Crohn Hastal n n Patolojik Özellikleri

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Crohn Hastal n n Patolojik Özellikleri"

Transkript

1 Cerrahpafla T p Dergisi 2009; 40(3): ISSN: DERLEME Crohn Hastal n n Patolojik Özellikleri Süha Göksel Ac badem Hastanesi (Maslak) Patoloji Bölümü, stanbul Özet Crohn hastal patolojik ve klinik bir kavram olarak 1932 de yay nlanm fl olmas na ra men ve günümüze de in patogenezini saptamak amac yla çok yo un çabalar harcanmas na karfl n, hala nedeni bilinmeyen bir hastal kt r. Di er taraftan Crohn hastal, hastalar baz nda oldukça heterojen bir tablo oluflturmaktad r. Viyana s n flamas temel al nd nda, hastalar fenotipik olarak 24 alt grubu ayr lmaktad r. Sonuç olarak Crohn hastal hem klinik hem de patolojik aç dan bir problem olarak önümüzde durmaktad r. Bu makalede patolojik bulgu ve patolojik tan üzerinde en son görüfl birli i oluflturulmufl durumlar ile Cerrahpafla T p Fakültesi Patoloji Anabilim Dal n n bu alandaki deneyimi birlikte tart fl ld. Anahtar kelimeler: Crohn hastal, patoloji, inflamatuar barsak hastal Cerrahpafla T p Derg 2009; 40: The pathologic features of the Crohn s disease Abstract Despite that Crohn s disease has first been published as a pathologic and clinical entity in 1932, and enormous progress has been made in understanding its pathogenesis since then, there still remain unknown aspects of its etiology. Furthermore Crohn s disease is a heterogeneous entity with, for example, 24 phenotyping subgroups according to the Vienna classification. Hence Crohn s disease is still a problematic area in both the clinical and pathological terms. In this review, the recent consensus reached on the pathologic findings and diagnosis of Crohn s disease is discussed, combined with the experience of the Pathology Department of the Cerrahpasa Medical Faculty. Key words: Crohn s disease, pathology, inflamatory bowel disease Cerrahpasa J Med 2009; 40: C Al nd Tarih: 01 Ekim 2008 Yaz flma Adresi (Address): Prof. Dr. Süha Göksel Ac badem Hastanesi, Patoloji Bölümü Maslak - stanbul e-posta: doi: /ctd rohn hastal (CH), idiopatik inflamatuar barsak hastal ( BH) grubu içinde tan mlanm fl olan iki hastal ktan biridir. Tarihsel olarak daha önceleri de benzer tablolar n tan mlanm fl olmakla birlikte, literatürde legal olarak yerini 1932 de alm flt r [1]. Ülseratif kolit (ÜK) in tan m göreceli olarak daha eskidir [2]. Tan mlar aç s ndan asr n tamamlamam fl olsalar da, sürekli devam eden çok disiplinli çal flmalara ra men oldukça eski bu iki hastal k hala nedeni bilinmeyen s fat n korumaktad r. Bir grup hastada ise CH ile ÜK aras nda ay - r c tan yap lamamakta ve bu grup için indetermine kolit kavram kullan lmaktad r [3]. Bu makalede esas olarak CH nin patolojik özellikleri, bugüne kadar patogenezinde rol oynad düflünülen durumlar ve patolojik ay r c tan s üzerinde durulacakt r. Geçmiflten Günümüze Klinikopatolojik flbirli i Kurgusu Çerçevesinde Crohn Hastal Patolojisinin K sa Tarihi Literatürde birçok makalede CH nin ilk tan m tarihi olarak Burill B. Crohn ve arkadafllar n n 1932 deki yay - n gösterilir. Her ne kadar yaflam boyunca Dr. Crohn bu hastal k için asla kendi ismini kullanmam fl olsa da günümüzde küresel olarak kabul görmüfl bir eponimdir [4] de JAMA da yay mlanm fl olan bu makaleye bakt m zda 3 isim görülür: BB Crohn (gastroenterolog), L Ginzburg (cerrah) ve GD Oppenheimer (patolog) [1]. O günden günümüze tafl nan klasik bilgi, bir hastaya CH tan s koyabilmek için klinik, endoskopik, histo- 103

2 S. Göksel lojik, radyolojik ve/veya biyokimyasal incelemelerin bir arada de erlendirilmesi gereklili idir [5]. Bir baflka deyiflle hiçbir veri tek bafl na CH tan s için yeterli olmad - gibi, CH ile ilgili anatomopatolojik bilgiler de multidisipliner bir birikim ile gelifltirilmifltir tarihlerinde Mount Sinai Hastanesinde patoloji interni oldu unu ve tüm otopsilerin asistanl - n yapt n anlatan Crohn, bir çok konuflmas nda ve yaz s nda Dr. Emanuel Libman n otopsilerin barsaklar n ne kadar titizlikle inceledi ini ve kaydetti ini vurgular [6]. Güçlü bir patoloji temeli oldu u anlafl lan Crohn, Ginzburg ve Oppenheimer n kendisinden ba ms z ancak efl zamanl titiz çal flmalar n n bu alana getirdi i katk lar yinelerken, CH nin morfolojik bulgular n n patolog-cerrah birlikteli i ile tesbit edildi ini anlat r. Bu tarihi tarihi bildirisi New Orleans da sözlü olarak Terminal leit ad yla sunuldu unda, tart flmac lardan Dr. Bargen in rejyonal ileit terimini önermesi ile hastal - n ad n de ifltirdiklerini bildiren Crohn, rejyonal ileit tan s n n esas olarak radyolojik bulgular ile konuldu unu sürekli vurgulayarak Marshak n (radyolog) da ekibin ayr lmaz bir parças oldu unu gösterecektir [7-9]. Zaman n ak fl içinde ileokolit, ileojejunit [10], rektal komplikasyonlar, non-granülomatöz ve akut formlar, granülomatöz kolit-segmental kolit, duodenum tutulumu gibi CH nin a zdan-anüse tutulumu ve efllik eden di er organ patolojileri tan mlanmaya devam ederken, asl nda barsak duvar nda görülen makroskopik ve mikroskopik patolojik bulgular aç s ndan 1932 den bu güne çok büyük bir de ifliklik yaflanmam flt r [9-16]. Ancak bu bulgular n hastal n tan s nda ve ay r c tan - s ndaki a rl ve gücü, tart flmas z bir flekilde, yeterli de ildir. Afla da detayl olarak tan mlayaca m z patolojik bulgulara geçmeden önce, rejyonal ileitin kendi süreci içinde, kronik interstisyel enterit tan m n ilk kez ortaya koydu u bildirilen ve bir cerrah olan Dalziel ile Polonyal lar n günümüzde de kulland klar eponim biçimiyle Crohn-Lesniowski hastal na ad n veren Lesniowski unutulmamal d r [17,18]. Crohn Hastal n n Klasikleflmifl Patolojik Özellikleri ve Kan ta Dayal ECCO-Viyana Görüflbirli i Raporu CH nin patolojik özellikleri, yukar da da vurguland - gibi, rezeksiyon materyalinin patolojik incelemesi, peroperabl cerrahi gözlem ve radyolojik bulgularla birlikte tan mlanm flt r. Daha sonra hastalara erken tan koyma çabalar ve endoskopik yöntemlerin geliflmesiyle birlikte endoskopik biyopsi materyalindeki mikroskopik bulgular n anlaml l üzerinde durulmufltur. Bu izlek do rultusunda öncelikle rezeksiyon materyalinde de erlendirilebilecek bulgular ve sonra endoskopik biyopsi materyalindeki bulgular üzerinde durulacakt r. Bütün özellikler, Avrupa Crohn ve Kolit Organizasyonu (ECCO) taraf ndan, ard fl k toplant larla gelifltirilmifl olan kan ta dayal görüflbirli i raporundaki veriler ile birlikte irdelenecektir [5]. Makroskopik Bulgular CH nin bilinen klasik makroskopik özellikleri Tablo 1 de, ECCO görüflbirli inde yer alan tan sal bulgular Tablo 2 de gösterilmifltir. CH de sindirim kanal nda senkron veya metakron farkl segment tutulumu önemli özelliklerden biridir. Tablo 1. Crohn hastal n n makroskopik özellikleri. Sindirim kanal nda atlayan lezyonlar n varl. Hastal kl segmentlerin aras nda tamamen sa l kl alanlar bulunur. Erken dönemde aftöz ülserler Barsak uzun eksenine paralel dere yata gibi lineer ülserler Fissür fleklinde ülserler. Bunlar n derinleflmesiyle fistüller (bat n bofllu una, di er barsak segmentlerine, di er komflu organlara) Ülserler aras nda kalan mukozada kald r m tafl görünümü Ülser ve fissur kenarlar nda psödopolipler Duvarda fibrozise ba l kal nlaflma Duvar kal nlaflmas olan bölgelerde lümende daralma Mezenter ya dokusunun barsak duvar üzerine (antimezenterik bölgeye do ru) t rmanmas -sar lmas Mezenter lenf dü ümlerinde büyüme 104

3 Cerrahpafla T p Derg 2009; 40(3): Birden fazla segmentin senkron tutulumu atlayan lezyonlar olarak tan mlan r. Hastal kl segmentlerin aras nda tamamen sa l kl alanlar bulunur. Tablo 2. ECCO Görüflbirli i- Crohn hastal tan s nda makroskopik özellikler [5]. leal hastal k* Rektum tipik olarak korunmufltur Birleflen, derin, lineer ülserler. Aftoid ülserler. Derin fissürler Fistüller Ya dokusunun barsa sarmas * Atlayan lezyonlar (segmental hastal k) Kald r m tafl görünümü Barsak duvar n n kal nlaflmas Striktürler * Di er özelliklerle karfl laflt r ld nda, Crohn hastal tan s için tipik fark gösteren özellik En erken geliflen makroskopik lezyon aftöz ülserlerdir ve tamamen nonspesifik bir bulgudur (fiekil 1). Tipik olarak ilerlemifl bir hastal kta, barsak uzun eksenine paralel dere yata gibi lineer ülserler görülür. Lineer ülserler genellikle barsa n mezenterik bölgesinde yerleflir. Ancak birbirine parelel olarak di er bölgelerdede olabilir (fiekil 2). Fissür fleklinde ülserler s k görülen bulgulard r. Makroskopik incelemede bunlar saptayabilmek için hastal kl segmenti antimezenterik bölgeden açt ktan sonra barsak duvar na sagital kesitler yapmak yararl d r. Ekmek dilimler gibi yap lan bu kesitlerde mezenterik tarafa do ru de iflik derinlikte fissürler bulunabilir. Barsak duvar n gererek ve arkadan fl k vererek inceledi imizde perfore fissürleri kolayl kla görmek olas - d r. Fissürlerin derinleflmesiyle fistüller (bat n cildine, bat n bofllu una, di er barsak segmentlerine, di er komflu organlara) geliflir. Di er organlar ile hastal kl segment aras ndaki yap fl kl klar fibroinflmatuar süreç ile de geliflebilece inden, fistül varl ve yolu yukar da tan mlanan biçimde araflt r labilir. fiekil 1. Aftöz ülserler. 105

4 S. Göksel fiekil 2. Lineer ülserler. Ülserler aras nda kalan mukozada genellikle kald - r m tafl görünümü olur (fiekil 3). Ülseratif kolitde görüldü ü kadar s k ve çok olmamakla birlikte CH de de ülser ve fissur kenarlar nda psödopolipler s k görülür. Olay ilerledikçe hastal kl segmentte mukoza tamamen soyulmufl gibi dümdüz bir görünüm alabilir (fiekil 4). Duvarda fibrozise ba l kal nlaflma, duvar kal nlaflmas olan bölgelerde lümende daralma çok önemli fiekil 3. Mukozada kald r m tafl görünümü. 106

5 Cerrahpafla T p Derg 2009; 40(3): fiekil 4. Mukozada soyulmufl görünüm. makroskopik özelliklerden biri olup, CH nin tarihinde ilk radyolojik bulgular oluflturan patolojidir. Duvar kal nlaflmas n n oldu u bölgede barsak duvar n n direnci artt için, longitüdinal olarak aç ld nda masaya serilip yay lmaz ve tipik kurflun boru-bahçe hortumu görünümünü korur (fiekil 5). Mezenter ya dokusunun barsak duvar üzerine (antimezenterik bölgeye do ru) t rmanmas -sar lmas önemli özelliklerden biridir (fiekil 5-6). ECCO görüflbirli i raporunda, CH tan s için bu bulgunun tan sal (prediktif) de erinin yüksek bulundu u bildirilmifltir [5]. Her olguda saptanmasa da mezenter lenf dü ümlerinde büyüme efllik eden bulgulardand r (fiekil 5). fiekil 5. Duvar kal nlaflmas, lümen daralmas, bahçe hortumu-kurflun boru görünümü. Mezenter ya dokusunun t rmanmas, lenf dü ümlerinde büyüme. 107

6 S. Göksel Mikroskopik Bulgular CH nin mikroskopik özellikleri Tablo 3 de, ECCO görüflbirli inde yer alan cerrahi materyalde tan sal önemi olan mikroskopik bulgular Tablo 4 de gösterilmifltir [5]. Bu paralelde. Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi ç Hastal klar Anabilim Dal Gastroenteroloji Bilim Dal nda ard fl k olarak tan konulup takip edilen, tarihleri aras nda barsak rezeksiyonu yap lan 26 Crohn tan l hastan n bulgular na dayal gözlemler de sunulmufltur [19]. Tablo 3. Crohn hastal n n mikroskopik özellikleri. Transmüral iltihabi infiltrasyon Derinli i de iflen ülserler. Fissür(yar k) biçiminde ülserler, özellikle damarlar n barsak duvar na girdi i yerlerde gelifliyor. Fistüller olabilir. Mukozada mikst iltihabi infiltrasyon Kriptlerde pilorik (antral) metaplazi. nce barsak tutulumunda hemen her zaman mevcut. Kal n barsakta çekumda ileoçekal valve yak n alanlarda görülüyor. Daha distalde geliflmiyor. Muskularis mukozada diffuz ve/veya nodüler kal nlaflma, duplikasyon Submukozada ve subserozada daha belirgin olmak üzere tüm duvar katlar n tutan fibrozis Transmüral iltihabi infiltrasyon hem CH nin do as - n anlatan, hem de ÜK ile ay r c tan s aç s ndan önemi olan ve bilinmesi gereken bir özelliktir. CH de mukozada lenfosit ve plazma hücrelerinin art fl, eozinofillerin art fl ve nötrofil infiltrasyonu ile oluflan mikst bir iltihabi reaksiyon görülür. Mukozadaki lenfosit ve plazma hücre art fl genellikle ÜK de görüldü ü kadar yo un de ildir. Nötrofillerin varl hastal n aktivasyonunu tan mlamak aç s ndan de erli bulunmaktad r. Bizim bulgular m za göre mukozadaki iltihabi reaksiyon olarak en s k görülen bulgu yo un eozinofil art fl d r. Lamina propriada yo un eozinofil art fl özellikle ileumdan yap lan endoskopik biyopsilerde patolojik yorum aç - s ndan de erli bir bulgu gibi görünmektedir. CH de tüm duvar katlar nda lenfoid foliküller fleklinde kümeleflen kronik iltihabi infiltrasyon olur (fiekil 6). Lenfoid foliküllerin derin submukozada-muskularis proprian n hemen üstünde ve hemen alt nda-subserozada lineer, inci dizisi gibi dizilim yapmas tipiktir. Özellikle submukozada, sinüsleri ile birlikte tipik lenf dü ümü yap s oluflumuna kadar ilerleyen bir lenfoid hiperplazi olabilir. Granülomatöz iltihap CH nin önemli tan koydurucu özelliklerinden biridir (fiekil 7). Bat l kaynaklarda CH de granülom görülme oran %50-%70 aras nda de- Submukozada fibromusküler obliterasyon Tüm duvar katlar nda lenfoid foliküller fleklinde kronik iltihabi infiltrasyon. Muskularis proprian n hemen üstünde ve hemen alt nda lineer, inci dizisi gibi dizilim yapmas tipik. Özellikle submukozada lenf dü ümü yap s oluflumuna kadar ilerleyen bir lenfoid hiperplazi olabiliyor. Granülomatöz iltihap. Nekrozsuz, kazeifikasyon nekrozunun olmad granülomlar. Genellikle birleflme e ilimi yok. Granülomlar Peyer plaklar nda ve lenfoid foliküllerde s k görülüyor. Lenfanjiektazi. Submukozada ve subserozada daha s k görülüyor. Nöronal hiperplazi. Submukozada ve subserozada daha s k görülüyor. Mikroskopik nöromlar geliflebiliyor. Daralt c ve t kay c nitelikte vaskülopati görülebilir. Granülomatöz vaskulit olabilir. Lenf dü ümlerinde granülomatöz lenfadenit, reaktif hiperplazi, fibrozis ve regresyon gibi çeflitli durumlar görülebilir. Tablo 4. ECCO Görüflbirli i- Cerrahi materyalde Crohn hastal tan s nda mikroskopik özellikler [5]. Transmüral iltihap* Kümeler (agregat) oluflturan iltihabi patern, transmüral lenfoid hiperplazi* Submukozada kal nlaflma (fibrozis-fibromusküler obliterasyon ve iltihap ile geniflleme) Fissürler Sarkoid granülomlar (lenf dü ümlerini de içeren)* Barsak sinir sisteminde anormallikle (submukozada sinir liflerinde hiperplazi ve ganglionitis)* Göreceli olarak de iflikli e u ramam fl epitelyum- müsin korunmufl (goblet hücreleri genellikle normal) * Di er özelliklerle karfl laflt r ld nda, Crohn hastal tan s için tipik fark gösteren özellik 108

7 Cerrahpafla T p Derg 2009; 40(3): iflmektedir. Bizim olgular m zda bu oran çok daha az olup %30 dur [19]. Granülomlar genellikle nekrozsuz, özellikle de kazeifikasyon nekrozunun asla olmad granülomlard r. Genellikle birleflme e ilimi göstermezler. Peyer plaklar nda ve barsa n do al, kendi lenfoid foliküllerinde s k görülür. Ülserler CH n n de iflmez patolojik özelliklerinden biridir. Derinlikleri de ifliktir. Aftöz ülserler mukoza içinde veya yüzeyel submukoza içinde s n rl d r (fiekil 8). Lineer ülserler ve makroskopik olarak mukozan n soyulmufl gibi göründü ü alanlarda ülser taban submukozaya iner, muskularis propriaya dayanabilir hatta musküler tabakay da içine alabilir. Fissürler yar k biçiminde ülserler olup çeflitli derinlik seviyeleri gösterir (fiekil 9). Perfore olabilir ve baflka organlara fistül oluflturabilir. Fissürlerin çevresi histiosit ve yabanc cisim dev hücrelerinden zengin bir mikst iltihabi reaksiyon veya granülasyon dokusu ile çevrelenir. Fissür (yar k) biçiminde ülserler, özellikle damarlar n barsak (duvar - na girdi i yerlerde geliflir ve bu hizada barsak duvar n katetti i bölgede, okluzziv vaskulopati görülme olas l - da vard r. fiekil 6. Duvar katlar nda lenfoid folikül fleklinde iltihabi infiltrasyon. fiekil 8. Aftöz ülser mikroskopisi. fiekil 7. Lenf damar ile yak n iliflki gösteren, nekrozsuz granülom. fiekil 9. Fissür fleklinde ülser, taban nda nekrozsuz granülom varl. 109

8 S. Göksel fiekil 10. Kriptlerde pilorik (antral) metaplazi. fiekil 11. Muskularis mukozada kal nlaflma ve çok tabakal görünüm. CH de iltihabi reaksiyona efllik eden yap sal de iflikliklere bakt m zda, mukozada villus ve kript zarar mevcuttur. Villuslar iltihabi hücre infiltrasyonu ve yüzey epitel zarar ile genifller, k salafl r ve küntleflir. Villus tepelerinde lamina propriada artm fl küçük damar kesitleri ve fibroblastik aktivite ile birlikte fibrovasküler bir görünüm olabilir. Kriptlerde distorsiyon, goblet hücre kayb, kriptit ve kript apseleri ÜK de görülen kadar diffuz ve çarp c olmasa da özellikle ülseröz lezyonlara komflu alanlarda ve multifokal olarak görülebilir. Kriptlerde görülen pilorik (antral) metaplazi ilginç olarak ince barsak tutulumunda hemen her zaman mevcuttur (fiekil 10). Kal n barsakta çekumda ileoçekal valve yak n alanlarda görülebilmekle birlikte daha distal kal nbarsakta rastlanmamaktad r. Literatürde pilorik metaplazinin ülsere komflu mukozada görüldü ü vurgulanmakla birlikte, bizim olgular m z n rezeksiyon materyalinde makroskopik olarak normal görülen bölgelerde de saptanm fl olup, muskularis mukoza kal nlaflmas ile birlikte belki de CH n n erken bulgular ndan biridir. Ayr - ca yine bizim serimizde ileum endoskopik biyopsilerinde eozinofil art fl ndan sonra en s k görülen bulgudur [5]. Endoskopik biyopsilerde pilorik metaplazi görülmesi kronik bir ileit varl n iflaret etmesi aç s ndan çok fiekil 12. Submukozada fibromusküler obliterasyon. fiekil 13. Nöronal hiperplazi. 110

9 Cerrahpafla T p Derg 2009; 40(3): önemlidir. Mukozada kript tabanlar nda bazal fibrozis de yine kronik süreci gösteren önemli bir bulgudur. Muskularis mukozada kal nlaflma sindirim kanal n n her yerinde kronik iltihabi hastal klarda görülebilen bir bulgudur (fiekil 11). CH de de diffüz ve/veya nodüler paternde kal nlaflma, duplikasyon hemen her rezeksiyonda görülür. Fibrozis CH de duvar kal nl n oluflturan esas elemand r. Submukoza ve subserozada daha belirgin olmak üzere tüm duvar katlar n tutar. Submukozada sadece kollajenizasyon ile karakterize bir fibrozis görülebilece i gibi daha s k olarak hiperplastik düz kas liflerini de içeren fibromusküler bir kal nlaflma olur. Fibromusküler obliterasyon olarak tan mlanan bu alanlarda periferik sinir hiperplazisi de s kl kla vard r ve beklide fibronöromusküler obliterasyon terimi lezyonu daha iyi tan mlayabilir (fiekil 12). Musküler tabakada intersitisyel fibrozis daha s k görülür, ancak muskularis proprian n internal tabakas n ya da tamam n ortadan kald ran masif fibrozis fleklinde de olabilir. Fibrozisin en belirgin oldu u di er bölge subserozad r. Antimezenterik alanda bu çok belirgin de ildir. Subserozal fibrozis esas olarak mezenterik yanda, subseröz-mezenterik ya dokusunun yerini alarak yay l r. leoçekal aç da bu çok abart l olup, barsak duvar na komflu ve duvar d fl bir kitle biçiminde görülebilir. Özellikle ileoçekal aç daki bu fibrotik alan n s kl kla fissürler içerdi i görülür. Lenfanjiektazi CH için s k vurgulanm fl bir bulgudur. Submukozada ve subserozada daha s k görülür. Submukozadaki fibrozis veya fibromusküler obliterasyon içinde kolayl kla gözden kaçabilir, ancak dikkatli bir gözlem ile de kolayl kla saptan r. Yine mezenterik yanda, subserozada s k görülür. Makroskopik incelemede hastal ks z görünen alanlarda da mikroskopik olarak lenfanjiektazi saptanabilir. Nöronal hiperplazi önemli özelliklerden biridir (fiekil 13). Hem periferik sinir hiperplazisi hem de ganglionlarda ganglion hücre hiperplazisi biçiminde görülebilir. Periferik sinir hiperplazisi lenfanjiektaziye benzer flekilde submukozada ve subserozada daha s k görülür. Yine ileoçekal aç da, subserozada hem say ca artm fl hem de kal nl klar artm fl ve grup oluflturma e iliminde periferik sinirler olabilir. Baz vakalarda durum o kadar çok abart l bir hal al rki mikroskopik nöromlar geliflebilir. Bizim serimizde 3 olguda nörom oluflumu saptand [19]. Ganglionit Crohn hastal için göreceli yeni terimlerden biridir. Rezeksiyon materyalinde ganglionit saptanmas hastal k nüksünü iflaret eden önemli bulgulardan biri olarak güncelli ini korumaktad r [5,20]. Bizim serimizde myenterik pleksus iltihab fissurlar n çevresinde s k gözlenen bir bulguydu. 2 olguda da, CH d fl nda özgün bir durum olarak bildirilen eozinofil infiltrasyonu ile karakterize eozinofilik ganglionit görüldü [21]. Lenf dü ümlerinde büyüme CH için önemli bir bulgu gibi görülmekle birlikte lenfadenomegali görülmeyen vakalar da az de ildir. Lenf dü ümelerini büyüten durum genellikle reaktif hiperplazidir. Granülomatöz lenfadenit de görülebilir. Kendi serimizden edindi imiz ilginç bir deneyim de fluydu: barsak duvar nda granülomatöz iltihap saptanan vakalarda lenf dü ümlerinde granülomatöz iltihap olmayabilir ya da tersi barsak duvar nda granülomatöz iltihab n olmad vakalarda da granülomatöz lenfadenit görülebilir. Bir baflka ilginç bulgu da hastalarda her zaman lenfadenomegali olmamas ve hatta mikroskopik olarak lenf dü ümlerinin fibröz kapsülünde kal nlaflmayla birlike, lenfoid dokuda regresyonun olabilece i idi. Literatürde CH de mezenter damarlar nda daralt c ve t kay c nitelikte çeflitli vaskülopatilerin görüldü ü 1960 l y llardan beri tan mlanmakla birlikte 2007 Viyana ECCO-görüfl birli i raporunda vaskulopatiden hiç bahsedilmemektedir [22,23]. CH da granülomatöz vaskülit de görülebilmektedir [24]. Bizim ard fl k olgu grubumuzda t kay c vaskulopati %50 ve afl r daralt c nitelikte vaskulopati %30 olguda saptand. Crohn Hastal nda Patolojik Tan CH tan s nda tek bir alt n standart yoktur. Tan klinik de erlendirme ve endoskopik, histolojik, radyolojik 111

10 S. Göksel ve/veya biyokimyasal incelemelerin sonuçlar yla birlikte sa lan r [5]. Bu ba lamda rezeksiyon öncesi, hastalar n endoskopik biyopsilerinin patolojik incelemesi ile ancak yukar da tan mlanan bütünlü e bir katk sa lanabilir. Patolog zaman zaman klinisyenin ve hatta hastan n tan için umut ba lanan tek yol oldu u yönünde a r bask lar yaflasa da kendi s n rlar n iyi bilmeli, ancak bu s n rlar içinde üst düzeyde gayret göstermeyi de ihmal etmemelidir. ECCO 2000 y l ndan itibaren, 20 ayr Avrupa ülkesinin uzmanlar ile yap lan ard fl k toplant larla, tüm bulgu ve yay nlar n de erlili ini bilimsel olarak ölçümüyle bir görüfl birli i oluflturmufltur [5]. Bu rapora göre endoskopik inceleme s ras nda rektum ve ileum dahil olmak üzere her hastadan seviyeli biyopsi al nmas ve her seviyeden minimum 2 olmak üzere multipl biyopsi önerilmektedir. Fulminan kolitli hastalarda da her bölgeden en az 2 örnek önerilmektedir. Biyopsi patolojiye gönderilirken, hastan n yafl, hastal k süresi, tedavinin tipi ve süresinin patologa muhakkak bildirilmesi gereklidir. Doku örneklerinin h zl ve do ru fiksasyonu flartt r. Patolojik incelemede dokunun uygun koflullarda takibi ve parafin bloklara do ru gömülmesi çok önemli olup, hafif dereceli ve fokal lezyonlar n varl nda her bir doku örne i çok say da kesitler yap larak incelenmelidir. Endoskopik biyopsilerin mikroskopik incelemesinde fokal kronik iltihap, yamasal kronik iltihap, fokal kript düzensizli i ve granülom tan y destekleyen bulgular olarak desteklenmifltir. Bu bulgularla birlikte düzensiz villus yap s ileum biyopsilerinde katk sa layabilir. E er ileit kolit ile devaml l k gösteriyorsa tan de eri yüksektir. Cerrahi materyalin patolojik incelemesi için önerilenlere gelince, rezeksiyonun tercihen aç ld ktan hemen sonra foto raf n n çekilerek sistematik olarak incelenmesi ve bulgular n kaydedilmesi ilk s rada yer almaktad r. Barsak segmenti aç lmadan önce d fl yüzden incelenip bulgular kaydedildikten sonra, e er tümöral bir kitle varsa onu kollayarak, barsa n antimezenterik bölgeden aç lmas önerilmektedir. Rezeksiyonlar için, doku örneklemesinde önerilen bir say olmamakla birlikte, ileum, appendiks ve lenf dü ümlerinin muhakkak örneklenmesi, sadece lezyonlu alanlar n de il, makroskopik olarak lezyon görülmeyen alanlar nda birlikte ve sistematik olarak örneklenmesi önerilmektedir. Gerek endoskopik biyopsilerde gerek rezeksiyon materyalinde hangi bulgular ya da ne kadar bulgu görülürse Crohn tan s na gidilece i sorgulanm flt r. Rezeksiyon materyalined granülom görülmüyorsa Tablo 4 de görülen özelliklerden, en az 3 özelli in olmas gereklili i; granülom görülüyorsa en az efllik eden di er 2 özelli in varl en çok kabul gören kriter olmufltur. Ayn yaklafl m endoskopik biyopsilerin mikroskopik incelemesi için de önerilmifltir. Displazi ve intraepitelyal neoplazi araflt r lmas ve tan s için ÜK için önerilen kriterlerin uygulanmas, hem endoskopik biyopsilerde hem de rezeksiyonlar n patoloji raporunda aktivasyon ile ilgili bilgi verilmesi gereklili i vurgulanm flt r. Geçmiflten Günümüze Crohn Hastal n n Eyopatogenezinde Kümülatif Toplam Tarihi makalede CH etyolojisini aç klayacak bilinen bir predispozan faktör olmad bildirilmifltir [1]. Sonralar alerjik nedenler, penetrasyona yol açmayan bat n travmalar, psikosomatik nedenler üzerinde durulmufltur [8]. Özellikle BB Crohn viral etyoloji üzerinde çok durmufl ancak bunu destekler kan t saptanamam flt r [6]. CH ve alerjik etyopatogenez 1950 li y llardan bu yana yürürlükte ve araflt rma konusudur [25,26]. CH n n karakteristi i olan granülomatöz iltihap ile bafllayan etyolojide ve patogenezde immunolojik reaksiyonlar n rolü üzerindeki araflt rmalar say s z olup, afl r immun reaksiyonlardan immunyetmezli in rolüne kadar genifl bir yelpazede incelenmifltir [27-30]. Teknolojinin ve genetik mühendisli in ilerlemesiyle CH hakk nda çok fley bulunmufl ve çok yol katedilmifl olmakla birlikte, patogenezin ayd nlanmas, tan yaklafl mlar ve 112

11 Cerrahpafla T p Derg 2009; 40(3): yeni tedavi modelleri gelifltirilmesinde çok yararl olan say s z çal flmalara karfl, ortak yarg CH n n nedeninin hala bilinmedi idir. Alerji tabanl çal flmalarda tan da eozinofilik infiltrasyonun yeri sa lamlafl rken, günümüzde CH tedavisinde elementer diyetin önemi üzerinde çok durulur olmufltur [26-31]. CH, ÜK ile birlikte ailesel bir hastal kt r den sonraki ilk 20 y l içinde CH n n ailesel oldu u kabul edilmiflti [8]. Epidemiyolojik olarak CH n n önemli bir oran nda ailesel hikayenin varl, ikizlerde veya aile üyelerinin birinde ÜK olmas yönünde birçok ülke ve araflt rma grubunun sonuçlar, hem CH-ÜK in ayr lmaz bütünlü ünü korudu hem de ailesel yani genetik yatk nl güçlendirdi. Ancak bu çal flmalar bir yandan da her hastada bu aile iliflkisinin olmad n gösterdi. Genetik çal flmalar özetleyecek olursak, HLA-DR iliflkilerinin araflt r lmas yla alevlenen bu süreç BH ile iliflkilendirilen 2 genin tan mlanmas ve bu hastal k grubu üzerindeki rollerinin araflt r lmas yla devam etmektedir [28,29,30]. Birinci gen 2001 y l nda tan mlanm flt r ve 16. kromozomda, IBD1 lokusunda bulunan NOD2 (nuclear type binding oligomerization domain 2) genidir, sonradan CARD15 (c-terminal caspase recruitmend domain 15) olarak isimlendirilmifltir. Makrofajlar, dendritik hücreler, barsak epitel hücreleri ve Paneth hücrelerinde bulundu u saptanan bu gen antijen tan mlanmas nda ve proinflamatuar sitokinlerin transkripsiyonu ile nükleer faktör kappa B nin (NFκB) serbestleflmesinde önemli rolü olan bir proteini kodlar. Bu genin hemen yak n ndaki LRR (leucine-rich repeat) bölgesinin de bakteri antijenlerinin tan nmas nda rolü oldu u düflünülmektedir. Dolay s yla NOD2/CARD15 ve LRR bölgesindeki mutasyonlar sonucu bir dizi savunma bozuklu u geliflecektir. Bununla birlikte bu genlerde mutasyon CH olanlarda %27-39, ÜK olanlarda %12-14, normal kontrollerde ise %14-16 aras nda saptanm flt r. Crohn hastal ndan sorumlu tutulan ikinci gen ise 5. kromozomda IBD5 lokusunda bulunan, OCTN1 ve OCTN2 (organic cation transporters) adl, hücre membran ndan karnitin ve di er maddelerin tafl nmas n sa lad düflünülen proteinleri kodlayan gendir. CH olanlarda bu iki proteinden birinde mutasyon görülme s kl - %53, sa l kl kontrollerde ise %23 oran nda bulunmufltur. Bütün bu araflt rmalar n birikimi sonucu CH patogenezinde birbiriyle örtüflen 3 ana bafll k kurgulanm flt r: Genetik yatk nl k, mukoza immün sistemi (immünregülasyonda ve barsak epitel hücrelerinin bariyer ifllevinde bozukluk sözkonusudur) ve çevresel tetikçiler (normal barsak floras n kapsayan lüminal bakteriler veya infeksiyonlar, bakteri ürünleri de olabilen peptidoglikanlar içerir). mmün yan t genel olarak do umsal (innate) ve adaptif olarak s n flanacak olursa, yukar da tan mlanan genetik anormallikler sonucu CH da her iki yan t sistemi de bozulur. Barsa n do al immün yan t, epitel bariyeri, makrofajlar ve antijen sunan dendritik hücreler üzerinden ve nötrofil aktivasyonu ile giden bir yan t olup saatler içinde geliflir. Adaptif immün yan t ise B ve T hücreleri üzerinden antikor oluflumu ve efektör T hücrelerinin geliflmesine yol açan ve günler içinde süregiden bir yan tt r. NOD2/CARD15 defekti söz konusu oldu unda makrofajlar lüminal bakterileri etkisiz hale getiremeyip, CD4 + efektör T hücreleri arac l ile iltihaba yol açar. Öte yandan ayn defektin söz konusu oldu u epitel hücreleri lümendeki peptidogllkanlara karfl defensin üretimi yapamaz, kimokin sekresyonu bozulur ve epitel bariyerini aflan peptidoglikanlar T hücreleri üzerinden efektör bir yan t ve iltihab n geliflmesine yol açar. Yine ayn defektin oldu u antijen sunan hücreler(dendritik hücreler) bakteri veya bakteri ürünleri(peptidoglikanlar) ile karfl laflt klar nda, bu antijenik yap lar sunduklar CD4 + T hücrelerinde homeostatik ve düzenleyici bir yan t yerine iltihaba yol açan kuvvetli bir efektör yan t gelifltirirler. Peki, bu genetik mutasyonlar n saptanmad Crohn hastalar nda patogenez nas l olmaktad r? Günümüz itibariyle buna bir yan t oluflturabilmek için literatür araflt r ld nda alternatif bulmak çok zor de ildir. Yaln z biraz genetikten uzaklaflmak ancak moleküler çal flmalardan geri durmamak gerekir. 113

12 S. Göksel Kronik iskemi ve nöronal patolojiler: Kal n barsa n kronik iskemisi, nedenleri ve barsakta oluflturdu u morfolojik de ifliklikler aç s ndan oldukça iyi tan mlanm fl olup, özellikle yafll insanlarda ülseratif kolit ile ay r c tan yap lmas gerekti i neredeyse klasik bir bilgi haline gelmifltir [32,33]. Daha sonra literatürde vaka sunumu biçiminde genç eriflkinlerde görülen iskemik kolit yay nlar ortaya ç kmaya bafllam flt r [34]. nce barsak iskemisinde ise büyük damar t kan kl klar na ba l ve infarktüsle sonuçlanan akut durumlar ile kronikleflmeye ba l striktür geliflmesine iliflkin yay nlar olmakla birlikte kronik iskemik enterit terimi ve kavram pek kabul görmüfl bir durum de ildir. CH de vasküler patolojilerin olabildi i ilk radyolojik olarak tan mlanm flt r [22]. CH etyolojisinde tam olmayan damar t kan kl klar n n- afl r daralma- rolü üzerinde durulmufl, radyolojik olarak baz hastalarada vasa rektalarda tam t kan kl k saptanm flt r [35,36]. Barsak duvar na en yak n damarlar olan vasa rekta patolojileri yan s ra, BH da büyük damar patolojileri de bildirilmifltir [37]. Wakefield ve ark. [38] multifokal infarktüslerin CH patogenezindeki yerini, sigara ve oral kontroseptiv kullan m ile CH iliflkisinin yine iskemi süreci üzerinden rolünü, CH da granülomatöz vaskülitin s kl - n [24,39,40] gösterirken, bu grup içinde yer alan RE Pounder patogenezde iskeminin yani mezenter kan ak - m n n rolünü öncelemifltir. Yine ayn grup ince barsakta mezenterik lineer ülser oluflumunda özellikle vasa rekta patolojisini, rezeksiyon ve otopsi materyalinde radyolojik bulgular ve ince diseksiyon ile çok detayl bir biçimde ortaya koyar [41]. Zaman içinde mezenterik damarlarda görülen vaskulitler ile sistemik ve/veya periferik vaskulitlerin CH ile birlikteli ine iliflkin yay nlar s klafl r [41,42]. Vaskulit d fl nda di er daralt c ve t kay c damar patolojilerine ba l, BH n taklit eden iskemik barsak hastal klar n n bildirilme oran artar [43-46]. Yine BH n taklit eden, damar patolojisi olmasa da hipoksiye yol açan durumlara ba l barsak iskemisi vakalar tan mlan r [47]. Bu arada Behçet hastal nda intestinal tutulumun özellikleri saptan p yay nlanmaya bafllam flt r [48,49]. ntestinal Behçet hastal nda CH da görülen longitüdinal-lineer ülserler deflifre edilir [50]. Radyolojik olarak CH ve intestinal Behçet hastal n n enteroklizis bulgular n n benzerli i çarp c d r [51]. Behçet hastalar nda da ayn Crohn hastalar nda oldu u gibi serolojik ve genetik bir heterojenite söz konusudur [52,53]. Bu yaz da sadece bir örne i verilen ayn hastada CH ve Behçet hastal birlikteli i gösterilen olgu bildirimleri literatürde gittikçe artar [54]. Cerrahpafla T p Fakültesi Patoloji Anabilim Dal nda, intestinal Behçet hastal olan 7 olgunun barsak rezeksiyonu üzerine yapt m z incelemede, literatür bilgilerine de dayanarak, intestinal Behçet hastal n n okluzziv damar patolojisine ba l iskemik barsak hastal oldu u, barsak iskemisinin akutsubakut ve kronik formlar n n görülebildi i sonucuna var lm flt r. lk sonuçlar n n Gülen B. Do usoy taraf ndan, 2005 y l nda 20. Avrupa Patoloji Kongresinde, EC- CO görüflbirli i toplant s nda sunulan ve henüz yay mlanmam fl bu hasta grubunda, kronik iskemik tablo esas olarak terminal ileum ve çekumu etkilemekte ve makroskopik, mikroskopik tüm patolojik özellikleri CH ile ileri derecede benzeflmektedir [55]. Nitekim bu seride 2 olgu daha önce Behçet hastal ve Crohn Hastal tan lar n birlikte tafl maktayd. Henoch-Schonlein purpuras ve CH iliflkisi bir baflka ilginç aland r. CH n n ilk bulgusu olarak ortaya ç kabilir. Literatürde bu konuda çok say da vaka bildirisi mevcuttur. Baz lar TNF tedavisine ba l olarak vaskulitin geliflti ini varsaysa da hem CH da ilk klinik bulgu olarak ortaya ç k fl, hem de mezenterik damar tutulumunun CH ile ay r c tan gerektirdi ine iliflkin görüfller daha fazlad r [56,57]. Wegener granülomatozu ve CH iliflkisi de literatürde benzer bir biçimde karfl m za ç kar. Bir yandan CH da mezenterik damarlarda görülen granülomatöz vaskulitin Wegener granülomatozu ile kar flt r lmamas gerekti i bildirilirken, bir yandan da Wegener granülomatozlu Crohn hastalar bildirilmektedir [58]. Literatürde olgu baz nda çok say da makale mevcuttur. Takayasu arteriti olan Crohn hastas hem olgu bildirisi fleklinde çok fazla say dad r, hem de olgu serileri mevcuttur. Büyük damar patolojisi olarak karfl m za 114

13 Cerrahpafla T p Derg 2009; 40(3): ç kan bu hastal n immünolojik ve serolojik yönleri ile CH n n immünolojik ve serolojik yönleri aras nda yine büyük benzerlikler söz konusudur [59-61]. Koroner hastal na benzer flekilde sigara ve diyet al flkanl klar da CH n etkileyen faktörler olarak görülmektedir. CH de sigara, hem hastal n alevlenmesinde önemli etkenlerden biri olup hem de striktür ve fistüllerin erken geliflti i vakalarda çok önemli bir faktör olarak ortaya ç kmaktad r [62,63]. Diyette margarin ve fleker de benzer flekilde de er kazanmaktad r [64]. BH olan hastalarda kardiovasküler problemler de özellikle vaskülit süreci üzerinden de erlendirildi inde, s kl artan bir e ilim içindedir [65]. Mezenter damarlar (arter ve/veya ven) tutan damar patolojileri ile ilgili yay nlar da h zla artmaktad r. Mezenterik inflamatuar venookluzziv hastal k (MIVOD), mesenterik Buerger hastal, yine mezenter damarlarda saptanan fibromusküler displazi (FMD), Moyamoya hastal nda mezenter damar tutulumlar hem mezenter damarlar nda görülebilen patolojilerin çeflitlili i aç s ndan, BH n taklit eden iskemik durumlar aç s ndan, hem de olas iskemik etyoloji aç s ndan de erlidir [66-72]. Barsak sinir sisteminin BH ve CH etyopatogenezi üzerine etkilerini araflt ran çal flmalarda hergeçen gün artmaktad r. Otonom sinirlerde saptanan aksonal nekrozun, iskemi üzerinden CH patogenezindeki rolü, barsak Cajal hücrelerinin ve enterik glial hücrelerinin harabiyeti ve iltihap hücrelerine etkileri üzerinden yine CH patogenezinde ilginç aflamalar kaydedilmifltir [73-77]. Geçmiflten Günümüze Crohn Hastal nda Patolojik Ay r c Tan Tarihi makalede CH ay r c tan s nda lenfosarkom(lenfoma), intestinal veya mezenterik tüberküloz, Hodgkin hastal ve ileoçekal bölgedeki aktinomikoz üzerinde durulmufltur [1]. Daha sonra sarkoidoz, ileoçekal karsinoid tümör ve endometrial implantlar (endometriozis) ay r c tan içine al nm flt r [8]. BH üzerinde bilgiler artt kça CH ve ÜK aras nda ay r c tan zorluklar detayland r lm fl, iskemik durumlar ay r c tan yelpazesi içine girmifltir [78]. Sadece endoskopik biyopsilerde de il rezeksiyon materyalinin incelenmesinde de hastaya ait klinik veriler aç s ndan klinikopatolojik iflbirli i çok önemlidir. Hasta ile ilgili detayl klinik araflt rmalar n bilgisi fl nda rezeksiyon materyalinin histopatolojik ay r c tan - s nda lokalizasyona göre ay r c tan yelpazesini kurmak yararl olabilir. leoçekal tutulum veya yaln z ince barsak tutulumunda, granülomatöz bir iltihab n varl nda tüberküloz baflta olmak üzere granülomatöz iltihap yapan hastal klar irdelemek gereklidir. Kazeifikasyon nekrozunun oldu u ve histolojik ya da mikrobiyolojik yöntemler ile basil saptanan vakalarda ay r c tan sorun de ildir. Ancak özellikle ülser tabanlar ndan ve kazeifikasyon nekrozunun oldu u alanlardan hem histolojik hem de mikrobiyolojik yöntemler ile basili araflt rmak için tüm olanaklar kullan lmal d r. Basil saptanamasa da genifl kazeifikasyon nekrozlar n n varl öncelikle tüberküloz lehine de erlendirilmelidir. Nekrozun geliflmedi- i tüberküloz vakalar nda ise basil de saptanmam flsa ay r c tan günümüzde hala ciddi bir problem olarak karfl m zdad r [79]. Di er bölgelerin tutulumunda, nekrozsuz granülom varl, ay r c tan yelpazesinde CH lehine bir yönelim olufltursa da, ülseratif kolit, iskemik kolit ve çeflitli infeksiyöz kolitlerde granülom görülebilirli i tüberkülozun bu bölgeleri de tutabilece i unutulmamal d r [32,80,81. Yine ileoçekal bölge tutulumunda abseleflen granülomlar n varl Yersinia Psödotüberkülozis i ay r c tan içine almaktad r. Ancak mikrobiyolojik inceleme, geliflen teknoloji ile birlikte Yersinia sufllar n n granülom oluflturmaks z n da CH morfolojisini çok fazla taklit eden bir morfoloji ile karfl m za ç kabildi ini göstermifltir [82]. Bu alanda say s h zla artan yay nlar CH tan s alan bir k s m hastada tan y Yersinia infeksiyonu yönünde de- ifltirmektedir. Çocukluk yafl grubunda da s k görülür olmas belki de son y llarda çocukluk yafl grubunda artan CH s kl n aç klayan unsurlardan biri olabilir [83-115

14 S. Göksel 87]. Bir baflka aç dan bak lacak olursa CH tan s için Yersinia infeksiyonun da ekarte edilmesi tan kriterleri aras na girmifltir. CH n etyolojisi bilinmeyen bir durum olarak kabul edecek olursak tutulum bölgesi neresi olursa olsun kronik iskemik enterit ve kolit, çocukluk yafl grubu ve genç eriflkin yafl grubunda hem klinik hem de patolojik ay r - c tan içine al nmal d r. CH etyopatogenezinde vurgulad m z biçimiyle özellikle radyolojik ve patolojik incelemelerde damar patolojilerini araflt rmak çok önemlidir. Rezeksiyon materyalinde mezenter genellikle dar kesildi i için, vasa rekta ve barsak duvar içindeki damarlar incelenebilmektedir. Daha az s kl kla daha büyük çapl damarlar rezeksiyon materyalinde örneklenebilir. Damar patolojileri çok say da damar ve barsak duvar örneklemesi yap larak yakalanabilece i gibi çok yayg n olduklar nda daha az örneklemeyle de saptanabilir. Damar patolojilerinin araflt r lmas patolojik incelemenin vazgeçilmez bir unsuru olarak kabul edildi inde, yukar da tan mlanan tüm özgün damar patolojilerinin, klinikte CH tan s alm fl hastalarda san ld ndan daha s k görülebilece i unutulmamal d r. Sonuç CH tan s ve takibi aç s ndan, baflta hastalar olmak üzere klinisyenleri ve patologlar çok yoran ve üzen bir hastal kt r. leri derecede heterojen yap s tan, tedavi ve takip kriterlerinin sistematik bir çerçeveye oturmas n zorlaflt rmaktad r. CH sürecini biraz daha kolay yaflanabilir hale getirmek amac yla yap lan uluslar aras toplant lar ve oluflturulan görüflbirlikleri, hekimlik uygulamas nda çok yüzgüldürücü sonuçlar do urmamaktad r [5,88,89]. Literatür bilgileri fl nda ve kendi deneyimimize dayanarak, CH etyolojisinde kronik mesenterik iskeminin, CH heterojenitesine tüm klinik yönleriyle fl k tutabilece ini düflünüyoruz. Ard fl k akut iskemi ataklar veya sürekli hipoksi ile oluflan kronik iskemik sürecin esas nedeni saptanarak hastalar alt gruplara ayr l rsa, hayal edilen homojen yap kurgulanabilir [90]. Kaynaklar 1. Crohn BB, Ginsberg L, Oppenheimer G. Regional ileitis. A pathological and clinical entity. JAMA 1932; 99: Crohn BB. An historic note on ulcerative colitis. Gastroenterology 1962; 42: Price AB. Overlap in the spectrum of non-specific inflammatory bowel disease- colitis indeterminate. J Clin Pathol 1978; 31: Janowitz HD. Burrill B. Crohn ( ). Mt Sinai J Med 2000; 67: Stange EF, Travis SP, Vermeire S, et al; European Crohn's and Colitis Organisation. European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease: definitions and diagnosis. Gut 2006; 55: Crohn BB. Granulomatous diseases of the small and large bowel. A historical survey. Gastroenterology 1967; 52: Crohn BB. The early days of regional ileitis at the Mount Sinai Hospital; reminiscences. J Mt Sinai Hosp NY 1955; 22: Crohn BB, Janowitz HD. Reflections on regional ileitis, twenty years later. J Am Med Assoc 1954; 156: Harmer M. One fortunate old man. Lancet 1998; 352: Crohn BB, Abraham L. Levin Memorial Lecture: regional ileitis; ileojejunitis; combined ileocolitis. Am J Gastroenterol 1959; 31: Crohn BB. Rectal complications of inflammatory disease of the small and large bowel. Dis Colon Rectum 1960; 3: Crohn BB. The pathology of acute regional ileitis. Am J Dig Dis 1965; 10: Crohn BB. Acute regional ileitis; clinical aspects and follow-up studies. N Y State J Med 1965; 65: Crohn BB, Yarnis H. Granulomatous colitis: an attempt at clarification. J Mt Sinai Hosp N Y 1966; 33: Crohn B. Segmental (granulomatous) colitis. A historical survey. Bibl Gastroenterol 1970; 9:

15 Cerrahpafla T p Derg 2009; 40(3): Lust FJ, Crohn BB, Hartman J. Nonspecific granulomatous disease involving duodenum, jejunum and ileum. Am J Gastroenterol 1965; 43: Kyle J. Dalzeil's disease-66 years on. Br Med J 1979; 1: Lichtarowicz AM, Mayberry JF. Antoni Lesniowski and his contribution to regional enteritis (Crohn's disease). J R Soc Med 1988; 81: Cigerciogullar E, Goksel S, Bulbul Dogusoy G, et al. An analysis of the reliability of detection and diagnostic value of various pathological features in Crohn s disease. Virchows Arch 2005; 447: Ferrante M, de Hertogh G, Hlavaty T, et al. The value of myenteric plexitis to predict early postoperative Crohn's disease recurrence. Gastroenterology 2006; 130: Schappi MG, Smith VV, Milla PJ, Lindley KJ. Eosinophilic myenteric ganglionitis is associated with functional intestinal obstruction. Gut 2003; 52: Knutson H, Lunderquist A, Lunderquist A. Vascular changes in Crohn's disease. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1968; 103: Yokoyama K, Mitomi H, Kobayashi K, Katsumata T, Saigenji K, Okayasu I. Obliterative arteritis with nitric oxide synthase and HLA-DR expression in Crohn's colitis. Hepatogastroenterology 2001; 48: Wakefield AJ, Sankey EA, Dhillon AP, et al. Granulomatous vasculitis in Crohn's disease. Gastroenterology 1991; 100: Blumstein GI, Johnson J. Gastrointestinal allergy simulating regional enteritis; report of a case. J Am Med Assoc 1951; 147: Haeberle MG, Griffen WO Jr. Eosinophilia and regional enteritis. A possible diagnostic aid. Am J Dig Dis 1972; 17: Korzenik JR, Dieckgraefe BK. Is Crohn's disease an immunodeficiency? A hypothesis suggesting possible early events in the pathogenesis of Crohn's disease. Dig Dis Sci 2000; 45: Bourna G, Strober W. The immunological and genetic basis of inflammatory bowel disease. Nature 2003; 3: Abreu MT, Sparrow MP. Translational research in inflammatory bowel disease. Mount Sinai J Med 2006; 73: Sands BE. Infl ammatory bowel disease: past, present, and future. J Gastroenterol 2007; 42: Takahashi H, Ando T, Watanabe O, et al. Usefulness of an elemental diet in Crohn's disease. Inflammopharmacology 2007; 15: Eisenberg RL, Montgomery CK, Margulis AR. Colitis in the elderly: ischemic colitis mimicking ulcerative and granulomatous colitis. Am J Roentgenol 1979; 133: Korotinski S, Katz A, Malnick SD. Chronic ischaemic bowel diseases in the aged--go with the flow. Age Ageing 2005; 34: Clark AW, Llyod-Mostyn RH, Sadler MR, De C. "Ischaemic" Colitis in Young Adults Brt Med J 1972; 4: Swart B, Dingendorf W. Incomplete mesenteric vascular occlusion as possible cause of Crohn's regional enteritis. Fortschr Geb Rontgenstr Nuklearmed 1972; Miller MH, Lunderquist A, Tylen U. Angiographic spectrum in Crohn's disease of the small intestine and colon. Surg Gynecol Obstet 1975; 141: Yassinger S, Adelman R, Cantor D, Halsted CH, Bolt RJ. Association of inflammatory bowel disease and large vascular lesions. Gastroenterology 1976; 71: Wakefield AJ, Sawyerr AM, Dhillon AP, et al. Pathogenesis of Crohn's disease: multifocal gastrointestinal infarction. Lancet 1989; 2: Wakefield AJ, Sawyerr AM, Hudson M, Dhillon AP, Pounder RE. Smoking, the oral contraceptive pill, and Crohn's disease. Dig Dis Sci 1991; 36: Pounder RE. The pathogenesis of Crohn's disease. J Gastroenterol 1994; 29:

16 S. Göksel 41. Anthony A, Dhillon AP, Pounder RE, Wakefield AJ. Ulceration of the ileum in Crohn's disease: correlation with vascular anatomy. J Clin Pathol 1997; 50: Loffeld RJ, Overtoom HA, Balk AT. Diffuse jejunoileitis with vasculitic abnormalities in the mesenteric arteries: a rare manifestation of Crohn's disease. Neth J Med 1996; 48: Gobbele R, Reith W, Block F. Cerebral vasculitis as a concomitant neurological illness in Crohn's disease. Nervenarzt 2000; 71: Gan SI, Urbanski S, Coderre SP, Panaccione R. Isolated visceral small artery fibromuscular hyperplasia-induced ischemic colitis mimicking inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 2004; 99: Kao PC, Vecchio JA, Hyman NH, West AB, Blaszyk H. Idiopathic myointimal hyperplasia of mesenteric veins: a rare mimic of idiopathic inflammatory bowel disease. J Clin Gastroenterol 2005; 8: Fagin RR, Straus FH 2nd, April E, Kirsner JB. An unusual case of ischemic enteritis mimicking regional enteritis. Gastroenterology 1970; 6: Willeke P, Domagk D, Floer M, et al. Ischaemic colitis mimicking inflammatory bowel disease in a young adult receiving oral anticoagulation. Scand J Gastroenterol 2005; 7: Kasahara Y, Tanaka S, Nishino M, Umemura H, Shiraha S, Kuyama T. Intestinal involvement in Behcet's disease: review of 136 surgical cases in the Japanese literature. Dis Colon Rectum 1981; 24: Sayek I, Aran O, Uzunalimoglu B, Hersek E. Intestinal Behcet's disease: surgical experience in seven cases. Hepatogastroenterology 1991; 38: Masugi J, Matsui T, Fujimori T, Maeda S. A case of Behcet's disease with multiple longitudinal ulcers all over the colon. Am J Gastroenterol 1994; 89: Korman U, Cantasdemir M, Kurugoglu S, et al. Enteroclysis findings of intestinal Behcet disease: a comparative study with Crohn disease. Abdom Imaging 2003; 28: Fresko I, Ugurlu S, Ozbakir F, et al. Anti- Saccharomyces cerevisiae antibodies (ASCA) in Behcet's syndrome. Clin Exp Rheumatol 2005; 23: Ahmad T, Zhang L, Gogus F, et al. CARD15 polymorphisms in Behcet's disease. Scand J Rheumatol 2005; 34: Koksal AS, Ertugrul I, Disibeyaz S, et al. Crohn's and Behcet's disease association presenting with superior vena cava thrombosis. Dig Dis Sci 2005; 50: Gastrointestinal pathology. ECCO consensus on diagnosis and therapy of Crohn s disease. Geboes K, Warren B (chairpersons). Business meeting. 20th European Congress of Pathology 2005; September 3-8: Paris-France. 56. Harsch IA, Wiest GH, Hahn EG, Nusko G. Ileocecal manifestation of Schoenlein-Henoch purpura as a rare differential Crohn disease diagnosis. Z Gastroenterol 2000; 38: Saulsbury FT, Hart MH. Crohn's disease presenting with Henoch-Schonlein purpura. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 31: Codish S, Abu-Shakra M, Depsames R, Sion-Vardy N, Benharroch D, Sukenik S. Wegener's granulomatosis in a patient with Crohn's disease. Isr Med Assoc J 2000; 2: Levitsky J, Harrison JD, Cohen RD. Crohn s Disease and Takayasu s Arteritis J Clin Gastroenterol 2002; 34: Reny JL, Paul JF, Lefebvre C, et al. Association of Takayasu s arteritis and Crohn s disease. Results of a study on 44 Takayasu patients and review of the literature. Ann Med Interne 2003; 154: Maksimowicz-Mckinnon K, Hoffman GS. Crohn s disease plus Takayasu s arteritis: more than coincidence? Ann Med Intern 2003; 154: Tuvlin JA, Raza SS, Bracamonte S, et al. Smoking and inflammatory bowel disease: Trends in familial and sporadic Cohorts, Inflamm Bowel Dis Lois E, Michel V, Hugot JP, et al. Early development of stricturing or penetrating pattern in Crohn s disease is influenced by disease location, number of flares, and smoking but not by NOD2/CARD15 genotype. Gut 2003; 52: Sonnenberg A. Geographic and temporal variations of sugar and margarine consumption in relation to Crohn's disease. Digestion 1988; 41:

17 Cerrahpafla T p Derg 2009; 40(3): Rellecke P, Strauer BE. Chronic inflammatory bowel disease and cardiovascular complications. Med Klin 2006; 101: Lavu K, Minocha A. Mesenteric inflammatory venoocclusive disorder: a rare entity mimicking inflammatory bowel disorder. Gastroenterology 2003; 125: Tempia-Caliera AA, Renzulli P, Z'graggen K, Lehmann T, Ruchti C, Buchler MW. Mesenteric inflammatory veno-occlusive disease: a rare cause of intestinal ischemia. The first description of recurrent disease. Digestion 2002; 66: Cho YP, Kwon YM, Kwon TW, Kim GE. Mesenteric Buerger's disease. Ann Vasc Surg 2003; 17: Magalhaes Ede P, Trevisan M, Mochizuki M, Sachetto Z, Samara AM, Fernandes SR. Intestinal ischemia as a single manifestation of thromboangiitis obliterans-a case report. Angiology 2005; 56: Cormier F, Cormier JM. Thirty-eight cases of dysplasia of the superior mesenteric artery. J Mal Vasc 2005; 30: Meacham PW, Brantley B. Familial fibromuscular dysplasia of the mesenteric arteries. South Med J 1987; 80: Togao O, Mihara F, Yoshiura T, et al. Prevalence of Stenoocclusive Lesions in the Renal and Abdominal Arteries in Moyamoya Disease: AJR 2004; 183: Dvorak AM, Onderdonk AB, McLeod RS, et al. Axonal necrosis of enteric autonomic nerves in continent ileal pouches. Possible implications for pathogenesis of Crohn's disease. Ann Surg 1993; 217: Cornet A, Savidge TC, Cabarrocas J, et al. Enterocolitis induced by autoimmune targeting of enteric glial cells: a possible mechanism in Crohn's disease? Proc Natl Acad Sci USA 2001; 98: von Boyen GB, Steinkamp M, Geerling I, et al. Proinflammatory cytokines induce neurotrophic factor expression in enteric glia: a key to the regulation of epithelial apoptosis in Crohn's disease. Inflamm Bowel Dis 2006; 12: Wang XY, Zarate N, Soderholm JD, Bourgeois JM, Liu LW, Huizinga JD. Ultrastructural injury to interstitial cells of Cajal and communication with mast cells in Crohn's disease. Neurogastroenterol Motil 2007; 19: Ohlsson B, Veress B, Lindgren S, Sundkvist G. Enteric ganglioneuritis and abnormal interstitial cells of Cajal: Features of inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 2007; 13: Phillip J. Morbus Crohn (enteritis regionalis). Fortschr Med 1975; 93: Sibartie V, Kirwan WO, O'mahony S, Stack W, Shanahan F. Intestinal tuberculosis mimicking Crohn's disease: lessons relearned in a new era. Eur J Gastroenterol Hepatol 2007; 19: Mahadeva U, Martin JP, Patel NK, Price AB. Granulomatous ulcerative colitis: a re-appraisal of the mucosal granuloma in the distinction of Crohn's disease from ulcerative colitis. Histopathology 2002; 41: Odze R. Diagnostic problems and advances in inflammatory bowel disease. Mod Pathol 2003; 16: Jess T, Jess P. Acute terminal ileitis, yersiniosis, and Crohn's disease: a long-term follow-up study of the relationships. Eur J Intern Med 2001; 12: Homewood R, Gibbons CP, Richards D, Lewis A, Duane PD, Griffiths AP. Ileitis due to Yersinia pseudotuberculosis in Crohn's disease. J Infect 2003; 47: Mufti A, Al Kaabi NA, Rubin SZ, Suh KN. Intestinal obstruction complicating Yersinia enterocolitica serotype O:21 infection in an infant. Pediatr Infect Dis J 2005; 24: Sojo Aguirre A, Alvarez Pitti J, Morteruel Arizkuren E, et al. Terminal ileitis due to Yersinia enterocolitica in infants. An Pediatr 2005; 63: Saebo A, Vik E, Lange OJ, Matuszkiewicz L. Inflammatory bowel disease associated with Yersinia enterocolitica O:3 infection. Eur J Intern Med 2005; 16: Zippi M, Colaiacomo MC, Marcheggiano A, et al. Mesenteric adenitis caused by Yersinia pseudotuber- 119

18 S. Göksel colosis in a patient subsequently diagnosed with Crohn's disease of the terminal ileum. World J Gastroenterol 2006; 12: Gasche C, Scholmerich J, Brynskov J, et al. A simple classification of Crohn's disease: report of the Working Party for the World Congresses of Gastroenterology, Vienna Inflamm Bowel Dis 2000; 6: Leiss O, Borner N. Vienna classification of Crohn's disease: helpful or dispensable? A critical view. Z Gastroenterol 2007; 45: Cortot A, Gower-Rousseau C, Marti R, Colombel JF. Homogeneous groups of patients in Crohn's disease: reality or imagination? Gastroenterol Clin Biol 1998; 22:

İNDETERMİNE KOLİT TANI. Patoloji. Makroskopik bulgular

İNDETERMİNE KOLİT TANI. Patoloji. Makroskopik bulgular İNDETERMİNE KOLİT 1970 lerde kronik inflamatuar barsak hastalığı için kolektomi ya da proktokolektomiye giden bir grup hastada klasik Crohn hastalığı (CH) ya da ülseratif kolit(ük) bulguları saptanmadığı

Detaylı

EOZİNOFİLİK ÖZOFAJİT ANTALYA 2016 DR YÜKSEL ATEŞ BAYINDIR HASTANESİ ANKARA

EOZİNOFİLİK ÖZOFAJİT ANTALYA 2016 DR YÜKSEL ATEŞ BAYINDIR HASTANESİ ANKARA EOZİNOFİLİK ÖZOFAJİT ANTALYA 2016 DR YÜKSEL ATEŞ BAYINDIR HASTANESİ ANKARA 1. vaka S.P ERKEK 1982 DOĞUMLU YUTMA GÜÇLÜĞÜ ŞİKAYETİ MEVCUT DIŞ MERKEZDE YAPILAN ÖGD SONUCU SQUAMOZ HÜCRELİ CA TANISI ALMIŞ TEKRARLANAN

Detaylı

ÜN TE II L M T. Limit Sa dan ve Soldan Limit Özel Fonksiyonlarda Limit Limit Teoremleri Belirsizlik Durumlar Örnekler

ÜN TE II L M T. Limit Sa dan ve Soldan Limit Özel Fonksiyonlarda Limit Limit Teoremleri Belirsizlik Durumlar Örnekler ÜN TE II L M T Limit Sa dan ve Soldan Limit Özel Fonksiyonlarda Limit Limit Teoremleri Belirsizlik Durumlar Örnekler MATEMAT K 5 BU BÖLÜM NELER AMAÇLIYOR? Bu bölümü çal flt n zda (bitirdi inizde), *Bir

Detaylı

Hart Walker, gövde deste i ve dengeli tekerlek sistemi sayesinde, geliflim düzeyi uygun olan çocuklar n, eller serbest flekilde yürümesini sa lar.

Hart Walker, gövde deste i ve dengeli tekerlek sistemi sayesinde, geliflim düzeyi uygun olan çocuklar n, eller serbest flekilde yürümesini sa lar. Cerebral palsi gibi hareket ve postüral kontrol bozukluklar na yol açan hastal klar olan çocuklar, hastal klar n n derecesine ba l olarak yürüme güçlü ü çekmekte veya hiç yürüyememektedir. Hart Walker,

Detaylı

Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi

Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi Otomasyon Sistemleri E itiminde Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi Murat Ayaz Kocaeli Üniversitesi Teknik E itim Fakültesi, Elektrik E itimi Koray Erhan Kocaeli Üniversitesi, Teknoloji Fakültesi,

Detaylı

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir.

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENFOMA LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENF SİSTEMİ NEDİR? Lenf sistemi vücuttaki akkan dolaşım sistemidir. Lenf yolu damarlarındaki bağışıklık hücreleri,

Detaylı

GÖREV ANALİZİ 2. YAZILMA ÖĞRENİM HEDEFİ. Mesane ve üreterin normal ve patolojik özelliklerini belirler

GÖREV ANALİZİ 2. YAZILMA ÖĞRENİM HEDEFİ. Mesane ve üreterin normal ve patolojik özelliklerini belirler GÖREV Mesane ve üreter hastalıklarınd a GÖREV ANALİZİ 1. YAZILMA DÜZEYİ ulaştırılmasında kritik danışmanlık. GÖREV ANALİZİ 2. YAZILMA DÜZEYİ Mesane ve üreterin normal ve Makroskopik inceleme ve örnekleme.

Detaylı

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi / Patoloji A:B:D

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi / Patoloji A:B:D Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi / Patoloji A:B:D Arş gör. Dr Cansu ABAYLI Çöliak hastalığı; Buğday, arpa ve yulaf gibi tahıllı gıdalarda bulunan, gluten proteinleri ile oluşan, toplumun %1 inden fazlasının

Detaylı

Çölyak Hastalığı Serolojik Tanısı DR. BURÇİN ŞENER

Çölyak Hastalığı Serolojik Tanısı DR. BURÇİN ŞENER Çölyak Hastalığı Serolojik Tanısı DR. BURÇİN ŞENER HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ TIBBİ MİKROBİYOLOJİ AD 1 Glutene duyarlı enteropati Çölyak hastalığı Gluten-intoleransı 2 Çölyak hastalığı nedir?

Detaylı

SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar

SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar Hmfl. Özlem SANDIKCI SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi, nfeksiyon Kontrol Hemfliresi,

Detaylı

Ders 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac

Ders 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac Ders 3: SORUN ANAL Z Sorun analizi nedir? Sorun analizi, toplumda varolan bir sorunu temel sorun olarak ele al r ve bu sorun çevresinde yer alan tüm olumsuzluklar ortaya ç karmaya çal fl r. Temel sorunun

Detaylı

Radyasyon Koliti Oluşturulmuş Sıçanlarda Ghrelinin Barsak Anastomozu Üzerine Etkisi Dr. Ebubekir Gündeş

Radyasyon Koliti Oluşturulmuş Sıçanlarda Ghrelinin Barsak Anastomozu Üzerine Etkisi Dr. Ebubekir Gündeş Radyasyon Koliti Oluşturulmuş Sıçanlarda Ghrelinin Barsak Anastomozu Üzerine Etkisi Dr. Ebubekir Gündeş Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Gastroenteroloji Cerrahisi Kliniği Giriş

Detaylı

Hepatit B Virüs Testleri: Hepatit serolojisi, Hepatit markırları

Hepatit B Virüs Testleri: Hepatit serolojisi, Hepatit markırları HEPATİT B TESTLERİ Hepatit B Virüs Testleri: Hepatit serolojisi, Hepatit markırları Hepatit B virüs enfeksiyonu insandan insana kan, semen, vücut salgıları ile kolay bulaşan yaygın görülen ve ülkemizde

Detaylı

Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit

Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit www.printo.it/pediatric-rheumatology/tr/intro Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit 2016 un türevi 1. ROMATİZMAL ATEŞ NEDİR? 1.1 Nedir? Romatizmal ateş, streptokok adı

Detaylı

Deprem Yönetmeliklerindeki Burulma Düzensizliği Koşulları

Deprem Yönetmeliklerindeki Burulma Düzensizliği Koşulları Deprem Yönetmeliklerindeki Burulma Düzensizliği Koşulları Prof. Dr. Günay Özmen İTÜ İnşaat Fakültesi (Emekli), İstanbul gunayozmen@hotmail.com 1. Giriş Çağdaş deprem yönetmeliklerinde, en çok göz önüne

Detaylı

standartlar Standartlar ve Sertifikalar sertifika

standartlar Standartlar ve Sertifikalar sertifika standartlar Standartlar ve Sertifikalar sertifika Standartlar ve Sertifikalar.1. Genel Önceki bölümlerde paslanmaz çeliklere ait pek çok özellikler, standartlar ve karfl l klar hakk nda baz bilgiler verilmiflti.

Detaylı

Girifl Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) Ecz. Neslihan Güleno lu

Girifl Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) Ecz. Neslihan Güleno lu G R fi Girifl Bu kitapç k Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) taraf ndan, befleri t bbi ürünlerin güvenlili inin izlenmesi ve de erlendirilmesi hakk

Detaylı

Mehmet TOMBAKO LU* * Hacettepe Üniversitesi, Nükleer Enerji Mühendisli i Bölümü

Mehmet TOMBAKO LU* * Hacettepe Üniversitesi, Nükleer Enerji Mühendisli i Bölümü Nükleer Santrallerde Enerji Üretimi ve Personel E itimi Mehmet TOMBAKO LU* Girifl Sürdürülebilir kalk nman n temel bileflenlerinden en önemlisinin enerji oldu unu söylemek abart l olmaz kan s nday m. Küreselleflen

Detaylı

DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog

DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog KONYA KARAMAN BÖLGESİ BOŞANMA ANALİZİ 22.07.2014 Tarihsel sürece bakıldığında kalkınma,

Detaylı

ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM

ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM D YABETLE YAfiAMAK Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Diyabet,

Detaylı

Buzağılarda Protein Beslemesi ve Buzağı Mamasının Önemi. Sayı:2013/Rm-37 Sayfa:205-210

Buzağılarda Protein Beslemesi ve Buzağı Mamasının Önemi. Sayı:2013/Rm-37 Sayfa:205-210 Buzağılarda Protein Beslemesi ve Buzağı Mamasının Önemi Sayı:2013/Rm-37 Sayfa:205-210 KONU İLGİ Buzağılarda Protein Beslemesi ve Buzağı Mamasının Önemi Besleme TERCÜME VE DERLEME Ürün Müdürü Esra ÇINAR

Detaylı

NIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI

NIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI Portal Adres NIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI : www.cayyolu.com.tr İçeriği : Gündem : http://www.cayyolu.com.tr/haber/nijerya-dan-gelen-yolcuda-ebolaya-rastlanmadi/96318 1/3 SAGLIK IÇIN EGZERSIZ

Detaylı

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Hmfl. Sevgili GÜREL Emekli, Ac badem Sa l k Grubu Ac badem Hastanesi, Merkezi Sterilizasyon Ünitesi, STANBUL e-posta: sgurkan@asg.com.tr H

Detaylı

MESLEK MENSUPLARI AÇISINDAN TÜRK YE DENET M STANDARTLARININ DE ERLEND R LMES

MESLEK MENSUPLARI AÇISINDAN TÜRK YE DENET M STANDARTLARININ DE ERLEND R LMES MESLEK MENSUPLARI AÇISINDAN TÜRK YE DENET M STANDARTLARININ DE ERLEND R LMES Ahmet AKIN / TÜRMOB Yönetim Kurulu Üyesi 387 388 Genel Oturum III - Meslek Mensuplar Aç s ndan Türkiye Denetim Standartlar n

Detaylı

performansi_olcmek 8/25/10 4:36 PM Page 1 Performans Ölçmek

performansi_olcmek 8/25/10 4:36 PM Page 1 Performans Ölçmek Performans Ölçmek Cep Yönderi Dizisi Cep Yönderi Dizisi yöneticilerin ifl yaflam nda her gün karfl laflt klar en yayg n meydan okumalara ivedi çözümler öneriyor. Dizi içinde yer alan her kitapta, güçlü

Detaylı

ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler

ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler Metin TUNÇ Seçici Olun ISI' n editoryal çal flanlar her y l yaklafl k olarak 2,000 dergiyi de erlendirmeye tabi tutmaktad r. Fakat de erlendirilen

Detaylı

BİYOEŞDEĞERLİK ÇALIŞMALARINDA KLİNİK PROBLEMLERİN BİR KAÇ ÖZEL OLGUYLA KISA DEĞERLENDİRİLMESİ Prof.Dr.Aydin Erenmemişoğlu

BİYOEŞDEĞERLİK ÇALIŞMALARINDA KLİNİK PROBLEMLERİN BİR KAÇ ÖZEL OLGUYLA KISA DEĞERLENDİRİLMESİ Prof.Dr.Aydin Erenmemişoğlu BİYOEŞDEĞERLİK ÇALIŞMALARINDA KLİNİK PROBLEMLERİN BİR KAÇ ÖZEL OLGUYLA KISA DEĞERLENDİRİLMESİ Prof.Dr.Aydin Erenmemişoğlu 3.Klinik Farmakoloji Sempozyumu-TRABZON 24.10.2007 Klinik ilaç araştırmalarına

Detaylı

1.3. NİTEL ARAŞTIRMA YÖNTEMLERİ... 2 1.1. GİRİŞ... 2 1.2. NİTEL ARAŞTIRMALARDA GEÇERLİK VE GÜVENİRLİK SORUNLARI... 2

1.3. NİTEL ARAŞTIRMA YÖNTEMLERİ... 2 1.1. GİRİŞ... 2 1.2. NİTEL ARAŞTIRMALARDA GEÇERLİK VE GÜVENİRLİK SORUNLARI... 2 İÇİNDEKİLER 1. NİTEL ARAŞTIRMA YÖNTEMLERİ... 2 1.1. GİRİŞ... 2 1.2. NİTEL ARAŞTIRMALARDA GEÇERLİK VE GÜVENİRLİK SORUNLARI... 2 1.3. NİTEL ARAŞTIRMA YÖNTEMLERİ... 2 1.3.1. ÖRNEK OLAY (DURUM ÇALIŞMASI) YÖNTEMİ...

Detaylı

TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*)

TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*) TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*) Amaç ve Kapsam Madde 1- Bu Yönetmelik, Türkiye Bilimsel

Detaylı

Olgu Sunumu Crohn Hastalığı. Prof. Dr. Orhan ÖZGÜR KTÜ Tıp Fakültesi Gastroenteroloji BD Trabzon 1

Olgu Sunumu Crohn Hastalığı. Prof. Dr. Orhan ÖZGÜR KTÜ Tıp Fakültesi Gastroenteroloji BD Trabzon 1 Olgu Sunumu Crohn Hastalığı Prof. Dr. Orhan ÖZGÜR KTÜ Tıp Fakültesi Gastroenteroloji BD Trabzon 1 F.Ş. 46 2/12/2007 Karın ağrısı Yaklaşık 5 yıl önce dış merkezde Ülseratif Kolit tanısı konulan hasta polikliniğimize

Detaylı

Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler

Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uygulama Önerileri 59 Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uluslararas ç Denetim Meslekî Uygulama Standartlar ndan Standart 1110 un Yorumu lgili Standart 1110 Kurum çi Ba

Detaylı

KOLOREKTAL POLİPLER. Prof. Dr. Mustafa Taşkın

KOLOREKTAL POLİPLER. Prof. Dr. Mustafa Taşkın KOLOREKTAL POLİPLER Prof. Dr. Mustafa Taşkın -Polip,mukozal örtülerden lümene doğru gelişen oluşumlara verilen genel isimdir. -Makroskopik ve radyolojik görünümü tanımlar. -Sindirim sisteminde en çok kolonda

Detaylı

Araflt rma modelinin oluflturulmas. Veri toplama

Araflt rma modelinin oluflturulmas. Veri toplama 21 G R fi Araflt rman n amac na ba l olarak araflt rmac ayr ayr nicel veya nitel yöntemi kullanabilece i gibi her iki yöntemi bir arada kullanarak da araflt rmas n planlar. Her iki yöntemin planlama aflamas

Detaylı

C. MADDEN N ÖLÇÜLEB L R ÖZELL KLER

C. MADDEN N ÖLÇÜLEB L R ÖZELL KLER C. MADDEN N ÖLÇÜLEB L R ÖZELL KLER 1. Patates ve sütün miktar nas l ölçülür? 2. Pinpon topu ile golf topu hemen hemen ayn büyüklüktedir. Her iki topu tartt n zda bulaca n z sonucun ayn olmas n bekler misiniz?

Detaylı

.. 95. Çeviren: Dr. Almagül sina

.. 95. Çeviren: Dr. Almagül sina .. 95 Türkiye ile Kazakistan: Karfl l kl Kazan mlara Dayal Bir flbirli i Bektas Mukhamejanov * Çeviren: Dr. Almagül sina Kazakistan ba ms zl n kazand ndan itibaren, d fl politika stratejisinde çok yönlü

Detaylı

6 MADDE VE ÖZELL KLER

6 MADDE VE ÖZELL KLER 6 MADDE VE ÖZELL KLER TERMOD NAM K MODEL SORU 1 DEK SORULARIN ÇÖZÜMLER MODEL SORU 2 DEK SORULARIN ÇÖZÜMLER 1. Birbirine temasdaki iki cisimden s cakl büyük olan s verir, küçük olan s al r. ki cisim bir

Detaylı

Hepatit B. HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r.

Hepatit B. HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r. Hepatit B HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r. HBV nas l yay l r? Hepatit B, hepatit B li kiflilerin kan veya vücut s v lar yoluyla

Detaylı

TÜLAY AKSARAY TECİMER 4 MAYIS 2013

TÜLAY AKSARAY TECİMER 4 MAYIS 2013 TÜLAY AKSARAY TECİMER 4 MAYIS 2013 Langerhans hücreli histiyositoz(lhh) Castleman Hastalığı (CH) Kimura Hastalığı Kikuchi Fujimoto -Histiyositik nekrotizan lenfadenit Rosai-Dorfman hastalığı Tanım Langerhans

Detaylı

ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR

ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR GUATR NED R? Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Tiroid bezi Guatr Tiroid

Detaylı

SÜREÇ YÖNETİMİ VE SÜREÇ İYİLEŞTİRME H.Ömer Gülseren > ogulseren@gmail.com

SÜREÇ YÖNETİMİ VE SÜREÇ İYİLEŞTİRME H.Ömer Gülseren > ogulseren@gmail.com SÜREÇ YÖNETİMİ VE SÜREÇ İYİLEŞTİRME H.Ömer Gülseren > ogulseren@gmail.com Giriş Yönetim alanında yaşanan değişim, süreç yönetimi anlayışını ön plana çıkarmıştır. Süreç yönetimi; insan ve madde kaynaklarını

Detaylı

Diyabet te Sağlık Önerileri. Diyabet

Diyabet te Sağlık Önerileri. Diyabet Diyabet te Sağlık Önerileri Diyabet BR.HLİ.041 Diyabette Sağlık Önerileri Her sağlıklı birey gibi diyabetli birey de bireysel bakımını sağlamalı; diyabete bağlı gelişen özellikli durumlarda gereken uygulamaları

Detaylı

İKİNCİ BÖLÜM EKONOMİYE GÜVEN VE BEKLENTİLER ANKETİ

İKİNCİ BÖLÜM EKONOMİYE GÜVEN VE BEKLENTİLER ANKETİ İKİNCİ BÖLÜM EKONOMİYE GÜVEN VE BEKLENTİLER ANKETİ 120 kinci Bölüm - Ekonomiye Güven ve Beklentiler Anketi 1. ARAfiTIRMANIN AMACI ve YÖNTEM Ekonomiye Güven ve Beklentiler Anketi, tüketici enflasyonu, iflsizlik

Detaylı

İSTANBUL TİCARET ÜNİVERSİTESİ BİLGİSAYAR MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ BİLGİSAYAR SİSTEMLERİ LABORATUARI YÜZEY DOLDURMA TEKNİKLERİ

İSTANBUL TİCARET ÜNİVERSİTESİ BİLGİSAYAR MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ BİLGİSAYAR SİSTEMLERİ LABORATUARI YÜZEY DOLDURMA TEKNİKLERİ İSTANBUL TİCARET ÜNİVERSİTESİ BİLGİSAYAR MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ BİLGİSAYAR SİSTEMLERİ LABORATUARI YÜZEY DOLDURMA TEKNİKLERİ Deneyde dolu alan tarama dönüşümünün nasıl yapıldığı anlatılacaktır. Dolu alan tarama

Detaylı

ÇOCUKLUKTA ve ERGENL KTE KEM K SA LI I

ÇOCUKLUKTA ve ERGENL KTE KEM K SA LI I ÇOCUKLUKTA ve ERGENL KTE KEM K SA LI I Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE

Detaylı

Polipte Kanser. Dr.Cem Terzi. Dokuz Eylül Üniversitesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Kolorektal Cerrahi Birimi

Polipte Kanser. Dr.Cem Terzi. Dokuz Eylül Üniversitesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Kolorektal Cerrahi Birimi Polipte Kanser Dr.Cem Terzi Dokuz Eylül Üniversitesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Kolorektal Cerrahi Birimi Polip ve polipoid karsinoma POLİP Epitelyal yüzeyden kaynaklanan çıkıntı HİSTOLOJİK POLİP TİPLERİ

Detaylı

KAVRAMLAR. Büyüme ve Gelişme. Büyüme. Büyüme ile Gelişme birbirlerinden farklı kavramlardır.

KAVRAMLAR. Büyüme ve Gelişme. Büyüme. Büyüme ile Gelişme birbirlerinden farklı kavramlardır. KAVRAMLAR Büyüme ve Gelişme Büyüme ile Gelişme birbirlerinden farklı kavramlardır. Büyüme Büyüme, bedende gerçekleşen ve boy uzamasında olduğu gibi sayısal (nicel) değişikliklerle ifade edilebilecek yapısal

Detaylı

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün Veri Toplama Yöntemleri Prof.Dr.Besti Üstün 1 VERİ (DATA) Belirli amaçlar için toplanan bilgilere veri denir. Araştırmacının belirlediği probleme en uygun çözümü bulabilmesi uygun veri toplama yöntemi

Detaylı

YÜKSEK HIZLI DEMİRYOLU YOLCULUKLARININ ÖZELLİKLERİ

YÜKSEK HIZLI DEMİRYOLU YOLCULUKLARININ ÖZELLİKLERİ YÜKSEK HIZLI DEMİRYOLU YOLCULUKLARININ ÖZELLİKLERİ Hazırlayan: Doç.Dr. Hakan Güler Sakarya Üniversitesi, Mühendislik Fakültesi, İnşaat Mühendisliği Karlsruhe Üniversitesi, Mühendislik Fakültesi, Almanya

Detaylı

Firmadaki Mevcut Öğrenme Faaliyetleri 2.2. Aşama

Firmadaki Mevcut Öğrenme Faaliyetleri 2.2. Aşama DE/11/LLP-LDV/TOI 147 420 Firmadaki Mevcut Öğrenme Faaliyetleri 2.2. Aşama 1. Adınız: 2. İşletmenin Adı: 3. Tarih: Evet Hayır Bilmiyorum 1. Mevcut işinizde mesleki eğitim fırsatlarına erişebiliyor musunuz?

Detaylı

S STEM VE SÜREÇ DENET M NDE KARfiILAfiILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNER LER

S STEM VE SÜREÇ DENET M NDE KARfiILAfiILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNER LER S STEM VE SÜREÇ DENET M NDE KARfiILAfiILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNER LER Erol LENGERL / Akis Ba ms z Denetim ve SMMM A.fi. 473 474 2. Salon - Paralel Oturum VIII - Sistem ve Süreç Denetiminde Karfl lafl lan

Detaylı

Bu dedi im yaln zca 0,9 say s için de il, 0 la 1 aras ndaki herhangi bir say için geçerlidir:

Bu dedi im yaln zca 0,9 say s için de il, 0 la 1 aras ndaki herhangi bir say için geçerlidir: Yak nsamak B u yaz da, ilerde s k s k kullanaca m z bir olguyu tan mlayaca z ve matemati in en önemli kavramlar ndan birine (limit kavram na) de inece iz. Asl nda okur anlataca m kavram sezgisel olarak

Detaylı

KORELASYON VE REGRESYON ANALİZİ

KORELASYON VE REGRESYON ANALİZİ KORELASON VE REGRESON ANALİZİ rd. Doç. Dr. S. Kenan KÖSE İki ya da daha çok değişken arasında ilişki olup olmadığını, ilişki varsa yönünü ve gücünü inceleyen korelasyon analizi ile değişkenlerden birisi

Detaylı

www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar

www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar Kazand ran Güç Mercedes-Benz orijinal ya lar arac n z üreten uzmanlar taraf ndan, gelifltirilmifltir. Mercedes-Benz in dilinden en iyi Mercedes-Benz

Detaylı

Yrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN. İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları

Yrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN. İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları I Yrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları II Yay n No : 2056 Hukuk Dizisi : 289 1. Bas Kas m 2008 - STANBUL ISBN 978-975 - 295-953 - 8

Detaylı

Sağlık Bakanlığından Muaf Hekimin Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Kurumu

Sağlık Bakanlığından Muaf Hekimin Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Kurumu Sağlık Bakanlığından Muaf Hekimin Ünvanı - Adı Soyadı Dr. Asım Armağan Aydın Bildiriyi Sunacak Kişi Ünvanı - Adı Soyadı Dr. Asım Armağan Aydın Bildiriyi Sunacak Kişi Kurumu antalya EAH Çalışmaya Katılan

Detaylı

KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ

KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Hasta Rehberi Say 6 KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Orta kolayl kta okunabilir rehber Konjenital Adrenal Hiperplazi - Say 6 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri

Detaylı

Genel Yay n S ra No: 178 2010/20. Yay na Haz rlayan: Av. Celal Ülgen / Av. Coflkun Ongun

Genel Yay n S ra No: 178 2010/20. Yay na Haz rlayan: Av. Celal Ülgen / Av. Coflkun Ongun Genel Yay n S ra No: 178 2010/20 ISBN No: 978-605-5614-56-0 Yay na Haz rlayan: Av. Celal Ülgen / Av. Coflkun Ongun Tasar m / Uygulama Referans Medya ve Reklam Hiz. Ltd. Tel: +90.212 347 32 47 e-mail: info@referansajans.com

Detaylı

MALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z

MALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z MALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z Nisan 2010 ISBN 978-9944-60-631-8 1. Bask, 1000 Adet Nisan 2010 stanbul stanbul Sanayi Odas Yay nlar No: 2010/5 Araflt rma fiubesi Meflrutiyet

Detaylı

Hasta Rehberi Say 6. KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Kolay okunabilir rehber

Hasta Rehberi Say 6. KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Kolay okunabilir rehber Hasta Rehberi Say 6 KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Kolay okunabilir rehber Konjenital Adrenal Hiperplazi - Say 6 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri Enstitüsü,

Detaylı

Baflkanl n, Merkez : Türkiye Bilimsel ve Teknik Araflt rma Kurumu Baflkanl na ba l Marmara Araflt rma Merkezi ni (MAM),

Baflkanl n, Merkez : Türkiye Bilimsel ve Teknik Araflt rma Kurumu Baflkanl na ba l Marmara Araflt rma Merkezi ni (MAM), TÜRK YE B L MSEL VE TEKN K ARAfiTIRMA KURUMU YAYIN YÖNETMEL (*) B R NC BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tan mlar Amaç ve Kapsam Madde 1. Bu Yönetmelik ile; Baflkanl k, Merkez ve Enstitülere ait tüm yay nlar

Detaylı

KAHRAMANMARAŞ SÜTÇÜ İMAM ÜNİVERSİTESİ BİLİMSEL DERGİLER YÖNERGESİ BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar

KAHRAMANMARAŞ SÜTÇÜ İMAM ÜNİVERSİTESİ BİLİMSEL DERGİLER YÖNERGESİ BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Senato: 2 Mart 2016 2016/06-6 KAHRAMANMARAŞ SÜTÇÜ İMAM ÜNİVERSİTESİ BİLİMSEL DERGİLER YÖNERGESİ BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç ve Kapsam MADDE 1- Bu Yönergenin amacı, Kahramanmaraş

Detaylı

ken Türkçe de ulaç kuran bir ektir. Bu çal ma konumuzu seçerken iki amac m z vard. Bunlardan birincisi bu konuyu seçmemize sebep olan yabanc ö

ken Türkçe de ulaç kuran bir ektir. Bu çal ma konumuzu seçerken iki amac m z vard. Bunlardan birincisi bu konuyu seçmemize sebep olan yabanc ö G R ken Türkçe de ulaç kuran bir ektir. Bu çal ma konumuzu seçerken iki amac m z vard. Bunlardan birincisi bu konuyu seçmemize sebep olan yabanc ö rencilerin Türkçe ö renirken yapt anla malardan dolay,

Detaylı

Karadeniz Teknik Üniversitesi Orman Fakültesi. Orman Endüstri Mühendisliği Bölümü PROJE HAZIRLAMA ESASLARI

Karadeniz Teknik Üniversitesi Orman Fakültesi. Orman Endüstri Mühendisliği Bölümü PROJE HAZIRLAMA ESASLARI Karadeniz Teknik Üniversitesi Orman Fakültesi Orman Endüstri Mühendisliği Bölümü PROJE HAZIRLAMA ESASLARI Yrd.Doç.Dr. Kemal ÜÇÜNCÜ Orman Endüstri Makinaları ve İşletme Anabilim Dalı 1. Proje Konusunun

Detaylı

ÇALIŞAN SAĞLIĞI BİRİMİ İŞLEYİŞİ Hastanesi

ÇALIŞAN SAĞLIĞI BİRİMİ İŞLEYİŞİ Hastanesi KİHG/İŞL-005 19.08.2009 07.08.2012 2 1/8 GÜNCELLEME BİLGİLERİ Güncelleme Tarihi Güncelleme No Açıklama 11.11.2009 1 Belge içeriğinde ve belge numarasında değişiklik yapılması 07.08.2012 2 Komite, başlık,

Detaylı

RİSKLİ YAPILAR ve GÜÇG

RİSKLİ YAPILAR ve GÜÇG RİSKLİ YAPILAR ve GÜÇG ÜÇLENDİRME ÇALIŞMALARI Doç.. Dr. Ercan ÖZGAN Düzce Üniversitesi YAPILARDA OLU AN R SKLER N NEDENLER GENEL OLARAK 1. Tasar m ve Analiz Hatalar 2. Malzeme Hatalar 3. çilik Hatalar

Detaylı

08.11.2008 VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D

08.11.2008 VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D Vitamin D ve İmmün Sistem İnsülin Sekresyonuna Etkisi Besinlerde D Vitamini Makaleler Vitamin D, normal bir kemik gelişimi ve kalsiyum-fosfor homeostazisi için elzem

Detaylı

Geniş tanımlama ile parazitler: Maizels J Biol 2009, 8:62

Geniş tanımlama ile parazitler: Maizels J Biol 2009, 8:62 Mikroplar ve Konak Adaptasyonu: Savaşamıyorsan Anlaş Doç. Dr. Fadile Yıldız Zeyrek Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji AD Geniş tanımlama ile parazitler: Maizels J Biol 2009, 8:62 Parazitler

Detaylı

BELGES Z MAL BULUNDURULMASI VEYA H ZMET SATIN ALINMASI NEDEN YLE KDV SORUMLULU U

BELGES Z MAL BULUNDURULMASI VEYA H ZMET SATIN ALINMASI NEDEN YLE KDV SORUMLULU U BELGES Z MAL BULUNDURULMASI VEYA H ZMET SATIN ALINMASI NEDEN YLE KDV SORUMLULU U Cengiz SAZAK* 1.G R fi Bilindi i üzere Katma De er Vergisi harcamalar üzerinden al n r ve nihai yüklenicisi, (di er bir

Detaylı

CO RAFYA. TÜRK YE DE YERfiEK LLER VE ETK LER

CO RAFYA. TÜRK YE DE YERfiEK LLER VE ETK LER CO RAFYA TÜRK YE DE YERfiEK LLER VE ETK LER ÖRNEK 1 : 1990 nüfus say m na göre nüfus yo unluklar Türkiye ortalamas n n alt nda olan afla daki illerin hangisinde, nüfus yo unlu unun azl yüzey flekillerinin

Detaylı

1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ

1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ 1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ 1. GİRİŞ Odamızca, 2009 yılında 63 fuara katılan 435 üyemize 423 bin TL yurtiçi fuar teşviki ödenmiştir. Ödenen teşvik rakamı, 2008 yılına

Detaylı

AR-GE YETENE DE ERLEND R LMES ESASLARI (*)

AR-GE YETENE DE ERLEND R LMES ESASLARI (*) AR-GE YETENE DE ERLEND R LMES ESASLARI (*) Amaç Madde 1. Bu Esaslar, kurulufllar n teknolojik AR-GE yapma yetene inin TÜB TAK taraf ndan de erlendirilmesine iliflkin usul ve esaslar belirlemektedir. Kapsam

Detaylı

Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1

Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1 Sağlık Reformunun Sonuçları İtibariyle Değerlendirilmesi 26-03 - 2009 Tuncay TEKSÖZ Dr. Yalçın KAYA Kerem HELVACIOĞLU Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Türkiye 2004 yılından itibaren sağlık

Detaylı

LABORATUVARIN DÖNER SERMAYE EK ÖDEME SİSTEMİNE ETKİSİ. Prof. Dr. Mehmet Tarakçıoğlu Gaziantep Üniversitesi

LABORATUVARIN DÖNER SERMAYE EK ÖDEME SİSTEMİNE ETKİSİ. Prof. Dr. Mehmet Tarakçıoğlu Gaziantep Üniversitesi LABORATUVARIN DÖNER SERMAYE EK ÖDEME SİSTEMİNE ETKİSİ Prof. Dr. Mehmet Tarakçıoğlu Gaziantep Üniversitesi Bir etkinliğin sonucunda elde edilen çıktıyı nicel ve/veya nitel olarak belirleyen bir kavramdır.

Detaylı

OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir.

OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir. OYUNCA IN ADI Akl nda Tut YAfi GRUBU 4-6 yafl OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir. GENEL KURALLAR Çocuklar n görsel belle inin

Detaylı

Hepinizin bildi i gibi bilgi ça olarak adland r lan günümüzde bilim ve teknoloji alan nda

Hepinizin bildi i gibi bilgi ça olarak adland r lan günümüzde bilim ve teknoloji alan nda Say n Meslektafllar m z, Hepinizin bildi i gibi bilgi ça olarak adland r lan günümüzde bilim ve teknoloji alan nda bafl döndürücü flekilde h zl ilerlemeler olmaktad r. Bu geliflmelerin en fazla oldu u

Detaylı

9. Uluslararas Ceza Hukuku Kongresi (Lahey, 23-30 A ustos 1964)

9. Uluslararas Ceza Hukuku Kongresi (Lahey, 23-30 A ustos 1964) 9. Uluslararas Ceza Hukuku Kongresi (Lahey, 23-30 A ustos 1964) Çeviren Av. Aysun Dalk l ç * Konular: 1. Tekerrür ve birden fazla suç ifllenmesi d fl ndaki a rlat c nedenler 2. Aileye ve cinsel dokunulmazl

Detaylı

Nörolojik Hastalıklarda Depresyon ve Sitokinler

Nörolojik Hastalıklarda Depresyon ve Sitokinler 46.ULUSAL PSİKİYATRİ KONGRESİ, 2010 Nörolojik Hastalıklarda Depresyon ve Sitokinler Dr.Canan Yücesan Ankara Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Akış Sitokinler ve depresyon Duygudurum bozukluklarının

Detaylı

ORHAN YILMAZ (*) B- 3095 SAYILI YASADA YAPILAN DE fi KL KLER:

ORHAN YILMAZ (*) B- 3095 SAYILI YASADA YAPILAN DE fi KL KLER: YASAL TEMERRÜT FA Z ORHAN YILMAZ (*) A- G R fi: Bilindi i üzere, gerek yasal kapital faizi ve gerekse yasal temerrüt faizi yönünden uygulanmas gereken hükümler, 19.12.1984 gün ve 18610 say l Resmi Gazete

Detaylı

PROMOSYON VE EfiANT YON ÜRÜNLER N GEL R VE KURUMLAR VERG S LE KATMA DE ER VERG S KANUNLARI KARfiISINDAK DURUMU

PROMOSYON VE EfiANT YON ÜRÜNLER N GEL R VE KURUMLAR VERG S LE KATMA DE ER VERG S KANUNLARI KARfiISINDAK DURUMU PROMOSYON VE EfiANT YON ÜRÜNLER N GEL R VE KURUMLAR VERG S LE KATMA DE ER VERG S KANUNLARI KARfiISINDAK DURUMU Aytaç ACARDA * I G R fi flletmeler belli dönemlerde sat fllar n artt rmak ve iflletmelerini

Detaylı

Tablo 3.3. TAKV YES Z KANAL SAC KALINLIKLARI (mm)

Tablo 3.3. TAKV YES Z KANAL SAC KALINLIKLARI (mm) 3. KANAL KONSTRÜKS YONU Türk Standart ve fiartnamelerinde kanal konstrüksiyonu üzerinde fazla durulmam flt r. Bay nd rl k Bakanl fiartnamesine göre, bas nç s - n fland rmas na ve takviye durumuna bak lmaks

Detaylı

T.C. AMASYA ÜNİVERSİTESİ YURTİÇİ VE YURTDIŞI BİLİMSEL ETKİNLİKLERE KATILIMI DESTEKLEME USUL VE ESASLARI BİRİNCİ BÖLÜM. Amaç, Kapsam, Dayanak, Tanımlar

T.C. AMASYA ÜNİVERSİTESİ YURTİÇİ VE YURTDIŞI BİLİMSEL ETKİNLİKLERE KATILIMI DESTEKLEME USUL VE ESASLARI BİRİNCİ BÖLÜM. Amaç, Kapsam, Dayanak, Tanımlar T.C. AMASYA ÜNİVERSİTESİ YURTİÇİ VE YURTDIŞI BİLİMSEL ETKİNLİKLERE KATILIMI DESTEKLEME USUL VE ESASLARI BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak, Tanımlar Amaç ve kapsam Madde 1- (1) Bu yönerge, Amasya Üniversitesine

Detaylı

: TRE Investment-TRE II Proje Tarihi : 01.2005-06.2005 nflaat Tarihi : 06.2005-12.2006 Ana Strüktür. : Betonarme Karkas Ana fllev

: TRE Investment-TRE II Proje Tarihi : 01.2005-06.2005 nflaat Tarihi : 06.2005-12.2006 Ana Strüktür. : Betonarme Karkas Ana fllev EGEM MARLIK 00/ - 0 Yap Tan t m Genel görünüm O live Park Evleri Mimari Tasar m : M art D Mimarl k, Metin K l ç Mimari Proje ve Uygulama Ekibi: Özgür Dinçer, Gökhan Yadel, Okan Taflk ran, brahim Deniz,

Detaylı

Tarifname KRONİK YORGUNLUK SENDROMUNUN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON

Tarifname KRONİK YORGUNLUK SENDROMUNUN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON 1 Tarifname Teknik Alan KRONİK YORGUNLUK SENDROMUNUN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON Buluş, kronik yorgunluk sendromunun tedavisine yönelik oluşturulmuş bir kompozisyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen

Detaylı

TÜRK DÜNYASI TRANSPLANTASYON DERNE

TÜRK DÜNYASI TRANSPLANTASYON DERNE Prof. Haberal dan Yeni Bir Uluslararas At l m: TÜRK DÜNYASI TRANSPLANTASYON DERNE Dünyan n dört bir yan ndan yüzlerce biliminsan Prof. Dr. Mehmet Haberal taraf ndan kurulan Türk Dünyas Transplantasyon

Detaylı

Dr. Özlem Erdem Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Patoloji AD 22. ULUSAL PATOLOJİ KONGRESİ

Dr. Özlem Erdem Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Patoloji AD 22. ULUSAL PATOLOJİ KONGRESİ Dr. Özlem Erdem Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Patoloji AD 22. ULUSAL PATOLOJİ KONGRESİ OLGU 45 yaşında erkek hasta Yaklaşık 1,5 yıldan beri devam eden alt ekstremite ve gövde alt kısımlarında daha

Detaylı

Matematikte sonsuz bir s fatt r, bir ad de ildir. Nas l sonlu bir s fatsa, matematikte kullan lan sonsuz da bir s fatt r. Sonsuz, sonlunun karfl t d

Matematikte sonsuz bir s fatt r, bir ad de ildir. Nas l sonlu bir s fatsa, matematikte kullan lan sonsuz da bir s fatt r. Sonsuz, sonlunun karfl t d Matematik ve Sonsuz G erek konuflma vermeye gitti im okullarda, gerek bana gelen okur mektuplar nda, ö renci ve ö retmenlerin matematikteki sonsuzluk kavram n pek iyi bilmediklerini gözlemledim. Örne in,

Detaylı

2. Projelerle bütçe formatlar n bütünlefltirme

2. Projelerle bütçe formatlar n bütünlefltirme 2. Projelerle bütçe formatlar n bütünlefltirme Proje bütçesi haz rlarken dikkat edilmesi gereken üç aflama vard r. Bu aflamalar flunlard r: Kaynak belirleme ve bütçe tasla n n haz rlanmas Piyasa araflt

Detaylı

GENEL YARARLAR. Hızlı ve etkin yara iyileştirme Negatif Basınçlı Yara Terapisi

GENEL YARARLAR. Hızlı ve etkin yara iyileştirme Negatif Basınçlı Yara Terapisi GENEL YARARLAR Hızlı ve etkin yara iyileştirme Negatif Basınçlı Yara Terapisi Yara bakımında hangi zorluklar ile karşılaşıyorsunuz? Sağlık profesyonelleri ve KCI daima yaraları daha hızlı ve daha etkin

Detaylı

MAKÜ YAZ OKULU YARDIM DOKÜMANI 1. Yaz Okulu Ön Hazırlık İşlemleri (Yaz Dönemi Oidb tarafından aktifleştirildikten sonra) Son aktif ders kodlarının

MAKÜ YAZ OKULU YARDIM DOKÜMANI 1. Yaz Okulu Ön Hazırlık İşlemleri (Yaz Dönemi Oidb tarafından aktifleştirildikten sonra) Son aktif ders kodlarının MAKÜ YAZ OKULU YARDIM DOKÜMANI 1. Yaz Okulu Ön Hazırlık İşlemleri (Yaz Dönemi Oidb tarafından aktifleştirildikten sonra) Son aktif ders kodlarının bağlantıları kontrol edilir. Güz ve Bahar dönemindeki

Detaylı

G ünümüzde bir çok firma sat fllar n artt rmak amac yla çeflitli adlar (Sat fl

G ünümüzde bir çok firma sat fllar n artt rmak amac yla çeflitli adlar (Sat fl 220 ÇEfi TL ADLARLA ÖDENEN C RO PR MLER N N VERG SEL BOYUTLARI Fatih GÜNDÜZ* I-G R fi G ünümüzde bir çok firma sat fllar n artt rmak amac yla çeflitli adlar (Sat fl Primi,Has lat Primi, Y l Sonu skontosu)

Detaylı

HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR

HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR Hepatit C nedir? Hepatit C virüsünün neden olduğu karaciğer hastalığıdır. Hepatit C hastalığı olarak bilinir ve %70 kronikleşir, siroz, karaciğer yetmezliği, karaciğer kanseri

Detaylı

Bovilis Bovipast RSP ile benzersiz koruma

Bovilis Bovipast RSP ile benzersiz koruma Bovilis ile benzersiz koruma Özel kombinasyon Çift adjuvan IRP teknolojisi Erken koruma Maternal antikor varl nda da etkinlik Güvenlik Önerilen afl lama program : Antikor titresi 1. afl lama Bovilis Rapel

Detaylı

YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK

YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK GİRİŞ Yaygın anksiyete bozukluğu ( YAB ) birçok konuyla, örneğin parasal, güvenlik, sağlık,

Detaylı

GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL

GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL Hasta Rehberi Say 7 GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber Genç Yetiflkinlerde Büyüme Hormonu Eksikli i - Say 7 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading

Detaylı

MOTORLU TAfiIT SÜRÜCÜLER KURSLARINDA KATMA DE ER VERG S N DO URAN OLAY

MOTORLU TAfiIT SÜRÜCÜLER KURSLARINDA KATMA DE ER VERG S N DO URAN OLAY MOTORLU TAfiIT SÜRÜCÜLER KURSLARINDA KATMA DE ER VERG S N DO URAN OLAY brahim ERCAN * 1- GENEL B LG : Motorlu tafl t sürücüleri kurslar, 5580 say l Özel Ö retim Kurumlar Kanunu kapsam nda motorlu tafl

Detaylı

Prof Dr Rıza Madazlı Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

Prof Dr Rıza Madazlı Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Prof Dr Rıza Madazlı Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Preeklampsi Hipertansiyon (>140/ 90) ve Proteinüri (>0.3 g / 24-s) > 20 gebelik hafta En sık medikal komplikasyon

Detaylı

YÖNETMELİK ANKARA ÜNİVERSİTESİ YABANCI DİL EĞİTİM VE ÖĞRETİM YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM. Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar

YÖNETMELİK ANKARA ÜNİVERSİTESİ YABANCI DİL EĞİTİM VE ÖĞRETİM YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM. Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar 24 Mart 2016 PERŞEMBE Resmî Gazete Sayı : 29663 YÖNETMELİK ANKARA ÜNİVERSİTESİ YABANCI DİL EĞİTİM VE ÖĞRETİM YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç MADDE 1 (1) Bu Yönetmeliğin

Detaylı

KOLOREKTAL KARSİNOMLARDA VENÖZ İNVAZYON SAPTANMASINDA MORFOLOJİK BULGULARIN ve EVG nin ROLÜ

KOLOREKTAL KARSİNOMLARDA VENÖZ İNVAZYON SAPTANMASINDA MORFOLOJİK BULGULARIN ve EVG nin ROLÜ KOLOREKTAL KARSİNOMLARDA VENÖZ İNVAZYON SAPTANMASINDA MORFOLOJİK BULGULARIN ve EVG nin ROLÜ Saime Sezgin Ramadan, Burcu Saka, İlknur Türkmen Çetinaslan, Aslı Ünlü Akhan, Gülbin Oran, Aslı Çakır, Elif Çakır,

Detaylı

Tarifname BÖBREKÜSTÜ BEZĠ YETMEZLĠĞĠNĠN TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON

Tarifname BÖBREKÜSTÜ BEZĠ YETMEZLĠĞĠNĠN TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON 1 Tarifname Teknik Alan BÖBREKÜSTÜ BEZĠ YETMEZLĠĞĠNĠN TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON Buluş, böbreküstü bezi yetmezliğinin tedavisine yönelik oluşturulmuş bir formülasyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen

Detaylı