NORMAL VE YÜKSEK RİSKLİ GEBE POPULASYONUNDA GEBELİK SÜRESİNCE MIDDLE CEREBRAL ARTER DOPPLER

Transkript

1 ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ JİNEKOLOJİ-OBSTETRİK-PEDİATRİ KLİNİKLERİ CİLT: 28, SAYI: 3, EYLÜL 1996 NORMAL VE YÜKSEK RİSKLİ GEBE POPULASYONUNDA GEBELİK SÜRESİNCE MIDDLE CEREBRAL ARTER DOPPLER İNDEKSLERİ İLE PERİNATAL SONUÇ ARASI İLİŞKİNİN İNCELENMESİ Dr. Cengiz Alataş'", Dr. Esra Aksoy, Dr. Cem Akarsu, Doç. Dr. Mustafa Bahçeci* ÖZET Antenatal polikliniğe başvuran 8l'i normal 37 tanesi yüksek riskli olmak üzere 108 gebe kadında 24. gebelik haftasından doğuma kadar elde edilen middle cerebral arter (MCA) pulsalite indeksi ile perinatal sonuç parametreleri arası ilişkinin incelenmesi amaçzlandı. gebe grubunda sadece IUGR ile MCA pulsalite indeksi anlamlı (p<0.001) bulunurken, riskli grupta 5 apgar skorları (p<0.001), kod kanı ph'ı (p<0.01), IUGR varlığı arasındaki ilişki (p<0.001) bulundu. İntrapartum monitorizasyon, fetal distres için sezaryen ve yenidoğan yoğun bakıma kabul için her distres için doppler sonuçları arasında ilişki bulunmadı. Bu çalışma ile MCA doppler ölçümlerinin rutin olarak kullanılmamasını, yüksek risk durumunda özellikle hipoksinin derinliğini göstermede yararlı olabileceğini öneriyoruz. Anahtar kelimeler: ve yüksek riskli gebelik, Middle Cerebral Arter Doppler velosimetri, Perinatal Sonuç Parametreleri GİRİŞ Doppler ultrasoundun obstetrik pratigine girmesi, uteroplasental-fetal dolaşımı olanaklı kılmış m, sonuçta antenatal takibin bir parçası olmuştur. Önceleri umbilikal arter (2,8), uterin arterler (4,5) incelenirken artık buna fetal aorta (6), cerebral (7) ve renal arterler (8) eklenmiştir. BETWEEN MIDDLE CEREBRAL ARTERY DOPPLERA CORRELATION INDEX AND PERI NATAL OURCOME IN NORMAL AND HIGH RISK PREGNANGES SUMMARY The aim of the study is to look for a correlation between middle cerebral artery (MCA) pulsatility index from 24 th week until term and their respective perinatal outcome parameters in 81 normal 37 high risk total 108 pregnant women who admitted to our antenatal clinic. ln the normal pregnant women only significant correlation was found to be between MCA pulsatility index and IUGR development (p<0.001). Howeverin the high risk pregnant population, significant correlation was found between MCA-Pl and Apgar scores (p<0.001), umbilical cord blood ph (p<.0.01) and IUGR development (p<.0.001). There was no correlation with intrapartum monitorization, cesarean section for fetal distress an NICU admittance. With this study, we suggest that MCA doppler USG is a valuable diagnostic method in the high risk pregnant population especially in the determination of the depth of hypoxia, but it is not effective for routine antenatal care. Key words: and high risk pregnancy, Middle cerebral artery doppler velocimetry, perinatal outcome parameters Uteroplasental, fetoplasental ve karotid dolaşım, diastol sırasında ileriye devam etmekte, sonuçta vital organların perfüzyonu kardiak siklus boyunca kesilmeden sürdü rülmektedir (9). Uteroplasental dolaşımda bozukluk sonucu vasküler direnç artar, bu ise um bili kal arter, inen f etal aortada azalan diastolik akım olarak görülür (10). Hayvan dea neylerinde fetal oksijenasyonun bozulması Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

2 ve Yüksek Gebe Populwzyonunda Gebelik Süresince Middle Cerebral Arter Doppler İndeksleri ile Perinatal Sonuç Arası İli1Jkinin incelenmesi 179 durumunda kardiak outputun redistribisyonu sonucu beyin, kalp, adrenal glandlara kompansatris perfüzyon artışı olduğu gösterilmiştir (13). Bu fenomen "beyini koruyucu etki" (brain sparing effect) olarak adlandırı lır. Perinatal sonuç ile umbilikal arter dopp ler değerleri arasında ilişki kuran çok sayıda çalışmadan sonra son (3,12) zamanlarda cerebral arterlere ilgi yöneldi. Bulardan internal carotid arter (ICA) pulsalite indeksinin (PI), intrauterin gelişme gerilikli (IUGR) fetuslerde azaldığı gösterilmiş (7), az sayıda çalışma ise middle cerebral arter (MCA) PI değerinin IUGR'li fetuslerde azaldığını (13,14), fetal distresi tahmin etmede daha güvenilir olduğnu ileri sürmüştür (15). Bu çalışmada normal ve yüksek riskli iki farklı gebe gruunda MCA PI değerleri ile perinatal sonuç parametreleri arasındaki ilişki araştırıldı. MATERYAL VE METOD Antenatal polikliğine başvuran 81 riskli olmayan ve 37'i yüksek riskli (Tablo-!), toplam 18 gebe çalışmaya alındı. Tüm hastalara çalışma prosedürü anlatılarak, 24. gebelik haftasından doğuma kadar takip edildi. Tek bir kişi (C.A) tarafından renkli pulsed-wave doppler ultrasonografi (Toshiba SSA 270 A, Toshiba Co. Tokyo, Japonya) ile değerlendi- Tablo-l: Yüksek Gebelerin Dağılımı ENDİKASYON Perinatal ölüm öyküsü 11 Kötü obstetrik öyküsü 6 Geçirilmiş uterin operasyon 5 Prematüre doğum öyküsü 3 Hipertansiyon 4 35 yaş ve üzeri 3 Juvenil diabet 1 Rekurrent spontan abortus 2 Kronik aktif hepatit 1 Geçirilmiş dış gebelik operasyonu 1 TOPLAM 37 n rildi MHz transabdominal konveks prob, 100 Hz yüksek geçişli filtre kullanarak 3 mm örnek alanı ile MCA'de tanımlandığı şekilde (16) f etal apne sırasında doppler dalga formları elde edildi. Hesaplanan PI değerleri Ferazzi ve ark. (17) eğrileri ile 2 standart sapma içinde karşılaştırıldı. Tüm hastalar doğum eylemi sırasında sürekli eksternal kar diotokografi (KTG) ile izlendi, doğumun oluş şekli, 5. dakika Apgar skoru, umbilikal arter ph düzeyi, neonatal yoğun bakıma kabul edilişi (NICU) ve IUGR gelişimi kaydedildi. İstatistiksel hesaplamalarda Ki kare ve Fischer'in kesin testi kullanıldı, p<0.05 anlamlılık sınırı kabul edildi. SONUÇLAR ve yüksek riskli grupta, maternal yaş, parite, doppler-doğum arası interval, doğum haftası ve doğum ağırlık ortalamaarı hesaplandı. Sırasıyla maternal yaş ortalaması 25.2 (19-34)-26.0 (18-41), multigravida oranı %52-%89, doppler intervali 9.3± ±5.4, doğum haftası ortalaması 38.2 (32-42)-36.4 (28-42) ve doğum ağırlığı 3240 ( )-2840 ( ) idi. Her iki grupta perinatal sonuç parametrelerinden anormal sonuçlananları belirlendi. grupta eksternal KTG ve fetal distres için sezaryen CS-FD başta olmak üzere kötü olaylara daha sık sartlandı (Tablo-II). Azalmış MCA PI değerleri ile eksternal KTG'de fetal kalp atımı anormalliği, operatif doğum arasında her 2 grupta anlamlı ilişki bulunmazken bu sonuç NICU'e kabul için tüm hafta gruplarında değişmedi. gebe grubunda yine 5 dakika Apgar gebe TABLO-il: Kötü Sonlanan Perinatal Olayların Dağılımı Grup KTG CS FD 5 Apgar ph NICU IUGR n(%) n(%) n(%) n(%) n("lo) n(%) 10 (27) 9(24) 4 (11) 6 (16) 8(22) 11 (30) n (8.6) 4(5) 0(0) 3(3.7) 3(3.7) 13 (16)

3 180 Alata C., Akaoy E., Akarsu C., Bahçeci M. TABLO-ili: MCA Doppler ile Perinatal Sonuç Parametrelerinin Karıılattırılması GRUP KTG CS FD 5* Apgar Kord ph Sn: Sensitlvlte "* Sp: Spesifisite Sn* (%) Sp** (%) o ppd: Pozitif pred/ktif değer **** npd: Negatif prediktif değer ppd***(%) npd****{o/o). PrevelanS(%) P Değeri önemsiz önemsiz önemsiz önemsiz <0.001 o 100 o önemsiz < önemsiz TABLO-iV: ve normal gebe grubunda 24. gebelik ha~asından terme kadar MCA değerleri ile NI CU'e kabul sonuçlarının karşılal}tırılması GRUP HAFTA Sn(%) Sp (%) o o o o skoru ve kord kanı ph arasında da ilişki bu lunamadı. Oysa riskli gebe grubunda 5 dakika Apgar skoru için (p<0.001) ve kord konu ph sonucu düşük MCA PI değerleri ile anlamlı şekilde (p<0.01) ilişkili bulundu. Dört ayrı gebelik haftası grubu (24-27, 28-31,32-35 ve 36 trem arası) açısından her iki grupta IUGR gelişimini düşük MCA Pidüzeyinin tahmin edebilirliği incelendiğinde terme yaklaştıkça önce riskli grupta olmak üzere son hafta grubunuda her 2 grupta da anlamlı ilişki bulundu (sırasıyla p<0.001, p<0.001) (Tablo-IH, IV, V). TARTIŞMA Cerebral arterlerin doppler değerlendirmesini ilk kez Bada cıs> neonatal dönemde ppd (%) npd (%) Prevelans (%) P Değeri o o o önemsiz o 10 o önemsiz önemsiz o önemsiz önemsiz önemsiz önemsiz önemsiz gerçekleştirmiştir. Ana karotid arter, eksternal karotid arteri verdiğinden cerebral dolaşımı daha az yansıtır. Cerebral damarlardan ICA ve MCA doppler indeksleri özellikle son 4-6 haftada olmak üzere 3. trimesterde azalır (13,19). Posterior cerebral arterin rezistivite indeksinin ise diğerlerinden daha düşük ve terme kadar değeşmediği gösterilmiştir C20>. Şiddetli oligohidramnios ve fetal hidrosefali durumunda ICA Pi değerinin muhtemelen başın kompresyonuna bağlı yükseldiği cıs>, MgS04 tokolizinde ise kan akımının restorasyonuna bağlı MCA PI düzeyinin yükseldiği yayınlanmıştır (21). Uteroplasental kan akımı azaldığında ortaya çıkan kronik hipoksi durumunda "beyin koruyucu etki" sonucu cerebral damarlarda direnç azalır. Bozulmuş umbilikal

4 ve Yüksek Gebe Populasyonunda Gebelik Süresince Middle Cerebral Arter Doppler İndeksleri ile Perinatal Sonuç Arası İli kinin incelenmesi 181 TABLO V: ve normal gebe grubunda 24. gebelik ha~cısından terme kadar MCA değerleri ile IUGR sonuçlarının karşılaştırılması GRUP HAFTA Sn(%} Sp (%} o o o akım sonucunda önce fetal carotidr dalga formlarının normal olduğu, fetusun inutero sıkıntasının artmasıyla cerebral vazodilatasyon gelişerek PI değerlerinin düştüğü bulunmuştur (7). Woo ise beyin oksijen düzeyi kritik düzeye inmedikçe MCA dalga formlarının değişmediğini iddia etmiştir (13). IUGR'li fetuslarda ICA Pl değerlerinin azaldığı (22), sensivitesi 1 SD için %65, 2 SD için %45-48 olarak verilmiştir (7,16). MCA ise ICA'nın major terminal dalı olup, parietaltemporal anterior lobları, hasal ganglionları besler. Kronik hipoksi durumunda redistribisyon sonucu MCA'de direnç düşer. Echizenya ve ark (15) IUGR'li distresi saptamada rezistivite indeksinin sensitivitesini %85, spesifitesini %83 olarak vermiştir. ve yüksek riskli iki ayrı gebe populasyonunda MCA'ın perinatal sonuç para metreleriyle ilişkisini araştırdık. İntrapar tum KTG, CS-FD, 5 Apgar, kord ph, NICU'e kabul, IUGR gelişimi parametrelerinden normal gebe grubundasadece termde IUGR gelişimi ile düşük MCA PI değerleri arasında anlamlı ilişki (p<0.001) bulundu. Tüm perinatal anormal sonuçların daha sık karşılaşıldığı yüksek riskli gebe grubunda ise 5 Apgar (p<0.001), kord ph (p<0.01) ile hafta ve 36. hafta sonrası grupta IUGR gelişimi ile anlamlı ilişki bulundu. gebe grubunda azalmış MCA PI değerinin IUGR'i tahmin etmedeki sensivitesi %54.5, spesifisitesi %96, pozitif prediktif değeri %86 idi. ppd (%} npd (%) Prevelans (%} P Değeri o o o önemsiz o önemsiz önemsiz önemsiz önemsiz < < <0.001 Sonuç olarak, MCA doppler incelemesinin rutin kullanım yerine yüksek riskli gebe grubunda yeğlenmesini, IUGR-fetal distres durumunda ise hipoksinin derinliğini anlamada umbilikal arter yanında değerlendiril mesini öneriyoruz. KAYNAKLAR 1. Fitzgerald DE, Drumm JE, Noninvasive measurement of human fetal circulation using ultrasound, a new method. Br Med J 2:1450-1, Schulman H, Fleischer A, Stern W, et al: Umbilical velocity wave ratios in human pregnancy. Am J Obstet Gynecol 148: 985-9, Trudinger BJ, Cook CM, Giles WB, et al. Fetal umbilical artery velocity waveforms and subsequent neonatal outcome. Br J Obstet Gynecol 98: , Schulman H, Winter D, Farmakides G, et al. Doppler examinations of the umbilical and uterine arteries during pregnancy. Clin Obstet Gynecol 32(4) , Duggan P, Mc Cowan L. ranges for doppler flow velocity waveforms from matemal uterine and fetal umbilical arteries. Aust NZ J Obstet Gynecol 38: , Jouppila P, Kirkinen P. Noninvasive assessment offetal aortic blood flow in normal and abnormal pregnancies. Clin Obstet Gynecol 32: 703-9, Wladimiroff JW, van den Wijngaard JAGW, Degani S, et al. Cerebral and umbilical arterial blood flow velocity waveforms innormal and growth retarded pregnancies. Obstet Gynecol 69: 705-9, Vyas S, Nicolaides KH, Campbell S. Renal artery flow velocimetry in normal and hypoxemic fetus. Am J Obstet Gynecol 161:168-72, Maulik D. Basic principles of doppler ultrasound as applied in obstetrics. Clin Obstet Gynecol 32(4) , ı989.

5 182 AlatQ,f c. AkBoy E., AkarBu C., Bahçeci M. 1~ :ı 'I i! 'J,ı 10. Trudinger BJ, Giles WB, Cook CM, et al. Fetal ubbilical artery flow velocity waveforms and placental resistance: clinical significance. Br J ObBtet Gyna.ecol 92: 23-30, Peeters LLH, Sheldon RE, Jones MD, et al. Blood flow to fetal organs as a function of arterial content. Anı J Obstet Gynecol 136: , Divon MY, Guidetti DA, Braverınan JJ, et al. Intrauterine growth retardation a prospective study of the diagnostic value retardaion a prospective study of the diagnostic value ofreal-time sonography combined with umbilical artery flow velocimetry. Obstet Gynecol 7fl: 611-4, Woo JSK, Liang ST, Lo RSL, Chan FY. Middle cerebral artery doppler flow velociy waveforms. Obstet Gynecol 70: 613-3, Campbell S, Vyas S, Nicolaides KH. Doppler investigation ofthe fetal circulation. J Perinat Med 19: 21-6, Echizenya N, Kagiya A, Tachiıaki T, Saito Y. Significance of velocimetry as a monitor of fetal assessment and management. Fetal Ther 4: , Wladimiroff JW. Fetal cerebral blood flow. Clin Obstet Gynecol 32: 710-8, Ferazzi E, Gementi P, Bellotti M, et al. Doppler velocimetry: critical analysis of umbilical, cerebral and aortic referance values. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 3& , Bada HS, Hajjar W, Chua C, Sumner DS. Noninvasive diagnosis of neonatal asphyxia and intraventricular hemorrhage by doppler ultrasound. J Pediatr 96: 775-9, Kirkinen P, Müller R, Huch R, Huch A. Blood flow velocity waveforms in human fetal intracranial arteries. Obstet Gynecol 70: , Hata K, Hata T, Makihara K, et al. Fetal intracranial arterial hemadynamics assessed by color and pulsed doppler ultrasound. Int J Gynecol Obstet 36: , Keeley MM, Wade RV, Laurent SL, Hamans VD. Alternations in maternal-fetal doppler flow velocity waveforms in preterm. Obstet Gynecol 81: 191-4, Wladimiroff JW, Tonge HM, Stewart PA. Doppler ultrasound assessment of cerebral blood flow in the human fetus. Br J Obstet ~naecol 93: 471-5, Ya.ıl ma Adresi: Dr. Cengiz ALAT AŞ Tanyeli Sok. 217 Cebeci Ankara Tel: (812) Telefax: (312) ,,,.