Prof.Dr. Sezai Vatansever İÜ Döner Sermaye İşletme Müdürü

Transkript

1 İstanbul Üniversitesi Hastaneleri (İstanbul Tıp Fakültesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Diş Hekimliği Fakültesi, İÜ Kardiyoloji EnsDtüsü, İÜ Onkoloji EnsDtüsü) Hizmet Kalitesi Standartları Çalışma Planı Tasarısı Taslağı Prof.Dr. Sezai Vatansever İÜ Döner Sermaye İşletme Müdürü

2 Kalite nedir? Hasta (Müşteri) tatminidir (Ürün ve hizmebn ne kadar iyi olduğu konusundaki son kararın gebrdiği mutluluktur). VerimlilikBr (İşlerini yapabilmek için gerekli eğibmden geçen, ihbyaç duyduğu araç- gereç ve talimatlarla desteklenen personelle elde edilir). Önlemdir (Sorunlar ortaya çıkmadan önce çözümleri oluşturmak, ürün ve hizmetlerin yapısına tasarım yoluyla üstünlük ve kusursuzluk katmakor).

3 Kalite nedir? (devam) EsneklikBr (Talepleri karşılamak için değişmeyi göze almak ve bu konuda istekli olmakor). Etkili olmakor (İşleri çabuk ve doğru olarak yapmakor). Bir programa uymakor (İşleri zamanında yapmakor). İnsana yapılan yaorımdır (Uzun dönemde, bir işi ilk seferinde doğru olarak yapmak, hatayı sonradan düzeltmekten daha ucuzdur).

4 Kalite nedir? (devam) Bitmeyen bir süreçbr (Süregelen bir gelişmeyi kapsar ve son bulduğu bir nokta yoktur). GelecekBr (Daha iyiyi bulmak için sürekli ve düzenli bir yolculuk yapmakor). Amaca, kullanıma ve koşullara uygunluktur. Kısacası kalite, kusursuzluk arayışına sistemli bir yaklaşımdır.

5 Toplam kalite yönebmi Amacı, hizmeven yararlananların memnun edilmesi olan bir yönebm felsefesidir. Stratejik ve bütünü kapsayan bir yönebm sistemi olan Toplam Kalite YöneBmi (TKY), tükebci tatminini amaçlar ve bir örgüve üst yönebmden en alt kademedeki çalışanlara kadar tüm çalışanların iş süreçlerine kaolımını ve tüm işlerin iyileşbrilmesini temel alır. Belli araç, yöntem ve tekniklerin (iş akışı şemaları, etken- etki diyagramı, denebm listesi, kontrol diyagramı, iş programı vb.) kullanılmasını gerekbrir. Bunun için;

6 BU DÜŞÜNCE BİÇİMİNİN GEREK ÜST YÖNETİM VE ÇALIŞANLAR, GEREK TÜKETİCİLER VEYA HİZMET BEKLEYEN GRUPLAR TARAFINDAN BENİMSENMESİ TEMEL KOŞUL, YÖNETİMİN TÜM SÜREÇLERİNDE EĞİTİM FAALİYETLERİNİ SÜREKLİ KILMAK BİR ZORUNLULUKTUR.

7 SÜREKLİ GELİŞME VE İYİLEŞMEDİR

8 JCI akreditasyon hazırlığı Binaların yıkım ve yapımı Uygun fiziki yapılanma: Hasta odaları, ameliyathane, yoğun bakım vd yerlerin uygun yapılanması: Akıllı hastane Bilgi işlem sorunlarının giderilmesi Arşiv sisteminin reorganizasyonu (herhangi bir hastanın bilgilerine erişim, güvenlik vd) Cihaz bakım ve kalibrasyonlarının akredite firmalara düzenli yaporılması Biomedikal mühendislik birimi ISO akreditasyon hazırlığı yapıyor

9 Kalite yönebminin organizasyonu Rektörlük ADEK Hastaneler Genel Direktörlüğü Dekanlık/Başhekimlik Birim Kalite Koordinatörü ve Sorumluları Kalite alt komiteleri Kalite ofisi ; Konsey ve alt komitelerin çalışma esaslarının (iç yönerge ) belirlenmesi

10 Tüm çalışanlara hitap eden genel bir toplano ile kalite çalışmalarının başladığının bildirilmesi ve genel bir kalite sunusu yapılması Hastane misyon ve vizyonunu içeren, tüm çalışanlara dağıolacak el kitabının hazırlanıp dağıolması Durum belirleme: Kurum yapısı, hizmet akışı, halkla ilişkiler, insan kaynakları ve eğibm durumu, SWOT ANALİZİ

11 Toplam kalite yönebmi için sürekli eğibm çalışmaları Form, çizelge, prosedür, talimat, iş akış şemaların hazırlanması Arşivin düzenlenmesi Bilgi işlem desteği Kalite hizmet standartlarının ve endikatörlerinin belirlenmesi

12 Hemşirelik hizmetlerinde ISO akredibasyonu Cerrahpaşa Tıp Fakültesi + İstanbul Tıp Fakültesi: Devam ediyor Laboratuvarların 1SO akreditasyonu

13 Hizmet Kalite Standartları Poliklinik hizmetleri Ayaktan fizik tedavi hizmetleri Klinik hizmetleri Laboratuvar hizmetleri (Biokimya, Mikrobiyoloji, Patoloji...) Görüntüleme hizmetleri (Radyoloji, Nükleer Tıp) Ameliyathane hizmetleri Yoğun bakım birimleri Diyaliz hizmetleri

14 Hizmet Kalite Standartları Ağız ve diş sağlığı hizmetleri Kan bankacılığı ve transfüzyon hizmetleri Acil birim hizmetleri Ambulans hizmetleri Eczane hizmetleri Enfeksiyon kontrolü hizmetleri Hasta ve çalışan güvenliği hizmetleri Kurumsal hizmet yönetimi Hastane bilgi sistemi Arşiv Tesis yönetimi ve güvenlik Depolar/ Mutfak/ Morg/ Çamaşırhane

15 Bölüm No Başlık Standart Puan Verilen Puan Evet Hayır Değerlendirme Dışı HİZMET KALİTE STANDARTLARI 1 Poliklinikler, Klinik, Eczane Laboratuvar Hizmetleri Ameliyathane ve Yoğun Bakımlar Özellikli Tedavi Birimleri Acil Servis ve Ambulanslar Yönetim ve Bilgi Sistemleri Hastane Destek Üniteleri TOPLAM PUAN HASTA HAKLARI VE HASTA ÇALIŞAN GÜVENLİĞİ 8 Hasta Hakları Hasta ve Çalışan Güvenliği Enfeksiyonların Kontrolü ve Önlenmesi Tesis Yönetimi ve Güvenlik TOPLAM PUAN

16 Sıra no TIP FAKÜLTESİ HASTANELERİ İÇİN HİZMET KALİTESİ STANDARTLARI Puan Evet Hayır Değerlendirm e dışı POLİKLİNİK HİZMETLERİ 1 Hasta kayıt birimi hizmet sunumu için gerekli şartları karşılamalıdır. 1.1 Hasta kayıt birimi, kolaylıkla görülebilecek ve ulaşılabilecek bir yerde bulunmalıdır Hasta kayıt biriminin, her yönden kolayca fark edilebilen ve okunabilen bir tabelası olmalıdır. Hasta kayıt birimi, hasta ile doğrudan ilebşimi sağlayacak biçimde üstü ve etrar açık (camekân veya benzeri bir bariyerin olmadığı) masa ve sandalyelerden oluşan ve hasta ile karşılıklı oturulabilir bir tasarımda olmalıdır. Hasta kayıt biriminde hastanede verilen hizmetlerin tanıomı ile ilgili kitapçık ve broşürler bulundurulmalıdır. Yaşlılar ve engelli vatandaşların öncelikli oturabilmelerine yönelik düzenleme yapılmalıdır. Hasta kayıt biriminde görevlendirilecek personel sayısı polikliniğe başvuran günlük ortalama hasta sayısı dikkate alınarak düzenlenmelidir. Hasta kayıt birimi görevlisine, uyum eğibmi, hasta memnuniyeb, ilebşim becerileri ve kişilerarası ilişkiler gibi konularda hizmet içi eğibm verilmelidir. Yaşlılar ve engelli vatandaşların işlemlerinin öncelikli olarak yapılmasına ilişkin düzenleme yapılmalıdır.

17 2 Danışma birimi hizmet sunumu için gerekli şartları karşılamalıdır. 2.1 Danışma, poliklinik alanında, kolaylıkla görülebilecek ve ulaşılabilecek bir yerde bulunmalı ve gerekli donanıma sahip olmalıdır Danışma biriminde görevlendirilecek personel sayısı polikliniğe başvuran günlük ortalama hasta sayısı dikkate alınarak düzenlenmelidir. Danışma birimi görevlisine, uyum eğibmi, hasta memnuniyeb, ilebşim becerileri ve kişilerarası ilişkiler gibi konularda hizmet içi eğibm verilmelidir. 2.4 Güncel kurum bilgi rehberi (kurum krokisi, sunulan hizmetler, birim ve çalışan erişim bilgileri) danışma biriminde bulundurulmalıdır. 2.5 Danışma görevlileri diğer personelden ayırt edilebilecek kıyafet giymeli ve yaka karo takmalıdır.

18 Hastane, hasta karşılama ve yönlendirme hizmetlerini yeterli bir şekilde 3 sunmalıdır. Hastane ana binası ve tüm birimlerde yönlendirme levhaları (okunabilir, 3.1 görülebilir büyüklükte ve duvar renginden ayırt edilebilir renklerde) bulunmalıdır. 3.2 Yönlendirmeler işlevsel olmalıdır. Karşılama ve yönlendirme hizmetleri için görevlendirilecek personel sayısı 3.3 polikliniğe başvuran günlük ortalama hasta sayısı dikkate alınarak düzenlenmelidir Karşılama ve yönlendirme hizmetlerinde yer alan her görevliye uyum eğibmi, hasta memnuniyeb, ilebşim becerileri ve kişilerarası ilişkiler konularında hizmet içi eğibm verilmelidir. Karşılama ve yönlendirme hizmetlerinde yer alan her görevli diğer personelden ayırt edilebilen kıyafet giymeli ve yaka karo takmalıdır. Poliklinik girişleri, kat girişleri ve asansör çıkışları karşısında okunabilir 3.6 boyuva ve ayırt edilebilir renklerde hastane krokileri bulundurulmalıdır. Hastane sunduğu hizmetler, çalışma saatleri ve nasıl hizmet alınabileceği 3.7 konusunda etkili bir bilgilendirme yapmalıdır (web sitesi, broşür, tanıom filmleri, panolar, basın yayın yoluyla bilgilendirme gibi). 3.8 Engelliler için düzenlemeler yapılmış olmalıdır (asansörler, hastane içi dışı rampalar, engelli tuvaletleri, otopark, vb.). Engellilere tanınan öncelikleri belirten tabelalar kolaylıkla görülebilecek 3.9 yerlerde bulundurulmalıdır. Hastaların hizmet aldığı bölümler (laboratuvar, görüntüleme, kat sekreterliği, 3.10 örnek verme, sonuç verme yerleri, vb) camekân veya benzeri bariyerin olmadığı bir tasarımda olmalıdır.

19 4 Poliklinik hizmetleri belirlenen sürede verilmelidir. 4.1 Hasta kayıt biriminde hastanın gün içinde muayene olacağı zaman dilimi belirlenmelidir. Belirlenen zaman dilimi saatlik olarak düzenlenmelidir. 4.2 Yaşlılar ve engelli vatandaşlar için muayene önceliği sağlanmalıdır. 4.3 Kan alma birimlerinde hasta bekleme süreleri sürelerde olmalıdır. 5 Polikliniklerde hasta mahremiyedne yeterince önem verilmelidir Poliklinik odasında muayene alanı paravanla tam olarak ayrılmış ya da hasta muayene sedyesi etrar ayaklı perde ile tam olarak kapanabilen tasarımda olmalıdır. Poliklinik odasında hasta varken, odada görevli personel dışında kimse (hasta yakını hariç) bulunmamalıdır.

20 6. Hasta kabul/kayıt masası veya birimlerinde hizmet veren branş doktor/ doktorlarının listesi ve doktorların çalışma takvimi bulunmalıdır. 7 Doktor odaları (muayene odaları) gereken şartları karşılamalıdır Poliklinik oda kapılarına doktorun adı soyadı, varsa uzmanlık alanı ve unvanını belirten tabela asılmalıdır. Doktorun hastalarını kabul ve muayene edebileceği uygun niteliklere sahip olmalıdır. 7.3 Her doktor odasında el hijyenini sağlamaya yönelik malzeme bulundurulmalıdır. Her poliklinikte muayene olacak hastaların sıra numarasının 7.4 görülebilmesi için her bir polikliniğin dışına uygun elektronik sistem konulmalı ve çalışır durumda olmalıdır. 7.5 Her kadın hastalıkları ve doğum poliklinik odası için bir ultrasonografi cihazı tahsis edilmelidir. 7.6 Doktor hastaların laboratuvar sonuçlarını poliklinikten görebilmelidir. 7.7 Hastaların yazılı olarak laboratuvar sonuçlarına ulaşabilmelerine yönelik düzenleme yapılmalıdır. 7.8 Poliklinik odaları doktor ile hastanın karşılıklı olarak oturabileceği bir düzenlemeye sahip olmalıdır.

21 8 Poliklinik binasındaki tuvaletlerin temizliği yeterli olmalıdır. 8.1 Tuvaletlerin sürekli temiz kalması sağlanmalıdır. 8.2 Tuvaletlerde sıvı sabun, tuvalet kâğıdı, poşetli çöp kutusu vb. olmalıdır. 9 Hastane, bebek bakımı ve emzirme odası ile ilgili düzenlemelere sahip olmalıdır. 9.1 Polikliniklerde bebek bakım ve emzirme odası olmalıdır. 9.2 Emzirme odasında masa ve oturma grubu olmalıdır. 9.3 Emzirme odasında emzirmeyi özendirici ve konuyla ilgili bilgilendirici afiş ve broşür olmalıdır. 9.4 Emzirme odasında alt değişbrme yeri mevcut olmalıdır Kadın doğum servisinde ve emzirme odasında doğru ve yanlış emzirme resimleri olmalıdır. Anne Sütü ve Emzirme eğibmleri ilgili doktor ve hemşirelerin yıllık hizmet içi eğibm planlarında yer almalıdır. 9.7 Emzirme Odasında Lavabo olmalıdır.

22 LABORATUVAR HİZMETLERİ KLİNİK BİYOKİMYA LABORATUVARLARI 10 Laboratuvarlarda preanalidk evre kontrol alenda tutulmalıdır Laboratuvarda çalışılan tüm testleri içeren bir test rehberi hazırlanmalıdır Test rehberinde tanımlanan örnek kabul ve red kriterleri uygulanmalıdır Örneklerin uygun şekilde alınması ve güvenli taşınmasına ilişkin talimat ya da prosedürler bulunmalıdır Örneklerin alındığı tarih ve saat kayıt alona alınmalıdır Örneklerin laboratuvara kabul edildiği tarih ve saat kayıt alona alınmalıdır. 11 Laboratuvarlarda analidk evre kontrol alenda tutulmalıdır Laboratuvar cihazlarının yönebmine ilişkin prosedür bulunmalıdır Çalışılan tüm testlerin internal kalite kontrolü yapılmalıdır Testlerin eksternal kalite kontrolleri yapılmalıdır (eksternal kalite kontrolü yapılabilen testler için) Eksternal kalite kontrol sonuç raporları değerlendirilerek uygunsuz sonuç var ise düzelbci önleyici çalışmalar yapılmalıdır.

23 12 Laboratuvarlarda postanalidk evre kontrol alenda tutulmalıdır Panik değer bildirim talimao bulunmalıdır. Tahlil/tetkik sonuçları belirlenen sürelerde verilmelidir (acil testler tanımlanmalı ve 12.2 sonuç verme süreleri hakkında hastaları bilgilendirecek düzenlemeler yapılmalıdır). 13 Laboratuvar yönedmi ile ilgili düzenlemeler yapılmalıdır Laboratuvarla ilgili süreçleri (preanalibk, analibk, postanalibk ) kapsayan bir prosedür hazırlanmış olmalıdır PreanaliBk, analibk ve postanalibk süreçlerle ilgili belirlenen hatalar kaydedilmeli ve aylık istabsbksel çalışma yapılmalıdır Laboratuvarda tekrar edilen testler kaydedilmeli ve aylık olarak tekrar edilen test oranları hesaplanmalıdır Laboratuvarlarda kullanılan kitlerin ve sarf malzemelerinin miktar ve miat kontrolleri yapılmalıdır Buzdolaplarının kalibre edilmiş termometreler aracılığı ile sıcaklık takipleri yapılmalıdır. Hastanede hasta başı test cihazlarının (POCT) kalite kontrol işlemleri yapılarak 13.6 sonuçları değerlendirilmelidir. Başka bir laboratuvardan hizmet alımı yapılıyor ise, hastane laboratuvar 13.7 sorumlusunun da içinde bulunduğu bir ekip tararndan, belirli aralıklarla hizmet alımı yapılan laboratuvar denetlenmeli ve denebmler kayıt alona alınmalıdır. Başka bir laboratuvardan hizmet alımı yapılıyor ise, hastaların bu konuda 13.8 bilgilendirilmesi, numunelerin alınması ve transferi, tetkik sonuçlarının hastaya ne şekilde ulaşorılacağı gibi konularla ilgili yazılı bir düzenleme olmalıdır.

24 14 Laboratuvar güvenliği ile ilgili düzenlemeler yapılmalıdır Laboratuvar güvenlik prosedürü bulunmalıdır Laboratuvar personelinin ve ziyaretçilerin laboratuvara giriş ve çıkışlarına ilişkin kurallar belirlenmeli ve uygulanmalıdır Laboratuvarda uygun Obbi aok kapları ve poşetleri bulunmalıdır Temizlik, dezenfeksiyon, sterilizasyon talimatları bulunmalı ve uygulanmalıdır.

25 KLİNİK MİKROBİYOLOJİ LABORATUVARLARI 15 Laboratuvarlarda preanalidk evre kontrol alenda tutulmalıdır Laboratuvarda çalışılan tüm testleri içeren bir test rehberi hazırlanmalıdır Test rehberinde tanımlanan örnek kabul ve red kriterleri uygulanmalıdır Örneklerin uygun şekilde alınması ve güvenli taşınmasına ilişkin talimatlar bulunmalıdır Örneklerin alındığı tarih ve saat kayıt alona alınmalıdır Örneklerin laboratuvara kabul edildiği tarih ve saat kayıt alona alınmalıdır 16 Laboratuvarlarda analidk evre kontrol alenda tutulmalıdır Laboratuvar cihazlarının yönebmine ilişkin prosedür bulunmalıdır Cihazlarda çalışılan testlerin internal (iç) kalite kontrolü yapılmalıdır Boya ve reakbfler pozibf ve negabf kontrol suşları ile kontrol (iç kalite kontrolü) edilmelidirler SaOn alınan veya üreblen her yeni parb (lot) besiyeri için gerekli kalite kontrol çalışmalarına ait kayıtlar tutulmalıdır Testlerin dış 16.5 (eksternal) kalite kontrolleri yapılmalıdır (dış kalite kontrolü yapılabilen testler için). Dış kalite kontrol sonuçları değerlendirilerek yanlış ya da farklı sonuç var ise düzelbci 16.6 önleyici çalışmalar yapılmalıdır AnBbiyoBk duyarlılık testleri için kalite kontrol çalışmaları yapılmalıdır Kültür için yollanan her balgam örneği için ekim öncesi hücre dağılımını saptamak üzere mikroskopik inceleme yapılmalıdır 16.9 Laboratuvara kabul edilen her yara, BOS, balgam, mayi, üretral akıno vb. için rubn boyalı mikroskobik inceleme yapılmalıdır.

26 17 Laboratuvarlarda postanalidk evre kontrol alenda tutulmalıdır Mikrobiyoloji laboratuvarında anbbiyobk duyarlılık sonuçları bildirilirken kısıtlı bildirim prensiplerine uyulmalıdır Panik/kriBk değer bildirim talimao bulunmalıdır Tahlil/tetkik sonuçları belirlenen sürelerde verilmelidir (acil testler tanımlanmalı ve sonuç verme süreleri hakkında hastaları bilgilendirecek düzenlemeler yapılmalıdır). 18 Laboratuvar yönedmi ile ilgili düzenlemeler yapılmalıdır Laboratuvarla ilgili süreçleri (preanalibk, analibk, postanalibk) kapsayan bir prosedür hazırlanmış olmalıdır PreanaliBk, analibk ve postanalibk süreçlerle ilgili belirlenen hatalar kaydedilmeli ve aylık istabsbksel çalışma yapılmalıdır Hastanede bildirimi zorunlu hastalıkların tespib durumunda bildirim süreci Bulaşıcı Hastalıkların İhbarı Ve Bildirim Sistemi Yönergesi ne göre yürütülmelidir Laboratuvar teknisyenlerinin çalışokları bölümler belirlenmeli ve iş dağılım çizelgesi olmalıdır Personele renk körlüğü muayenesi yapılmalı ve belgeleri bulunmalıdır Kalibre edilmiş termometreler aracılığı ile buzdolapları, derin dondurucular etüv ve su banyolarının sıcaklık takipleri yapılmalıdır. Laboratuvarlarda 18.7 kullanılan kitlerin ve sarf malzemelerinin miktar ve miat kontrolleri yapılmalıdır AnBbiyoBk diskleri uygun koşullarda saklanmalıdır. Başka bir laboratuvardan hizmet alımı yapılıyor ise, hastane laboratuvar sorumlusunun da 18.9 içinde bulunduğu bir ekip tararndan, belirli aralıklarla hizmet alımı yapılan laboratuvar denetlenmeli ve denebmler kayıt alona alınmalıdır. Başka bir laboratuvardan hizmet alımı yapılıyor ise, hastaların bu konuda bilgilendirilmesi, numunelerin alınması ve transferi, tetkik sonuçlarının hastaya ne şekilde ulaşorılacağı gibi konularla ilgili yazılı bir düzenleme olmalıdır.

27 19 Laboratuvar güvenliği ile ilgili düzenlemeler yapılmalıdır Laboratuvar güvenlik prosedürü bulunmalıdır Laboratuvar personelinin ve ziyaretçilerin laboratuvara giriş ve çıkışlarına ilişkin kurallar belirlenmeli ve uygulanmalıdır Her laboratuvar kendi risk değerlendirmesini yapmalı ve biyogüvenlik seviyesini belirlemelidir. Biyogüvenlik kabinlerinin rubn bakım, kalite kontrol testleri, performans 19.4 testleri ve yıllık serbfikasyon işlemleri yaporılmalı ve bunlarla ilgili kayıtlar tutulmalıdır Temizlik, dezenfeksiyon, sterilizasyon talimatları bulunmalı ve uygulanmalıdır Laboratuvarda uygun Obbi aok kapları ve poşetleri bulunmalıdır Mikrobiyolojik kontamine aoklar (kültür plakları) otoklavlanıp dekontamine edildikten sonra Obbi aok olarak aolmalı ve kayıtları tutulmalıdır Otoklavlar güvenlik kurallarına uygun şekilde kullanılmalıdır Otoklavlar için, sterilizasyonun etkinliği biyolojik ve kimyasal indikatörler kullanılarak kontrol edilmelidir Tüberküloz çalışma alanı, diğer alanlardan ayrı olmalı, bu odaya giriş sınırlı olmalıdır. Kapıda uyarı olmalıdır.

28 KLİNİK PATOLOJİ LABORATUVARLARI 20 Laboratuvarda preanalidk evre kontrol alenda olmalıdır Materyalin laboratuvara kabulünden mikroskopik incelemeye kadar geçen süreçlere ilişkin bir prosedür bulunmalıdır Gelen her örnek geldiği ve kayda girdiği andan ibbaren kodlanmalı ve bu kodlama rapor edilene kadar her aşamada devam etmelidir Her tür örnek için, makroskopik olarak nasıl değerlendirileceğini, nereden ne kadar örnekleme yapılacağını gösteren yazılı rehberler olmalıdır. 21 Laboratuvarda analidk evre kontrol alenda olmalıdır Mikroskopik incelemeden rapor yazımına kadar geçen süreçlere ilişkin bir işleyiş prosedürü bulunmalıdır Kesit kalitesinin değerlendirildiğine ilişkin kayıtlar bulunmalıdır Histokimya ve immünohistokimyasal boyama yöntemleri yazılı olarak tanımlanmalıdır Tüm histokimyasal, immünohistokimyasal ve immünflorasans çalışmalarda kontrol kullanılmalıdır Sitolojik yöntemler tanımlanmış olmalı ve güvenlik tedbirleri alınmış olmalıdır.

29 22 Laboratuvarda postanalidk evre kontrol alenda olmalıdır Patoloji raporu yazıldıktan sonra ilgili hekimin, rapora ulaşması ve örneğin saklanması ve gerekli arşivleme süreçlerine ilişkin işleyiş prosedürü bulunmalıdır Patoloji raporları patoloji uzmanı hekimler tararndan yazılmalı ve imzalanmalıdır Tüm raporlar yeterli makroskopik tanımlama ve blok tanımlaması içermelidir Her tür kanser tanılı hastanın patoloji raporunda, prognoz ve tedaviye yönelik klinik olarak anlamlı tüm parametreler bulunmalıdır Tanıya ulaşmada yardımcı yöntemler kullanıldıysa, bunların sonucu ve yorumu rapora eklenmelidir Tüm raporlara hasta adı veya protokol numarası ile ulaşılabilmelidir Floresan Insitu Hibridizasyon (FISH) veya Floresan olmayan insitu hibridizasyon (ISH) raporları gerekli parametreleri içermelidir Hastaya ait kalan tüm dokular ve sıvılar, hastanın patoloji raporu imzalandıktan sonra uygun ortamda saklanmalıdır Patoloji raporlarının verilme süresi ölçülmeli ve kayıt alona alınmalıdır İntraoperaBf konsültasyon (frozen secbon) sonuç verme süresi ölçülmelidir. İntraoperaBf konsültasyondan (frozen secbon) kalan dokular ve kesitler saklanmalı, daha sonra kalıcı kesit değerlendirmeleri ile birlikte tüm sonuçlar patoloji raporuna yazılmalıdır Raporlar, bloklar, lamlar ve elektronik kayıtlar yeterli süre saklanmalıdır.

30 23 Laboratuvar yönedmi ile ilgili düzenlemeler yapılmalıdır PreanaliBk, analibk ve postanalibk süreçlerle ilgili belirlenen hatalar kaydedilmeli ve aylık istabsbksel çalışma yapılmalıdır Patoloji laboratuvarıyla ilgili süreçleri kapsayan bir prosedür hazırlanmış olmalıdır Bölüm içi ve bölüm dışı konsültasyonlara ait bir protokol uygulanmalıdır Sitolojik ve patolojik tanıların, karşılaşorılmalı olarak değerlendirildiğine dair kayıtlar bulunmalıdır Doku takibi solüsyonlarının, belirlenmiş aralıklarla değişbrildiğine dair kayıt tutulmalıdır Cihaz yönebm dosyası bulunmalıdır Su banyolarının sularının değişimi ve temizlik kontrolleri yapılmalıdır.

31 GÖRÜNTÜLEME HİZMETLERİ 25 Tetkik sonuçları (CT, MR ve ultrason vb.) için süreç tanımlanmalıdır CT raporları Bakanlıkça/Koordinatörlükçe belirlenen sürelerde verilmelidir MR raporları Bakanlıkça belirlenen sürelerde verilmelidir 25.3 Ultrasonografi raporları Bakanlıkça belirlenen sürelerde verilmelidir CT görüntüleme randevuları Bakanlıkça belirlenen süreleri geçmeyecek şekilde verilmelidir MR görüntüleme randevuları Bakanlıkça belirlenen süreleri geçmeyecek şekilde verilmelidir 25.6 EKO randevuları Bakanlıkça belirlenen süreleri geçmeyecek şekilde verilmelidir Ultrasonografi randevuları Bakanlıkça belirlenen süreleri geçmeyecek şekilde verilmelidir 25.8 EEG randevuları Bakanlıkça belirlenen süreleri geçmeyecek şekilde verilmelidir 25.9 EMG randevuları Bakanlıkça belirlenen süreleri geçmeyecek şekilde verilmelidir

32 26 Radyoloji ünitesi hizmet sunumu için gerekli şartları taşımalıdır Her bir görüntüleme odası için hasta mahremiyebni sağlamaya yönelik soyunma odası veya perde/paravanla ayrılmış soyunma alanı olmalıdır 26.2 Riskli girişimsel işlemler için hasta onamı alınmalıdır Radyoloji uzmanı tararndan yapılan tetkikler ile ilgili panik/kribk sonuçlar belirlenmeli ve ilgili hekimin en kısa zamanda bilgilendirilmesine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır Radyasyon Güvenliği Prosedürü hazırlanmış olmalı ve bu prosedüre uygun şekilde çalışılıyor olmalıdır Tüm görüntüleme cihazlarının bakım ve kalibrasyonları bir plan dâhilinde yapılmalıdır Radyoloji ünitesinde çalışan personelin dozimetre takipleri öngörülen sürelerde yapılmalıdır 26.7 Radyoloji ünitesinde çalışan sağlık personeli, çekim esnasında gerekli koruyucu önlemleri almalıdır Çekim esnasında hastanın yanında bulunan hasta yakını ve ebeveynlerin de kurşun yelek kullanmalarına ilişkin bir düzenleme yapılmalıdır Radyoloji ünitesinde bulunan kurşun yelekler uygun nitelikte olmalıdır Radyoloji ünitesinin TAEK lisansı olmalıdır Radyasyon denebmli alanlarda görev yapanların hematolojik tetkikleri yılda en az bir kez yapılmalıdır DeneBmli alanların girişlerinde ve bu alanlarda radyasyon uyarı levhaları bulunmalıdır Tekrar edilen çekim sayıları tespit edilerek, düzelbci ve önleyici çalışmalar yapılmalıdır Başka bir görüntüleme merkezinden hizmet alımı yapılıyor ise, hastane görüntüleme merkezi sorumlusunun/ sorumlularının da içinde bulunduğu bir ekip tararndan, belirli aralıklarla hizmet alımı yapılan merkez, ilgili tetkikler için denetlenmeli ve denebmler kayıt alona alınmalıdır. Başka bir görüntüleme merkezinden hizmet alımı yapılıyor ise, hastaların bu konuda bilgilendirilmesi, tetkik sonuçlarının hastaya ne şekilde ulaşorılacağı gibi konularla ilgili yazılı bir düzenleme olmalıdır.

33 27 Kateter laboratuvarı (koroner anjiografi ünitesi) hizmet sunumu için gerekli şartları taşımalıdır Girişimsel işlem öncesi kimlik doğrulama yapılmalıdır Girişimsel işlem uygulanacak olan hastanın onayı alınmalı ve onam formu olmalıdır Radyasyon Güvenliği Prosedürü hazırlanmış olmalı ve bu prosedüre uygun şekilde çalışılıyor olmalıdır. Kateter laboratuvarında çalışan personelin dozimetre takipleri öngörülen sürelerde yapılmalıdır Kateter laboratuvarında çalışan personel kurşun yelek kullanmalıdır Kateter laboratuvarında bulunan kurşun yelekler uygun nitelikte olmalıdır Kateter laboratuvarının TAEK lisansı olmalıdır Radyasyon denebmli alanlarda görev yapanların hematolojik tetkikleri yılda en az bir kez yapılmalıdır DeneBmli alanların girişlerinde ve bu alanlarda radyasyon uyarı levhaları bulunmalıdır Kateter laboratuvarının temizliği ve dezenfeksiyonu ile ilgili talimat hazırlanmış olmalıdır Laboratuvarda kullanılan malzemelerin kullanım sonrası bakım ve sterilizasyona hazırlanması ve sterilizasyonu ile ilgili talimat hazırlanmalıdır Kateter laboratuvarında, steril, yarı steril ve steril olmayan alanlar belirlenmelidir Cihazların bakım ve kalibrasyonu düzenli olarak yaporılmalı ve kayıtları saklanmalıdır.

34 AMELİYATHANE HİZMETLERİ 28 Ameliyathane hizmet sunumu için gerekli şartları karşılamalıdır Ameliyathane ile ilgili süreçlerin işleyişine ilişkin prosedür bulunmalıdır Ameliyathanelerde hasta ve personel girişi ayrı olmalıdır Steril, yarı steril ve steril olmayan alanlar belirlenmelidir Ameliyathane salonu ve yan hacimlerinin bulunduğu steril alanlarda, pencere ve kapılar dış ortama açılmamalı ve bu alanlarda tuvalet bulunmamalıdır Ameliyathanelerde kirli ve temiz malzeme trafiğinin ayrılması sağlanmalı, kirli malzemeler üstü kapalı bir şekilde transfer edilmelidir Ameliyathanede Obbi aoklar ve çöpler ayrı şekilde toplanmalı ve taşınmalıdır Ameliyathanenin duvar, tavan ve zeminleri uygun anbbakteriyel malzemeler kullanılarak, kolay temizlenebilecek ve dezenfekte olabilecek şekilde yapılmalıdır Ameliyathanelerde sterilizasyon şartlarını sağlayacak şekilde hepafiltre veya benzeri mikroorganizmaları süzebilen ve tutabilen havalandırma sistemi bulunmalıdır Ameliyathanedeki tüm cihazların bağlandığı prizler, elektrik kesinbsinde jeneratör devreye girinceye kadar enerji ihbyacını karşılamak üzere UPS'lerle (eksternal veya internal) beslenmelidir UPS lerin düzenli olarak bakım ve kontrolü yapılmalıdır.

35 Ameliyathanede hasta bilgilerinin transferi uygun şekilde yapılmalıdır. Hasta dosyasında, yapılacak olan cerrahi işlem ile ilgili bilgilendirilmiş rıza formu olmalıdır. Güvenli cerrahi uygulamaları için önlemler alınmalıdır Anestezi öncesi, ameliyat edilecek doğru bölge ve taraf işaretlenmeli ve bu işlem hastaya da doğrulaolmalıdır Ameliyat odasında sesli olarak doğru hasta, doğru taraf, doğru işlem doğrulaması yapılmalıdır. Cerrahi güvenlik kontrol listesine göre doğrulama yapılmalıdır. Ameliyathanede ilaç ve sarf malzemelerinin takibi uygun şekilde yapılmalıdır Ameliyathanede bulunan tüm ilaç ve anestezik ajanların miktarları ve kribk stok seviyeleri otomasyon sistemi üzerinden takip edilebilmelidir. Ameliyathanede bulunan tüm ilaç ve anestezik 31.2 ajanların son kullanma tarihi kontrolü yapılmalıdır Ameliyathanede kullanılan tüm sarf malzemelerinin kribk stok seviyeleri belirlenerek miat takipleri yapılmalıdır. 32 Hasta yakınlarının ameliyathanedeki hastalarıyla ilgili kolay bilgi alabilmelerine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır Hasta yakınları için ameliyathanedeki hastalarıyla ilgili bilgi alabilecekleri bekleme alanları bulunmalıdır.

36 KLİNİKLER 33 Hasta odaları hizmet sunumu için gerekli şartları karşılamalıdır Her yatağın başında Obbi gaz sistemine bağlı hasta başı paneli bulunmalıdır Tüm hasta odalarında lavabo bulunmalıdır Hasta odalarında banyo ve tuvalet bulunmalıdır Klinik/servislerde hastaların kullandığı tüm banyo ve tuvaletlerde çağrı sistemi bulunmalıdır. Birden fazla hastanın bulunduğu odalarda hasta mahremiyebni sağlayacak düzenlemeler (perde, paravan, vb.) bulunmalıdır. Tüm hasta odalarında yatak başı bağlanolı çalışır durumda çağrı sistemi bulunmalıdır. 34 Klinik/Servislerin temizlik işlemlerine dair düzenlemeler yapılmalıdır Klinikte yer alan tüm tuvalet ve banyoların temizlikleri düzenli olarak kontrol edilmeli ve temizliklerinin yapıldığına dair kontrol çizelgeleri olmalıdır. Lavabo, tuvalet ve banyolarda sıvı sabun, kâğıt havlu, tuvalet kâğıdı ve poşetli çöp kutusu gibi materyal bulundurulmalıdır 34.3 Boş yataklar her an kullanıma hazır şekilde bulundurulmalıdır.

37 Kliniklerde Kardio Pulmoner Resüsitasyon uygulaması için gerekli düzenlemeler yapılmalıdır. Acil ilaç arabalarında bulunması gereken ilaçların ve miktarlarının bir listesi olmalı, düzenli olarak kontrolleri yapılmalıdır. Servislerde/ Ünitelerde adı, ambalajı birbirine benzeyen ve pediatrik dozdaki ilaçlar ayrı raflarda depolanmalıdır. 37 Hasta güvenliği ile ilgili program uygulanmalıdır Her hasta odasında El Hijyeninde 5 Endikasyon kuralı asılı olmalıdır Hastaların düşme risklerinin azalolmasına yönelik prosedür belirlenmelidir Hasta kısıtlaması ile ilgili düzenlemeler yapılmalıdır İzolasyon önlemleriyle ilgili bir talimat bulunmalıdır. 38 Güvenli ilaç uygulamalarının sağlanmasına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır İlaçların güvenli uygulamasına yönelik bir prosedür bulunmalıdır İlaçlar, hastalara isimlerinin yazılı olduğu ilaç kadehleri vb. araçlarla verilmelidir İlaç isimleri hiçbir hastane sürecinde kısalolarak yazılmamalıdır Hastanın daha önce kullandığı ilaçlar da dâhil olmak üzere tüm ilaçları sadece ilgili hemşire tararndan verilmelidir. Acil kullanılabilecek pediatrik ilaçların kilograma göre çocuk dozları listelenmeli, bu listeler 38.5 acil servisler ve çocuk hasta bakımı yapılabilen tüm klinik/servislerde kolay ulaşılabilecek bir yerde bulundurulmalıdır Tedavi planı; ilaç adı, dozu, zamanı ve uygulama şeklini içerecek şekilde, okunaklı olarak her bir hasta tabelasına hastanın kendi doktoru tararndan yazılmalıdır Sözel orderlerin doğrulanmasına yönelik prosedür belirlenmelidir.