Tanımlama. Akut böbrek hasarı, böbrekte oluşan ani fonksiyon kaybına bağlı olarak üre ve diğer azotlu

Transkript

1 DR. ÜLKEM ÇAKIR

2 Tanımlama Akut böbrek hasarı, böbrekte oluşan ani fonksiyon kaybına bağlı olarak üre ve diğer azotlu atık ürünlerin vücuttan atılamaması, hücre dışı sıvı hacmi ve elektrolit içeriğinin bozulmasıyla sonuçlanan bir klinik tablodur.

3 Adlandırma d tarihçesi i Ischuria Renalis (William Heberden, 1802) Acute Bright s Disease (William Osler s s Textbook for Medicine, 1909) War Nephritis (World War, ) Acute Renal Failure (Homer WS, 1951) Acute Tubular Necrosis, Acute Uremia, Acute Azotemia Acute Kidney Injury/Impairment (ADQI, 2004) Acute Kidney Diseases and Disorders (KDIGO, 2012)

4 Adlandırma niçin güncellendi? Kreatinin klirensinde %90 azalmadan sonra bile serum kreatinindeki yükselme hızlı olmuyor.

5 Adlandırma niçin güncellendi? GFR Normal böbrek işlevi ABH riski ABH ABY HASAR *Glomerüler Filtrasyon Hızı (GFR)

6 Adlandırma niçin güncellendi?

7 Adlandırma-Tanımlama ABY (ARF) ABH (AKI) ABB (ACD) Akut Böbrek Yetmezliği: ABY (ARF) Akut Böbrek Hasarı: ABH (AKI) Akut Böbrek Bozukluğu (ABB)

8 Epidemiyoloji i Sıklık Mortalite Genel toplumda <%1 Komplike olmayan ABH: <%5-10 Hastanede %2-7 Yoğun bakımda, oligürik, renal replasman tedavisi Yoğun ğ bakımda %5-30 (RRT) gerektiren, böbrek dışı organ yetersizliği olan ABH: %40-90 En kötü prognoz sepsisle birlikte olduğunda

9 Etyoloji Prerenal %55-60 Renal %35-40 Postrenal <%5

10 Prerenal ABH sebepleri İntravasküler volüm azalması Hemoraji, GİS, renal, deri, 3. boşluk Kalp debisi azalması Kalp pompa gücü ü azalması, pulmoner emboli Sistemik vazodilatasyon Sepsis, KC yetmezliği, anaflaksi, ilaçlar Renal vazokonstriksiyon Sepsis, KC hastalığı, hiperglisemi Otoregülasyon ve GFR yi bozan ilaçlar ACE inhibitörleri, NSAİ

11 Renal ABH sebepleri İskemik ve toksik akut tübüler nekroz (ATN) Endojen: Myoglobin (rabdomiyoliz), hemoglobin (hemoliz), ürik asit ve myeloma hafif zincirleri Ekzojen: Antibiyotikler tikl (asiklovir, i aminoglikozid, id ampho B), kemoterapötikler (sisplatin, ifosfamid), radyokontrast madde, bakteriyel toksinler Büyük damarlar Tromboz, ateroemboli, disseksiyon, vaskülit, kompresyon Glomerül ve renal mikrovasküler yapı İnflamatuvar (Akut veya RPGN, Rejeksiyon, Radyasyon) Vazospastik (Malign HT, Gebelik toksemisi, Skleroderma) Hematolojik (HUS/TTP, DIC, Hiperviskozite) Tübülointerstisyum Allerjik interstisyel nefrit (NSAİİ, Antb) İnfeksiyöz (viral, fungal, bakteriyel) Tx böbrekte akut hücresel rejeksiyon İnfiltrasyon (lenfoma, lösemi, sarkoid)

12 Renal ABH histopatolojisi

13 Postrenal ABH sebepleri Mesane boynu Prostatik tik hastalık (hipertrofi, neoplazi, infeksiyon) Nörojenik mesane, antikolinerjikler Üretral Valv, striktür İntra (Taş, pıhtı) Üreteral Ekstra (Malignite, retroperitoneal fibrozis, ligasyon)

14 ABH-tanısal yaklaşım Klinik değerlendirme (Öykü ve fizik muayene) İdrar tetkiki Biyokimyasal ve hematolojik incelemeler Özel incelemeler İdrar kimyası, Serolojik testler (anti- Radyolojik (DÜSG, immünelektroforez GBM, ANCA, ANA, C3) US, Anjiyografi) Renal biyopsi

15 Böbrek yetmezliği indeksleri Prerenal ATN BUN/Kreatinin i >20 <15 İdrar Na <10 >20 İdrar dansite >1018 <1012 İdrar osmolalite >500 <250 FENa <%1 >%2

16 ABH tanısında klinik işleyiş ABH tanısı klinikte halen iki ana parametreye göre konulmaktadır: kt Serum kreatinin düzeyi İdrar miktarı

17 Tanıda serum kreatinin düzeyi ABH tanısını erken koyma ve klinik ik ağırlığını ğ ğ belirlemede, l tek başına serum kreatinin kullanımı sorunlara yol açmaktadır. Böbrek fonksiyonundan bağımsız olarak serum kreatinini etkilenir: Hemodinamik değişiklikler Böbrek dışı atılım Tübüler sekresyon Üretimi kas kitlesi ile orantılıdır: Yaş Cinsiyet Vücut ağırlığı Diyet

18 Tanıda serum kreatinin düzeyi ABH tanısını erken koyma ve klinik ik ağırlığını ğ ğ belirlemede, l tek başına serum kreatinin kullanımı sorunlara yol açmaktadır. Şiddetli ABH nın erken evrelerinde, serum kreatinin birikmesi için yeterli zaman olmamasından dolayı gerçek GFR azalmış olsa bile serum kreatinin i düzeyi henüz yükselmemiş olabilir. Hemodiyaliz (HD) başlatıldıktan sonra serum kreatinini ölçerek böbrek fonksiyonunu değerlendirmek genellikle mümkün değildir. Serum kreatinin için farklı sınır değerleri kullanılmış olması sorun yaratabilir.

19 Akut Diyaliz Kalite Girişimi ş (ADQI) Akut Böbrek Hasarı Ağı (AKIN) ADQI, ABY nin önlenmesi ve tedavisi için uzlaşma ve kanıta dayalı kurallar geliştirmek amacıyla kurulmuştur. ADQI grubu, ABY için RIFLE kriterleri adı verilen, uzlaşma ile oluşturulan bir tanım önermiştir. RIFLE kriterlerine daha sonra, AKIN isimli grup tarafından bazı değişiklikler önerilmiştir. Akut böbrek hasarı (ABH) teriminin akut böbrek yetmezliği ile ilgili bütün spektrumu temsil etmesi önerilmiştir.

20 RIFLE kriterleri * Risk Serum kreatinin seviyesinde 1.5 katı artış ya da GFR'de %25'lik azalış, ya da 6 saat boyunca saatte <0.5 ml/kg idrar çıkışı. * Hasar Serum kreatinin i seviyesinde i iki katı artış ya da GFR'de %50'lik azalış ya da 12 saat boyunca saatte <0.5 ml/kg idrar çıkışı. * Yetmezlik Serum kreatinin seviyesinde üç katı artış ya da GFR'de %75'lik azalış, ya da 24 saat boyunca saatte <0.3 ml/kg idrar çıkışı/12 saat boyunca anüri. * Kayıp Dört haftadan uzun bir süre için böbrek fonksiyonunun komple kaybı * Son dönem böbrek yetmezliği (SDBY) Üç aydan uzun bir süre için böbrek fonksiyonunun komple kaybı

21 RIFLE kriterleri-abh prognozu 13 çalışma ile ilgili ili yapılan sistematik tik bir inceleme, ABH' nın çeşitli evrelerinde RIFLE kriterlerini karşılayan hastalarda göreceli ölüm riskinin kademeli olarak arttığını göstermiştir. ABH olmayan hastalarla kıyaslandığında, RIFLE evrelerindeki hastalarda "risk", "hasar" ve "yetersizlik" göreceli ölüm riskini 2.4 (CI ), 4.15 (CI ), 6.37 (CI ) arttırmıştır. Çalışmalar arasında heterojenite görülmesine rağmen, bireysel çalışmalardan elde edilen sonuçlar niteliksel olarak birbirleriyle benzer olarak ortaya çıkmıştır.

22 RIFLE kriterleri-sınırlamalar "Risk", "hasar" ve "yetersizlik" kademeleri serum kreatinin seviyesindeki i ya da idrar çıkışındaki değişiklikler ile tanımlanmaktadır. Aynı kademe içindeki serum kreatinin seviyesindeki ve idrar çıkışındaki değişikliklerin neye dayanarak belirlendiği kanıtlara dayalı değildir. ğ Yoğun bakım hastalarında RIFLE sınıflandırmasının geçerliliğini i değerlendiren bir çalışmada, serum kreatinin kriterleri güçlü bir ölüm oranı belirleyicisi olarak vurgulanmış, ancak idrar çıkışı kriterleri için aynı sonuca ulaşılamamıştır.

23 RIFLE kriterleri-sınırlamalar Serum kreatinin seviyesindeki değişim, hastanın belirli bir RIFLE seviyesine atanmasını gerektiren gerçek GFR deki değişiklik ile direkt olarak ilişkili değildir. Serum kreatinin seviyesi birinci günde 1.0 ila 1.5 mg/dl, ikinci günde 2.5 mg/dl, ve üçüncü günde 3.5 mg/dl artabilir. RIFLE kriterlerine göre, hastanın durumu 1. günde "risk"evresinden, 2. günde "hasar" evresine ve 3. günde "yetmezlik" evresine ilerliyor görünecektir, ama aslında gerçek GFR'si hep <10 ml/dk olmuştur. Serum kreatinin seviyesindeki 1.5 katlık bir artış GFR'de yüzde 25'lik değil, 33' lük bir azalmaya karşılık k gelir.

24 AKIN kriterleri ABY için önerilen tanı kriterleri Serum kreatinin düzeyinin ani olarak 48 saat içinde bazalden 0.3 mg/dl konsantrasyonunda mutlak artışı Serum kreatinin düzeyinde % 50'lik bir artış kriterleri Altı saatten fazla bir süre için saatte 0.5 ml/kg'den az oligüri

25 AKIN kriterleri Bu kriterlerin son ikisi RIFLE "risk" kriterleri ile aynıdır. Serum kreatininde 0.3 mg/dl seviyesinde mutlak değişimin eklenmesi 0.3 ila 0.5 mg/dl kadar küçük bir değişikliğin ölüm riskinde % 80 artışa sebep olduğunu gösteren epidemiyolojik verilere dayalıdır. 48 saatlik bir zaman sınırlaması Kreatininde 24 ila 48 saat içerisinde artış gözlendiğinde, bunun kötü klinik sonuçlara yol açtığı verisine dayanmaktadır.

26 AKIN kriterleri AKIN grubu tarafından iki ek uyarı önerildi: Tanı kriterleri sadece hacim durumu optimize edildikten sonra uygulanmalıdır. Oligüri tek tanı ölçütü olarak kullanılırsa, idrar yolu tıkanıklığı bunun dışında tutulmalıdır. Evreleme sistemi: Artan şiddeti gösteren üç evreden oluşmaktadır, bu evreler RIFLE kriterlerindeki risk (evre 1), hasar (evre 2) ve yetmezliğe (evre 3) karşılık gelmektedir. Kayıp ve SDBY evreleme sisteminden kaldırılmış ve birer Kayıp ve SDBY evreleme sisteminden kaldırılmış ve birer sonuç olarak tanımlanmıştır.

27 RIFLE ve AKIN'A KDIGO Uyarlaması KDIGO tanımında, serum kreatinin 0.3 mg/dl'lik mutlak artışı için ön görülen zaman dilimi AKIN' ın yaptığı tanımdan alınmıştır (48 saat), bununla birlikte, serum kreatinindeki yüzde 50 artış için i ön görülen zaman dilimi, orijinal olarak RIFLE kriterleri tarafından önerilen yedi gündür. KDIGO kriterleri sadece serum kreatinin ve idrar da çıkışındaki değişiklikleri kullanır, evreleme için GFR değişikliklerini kullanmaz, tek istisna 18 yaşın altındaki çocuklardır; GFR' deki tahmini i akut azalış, ABH'nın evre 3 kriterlerinde içerildiği gibi 1.73m2 başına <35 ml/dk dır.

28 RIFLE ve AKIN'A KDIGO Uyarlaması Evre 1 Serum kreatinin seviyesinde bazalden kat artış ya da altı ila on iki saat boyunca serum kreatinin seviyesinde 0.3 mg/dl artış, ya da saatte <0.5 ml/kg idrar çıkışı Evre 2 Serum kreatinin seviyesinde esinde bazalden alden kat artış, ya da 12 saat boyunca saatte <0.5 ml/kg idrar çıkışı Evre 3 Serum kreatinin seviyesinde bazalden 3 kat artış ya da serum kreatinin seviyesinin 4.0 mg/dl, ya da 24 saat boyunca saatte <0.3 ml/kg idrar çıkışı, ya da 12 saat boyunca anüri, ya da RRT başlaması *18 yaşından küçük ük hastalarda 1.73m2 başına GFR' de tahmini olarak <35 ml/dk azalış

29 ERBP rehberi Mart 2012 de yayınlanan KDIGO ABH kriterlerine karşı ERBP nin pozisyonunu ifade etmek için yayınlanmıştır. Genel olarak kabul edilmekle birlikte bazı noktalara karşı çıkılmaktadır. Literatür dayanaklarında eksiklik olduğu belirtilmektedir. KDIGO kriterlerine benzer olarak, bazal serum kreatinin düzeyi ve idrar çıkış miktarı kullanılmaktadır. ABH 3 ayrı evreye ayrılmıştır.

30 ERBP rehberi KDIGO nun aksine ABH için henüz direkt tanı kriteri koymamıştır. ABH tanısı için bazal serum kreatinin düzeyi ve idrar çıkış miktarının birlikte kullanılmasını önermektedir. Bazal kreatinin değeri olarak geçmiş değerlerden ziyade hastaneye ilk başvurudaki değeri temel almaktadır. İdrar çıkış kriteri için shift-based hesaplamayı ve ml/dk/kg için reel vücut ağırlığından ziyade ideal vücut ağırlığının kullanılmasını (derecelendirilmemiş) önermektedir.

31 Serum kreatinin düzeyinin artması: İlk 48 saatte 0.3 mg/dl İdrar miktarının azalması: RIFLE İlk 6-12 saatte <0.5 ml/kg/saat AKIN KDIGO ERBP

32 Kılavuzların güvenilirliği ve geçerliliği Her bir çalışmada binleri geçen hasta sayıları yer almıştır. 1 milyona yakın hastada bu kriterlerin i geçerliiiği araştırılmıştır. Çok çeşitli hasta grupları ayrı ayrı çalışılmıştır: l Eiki Erişkin, çocuk, yoğun bakım, transplantasyon, yanık, kardiyak cerrahi, travma, sepsis, HIV, siroz vb. Belirtilen kriterlerin hastane mortalitesi, böbrek fonksiyonlarının iyileşme süresi, RRT ihtiyacı ve hastanede kalma süresi ile anlamlı olarak ilişkili olduğu saptanmıştır. Serum kreatinin düzeyindeki çok ufak artışların ( 0.3 mg/dl) bile mortalite üzerine anlamlı etkisi olduğunu göstermiştir.

33 ABH erken tanısında biyobelirleyiciler l l Hasarlanma Erken biyobelirleyiciler Geç biyobelirleyiciler Böb k h böb k k id l i li Böbrek hasarı sonrası böbrekten kana ve idrara salınan çeşitli maddeler, henüz serum kreatinin artışı olmadan, ABH nı daha erken dönemde tanımlayabilir.

34 Biyobelirleyicilerde l l istenilen özellikler l ABH için yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahip olmalı Hasarın süresi, etiyolojisi ve doğası hakkında bilgi vermeli Hem böbrek fonksiyonunu hem de hasarı ölçebilmeli ABH nın İdrar ve kan gibi şiddetini ve basit örneklerde iyileşmesini kolayca öngörebilmeli saptanmalı Diğer biyolojik değişkenlerden etkilenmemeli Basit çalışılabilir olmalı, erken tanı koymalı Ucuz olmalı

35 Biyobelirleyicilerin l i il i gelişimi i i Kreatinin i 1926 Keşif Kullanım Cystatin-C 1968 KIM IL NGAL 1993 Serum 1985 İdrar 2002 İdrar 2004 İdrar 2005

36 Cystatin-C ti C ve NGAL Cystatin-C Çekirdekli hücreler tarafında üretilen bir proteindir. Glomerüllerden serbest olarak filtre edilir. GFR nin fonksiyonel bir göstergesidir. Serum kreatinine bir alternatif olarak düşünülmüştür. Son çalışmalarda kreatinine bir üstünlüğü ğ saptanamamıştır. NGAL Böbrek tübül hücrelerinden eksprese edilen lipocalin ailesinden 25 kd ağırlığında küçük bir proteindir. Tübüler hasar sonrası idrar ve kana geçer. En çok umut veren biyobelirleyicidir. icidir ABH sonrası en erken dönemde idrar düzeyi artar. ABH erken tanısında serum düzeyleri de kullanışlıdır.

37 ABH erken tanısında Cystatin-C C kreatinine i üstün değil

38 ABH erken tanısında NGAL, farklı hasta gruplarında bile umut verici

39 ABH erken tanısında NGAL, farklı hasta gruplarında bile umut verici 8 farklı ülkeden 19 klinik çalışma 2538 hasta sayısı (çocuk ve erişkin) Ağırlıklı olarak kardiyak cerrahi geçirmiş hastalar İndeks testler olarak serum/plazma ve idrar NGAL düzeyleri hasardan 6 saat önce ya da ABH tanısından önce ölçülmüş Sonuçta, idrar ve serum NGAL seviyeleri i ABH nın erken tanısında kullanışlı bulunmuş

40 ABH nın komplikasyonları Metabolik (Hiperkalemi, asidoz, hiponatremi, hipokalsemi, hipermagnezemi, hiperfosfatemi, hiperürisemi) Kardiyovasküler (HT, pulmoner ödem, aritmi, Mİ, perikardit, pulmoner emboli) GIS (Bulantı, kusma, malnütrisyon, gastrit, ülser, kanama, stomatit, gingivit, pankreatit) Nörolojik (İrritabilite, asteriksis, konvülsiyon, mental değişiklikler, somnolans, koma) Hematolojik (Anemi, kanama) İnfeksiyöz f k i ö (Pnömoni, yara, IV giriş, i üriner trakt, sepsis) Diğer (Hıçkırık, insülin direnci)

41 ABH tedavisi Sıvı-elektrolit dengesinin düzenlenmesi Asidozun düzeltilmesi Altta yatan nedenin düzeltilmesi Üremik komplikasyonların düzeltilmesi Kullanılan ilaçların ayarlanması arlanması Beslenme durumunun düzeltilmesi Renal Replasman Tedavisi

42 Diüretikler? İdrar volümünü arttırıyor Sağkalım ve renal iyileşmeye etkisiz HD seans sayısı ve süresine etkisiz Yararsız

43 Renald doz dopamin? mikrog/kg/dk /dk (doz-konsantrasyon korele değil) Sağkalıma a a etkisiz (septik şokta mortalite ota tedaha a fazla) a) Renal fonksiyona etkisiz Aritmi, immün baskılanma, barsak iskemisi riski var Kullanılmamalı

44 ABH de RRT endikasyonları Kontrolsüz hipervolemi ve hipertansiyon Konservatif tedaviye dirençli hiperkalemi ve asidoz İntoksikasyonlar Üremik Ensefalopati Perikardit Kanama diyatezi

45 RRT şekli Aralıklı hemodiyaliz (IHD) Uzun süreli günlük hemodiyaliz (EDD) Sürekli hemodiyafiltrasyon (CVVHDF)

46 IHD/CRRT karşılaştırılması l PICARD (The Program to Improve Care in Acute Renal Disease) Çok merkezli randomize gözlemsel öl l çalışma 398 hasta (CRRT 206, IHD 192) 30. günde sağkalım CRRT %45 IHD %58 (p=0.006) 006) CRRT için düzeltilmiş mortalite risk oranı 1.82 ( )

47 ABH daprognoz Tanı sırasında oligüri ve serum kreatinin>3 mg/dl kötü prognozu gösterir. Hastaların %13.8 inde SDBY gelişir. RRT k i li ü ik i i ik l ABH RRT gerektiren, oligürik intrinsik renal ABH nın mortalitesi yaklaşık %50 dir.

48 ABH da güncel durum ABH, hastanede yatan hastalarda sık karşılaşılan, özellikle diğer organ sistemlerinde de yetersizlik olduğunda mortalitesi yüksek olan bir sendromdur. Son zamanlarda geliştirilen kılavuzlar yardımı ile riskli hastalar belirlenebilir ve koruyucu önlemler gecikmeden alınabilir. Erken tanı koymada önemli rol oynayan biyobelirleyiciler konusundaki gelişmeler umut vericidir. Hedef yetmezliğin gelişmesini önlemek yönünde olmalıdır. Yetmezlik gelişmişse mümkünse öncelikle altta yatan neden düzeltilmeli ve uygun tedavi yaklaşımları l ile böbrek b ve hasta sağkalımını iyileştirilmelidir. il iil lidi

49 Kaynakça 1. Mehta RL, Chertow GM. Acute renal failure definitions and classification: time for change? J Am Soc Nephrol 2003; 14: Hou SH, Bushinsky DA, Wish JB, et al. Hospital-acquired renal insufficiency: a prospective study. Am J Med 1983; 74: Ronco C, Kellum JA, Mehta R. Acute dialysis quality initiative (ADQI). Nephrol Dial Transplant 2001; 16: Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, et al. Acute renal failure - definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care 2004; 8:R Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, et al. Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care 2007; 11:R Levin A, Warnock DG, Mehta RL, et al. Improving outcomes from acute kidney injury: report of an initiative. Am J Kidney Dis 2007; 50:1. 7. Molitoris BA, Levin A, Warnock DG, et al. Improving outcomes from acute kidney injury. J Am Soc Nephrol 2007; 18: Ali T, Khan I, Simpson W, et al. Incidence and outcomes in acute kidney injury: a comprehensive population-based study. J Am Soc Nephrol 2007; 18: Uchino S, Bellomo R, Goldsmith D, et al. An assessment of the RIFLE criteria for acute renal failure in hospitalized patients. Crit Care Med 2006; 34: Hoste EA, Clermont G, Kersten A, et al. RIFLE criteria for acute kidney injury are associated with hospital mortality in critically ill patients: a cohort analysis. Crit Care 2006; 10:R Kuitunen A, Vento A, Suojaranta-Ylinen R, Pettilä V. Acute renal failure after cardiac surgery: evaluation of the RIFLE classification. Ann Thorac Surg 2006; 81: Cruz DN, Bolgan I, Perazella MA, et al. North East Italian Prospective Hospital Renal Outcome Survey on Acute Kidney Injury (NEiPHROS-AKI): targeting the problem with the RIFLE Criteria. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2: Ostermann M, Chang RW. Acute kidney injury in the intensive care unit according to RIFLE. Crit Care Med 2007; 35: Ricci i Z, Cruz D, Ronco C. The RIFLE criteria i and mortality in acute kidney injury: A systematic ti review. Kidney Int 2008; 73: Pickering JW, Endre ZH. GFR shot by RIFLE: errors in staging acute kidney injury. Lancet 2009; 373: Chertow GM, Burdick E, Honour M, et al. Acute kidney injury, mortality, length of stay, and costs in hospitalized patients. J Am Soc Nephrol 2005; 16: Lassnigg A, Schmidlin D, Mouhieddine M, et al. Minimal changes of serum creatinine predict prognosis in patients after cardiothoracic surgery: a prospective cohort study. J Am Soc Nephrol 2004; 15: Levy MM, Macias WL, Vincent JL, et al. Early changes in organ function predict eventual survival in severe sepsis. Crit Care Med 2005; 33: Bagshaw SM, George C, Bellomo R, ANZICS Database Management Committe. A comparison of the RIFLE and AKIN criteria for acute kidney injury in critically ill patients. Nephrol Dial Transplant 2008; 23: Kidney Int Suppl 2012; 2:8.

50