TÜBERKÜLOZ LE MAL GN PLEVRAL EFÜZYONLARIN AYIRICI TANISINDA CA-125 N DE ER

Transkript

1 TÜBERKÜLOZ LE MAL GN LEVRAL EFÜZYONLARIN AYIRICI TANISINDA N DE ER Murat SEZER 1, Benan ÇA LAYAN 1, Sevda ÖZDO AN 1 Over kanserinin takibinde ve tedaviye cevab n izlenmesinde kullan lan bir tümör mark r olan, over kanseri d fl nda birçok malign ve benign durumlarda serumda yükselebilmektedir. Özellikle seröz zarlar n patolojik olarak tutuldu u durumlarda seröz s v larda yüksek seviyelere ulaflabilmektedir. Bu çal flman n amac eksuda vasf nda plevral efüzyona neden olan patolojilerden malignite ile tüberküloz ay r m nda in tan de erini araflt rmakt r. Eksuda vasf nda plevral efüzyonu olan 61 hasta çal flmaya al nd. Otuz üç hasta malign plevral efüzyon ve 28 hasta tüberküloz plörezi tan s ald. Tüm hastalar n serum ve plevral mayi düzeyleri ölçüldü ve plevral mayi/serum oranlar hesapland. Malign plevral efüzyonu olan hastalar n %81,8 inde ve tüberküloz plörezili hastalar n %71,4 ünde serum düzeyleri normal s n rlar n üzerinde idi. Malign plevral efüzyonlarda serum ve plevral mayi de erleri tüberküloz plörezilere göre yüksek olmakla birlikte aradaki fark istatistiksel olarak anlaml de ildi. Serum ve plevral mayi de erleri ile plevral mayi/serum oran n n malign plörezilerle tüberküloz plörezilerin ay r m nda de eri olmad kanaatine ulafl ld. Anahtar kelimeler: levral efüzyon, tüberküloz, DIAGNOSTIC VALUE OF IN DISCRIMINATING TUBERCULOSIS AND MALIGNANT LEURAL EFFUSIONS Cancer antigen 125 () is used especially in the follow-up of ovarian cancer and in monitoring the efficacy of treatment. A number of benign and malignant conditions are associated with elevated serum levels. Serosal fluid levels can be elevated in many diseases with serosal involvement. The aim of this study is to evaluate the diagnostic value of in discriminating malignant and tuberculosis pleural effusions. Sixty-one patients with exudative pleural effusions were included in the study. Thirty-three patients were diagnosed as malignant pleural effusion and 28 patients as tuberculosis pleurisy. Serum and effusion levels were measured and effusion to serum ratio is calculated for all the patients. Serum levels were above the normal ranges in 81,8% of malignant and 71,4% of tuberculosis pleural effusions. Serum and pleural effusion levels of malignant pleural effusions were higher than those of tuberculosis pleural effusions but the difference was not statistically significant. Serum and pleural effusion levels and effusion to serum ratio has no value in discriminating malignant and tuberculosis pleural effusions. Keywords: leural effusion, tuberculosis, Eksudatif plevral efüzyonlar n en önemli nedenleri pnömoni, pulmoner neoplazi ve pulmoner embolidir. Bu üç hastal n insidanslar yüksektir ve bu üç hastal k birlikte tüm eksudalar n %80 inden fazlas n n nedenidirler 1-5. levra tüberkülozu ekstrapulmoner tüberkülozlar aras nda tbc lenfadenitten sonra 2. s rada yer almaktad r 6,7 ve plevral s v yayma ya da kültüründe mikobakteri görülmesi veya histopatolojik inceleme ile tan konulur. Ancak tan koymada konvansiyonel yöntemler yetersiz kalmaktad r 2-4,8-12. Son y llarda, birçok araflt rmac adenozin deaminaz (ADA), ADA izoenzimleri, lizozim, interferongama, vasküler endotelyal büyüme faktörü ve di er baz lenfokinler gibi bir tak m biyokimyasal mark rlar n tan sal de erini araflt ran çal flmalar yapmaktad r 3,4,9, Bunlardan baflka çeflitli tümör mark rlar n n plevral efüzyonlar n ay r c tan s ndaki tan de erlerini araflt ran çal flmalar da yap lmaktad r Malign plevral efüzyon tan s plevral s v da dökülmüfl olan malign hücrelerin saptanmas ya da perkütan plevra biyopsisi, torakoskopi/torakotomi veya otopsiyle plevra dokusunda malignitenin gösterilmesi ile konur 26,27. Tümör mark rlar n n tan sal de erini araflt ran çeflitli çal flmalar 1 Dr. Lütfi K rdar Kartal E itim ve Araflt rma Hastanesi Gö üs Hastal klar Klini i yap lm flt r Bunlardan baz lar nda serum ve plevral efüzyon düzeyleri yüksek bulunmufl ve bu mark r n malign plörezilerle benign plörezilerin ay r m nda kullan labilece i ileri sürülmüfltür 22. Biz bu çal flmam zda over kanseri ile iliflkili bir tümör mark r olan ancak over kanseri d fl nda bir çok malign ve benign durumlarda da yüksek serum seviyelerine ulaflan in malign plörezilerle tüberküloz plörezinin ay rt edilmesinde de erinin olup olmad n araflt rmay amaçlad k. GEREÇ VE YÖNTEM Bu prospektif çal flmada, Dr. Lütfi K rdar Kartal E itim ve Araflt rma Hastanesi Gö üs Hastal klar ve Tüberküloz Klini i ne Mart 2002 A ustos 2003 tarihleri aras nda plevral efüzyon ile yatan hastalardan plevral s v biyokimyas eksuda ile uyumlu olan ve kesin tan s tüberküloz ya da malignite olan 61 ard fl k hasta çal flmaya dahil edildi. levral mayi biyokimyas transüda ile uyumlu olan hastalar, yap lan tan sal giriflimler sonucunda kesin tan ya ulafl lamayan hastalar ve primer malignitesi over karsinomu olan hastalar çal flmaya dahil edilmedi. Tüm hastalarda detayl anamnez ve fizik muayeneyi takiben tam kan say m, C-reaktif protein düzeyi, serum LDH, total protein, albumin, glukoz, kolesterol ve CA- 104

2 125 düzeyi bak ld. Tüm hastalara torasentez yap larak plevral mayi LDH, total protein, albumin, glukoz, kolesterol, düzeyi ile plevral mayi sitolojisi gönderildi. Serum ve plevral mayi düzeyi ölçümleri Hitachi Modular E 170 cihaz ile yap ld. Çal flmaya al nan 61 hastan n 41 ine D yap ld. Tüm hastalar n akci er grafileri de erlendirilerek plevral efüzyonun unilateral ya da bilateral oluflu ile parankim lezyonunun bulunup bulunmad kaydedildi. Anamnezde hastalar n sigara içme durumu ile ek hastal klar n n bulunup bulunmad incelendi. Hastalara daha sonra yap lan plevra veya bronkoskopik bronfl biyopsisi ve/veya transtorasik biyopsi gibi ileri tetkiklerle kesin tan konuldu. Klinik ve radyolojik tan konulan hastalarda afla daki kriterler göz önüne al nd. 1. Tüberküloz tan s için: Tbc ile uyumlu radyolojik görünüm, D pozitifli i, temas öyküsü, deneme tbc tedavisine al nan yan t. 2. Malignite tan s için: Malignite ile uyumlu radyolojik görünüm, uzak metastaz varl. statistiksel analizlerde SSS (Statistical ackage for Social Sciences) for Windows 10.0 paket program kullan ld. Çal flma verileri de erlendirilirken tan mlay c istatistiksel metodlar n (ortalama, standart sapma) yan s ra kategorik ve ölçümsel verilerin karfl laflt r lmas nda kikare (Fisher s exact test) ve Mann-Whitney U testleri kullan ld. Optimal cut-off de erleri ROC e ri analizi kullan larak hesapland. p<0,05 anlaml olarak kabul edildi. BULGULAR Çal flmam za al nan 61 hastan n 32 si (%52,5) erkek ve 29 u (%47,5) kad n idi. Hastalar n yafllar 14 ile 93 aras nda de iflmekte olup, yafl ortalamas 48,1±22,0 idi. Hastalar n 37 si (%60,7) sigara içmekte olup, ortalama 23,8±33,8 paket-y l sigara içilmekteydi. Yirmi sekiz (%45,9) hastada plevral efüzyon d fl nda (KOAH, KBY, HT, KKY, ast m, DM, guatr, hipotiroidi, peptik ülser gibi) ek hastal klar mevcut idi. Akci er grafileri incelendi inde hastalar n 58 inde (%95,1) tek tarafl, sadece 3 ünde (%4,9) iki tarafl plevral efüzyon mevcut idi. Yine hastalar n 23 ünde (%37,7) efüzyon d fl nda parankim lezyonu da saptand. D yap lan 41 hastan n 18 inde (%43,9) endurasyon 10 mm nin üzerinde olarak ölçüldü. On dört (%23) hastada plevral mayi sitolojik incelemesi ile malign efüzyon tan s konuldu. Çal flmaya al nan 61 hastan n 33 ünde (%54,1) malignite ve 28 inde (%45,9) tüberküloz tespit edildi. Malignite tan s alan hastalar içinde 7 si (%21,2) mezotelyoma, 7 si (%21,2) küçük hücreli akci er karsinomu, 4 ü (%12,1) küçük hücreli d fl akci er karsinomu, 3 ü (%9,1) adenokarsinom, 3 ü (%9,1) lenfoma, 1 i (%3) az diferansiye akci er karsinomu ve 8 i (%24,2) metastatik plevra kanseri idi. Otuz bir (%50,8) hastada tan plevra biyopsisi ile, 9 (%14,8) hastada klinik ve radyolojik olarak, 6 (%9,8) hastada fiberoptik bronkoskopi ile, 4 (%6,6) hastada plevral mayi sitolojik incelemesi ile, 2 (%3,3) hastada tru-cut biyopsi ile, 2 (%3,3) hastada transtorasik ince i ne biyopsisi ile, 2 (%3,3) hastada balgam sitolojisi ile, 2 (%3,3) hastada periferik lenfadenopati eksizyonel biyopsisi ile, 1 (%1,6) hastada insizyonel biyopsi ile, 1 (%1,6) hastada periferik yayma ile ve 1 (%1,6) hastada torakoskopi ile konuldu (Grafik 1). TANI YÖNTEMLER levral biyopsisi Klinik FOB Mayi sitolojisi Tru-cut biyopsi TT AB Balgam sitolojisi LA biyopsisi nsizyonel biyopsi eriferik yayma Torakoskopi Grafik 1. Tüm hastalarda tan yöntemlerinin da l m Tüberküloz tan s alan hastalar n yafl ortalamas 39,0±21,9 (15-87), malignite tan s alan hastalar n yafl ortalamas 57,7±19,3 (14-93) idi. Tüberküloz tan s alan hastalar n yafl ortalamas malignite tan s alan hastalara göre anlaml olarak daha düflüktü (p=2). Malignite ile tüberküloz tan s alan hastalar aras nda cinsiyet (p=0,800), içilen sigara miktar (p=0,181) ve ek hastal k varl (p=0,198) yönünden istatistiksel olarak anlaml fark saptanmad. çilen sigara miktar aç s ndan malignite ile tüberküloz tan s alan hastalar aras nda anlaml fark saptanmad (p=0,181). Malignite ile tüberküloz tan s alan hastalar aras nda ek hastal k varl yönünden anlaml fark saptanmad (p=0,198). Tüberküloz tan s alan hastalarda D pozitifli i (D 10 mm) malignite tan s alan hastalara göre anlaml olarak daha fazlayd (p=4). Malignite tan s alan hastalarda akci er grafisinde parankim lezyonu varl tüberküloz tan s alan hastalara göre anlaml olarak daha fazlayd (p=4). Tüberküloz tan s alan hastalar n tümünün akci er grafisinde efüzyon tek tarafl iken, malignite tan s alan 33 hastan n 3 ünde (%4,9) bilateral idi. Efüzyonun unilateral ya da bilateral oluflu aç s ndan tüberküloz ile malignite aras nda anlaml fark bulunmad (p=0,243). 105

3 Malignite tan s alan 33 hastan n 27 sinde (%81,8) serum de eri normal s n rlar n (0-35 U/ml) üzerindeydi. Yirmi sekiz tüberküloz olgusunun ise 20 sinde (%71,4) serum düzeyi normal s n rlar n üzerinde idi. Serum de erinin normal s n rlar n üstünde olmas yönünden malignite ile tüberküloz tan s alan hastalar aras nda anlaml fark yoktu (p=0,375). Malignite ile tüberküloz tan s alan hastalar aras nda serum ve plevral mayi de erleri ile plevral mayi/serum oran aç s ndan istatistiksel anlaml fark saptanmad (Tablo I). Tablo I. Serum ve plevral mayi düzeyleri ile plevral mayi/serum oran n n tan gruplar na göre da l m Malignite Tüberküloz Tüberküloz ve malign plevral efüzyonlar n ay r m aç s ndan serum ve plevral mayi düzeyleri ile plevral mayi/serum oran için ROC e ri analizleri kullan larak optimal cut-off de erleri hesapland. Buna göre serum için optimal cut-off de eri 150,3 U/ml bulundu ve bu de erin üzerindeki ölçümler %39,4 sensitivite ve %89,3 spesifite ile malignite tan s koydurmakta idi (Grafik 2). levral mayi için ise optimal cut-off de eri 628,1 U/ml bulundu ve bu de erin üzerindeki ölçümler %57,6 sensitivite ve %67,9 spesifite ile malignite tan s koydurmakta idi (Grafik 3). levral mayi/serum oran için optimal cut-off de eri 2,54 bulundu ve bu de erin alt ndaki ölçümler %30,3 sensitivite ve %89,3 spesifite ile malignite tan s koydurmakta idi (Grafik 4). Serum 116,6 71,3 levral mayi 0,58 832,6 460 Grafik 2. Serum düzeyi için ROC e risi oran 0,115 9,5±15,6 7,7±6,5 0,643 Grafik 3. levral mayi düzeyi için ROC e risi Grafik 4. levral mayi/serum oran için ROC e risi TARTIfiMA (Carbohydrate antigen 125 ya da cancer antigen 125) ilk kez 1981 de tan mlanm fl 28,29, genetik yap s 2001 y l nda ayd nlat lm fl 30,31, 220 kda büyüklü ünde, glikoprotein yap s nda bir hücre yüzey antijenidir 32. S kl kla over kanser hücrelerinin yüzeyinde bulunan bu antijen embriyonik geliflme esnas nda kölomik epitelde, eriflkinlerde ise bunun türevleri olan tuba uterina, endometrium, serviks, abdominal ve gö üs boflluklar n çevreleyen (periton ve plevra) baz hücrelerin yüzeyinde bulunur ve kana sal n r 23,33,34. Genel olarak peritoneal ya da mezotelyal de iflikliklere neden olan baz durumlarda serum düzeyleri yükselebilmektedir. levran n tutuldu u hastalarda altta yatan hastal ktan ba ms z olarak serum düzeyi yükselmektedir 35. Çal flmam za al nan 33 malign plevral efüzyonlu hastan n 27 sinde (%82) serum düzeyini 106

4 normal de erlerin (0-35 U/ml) üzerinde bulduk. Yirmi sekiz tüberküloz plörezili hastan n ise 20 sinde (%71) serum düzeyi 35 U/ml nin üzerinde bulundu. Topalak ve arkadafllar 23 yapt klar bir çal flmada, akci er kanseri ve malign plevral efüzyonu olan hastalarda serum düzeyini olgular n %95 inde, tüberküloz da dahil benign akci er hastal ile birlikte plevral efüzyonu olan hastalar n ise %82 sinde yüksek bulmufllard r. Bu araflt r c lar n sonuçlar bizim sonuçlar m za benzer olmas na ra men Kenemans n çal flmas nda oldu u gibi malign hastal klarda çok daha düflük serum düzeyleri saptanan yay nlar da vard r 36. Çal flmam za al nan hastalar n %95 inde plevral mayi CA- 125 seviyesi serum seviyesinden yüksek bulunmufltur. Ferrer ve arkadafllar n n 22 çal flmas nda da benzer bir durum saptanm flt r. Bu durum CA 125 in plevra s v s na pasif difüzyonla geçmedi i, ancak plevra taraf ndan salg land iddialar n desteklemektedir. Ferrer ve ark.n n 22 çal flmas nda, malign ve benign plevral efüzyonlar n ay r m nda serum düzeyi için cutoff de eri 1000 U/ml al nd nda sensitivite %12,5 olarak; plevral mayi düzeyi için cut-off de eri 1000 U/ml al nd nda sensitivite %37,2 olarak hesaplanm flt r. Bizim çal flmam zda malign ve tüberküloz plörezilerin ay r m nda serum düzeyi için optimal cut-off de eri 150,3 U/ml idi ve bu de er için sensitivite %39,4 ve spesifite %89,3 olarak hesapland. levral mayi CA- 125 düzeyi için ise optimal cut-off de eri 628,1 U/ml idi ve bu de er için sensitivite %57,6 ve spesifite %67,9 olarak hesapland. Bu düflük sensitivite ve spesifite de erleri incelemesinin malign plevral efüzyonlarla tüberküloz plörezilerin ay r m nda uygun bir parametre olmad n göstermektedir. Bu alanda literatürde birbiri ile çeliflen sonuçlar vard r. Ferrer ve ark hastayla ve birden çok tümör mark r kullanarak yapt klar çal flmada, tek bafl na en de erli tümör mark r n n oldu u sonucuna varm fllarsa da serum düzeyi için sensitiviteyi %12,5 ve plevral mayi düzeyi için ise %37,2 olarak hesaplam fllar; Kuralay ve arkadafllar n n 24 çal flmas nda oldu u gibi birden fazla tümör mark r n n beraber kullan lmas n n malign plörezileri benign plörezilerden ay rt etmede daha yard mc olaca sonucuna varm fllard r. Topalak 23 ve Mezger 25 in daha genifl serilerle yap lm fl olan çal flmalar nda, in malign ve tüberküloz plörezilerde benzer de erlerde oldu u saptanm fl ve bu iki hastal n ay r m nda de eri olmad kanaatine ulafl lm flt r. Bizim çal flmam zda olgu say m z daha az olmakla birlikte sonuçlar m z bu çal flmalarla uyumlu idi. Çal flmam z n sonucunda malign plörezilerde serum ve plevral mayi de erleri tüberküloz plöreziden rakamsal olarak yüksek olmakla birlikte aradaki fark istatistiksel olarak anlaml de ildi. Bu iki hastal n ay r c tan s nda serum ve plevral mayi düzeyleri ile plevral mayi/serum oran n n de erinin olmad kabul edildi. Sonuç olarak eksuda vasf nda efüzyona neden olan hastal klardan maligniteler ile tüberkülozun ay rt edilmesinde tümör mark r n n tan sal de erini araflt rd m z çal flmam z bize serum ve plevral mayi CA- 125 seviyelerinin ve plevral mayi/serum oran n n bu iki patolojinin ay r c tan s nda de erinin olmad n göstermifltir. Malign hastal klarda serum ve dokularda yükseldi i genel olarak kabul görmüfl olan bu antijen özellikle seröz zarlar n benign inflamatuar patolojilerinde de yüksek seviyelere ç kabilmektedir. Bu nedenle hemen tüm tümör mark rlar nda oldu u gibi tan sal de eri düflüktür. KAYNAKLAR 1. Kinasewitz GT. leural fluid dynamics and effusions. In: Fishman A (ed). Fishman s ulmonary Diseases and Disorders. Mc Graw Hill Company, 1998 (1): Akkaynak S: Solunum hastal klar temel bilgiler ve tan ilkeleri. Ankara, Tafl Kitabeleri, Er M, Çöplü L. levral efüzyonlara tan ve tedavi aç s ndan yaklafl m. Uzun Ö, Ünal S. Genel bilgiler fl nda infeksiyon hastal klar. Ankara, Bilimsel T p Yay nevi, 2001 (1): Celli BR. Diseases of the diaphragm, chest wall, pleura, and mediastinum. In: Wyngaarden JB, Smith LH Jr, Bennett JC (eds). Cecil Textbook of Medicine. hiladelphia, WB Saunders Company, 1992 (1): Light RW. leural diseases. hiladelphia, Lea&Febiger, Valdes L, ose A, San Jose E, Vazquez JMM. Tuberculous pleural effusions. Eur J Intern Med 2003; 14: Mehta JB, Dutt A, Harvill L, et al. Epidemiology of extrapulmonary tuberculosis. Chest 1991; 99: Winterbauer RH. Nonmalignant pleural effusions. In: Fishman A (ed). Fishman s ulmonary Diseases and Disorders. Mc Graw Hill Company, 1998 (1): Valdes L, Alvarez D, San Jose E, et al. Tuberculous pleurisy. A study of 254 patients. Arch Intern Med 1998; 158: Gary Lee YC, Rogers JT, Rodrigez RM, Miller KT, Light RW. Adenosine deaminase levels in nontuberculous lymphocytic pleural effusions. Chest 2001; 120: Wongtim S, Silachamroon U, Ruxrungtham K, et al. Interferon gamma for diagnosing tuberculous pleural effusions. Thorax 1999; 54: Villegas MV, Labrada LA, Saravia NG. Evaluation of polymerase chain reaction, adenosine deaminase and interferong in pleural fluid for the differential diagnosis of pleural tuberculosis. Chest 2000; 118: Canbolat O, Ulusdoyuran S, Özgen G, Ceyhan, Gümüfllü F, Akbay A. The comparison of adenosine deaminase activity values with polymerase chain reaction results in patients with tuberculosis. J Clin Lab Anal 1999; 13: Burgess LJ, Maritz FJ, Roux IL, Taljaard JJF. Combined use of pleural adenosine deaminase with lymphocyte/neutrophil ratio: Increased specifity for the diagnosis of tuberculous pleuritis. Chest 1996; 109:

5 15. Banales JL, ineda R, Fitzgerald JM, Rubio H, Selman M, Salazar-Lezama M. Adenosine deaminase in the diagnosis of tuberculous pleural effusions: A report of 218 patients and review of the literature. Chest 1991; 99: Söderblom T, Nyberg, Teppo AM, Klockars M, Riska H, ettersson T. leural fluid interferon-g and tumor necrosis factora in tuberculous and rheumatoid pleurisy. Eur Respir J 1996; 9: Aoe K, Hiraki A, Murakami T, et al. Diagnostic significance of interferon-_ in tuberculous pleural effusions. Chest 2003; 123: ark JS, Kim YS, Jee YK, Myong NH, Lee KY. Interleukin- 8 production in tuberculous pleurisy: role of mesothelial cells stimulated by cytokine network involving tumour necrosis factora and interleukin-1b. Scand J Immunol 2003; 57: Song CH, Lee JS, Nam HH, et al. IL-18 production in human pulmonary and pleural tuberculosis. Scand J Immunol 2002; 56: Kraft A, Weindel K, Ochs A, et al. Vascular endothelial growth factor in the sera and effusions of patients with malignant and nonmalignant disease. Cancer 1999; 85: Thickett DR, Armstrong L, Millar AB. Vascular endothelial growth factor (VEGF) in inflammatory and malignant pleural effusions. Thorax 1999; 54: Ferrer J, Villarino MA, Encabo G, et al. Diagnostic utility of CYFRA 21-1, carcinoembryonic antigen, CA 125, neuron spesific enolase, and squamous cell antigen level determinations in the serum and pleural fluid of patients with pleural effusions. Cancer 1999; 86: Topalak Ö, Sayg l U, Soytürk M, et al. Serum, pleural effusion and ascites levels in ovarian cancer and nonovarian benign and malignant diseases: a comparative study. Gynecol Oncol 2002; 85: Kuralay F, Tokgöz Z, Çömlekçi A. Diagnostic usefulness of tumour marker levels in pleural effusions of malignant and benign origin. Clin Chim Acta 2000; 300: Mezger J, ermanetter W, Gerbes AL, Wilmanns W, Lamerz R. Tumour associated antigens in diagnosis of serous effusions. J Clin athol 1988; 41: Sahn SA. Malignant pleural effusions. Semin Respir Med 1987; 9: Sahn SA. Malignant pleural effusions. In: Fishman A (ed). Fishman s ulmonary Diseases and Disorders. Mc Graw Hill Company, 1998 (1): Bast Jr RC, Feeney M, Lazarus H, et al. Reactivity of a monoclonal antibody with human ovarian carcinoma. J Clin Invest 1981; 68: Bast Jr RC, Klug TL, St John E, et al. A radioimmunoassay using a monoclonal antibody to monitor the course of epithelial ovarian carcinoma. N Engl J Med 1983; 309: Yin BW, Lloyd KO. Molecular cloning of the ovarian cancer antigen: identification as a new mucin, MUC-16. J Biol Chem 2001; 276: O Brien TJ, Beard JB, Underwood LJ, et al. The CA 125 gene: An extracellular superstructure dominated by repeat sequences. Tumour Biol 2001; 22: Olt GJ, Berchuck A, Bast Jr RC. Gynecologic tumor markers. Semin Surg Oncol 1990; 6: Rubin J, Rockey DC. Cirrhotic ascites, ovarian carcinoma, and. South Med J 1999; 92(2): Sevinç A, Büyükberber S, Sar R, K ro lu Y, Türk HM, Atefl M. Elevated serum levels in hemodialysis patients with peritoneal, pleural, or pericardial fluids. Gynecol Oncol 2000; 77: Sevinç A, Camc C, Türk HM, Büyükberber S. How to interpret serum CA 125 levels in patients with serosal involvement? A clinical dilemma. Oncology 2003; 65: Kenemans, Yedema CA, Bon GG, von Mensdorff-ouilly S. CA 125 in gynecological pathology a review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993; 49: