Renal pelvise yerleşen karsinomlar böbreğin tüm malignitelerinin

Transkript

1 Tan sal ve Giriflimsel Radyoloji (2002) 8:85-89 ABDOMEN RADYOLOJ S OLGU B LD R S Multisentrik üroepitelyal tümör: BT ve MRG bulgular Hatice Lakadamyal, Deniz Akata, Bülent Akdo an, Okan Akhan H. Lakadamyal, D. Akata (E), O. Akhan Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dal, Ankara B. Akdo an Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi, Üroloji Anabilim Dal, Ankara Renal pelvise yerleşen karsinomlar böbreğin tüm malignitelerinin %8 kadar n oluşturur. Bu tümörler üroepitelyal yap lardan kaynaklan rlar ve çoğunluğu malign karakterlidir. Benign histolojideki papilloma bile karsinomaya transforme olabilir. Renal pelvisten kaynaklanan tümörler 6. dekatta, erkeklerde, Kafkas rk nda ve zencilerde 3-4 kat daha fazla görülür. Her iki böbrek eşit s kl kta tutulur. Olgular n en s k başvuru şikayetleri ağr s z, makroskopik hematüridir (1). Bilateral renal pelviste transizyonel hücreli karsinomun görülmesi enderdir. Geniş serili olgular n olduğu çal şmalarda insidans %3-4 olarak bildirilmektedir (1). Günümüzde multipl üroepiteliyal tümörlerin gelişiminde iki önemli etyolojik faktör üzerinde durulmaktad r. Bunlardan birinci biyokimyasal karsinojenler, ikincisi ise mesane tümörü olan olgularda reflü yoluyla kanser hücrelerinin üst üriner sisteme ekilmesidir (2). Bu çal şmada ender görülmesi sebebiyle, iki olguda eş zamanl bilateral renal pelvisi tutan ve olgular n birinde mesanede de yerleşim gösteren transizyonel hücreli karsinomun BT ve MRG bulgular sunulmuştur. Olgu bildirileri I. Ulusal Manyetik Rezonans Kongresi nde poster olarak sunulmufltur. Gelifli: / Kabulü: Olgu 1 Elli sekiz yaş nda baş ağr s ve sol taraf nda güçsüzlük nedeniyle acil servise başvuran erkek hastan n çekilen kranyal bilgisayarl tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) tetkikinde sağ oksipital lobda kitle saptand ve sonras nda tümör eksizyonu yap ld. Patoloji sonucu metastatik karsinom ile uyumlu geldi. Postoperatif çekilen MRG sinde sol oksipital lobda 2 cm ve 1 cm çap nda iki adet metastazla uyumlu lezyon saptand. Primerin araşt r lmas aç s ndan hastaya toraks BT çekildi. Sağ akciğer üst lob anteriorda subplevral ve intrapulmoner nodüller izlendi. Hastada k sa bir süre sonra makroskopik hematüri gelişti. Yap lan abdominal US incelemesinde sağ böbrek pelvik yerleşimli idi. Sağ böbrekte pelvikaliksiyel yap lar dolduran heterojen hipoekoik kitle lezyonu ve buna eşlik eden 2 cm çap nda taş mevcuttu. Sol böbrek toplay c sistemi içerisinde de sağa nazaran daha küçük olmakla beraber benzer karakterde kitle izlendi. Ayr ca mesane içerisinde hastan n hareketi ile yer değiştirmeyen, ekojen 3 cm çap nda lezyon (hematom? tümör?) saptand. Bunun üzerine hastaya abdominal BT tet- Tan sal ve Giriflimsel Radyoloji 85

2 Resim 1. Kontrastl BT kesitinde sol böbrek sinüsünde yer iflgal eden kitle görünümü. Resim 2. Kontrastl BT de ektopik yerleflimli sa böbre in toplay c sistemini dolduran solid kitle. Resim 3. Aksiyel planda T2A/TSE (TR:1800; TE:100) sekanslarda toplay c sistemi dolduran, ancak inferiora do ru belirgin korteks invazyonu gösteren solid kitle. Perirenal invazyon izlenmemekte. kiki yap ld (Resim 1,2). BT tetkikinde US ye ek bulgu olarak sol sürrenal bezde 3 cm çap nda metastatik kitle izlendi. Hastaya mesane irrigasyonu sonras abdominal MRG çekildi. MRG tetkikinde bilateral böbreklerde izlenen kitleler T1A (ağ rl kl ) kesitlerde hipointens, T2A kesitlerde heterojen hiperintens görünümdeydi ve İVKM (intravenöz kontrast madde) sonras belirgin kontrast madde tutmaktayd. Ayr ca kontrastl T1A sekansta sağ böbrek toplay c sistemindeki tümörün inferiora doğru belirgin korteks invazyonuna neden olduğu izlendi. Ancak perirenal invazyon yoktu (Resim 3). Mesanede daha önce izlenen lezyon irrigasyon soras elde olunan MRG tetkikinde izlenmediğinden hematom olarak kabul edildi. Bununla birlikte mesane sağ lateral duvar nda plak tarz nda fokal kal nlaşma MRG tetkikinde dikkati çekmekteydi (Resim 4). Mesanede izlenen düzensiz s - n rl lezyonun tan mlanmas için yap - lan transüretral rezeksiyon (TUR) sonucu sistitle uyumlu bulundu. Olgu y l ndan bu yana mesane transizyonel hücreli karsinom (TCC) tan - s yla takip edilen 72 yaş nda erkek hasta, tekrarlayan hematüri şikayeti ile üroloji servisine başvurdu. Yap lan İVP tetkikinde sol böbrek toplay c sisteminde daha belirgin olmak üzere her iki böbreğin pelvisinde ve proksimal üreterlerinde dolum defektleri izlendi. Lezyonlar n TCC ile uyumlu olabileceği düşünülerek abdominal US incelemesi yap ld. US de her iki böbrekte, solda daha belirgin, üroepitelyal kal nlaşma, toplay c sistemlerde dilatasyon ve alt pol kalisiyel yap - lar içerisinde hipoekoik nodüller saptand. Ayr ca mesanenin sol yan duvar nda polipoid görünümde kitle vard. US yi takiben yap lan abdominal BT tetkikinde ise sol üreter proksimalinin ve renal pelvis duvar n n ileri derecede kal n olduğu ve belirgin kontrast madde tuttuğu görüldü. Tarif edilen bu görünüme benzer olarak sağ böbrek pelvisinde ve sağ üreterde de belirgin kontrast tutan lezyon vard (Resim 5). Mesane içerisinde polipoid 86 Mart 2002

3 A B Resim 4. Aksiyel planda T1A/TSE (TR:500; TE:10) kontrasts z (A) ve kontrastl (B) sekanslarda mesane sa lateral duvar nda plak tarz nda fokal kal nlaflma ve düzensizlik. kitle sebat etmekteydi (Resim 6). Hastaya ertesi gün TUR yap ld. Sonras nda çekilen abdominal MRG tetkikinde bilateral böbreklerde ve sol proksimal üreterde izlenen kitleler T1A kesitlerde hipointens, T2A kesitlerde hiperintensti ve İVKM sonras belirgin kontrast madde tutmaktayd (Resim 7). Tart flma Üreter, pelvis ve toplay c sistemin transizyonel hücreli karsinomu tüm böbrek tümörlerinin %5-10 kadar n oluşturur (3-4). Tümör, çevresindeki üroepitelyal yap lara doğru genişler ve bu yap lar bas ya uğrat r. Böylece renal sinüs, periüreterik ve peripelvik yağ planlar n siler veya invaze eder. Üst üriner sistem malignitelerinin oluşumunda iki etyolojik faktör öne sürülmektedir. Bunlardan ilki normal mukozaya tümör hücrelerinin implantasyonu, ikincisi ise biyokimyasal üriner karsinojenlerdir. Tümör hücrelerinin implantasyonunu savunan teoriyi destekleyen olay vezikoüreteral reflüdür (2,4). Birçok mesane tümörü üreteral orifis çevresinde yerleşir ve ayn taraftaki böbrekte de tutulum gözlenir. Bu durum implantasyon teorisini destekler niteliktedir. Bu konuda yap lan iki geniş serili çal şma bu hipotezi doğrulam şt r (2). Mesane tümörü tan s konmuş ve tedavi edilmiş olgularda ikincil üst üriner sistem maligniteleri görülebilir (%1.1) (2). Malignite gelişme süresi ise oldukça uzun bir sürede olmaktad r (6-13 y l) (2). Bizim ikinci olgumuzda da 15 y l sonra böbrek ve üreter malignitesi saptanm şt r. Başta sigara olmak üzere birçok kimyasal ajan üriner sistem malignitelerinden sorumlu tutulmaktad r (4). Her iki hastam z n da uzun y llar sigara içme öyküsü vard. Böbreklerde taş oluşu ve taş n oluşturduğu kronik inflamatuar süreç malignite insidans nda art şa neden olmaktad r (4). İlk olgumuzda sağ böbrek ektopik yerleşimli idi ve nefrolitiyazis mevcuttu. Ektopik böbrekte malignite oluşumu daha s k olup buna nefrolitiyazis eklendiğinde risk potansiyalize olmaktad r. Malignansi öyküsü olan hastalarda böbrek metastaz ile ikinci primer renal hücreli karsinom ayr m n yapmak klinik aç dan önemlidir. İleri evre metastatik hastal kta böbreklerde yeni saptanan kitlenin orijini büyük olas - l kla metastazd r. Ancak primer tümörün remisyonunda veya eş zamanl böbrekte saptanan kitlenin metastaz veya böbrek karsinomu olma ihtimali eşittir. Renal metastazlar n primer renal karsinoma oran 4:1 dir (5). Otopsi serileri de bu oran destekler niteliktedir. Böbreğe en s k metastaz yapan maligniteler akciğer, kolo-rektal, malign melanom, meme ve jinekolojik kanserler şeklinde s ralan r. Renal metastazlar genellikle asemptomatiktir. İdrar analizleri nonspesifiktir. Radyolojik olarak metastazlar genellikle multifokal, kortikal yerleşimli, küçük ve iki tarafl d r. Renal hücreli karsinom %2 den daha az oranda bilateraldir (5). Genellikle soliter, ekzofitik ve böbrek konturunda düzensizlik şeklinde görülür (3,5). Özellikle kolon ve akciğer kanserlerinin metastazlar n n büyük, tek ve ekzofitik görünümleri nedeniyle primer renal hücreli kanserlerden ayr mlar güçtür. Ancak renal ven ve vena kava inferior invazyonu primer böbrek kanserinin aksine metastazlarda beklenmez. Malign melanom ve akciğer kanserleri perirenal alana infiltre olabilir (3,5). Bizim olgular m zda kitleler böbrek korteksinin aksine böbrek pelvisini ve üreterleri işgal etmekteydi. Bu bulgular metastaz veya renal hücreli karsinom için tipik değildi. İlk olgumuzda hastan n bilinen başka primer bir malignansisi olmamas, yayg n metastazlar n n bulunmas ve radyolojik bulgular n n tipik olmas nedeni ile bilateral transizyonel karsinom tan s kondu. Hastan n genel durumunun kötü olmas nedeni ile ayr ca biyopsi yap lamad. İkinci olguda ise hastan n bilinen mesane kanseri mevcuttu. BT, üreter veya pelviste yerleştiği düşünülen transizyonel hücreli karsinomun değerlendirilmesinde yumuşak doku kitleleri, taze p ht veya taş ay rt etmede kullan l r (3). BT böbrek metastazlar n n gösterilmesinde US den daha sensitif ve MRG ye göre düşük maliyeti nedeniyle daha üstündür. Üroepitelyal mukoza ve musküler tabakaya tümörün invazyonunu göstermede yeterli değildir (6,7). Transizyonel hücreli karsinomun tedavisinin belirlenmesi tamamen doğru evrelendirmeyle ilişkilidir (6). Tan sal ve Giriflimsel Radyoloji 87

4 Resim 5. Kontrastl BT de her iki böbrek toplay c sisteminde belirgin kontrast tutan, solda üretere uzan m gösteren ve toplay c sistemde de duvar kal nlaflmas fleklinde görülen kitleler. Resim 6. Kontrastl pelvik BT kesitinde mesane ön duvar nda belirgin kontrast tutan kitle. MRG nin rolü burada önem kazan r. Üroepitelyal ve kas tabakas na olan B Resim 7. Aksiyel planda kontrastl T1A/FFE (TR:93; TE:4.7) sekansta (A) bilateral böbrek toplay c sistemi ve üreter proksimalinde kontrast tutan kitleler dikkati çekerken periüreteral veya intraparankimal invazyon saptanmam flt r. T1A/SPIR (TR:989; TE:10) sekansta da (B) benzer kitle saptanmakta, ancak periüreteral invazyon hakk nda yorum yap lamamaktad r. A invazyon derinliğini gösterdiği gibi, ekstrapelvik ve ekstrarenal tümör yay l m n saptamada oldukça önemli rol üstlenir (3,6). MRG de T1A sekansta perivezikal ve perirenal invazyon hipointens tümörün hiperintens yağ planlar n silmesiyle tan n r. T2A sekans ise tümörün mesane duvar kas tabakas na yay l m n ve prostat invazyonunu göstermede yararl d r (8,9). İV gadolinyum DTPA (dietilentriamin penta-asetik asid) sonras sekanslar ise mukoza ile lamina propriya ayr m n yapt ğ ndan erken evre tümörlerin evrelendirilmesinde çok değerlidir (7). Evre I-III hastalar nefroüreterektomi ile tedavi edilirler. Ancak geniş lokal invazyon, lenf nodu tutulumu ve uzak metastaz varl ğ küratif cerrahi şans n ortadan kald r r (4). Piyelokaliksiyel transizyonel hücreli karsinomda nefroüreterektomi en iyi tedavi seçeneğidir (10-12). Nefroüreterektomide, lokal nüks veya persistan hastal k ve kontralateral hastal k insidans konzervatif cerrahi girişimlerden (parsiyel nefrektomi ve piyelektomi, piyelotomi, distal veya segmental üreterektomi, üreterotomi) daha düşüktür. Ancak iki tarafl hastal ğ olanlar veya kronik böbrek yetmezliği durumu olanlar nefron koruyucu cerrahi aday d r. Seçilmiş olgularda modern cerrahi teknikle, piyelokaliksiyel transizyonel hücreli karsinomlar n tedavisi, daha az invazif yöntemlerle üreteroskopik ve perkütan yoldan yap labilmektedir. Perkü- 88 Mart 2002

5 tan tümör rezeksiyonundan sonra intrakaviter BCG (Bacille Calmette Guerin) üst üriner sistemin transizyonel hücreli karsinomlar nda da kullan labilinir (10-12). Sonuç olarak, radyolojik görüntüleme yöntemleri ile üriner sisteme ait transizyonel hücreli karsinomlar n doğru evrelendirilmesi, uygun cerrahi girişimin seçilmesinde ve prognozun belirlenmesinde önemli rol oynar. CASE REPORT: MULTICENTRIC UROEPITHELIAL TUMORS: CT AND MRI FINDINGS Bilateral concomitant involvement of transitional cell carcinoma of the kidneys is relatively rare, occurring in 3-4% of all upper urinary tract malignancies. The current consensus on the etiology of multiple urothelial tumors is that biochemical carcinogenesis is the final common pathway to bladder cancer. Here we report CT and MRI findings of two cases with transitional cell carcinoma of the urinary tract with simultaneous involvement of bilateral kidneys and the bladder. TURK J DIAGN INTERVENT RADIOL 2002; 8:85-89 Kaynaklar 1. Grace DA, Taylor WN, Taylor JN. Carcinoma of the renal pelvis: a 15 year review. J Urol 1968; 98: Shinca T, Uekado Y, Aoshi H. Occurrence of uroepithelial tumors of the upper uninary tract after the initial diagnosis of bladder cancer. J Urol 1988; 140: Lee JKT, Sagel SS, Stanley RJ, et al. Computed body tomography with MRI correlation. 3rd ed. New York: Lippincott-Raven press, 1998; Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, et al. Campbell s Urology. 7th ed. Philaelphia: W.B. Saunders Company, 1998; Choyke PL, White EM, Zeman RK, et al. Renal metastases: clinicopathologic and radiologic correlation. Radiology 1987; 162: Barentsz JO, Ruijs HJS, Strijk SP. The role of MR imaging in carcinoma of the urinary bladder. AJR 1993; 160: Tanimoto A, Yuasa Y, Imai Y, et al. Bladder tumor staging: comparison of conventional and gadolinium-enhanced dynamic MR imaging and CT. Radiology 1992; 185: Lee JKT, Rholl KS. MRI of bladder and prostate. AJR 1986; 147: Persad R, Kabala J, Gillatt D, Penry B, et al. Magnetic resonance imaging in the staging of bladder cancer. Br Urol 1993; 71: Clark PE, Streem SB, Geisinger MA. 13 year experience with percutaneous management of upper tract transitional cell carcinoma. J Urol 1999; 161: Jabbour ME, Smith AD. Primary percutaneous approach to upper urinary tract transitional cell carcinoma. Urol Clin North Am 2000; 27: Jarrett TW, Chan DY, Cadeddu JA, et al. Laparascopic nephroureterectomy for the treatment of transitional cell carcinoma of the upper urinary tract. Urology 2001; 57: Tan sal ve Giriflimsel Radyoloji 89