinik Tanı Ayırıcı tanı Tedavi Giriş Tüm akut mezenter iskemi

Detaylı

Dr. Mehmet İnan Genel Cerrahi Uzmanı

Dr. Mehmet İnan Genel Cerrahi Uzmanı Dr. Mehmet İnan Genel Cerrahi Uzmanı 1 Ameliyat Yapılmadan İlgilendiği Konular: Sıvı ve Elektrolit tedavisi Şok Yanık tedavisi 2 Travma Hastaları Kesici karın travmaları: Karın bölgesini içine alan kurşunlanma,

Detaylı

TANIM Orofarinks ile anüs arasından kaynaklanan kanamalar. Gastrointestinal kanamalar tek başına bir hastalık değil, kanamaya neden olan hastalığın semptomudur. ÜST GĐS: Farinks, Özofagus, Mide, Duodenum

Detaylı

Prof.Dr.Abdullah.Abdullah SONSUZ Gastroenteroloji Bilim Dalı

Prof.Dr.Abdullah.Abdullah SONSUZ Gastroenteroloji Bilim Dalı Portal Hipertansiyon Prof.Dr.Abdullah.Abdullah SONSUZ Gastroenteroloji Bilim Dalı 2006-2007 GİS Dalak Portal Ven Karaciğer Hepatik Ven Hepatik Arter Portal Hipertansiyonun Tanımı Portal hipertansiyon:

Detaylı

07.04.2012 GIS KANAMALARINDA GÜNCEL TANI VE TEDAVİ SEÇENEKLERİ ETYOLOJİ TANI GİRİŞ. Üst GIS kanamaları. İnflamatuar barsak hastalıkları

07.04.2012 GIS KANAMALARINDA GÜNCEL TANI VE TEDAVİ SEÇENEKLERİ ETYOLOJİ TANI GİRİŞ. Üst GIS kanamaları. İnflamatuar barsak hastalıkları GİRİŞ GIS KANAMALARINDA GÜNCEL TANI VE TEDAVİ SEÇENEKLERİ Dr.Selcan ENVER DİNÇ 27.12.2011 AÜTF ACİL TIP AD GİS kanamaları acil serviste erken konsultasyon ve yatış gerektiren sık karşılaşılan problemlerden

Detaylı

AKUT GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARI. Yrd. Doç. Dr. Zülfü ARIKANOĞLU Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi A.D.

AKUT GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARI. Yrd. Doç. Dr. Zülfü ARIKANOĞLU Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi A.D. AKUT GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARI Yrd. Doç. Dr. Zülfü ARIKANOĞLU Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi A.D. Her yıl 170/100.000 erişkin Gastrointestinal sistem (GİS) kanama tanısı alıp yoğun

Detaylı

Akut Gastrointestinal Kanamalı Hastalarda Başlangıç Değerlendirmesi ve Tedavisi

Akut Gastrointestinal Kanamalı Hastalarda Başlangıç Değerlendirmesi ve Tedavisi AKUT GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARI Her yıl 170/100.000 erişkin Gastrointestinal sistem (GİS) kanama tanısı alıp yoğun bakıma kabul edilmektedir. GİS kanamalı hastaların yaklaşık yarısı 60 yaş üzerindedir.

Detaylı

Engraftman Dönemi Komplikasyonlarda Hemşirelik İzlemi. Nevin ÇETİN Hacettepe Üniversitesi Pediatrik KİTÜ

Engraftman Dönemi Komplikasyonlarda Hemşirelik İzlemi. Nevin ÇETİN Hacettepe Üniversitesi Pediatrik KİTÜ Engraftman Dönemi Komplikasyonlarda Hemşirelik İzlemi Nevin ÇETİN Hacettepe Üniversitesi Pediatrik KİTÜ Engraftman Sendromu Veno- Oklüzif Hastalık Engraftman Sendromu Hemşirelik İzlemi Vakamızda: KİT (+14)-

Detaylı

Üst ve Alt Gastrointestinal Sistem Kanamaları. dr.bülent Güzel

Üst ve Alt Gastrointestinal Sistem Kanamaları. dr.bülent Güzel Üst ve Alt Gastrointestinal Sistem Kanamaları dr.bülent Güzel Üst Gastrointestinal Sistem Kanamaları Üst GIS kanamaları Treitz ligamentinin proksimalinden kaynaklanan kanamalar olarak tanımlanır öykü,

Detaylı

Göğüs Ağrısı Olan Hasta. Dr. Ö.Faruk AYDIN / 06.04.2016

Göğüs Ağrısı Olan Hasta. Dr. Ö.Faruk AYDIN / 06.04.2016 Göğüs Ağrısı Olan Hasta Dr. Ö.Faruk AYDIN / 06.04.2016 Göğüs Ağrısı??? Yan ağrısı? Sırt ağrısı? Mide ağrısı? Karın ağrısı? Boğaz ağrısı? Omuz ağrısı? Meme ağrısı? Akut Göğüs Ağrısı Aniden başlar-tipik

Detaylı

İSKEMİK BARSAĞIN RADYOLOJİK OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ. Dr. Ercan Kocakoç Bezmialem Vakıf Üniversitesi İstanbul

İSKEMİK BARSAĞIN RADYOLOJİK OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ. Dr. Ercan Kocakoç Bezmialem Vakıf Üniversitesi İstanbul İSKEMİK BARSAĞIN RADYOLOJİK OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ Dr. Ercan Kocakoç Bezmialem Vakıf Üniversitesi İstanbul Öğrenim hedefleri Mezenterik vasküler olay şüphesi ile gelen hastayı değerlendirmede kullanılan

Detaylı

Gastrointestinal sistem (G S) kanamaları hayati

Gastrointestinal sistem (G S) kanamaları hayati Güncel Gastroenteroloji Gastrointestinal Kanamalar Meral AKDO AN Türkiye Yüksek htisas Hastanesi, Gastroenteroloji Klini i, Ankara Gastrointestinal sistem (G S) kanamaları hayati tehdit eden yaygın bir

Detaylı

Kronik Pankreatit. Prof. Dr.Ömer ŞENTÜRK KOÜ Gastroenteroloji, KOCAELİ

Kronik Pankreatit. Prof. Dr.Ömer ŞENTÜRK KOÜ Gastroenteroloji, KOCAELİ Kronik Pankreatit Prof. Dr.Ömer ŞENTÜRK KOÜ Gastroenteroloji, KOCAELİ Tanım Pankreasın endokrin ve ekzokrin yapılarının hasarı, fibröz doku gelişimi ile karakterize inflamatuvar bir olay Olay histolojik

Detaylı

Toraks Travmalarında Hasar Kontrol Cerrahisi Teknikleri

Toraks Travmalarında Hasar Kontrol Cerrahisi Teknikleri Doç. Dr. Onur POLAT Toraks Travmalarında Temel kuralın tanı ve tedavinin aynı anda başlaması olduğu gerçeği hiçbir zaman unutulmamalıdır. Havayolu erken entübasyon ile sağlanmalı, eğer entübasyonda zorluk

Detaylı

Yüksekte Çalışması İçin Onay Verilecek Çalışanın İç Hastalıkları Açısından Değerlendirilmesi. Dr.Emel Bayrak İç Hastalıkları Uzmanı

Yüksekte Çalışması İçin Onay Verilecek Çalışanın İç Hastalıkları Açısından Değerlendirilmesi. Dr.Emel Bayrak İç Hastalıkları Uzmanı Yüksekte Çalışması İçin Onay Verilecek Çalışanın İç Hastalıkları Açısından Değerlendirilmesi Dr.Emel Bayrak İç Hastalıkları Uzmanı Çalışan açısından, yüksekte güvenle çalışabilirliği belirleyen etkenler:

Detaylı

Özofagus tümörleri M. BELVİRANLI

Özofagus tümörleri M. BELVİRANLI GENEL CERRAHİ 1. GÜN 08.00-10.00 Pratik Uygulama Anamnez Alma 10.00-10.45 Cerrahiye giriş Y. TATKAN Cerrahi anamnez ve terminoloji Ş. TAVLI Özofagus tümörleri M. BELVİRANLI Özofagus tümörleri M. BELVİRANLI

Detaylı

GENEL CERRAHİ MORTALİTE-MORBİDİTE Ş. ÖZER (MODERATÖR) Şok A. TEKİN Şok A. TEKİN

GENEL CERRAHİ MORTALİTE-MORBİDİTE Ş. ÖZER (MODERATÖR) Şok A. TEKİN Şok A. TEKİN GENEL CERRAHİ 1. GÜN 08.00-10.00 Pratik Uygulama Anamnez Alma 10.00-10.45 Cerrahi Anamnez Y. TATKAN 10.55-11.40 Karın travmaları Ş. ÖZER Karın travmaları Ş. ÖZER ileus Ş. TEKİN intern semineri intern semineri

Detaylı

DÖNEM IV 3. GRUP DERS PROGRAMI

DÖNEM IV 3. GRUP DERS PROGRAMI T.C. SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GENEL CERRAHİ A.D. BAŞKANLIĞI SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ 2013-2014 EĞİTİM VE ÖĞRETİM YILI DÖNEM IV 3. GRUP DERS PROGRAMI

Detaylı

AORT ANEVRİZMASI YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ SHMYO İLK VE ACİL YARDIM BÖLÜMÜ YRD DOÇ DR SEMRA ASLAY 2015

AORT ANEVRİZMASI YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ SHMYO İLK VE ACİL YARDIM BÖLÜMÜ YRD DOÇ DR SEMRA ASLAY 2015 AORT ANEVRİZMASI YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ SHMYO İLK VE ACİL YARDIM BÖLÜMÜ YRD DOÇ DR SEMRA ASLAY 2015 Ani ölümün önemli bir nedenidir Sıklığı yaşla birlikte artar 50 yaş altında nadir rastlanır E>K Aile

Detaylı

Gastrointestinal Sistem Hastalıkları. Dr. Nazan ÇALBAYRAM

Gastrointestinal Sistem Hastalıkları. Dr. Nazan ÇALBAYRAM Gastrointestinal Sistem Hastalıkları Dr. Nazan ÇALBAYRAM ÇÖLYAK HASTALIĞI Çölyak hastalığı bir malabsorbsiyon sendromudur. Hastalık; gluten içeren unlu gıdalara karşı genetik bazda immünojik bir intolerans

Detaylı

Özofagus varislerinde endoskopik tedavi. Dr. Ömer Topalak D.E.Ü.T.F Gastroenteroloji Kliniği İzmir

Özofagus varislerinde endoskopik tedavi. Dr. Ömer Topalak D.E.Ü.T.F Gastroenteroloji Kliniği İzmir Özofagus varislerinde endoskopik tedavi Dr. Ömer Topalak D.E.Ü.T.F Gastroenteroloji Kliniği İzmir SİROZ direnç SINUSOID SİNUZOİD VARİS portal basınç Splanknik vazodilatasyon Akım Mezenterik damarlar SPLENO-

Detaylı

DAMAR HASTALIKLARINDA GÜNCEL YAKLAŞIMLAR

DAMAR HASTALIKLARINDA GÜNCEL YAKLAŞIMLAR T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI D.P.Ü. KÜTAHYA EVLİYA ÇELEBİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ DAMAR HASTALIKLARINDA GÜNCEL YAKLAŞIMLAR PROF. DR. AHMET HAKAN VURAL OP. DR. GÜLEN SEZER ALPTEKİN ERKUL OP. DR. SİNAN ERKUL

Detaylı

Olgu Sunumu Dr. Işıl Deniz Alıravcı Ordu Üniversitesi Eğitim Ve Araştırma Hastanesi

Olgu Sunumu Dr. Işıl Deniz Alıravcı Ordu Üniversitesi Eğitim Ve Araştırma Hastanesi Olgu Sunumu Dr. Işıl Deniz Alıravcı Ordu Üniversitesi Eğitim Ve Araştırma Hastanesi 03.05.2016 OLGU 38 yaşında evli kadın hasta İki haftadır olan bulantı, kusma, kaşıntı, halsizlik, ciltte ve gözlerde

Detaylı

ACS de yeni biyolojik markırlar MEHMET KOŞARGELİR HNH 2014-DEDEMAN

ACS de yeni biyolojik markırlar MEHMET KOŞARGELİR HNH 2014-DEDEMAN ACS de yeni biyolojik markırlar MEHMET KOŞARGELİR HNH 2014-DEDEMAN Biyomarkırlar (Tanı) Sınıf 1: Faydalı (Kanıt seviyesi:a) Kardiak spesifik troponin (troponin I veya T hangisi kullanılıyorsa) ACS semptomları

Detaylı

GIS Perforasyonları. Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK-2012

GIS Perforasyonları. Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK-2012 GIS Perforasyonları Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK-2012 Sunum Planı Özefagus perforasyonu Ülser perforasyonları Tanım Epidemiyoloji Klinik Tanı Ayırıcı tanı Tedavi Özefagus Perforasyonu

Detaylı

ADRENAL YETMEZLİK VE ADDİSON. Doç. Dr. Mehtap BULUT Bursa Şevket Yılmaz EAH Acil Tıp Kliniği

ADRENAL YETMEZLİK VE ADDİSON. Doç. Dr. Mehtap BULUT Bursa Şevket Yılmaz EAH Acil Tıp Kliniği ADRENAL YETMEZLİK VE ADDİSON Doç. Dr. Mehtap BULUT Bursa Şevket Yılmaz EAH Acil Tıp Kliniği SUNU PLANI Tanım ve Epidemiyoloji Adrenal bez anatomi Etiyoloji Tanı Klinik Tedavi TANIM-EPİDEMİYOLOJİ Adrenal

Detaylı

PERİKARDİT GİRİŞ PATOFİZYOLOJİ. Dr. Neslihan SAYRAÇ

PERİKARDİT GİRİŞ PATOFİZYOLOJİ. Dr. Neslihan SAYRAÇ GİRİŞ Perikard PERİKARDİT Dr. Neslihan SAYRAÇ AÜTF Acil Tıp Anabilim Dalı 05/01/2010 Visseral Parietal 50 ml seröz sıvı İnsidansı net olarak bilinmiyor Ancak acil servise AMI olmayan göğüs ağrısı ile başvuran

Detaylı

RENOVASKÜLER HİPERTANSİYON ŞÜPHESİ OLAN HASTALARDA KLİNİK İPUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ DR. NİHAN TÖRER TEKKARIŞMAZ

RENOVASKÜLER HİPERTANSİYON ŞÜPHESİ OLAN HASTALARDA KLİNİK İPUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ DR. NİHAN TÖRER TEKKARIŞMAZ RENOVASKÜLER HİPERTANSİYON ŞÜPHESİ OLAN HASTALARDA KLİNİK İPUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ DR. NİHAN TÖRER TEKKARIŞMAZ 20.05.2010 Giriş I Renovasküler hipertansiyon (RVH), renal arter(ler) darlığının neden

Detaylı

KÜNT ve DELİCİ/KESİCİ KARIN TRAVMALARI

KÜNT ve DELİCİ/KESİCİ KARIN TRAVMALARI KÜNT ve DELİCİ/KESİCİ KARIN TRAVMALARI Dr. Ömer USLUKAYA DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GENEL CERRAHİ ANABİLİM DALI Karın travması Karın travmaları, baş, boyun ve toraks travmalarından sonra üçüncü en

Detaylı

Hazırlayan ekip : Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Çalışma Grubu. Üyeler - Dr.Baktash Morrad - Dr.Ayşe Hüseyinoğlu - Dr.

Hazırlayan ekip : Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Çalışma Grubu. Üyeler - Dr.Baktash Morrad - Dr.Ayşe Hüseyinoğlu - Dr. Genç Kardiyologlar Grup Sorumlusu - Prof.Dr.Oktay Ergene Bilimsel İçeriğin Değerlendirilmesi, Son Düzenleme - Prof.Dr. Recep Demirbağ Düzenleme, Gözden Geçirme - Uz.Dr.Rida Berilğen - Uz.Dr.Barış Düzel

Detaylı

Şok hastasına yaklaşım, kan ve sıvı resüsitasyonu. Dr. Murat ORAK Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı

Şok hastasına yaklaşım, kan ve sıvı resüsitasyonu. Dr. Murat ORAK Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Şok hastasına yaklaşım, kan ve sıvı resüsitasyonu Dr. Murat ORAK Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Şok; kan dolaşımı ve doku perfüzyonunun azalması sonucu, Oksijen ve diğer hayati

Detaylı

AKUT SOLUNUM SIKINTISI SENDROMU YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ SHMYO İLK VE ACİL YARDIM BÖLÜMÜ YRD DOÇ DR SEMRA ASLAY 2015

AKUT SOLUNUM SIKINTISI SENDROMU YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ SHMYO İLK VE ACİL YARDIM BÖLÜMÜ YRD DOÇ DR SEMRA ASLAY 2015 AKUT SOLUNUM SIKINTISI SENDROMU YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ SHMYO İLK VE ACİL YARDIM BÖLÜMÜ YRD DOÇ DR SEMRA ASLAY 2015 Nonkardiyojenik Akciğer Ödemi Şok Akciğeri Travmatik Yaş Akciğer Beyaz Akciğer Sendromu

Detaylı

13.30-14.15 İltihabi barsak hastalıkları M. ÇAKIR

13.30-14.15 İltihabi barsak hastalıkları M. ÇAKIR GENEL CERRAHİ 1. GÜN 08.00-10.00 Pratik Uygulama Anamnez Alma Cerrahi Anamnez Y. TATKAN Karın travmaları A. TEKİN Karın travmaları A. TEKİN ileus Ş. TEKİN intern semineri intern semineri 2. GÜN 08.00-10.00

Detaylı

SIK RASTLANAN HASTALIKLAR-1

SIK RASTLANAN HASTALIKLAR-1 SIK RASTLANAN HASTALIKLAR-1 HEMOROİD - BASUR HAZIRLAYAN: OP. DR. ŞABAN BEYAZPINAR ANA SAYFAYA DÖN 1 GİRİŞ Sağlıklı bir toplum olmak. Sağlıklı karar vermeyi sağlamak ve yanlış yapmamak. Bilgilerimizin doğruluğunu

Detaylı

Türk Pediatrik Hematoloji Derneği (TPHD) Hemofilide Cerrahi Çalıştayı Uzlaşı Raporu

Türk Pediatrik Hematoloji Derneği (TPHD) Hemofilide Cerrahi Çalıştayı Uzlaşı Raporu Türk Pediatrik Hematoloji Derneği (TPHD) Hemofilide Cerrahi Çalıştayı Uzlaşı Raporu Türk Pediatrik Hematoloji Derneği Hemofili/Hemostaz/Tromboz Alt Çalışma grubu tarafından 25 Eylül 2010 tarihinde düzenlenen

Detaylı

Temel Cerrahi Aciller: Akut batın Travma

Temel Cerrahi Aciller: Akut batın Travma ABDOMİNAL TRAVMALAR Temel Cerrahi Aciller: Akut batın Travma AKUT BATIN Nedenleri > Kanama > Perforasyon > İnflamasyon > Obstrüksiyon > Diğer (karın dışı) Belirtiler Ağrı Bulantı / Kusma İştah durumu Kabızlık

Detaylı

Anestezide Sıvı Tedavisi, Hesaplamalar ve Temel İlkeler

Anestezide Sıvı Tedavisi, Hesaplamalar ve Temel İlkeler Anestezide Sıvı Tedavisi, Hesaplamalar ve Temel İlkeler Anestezi yönetiminde hemodinamik anlamda stabilizasyonun en iyi şekilde sağlanmasının yolu, doğru sıvı tedavisinin uygulanmasından geçer. Hangi aşamada

Detaylı

HEMODİYALİZDE SIK KARŞILAŞILAN KOMPLİKASYONLAR ve YÖNETİMİ. Dr. Lale Sever

HEMODİYALİZDE SIK KARŞILAŞILAN KOMPLİKASYONLAR ve YÖNETİMİ. Dr. Lale Sever HEMODİYALİZDE SIK KARŞILAŞILAN KOMPLİKASYONLAR ve YÖNETİMİ Dr. Lale Sever Intradiyalitik Komplikasyonlar Sık Kalıcı morbidite Mortalite Hemodiyaliz Komplike bir işlem! Venöz basınç monitörü Hava detektörü

Detaylı

ÇOCUKLARDA GASTROİNTESTİNAL KANAMA. Yrd.Doç.Dr.Servet YEL

ÇOCUKLARDA GASTROİNTESTİNAL KANAMA. Yrd.Doç.Dr.Servet YEL ÇOCUKLARDA GASTROİNTESTİNAL KANAMA Yrd.Doç.Dr.Servet YEL TANIMLAR Hematemez Melena Nazogastrik tüp Tanı ve izlem Treitz Ligamenti Hematokezya Melena Gizli kan GERÇEKTEN KANAMA VAR MI? Taze kan Besinlerdeki

Detaylı

(ANEVRİZMA) Dr. Dağıstan ALTUĞ

(ANEVRİZMA) Dr. Dağıstan ALTUĞ ANEURYSM (ANEVRİZMA) Arteriyel sistemindeki lokalize bir bölgeye kan birikmesi sonucu şişmesine Anevrizma denir Gerçek Anevrizma : Anevrizma kesesinde Arteriyel duvarların üç katmanını kapsayan Anevrizma

Detaylı

HEMOSTAZİS S VE DOÇ.. DR. MEHMET FERAHMAN GENEL CERRAHİ AD.

HEMOSTAZİS S VE DOÇ.. DR. MEHMET FERAHMAN GENEL CERRAHİ AD. HEMOSTAZİS S VE TRANSFÜZYON TEDAVİSİ DOÇ.. DR. MEHMET FERAHMAN GENEL CERRAHİ AD. HEMOSTAZ MEKANİZMALARI Damar Cevabı Trombosit aktivitesi Pıhtılaşma mekanizması Fibrinolitik sistem Damar cevabı Kanama

Detaylı

GEBELİK ve BÖBREK HASTALIKLARI

GEBELİK ve BÖBREK HASTALIKLARI GEBELİK ve BÖBREK HASTALIKLARI Gebelikte ortaya çıkan fizyolojik değişiklikler Sodyum ve su retansiyonu Sistemik kan basıncında azalma Böbrek boyutunda artma ve toplayıcı sistemde dilatasyon Böbrek kan

Detaylı

Plan. Penetran Böğür ve Kalça Yaralanmaları. Giriş. Tanım. Klinik. Giriş. Klinik Laboratuvar Görüntüleme Tedavi

Plan. Penetran Böğür ve Kalça Yaralanmaları. Giriş. Tanım. Klinik. Giriş. Klinik Laboratuvar Görüntüleme Tedavi Plan Penetran Böğür ve Kalça Yaralanmaları Dr. Ali Vefa SAYRAÇ Akdeniz Üniversitesi Acil Tıp Ana Bilim Dalı /06/00 Giriş Tanım Klinik Laboratuvar Giriş Çok sık görülmez. Hasta yönetimi zordur. Retroperitoneal,

Detaylı

Tıkanma Sarılığı. Yrd. Doç. Dr. Zülfü Arıkanoğlu

Tıkanma Sarılığı. Yrd. Doç. Dr. Zülfü Arıkanoğlu Tıkanma Sarılığı Yrd. Doç. Dr. Zülfü Arıkanoğlu Normal serum bilirubin düzeyi 0.5-1.3 mg/dl olup, 2.5 mg/dl'yi geçerse bilirubinin dokuları boyamasıyla klinik olarak sarılık ortaya çıkar. Sarılığa yol

Detaylı

Akut Karın Ağrısı. Emin Ünüvar. İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı. eminu@istanbul.edu.tr

Akut Karın Ağrısı. Emin Ünüvar. İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı. eminu@istanbul.edu.tr Akut Karın Ağrısı Emin Ünüvar İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı eminu@istanbul.edu.tr 28.07. Acil ve Yoğun Bakım Kongresi 1 AKUT Karın ağrısı Çocuklarda karın ağrısı

Detaylı

Dr. Mesut GÜL PEPTİK ÜLSER KOMPLİKASYONLARI

Dr. Mesut GÜL PEPTİK ÜLSER KOMPLİKASYONLARI Dr. Mesut GÜL PEPTİK ÜLSER KOMPLİKASYONLARI PEPTİK ÜLSER KOMPLİKASYONLARI 1. PENETRASYON (İntraktibilite) 2. HEMORAJİ (Kanama) 3. PERFORASYON (Delinme) 4. STENOZ (Darlık) PENETRASYON Kendiliğinden veya

Detaylı

Eser Elementler ve Vitaminler

Eser Elementler ve Vitaminler Doç. Dr. Onur POLAT Eser Elementler ve Vitaminler Esansiyel eser elementin temel özellikleri diyetten kesilmesi veya yetersiz alımıyla yapısal ve biyokimyasal değişikliklerin olması ve bu değişikliklerin

Detaylı

Dahiliye Konsültasyonu için Altın Öneriler: En Sık Görülen On Olgu Örneği Asıl Deniz alt Güney başlık Duman stilini düzenlemek için tıklatın Marmara

Dahiliye Konsültasyonu için Altın Öneriler: En Sık Görülen On Olgu Örneği Asıl Deniz alt Güney başlık Duman stilini düzenlemek için tıklatın Marmara Dahiliye Konsültasyonu için Altın Öneriler: En Sık Görülen On Olgu Örneği Asıl Deniz alt Güney başlık Duman stilini düzenlemek için tıklatın Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Olgu 1 28 yaşında erkek Ortopedi

Detaylı

T.C. Ölçme, Seçme ve Yerleştirme Merkezi

T.C. Ölçme, Seçme ve Yerleştirme Merkezi T.C. Ölçme, Seçme ve Yerleştirme Merkezi TIPTA YAN DAL UZMANLIK EĞİTİMİ GİRİŞ SINAVI (YDUS) GENEL CERRAHİ 17 ARALIK 2016 Bu testlerin her hakkı saklıdır. Hangi amaçla olursa olsun, testlerin tamamının

Detaylı

SDÜ TIP FAKÜLTESİ İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI EĞİTİM YILI DÖNEM IV GRUP A TEORİK DERS PROGRAMI

SDÜ TIP FAKÜLTESİ İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI EĞİTİM YILI DÖNEM IV GRUP A TEORİK DERS PROGRAMI SDÜ TIP FAKÜLTESİ İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI 0-05 EĞİTİM YILI DÖNEM IV GRUP A TEORİK DERS PROGRAMI Hft Tarih Saat Konu Süre Öğretim Üyesi 7 Kasım 0 09.00 İç Hastalıkları ve Anamnez () Toraks muayenesi

Detaylı

SDÜ TIP FAKÜLTESİ İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI EĞİTİM YILI DÖNEM IV GRUP D TEORİK DERS PROGRAMI

SDÜ TIP FAKÜLTESİ İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI EĞİTİM YILI DÖNEM IV GRUP D TEORİK DERS PROGRAMI SDÜ TIP FAKÜLTESİ İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI 0-05 EĞİTİM YILI DÖNEM IV GRUP D TEORİK DERS PROGRAMI Hft Tarih Saat Konu Süre Öğretim Üyesi 09 Şubat 05 09.00 İç Hastalıkları ve Anamnez () Toraks muayenesi

Detaylı

Sunu planı. Solunum yetmezliği NON-İNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON NIMV

Sunu planı. Solunum yetmezliği NON-İNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON NIMV Sunu planı NON-İNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON DOÇ. DR. HAKAN TOPAÇOĞLU İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Neden Endikasyonlar Kontrendikasyonlar Hasta seçilmesi Komplikasyonlar Solunum yetmezliği IMV

Detaylı

ELEKTRONİK NÜSHA. BASILMIŞ HALİ KONTROLSUZ KOPYADIR.

ELEKTRONİK NÜSHA. BASILMIŞ HALİ KONTROLSUZ KOPYADIR. SAYFA NO 1/4 GİRİŞİMSEL RADYOLOJİK TETKİKLER İÇİN HASTA BİLGİLENDİRME VE RIZA FORMU Ünitenin Adı : Hastanın Adı ve Soyadı : Protokol No : Girişimsel radyolojideki işlemler; görüntüleme kılavuzluğunda cerrahiye

Detaylı

HİPOFARİNKS KANSERİ DR. FATİH ÖKTEM

HİPOFARİNKS KANSERİ DR. FATİH ÖKTEM HİPOFARİNKS KANSERİ DR. FATİH ÖKTEM Nadirdir!!! Üst aerodijestif sistem malinitelerinin % 5-10 u, tüm malinitelerin ise %0.5 i hipofarinks kanserleridir. Kötü seyirlidir!!! İleri evrede başvurmaları ve

Detaylı

İNME. Yayın Yönetmeni. TND Beyin Yılı Aktiviteleri Koordinatörü. Prof. Dr. Rana Karabudak

İNME. Yayın Yönetmeni. TND Beyin Yılı Aktiviteleri Koordinatörü. Prof. Dr. Rana Karabudak İNME Yayın Yönetmeni Prof. Dr. Rana Karabudak TND Beyin Yılı Aktiviteleri Koordinatörü Türk Nöroloji Derneği (TND) 2014 Beyin Yılı Aktiviteleri çerçevesinde hazırlanmıştır. Tüm hakları TND ye aittir. Kaynak

Detaylı

Gerçek şilöz asit: yüksek trigliserid oranlarına sahip sıvı.

Gerçek şilöz asit: yüksek trigliserid oranlarına sahip sıvı. GİRİŞ Süt rengi Şilus un peritoneal kaviyete ekstravazasyonudur. Oldukça nadir görülen bir durumdur. Asit sıvısındaki trigliserid seviyesi 110 mg/dl nin üzerindedir. Lenfatik sistemin devamlılığında sorun

Detaylı

5.) Aşağıdakilerden hangisi, kan transfüzyonunda kullanılan kan ürünlerinden DEĞİLDİR?

5.) Aşağıdakilerden hangisi, kan transfüzyonunda kullanılan kan ürünlerinden DEĞİLDİR? DERS : KONU : MESLEK ESASLARI VE TEKNİĞİ KAN VE KAN ÜRÜNLERİ TRANSFÜZYONU 1.) Kanın en önemli görevini yazın : 2.) Kan transfüzyonunu tanımlayın : 3.) Kanın içinde dolaştığı damar çeşitlerini yazın : 4.)

Detaylı

HEREDİTER SFEROSİTOZ. Mayıs 14

HEREDİTER SFEROSİTOZ. Mayıs 14 HEREDİTER SFEROSİTOZ İNT.DR.DİDAR ŞENOCAK Giriş Herediter sferositoz (HS), hücre zarı proteinlerinin kalıtsal hasarı nedeniyle, eritrositlerin morfolojik olarak bikonkav ve santral solukluğu olan disk

Detaylı

Dev Karaciğer Metastazlı Gastrointestinal Stromal Tümör Olgusu ve Cerrahi Tedavi Serüveni

Dev Karaciğer Metastazlı Gastrointestinal Stromal Tümör Olgusu ve Cerrahi Tedavi Serüveni Dev Karaciğer Metastazlı Gastrointestinal Stromal Tümör Olgusu ve Cerrahi Tedavi Serüveni Dr. Koray TOPGÜL Medical Park Samsun Hastanesi Genel Cerrahi Bölümü/ SAMSUN 35 yaşında erkek hasta, İlk kez 2007

Detaylı

ASTIM «GINA» Dr. Bengü MUTLU SARIÇİÇEK

ASTIM «GINA» Dr. Bengü MUTLU SARIÇİÇEK ASTIM «GINA» Dr. Bengü MUTLU SARIÇİÇEK ASTIM Dünya genelinde 300 milyon kişiyi etkilediği düşünülmekte Gelişmiş ülkelerde artan prevalansa sahip Hasta veya toplum açısından yüksek maliyetli bir hastalık

Detaylı

TKD/TKYK KORONER BAKIM İLERİ KLİNİK UYGULAMALAR SERTİKASYON PROGRAMININ ÇEKİRDEK EĞİTİM PROGRAMI

TKD/TKYK KORONER BAKIM İLERİ KLİNİK UYGULAMALAR SERTİKASYON PROGRAMININ ÇEKİRDEK EĞİTİM PROGRAMI TKD/TKYK KORONER BAKIM İLERİ KLİNİK UYGULAMALAR SERTİKASYON PROGRAMININ ÇEKİRDEK EĞİTİM PROGRAMI Kardiyovasküler olaylar tüm dünyada en önemli ölüm nedenidir. İnsan ömrünün uzaması kardiyak sorunu olan

Detaylı

Pulmoner Emboli Profilaksisi. Tanım. Giriş. Giriş 12.06.2010. Dr. Mustafa YILDIZ Fırat Üniversitesi Acil Tıp AD. Pulmoneremboli(PE):

Pulmoner Emboli Profilaksisi. Tanım. Giriş. Giriş 12.06.2010. Dr. Mustafa YILDIZ Fırat Üniversitesi Acil Tıp AD. Pulmoneremboli(PE): Pulmoner Emboli Profilaksisi Dr. Mustafa YILDIZ Fırat Üniversitesi Acil Tıp AD m Pulmoneremboli(PE): Bir pulmonerartere kan pıhtısının yerleşmesi Distaldeki akciğer parankimine kan sağlanaması Giriş Tipik

Detaylı

Postoperatif Noninfeksiyoz Ateş. Dr.Dilek ARMAN GÜTF Enfeksiyon Hastalıkları AD

Postoperatif Noninfeksiyoz Ateş. Dr.Dilek ARMAN GÜTF Enfeksiyon Hastalıkları AD Postoperatif Noninfeksiyoz Ateş Dr.Dilek ARMAN GÜTF Enfeksiyon Hastalıkları AD GT, 62 y, kadın Nüks tiroid papiller CA Kitle eksizyonu (özefagus ve trake den sıyırılarak) + Sağ fonksiyonel; sol radikal

Detaylı

HASTANIN ÖNCELİKLİ OLARAK NUTRİSYON DURUMUNU BELİRLEMEK GEREKLİDİR:

HASTANIN ÖNCELİKLİ OLARAK NUTRİSYON DURUMUNU BELİRLEMEK GEREKLİDİR: NÜTRİSYONEL VE METABOLİK DESTEK: Malnütrisyon: Gıda tüketiminin metabolik hızı karşılamayamaması durumunda endojen enerji kaynaklarının yıkımı ile ortaya çıkan bir klinik durumdur ve iki şekilde olabilir.

Detaylı

ÇOCUKLUK ÇAĞINDA PORTAL HİPERTANSİYON

ÇOCUKLUK ÇAĞINDA PORTAL HİPERTANSİYON ÇOCUKLUK ÇAĞINDA PORTAL HİPERTANSİYON Dr. Yeşim ÖZTÜRK Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji, Beslenme ve Metabolizma Ünitesi 2007 Normal portal ven basıncı : 7 mm Hg

Detaylı

13.30-14.15 İltihabi barsak hastalıkları M. ÇAKIR 14.25-15.10 İltihabi barsak hastalıkları M. ÇAKIR

13.30-14.15 İltihabi barsak hastalıkları M. ÇAKIR 14.25-15.10 İltihabi barsak hastalıkları M. ÇAKIR GENEL CERRAHİ 1. GÜN 08.00-10.00 Pratik Uygulama Anamnez Alma 10.00-10.45 Cerrahi Anamnez T.KÜÇÜKKARTALLAR 10.55-11.40 Karın travmaları A. TEKİN Karın travmaları A. TEKİN ileus Ş. TEKİN intern semineri

Detaylı

1. gün ( ) Girişimsel radyolojide hasta/klinik yönetimi kursu 08:30 09:25 GR'de poliklinik uygulamaları Oturum başkanı 08:30 08:40 GR'de

1. gün ( ) Girişimsel radyolojide hasta/klinik yönetimi kursu 08:30 09:25 GR'de poliklinik uygulamaları Oturum başkanı 08:30 08:40 GR'de 1. gün (19.01.2016) Girişimsel radyolojide hasta/klinik yönetimi kursu 08:30 09:25 GR'de poliklinik uygulamaları 08:30 08:40 GR'de poliklinik kurmanın yolları ve altyapı hazırlığı 08:45 08:55 Günlük poliklinik

Detaylı

HİPERKALSEMİ. Meral BAKAR Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıbbi Onkoloji Gündüz Tedavi Ünitesi

HİPERKALSEMİ. Meral BAKAR Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıbbi Onkoloji Gündüz Tedavi Ünitesi HİPERKALSEMİ Meral BAKAR Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıbbi Onkoloji Gündüz Tedavi Ünitesi Tanım: Hiperkalsemi serum kalsiyum düzeyinin normalden (9-11 mg/dl) yüksek olduğunda meydana gelen

Detaylı

Hepatorenal Sendrom. Yrd.Doç.Dr.Mücahit Avcil

Hepatorenal Sendrom. Yrd.Doç.Dr.Mücahit Avcil Hepatorenal Sendrom Yrd.Doç.Dr.Mücahit Avcil 1 Bir hastalığı tedavi etmenin tek yolu onu anlamaktır. 2 TİP1-TIP2 Ölümcül Siroz komplik. fizyopatoloji KC? Genel bilgiler Splanknik alanda arteriyel vazodilatasyona

Detaylı

TROMBOSİTOPENİ KONTROLÜ

TROMBOSİTOPENİ KONTROLÜ TROMBOSİTOPENİ KONTROLÜ GÜLDER GÜMÜŞKAYA HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ ONKOLOJİ HASTANESİ TROMBOSİT NEDİR? 1 Kemik iliğinde yapılan kan hücrelerinden biridir. Pıhtılaşma hücreleri olarak bilinir. 1mm 3 kanda

Detaylı

Hasar Kontrol Cerrahisi yılında Rotonda ve Schwab hasar kontrol kavramını 3 aşamalı bir yaklaşım olarak tanımlamışlardır.

Hasar Kontrol Cerrahisi yılında Rotonda ve Schwab hasar kontrol kavramını 3 aşamalı bir yaklaşım olarak tanımlamışlardır. Doç. Dr. Onur POLAT Hasar Kontrol Cerrahisi 1992 yılında Rotonda ve Schwab hasar kontrol kavramını 3 aşamalı bir yaklaşım olarak tanımlamışlardır. Hasar Kontrol Cerrahisi İlk aşama; Kanama ve kirlenmenin

Detaylı

Kardiyak Problemler ve Karaciğer Nakli

Kardiyak Problemler ve Karaciğer Nakli Kardiyak Problemler ve Karaciğer Nakli Dr. Hüseyin İlksen TOPRAK Karaciğer Nakli Enstitüsü Problem Karaciğer nakli Kardiyak Problemler Hasta Sayısı Giderek Artıyor KC Problemi KPB New York Eyaletinde 1998

Detaylı

MYOLOGIA CRUSH SENDROMU. Dr. Nüket Göçmen Mas

MYOLOGIA CRUSH SENDROMU. Dr. Nüket Göçmen Mas MYOLOGIA CRUSH SENDROMU Dr. Nüket Göçmen Mas Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi AD Kas hücresi ve kas dokusu Kısalma özelliğini taşıyan hücreye kas hücresi denir. Bunların oluşturduğu dokuya

Detaylı

KARDİYOJENİK ŞOK ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI

KARDİYOJENİK ŞOK ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI KARDİYOJENİK ŞOK ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI KARDİYOJENİK ŞOK-TANIM Ø Kardiyojenik şok (KŞ), kardiyak yetersizliğe bağlı uç-organ hipoperfüzyonudur. Ø KŞ taki hemodinamik

Detaylı

ÇANAKKALE ONSEKİZ MART ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

ÇANAKKALE ONSEKİZ MART ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DÖNEM IV Entegre Cerrahi Bilimler Stajı Eğitim Programı Eğitim Başkoordinatörü: Dönem 4 Koordinatörü: Koordinatör Yardımcısı: Doç. Dr. Erkan Melih ŞAHİN Yrd. Doç. Dr. Fatih Köksal BİNNETOĞLU Yrd. Doç.

Detaylı

Girişimsel radyolojide hasta/klinik yönetimi kursu

Girişimsel radyolojide hasta/klinik yönetimi kursu 3. İLERİ GİRİŞİMSEL RADYOLOJİ KURSLARI KURS PROGRAMI 1. GÜN Girişimsel radyolojide hasta/klinik yönetimi kursu 08:30-09:25 GR'de poliklinik uygulamaları 08:30-08:40 GR'de poliklinik kurmanın yolları ve

Detaylı

Böbrek kistleri olan hastaya yaklaşım

Böbrek kistleri olan hastaya yaklaşım Böbrek kistleri olan hastaya yaklaşım Dr. Ayşegül Örs Zümrütdal Başkent Üniversitesi-Nefroloji Bilim Dalı 20/05/2011-ANTALYA Böbrek kistleri Genetik ya da genetik olmayan nedenlere bağlı olarak, Değişik

Detaylı

KARACİĞER SİROZLU HASTALARDA ERCP : KOMPLİKASYONLARDAN KAÇINMA. Dr Erkan Parlak TYİH, Gastroenteroloji Kliniği, Ankara

KARACİĞER SİROZLU HASTALARDA ERCP : KOMPLİKASYONLARDAN KAÇINMA. Dr Erkan Parlak TYİH, Gastroenteroloji Kliniği, Ankara KARACİĞER SİROZLU HASTALARDA ERCP : KOMPLİKASYONLARDAN KAÇINMA Dr Erkan Parlak TYİH, Gastroenteroloji Kliniği, Ankara Safra kese taşı sıklığı yüksek Sekonder biliyer siroz CCA KC S ERCP HCC Alkol..Pankreas

Detaylı

Saat 25 Eylül 2017 Pazartesi 26 Eylül 2017 Salı 27 Eylül 2017 Çarşamba 28 Eylül 2017 Perşembe 29 Eylül 2017 Cuma. Seminer

Saat 25 Eylül 2017 Pazartesi 26 Eylül 2017 Salı 27 Eylül 2017 Çarşamba 28 Eylül 2017 Perşembe 29 Eylül 2017 Cuma. Seminer 4. SINIF GENEL CERRAHİ STAJ PROGRAMI Öğretim Üyeleri: Prof. Dr. Göktürk MARALCAN, Yrd. Doç. Dr. Hasan BAKIR, Yrd. Doç. Dr. Erdal UYSAL, Yrd. Doç. Dr. Başar AKSOY GRUP 2 Stajyer Öğrenciler için Haftalık

Detaylı

Çeşitli nedenlerle oluşabilen karaciğer fibrozisi hemen daima geri dönüşümsüzdür.

Çeşitli nedenlerle oluşabilen karaciğer fibrozisi hemen daima geri dönüşümsüzdür. SİROZ Çeşitli nedenlerle oluşabilen karaciğer fibrozisi hemen daima geri dönüşümsüzdür. İlerleyici ilerleyici karaciğer hastalıkları sonuçta siroz ile sonuçlanan progresif fibrozise neden olur. Safra kanalikülü

Detaylı

Yrd. Doç. Dr. Ali DUMAN Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp A. D.

Yrd. Doç. Dr. Ali DUMAN Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp A. D. Yrd. Doç. Dr. Ali DUMAN Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp A. D. Sunu Planı Tanım ve Epidemiyoloji Adrenal bez anatomi ve fizyolojisi Etiyoloji Klinik Tanı Tedavi Tanım ve Epidemiyoloji

Detaylı

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı. Romatoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 28 Haziran 2016 Salı

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı. Romatoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 28 Haziran 2016 Salı Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Romatoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 28 Haziran 2016 Salı Yandal Ar. Gör. Uzm. Dr. Kübra Öztürk Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi

Detaylı

Kan Kaybı Sonrası Volüm Replasmanı

Kan Kaybı Sonrası Volüm Replasmanı Kan Kaybı Sonrası Volüm Replasmanı Prof. Dr. Öner Süzer Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Farmakoloji ve Klinik Farmakoloji Anabilim Dalı www.onersuzer.com Volüm replasmanı solüsyonu endikasyonları Hipovolemi ve

Detaylı

HİBRİD VASKULER CERRAHİDE ANESTEZİ DENEYİMLERİMİZ

HİBRİD VASKULER CERRAHİDE ANESTEZİ DENEYİMLERİMİZ HİBRİD VASKULER CERRAHİDE ANESTEZİ DENEYİMLERİMİZ Nagihan KARAHAN*, Murat AKSUN*, Senem GİRGİN*, Tevfik GÜNEŞ**, Levent YILIK**, Ali GÜRBÜZ** * İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi II. Anesteziyoloji

Detaylı

Alt GİS Kanamaların Klinik Belirtileri

Alt GİS Kanamaların Klinik Belirtileri Rektum yolu ile kan kaybeden hastalarda, yani kanamanın kaynağının üst gastrointestinal sistem (GİS) olmadığı hallerde alt GİS kanamadan söz edilir. Genel olarak üst GİS kanamaları Treitz ligamanın daha

Detaylı

Olgu Eşliğinde Sepsise Yaklaşım

Olgu Eşliğinde Sepsise Yaklaşım Olgu Eşliğinde Sepsise Yaklaşım Prof. Dr. Çağrı BÜKE E.Ü.T.F. Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji 07.02.2015 (2) Çağrı BÜKE 1 Olgu 70 yaşında erkek hasta. Üşüme-titreme ile yükselen ateş, öksürük,

Detaylı

PERİTON DİYALİZ HASTALARINDA SIVI KONTROLÜ

PERİTON DİYALİZ HASTALARINDA SIVI KONTROLÜ PERİTON DİYALİZ HASTALARINDA SIVI KONTROLÜ LALE AKKAYA Periton Diyaliz Hemşiresi CUMHURİYET ÜNİVERSİTESİ ARAŞTIRMA VE UYGULAMA HASTANESİ 25. ULUSAL BÖBREK HASTALIKLARI DİYALİZ VE TRANSPLANTASYON HEMŞİRELİĞİ

Detaylı

ÇOCUKLUK ÇAĞINDA AKUT KARIN DOÇ. DR. GONCA TEKANT CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK CERRAHİSİ ANABİLİMDALI

ÇOCUKLUK ÇAĞINDA AKUT KARIN DOÇ. DR. GONCA TEKANT CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK CERRAHİSİ ANABİLİMDALI ÇOCUKLUK ÇAĞINDA AKUT KARIN DOÇ. DR. GONCA TEKANT CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK CERRAHİSİ ANABİLİMDALI PATOLOJİ: Submukozal lenfoid dokunun proliferasyonu nedeniyle intraluminal obstrüksiyon gelişir ve

Detaylı

NEFRİT. Prof. Dr. Tekin AKPOLAT. Genel Bilgiler. Nefrit

NEFRİT. Prof. Dr. Tekin AKPOLAT. Genel Bilgiler. Nefrit NEFRİT Prof. Dr. Tekin AKPOLAT Genel Bilgiler Böbreğin temel fonksiyonlarından birisi idrar üretmektir. Her 2 böbrekte idrar üretimine yol açan yaklaşık 2 milyon küçük ünite (nefron) vardır. Bir nefron

Detaylı

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı. Çocuk Servisi Olgu Sunumu 13 Eylül 2017 Çarşamba

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı. Çocuk Servisi Olgu Sunumu 13 Eylül 2017 Çarşamba Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 13 Eylül 2017 Çarşamba İnt. Dr. Ahmet Hüseyin Kara Kocaeli Üniversitesi Pediatri Anabilim Dalı SABAH

Detaylı

GENEL CERRAHİ. 13.30-14.15 İltihabi barsak hastalıkları M. ÇAKIR 14.25-15.10 İltihabi barsak hastalıkları M. ÇAKIR

GENEL CERRAHİ. 13.30-14.15 İltihabi barsak hastalıkları M. ÇAKIR 14.25-15.10 İltihabi barsak hastalıkları M. ÇAKIR 1. GÜN 08.00-10.00 Pratik Uygulama Anamnez Alma Cerrahi Anamnez Y. TATKAN 10.55-11.40 Karın travmaları A. TEKİN Karın travmaları A. TEKİN ileus Ş. TEKİN intern semineri intern semineri 2. GÜN 08.00-10.00

Detaylı