PROTEZ ÖNCESİ CERRAHİ AĞIZ HAZIRLIĞI

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı PROTEZ ÖNCESİ CERRAHİ AĞIZ HAZIRLIĞI BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Uygar BAKŞİ Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. Uğur TEKİN İZMİR

2 1. ÖNSÖZ Protez Öncesi Cerrahi Ağız Hazırlığı konulu bitirme tezimde bilgisini ve desteğini benden esirgemeyen danışman hocam Doç.Dr.Uğur TEKİN e teşekkürü bir borç bilir, saygılarımı sunarım. Ayrıca tez çalışmam sırasında bana yol gösteren Dr.Cemal AKAY a teşekkür ederim. İZMİR 2008 Stj. Dt. Uygar BAKŞİ

3 İÇİNDEKİLER 1. ÖNSÖZ 2. GİRİŞ.. 3. GENEL BİLGİLER SERT DOKUDA YAPILAN DÜZELTMELER Alveol Kret Kenarlarının Düzeltilmesi Kortikal Alveoloplasti İnterseptal Alveoloplasti Maxiller Tüber Bölgesinin Kaldırılması Mylohyoid Çıkıntının Düzeltilmesi Genial Tüberkülün Kaldırılması Labial Mandibuler Under-cut un Düzeltilmesi Foramen Mentalenin Konumunun Değiştirilmesi Eksoztozların Kaldırılması Torus Palatinus Torus Mandibularis Buccal Eksoztozlar Lateral Palatal Eksoztozlar İmmediat Protez Cerrahisi Mandibulaya Uygulanan Augmentasyon Üst Kenar Augmentasyonu Alt Kenar Augmentasyonu İnterpozisyonel Greftler Hidroksilapatit Augmentasyonu

4 Maxillaya Uygulanan Augmentasyon Onley Kemik Grefti Hidroksilapatit Augmentasyonu İnterpozisyonel Greftler 3.2. YUMUŞAK DOKUDA YAPILAN DÜZELTMELER Vestibüloplasti Submüköz Vestibuloplasti Açık Submüköz Vestibüloplasti Kapalı Submüköz Vestibüloplasti Sekonder Epitelizasyon Vestibüloplastisi Kazanjian Tekniği Modifiye Godwin Tekniği Lipswitch Tekniği Clark Tekniği Obwegeser in Sekonder Epitelizasyon Yöntemi Periosta Pencere Açma Tekniği Greftle Uygulanan Vestibüloplasti Lingual Sulkusun Derinleştirilmesi Anterior Lingual Sulkoplasti Posterior Lingual Sulkoplasti Caldwell İşlemi Trauner İşlemi Obwegesser Tekniği Mandibuler Yumuşak Doku Fazlalığının Kaldırılması Lateral Palatinal Yumuşak Doku Fazlalığının Alınması

5 Mesnetsiz Kret Kaldırılması İltihabi Fibröz Displazinin Düzeltilmsi Palatinaldeki İltihabi Papiller Hiperplazinin Alınması Maziler Tüber Redüksiyonu Labial Frenektomi Lingual Frenektomi 3.3. DOKU TELAFİ EDİCİ MATERYALLER Deri Greftleri Mukoza Greftleri Kemik Greftleri Biyomateryaller 4. TARTIŞMA.. 5. SONUÇ.. 6. ÖZET.. 7. KAYNAKLAR.. 8. ÖZGEÇMİŞ

6 2. GİRİŞ Ağız boşluğundaki dokuları etkileyen pek çok patolojik değişiklikler sonucu bireyler parsiyel ya da total dişsiz hale gelirler ve bu hastalara ideal bir protez yapımı güçleşebilmektedir. Ülkemizdeki populasyonun büyük bir yüzdesi, mevcut protezlerinden şikayetçi olmaktadır. Çünkü bu hastaların çoğunda, alveolar kretler protez için tatmin edici bir dayanak oluşturmamaktadır. Protezin, hastaya kaybolan estetik ve fonksiyonunu en iyi şekilde iade edebilmesi oturduğu sert ve yumuşak doku alanı ile ilgilidir. Protez yapımı için uygun olmayan hasta ağzını ideal anatomik forma çevirmek için çeşitli cerrahi prosedürler gerçekleştirilmektedir. Bu prosedürler preprotetik cerrahi olarak adlandırılmaktadır. Günümüzde mevcut olan iyi tecrübe edilmiş cerrahi teknikler neredeyse her hastanın rahatlıkla ve memnuniyetle protez takabilmesini mümkün kılmaktadır. Preprotetik cerrahinin temeli, hastaya minimum bir cerrahi morbidite ile yeterli fonksiyonu sağlamaktır.(1) Bu tez çalışmasında, preproetik cerrahi uygulamaları detaylı bir şekilde ele alınmaktadır.

7 3. GENEL BİLGİLER Protez öncesi yapılan cerrahi girişimlerin bazılarının çene kemiğindeki rezorbsiyonu artırdığı gözlemlenmiş ve kaybedilen dokunun yerini doldurmak kolay olmadığından az madde kaybı yapılarak, konservatif yaklaşımlar ile cerrahi işlem uygulanması gerektiği düşünülmüştür. İlk uygulanan preprotetik cerrahi işlem, diş çekiminden sonra alveoler kretin düzeltilmesidir.(2) Diş çekimini takiben alveoler kemikte bir rezorbsiyon başlar. Dişler ve periodonsiyum artık mevcut olmadığı için alveoler kemik streslere cevap veremez ve fonksiyon eksikliğinden kaynaklanan bir rezorbsiyon gözlenir. Rezorbsiyon derecesinde bireyler arasında farklılıklar vardır; bazı bireylerde rezorbsiyon dururken bazı bireylerde bazal kemik de rezorbe olabilir.(resim.1, Resim.2) (3) Protez kullanılması rezorbsiyonu arttırır. Protezli ağızlarda rezorbsiyon mandibulada lingualden, maksillada vestibülden olur.(2) Resim.1 Resim.2 Alveoler kemik rezorbsiyonunu etkileyen faktörler lokal ve sistemik olmak üzere ikiye ayrılabilir. Beslenme bozuklukları, osteoporöz, endokrin bozukluklar gibi 2

8 sistemik kemik hastalıklar sistemik faktörlerdir. Lokal nedenler ise diş çekimi sırasında uygulanan alveoloplasti teknikleri ve iyi uyumlu olmayan, çiğneme kuvvetlerinin eşit dağılmadığı protez uygulamalarıdır. Yüz yapısındaki değişiklik de rezorbsiyonu iki yoldan etkiler: Birincisi, bazı kişilerin yapısal olarak alveoler kretlerinde çok kemik vardır, ikincisi gonial açıları dik ve mandibuler düzlem açıları dik olan kişiler daha hızlı, kuvvetli çiğnerler. Bu da çenelere daha fazla yük getirir. Rezorbsiyonun aşırı olduğu kimi vakalarda spontan fraktürler görülebilir. Atrofik kretlerde cerrahi uygulanmasının amaçları: a) Geniş bir kret oluşturmak b) Protezi taşıyacak krette yeterli miktarda sağlam doku bulunması c) Protez kenarları için yeterli uzunlukta vestibüler derinlik sağlamak d) Arklr arasında uygun ilişkiyi sağlamak e) Mandibuler fraktür riskini elimine etmek f) Palatinal derinliğin sağlanması g) Tüber bölgesinde uyumlu yuvarlaklığın korunması Ameliyata alınacak olan hasta sistemik hastalıklar yönünden değerlendirilmelidir. Genel anestezi gerektirecek vakalar detaylı olarak gözden geçirilmeli, gerekli konsültasyonlar yapılmalı, metabolik problem varlığını araştırmak için serum kalsiyum, fosfat, paratiroid hormon ve alkalen fosfataz seviyeleri incelenmelidir. Kemik doku ike yumuşak doku ayrı ayrı değerlendirilip tedavi planlaması yapılır.(4) Kemik Değerlendirmesi Klinik muayenede kretin yüksekliği, eni ve konturlar dikkatlice muayene edilmeli, palpasyon ile anatomik özellikler ve protez yapımı için uygun olmayan 3

9 oluşumlar belirlenmelidir. İdeal alveoler kretin tabanı ile geniş ve kenarları birbirine paralel olmalıdır. Kretler şekillerine göre "V" şeklinde, "U" şeklinde ve "bıçak sırtı" şeklinde olabilirler. "U" kretler idealdir. "V" kretler protezden gelen kuvveti iyi bir şekilde dağıttığı halde, çene hareketleri sırasında protezin tutuculuğu iyi olmaz. Yüksek fakat dar kretler stresi iyi dağıtamaz, kısa geniş kretler, çiğneme kuvvetlerine karşı koymakla birlikte protezin yanlara doğru hareketli olmasını önleyemez. Bıçak sırtı kretler protez altında çiğnemede sürekli ağrı sebebidir. Kemik değerlendirmesinde panoramik filmlerden yararlanılarak gizli patolojiler araştırılmalıdır. Bazı vakalarda teşhis modellerinin incelenmesi gerekebilir. Nadiren sefalometrik filmlerin mandibula ile maksilla arasındaki ilişkiyi belirlemek açısından yararı olabilmektedir.(5) Yumuşak Doku Değerlendirmesi Patolojik lezyonlar için biyopsi yapılmalı, protezi taşıyacak zeminde yeterli kalınlık ve dirençte yapışık mukoza olmasına dikkat etmelidir. Protez kullanımına engel olabilecek yumuşak doku yapışıklıkları kaldırılmalıdır. Tedavi Planlaması Kretteki bozukluğun durumu ile ilgili doğru endikasyon koyularak kemik ya da yumuşak dokuda veya hem kemik hem yumuşak dokuda düzeltme yapılmalıdır. Hastada ameliyata ve tekniğe karar verirken yaş göz önünde bulundurulmalıdır. Yaşlı kişilerde sadece yumuşak doku cerrahisi yeterli olabilirken, genç bireylerdeki ileri rezorbsiyon vakalarında çeşitli greft materyalleri kullanılarak kemik yüksekliğinin artılırlası, genişletilmesi ve hacminin arttırılması uygun olur. 4

10 Hastada hem sert hem de yumuşak doku cerrahisi uygulanacağında ilk olarak kemik dokudaki düzeltmeler tamamlanmalı, yumuşak doku düzeltmeleri sonraki seansa bırakılmalıdır.(6) 5

11 3.1. SERT DOKUDA YAPILAN DÜZELTMELER Alveol Kret Kenarlarının Düzeltilmesi Alveol kreten bazı noktaların kesilip alınması alveolektomi, kret kenarlarının düzeltilmesi ise alveoloplasti olarak adlandırılır. Düzeltme işleminin her durumda gerekli olması nedeniyle bu işlemler genel olarak alveoloplasti şeklinde adlandırılır Kortikal Alveoloplasti Diş çekiminden sonra uygulanan alveoloplasti işlemi kortikal alveoloplasti olarak adlandırılır. Diş çekiminden sonra uygulanan dijital kompresyon işlemi en basit alveoloplasti yöntemidir. Kortikal alveoloplasti rutinde gerekli olan bir işlem değildir. Komşu dişlerin çekildiği ve kemik rezorpsiyonunun gözlendiği alanlarda, geriye kalan dişin çekiminden sonra kret çıkıntılı kalır, basitçe uygulanan bir alveoloplasti işlemi ile kret düzeltilir. Soketin aproksimallerinden mukoza kesilerek yara primer dikişle kapatıldığında çizgi olacak hale getirilir. (Resim.3) 6

12 Resim.3 Çoklu diş çekiminden sonra yapılacak alveoloplastide, kret üzerinden insizyon yaparak lambo kaldırılır ve kemik doku açığa çıkartılır. Rahatlatıcı insizyonlar yapılabilir. Kemik yüzeyi kemik eğesi ve frezlerle düzeltilir, yara dikilir. Primer dikişle yarayı kapatmak için fazla kemik kaldırmamak gerekir, kalan bölgeler sekonder olarak iyileşecektir. Ayrıca yumuşak dokudan fazla madde kaybı yapmamaya da dikkat edilmelidir; fibröz mukoza protez basıncına dayanıklıdır. Maksillada insizyonlar posteriorda tüberin arkasına getirilir, kaninler bölgesinde rahatlatıcı insizyonlar yapılır. Lambo çok fazla ekarte edilmemelidir. Aksi takdirde ödem, ekimoz ve rezorbsiyon gözlenir. Dişsiz hastalarda alveoloplasti gerektiğinde aynı yöntem izlenerek lambo kaldırılır ve kemikteki çıkıntılı alanlar düzeltilir ve süturlarla yara kapatılır. Radyoterapi görmesi gereken hastalarda çekim boşluğu uygun miktarda kemik kaldırıldıktan sonra dikişlerle primer olarak kapatılmalıdır. Radyoterapiye 1 hafta sonrasında başlanabilir.(resim.4)(4) 7

13 Resim.4 Mandibulada bıçak sırtı kret oluştuysa alveoloplasti işlemi ile kret düzenlenebilir.(resim.5) Lambo kaldırılırken bıçak sırtı şeklindeki alveoler kenarı açığa çıkartmak yeterlidir fakat sivri kenarı eğelemeden önce çeşitli greft materyallerinin yardımı ile kretin yuvarlaklığının sağlanabilme olasılığı da değerlendirilmelidir. Resim.5 8

14 İnterseptal Alveoloplasti İnterseptal alveoloplasti yöntemleri, bunları geliştiren araştırıcıların adları olan Dean ve Obwegeser metodu olarak anılır. Bu teknik labialde derin under-cut varlığında kullanılır. İntraseptal kemik frezler ile kaldırılıp labial kortikal kemik düzeltilir. Diş çekiminden hemen sonra uygulanır. Kretin tepesinden başlayan insizyonun ardından mukoperiostal lambo kaldırılır. Sonrasında intraseptal kemik kaldırıldıktan sonra labial korteks kırılarak istenen şekil verilir. Sivri kenarlar düzeltilir ve yara süturlar ile kapatılır.(resim.6) Resim.6 Maksiller anterior bölgenin çıkıntılı kemik şekline göre kortikal alveoloplasti, under-cut un daha fazla olduğu durumlarda Dean metodu, aşırı under-cut varlığında ise Obwegeser metodu kullanılır.(5) Dean ve Obwegeser tekniklerindeki fark ise Obwegeser de işlemin, çekim sonrasında soketin hem palatinal hem labial kortikal kemiğinde uygulanmasıdır. Daha önceden alınan ölçüde çekilecek dişler kazınarak hazırlanan protez, kretlere istenen şekil verildikten sonra fragmanları fiske etmek amacıyla cerrahi astar maddesi ile beslenerek ağza immediat olarak yerleştirilir. Bu şekilde iyileşme garanti altına alınır.(resim.7) 9

15 Resim.7 İntraseptal alveoloplastinin avantajları: a) Periost yapışık bırakıldığından rezorbsiyonun az oluşu b) Alveoler kretin yüksekliğinin korunması c) Kas bağlantıları zarar görmeden bölgenin anatomik yapısının korunması olarak sıralanabilir. Cerrahi işlem uygulanmadan yapılan çekimlerde ve interseptal alveoloplasti uygulanan vakalardaki rezorbsiyon, basit alveoloplasti uygulanan vakalardakine oranla daha az olmaktadır. Alveoler kemik ile bazal kemik uyumlu bir bütünlük içinde olduğunda protezin retansiyonu iyi olur. Alveoloplasti bazı durumlarda bu durumu garantileyemez ve alveolün konumunun değiştirilmesine ihtiyaç duyulabilir. Anterior ve posterior osteotomiler, Le Fort I osteotomisi, mandibuler subapikal osteotomi işlemleri kullanılarak antero-posterior ve lateral-vertikal değişiklikler yapılır. Mandibula ile maksillanın protez ile olan ilişkileri uygun şekilde sağlanmış olur.(4) Maksiller Tüber Bölgesinin Kaldırılması Maksiller tüber bölgenin horizontal veya vertikal boyutunda kemik ve bazen yumuşak doku kalınlığının artmasına bağlı olarak, artış gözlenebilir. Böyle bir durumda radyolojik tetkiklerle maksiller sinüsün tabanı ve genişliğini saptayarak 10

16 kemik ve yumuşak doku kalınlığının sınırları saptanmalı. Buradaki artmış kemik doku fazlalığı alınıp krete uygun form verilerek, protez yapımına izin verecek uygun interark ilişkisi sağlanmalıdır. Palatinum majus, tüber veya lokal infiltrasyon anestezileri kullanılarak blokaj sağlanır. Tüberin arka noktasına kadar uzanan kret hizasında bir insizyon yapılır. Palatinal ve bukkal yönde mukoperiostal flep kaldırılır. Sinüs perforasyonu meydana gelmemesine dikkat edilerek, pens kupon veya frezlerle kemik kaldırılır. Sinüsün perfore olması durumunda ise fazla harabiyet oluşturmadan sinüs mukozası korunmaya çalışılır. Yeterli miktarda kemik kaldırılarak kenarları yuvarlaklaştırılır ve bölge iyice irrige edilir, fazla yumuşak doku kenarları kesilip çıkartılır, mukoperiostal lambo yeni kemik kenarlarına uygun ve çok gergin olmayan bir şekilde süture edilir.(resim.8) Sinüs perforasyonu varlığında da bu şekilde kapatma yapılır. 7 gün sonra süturlar alınır, protez için gerekli ölçü ise 1 ay sonra alınabilir.(5) Resim.8 Sinüsteki perforasyon geniş ise tedaviye antibiyotikler ve dekonjestanlar ilave edilmelidir. Uygun antibiyotik türü penisilindir. Antihistaminikli veya antihistaminiksiz psödoefedrin dekonjestan olarak verilir. Bu ilaçlarla uygulanan tedavi 7 10 gün sürdürülmelidir. 11

17 Tüber bölgesindeki protez yapımını engelleyen aşırı büyümüş kemik dokunun uygun cerrahi prosedür ile düzeltilmesi işlemini gösteren vaka Fotoğraf.1 de belirtilmiştir.(6) Fotoğraf Mylohyoid Çıkıntının Düzeltilmesi Mandibulada mylohyoid kemik çıkıntısının aşırı sivri olduğu durumlarda protez kullanımı zorlaştırmaktadır. Bölgedeki kasın mylohyoid çıkıntı ile olan bağlantısı, protezin çıkıntıya olan baskısı ve aynı zamanda buradaki mukozanın çok ince bir yapıda oluşu protez kullanımına büyük bir engel teşkil etmektedir. Bu ağrılı durumu ortadan kaldırmak maksadı ile mylohyoid kasın bağlantısı mylohyoid çıkıntı üzerinden mandibulanın bazal kısmına doğru itilerek buraya yerleşmesi sağlanır. Bu teknik ile ağız tabanı aşağı indirilmiş olur. Rezorbsiyonun aşırı olduğu vakalarda eksternal oblik çizgi ve mylohyoid çıkıntı mandibula arka tarafta en yüksek noktaları oluşturur. Bu durumda mandibuler augmentasyon tekniğinden yararlanmak daha uygun olur. Kret üzerinde yapılacak insizyon öncesinde bukkal ve mandibuler anestezi yapılır. Mukoperiostal lambo, mylohyoid çıkıntı ve kasın bağlantısını ortaya çıkartacak şekilde kaldırılır. Kasın lifleri keskin disseksiyon ile kemikten ayrılır. Bu aşamada sivri mylohyoid çıkıntı frez ve kemik eğesi yardımıyla düzeltilir. Kasın 12

18 aşağıdaki konumunun devamlılığı için protezin hemen uygulanması uygundur.(resim.9) Resim Genial Tüberkülün Kaldırılması Aşırı mandibuler rezorbsiyon gözlenen vakalarda genioglossus kasların yapışma yeri olan genial tüberküller belirginleşerek protezin retansiyonuna olumsuz etki oluşturabilmektedir. Mandibulanın anterior bölgesine augmentasyon uygulanacak vakalarda genial tüberküller greft materyaline lingualden destek oluştururlar; augmentasyon uygulaması düşünüldüğünde kaldırılmamaları daha uygun olur.(4) Lokal anestezi altında premolarlar arasında kret tepesinden insizyon yapılır. Mukoperiostal lambo dekole edilerek genial tüberküller ortaya çıkarılır. Mylohyoid kasa uygulanan yöntemdekine benzer olarak genioglossus kasın bağlantıları keskin disseksiyonla kemikteki yerinden uzaklaştırılır. Tüberküller kaldırılarak kemik düzleştirilir. Böylelikle lingual derinlik anteriorda artırılmış olur Labial Mandibuler Under-cut un Düzeltilmesi Labial ve bukkaldeki rezorbsiyona bağlı olarak vestibülde oluşmuş under-cut varlığında protez yapımı ve kullanımı zorlaşır. Bu durumda vestibüle çıkıntılı olan 13

19 kemiği kaldırmak ya da under-cut u uygun bir kemik greft materyali ile doldurmak uygun tedavi yöntemi olacaktır.(7) Kret tabanının dar olduğu durumlarda augmentasyon, geniş olduğu durumlarda ise kemiğin traşlanması daha uygun olacaktır. Under-cut bölgesini doldurmak için bugüne kadar farklı materyaller denenmiştir. Hidroksilapatit, vücudun çeşitli bölgelerinden elde edilmiş otojen kemik ya da tüber bölgesinden alınmış fazla kemik ile augmentasyon under-cut u doldurmada başarı sağlar. Alveoler yapının orta hattında yapılan vertikal insizyon ve subperiostal olarak hazırlanmış tünel yardımı ile elde edilen otojen kemik grefti ya da hidroksilapatit enjektör içerisinden under-cut üzerine yerleştirilir. Parmaklarla şekil verilerek işlem tamamlanır.(resim.10) Resim.10 Gerekli görüldüğünde augmentasyon materyali ile kemiğe verilen şekilin istenen durumda kalması için splint uygulanabilir. Tedaviye antibiyotik ve 14

20 analjezikler ilave edilir. 1 hafta sonra splint çıkarılır, dikişler alınır. Protez ölçüsünün alınması için 1 ay beklenmelidir.(7) Foramen Mentalenin Konumunun Değiştirilmesi Mandibulanın aşırı rezorbe olduğu durumlarda mental sinir kret tepesinde kalabilir. Protez basısında hastaya rahatsızlık verirebildiği gibi bazen alt dudakta parestezi, anestezi gibi duyu bozukluklarına da sebep olabilir. Böyle durumlarda mental sinirin uygun cerrahi prosedür ile daha aşağı bir konuma yerleştirilmesi gerekir. Anestezi uygulamasından sonra kret tepesinden daha lingualden geçen bir insizyon yapılır. Mental foramenin 2cm distal ve mezyalinde vertikal rahatlatıcı insizyonlar ile operasyon sahası ortaya çıkarılır. Burada dikkat edilmesi gereken husus, mental sinirin kret tepesinde olma ihtimaline karşı insizyonun kemik teması alınmadan yapılması ve lambonun kaldırılmasıdır. Açığa çıkan mental sinir, frezler yardımı ile foramenin aşağısında kalan kortikal ve spongioz kemik kaldırılarak oluşturulan yeni yuvasına indirilir.(resim.16) İrrigasyon yapılır. Bütün bu işlemler yapılmadan önce çok nadir de olsa birden fazla foramen mentale bulunması olasılığına karşın panaromik radyografi incelemesi yapılmalıdır.(10) Resim.16 15

21 Sinirin yukarı çıkmaması için boşluk, rezorbe olabilen uygun bir madde yerleştirilir. Süturlarla ameliyat sahası kapatılır Eksoztozların Kaldırılması Torus Palatinus Palatinal torus, palatinal kemikte, genellikle nodüler yapıda, içinde süngerimsi kemik ile dolu ve kortikal yüzeyi bulunan, yavaş büyüyen kemik çıkıntısıdır. Protez yapımına engel oluşturmadığı ve konuşmayı engellemediği sürece bırakılmasında sakınca yoktur.(resim.11)(8) Resim.11 İki taraflı palatinum majus ve insiziv kanal blokajı ile lokal infiltrasyon anestezisi kullanılır. Orta hat üzerinden dik ve uçlarda "Y" şeklinde rahatlatıcı insizyonlar yapılır.(resim.12) 16

22 Resim.12 Bazen de torusu açıkta bırakacak ve kaldırırken mukoza zedelenmesini kısmen engelleyecek yarım yuvarlak insizyon tercih edilir.(resim.13) Resim.13 Torus küçük ise eğelemek gerekir fakat büyük bir torus paraçalara ayrılarak çıkartılmalıdır.(resim.14) Üzerindeki dokunun ince olduğu unutulmamalı ve yırtılmamasına dikkat edilmelidir. 17

23 Resim.14 Burun tabanı zedelenmeden torus frezlenir, kalan kemik yüzeyi düzleştirilir. Mukoza fazlalıkları kesilerek uç uca gelmesi sağlanıp o şekilde sütur atılır. Mukozanın aşağı sarkmaması için önceden hazırlanan plak, bölgeye yerleştirilir. Plağın içi doku dostu bir materyalle doldurularak yara iyileşmesine katkıda bulunulur. Maksiller torus operasyonu ile ilgili olarak postoperatif hematom oluşumu, burun tabanında perforasyon oluşumu, lambonun nekrozu gibi komplikasyonlar gelişebilir.(8) Torus Mandibularis Torus palatinus benzeri yapının mandibuler kemikte oluşan benzeridir. Genellikle premolar dişler bölgesinde oluşur. Protez yapımına engel olmadıkça alınması gerekmez. Kret üzerinde yapılan insizyon öncesinde torus mandibularis operasyonu için mandibuler ve lingual anestezi uygulanır. Üzerindeki ince mukozaya dikkat edilerek lambo kaldırılır, kemik doku dikkatlice şekillendirilir.(resim.15) Bazı durumlarda yara iyileşmesi gecikir. Lokal yara bakımı ile tedavi sağlanır.(9) 18

24 Resim Bukkal Eksoztozlar Bukkal eksoztozlar mandibula ya da maksillada gözlenebilir. Kret tepesinde yapılan insizyonlar ve rahatlatıcı insizyonlar yardımı ile mukoperiostal lambo kaldırılarak yeterli görüş alanı sağlanır. Frezler ile aşırı kemik çıkıntıları düzleştirilerek alveol yüzeyine istenilen form verilir. Operasyon sonunda atılan süturların alınması için 1 hafta, protez ölçüsü alınması için 4 hafta beklenmelidir Lateral Palatal Eksoztozlar Maksiller molar bölgede orta hat ile alveoler çıkıntılar arasında kalan lateral palatal eksoztozlar sivri, ağrılı ve geniş ise parmak ile muayenede belirlenebilir ve damar dağılımı dikkate alınarak operasyon yapılır. Cerrahi prosedür diğer eksoztozlarla aynıdır. 19

25 İmmediat Protez Cerrahisi Dişlerin çekiminden önce alınan ölçü üzerinde yapılan değişiklikler ile çene kemiğinin en son alması istenen şekli oluşturulur. İstenen konumda protez yapılır ve sonrasında yapılacak çekimler ile birlikte vakaya uygun alveoloplasti işlemi uygulanır. Yapılan protez cerrahi işlemler sonrasında ağza uygulanır, basınç oluşturarak kanama kontrolüne yardımcı olması sağlanır. Atılan dikişler 1 hafta sonra alınır. Bu yöntemin hastanın estatiğine, dolayısıyla psikolojisine ayrıca çenenin fonksiyonuna katkı sağlaması gibi avantajlatı mevcuttur Mandibulaya Uygulanan Augmentasyon Bu augmentasyon yöntemi, otojen, allojenik ve alloplastik greftmateryalleri ile rezorbe olmuş madibulaya protez için gerekli konturların yeniden kazandırılması amacıyla uygulanan cerrahi işlemdir. Bu greft materyalleri yalnız olarak kullanılabildiği gibi kombine olarak da kullanılabilir. Gerekli görüldüğünde yumuşak doku düzeltmeleri yapılarak vertikal derinlik artırılabilir Üst Kenar Augmentasyonu Rezorbsiyonun fazla olduğu durumlarda mandibulanın üst kenarına yerleştirilen greft materyali ile hem kırılma ihtimali olan kemik yapıyı kuvvetlendirmeye hem de kret üstünde kalan mental sinirin konumunu değiştirmeye yönelik bir tedavi uygulanmış olur. Bu yöntem için 5. ve 9. kaburgalardan otojen kemik elde edilebilir. Elde edilen bu kemikler mandibula üst kenarına fiske edilerek kemik yüksekliği artırılır.(resim.17) 20

26 Resim.17 Yumuşak doku gerginleştirilmeden dikilir ve ağız içinden splint uygulanmaz. Bu tekniğin dezavantajları: a) Alt greftte zamanla önemli ölçüde rezorbsiyon olması. b) Kostaların çıkarılması için uygun ameliyathane şartlarının gerekli olması, c) Yumuşak dokuların sonraki bir operasyon ile düzeltilmesinin gerekliliği, d) Hastanın bu işlemi takiben 6 8 ay kadar protez kullanmaması olarak sayılabilir. Büyük sahalarda yapılan greftleme işlemlerinden sonra rezorbsiyon görülmektedir. Bu işlemler için iliak kemiklerden de faydalanıldığında yine büyük oranda rezorbsiyonlar görülmüştür. Greftin kaynağına bağlı olmadan, yara açılması ya da greft reddi gibi komplikasyonlar da gözlenebilmektedir.(11) Mandibulanın bazal tabakasına kadar rezorbsiyon gözlenen hastanın iliak kretinden alınan otojen greft ile üst kenar augmentasyonu ve sonrasında yerleştirilen implant Fotoğraf.2 de görülmektedir.(6) 21

27 Fotoğraf Alt Kenar Augmentasyonu İleri derecede rezorbe kretlerde spontan fraktürü engellemek amacıyla kullanılması düşünülmüş bir yöntemdir.(resim.18) Ancak bu yöntemin; a) Greft materyalinin mandibulanın alt kenarına, yerleştirilmesi sonucu kretin üzerinde protez kaidesinin geleceği alandaki konturların düzeltilmesi, foramen mentalenin korunması, interark ilişkisinin düzeltilmesi gibi ihtiyaçlara cevap vermez. b) Uygulama zorluğu c) Üst kenar düzeltilmesinde gözlenen sıkıntıların aynılarına sahip olmak gibi dezavantajları olduğundan geçerli bir yöntem olmadığı kabul edilmiştir. 22

28 Resim İnterpozisyonal Greftler Atrofik mandibulayı düzeltirken minimal rezorbsiyona sebeb olmak amacıyla kullanılan bu yöntemde mandibulanın lingual tarafında suprahyoid ve genioglossus kasları yükseltilerek hazırlanan fleplerin içinde nörovasküler demet de vardır ve bu demetler mandibula üst ön tarafına getirilerek kapatılır..(resim.19) Böylece mandibula yüksekliği ve kenarları düzeltilir. Greft uygulandığı bölge nöromuskuler demetler vasıtası ile daha iyi beslenir. Mandibulada bukkolingual çap 15mm olduğunda modifîye visor osteotomisi ile pedinküllü greft kullanılabilir. Bu greftlerin avantajları, daha az rezorbsiyon oluşturması ve mandibula yüksekliğini daha iyi koruması iken dezavantajları da, hastane şartlarının gerekliliğiyle birlikte 3 4 ay protez yapılamamasıdır. Resim.19 23

29 Yöntem: Mandibula ön tarafında Kazanjian tipi insizyonla flep kaldırılır ve vestibüloplasti yapılır. Kemik açığa çıktıktan sonra bir tarafta molar bölgeden diğer taraftaki molara kadar kemikte sagittal kesi yapılır. Mandibulanın lingual tarafı, mylohyoid ve genioglossus kas pedinkülleri yukarıya doğru kaldırılarak mandibula ön tarafında üst uca sabitlenir. Kenarları düzeltmek ve osteogenezisi arttırmak amacıyla iliak kemik kullanılır. Bu tekniğin, kesi hattının sadece sagittal değil de ön tarafta horizontal, arka tarafta vertikal uygulanması ve ön tarafta hareketlendirilen kemik parçası arasına interpozisyonel greft yerleştirilmesi şeklinde pek çok modifikasyonu önerilmiştir Hidroksilapatit Augmentasyonu Atrofik mandibulaların augmentasyonu kemik greftlerine alternatif olarak subperiostal yerleştirildiği zaman kemik ile fiziksel ve kimyasal bir birleşme sağlayan hidroksilapatit ile de yapılabilmektedir. Augmentasyon için granül veya partikül formları tercih edilir. Kemik ile temasta olmayan partiküllerin etrafında bir fibröz kapsül meydana gelir ancak herhangi bir yabancı cisim reaksiyonu oluşmaz. Hidroksilapatit ile otojen kemiğin karıştırılarak uygulandığı augmentasyon tekniğinde sadece hidroksilapatit kullanılarak uygulanan tekniğe göre bir avantaj sağlamadığı belirlenmiştir.(12) Hidroksilapatit augmentasyonu çift taraflı mandibuler anestezi ve kret çevresine infiltratif olmak koşulu ile lokal anestezi ile yapılabilirken bazı durumlarda sedasyonla birlikte aynı prosedürlerin uygulandığı lokal anestezi ile kolaylıkla uygulanır. Kanin premolar bölgesinde iki taraflı veya orta hat üzerinde vertikal insizyonlar yapılır. Premolar bölgesine insizyon yaparken foramen mentalenin yerini 24

30 röntgen ile tespit etmek gerekir. İnsizyonlardan sonra bir subperiostal tünel disseksiyonu yapılır ve tünel ramusa kadar devam ettirilir. Tüneli hazırlarken genişleyen tünelin içine hidroksiapatit partikülleri dağılmaması için kretten fazla uzaklaşmamaya ve böylece tüneli hem lingual hem de vestibüler tarafta genişletmemeye dikkat edilmelidir. Tünel hazırlandıktan sonra hidroksilapatit yüklü bir şırınga en arkaya yerleştirilir daha sonra içindeki materyal boşaltılarak insizyon yerine kadar getirilir.(resim.20) Resim.20 İnsizyonlar horizontal mattress süturla kapatılır. Bazı çalışmacılar splint yerleştirerek partiküllerin hareketini engellemeyi tavsiye etmektedirler. Splint fikse edilerek 7 10 gün süre ile ağızda bırakılır. Augmentasyondan 8 12 hafta sonra vestibüloplasti ve deri grefti uygulanabilir. Bu süre içinde HA partikülleri bağ dokusu ile çevrilip yerlerinde sabitlenirler. Hidroksilapatit augmentasyonunun avantajları; a) hastada verici ikinci bir cerrahi alan olmaması b) rezorbe olmadığı için yüksekliğin olduğu gibi korunması c) hidroksilapatit civarında kanlanmanın iyi olması nedeniyle ortamın zaman içinde greft uygulamaya müsait hale gelmesidir. Bunun yanında dezavantajları ise; 25

31 a) partiküllerin uygulanırken zorluk çıkartması b) augmentasyonda istenilen kret şekli ve yüksekliğinin her zaman verilememesidir. Bu dezavantajların eliminasyonu için; a) Hidroksilapatit partiküllerinin yer değiştirmesini önlemek amacıyla kollajen ya da vicryl tüpler içinde yerleştirilebilmektedir.(13) b) Hidroksilapatitin alçı şeklinde sertleşebilen türleri takdim edilerek partiküllerin hareketliliği engellenmeye çalışılabilmektedir Maksillaya Uygulanan Augmentasyon Maksillanın ileri derecede rezorbsiyonu mandibulaya göre daha az görülen bir durumdur. Maksilla da augmentasyon sebebleri; a) Arklar arası mesafeyi kapatmak b) Paledeki aşırı sığlaşmayı düzeltmek c) Protez kenarını zigomatik çıkıntıdan kurtarmak d) Tüber mesafesini yükseltmektir Onley Kemik Grefti Maksillada alveoler kemik tamamen rezorbe olduğunda ve palatinal derinliği sağlamak gerektiğinde otojen kaburga grefti ile yükseltme yapılabilir. Sistem ve dezavantajlar mandibulada anlatılandan farklı değildir. Kaburgadan başka iliak kemik ve daha avantajlı olarakta alloplastik materyal kullanılır. 26

32 Hidroksilapatit Augmentasyonu: Yöntem mandibuladaki gibidir. Üst çenede çoğu kez orta hat üzerinde uygulanan tek bir insizyon yeterli olur. Eğer arka bölgelere rahat ulaşılamayacağı düşünülürse o zaman kanin premolar bölgesinde insizyon yapılır.(resim.21) Resim İnterpozisyonal Greftler Yöntemin avantajı mandibulada olduğu gibi yeniden pozisyon verilen maksillada iyi bir kan akımı olmasını sağlamaktır. Üst çenede kullanılan yöntem aslında maksillanın ve burun yan duvarları ile pterygoid maksiler süturun osteotom ve testereler ile ayrılarak maksillanın aşağıya doğru hareketlendirildiği Le Fort I osteotomide kullanılan (down fraktür) yöntemidir. İliak kemikten alınan otojen greftler şekillendirilerek lateral kısımlara yerleştirilip tel dikişler ile tutturulur.(resim.22) 27