Alt Çene İleri İtimli Olgularda Üst Çene Protezinde Tutuculuk ve Stabiliteyi Desteklemeye Yönelik Protetik Bir Yaklaşım: Olgu Raporu

Transkript

1 OLGU RAPORU (Case Report) Hacettepe Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt: 31, Sayı: 1, Sayfa: 46-51, 2007 Alt Çene İleri İtimli Olgularda Üst Çene Protezinde Tutuculuk ve Stabiliteyi Desteklemeye Yönelik Protetik Bir Yaklaşım: Olgu Raporu Alternative Prosthetic Approach for Retention and Stability in Case of Inferor Prognathism: A Clinical Report *Doç.Dr. Emine ÇELİK BAĞCI, *Dr. İlser TÜRKYILMAZ *Hacettepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı ÖZET ABSTRACT Alt çenenin aşırı derecede ileri itimli olduğu olgularda, estetik ve işlevsel gereksinimlere en uygun tedavi genellikle cerrahi yolla mümkündür. Ancak bazı hastalar için etkin bir çiğneme işlevi estetik gereksinimlerden daha önce gelebilir. Cerrahi işlemin uygun olmadığı veya gerekli görülmediği durumlarda bu işlevler, overdenture protezlerle yerine getirilebilir. Bu olgularda en uğraştırıcı olan, alt üst çeneler arasında yatay yöndeki ilişkileri doğru olarak kurabilmek ve yeterince stabil ve tutucu bir protez elde edebilmektir. Bu çalışmada daha tutucu ve stabil bir overdenture protez elde etmek amacıyla, ek tutuculuk için yeterince uzun kanal çivilerinden yararlanılmıştır. Kanal çivileri protezin giriş yolu ile çatışma yaratmaması için, çok köklü dişlere uygulanan post-core uygulamalarında olduğu gibi kopinglerin simantasyonundan sonra kanala simante edilmiştir. The best treatment for fulfilling the esthetic expectations of the patient with dramatically inferior prognathy is generally possible with surgical treatment only. However, in some patients, masticatory insufficiency may surpass esthetic concerns and surgical application may not indicated or required, chewing function and esthetic expectations can be fulfilled by an overdenture prosthesis. The most important problem deals with proper achievement of the relation between the maxillary overdenture and mandibular prostheses at horizontal direction in patients having high level of mandibular prognathy. This clinical report describes an alternative overdenture prothesis for patients with severly inferioe prognathy. ANAHTAR KELİMELER Sınıf III çene ilişkisi, Diş destekli örtücü protez, Tutuculuk, Giriş yolu, Kanal çivisi KEYWORDS Inferior prognathy, Overdenture, Retention, Path of insertion endodontic post

2 47 GİRİŞ Sınıf III çene ilişkilerinde alt çene geniş ark formu ile üst kreti dıştan saracak kadar büyüktür. Diş ilişkilerinde alt çene arkı, tek veya çift taraflı olarak üst çene arkına göre daha öndedir 1. Daha geniş olan alt sırtla-kret üst sırt arasındaki büyüklük farkı ileri itimin derecesini belirler. Sınıf III çene ilişkilerinde alışılmış protetik yaklaşım, üst ön dişleri, estetik gereksinimleri göz önünde tutarak olabildiğince öne yerleştirmek, alt ön dişleri ise dil ile çatışma yaratmayacak şekilde sırt üzerinde olabildiğince dil tarafına yerleştirmektir 2. Ön-arka yöndeki çene ilişkilerinin iskeletsel olarak ileri derecede bozuk olduğu hastalarda, estetik beklentilere uygun bir tedavi genellikle ortodontik cerrahi yolla mümkündür 3,4. Ancak bazı hastalarda yaş ve sistemik durum nedeniyle cerrahi yaklaşım uygun olmayabilir. Çiğneme yetersizliğinin estetik kaygıların önünde yer aldığı bu hastalarda iyi planlanmış bir protezle uygun bir estetik de sağlanabilir. Alt çene ileri itimli kısmi dişsiz hastalarda, diş-doku destekli kombine protezlerle veya diş destekli örtücü (overlay, overdenture) bölümlü protezlerle bu hastalara etkin bir çiğneme işlevi kazandırılabilir. Yapılacak protezlerin planlamasında; çene ilişkileri, mevcut dişlerin durumu ve konumu, kretler, dilin hacmi, yüz dokuları, sağlığa uygun ağız bakımı-oral hijyen, tutuculuk, destekleme, stabilite, giriş yolu, ortaya çıkacak protezin olası hacmi dikkatle değerlendirilmelidir 2. İleri derecedeki durumlarda, protetik yaklaşımın daha titiz değerlendirilmesini gerektirir. Bu olgularda protezlerin beklentilere uygun olarak gerçekleştirilmesi oldukça uğraştırıcı işlemleri gerektirebilir. Çünkü diş destekli örtücü bölümlü protezlerde tasarlananların gerçekleştirilmesi, hastanın gereksinimleri ve hekimin imgelemi ile sınırlıdır 5,6,7. Yatay yöndeki çene ilişkilerinin kabul edilebilir bir biçimde yeniden yapılandırılması, çiğneme sisteminin bu değişiklikleri karşılayabilme kabiliyeti ile uyum içinde olmalıdır. Daimi protezin tesliminden önce yapılan bir geçiş protezi ile veya geçici restorasyonlarla, hastanın değişiklikleri kabullenmesi ve tolere edebilme durumu kontrol edilmelidir 5-8. Overdenturlar; destekleme, tutuculuk, ark formları arasında uyum sağlama, estetik, işlev, rahatlıkta artış ve doğumsal eksiklileri -konjenital defekt- olan hastalarda probleme basit yaklaşım gibi birçok avantaja sahiptir. Bununla birlikte çürük hassasiyeti, engelleyici bölgeler nedeniyle sınırlı giriş yolu ve aşırı kontur, hassas tutucu parçalar nedeniyle çeneler arası aralıkta daralma, protezin hacminde artış gibi dezavantajlara sahip olduğu da unutulmamalıdır 2. Mevcut koşullar iyi değerlendirilerek uygun bir planlama yapılırsa, beklentilerle uyum içinde olan bir protez elde edilebilir. Bu çalışmada alt çene ileri itimli bir hastaya; dilin kapladığı alanı daraltmayan, fazla hacimli olmayan ve tutuculuğu, sonradan simante edilen kanal çivileri ile (endodontic posts) desteklenen, bölümlü örtücü bir protez yapılmış ve işlevleri hastaya yeniden kazandırılmıştır. KLİNİK RAPOR 52 yaşındaki erkek hasta, mevcut protezi ile etkin bir çiğneme işlevi yapamadığından ve sindirim şikayetlerden yakınarak kliniğimize başvurmuştur. Klinik muayenede ; hastanın alt çenesinin önde olduğu, üst dudağın alt dudağın gerisinde yer aldığı gözlenmiştir. Fakat dolgun yüz yapısı ve bıyıkları nedeniyle hastanın sınıf III çene ilişkisi önemli ölçüde maskelenmiştir. Hasta kısmen dişsizdir. Üst çenede orta kesici dişler, sağ ikinci küçük azı, birinci büyük azı dişi, alt çenede sol ikinci küçük azı ve büyük azı dişleri ve sağ alt küçük ve büyük azı dişleri yoktur. Üstte, sağ birinci küçük azı ve sağ üst ikinci büyük azı arasında 4 ünitelik bir köprü vardır. Üst köpek dişleri ve yan kesici dişlerin dayanak olarak alındığı 6 ünitelik bir ön köprü bulunmaktadır.

3 48 Mevcut sabit proteze rağmen, sol taraftaki üst birinci büyük azı alt ikinci büyük azı diş arasındaki değim dışında hastanın hiçbir dişi değim halinde değildir (Resim-1A,B). Dilin normalden daha büyük olması dikkati çekicidir. Periodontal muayenede, ön köprü dayanaklarından sol üst yan kesici dişte derin cep oluşumu ve sol alt ikinci büyük azıda çatallanım-furkasyon problemi saptandı. Çene eklemi muayenesinde herhangi bir patolojik bulguya rastlanmadı. Daha sonraki değerlendirmeler için tedaviden önce alınan panoramik ve sefalometrik radyograflarda alt çene ileri itimi açıkça görülüyordu. Her iki çene eklemi de normaldi Başlangıçtaki mevcut ağız durumunu kaydetmek için anatomik modeller elde edildi, tedavi öncesi çene ilişkilerini saptamak için kısmen dişsiz alt çeneye uygulanan kaide plağı ile kapanış kaydı alındı ve modeller artikülatöre monte edildi. (Resim 1- A,B ) RESİM 1 A-B Tedavi öncesi çene ilişkilerinin sağdan (A) ve soldan (B) görünümü Üst çenede: köprüler çıkarıldı. Alt çene ileri itimine bağlı olarak, üst çenede önde kret tepesi ile alt orta kesici dişlerin değim noktaları arasında yatay yönde yaklaşık 14 mm. mesafe olduğu görüldü. Çürükler temizlendi, sol üst yan kesici diş çekildi. Diş taşı temizliği ve parlatma işlemi yapıldı. Sağ üst yan kesici, sağ üst küçük azı dişlere ve köpek dişlerine kanal tedavisi yapıldı. Dayanak dişlere geçici kronlar yapıldı. Bu arada üst çene için hareketli bir akrilik geçiş protezi yapıldı. Çekim yerinin iyileşmesinden sonra restoratif işlemlere başlanması için 3 aylık bir bekleme sürecine girildi. Çene ilişkileri yapılacak protezler açısından titiz bir tedavi planlamasını gerektirdiği için mevcut ağız durumunu ve çeneler arası ilişkiyi değerlendirmek üzere hastadan yeniden ölçü alınarak yeni modeller elde edildi (Resim- 2 A,B). Alt çene için: Sağ birinci küçük azı, sol birinci, ikinci küçük azılar ve ikinci büyük azı dişin dayanak olarak alındığı diş-doku destekli hassas tutuculu metal iskeletli bölümlü protez planlandı. RESİM 2 A-B Hastanın eski restorasyonları çıkarıldıktan sonraki çene ilişkileri

4 49 Üst çene protezi için giriş yolu değerlendirmesi titizlikle yapıldı. Estetik gereksinimler göz önünde bulundurularak, etkin bir çiğneme için en fazla diş değimini sağlayabilecek, ön diş köklerinden ve arka dişlerden destek alan hassas tutuculu örtücü bölümlü protez planlandı. Endodontik tedavileri bitmiş olan üst sağ yan kesici ve sağ küçük azılar ve sağ, sol köpek dişleri çürüklerinden temizlendikten sonra başlık-koping yapımı için dişetinin yaklaşık 2mm. üzerinde hazırlandı. Protezin; stabilite, destekleme ve tutuculuğunu arttırmak için, çürükleri temizlendikten sonra kısalan kron boyutları nedeniyle öndeki dayanak dişler üzerine kök içi hassas tutucular düşünüldü. Ancak hem protezin ön bölgedeki hacmini arttırarak estetik sıkıntı yaratacağı, hem de dilin ağız içindeki hacmini engelleyeceği için hassas tutucuların, dayanaklara bağlı olarak kret üzerine yerleştirilmesine karar verildi. Başlıkların birbiri ile bağlı (splintli) olması tutuculuk açısından belirgin bir avantaj sağlamakla birlikte, ek tutuculuk için kanal çivileri-postları ile desteklenmesi düşünüldü. Ancak köklerin aksiyal eğimleri ile protezin saptanan giriş yolu, birbiri ile çakışmadığı için çivilerin, başlıklar simante edildikten sonra kanala simante edilmesi gerektiği göz önünde bulundurularak klinik işlemlere devam edildi. Kalan doğal dişler, sabit restorasyonlar, hassas tutucular ve protez arasındaki giriş yolu ilişkisi tekrar itina ile değerlendirildi. Solda köpek dişine yapılan başlıkla, birinci küçük azı dişe yapılan kron birbirine bağlandı. Sağda yan kesici, köpek ve küçük azı dişlerine yapılan başlıklar birbirine bağlandı ve sol köpek dişin mezyaline ve sağ küçük azının distaline hassas tutucular (BREDENT: Senden, Germany,) yerleştirildi. Sağ üst ikinci büyük azı dişe kron yapıldı. Sağ yan kesici, sağ ve sol köpek dişlerinde başlıkların kök kanalı girişine gelen kısımları kanal postlarının yerleşimi için açık bırakıldı. Mum örnekler döküldü (Resim 3). Sağ üst ikinci büyük azı kronu, giriş yoluna uygun olarak bitirildi ve simante edildi. Diğer sabit restorasyonların laboratuvar aşamaları tamamlandıktan sonra ağızda uyumlama yapıldı (Resim 4). Örtücü protezin metal iskeletinin laboratuvar aşamaları için yeni bir ölçü alındı ve ana model elde edildi. Sabit restorasyonlar ve protez arasındaki giriş yolu titizlikle oluşturulduktan sonra protezin döküm işlemi bitirildi. İskeletin ağızda uyumlaması yapıldı, kapanış kaydı alındı, diş dizimi ve dişli provalardan sonra laboratuvar aşamaları tamamlanarak protez bitirildi (Resim 5). RESİM 3 Kanal girişi açık bırakılmış döküm kopingler ve kanal çivileri RESİM 4 Bitmiş sabit restorasyonların ağızda kontrol edilmesi ve uyumlanması RESİM 5 Restorasyonların ve örtücü protezin içten görünümü

5 50 Simantasyon işleminden önce köpek dişlerinin ve sağ yan kesici dişin kanal ağzına gelen kısımları, simanın buraya dolmasını engellemek için mumla bloke edildi. Simantasyon (Adhesor Carbofine-Zinc polycarboxylate cement-spofa Dental, Kerr Company, Frankfurt am Main-Germany) işlemi tamamlandıktan sonra overdenture protez dikkatle ağızdan çıkarıldı. Mumlar temizlendi ve daha önceden ilgili dişlerin pulpa kanallarına uygun olarak seçilmiş olan kanal çivileri simante edildi. Kanal çivilerinin protezle ilişkileri kontrol edildikten sonra kanal ağzındaki olası aralıklar kompozit esaslı dolgu maddesi (Alfa- dent chemical cure composite-dental Technologies. İnc. US) ile doldurularak tam kapanma sağlandı. ve protez hastaya teslim edildi (Resim 6). TARTIŞMA Bu çalışmada hastaya, hassas tutuculu örtücü bir protez ve sabit restorasyonlar yapılmış ve 14 mm ileri itimli alt çene ile üst çene arasındaki ilişki düzeltilmeye çalışılmıştır. Alt çenenin aşırı derecede ileri itimli olduğu olgularda üst çenedeki diş destekli örtücü protezle, alt protez veya alt çene dişleri arasında yatay yöndeki ilişkinin uygun biçimde sağlanması çok önemlidir. Özellikle alt ön dişlerin eğimleri bu ileri itimi daha arttırıyorsa, alt üst dişler arasında estetik ve işlevsel bir ilişki sağlamak oldukça güçtür. Dudak yapısı zayıfsa, protezin dişlerini daha da önde konumlandırarak önde diş değimleri oluşturmak estetik açıdan olanaksızdır. Şayet bu RESİM 6 Bitmiş protezin ağızdaki görünümü hastalarda yüz dokuları yapılacak protezi tolere edebilecek dolgunlukta ise bu bir avantaj olarak kabul edilebilir 2. Protezin; tutuculuk, stabilite ve destekleme işlevlerini yerine getirilebilmesi için, protezle dayanak dişler veya destek alınan kökler arasında teknik açıdan ve biyomekanik olarak uyumlu bir ilişki kurmak gerekir 2,5,9. Dişlerle desteklenen örtücü protezlerde, tutucuların oluşturdukları ek gerilmeleri önlemek için dayanak dişlerin uygun bir kemik desteğine ihtiyaç vardır.kök üzerine yerleştirilen hassas tutucular, dökümler her ne kadar kubbe şeklinde yapılsa da, kron kök oranını azaltmazlar. Protezin tutucular üzerine uyguladığı gerilmeler nedeniyle döküm başlıkların daha tutucu olmasına ihtiyaç vardır. Bu da kök içine yerleştirilen kanal çivisinin boyunu uzatarak ya da ilave minik çivilerle- pin- sağlanabilir 5.6. Tutucunun yeri ve konumu önemlidir. Bazı tutucu tipleri, doğru çene ilişkisi kayıtlarını ve uyumlu bir kapanış ilişkisi elde etmeyi güçleştirir ve dayanak dişlerde daha fazla burucu ve yatay gerilmelere neden olurlar. En önemlisi, bir tutucunun varlığı, protez yapımı ile ilgili temel ilkelerle hiçbir şekilde çatışmamalıdır 5. Hassas tutucu seçimindeki ana ölçüt, bu tutucuların sağladıkları tutuculuk ve stabiliteden ziyade, yükleri dişlere ve destekleyici dokulara nasıl ilettiğidir 2. Diş destekli örtücü protezlerde en önemli problemlerden biri, kök üstü hassas tutucular için yeterli yer olmayışıdır. Ayrıca tutucu parçalar protezin hacmini arttırabilir, giriş yolunu engelleyebilir ve protezin yapımını daha komplike hale getirebilir 2,5,7. Çeneler arası ilişkiyi uygun biçimde oluşturabilmek için, üst çene protez dişlerini daha önde konumlandırmak gerekir. Bu durumda kök üstü tutucuların kullanılması, ön bölgede protezin dudak-damak yönündeki boyutunu arttıracağı için estetik bozukluk ve konuşma güçlüğü ortaya çıkar. Bu hacimsel artışı azaltmak için hassas

6 51 tutucular kret üstüne taşınabilir. Kret üstü tutucu bağlanan başlıkların ve kronların tutuculuğunu arttırmak için kök içine yerleştirilen postların boyu uzatılarak ek tutuculuktan yararlanmak gerekebilir. Ancak çene arkının köşelerinde yer alan dişlerde uzun postlar protezin giriş yolu ile çatışabilir 9. Bu çalışmada olduğu gibi dayanak dişler üzerine simante edilen başlık ve tutucuların, protezi dokudan uzaklaştırmaya çalışan kuvvetlere karşı direncini arttırmak için, çok köklü dişlerdeki postcore uygulamalarındakine benzer bir yol izlenir. Giriş yolunu engellememesi için kanal çivileri sonradan simante edilebilir 10. Böylece proteze hem desteklik yapan hem de hassas parçalarla tutuculuk sağlayan başlık veya tutucular, protezin takılıp çıkarılması esnasındaki kuvvetlere daha iyi karşı koyabilir. Sonradan simante edilen postlar, protezin giriş yolunu engellemeden ek tutuculuk sağlama yollarından biri olarak uygulanabilir. KAYNAKLAR 1. The Glossary Of Prosthodontic Terms. Seventh Edition(Gpt-7) J Prosthet Dent. 1999;81: Winkler S. Essential of complete denture prosthodontics. 2 th ed. PGS Publishing Co. Massachusetts p. 273, Yoo E, Murakami S, Takada K, Fuchihata H, Sakuda M. Tongue volume in human female adults with mandibular prognathism. J Dent Res Dec;75(12): Ogasawara T, Kitagawa Y, Ogawa T, Yamada T, Nakamura M, Sano K.J Treatment of severe mandibular prognathism in combination with maxillary hypoplasia: case report. Craniomaxillofac Surg Aug;30(4): Preiskel HW. Overdenture made easy. A guide to implant and root supported prostheses. Quintessence Publishing Co Ltd, London, UK, p Brewer AA, Morrow MR. Overdentures. St. Louis: CV Mosby ;1975. p. 77, Stewart KL. Clinical removable partial prosthodontics. St. Louis: CV Mosby; p. 77, Sakar O, Beyli M, Marsan G. Combined prosthodontic and orthodontic treatment of a patient with a Class III skeletal malocclusion: a clinical report. J Prosthet Dent Sep;92(3): Becker CM, Kaiser DA. Overdenture abutments for fixed partial dentures. J Prosthet Dent Sep;84(3): Allen L. Weiner. A nonparallel cast post and core technique for teeth with divergent canals. J Presthet Dent. 1981; 46: İLETİŞİM ADRESİ Doç.Dr. Emine ÇELİK BAĞCI Hacettepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı Sıhhiye, ANKARA Tel: E.Posta: vipla@ yahoo.com