GEBELİK YAŞINA GÖRE DÜŞÜK AGIRLIKLI (SGA) YENİDOGANLARDA FETAL KARAKTERİSTİKLER

Transkript

1 ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ JİNEKOLOJİ-OBSTETRİK PEDİATRİ KLİNİKLERİ CİLT: 28, SAYI: 8, EYLÜL 1996 GEBELİK YAŞINA GÖRE DÜŞÜK AGIRLIKLI (SGA) YENİDOGANLARDA FETAL KARAKTERİSTİKLER Turgay Şener, Sabahat Atar Gürel, Hulusi Gürel*, Sinan Özalp", Hikmet Hassa ÖZET Bir Mart Mayıs 1991 tarihleri arasında doğan 40 SGA, 380 AGA olmak üzere toplam 420 infant çalışma grubunu oluşturdu. AGA grubunda % 51.0 olan dişi olma oranı SGA grubunda% 77.5 ile anlamlı olarak yüksek bulundu (p<0.01). SGA ve AGA grupları arasında doğum haftası anlamlı farklılık göstermedi. Buna karşılık SGA grubunda doğum ağırlığı, baş çevresi (BÇ), göğüs çevresi (GÇ), karın çevresi (KÇ), Kempe scorlamasına göre gebelik yaşı, boy ve plasenta ağırlığı anlamlı olarak düşük bulundu (p<0.01). Birinci dakika APGAR skorunun iki grup arasında farklılık göstermemesine karşılık 5. dakika APGAR'ı SGA grubunda anlamlı olarak düşük bulundu (p<0.01). Anahtar kelimeler: SGA, Fetal karakteristikleri. FETAL CHARACTERISTICS IN THE SGA INFANTS SUMMARY This study was performed on 420 (40 SGA and 380 AGA) infants who were bom between March l, 1990 and may 31, Female infants were encountered more frequently in the SGA group (77.5 %) than in the AGA group (51.0 %) (p<0.05). Considering the gastational age on delivery, there was no significant difference between the SGA and AGA groups. Brith weight, head circumference, chest circumference, gastational age according to the Kempe scoring, height and placental weight were significantly lower in the SGA group (p<0.01). First minute APGAR scores were nearly same in the both groups, while the score was significantly lower in the SGA group in the fifth minute. Key words: SGA infants, fetal characteristics. GİRİŞ Gebelik Yaşına Göre Düşük Ağırlıklı (SGA, Small for Gestational age) infantlarda Gebelik Yaşına Göre Uygun Ağırlıklı CAGA, Appropriate for Gastational Age) infantlara göre morbidite ve mortalite riski artmıştır (1. 8). Kaynak taramasında SGA infantlarda mortalite oranının 3-10 misli arttığı bildiri! mektedir (4-6). Ancak letal anomaliler hariç tutulduğunda SGA ve AGA infantlar arasında mortalite açısından fark olmadığı bildiren çalışmalar da bulunmaktadır (4). SGA infantlarda değişik oranlarda bildirimekle birlikte fetal anomali görülme riski de artmıştır (2,7). Fetal sex'e bakıldığında, yapılan çalışmaların tümünde SGA infantlar da dişi olma oranının daha sık olduğu bildirilmiştir cs-10>. Artmış neonatal sorunlar içinde en sık görüldüğü bildirilenlerden birisi hipoglisemidir. Hipogliseminin term SGA infantlarda %25 civarında, preterm olanlarda ise daha sık görüldüğü bildirilmiştir (11). SGA infantlarda diğer sık görülen erken neonatal sorunlar hipokalsemi, polisitemi/hiperviskosite sendromu, hipotermidir. Bazı araştırmacılann (12,13) aksine Wennergren (14) SGA infantlarda respiratuar disters sendromu (RDS) anlamlı olarak yüksek gördüklerini bildirmıştır. Yapılan çalışmalarda genellikle bildirilen bulgu, SGA infantların plasentasının dah hafif olduğu ve bunun kabaca infantın doğum ağırlığındaki azalma ile orantılı olduğu şeklindedir (15-17). MATERYAL ve METOD Çalışma, rakımı 800 metre olan Eskişehir'de Anadolu Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalında gerçekleştirildi. Anadolu Üniverşitesi Tıp Fakültesi Kadın Hast. ve Doğum Anabilik Dalı

2 1152 Bir Mart Mayıs 1991 tarihleri arasında kliniğimizde toplam 509 doğum oldu. Bunlardan 5'inde immatür doğum (28 haftanın altında), 13'ünde ölü doğum, 7'sinde çoğul gebelik, S'inde fetal anomalinin bulunması ve 9'unda verilerin eksik olması nedeniyle toplam 43 olgu çalışma dışı bırakıldı. Toplam 466 olgu çalışması kapsamına alındı. Çalışmanın bitiminde kendi doğum ağırlığı standardımıza cıs> göre 10 persentilin altında doğan infantlar SGA, 10 ile 90 persentil arasında doğanlar AGA olarak gruplandırıldı. Toplam 40 SGA, 380 AGA infant doğdu. SGA infant doğuran 40 olgu çalışma grubu, AGA infant doğuran 380 olgu kontrol grubu olarak alındı. Şener T., Garel A.S., Garel H., Özalp S., Hassa H. Tahmini gebelik yaşının hesaplanmasın da gebenin son adet tarihi (SAT) esas alındı. Olguların % 94.2'sinde SAT'nden hesaplanan gebelik haftası klinik ve/veya ultrasonografi (USG) ile doğrulandı. Plasenta doğumu takiben hiç bir işlem uygulanmadan bir poşete konularak doğum gerçekleştiren hekim ve doğumda hazır bulunan hemşire tarafından tartıldı. Tartma işlemi için bebek tartısı kullanıldı (NAN marka, kg çekeri=25 kg, No=4747). Doğum esnasında yenidoğan bölümünden en az bir hekim hazır bulundu. Y enidoğan hekimi tarafından bebeğe ilk müdahale yapılarak 1. ve 5. dk. APGAR skorları değer- Tablo 1: Yenidoğan ile ilgili karakteristikler SGA (N=40) AGA (N.380) Karakteristik Sayı o/o Say % Cinsiyet (X2 9, 1 p<0.01) Dişi Erkek Morbidlte (X2. 1.3, p>0.05) Yok Var dakika APGAR Skoru (X2 = 0.2, P<0.05) < => dakika APGAR Skoru (X2"' 11.1, P<0.001) < => Tablo 2: Yenidoğcın ile ilgili karakteristikler SGA (N = 40) AGA (N = 360) Karakteristik Ortalama±SS Ortalama±SS t p Doğum ağırlığı ± :1: < Doğum haftası 39.2± ± >0.05 Kempe skoru 38.6:1: ± <0.001 Baş çevresi 33.6:1: ± <0.001 Göğüs çevresi 31.9:1: ± <0.001 Karın çevresi 31.2± ± <0.001 Boy 47.0± :1: <0.001 Plasenta ağırlığı 465.0± ± <0.001

3 r 1 Gebelik YtJfına Göre Diltilk Ağırlıklı (SGA) Yenidoğanlanla Fettıl Karakteristikler 153 Tablo 8: Erken neonatal kompllkasyonların dağılımı SGA (N =40) Komplikasyon Sayı % Hiperbilirublnemi Fetal exltus Mekonyum aspirasyonu RDS Fetal anomali Sepsis Omfalitis o o Hipoglisemi o o lendirildi. Doğumu takiben bebeğin gebelik yaşının değerlendirilmesi yenidoğan hekimi tarafından Kempe skorlamasına C19> göre yapıldı. Bebeğin kilosu, BÇ, GÇ, KÇ ölçümü ve kilo tayini doğumu takip eden bir saat içinde yenidoğan hekimi tarafından yapıldı. Yeni doğan takibindeki özellik yenidoğan bülü münün kayıtlarından alındı. Bu kayıtlar normalde lohusanın doğumdan 3 gün aonra taburcu edilmesi nedeniyle sorunsuz bebek lerde doğumu takip eden ilk 3 güne ait bilgile ri içeriyordu. Sorunlu bebeklerde bebeğin ta kip edildiği sürede bebekle ilgili bilgiler alı narak kayıt edildi. İstatistiksel analizler x(2) testi, Poisson analizi ve Student t testi yapılarak. gerçekleş tirildi. p<0.05 olması anlamlı kabul edildi. BULGULAR SGA sıklığı dişi infantlarda %77.5 ile an lamlı olarak yüksek bulundu (p<0.01). Birin ci dakika APGAR skoru SGA ve AGA grupla rı arasında farklılık göstermezken 5. dakika APF AR skoru SGA infantlarıda anlamlı ola rak düşük bulundu (p<0.001). Erken neonatal komplikasyonlardan fe tal exitus ve mekonyum aspirasyonu SGA in fantlarda anlamlı olarak yüksek bulundu (p<0.05). TARTIŞMA Çalışmamızda SGA infantların doğum AGA (N 380) Sayı % p ağı.lığı :t gr, AGA infantların ise :ı.: gr olup SGA grubunda anlamlı olarak düşük bulundu. SGA grubunda doğum haftası 39.2 :ı.: 1.7, AGA grubunda ise 39.4 :t 1.3 olup birbirinden farklı bulunmadı. Doğum haftası ile SGA infantlar arasında anlamli bir ilişki bulamayan bir çalışmanın c20> yanısıra antepartum tanı oranlarının artması ile iatrojenik preterm doğum oranının artmasına bağlı olarak farklı değerler bildirenler de mevcuttur (7). Bir çalışmada antepartum tanı konulmayanlarda preterm doğum oranı % 13, term doğum oranı % 81, postterm doğum oranı % 6 olurken antepartum tanı konulanlarda preterm doğum oranı% 34'e çıkmış, term doğum oranı ise% 66'ya inmiş ve hiç postterm doğum olmamıştır (7). Çalışmamızda SGA ve AGA infantlar arasında farklılığın bulunanamaması antepartum SGA infantları teşhis oranımızın düşük olması ve prematür bakım imaknlarımızın kısıtlı olması nedeniyle prematür doğumlardan kaçınılması ile izah edildi. Wennergren (14) çalışmasında SGA infantlarda 1. dakikada APGAR skorunun 7'nin altında olma oranının AGA infantlardan anlamlı olarak yüksek olduğunu bildirdi. Çalışmamızda 1. dakika APGAR skorunun 7'nin altında olması SGA infantlarda % 12.5 ile AGA infantlardan (%8.9) yüksek olmakla birlikte fark anlamlı bulunmadı. Be şinci dakika APGAR skorunun 7'nin altında

4 i. 154 olması İSGA infantlarda AGA infantlardan anlamlı olarak düşük bulundu (p<0.01). Bu durum kronik intrauterin hipoksi ile izah edildi. SGA ve AGA infantlar arasında doğum haftası açısındananlamlı bir farklılık bulunmazken Kempe skorunun SGA infantlarda 38.6 ± 2.0 ile AGA infantlardan (39.4 :ı: 1.3) anlamlı olarak düşük olduğu gözlendi (p<0.001). Bu sonuç iki olasılığı akla getirdi. Bunlardan birincisi Kempe ile gebelik yaşının tayini hassas olarak yapılamamasıdır. İkincisi ise eldeki imkanlar dahilinde doğum öncesi gebelik yaşı tayini doğru olarak yapılamamıştır. Belirlenen gebelik haftasının gerçek gebelik haftasına göre daha büyük olması aslında normal olan infantlarda hatalı olarak doğum sonu SGA teşhisinin konulmasını neden olmuş olabilir. Kaynak taramasında bu konuda bilgiye rastlanılmadı. Çalışmamızda infantın BÇ, GÇ, KÇ ve boy olmak üzere tüm ölçümleri SGA infantlarda AGA infantlardan anlamlı olarak düşük bulundu (p<0.001). SGA grubunda plasenta ağırllığı :ı: 96.9 gr, AGA grubuı:ıda ise gr olup SGA grubunda anlamlı olarak düşük bulundu (p<0.001). Bu çalışmada dikkati çeken bir husus ise plasenta ağırlığının genel olarak bildirilenden fazla olması oldu. Klasik olarak bilinen normal plasenta ağırlığ gr olup çalışmamızda 466 olgudan oluşan tüm popülasyonda ortalama plasenta ağırlığının hemen daima patolojik olduğu, sıklıkla gebede diabet, anemi, Rh uyuşmazlığı, fetal anomali gibi durumlar ilebirlikte bulunduğu bildirilmiştir (22). buna karşılık plasenta ağırlığı ile ilgili bilgilerin önemli ölçüde plasentanın hazırlanması ile ilgili olduğu, membranlar ve kordon yerinde bırakıldığın- - da ve maternal kan pıhtıları uzaklaştırılma dığında plasenta ağırlığının yaklaşık %50 arttığı bildirilmiştir (22). Çalışma esnasında plasenta hiçbir işlem yapmaksızın tartıldığından plasenta ağırlık ortalamasının daha Şener T., Gürel A.S., Gürel H., Ô:ıalp S., Hassa H. fazla olmasının plasentanın hazırlanması ile ilgili olabileceği düşünüldü. Bu konuda ken di popülasyonumuza ait değerlerin çıkartılması ile ilgili çalışmanın yapılması uygun olacaktır. Yapılan çalışmaların tümünde SGA infantlarda dişi olma oranının daha yüksek olduğu bildirilmiştir. Çalışmamızda SGA sıklığı dişi einfantlarda % 77.5 olup anlamlı ola rak yüksek bulundu (p<0.01). Cinsiyete göre düzeltilmiş doğum ağırlığı persentilini çıkartmadığımızdan gerçekte dişi infantlarda SGA sıklığının daha düşük olması muhtemeldir. Dişi infantlarda SGA sıkllığının daha fazla olması nedeniyle nedeniyle USG ile dişi olduğu belirlenen gebeliklerin SGA açı sından daha yakından değerlendirilmesi uy gun olacaktır. Major konjenital anomaliler çalışmasının dışında tutulduğu halde fetal mortalite SGA grubunda anlamlı olarak yüksek bulundu (p<0.05).doğum sonu erken neonatal dönemde fetal mortalite oranı SGA grubunda % 7.5 ikenbu oran AGA infantlarda %1.5 oldu. Letal anomaliler çalışmanın başında hariç tutulduğu halde SGA infantlardaerken neonatal dönemde mortalitenin AGA infantlara göre 5 misli arttığını saptadık. SGA infantlar total perinatal mortalitenin %18'den sorumlu tutulmuşlardır (7). Bir çalışmada ise SGA infantların erken teşhisi ve elektif olarak prematür doğurtulmaları nedeniyle perinatal mortalite oranının% 20'den %14'e indiği bildirilmiştir C23). Mekonyum aspirasyonunun SGA infantlarda arttığı iyi bilinmektedir (24). bir çalış matla SGA infantlarda mekonyum aspirasyon sıklığı % 0.6 olarak verilmiştir (7). bu çalışmada mekonyum aspirasyon sıklığı % 5 olup AGA infantlardan (% 0.5) anlamlı ola rak yüksek bulundu (p< 0.05). Çalışmamızda anlamlı olmamakla birlikte SGA infantlarda % 5 ile RDS sıklığı AGA grubunda (%1.5) daha yüksek bulundu.

5 Gebelik Ya ına Göre Düşük Ağırlıklı (SGAJ Yenidoğanlarda Fetal Karakteristikler 155 Fetal anomali doğum sonrasında sadece bir olguda saptandı. Ancak antenatal takiplerde major anomali saptanılan olgular hariç tutulduğundan genel sıklık hakkında bilgi vermemektedir. SGA infantlarm birinde sepsis gelişti, hipokalsemi, hipotermi, polisitemi ve hipoglisemi saptanmadı. SGA infantlarda en sık görüldüğü bildirilen hipoglisemi, polisitemi, hipokalsemi gibi komplikasyonlardan hiçbirisi SGA grubunda gözlenmedi. Bu durumun, SGA infantların antenatal ve postnatal teşhis oranının düşük olması, hem gelebilkte hem de doğum sonrası normal infant gibi takip edilmeleri nedeniyle bu komplikasyonların dikkatli olarak araştırılmamasından kaynaklanığı düşünüldü. Teşhis edilmeyen bu sorunların uygun takip ve tedavisi yapılmadığından SGA infantlarda zaten yüksek olan uzun süreli morbiditeyi daha da arttırması kaçınılmaz olacaktır. Bu nedenle erken ve geç morbidite ve mortalitenin önlenebilmesi için SGA infantların antenatal dönemden itibaren dikkatli olarak tanısı ve takibi gerekmektedir. KAYNAKLAR 1. Usher, R. H.: Clinical and therapeutic aspects of fetal malnutrition. Pediatr Clin North Am, 17:169, Qunsted, M., Moar, V., Scott, W. A.: Perinatal morbidity and mortality risk in small for dates babies: The relative importance of some maternal factors. Early Hum Dev, 6: 367, Koops, B. L., Morgan, L. J., Battalia, F. C.: Neonatal Mortality risk in relation to birth weight and gastational age: Update J Pediatr, 101: 969, Teberg, A L., Walther, F. J., Pena, I. C.: Mortalitiy, morbiditiy and outcome of the small for gestational age infants. Semin Perinat 12: 84, Ott, W. J.: The diagnosis of altered fetal growth. Obstet Gynecol Clin North America, 15:237, Wennergren, M., Wennergren, G., Vilbergsson, G.: Obstetric characteristics and neonatal performance in a four year small for gestational age population. Swe Obstet Gynecol, 72: 615, Tejani, N., Mann, L. I.: Diagnosis and managementofthe small for gestational age fetus. Clin Obstet Gynecol 20: 943, Ferraz, E. M., Gray, R. H., Cunha, T. M.: Detenninants of preterm delivery and intrauterine growth retardation. North East Brazil Epideminol 19: 101, Lieberman, E., Lang, J. M., Ryan, K. J., et al: The assosiation of inter-pregnancy interval with small for gestational age births. Obstet Gynecol, 74: 1, Wen, S. W., Goldenberg R. L., Cutter, G. R., et al: Intrauterine growth retardation and preterm delivery: Prenatal risk factors in an indigent population. Am J Obstet Gynecol, 162: 213, Galbraith, R. S., Karchmar, E. I., Pierey, W. N., et al: The clinical prediction of intrauterine growth retardation. Am J Obstet Gynecol, 183: 281, Jones, R. A. K., Roberson, N. R. C.: Problems ofthe small for dates baby. Clin Obstet Gynecol, 11: 499, Procianory, R. S., Garcia Prats, J. A., Adaam, J. M., et al: Hyaline membrane disease and intraventricular haemorrohage in small for gestational age infants. Arch Dis Child, IJIJ: 502, Wennergren, M.: Perinatal risk factors with apecial refe rence to IUGR and neonatal respiratory adaptation. Acta Obstet Gynecol Scand (Suppl), 185: 1, Frigoletto, F. D., Rotchild, S. B.: Altered fetal growth: An overview. Clin Obstet Gynecol, 20: 915, Kalra, K., Kalra, A., Grupta, R. K., et al: Placental Morphology and histopathology in low brith weight. lndian PediatricB, 28: 611, Davies, B. R.: Reply. Anı J Obstet Gynaecol, 15.'J: 256, Şener, T., Atar Gürel, S., Gürel, H., ve ark: Fetal gelişme nin değerlendirilmesi kullanılan kendi popülasyonumuza ait doğum ağırlığı standart eğrileri. Zeynep Kamil Tıp Bülteni (Baskıda). 19. Kempe, C.A., Silver, H. K., O'Brien, D. (ed): Clinical esti~ mation of gestational age. The examination in the first hours. Current Pediatris Diagnosis and Treament, 3rd ed. Los Altos, C. A., Lange, Lawton, F. G., Mason, G. C., Kelly, K. A., et al: Poor maternal weight gain between 28 and 32 weeks gestation may predict small for gestational age infants. Br J Obstet Gynaecol, 95: 884, Altsbuler, G: Abnormalities ofthe placenta, memsranes and umblical cord In: Danforth D.N, ScootJ. R. (ed), Obs tetrics and Gyncology. Philadelphia, J. B. Lippincott C. 1986, s: Pritchard, J. A., Mc Donald, P. C., Gant, N. F.: Williams Obstetrics. Norwalk, Appleton. Centruy Crafts. 1985, s: Schauseil Zipf, U., Hamın, W., Stenzel, B., et al: Severe intrauterine growth retardation: obstetrical management and follow up studies in children born between 1970 and Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 30: 1, William, O H: Considerations in neonates with indrauterine growth retardation. Clin Obstet Gynecol, 20: 991, 1977.