RENAL HÜCREL KANSER VE KL N K ÖZELL KLER

Transkript

1 RENAL HÜCREL KANSER VE KL N K ÖZELL KLER Burak ARGUN*, Can ÖBEK* 1. nsidans Renal hücreli kanserlerin (RHK) en s k tipi berrak hücreli adenokanser olmakla birlikte, birçok de iflik tumor gruplar n içerebilir. Ürogenital kanserler içinde görülme s kl olarak prostat ve mesane kanserinden sonra 3. s rada yer almaktad r(1). Y lda 8,7/ insidans oran yla üriner trakt n 3. en s k malinitesidir. Y lda ortalama Amerika da 30,000, Avrupada da 20,000 yeni vakaya tan konmaktad - r(2). Ortalama 5 y ll k sa kal m oran %60 d r. Erkeklerde daha s k görülürken E/K oran 3:2 dir(3). Avrupa ülkelerinde y ll k yeni hasta say s civar ndad r RHK bafll ca yafll hastalarda görülürken hayat n 6. ve 7. dekadlar nda ortaya ç kar. Afrikal Amerika l hem kad n hem de erkeklerde insidans oran %10-20 yüksektir(4). Görüntüleme yöntemlerindeki geliflmelerle hastal n insidans artm flt r(4). Ancak Surveillance ; Epidemiology and End Results program n n analizleri, y llar ile y llar aras ndaki metastatik hastlal ktan ölüm oranlar aras nda fark olmad n göstermifltir (5). Buda ileri evreli hastal nda görülme oran n n art fl yla aç klanabilir. 2. Epidemiyolojik Faktörler Birçok potansiyel risk faktörleri RHK oluflumunda suçland. Sigara Obezite Fiziksel aktivite Hipertansiyon laçlar Beslenme Mesleksel faktörler Radyasyon Böbrek hastal klar Organ nakilleri Genetik faktörler Son y llarda yap lan bir metaanalizde sigara içicili inin böbrek kanseri gelifliminde bir risk faktörü oldu u gösterilmifltir(6). Doza ba ml iliflki hem erkek hem de kad nda görülmüfltür, bununla birlikte sigaray b rakmay takiben risk azalmaktad r. Literatüre göre 20 paket y l üzerindeki içicilikte ciddi bir birliktelik vard r(7). Obezitenin yak n zamandaki birçok çal flmada özellikle kad nlarda RHK ile iliflkisi gösterilmifltir(8). Obezite ayr ca karsinogenezde rol oynayan serbest insülin like growth faktörün biyoyararlan m n artt rabilmektedir(9). Sonuç olarak, son y llarda artmakta olan obezite prevalans bu kanserin insidans ndaki art fl n nedeni olabilir. Toplumlar aras ndaki böbrek tümörü görülme oranlar ndaki farl-kl l klar n bir nedenide beslenmedir. Et ve et ürünleriyle beslenme böbrek kanseri riskini art rmaktad r. Özellikle meyve ve sebzelerden zengin beslenme ve C ve E vitaminlerinin fazla oranda tüketilmesi bu riski azaltmaktad r(10). Epidemiyolojik kan tlar alkol kullan m ve kay, kahve tüketimiyle RHK geliflimi aras nda net iliflkiler oldu unu desteklememektedir(11). Mesleki olarak demir, çelik, petrol, asbest ve kadmiyum maruziyeti renal kanser oluflumuyla suçlanm flt r. Mesleki olarak bu maddelere maruz kalmak bu hastal k için risk belirleyicileri olabilir(11). Hemodializ alan hastalar ve böbre in kazan lm fl kistik hastal klar nda da böbrek kanseri geliflme riski yüksektir- (12,13). Renal transplant yap lan hasta gruplar nda da de- iflik risk oranlar bildirilmekle beraber bu hastalar n rutin USG ile takipleri önerilmektedir(14). RHK den korunmada, sigaran n b rak lmas üzerinde önemle durulmal d r. Her birey için artm fl kilo risk olufltururken, ideal VK nin korunmas na çal fl lmal d r. Diyet uluslar aras insidans farkl l klar n n en önemli nedeni olarak görülmektedir. fiu an kesin bir diyet tavsiyesi yapmak için yeterli veri bulunmamaktad r. Bununla birlikte, ateroskloroz ve kanserden ölümleri azaltacak bir diyet tavsiyesi ak ll ca olacakt r. Bu diyette düzenli meyve,sebze ve hububat tüketimi olmal ve ya, kalori al m minimuma indirilmelidir(9) 3. Ailesel Formlar RHK in moleküler biyolojisini anlamada önemli geliflmeler olmaktad r. Özellikler ailesel sendromlarla görülen RHK de genetik faktörler söz konusudur ve genellikle multiple olarak ve her iki böbrekte de ortaya ç kmaktad r. Genellikle genç yafltaki hasta popülasyonunu etkilemekle berabe tek- * stanbul Üniversitesi, Cerrahpafla T p Fakültesi, Üroloji Anabilim Dal

2 KL N K GEL fi M 137 rarlay c özellikleri vard r. Kanser oluflumuna neden olan genetik anomali (1) tümör supresör genlerin inaktivasyonuna, (2) onkogenlerin aktivasyonuna ve (3) DNA tamir sürecindeki de iflikliklere ba l olabilir. Üçüncü teori henüz RHK oluflumunda tarif edilmemifltir(15). Dört farkl histolojik tipte ailesel sendrom vard r. 1) Berrak hücreli, 2) Papiller 3) Kromofob 4) Onkositom 3.1 Berrak Hücreli Histoloji Von Hippel-Lindau Hastal Von Hippel-Lindau Hastal (VHL) RHK in berrak hücreli formunun bilindik bir çeflididir. Sporadik berrak hücreli RHK de ortalama yafl 61 iken, germ line Von Hippel-Lindau mutasyonu tafl y c lar nda bu yafl 37 ye düflmektedir. Otozomal dominant olarak geçifllidir ve 1/40,000 canl do umda bir görülür. 3. kromozom k sa kolunda (3p25-26) defekt vard r ve VHL geni tamamiyle deflifre edilmifltir(16). VHL hastal nda en s k retinal anjiomalar, santral sinir sisteminin hemanjioblastomalar, RHK, Renal kistler, feokromasitoma, pankreas kanseri ve kistleri, epididimal kist adenoma ve kulaktaki endolenfatik kese tümörleri görülür(17). Bu hastalar genellikle metastatik hastal k nedeniyle kaybedilirler(18). Bu yeni tümörlerin oluflabilecek olmas bu hastalar n hayatlar boyunca yak n takip edilmelerini gerektirir. Ürologlar için, renal parankimin korunmas as l amaçt r. Birleflik devletlerdeki Ulusal kanser enstitüsü, 3 cm kural - n metastatik olmayan 3 cm den küçük tümörlerin takibi için gelifltirmifltir(19). Bu hastalar hayattlar boyunca böbrek tümörü oluflturma risk lerinden dolay minimal invaziv tedavi seçeneklerinden faydalan lmas uygun olur Ailesel Berrak Hücreli Kanser VHL gen mutasyonu olmaks z n görülen birkaç ailesel berrak hücreli kanser tarif edilmifltir. Bu form da sporadik formla k yasland nda daha erken yaflta, 2 veya daha fazla 1. dereceden akrabalarda berrak hücreli RHK görülür(20) Herediter Papiller Renal Hücreli Kanser (HPRCC) Tüm RHK n %10-15 ini oluflturur. 2. en s k görülen formudur(20). Genetik çal flmalar 7. kromozomun uzun kolu üzerindeki germ line mutasyonunu tespit etmifltir. Hastal k otozomal dominant olarak k smi geçifl gösterir(20). Bu aileler bilateral ve multifokal papiller renal hücreli tümörler oluflturma riski tafl rlar ve ortalama 45 yafl nda görülür(20,21) Herediter leiomyoma ve Renal Hücreli Kanser (HLRCC) HLRCC li ailelerde a r l leiomyomlar, uterin fibroidler ve RHK görülür. Renal tümörlerin do al seyri HPRC ve h zla büyüyüp erken metastaz yapan HLRCC den farkl d r. Hastal k otozomal dominant geçifl gösterir ve genetik çal flmalar 1. kromozom üzerindeki fumarat hidrataz enziminin bir kopyas n n germline defektini veya kayb n göstermektedir(22) Onkositik/ Kromofob histoloji Multiple ve bilateral onkositik tümörlerle kendini gösteren genetik bir hastal kt r(23). Bu tümörler yavafl büyüyen asemptomatik tümörler olmakla birlikte erkek kad n oran 4:1 dir. Genetik hata bu hastal a özgüdür ve hala bilinmemektedir Birt-Hogg-Dube Ailesel kromofob RHK Birt-Hogg-Dube sendromuyla iliflkilidir. Dermatolojik hastal klarla örn. Saç foliküllerinin benin fibrofolikülomalar ve trischodinomalar ile karakterize otozomal dominant geçiflli bir hastal kt r. Kolon polipleri, tiroid medüller karsinomu ve multifokal pulmoner kistler hastal n di er belirtileridir(24,25) Renal tümörler ço unlukla kromofob histolojilidir(26). 4. Tarama RHK un s k görülen bir hastal k olmamas ve klinik olarak önemsiz tümörlerin prevalans n n yüksek olmas tarama protokollerinin hala tart flma konusu olmas na neden olmaktad r(27,28,29)yayg n olarak kullan lacak olan tarama protokolleri sayesinde pek çok kiflinin gereksiz tan ve tedavi edilece i düflünülmektedir. Usg nin erken evrede tümör yakalama flans vard r ancak cost-effective görünmemektedir(30). Böbrek tümörü için yüksek risk grubundaki hastalar ise tarama protokollerine al nmal d r. Tablo1 RHK için tarama: Hedeflenen popülasyon Son dönem böbrek yetmezli i olan hastalar VHL hastalar VHL hastalar n n spesifik gen defekti olan akrabalar Di er ailesel RHK formlar olan hastalar n akrabalar Tuberoz Skleroz lu hastalar Tarama programlar hedeflenen popülasyonlarla s n rl d r. (tablo 1) Son dönem böbrek yetmezli i olan hastalardaki RHK göreceli risk normal popülasyona göre 5 ila 100 kat daha fazlad r(31,32). ARCD son dönem renal yetmezli i olan hastalar n yaklafl k %80 inde geliflir. Taramalar ultrasonografi veya BT yard m yla genç erkeklerde hemodialize bafllanan 3. y l yap lmal d r(33,34). Moleküler taramalar VHL geni tafl d düflünülen herkese ve VHL hastalar n n yak n arkabalar na yap lmal d r. Bu hastalarda genellikle multisentrik yerleflimli tümörler geliflti i için USG ve BT kontrolleri önerilmektedir(35). HPRCC için moleküler tetkikler uygulanabilirken aile bireyleri için düflünülmelidir(36). Met protoonkogeninde mutasyon olmas veya aile anamnezi olmas periodik olarak BT ve USG en-

3 138 RENAL HÜCREL KANSER VE KL N K ÖZELL KLER dikasyonunu do urur. Tuberoz skleroz lu hastalarda tümörler genellikle erken yafllarda ve multisentrik geliflti i için periyodik USG ve BT kontrolleri önerilir. 5. Klinik Bulgular Renal tümörlerin büyük ço unlu u böbreklerin retroperitoneal organlar olmas ndan dolay genellikle ilerlemifl evrelerde bile asemptomatiktir. Lokal semptomlar ancak belirli boyutlara geldiklerinde, paraneoplastik sendromlara neden olduklar nda ve di er organlar invaze ettiklerinde ortaya ç - kar. Klasik triad olan yan a r s, makroskopik hematüri ve palpable abdominal kitle genellikle hastal n ilerlemifl dönemlerinde görülür(37). Bulgular ve semptomlar genellikle belirti vermezler ve teshifl edilmeleri zordur. Bu nedenle RHK dahiliyeci tümörü olarak adland r lm flt r. RHK olgular n n %20 inde sistemik semptomlar yada paraneoplastik sendromlara ait semptomlar izlenirken hematüri %60 olguda izlenmektedir(38). Halsizlik, kilo kayb, mide bulant s, atefl veya gece terlemeleri gibi nonspesifik semptomlarlada hastlar baflvurabilir. Metastatik hastal k belirtileri olan kemik a r s, veya devaml olan öksürük az say daki hasta grubunda görülür. Varikosel ve alt ekstremite ödemi venöz invazyon iflareti olabilir. Renal medüller karsinom (RMK) toplay c kanallardan geliflen nadir bir RHK formudur ve genellikle orak hücreli anemili genç çocuklar etkilemektedir(39). Hastalar ileri evreli tümörlerle baflvururlar ve hastal a birkaç hafta ila ay aras nda yenilirler. Paraneoplastik sendromlar, tümörden salg lanan maddelere ba l geliflen veya vücudun tümöre yan t olarak ortaya ç - kan semptomlar toplulu udur(40). RHK in salg lad baz maddelere bakacak olursak paratiroid benzeri hormon, gonadotropinler, renin, eritropoetin, glukagon, HCG, insulin, plasentolaktojen ve adrenokortikotropin benzeri maddeleri sayabiliriz(41). Hiperkalsemi %10-20 vakada görülürken hastal n ilerlemifl dönemlerinde daha s k görülür(42) The paratiroid benzeri hormon bu durmdan sorumludur. Bulant,anoreksi, halsizlik, kab zl k ve azalm fl derin tendon refleksleri s k görülen semptomlardand r. En önemli tedavi yöntemi altta yatan tümörün tedavisidir. Tedavide hidrasyon ve aral kl olarak loop diüretiklerin kullan lmas, kalsitonin, bifosfanatlar vard r(43). Polisitemi normal dokudan salg lanan veya tümör dokusunun bask s na ba l geliflen hipoksi sonucu ortaya ç kan bir klinik tablodur(44). Ortalama %25-40 RHK li hastada hipertansiyon görülür(45,46). Tümör dokusu taraf na üretilen renin bu durumdan sorumlu olabilece i gibi polisitemi,hiperkalsemi, arteriovenöz fistül varl da buna neden olabilir. Stauffer s sendromu (Block-Stauffer-Rothmand s sendromu) ilk defa 1961 y l nda tarif edilen, nefrojenik hepatik disfonksiyon olarak da bilinen bir klinik tablodur(47). Bu olgularda alkalen fosfataz, sedimantasyon, gama glutamil transferaz ve alfa globulin düzeyleri yükselmifltir. Splenomegali, hepatomegali, trombositoz, protrombin zaman nda uzama gözlenir. Atefl, kilo kayb ve halsizlik de sendorum bir parças olarak düflünülebilir. Sendorum kesin tan s için hepatik metastaz olmad n n gösterilmesi gerekir. Sendrom, vakalar n %60-70 inde nefrektomiyi takiben düzelir. Semptomlar n devam etmesi veya tekrarlamas canl tümör varl n veya kötü prognostik faktör belirtisidir(48). Tedavi: Organa s n rl böbrek tümörünün tedavisi Radikal nefrektomidir. lk kez Robson taraf nca 1963 y l nda tarif edilmifltir(49). Yöntem böbrek dokusunun sürrenalle ve proximal üreterle birlikte gerota fasyas aç lmadan intakt olarak ç kar lmas ndan ibarettir. Metastatik hastal kta yap lacak olan cerrahi d fl tedavilerin çok ta etkili olmad bilinmektedir. Bu hastalarda cerrahi yaflam kalitesini art rmak için yap lmaktad r. Son y llarda laparoskopik yöntemlerdeki geliflmelerden ürolojide pay n alm fl ve Laparoskopik Radikal Nefrektomi, T2 ve alt ndaki evrelerde standart tedavi yöntemi haline gelmifltir. Radyolojik yöntemlerdeki geliflmeler sayesinde, insidental olarak saptanan böbrek tümörleri daha erken evrede ve daha küçük boyutlarda yakalanabilmektedir(50). Bu nedenle son y llarda uygulanan nefron koruyucu cerrahi popülerize olmufltur. Laparoskopik parsiyel nefrektomi ise geliflmekte olan bir yöntem olarak uzun dönem sonuçlar beklenmektedir. Metastatik renal hücreli karsinomda hormonal ve sitotoksik tedaviler çok az etkili oldu u için immunoterapiler üzerine yo unlafl lm flt r. Günümüzde en s k kullan lan ajanlar IL-2 ve nterferon alfa d r. Yeni tedavilerle ilgili faz 3 çal flmalar tamamlama yolundad r. Özgül ve hedefe yönelik immunuterapi yöntemleri araflt rma aflamas ndad r. Tümör büyümesi için olmazsa olmaz neoanjiyogenez üzerinde ve bunu engellemeye yönelik çal flmalar monoklonal antikorlar üzerine çal flmalarla devam etmektedir. Mevcut tedavilere kombinasyon tedavilerinin eklenmesi ve araflt rmalar metastatik böbrek tümörü tedavisinde umut vericidir. KAYNAKLAR: 1. Jemal A, Siegel R, Ward E et al. Cancer statisitcs, CA Cancer J Clin ,56: Kirkali Z, Tuzel E, Mungan MU. Recent advances in kidney cancer and metastatic disease. BJU Int 2001; 88: Landis SH, Murray T, Bolden S, Wingo PA. Cancer statistics, 1999.CA Cancer J Clin ;49: Chow WH, Devesa SS, Warren JL, Fraumeni JF Jr.

4 KL N K GEL fi M 139 Rising incidence of renal cell cancer in the United States.JAMA. 1999;281: Hock LM, Lynch J, Balaji KC. Increasing incidence of all stages of kidney cancer in the last 2 decades in the United States : an analysis of survelllance, epidemiology and end results program data. J Urol.2002;167: Hunt JD, Van der Hel OL, McMillan GP, et al. Renal cell carcinoma in relation to cigarette smoking : meta analysis of 24 studies. Int J Cancer, 2005; 114: Dhote R, Pellicercoeuret N, thiounn B, Vidaltrecan D G. Risk factors for adult renal cell carcinoma: a systematic review and implications for prevention. BJU INT 2000; 86(1): Pischon T, Lahman PH, Boeing H. Bpdy size and risk of renal cell carcinoma in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition ( EpIC). Int J Cancer 2006;118: Muscat JE. The epidemiology of renal cell cancer. In: Brukowski RM, Novick AC;editors. Renal cell Carcinoma. Totowa (NJ): Humana press: p Hu J, Mao Y, White K, et al. Diet and vitamin or mineral supplements and risk of renal cell carcinoma in Canada. Cancer Causes Control.2003;14: Dhote R, Pellicercoeuret N, thiounn B, Vidaltrecan D G. Risk factors for adult renal cell carcinoma: a systematic review and implications for prevention. BJU INT 2000; 86(1): Sasagawa I, Terasawa Y, Imaj K, Sekino H, Takahashi H. Acquired cystic disease of the kidney and renal cell carcinoma in hemodialysis patients: ultrasonographic evaluation. Br J Urol 1992; 70: Buccianti G, Maisonneuve P, Ravasi B, Cresseri D, Locatelli F, Boyle P. Cancer among patients on renal replacement therapy: a population-based survey in Lombardy, Italy.Int J Cancer. 1996; 66(5): Adami J, Gabel H, Lindelof B, et al. Cancer risk following organ transplantation: a nationwide cohort study in Sweden. Br J Cancer. 2003;89: Jacqmin D, van Poppel H, Kirkali Z, Mickisch G. Renal cancer.eur Urol. 2001; 39(3) 16. Latif F, Tory K, Gnarra J, Yao M, Duh FM, Orcutt ML, et al. Identification of the von Hippel-Lindau disease tumor suppressor gene. Science 1993;260: Maranchie JK, Linehan M. Genetic disorders and renal cell carcinoma. Urol Clin North Am 2003;30: Chauveau D, Duvic C, Chrétien Y, Paraf F, Droz D, Melki P, Hélénon O, Richard S, Grünfeld JP. Renal involvement in von Hippel-Lindau disease. Kidney Int ;50(3): Herring JC, Enguist EG, Chernoff A, Linehan WM, Choyke PL, Walther MM. Parenchymal sparing surgery in patients with hereditary renal cell carcinoma: 10 year experience. J Urol 2001; 165: Zbar B, Glenn G, Lubensky I, Choyke P, Walther MM, Magnusson G, et al. Hereditary papillary renal cell carcinoma: clinical studies in 10 families. J Urol 1995;153: Zbar B, Troy K, Merino M, Schmint L, Glenn G, Choyke P, et al. Hereditary papillary renal cell carcinoma. J Urol 1994; 151: Tomlinson IP, Alam NA, Roman AJ, Barclay E, Jaeger EE, Kelsell D, et al. Multiple leiomyoma Consortium. Germline mutations in FH predispose to dominantly inherited uterine fibroids, skin leiomyomata and papillary renal cell cancer. Nat Genet 2002; 30(4): Weirich G, Glenn G, Junker K, Merino M, Storkel S, Lubensky I, et al. Familial renal oncocytoma: clinicopathological study of 5 families. J Urol 1998; 160: Toro JR, Glenn G, Duray P, Darling T, Weirich G, Zbar B, et al. Birt-Hogg-Dube syndrome: a novel marker for kidney neoplasia. Arch Dermatol 1999; 135: Cohen PR, Kurzrock R. Miscallaneous genodermatoses: Beckwith Wiedeman syndrome, Birt-Hogg-Dube syndrome, familiel atypical multiple mole melanoma syndrome, hereditary tylosis, incontinentia pigmenti, and super numerary nipples. Dermatol Clin 1995;13: Philips JL, Pavlovic CP, Walther M, Ried T, Linehan WM. The genetic basis of renal epitelial tumors: advances in research and its impact on prognosis and therapy. Curr Opin Urol 2001; 11: Landis SH, Murray T, Bolden S, et al. Cancer Statistics:1999.CA Cancer Clin. 1999;49: Xipell JM. The ncidence of bening renal nodules: A clinicopathologic study. J Urol.1971;106: Bosniak MA, Birnhaum BA, Krinsky GA, et al. Small renal paranchymal neoplasms: Further observations of growth. Radiology 1995;297: Anafarta MK, Yaman MÖ ed. Campbell s Urology Eight Edition. Türkçe çeviri. Ankara, Günefl; 2005: Ishikawa I, Saito Y, Shikura N, Kitada H, Shinoda A, Suzuki S. A ten year prospective study on the development of renal cell carcinoma in dialysis patients. Am J Kidney Dis 1990;16: Levine E. Renal cell carcinoma in uremic acquired renal cystic disease: incidence, detection, and management. Urol Radiol 1992;13: Chon EB, Campbell SC. Screening for renal cell carcinoma. Totowa(NJ): Human Press; p Novick AC, Campbell SC. Renal tumors. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, editors. Campbell s Urology. Philadelphia: Saunders; p Linehan WM, Pinto P. Recent advances in diagnosis and management of kidney cancer. AUA Educatin and Research Inc Annual Meeting 2005

5 140 LAÇ RENAL HÜCREL KANSER VE KL N K ÖZELL KLER 36. Schmint L, Duh FM, Kishida T, Gleen G, Choyke P, Scherer SW, et al. Germline and somatic mutations in the tyrosine kinase domain of the MET prot-oncogenein papillary renal carcinomas. Nat Genet 1997; 16: Jayson M, Sanders H. Increased of serendipitously dicovered renal cell carcinoma. Urology 1994;51: Ritchie AWS, Chisholm GD. The natural history of renal cell carcinoma. Sein oncol 1983;10: Qi J, Shen PU, Rezuke WN, et al. Fine needle aspiration cytology diagnosis of renal medullary carcinoma. Acta Cytol 2001;45: Palapattu GS, Kristo B, Rajfer J. Paraneoplastic syndromesin urologic malignancy: the many faces of renal cell carcinoma. Rev Urol, 2004;4 (4) Surfin G, Chason S, Golio A, et al. Paraneoplastic and serologic or renal adenocarcinoma. Semin Urol. 1989;7: Mundy GR. Pathophysiology of cancer-associated hypercalcemia. Semin Oncol ;17: Ritch PS. Treatment of cancer related hypercalcemia. Semin Oncol.1990;17: Erslev A. Erythropoietin coming of age. N Eng J Med.1987;316: Dahl T, Eide I, Fryjordet A. Hypernefroma and hypertension. Acta Med Scand.1981;209: Fichman M, Bethune J.Paraneoplastic syndrome: effects of neoplasm on renal electrolyte function. Ann NY Acad Sci. 1974;230: Stauffer MH, Nephrogenous hepatosplenomegaly. Gastroenterology 1961;40: Giannakos G, Papanicolaou X, Trafalis D, et al. Stauffer s syndrome variant associated with renal cell carcinoma.int J Urol. 2005;12: Belldegrun A, dekernion JB. Renal tumors In Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ,eds. Campbell s urology, Philadelphia:WB Saunders, 1998: Canda AE, fiahin MO, Müller SC, et al. Rastlant sal renal hücreli karsinomlar n önemi. Türkiye ekopatoloji Dergisi 2001;7 (33):