T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI İSTANBUL HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ RADYOLOJİ KLİNİĞİ KLİNİK ŞEFİ PROF.DR.MEHMET MASUM ŞİMŞEK

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI İSTANBUL HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ RADYOLOJİ KLİNİĞİ KLİNİK ŞEFİ PROF.DR.MEHMET MASUM ŞİMŞEK"

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI İSTANBUL HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ RADYOLOJİ KLİNİĞİ KLİNİK ŞEFİ PROF.DR.MEHMET MASUM ŞİMŞEK TİP II DİYABETLİ HASTALARDA KAROTİS VE BRAKİYAL ARTERLERDEKİ ATEROSKLEROZUN VE BUNA ETKİ EDEN FAKTÖRLERİN VE KARACİĞERDEKİ YAĞLANMANIN BU HASTALARDAKİ ATEROSKLEROZ ÜZERİNE ETKİSİNİN B-MOD VE RENKLİ DOPPLER US İLE DEĞERLENDİRİLMESİ (UZMANLIK TEZİ) DR. HÜSEYİN TOPRAK İSTANBUL

2 ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimim boyunca bir radyoloji hekimi olarak yetişmemde emek harcayan, bilgi ve tecrübelerini benimle paylaşan çok değerli hocam Şef.Prof. Dr. M. Masum Şimşek e öncelikle saygı, teşekkür ve minnet duygularımı sunarım. Bilgi ve birikimlerinden her zaman yararlandığım değerli Klinik Şef yardımıcımız Dr. Gamze Kılıçoğlu na ve kliniğimizin diğer uzmanlarına teşekkürlerimi sunarım. Tezimin tasarlanmasında ve hazırlanma aşamasında bana yol gösteren, yardımcı olan klinik uzmanlarımızdan Dr. Doğan Kuş a ayrıca teşekkürlerimi sunarım. Eğitim sürem boyunca bilgi ve görüşlerinden faydalandığım, arkadaşlıklarını ve desteklerini hep yanımda hissettiğim Dr. Ferhat Ersoy, Dr. Uğur Ergün,Dr. Seydegül Babür, Dr.Aysun Balcı,Dr. Fatma Kulalı, Dr. Alpaslan Daylan ve Dr. Hakan Erdamar ve diğer asistan arkadaşlarıma teşekkür ederim Kliniğimizde her anlamda bir bütün olarak beraber çalıştığımız teknisyenlerimize ve diğer personellerimize de bana gösterdikleri ilgi ve yardımlardan dolayı teşkkürlerimi sunarım. Ayrıca eşim Ayşe ye her konudaki bana yardım ve desteklerinden dolayı teşekkür ve şükranlarımı sunarım Saygılarımla, Dr.Hüseyin Toprak - 2 -

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ 1-2 GENEL BİLGİLER Diabetes Mellitus Ateroskleroz Hepatosteatoz Karotid ve üst ekstremite arteryel sistem anatomisi, Renkli Doppler USG tekniği, karotid ve brakial arter aterosklerozunun RDUS ile değerlendirilmesi MATERYAL VE METOD BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ ÖZET KAYNAKLAR

4 GİRİŞ VE AMAÇ Diabetes mellitus, insülin salgısının mutlak veya göreceli olarak eksikliği veya insulin direnci sonucu oluşan serumdaki yüksek glukoz değerleri ile kendini belli eden karbonhidrat, yağ ve protein metabolizması bozuklukları ile karakterize bir sendromdur(1). Özellikle diyabetik hastalarda olmak üzere, ateroskleroz ve bunun sonucunda ortaya çıkan koroner arter hastalığı ( KAH ), dünyada ve ülkemizde ölümün başta gelen nedenidir(2,3). Çoğu hastada aterosklerozun etkileri orta yaşlara kadar çıkmazken, aterosklerozun ve bunun gelişiminde önemli rol oynayan endotel disfonksiyonunun daha erken başladığı bilinmektedir. Diabetes mellitus ve diğer geleneksel risk faktörlerinin klinik olarak ateroskleroz gelişiminden önce endotel disfonksiyonuna neden olabileceği çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir. Bu risk faktörlerinin efektif tedavisiyle endotel disfonksiyonu tersine çevrilebilmekte ve aterosklerozun regresyonu sağlanabilmektedir. Karotid arterlerin B-mod ultrasonografi kullanarak yapılan görüntülenmesi ile ateroskleroz kolay bir şekilde tanınabilir( 4-10). Ayrıca Renkli Doppler Ultrason incelemesiyle Karotid arterler ve Popliteal ve Brakial arterler gibi periferik arterler ateroskleroz açısından daha detaylı olarak incelenebilir. Diabetes mellituslu hastalarda karaciğerde yağlanma (hepatosteatoz ) sık görülen bir bulgudur. Bu çalışma, Tip 2 diabetli erkek hastalarda, endotel disfonksiyonuna yol açan ve bunun sonucunda aterosklerozun ortaya çıkmasında etkili olan hiperkolesterolemi, hipertansiyon, sigara kullanımı ve obezite gibi çok değişik faktörleri ele almak, bunların ateroskleroz gelişimi açısındaki önemini Karotis ve - 4 -

5 Brakiyal Arterlerin Renkli Doppler Ultrason ile incelemesiyle değerlendirmeyi amaçlamaktadır. Ayrıca diabetus mellituslu hastalarda sık görülen dislipidemi, obezite ve hepatosteatozla ateroskleroz arasındaki ilişkiyi saptamaktır (11,12,13,14,15). GENEL BİLGİLER - 5 -

6 DİABETES MELLİTUS Diabetes mellitus, oldukça yaygın bir hastalık olup, A.B. D lerindeki prevalansı % 2-4 arasında tahmin edilmektedir. Diabetes mellitus karbohidrat, yağ ve protein metabolizmasının kronik bozukluğudur. İnsülin salınımının ve etkinliğinin bozulması sonucunda ortaya çıkan hiperglisemi ile kendini belli eden bir hastalıktır. SINIFLAMA: A.Tip I insüline bağımlı Diabetes mellitus: Tip 1 Diabetes mellitus, endojen insulin salınımının çok az olması veya hiç olmaması ile karakterizedir. Önemli derecede hipoinsülinemi nedeniyle, bu tipteki hastalara; poliuri, polidipsi, polifaji ve ketoasidoz gibi diabetin akut komplikasyonları ile tanı konur(17). İnsüline bağımlı diabetin başlama yaşı, en sık olarak yaşları arasındadır ve puberte başlangıcı ile aynı döneme rastlar. Bununla birlikte tüm yaşlarda ortaya çıkabilir. Bu tipteki hastalar normal ağırlıkta ve zayıftırlar. Tip 1 diabetli hastalarda DR3 ve DR4 gibi HLA fenotiplerine daha sık rastlanmaktadır. Bu tipte genetik ve çevresel faktörlerin birlikte etkili olduğu düşünülmektedir. Tip 1 Diabetus mellituslu hastalarda insulin salgılayan beta hücrelerinin selektif olarak immun hasarı söz konusudur. Hastaların % ında serum adacık sitoplazma antikorları (ICA ) veya adacık hücre yüzey antikorları bulunur. B. Tip 2 İnsüline Bağımlı Olmayan Diabetes Mellitus (NIDDM): Tip 2 diabet Tip 1 diabete göre on kat daha sık görülmekte olup, genellikle 40 yaşından sonra ortaya çıkar. Bu tipteki hastalar genellikle obezdirler. Karın bölgesindeki obeziteyle - 6 -

7 NIDDM arasındaki ilişki kalça ve bacaklarda yerleşik obeziteye oranla daha fazladır. Tip 2 diabetli hastalarda serum insülin düzeyi normal sınırlardadır. Bununla birlikte, bu hastaların tamamına yakınında oral glukoz tolerans testi sırasında, insülin salgısında yetersizlik saptanmaktadır. Ayrıca bu hastalarda, insülinin plazma membran reseptörüne az bağlanması ve postreseptör etki yetersizliğine sekonder insuline direnç mevcuttur. Bu nedenle NIDDM de hem insülin salgısının göreceli yetersizliği hemde insülin etkisinin yetersizliği hiperglisemiye katkıda bulunmaktadır. Tip 2 diabetli bazı hastalarda semptom görülmez ve rutin laboratuvar taramalarında tanı konur. Bazı hastalarda da poliuri, polidipsi, halsizlik ve kilo kaybı gibi semptomlar görülür. Uzun dönemde diabetin ateroskleroz ve periferik nöropati gibi kronik komplikasyonları ortaya çıkar. Tip 2 diabetli hastalarda, aynı yumurta ikizlerinde, % 100 e yakın konkordans bulunur. Bu da Tip 2 diabette genetik unsurun çok etkili olduğunu göstermektedir. Spesifik HLA fenotipleri veya ICA antikorları arasında belirgin ilişki saptanmamıştır. Bu hastalarda Tip 1 diabetli hastalardan farklı olarak pankreastaki beta hücre sayısı normal sınırlardadır. C..İkincil diabet: 1-Pankreas hastalığına bağlı diabet: Pankreatit veya hemokromatozis gibi hastalıklarda pankreasta meydana gelen yıkım diabete neden olabilmektedir. 2- Endokrin hastalıklara bağlı diabet: Cushing sendromu gibi endojen steroidlerin arttığı durumlarda, akromegali, glukagonoma ve feokromositoma gibi hastalıklarda, salgılanan hormonlar insülin - 7 -

8 hormonunu etkişizlestirerek hiperglisemiye dolayısıyla diabete neden olabilirler. 3- İlaçlara bağlı diabet: Steroidler ve bazı antiviral ilaçlar diyabete neden olabilirlier. 4- Genetik sendromlara eşlik eden diabet 5- İnsülin reseptor anormalliklerine sekonder görülen diabet 6- Malnutrisyonda görülen diabet 3- Gebelikte diabet: İlk defa hamilelik sırasında tesbit edilen yüksek kan glukoz değerleriyle karakterizedir. Gebelikte görülen diabet genellikle hamileliğin insulin antagonist hormonların pik yaptığı 2. ve 3. trimesterinde görülür. Doğumdan sonra glukoz toleransı genellikle normale döner. TEDAVİ Genel prensipler: Tüm hastalarda tedavinin birinci amacı hiperglisemi sonucu gelişen semptomların azaltılmasıdır. Tedavinin ikinci amacı, diabetin uzun süreli komplikasyonlarının önlenmesidir. Kan şekerinin düşürülmesinin uzun süreli diabet komplikasyonlarını önlediğine dair bir delil yoktur. Bunula birlikte, kan şekeri ve bunun sonucu olarak glikozile HbA1c yüksekliğinin zararlı olduğunu gösteren pek çok klinik ve deneysel veri vardır. Bu nedenle serum glukoz düzeyini normal düzeyde tutmak gerekir. Tedavinin ciddi bir komplikasyonu hipoglisemidir. Bu nedenle glukoz kontrolu yapılırken hipoglisemi riskinin göz ardı edilmemesi ve aşırı saldırgan tedaviden kaçınılması gerekmektedir. Tip 1 diabetin tedavisi: Tedavinin birincil amacı azalmış insulin sekresyonu sonucunda ortaya çıkan kandaki düşük insülin miktarını dışarıdan insülin vererek replase etmektir. Tedavide diyet ve hayat stili değişiklikleride önemli yer teşkil etmektedir(18)

9 Vaskuler hastalık riskini azaltmak için, bütün hastaların doymuş yağ ve kolesterol içeriği düşük diyet alması gerekmektedir. Bunu sağlamak için % yağ, % karbonhidrat, % proteinden oluşan diyet uygulanmalıdır. Tekli doymamış yağ asitleri içeren besin miktarı arttırılmalıdır. Hastalara diyetteki lifli besin miktarını da arttırmaları da önerilmelidir. Hastada hipertansiyona yatkınlık varsa sodyum kısıtlaması uygulanmalıdır. İnsülinin etkisi ve etki süresi hastadan hastaya göre değişmektedir. Katı reçeteler uygulamaktansa, her bir hasta için ayrı insulin rejimi uygulamak daha doğrudur. İstenilen glisemi kontrol derecesi, insülinin etki zamanı, öğünlerin miktarı ve hastaların kişisel tercihi uygun insulin rejimini seçmede etkili olan faktörlerdir ( 19). Tip 2 diabetin tedavisi: Bu tip hastalarda diyet, kilo verilmesi ve hayat stili değişiklikleri tedavinin köşe taşlarını oluşturmaktadırlar. Eğer bunlarla istenilen sonuç elde edilemezse, oral hipoglisemik ilaçlar veya insulinin kullanılması gerekir. Tip 2 diabette hastaların çoğu obez olduğu için diyetin amacı hastayı zayıflatmaktır. Kalori kısıtlaması genellikle hipergliseminin önemli oranda düzelmesini sağlar. Ayrıca hastaya ekzersiz programlarının uygulatılmasıda hiperglisemi kontrolunde ve kilo verilmesinde katkı sağlamaktadır. Diyet ile glukoz kontrolu sağlanmazsa sulfonilüre grubu ilaçlar devreye girer. Bu ilaçlar etkilerini insülin salgısını arttırarak ve dokuların insuline duyarlılıklarını arttırarak gösterirler. Bu gruptaki ilaçların birbirlerine belirgin üstünlükleri yoktur. Oral hipoglisemik ilaçlarla, kan şekeri düşürülemezse, insülin tedavisi gerekmektedir. Bu hastalarda insülin direnci olduğu için sıklıkla Tip 1 diabetli hastalara göre daha yüksek insülin dozuna ihtiyaç duyulur

10 DİABETİN AKUT KOMPLİKASYONLARI Diabetik Ketoasidoz: Diabetik ketoasidoz, özellikle Tip 1 diabetli hastalarda, araya giren bir enfeksiyon, insülin dozunun uygunsuz olarak azaltılması veya insülin enjeksiyonunun atlanması sonucunda ortaya çıkar. Diabetik ketoasidoz; hiperglisemi, asidoz ve hiperketonemi ile karakterizedir. Karaciğerde, yetersiz insülin ve karşıt hormonların aşırı salınımı nedeniyle keton cisimlerinin yapımı artmaktadır ve bu da plazma keton cisimleri konsantrasyonunun arttırmaktadır (20). Diabetik ketoasidozlu hastalar genellikle birkaç gündür süren poliuri, polidipsi ile bulantı, kusma, iştahsızlık ve bazen de karın ağrısı yakınmaları ile başvurmaktadırlar. Serum glukoz değerleri genellikle 300 mg/dl nin üzerinde olup hastalarda asidozda (ph< 7.35) vardır. Osmotik diürez sonucunda hastalarda belirgin dehidratasyon mevcuttur. Diabetik ketoasidozlu hastalarda, takipne, dehidratasyon, nefeste aseton kokusu ve mental durumda dezorientasyonla koma arasında değişebilen değişiklikler mevcuttur. Diabetik ketoasidozun tedavisinde amaç, metabolik bozuklukları düzeltmek, sıvı ve elektrolit eksikliklerini yerine koymaktır. Diabetik ketoasidozun tedavisinde, devamlı intravenöz insülin infuzyonu, intermitan intramuskuler veya subkutan bolus şeklinde insülin uygulanabilir. Bu hastalarda dehidratasyon düzeltilmeli ve elektrolit takibi yapılarak eksik olan elektrolitler yerine konulmalıdır ( 21). Nonketotik Hiperozmolar Sendrom: Nonketotik hiperozmolar sendrom, yüksek serum osmalalitesi (> 320 mosm/ lt), hiperglisemi (>600 mg/dl) ve dehidratasyonla karakterizedir. Bu hastalarda kan şekeri çok yüksek olmasına rağmen ketoz ve asidoz yoktur

11 Dehidratasyon, hipovolemi ve konfuzyonla koma arasında değişen serebral semptomlar mevcuttur. Bu hastalarda ketozun bulunmamasının nedeni, insülin salgısının lipolizi ve keton üretimini engelleyecek yeterli miktarda olmasıdır. Bu hastalardaki hipergliseminin asıl sebebi, bu hastaların hiperglisemi sonucunda ortaya çıkan osmotik diürezle baş edecek miktarda su içmemeleridir. Nonketotik hiperozmolar sendromun tedavisi diabetik ketoasidozunkine benzerdir. İnsülin, sıvı ve potasyum replasmanı gereklidir. KRONİK KOMPLİKASYONLAR Diabetin kronik komplikasyonları 3 grupta toplanabilir. 1- Mikrovaskuler hastalık: Küçük damarları tutar. Göz ve böbrek etkilenir. 2- Makrovaskuler hastalık: Daha büyük damarları tutar. Klinikte; koroner, serebral ve periferik vaskuler hastalıkla ortaya çıkar. 3- Nöropati Diabetik Retinopati:Mikrovaskuler hastalığın bir komplikasyonudur. Diabetik retinopati; nonproliferatif retinopati ve proliferatif retinopati olarak ikiye ayrılabilir. Nonproliferatif retinopati; mikroanevrizmalar, sert eksudalar, atılmış pamuk görünümde yumuşak eksudalar ve retinal hemoraji ile karakterizedir. Nonproliferatif retinopati çok yaygın olup, sıklığı diabet süresine bağlı olarak yükselmektedir. 10 yıllık diabetiklerde % 50, 20 yıllık diabetiklerde yaklaşık olarak % 90 oranında nonproliferatif retinopati mevcuttur. Nonproliferatif retinopati, genellikle görmeyi etkilemez ve stabil seyreder

12 Diabetik retinopati gelişimi ve progresyonunda diabet süresi, hipertansiyon, HbA1C yüksekliği, açlık kan şeker düzeyinin yüksek olması, hiperlipidemi, uygulanan tedavi yöntemi, böbrek tutulumu ve gebelik gibi faktörler önemli rol oynamaktadır(20). Diabetiklerin az bir kısmında nonproliferatif retinopati, proliferatif retinopatiye dönüşür. Proliferatif retinopati; neovaskularizasyonla karakterizedir. Vitröz hemorajilere, retina dekomanına ve sonuçta ağır görme kaybına neden olabilir. Proliferatif retinopati insidansı da diabet süresi ile ilişkilidir. Tedavide, lazer fotokoagulasyonu kullanılmakta olup görme kaybı önemli oranda düzeltilebilmektedir. Kan-Beyin bariyerinin bozulması ile, intraretinal sıvı birikimi sonucunda oluşan makula ödemi, santral görmeyi önemli derecede bozar. Makula ödemi yaşlı diabetiklerde görme kaybının en sık sebeplerinden biridir. Makula ödeminin tedavisinde de lazer tedavisi faydalıdır. Diabetiklerde daha sık görülen diğer göz hastalıkları katarakt ve glokom gibi hastalıklardır. Kan glukoz düzeyindeki iniş ve çıkışlar merceğin görme uyumunu etkileyebilir ve bunun sonucunda da bulanık görme oluşabilir. Diabetik Nefropati: Diabetik nefropati Tip 1 diabetli hastalarda, hastalığın başlamasından yıl sonra yaklaşık olarak % 50 oranında görülmektedir. Tip 2 diabetlilerde daha seyrek görülür. Son dönem böbrek yetmezliğinin en sık sebeplerinden biridir. Diabetik nefropati tanısı genellikle kolaylıkla konabildiği için böbrek biyopsisi nadiren gereklidir. Tipik olarak Tip 2 diabetik hastalarda, orta dereceli bir protenuri uzun yıllar devam etmesine rağmen böbrek fonksiyonlarında önemli bir azalma izlenmez. Bu hastalarda hipertansiyon sıklıkla görülen bir bulgudur

13 Makrovaskuler Hastalık: Ateroskleroz, diabetiklerde yaygın bir sorun olup, genel nüfusa göre daha sıktır ve daha erken yaşlarda görülmektedir. Endotelyal yaralanma, fiziksel veya daha hafif hücresel zedelenme olarak bilinir ve aterogenezi başlatan temel olaydır(22,23). Diabetiklerde endotelyal disfonksiyon ve bunu sonucunda ortaya çıkan aterosklerozun hızlanmasının sebebi bilinmemekle birlikte multifaktoryel olduğu düşünülmektedir. Endotyal fonksiyon, kan şekeri kontrolu arasında fark olmamasına rağmen Tip 2 diabetik hastalarda daha fazla değişkenlik göstermektedir( 24). Hipergliseminin endotel disfonksiyonu üzerindeki rolü: Çeşitli çalışmalar hem akut hem de kronik hiperglisemi esnasında endotel fonksiyonunun bozulduğunu göstermiştir. Son zamanlarda oral glukoz ile indüklenen geçici hipergliseminin diabetik olmayan hastalarda bile endotel kaynaklı vazodilatasyonu bozduğu gösterilmiştir(25). Anormal endotel fonksiyonu açlık kan şekeri veya plazma HbA1C olarak tanımlanan hipergliseminin derecesiyle direkt olarak ilişkili bulunmuştur(26). Hiperglisemi, aldoz reduktaz yoluyla sorbitol oluşumunu da arttırır. Böylece NADPH azalmasına neden olur. NADPH ise glutatyon, askorbat, tokoferol gibi antioksidan moleküllerin üretimi için gereklidir. Hiperglisemi glikoliz aracılığıyla glukozun diasilgliserole (DAG) metabolizasyonunu arttırarak DAG arttırır. DAG protein kinaz C (PKC) in önemli bir regülatörüdür. Böylece hiperglisemi endotel hücrelerinde nitrik oksit sentaz (e NOS) da azalmaya prostanoit maddelerin üretiminde artışa neden olur ve bunun sonucunda da endotel disfonksiyona yol açar(27)

14 Hiperglisemi, ileri glikozillenme ürünleri ( advanced glycation end products:age) ve bunların endoteldeki spesifik reseptörleriyle etkileşime girerek endotel disfonksiyonuna neden olabilir. AGE, NO i etkisiz hale getirerek LDL nin oksidasyona olan duyarlılığını arttırır.(28) AGE ve onların reseptörleri arasındaki etkileşim trombomodulinde artışa yol açar ve ayrıca interlökin-1 (IL-1), tümör nekröz faktör-a (TNF-a) ve büyüme faktörlerinin aktivtesini arttırarak damar düz kas kas hücrelerinin artışına ve göçüne neden olur. Plazma çözülebilir VCAM-1 ve E-selectin seviyeleri Tip 2 diyabetik hastalarda hiperglisemiyle ilişkili olarak artar(29,30). Glukoz oksidasyonu süperoksit, hidrojen peroksit ve hidroksil gibi reaktif oksijen radikallerininde üretinine yol açar. Süperoksit NO i inhibe eder ve düz kas gevşemesini azaltır(31). Diabetik hastalarda, serbest radikallerin üretimi endotel hücrelerinde NO sekresyonunu azaltır ve aynı zamanda subendotyal yüzeyde NO i inaktive eder(32). Bütün bu etkiler sonucunda diabetik hastalarda endotyal disfonksiyon ve daha sonra da ateroskleroz ortaya çıkar. İnsülin direnci ve insülinin endotel fonksiyonundaki rolü: Endotel hücreleri insülin reseptörleri eksprese ederler ve insülinin kendisi insan iskelet kaslarında N0-bağımlı vazodilatasyon yapar (33). İnsülin hem direkt hem de indirekt olarak endotel fonksiyonunu etkileyebilir. İnsülinin damar üzerindeki etkisi obezite (34), hipertansiyon, bozulmuş glukoz tolerans testi ve Tip 2 diabetus mellitus gibi insuline dirençli durumlarda bozulabilir(35). İnsülin direnci Tip 2 diabetin gelişmesinden önceki bir durumdur ve diabet yokluğunda bile obez hastalarda plazmada endotelin ve vwf artışına neden olur(36). Endotel disfonksiyonu hipoinsülinemiden

15 çok insülin direnciyle ilişkili bulunmuştur. İnsülin direnci muhtemelen insülinin NO üzerinden koruyucu ve damar düz kas hücresi üzerinden aterojenik olan etkileri arasındaki dengeyi bozmaktadır. Ayrıca diabetik hastaların % sinin kan lipidlerinin yüksek olduğu ve bununda aterosklerozu hızlandırdığı bilinmektedir. Ama hiperlipidemisi olmayan hastalarda da aterosklerozun hızlandığı görülmüştür. Tip 2 diabetli hastalarda HDL seviyeleri düşüktür. HDL nin ateroskleroza karşı koruyucu molekül olması sebebiyle, diabetiklerde HDL seviyesinin düşük olması ateroskleroza duyarlılığı arttırır. Diabetiklerde damar duvarına trombositlerin yapışkanlığı artar ve bu da trombaksan A2 sentezini arttırıri prostasiklin sentezini azaltır. Bütün bu faktörlere ek olarak diabetli hastalarda hipertansiyon insidansı daha fazladır (37). Diabetiklerde koroner, serebral ve periferik damarları etkileyen aterosklerotik vaskuler hastalıkla, damar hastalıklarının belirtileri, nondiabetiklerdeki gibidir. İlişkili nöropati nedeniyle diabetli hastalarda sessiz myokard iskemisi insidansı daha yüksek olabilir. Diabetik Nöropati:Sistemik distal polinöropati, otonom nöropati ve asimetrik nöropati gibi alt tipleri vardır. ATEROSKLEROZİS Aterosklerozis lumene protrude olan aterom adındaki plaklarla karakterizedir. Ateromlar damar duvarındaki media

16 tabakasını zayıflatabilir ve tromboza neden olarak bir çok komplikasyona sebep olabilir. Batı dünyasındaki ölümlerin yarısından fazlasından tek başına sorumludur. Tüm arterler etkilenebilir ancak aorta, koroner arterler ve serebral arterler daha fazla etkilenir. Koroner ateroskleroz iskemik kalp hastalıklarına sebep olur. Arteryal lezyonlar tromboz ile komplike olursa myokard infarktüsü oluşabilir. Serebral damarların aterosklerozu beyin enfarktlarının en büyük sebebidir. Ateroskleroz barsak ve alt ekstremite iskemisine de neden olabilir. Ayrıca abdominal aort anevrizmasının en büyük sebebidir. Ateroskleroz çocukluk çağında başlar ve daha sonraki yıllarda yavaşça ilerlemeye devam eder. Ateroskleroz için Risk faktörleri: İleri yaş: Yaş dominant faktördür. İleri yaş aterosklerozun gelişmesi için bağımsız bir risk faktörüdür ve damarlarda endotyal bağımlı vazodilatasyonda ilerleyen bir azalmaya eşlik eder(38,39). Endotel hücresi salgıladığı NO araclığıyla damar tonusu ve yapısında önemli rol oynar. Yaşlanmaya eşlik eden damar zedelenmelerinde NO in biyoaktivitesinde azalmalar saptanmıştır (40). Yaşla birlikte serbest oksijen radikallerinin arttığı, bunların da NO i inaktive ettiği veya endotele direkt olarak zarar verdiği gösterilmiştir(41). Yaşa eşlik eden endotel disfonksiyonunun olası diğer mekanizmaları arasında NO ve diğer endotel kaynaklı damar gevşetici faktörlerin sentezinde azalma sayılabilir(42). Aterosklerozun erken lezyonları çocukluk çağında görülmesine rağmen, asıl hastalık insidansı her dekad artmaya devam eder. 60 yaşındaki myokard enfarktüsü insidansı 40 yaşındakinden 5 kat fazladır.( 43)

17 Cinsiyet: Erkeklerde ateroskleroz insidansı erkeklerde kadınlardan daha fazladır. Kadınlar hastalık oluşturan aterosklerozisden menopoza dek östrojenin koruyucu etkisi nedeniyle daha az etkilenirler. Bu nedenle myokardial enfarktüs premenopozal kadınlarda daha nadirdir. Menopozdan sonra kadınlarda östrojenin koruma etkisi azalır ve 7. ve 8. dekadlarda myokard enfarktüs insidansı erkek ve kadınlarda eşit olur yaş arası kadınlarda iskemik kalp hastalığı nedeniyle oluşan mortalite, erkeklerinkinin beşte biridir. Ailesel yatkınlık: Bazı olgularda hipertansiyon ve diabet gibi diğer risk faktörlerinin ailesel yatkınlığı ile ilişkilidir. Bazı olgularda yüksek kan lipid seviyelerine sebep olan lipoprotein metabolizmasındaki herediter genetik bozulma ile ilişkilidir. Bu durumlara örnek olarak ailesel hiperkoesterolemi gösterilebilir. Dört tanesi ( Diabet, hipertansiyon, hiperlipidemi ve sigara kullanımı ) major olmak üzere sonradan kazanılmış veya değiştirilebilen risk faktörleri vardır: ***Hipertansiyon ***D.mellitus *** Hiperlipidemi *** Sigara kullanımı ***Obesite ***Hiperfibrinojenemi ***Fiziksel aktivite azlığı ***Stress ***Tip A kişilik (Gururlu/kibirli, hektik, agresif) Hiperlipidemi: Hiperlipideminin aterosklerozis için majör risk faktörü olduğu tüm dünya tarafından bilinmektedir. Kanıtların

18 çoğu risk faktörü olarak spesifik olarak hiperkolesterolemiyi göstermektedir. Ancak hipertrigliseridemi de aterosklerozisde rol oynayabilir. Hiperkolesterolemi endotel disfonksiyonuna eşlik eder, subklinik aterosklerozun erken bir bulgusudur ve koroner kalp hastalığı için bir risk faktörüdür (44). Hiperkolesteroleminin ateroskleroz oluşumunda önemli rol oynadığını gösteren kanıtlar şunlardır: Yüksek kolesterollu diyetler tavşanlarda, domuzlarda, köpeklerde ve diğer memeli hayvanlarda insanlardakine benzer plak oluşumuna neden olabilir. Aterom plaklarında bulunan majör lipidler kolesterol ve kolesterol esterleridir. Trigliserid ve yağ asitleri daha az miktarda bulunur. Yapılan bir çok çalışmada total plazma kolesterol veya LDL seviyesi ile ateroskleroz arasında doğru orantılı bir ilişki olduğu bildirilmiştir. Bu çalışmalarda aterskleroz iskemik kalp hastalığından kaynaklanan mortaliteyle ölçülmüştür. Genel olarak aterosklerotik olaylar ve dolayısıyla iskemik kalp hastalığından kaynaklanan ölümler serum kolesterol seviyesinin 150 mg/dl nin altında olduğu olgularda daha nadir olarak görülmektedir. Serum kolesterol seviyesi düşürüldüğü zaman, aterosklerotik plakların gerilediği veya aylar içerisinde ilerlemediği görülmüştür. Burada semptomatik aterosklerozis ile HDL seviyesi arasındaki ters ilişkiyi vurgulamak gerekmektedir.hdl lipidleri hücrelerden ve aterosklerotik plaklardan alıp karaciğere taşır. Karaciğerden de lipidler safra yolu ile atılır. HDL3 ve HDL2 seviyeleri ne kadar

19 yüksekse, iskemik kalp hastalığı riski o kadar azdır. Egzersiz ve orta derecede alkol tüketimi HDL yi yükseltirken, şimanlık ve sigara düşürmektedir. Hiperkolesterolemi endotel disfonksiyonuna eşlik eder, subklinik aterosklerozun erken bir bulgusudur ve koroner kalp hastalığı için bir risk faktörüdür(45). LDL bu olayın en büyük belirleyicisidir. Deneysel çalışmalar okside LDL nin serotoninin endotel bağımlı vazodilatasyonunu selektif olarak inhibe ettiğini, trombosit agregasyonuna ve trombin oluşumuna neden olduğunu göstermiştir(45). LDL partikülleri endotel hücrelerine alınarak sürekli bir oksiadasyona maruz kalırlar. Okside LDL, NO sentazın aktivitesini bozarak endotel disfonksiyonunun en önemli nedenini oluşturur. Ayrıca okside LDL çöpçü hücrelerce de alınarak köpük hücre oluşumuna neden olurlar. Endotel disfonkisyon aterosklerozun ilerleyen evrelerinde daha yaygın olarak görülür. Hiperkolesterolemik tavşanların aortasında yapılan deneylerde NO üretiminin daha ziyade arttığı ancak artmış NO in endotel hücreleri içinde süperoksit radikallerince inhibe edildiği gösterilmiştir( 46). Endotelin adı verilen vazokonstriktor mediatör, aterosklerotik damar hastalıklarında aktive edilir. Hiperlipidemide endotelinin endotel hücrelerindeki üretimi arttırılır ve üretimin en önemli uyarıcısıda LDL dir. Damarsal düz kas hücreleri, özellikle aterosklerotik süreç sırasında intima içine göç edenler, endotelin üretirler. Plazma endotelin seviyeleri aterosklerotik plakların yaygınlığıyla uyumlu bulunmuştur (47). Hipertansiyon: Hipertansiyon, aterosklerozis için tüm yaşlarda majör risk faktörüdür. Belki de 45 yaşından sonra hiperkolesterolemiden daha önemli bir faktör olabilir. Diastolik kan

20 basıncının yüksek olması, sistolik kan basıncının yüksek olmasından daha önemlidir. Hipertansiyonun kendisi endotyal disfonksiyona eşlik eder, ancak bu bozulmanın birincil veya ikincil olay olup olmadığı tartışmalıdır. Damar rezistansının bozulmuş vazodilatör cevabı hipertansif vakaları içeren çalışmaların çoğunda gösterilmiştir (48,49). Hipertansiyon endotel kaynaklı vazoaktif faktörler arasındaki dengesizlik nedeniyle olabilir; vazokonstriktör maddelerde bir artışa veya vazodilatör maddelerdeki bir azalmaya bağlıdır. Ayrıca, hipertansiyonla birlikte anjiyotensin II aktivitesi artar. Anjiyotensin II, damar advetisyasında, düz kas hücreleri ve endotelde reaktif oksijen türleri meydana getiren nikotinamid dinükleotidfosfat (NADPH)/ nikotinamid dinükleotid (NADH) oksidazı uyarır ki bu da endotel disfonksiyonu, hücre büyümesi ve inflamasyona yol açar(50). Sigara ve tütün kullanımı: Kronik sigara içiciliği koroner ve periferik damar hastalıklarına eşlik eden aterosklerozun gelişmesi için major risk faktörlerinden biridir(51). Sigara aracılı endotyel disfonksiyon multifaktöryel olmasına rağmen bir çok deneysel ve klinik gözlemler bu olayın oluşmasında oksijen kaynaklı serbest radikallerin potansiyel bir role sahip olduğunu göstermektedir (52,53). Sigara dumanı büyük miktarda serbest radikal ve NO, NO2, peroksinitrit, fenoller, epoksitler ve nitrözaminler gibib prooksidan maddeler içerir. Sigara dumanındaki O2 radikali damar endoteline ulaşabilir ve sonra NO ile etkileşebilir. Böylece NO nun vazoaktif seviyelerinin azaltabilir ayrıca yüksek sitotoksik etkiye sahip olan peroksinitrit anyon formasyonuyla LDL ve lipoprotein (a) yı okside ederek endotel bağımlı vazodilatasyonu bozar(53). Antioksidan olan vitamin C nin serbest oksijen radikallerini

21 azalttığı, lökositlerin endotele yapışmasını ve LDL nin oksidasyanonunu engelleyerek endotel disfonksiyonunu düzelttiği gösterilmiştir(54,55). Obezite: Obezite hepsi kombine olarak endotel fonksiyonunu değiştiren artmış hipertansiyon düzeyleri, okside LDL de ve serbest yağ asiti düzeylerinde artış ile karakterizedir. Obezitede endotel disfonksiyonunun patogenezi belirsizliğini korumaktadır. İnsulin direncinin, dolaşımdaki nonesterifiye yağ asitleri veya yağ hücreleri kaynaklı sitokinlerin kısmen rol alabileceği düşünülmektedir. Obezite koagülatif ve fibrinolitik süreçlerde bir çok faktörün konsantrasyonunu ve aktivitesini değiştirerek tromboza zemin hazırlar. Vücut kitle indeksi ve fibrinojen düzeyleri arasında yakın ve bağımsız bir korelasyon gözlenmiştir(56). YAĞLI KARACİĞER (HEPATOSTEATOZ) Yağlı karaciğer, hepatositler içinde trigliserit birikmesiyle sonuçlanan, edinsel, geri döndürülebilir bir metabolizma bozukluğudur. Yağlı karaciğerin bilinen en sık sebebi obezite, özellikle de santral obezitedir. Yağlı infiltrasyonun diğer sebepleri

22 arasında, aşırı alkol tüketimi, iyi kontrol edilmemiş hiperlidemi, diabet, uzun süreli açlık, aşırı eksojen ve endojen kortikosteroid varlığı, hamilelik, total parenteral hiperalimentasyon, şiddetli hepatit, glikojen depo hastalığı, jejunoileal bypas işlemleri, kistik fibroz, konjenital jeneralize lipodistrofi, çok değişik kemoteropötik ajanlar, karbon tetraklorid ve sarı fosfor gibi toksinler sayılabilir (58). Primer anormalliğin düzeltilmesi genellikle yağlı infiltrasyonu geriye döndürebilir. Diabetes mellitustaki yağlı karaciğerin metabolik temelinde, artmış katekolaminler, büyüme hormonu ve kortizol sonucunda lipolizde ve karaciğere gelen serbest yağ asidi miktarında artış ve neticede yağ asitlerinin oksidatif yolla yıkılması yolunun doyuma ulaşması ve yağ asitlerinin karaciğer hücrelerinde birikmesi vardır. Yağlı infiltrasyonun sonografik görünümü, karaciğerde biriken yağ miktarına ve yağ depozitlerinin diffuz veya fokal olmasına göre değişkenlik göstermektedir(59). Son zamanlarda karaciğerin yağlı infiltrasyonunun bazı kronik hastalıların özelliklede koroner arter hastalığının öncüsü olabileceği farkedilmiştir( 12-14, 59-63). Yağlı infiltrasyon sonografik olarak 3 evreye ayrılır: * Hafif dereceli (Grade 1) yağlı infiltrasyon- Karaciğer ekojenitesinde minimal diffüz artış; diyafram ve intrahepatik damarlar net olarak seçilebilmekte * Orta dereceli (Grade 2) yağlı infiltrasyon- Karaciğer ekojenitesinde belirgin diffüz olarak artış; diyafram ve intrahepatik damarların seçilebilmesinde minimal azalma * İleri dereceli (Grade 3) yağlı infiltrasyon- Karaciğer ekojenitesinde diffüz olarak ileri derecede artış; karaciğer sağ lob

23 posterior segmentini net olarak visualize edilememekte ve diyafram ve intrahepatik damarlar seçilememektedir. KAROTİD ARTERYEL SİSTEM ANATOMİSİ : Arkus aortanın ilk dalı innominat arter veya brakiyosefalik arterdir.brakiyosefalik arter sağ subklaviyan arter ve sağ ana karotid arter olarak ikiye ayrılır.arkus aortanın ikinci dalı sol ana karotid arter ve üçüncü dalı sol subklaviyan arterdir. Ana karotid arterler boyunda, her iki tarafta, tiroid bezi posterolateralinde, juguler venlere ve sternokleiomastoid kaslarına göre derinde seyrederler. Karotid bifurkasyonda ana karotid arterler eksternal karotid arter ve internal karotid arter) olmak üzere ikiye ayrılır. İnternal karotid arterin boyunda bir dalı yoktur.fasiyel kasları besleyen eksternal karotid arterin boyunda multıpl dalları vardır (64 ). ÜST EKSTREMİTE ARTERYAL SİSTEM RENKLİ DOPPLER ULTRASONOGRAFİ Anatomi Üst ekstremite arteryal sistem anatomisi sağda brakiyosefalik arterden, solda ise direkt aortadan çıkan subklavian arter (SKA) ile başlar. SKA, 1)vertebral arter, 2)tiroservikal trunk, 3)kostoservikal trunk ve 4)internal mammarian arter dallarını verdikten sonra birinci kosta lateral kenarından itibaren aksiler arter adını alır. Aksiler arter muskulus teres major alt dış sınırını çaprazladığı kesimden itibaren brakial arter adını alır. Brakial arter biseps kası medialinde kasa paralel uzanarak antekübital fossada radial (lateral)

24 ve ulnar (medial) artere ayrılır. SKA proksimali supraklavikular bakıyla veya sternal çentikten daha iyi incelenirken distali ve ortası infraklavikular yaklaşımla daha rahat izlenir. Aksiller arter yüzeyel olduğundan rahat bulunur. Kola abdüksiyon yaptırılarak aksiler arter daha rahat incelenebilir. Brakial arter proksimali triceps ve biceps tendonları arasında görülür. Bu bölgede derin brakial arter dalı da izlenebilir. Distali ise antekübital fossada hemen cilt altında görülür. Radial ve ulnar arterler ön kolda fleksör kasların derinindedir. El bileği seviyesinde ise yüzeyelleşirler. SKA tıkanıklığından kuşkulanılan olgularda vertebral arter, BSA patolojisi düşünülen olgularda ise karotis arter sisteminin de inceleme kapsama alınması gereklidir. TEKNİK : Karotid arter incelemesi sırasında; Hasta supin pozisyonda yatırılmalıdır.hastanın boynu hafif ekstansiyonda ve başı incelenen tarafın tersine çevrili durumda olmalıdır.bazı operatörler incelemeyi hastanın yanında oturarak, bazıları ise hastanın baş tarafında oturarak yaparlar. İncelemede 5 MHz veya 10 MHz lik prob kullanılırken hastanın vücut yapısına göre ve ultrasonografi makinesinin teknik özelliklerine bağlı olarak 3 MHz ve ya 7 MHz lik problar kullanılabilir(64,65). Gri skala inceleme transvers projeksiyonda başlar. İnceleme supraklaviküler çentikten mandibüler açıya kadar tüm servikal karotid arteri kapsar.supraklaviküler bölgede probun inferiora açılandırılması ana karotid arter orijininin görüntülenmesini sağlar

25 Eğer transvers incelemede oklüzyon saptanırsa oklüzyonun yüzdesi gri skala incelemede saptanabilir(64). Longitudinal inceleme transvers incelemeyle gösterilen damarların seyrine göre yapılır. Olguların çoğunda longitudinal inceleme oblik düzlemde yapılır.birkaç anatomik farklılık internal karotid arteri eksternal karotid arterden ayırmamıza yardımcı olur. Hastaların % 95 inde internal karotid arter eksternal karotid arterin posterolateralindedir.internal karotid arterin orijininden hemen sonra ampüller bölgesi vardır ve genellikle eksternal karotid arterden daha geniştir.eksternal karotid arter internal karotid arterin tersine dallanma gösterir.süperior tiroid arter eksternal karotid arterin ilk dalıdır.eksternal karotid arteri ayırmada kullanılan bir metod, aynı taraf süperfisiyal temporal artere bastırmaktır. Kompresyon sonucu oluşan pulsasyonlar spektral incelemede testere dişleri şeklinde izlenir. Gri skala inceleme tamamlandıktan sonra bunu renkli doppler, power doppler ve spektral doppler inceleme takip eder. Çoğu vakada gri skala ultrasonografi görüntüleri ile doppler ultrasonografi görüntüleri birbiri ile örtüşmektedir. Birbirini tutmayan olgularda bunun nedeni araştırılmalıdr.gri skala ile doppler verileri ne birbiri ile ne kadar uyuşur ise teşhis güvenilirliği o kadar yüksek olacaktır. Genel olarak gri skala ultrasonografi, renkli doppler ultrasonografi ve power doppler ultrasonografi ile yapılan inceleme düşük dereceli darlıkları göstermekte daha iyi iken spektral doppler ultrasonografi ile yapılan inceleme yüksek dereceli darlıkları göstermekte daha iyidir( 64,65). Gri skala utrasonografi ile yapılan incelemede normal ve patolojik yapıların değerlendirilmesi :

26 A- Damar duvar kalınlığı : Normal karotid duvarında birbirine paralel iki tane ekojenik çizgi ve bunların ortasında hipo veya anekojen alan bulunur.damar lümenine komşu birinci ekojenik çizgi iintima-media interfazını, hipo veya anekojen alan media-adventisya interfazını gösterir. Bu çizgiler arasındaki uzaklık intima media kalınlığını gösterir( 66). Bazı çalışmalar göre intima-media kalınlığının 0.8 mm., bazılarına göre ise 1.2 mm. den fazla olması anormal olarak kabül edilmektedir.bu kalınlığın artması aterosklerotik hastalığın en erken göstergesidir. İntimamedia kalınlığının artışı veya fokal plak oluşumu asemptomatik hastalarda kardiyovasküler semptom gelişme riskini artırır(67). B- Plak karakterizasyonu : Ateromatöz karotid plakları, plak uzanımını, lokalizasyonunu, yüzey konturunu ve lüminal stenozu belirlemek için dikkatlice incelenmelidir.stenozlardan ziyade emboliler geçici iskemik atakların en büyük sebebidir.geçici iskemik atağı olan hastaların yarısından azında belirgin stenoz vardır.emboli için nidus görevi gören kanama ve ülserasyon içeren düşük dereceli aterosklerotik lezyonları saptamak önemlidir. Hemisferik semptomları olan hastaların % 50 ila % 70 inde kanamalı veya ülsere plak saptanmıştır(67,68). Plak yapısı homojen ve heterojen diye ikiye ayrılır.homojen plağın tek bir ekosu vardır ve yüzeyi düzgündür(68).heterojen plak daha kompleks ekoya sahiptir ve en az bir veya daha fazla sonolusent alan içerir. Heterojen plak plak içi kanama ve/veya lipid, kolesterol ve protein materyalleri içerir.sonografi plak içi kanamayı doğru olarak belirleyebilir.plak içi kanamanın karakteristik bulgusu multıpl sonolusent alan içeren İsviçre peyniri görünümüdür(69). Genel olarak ülsere plakların hepsi plak içi kanama içerir

27 Plak ülserasyonu bulguları : 1-Fokal depresyon veya plak yüzeyinde yırtık. 2-Damar lümenine uzanan plak içindeki anekojen alan. 3-Renkli doppler incelemede plak içerisinde renkler izlenmesi(70). Plaklar başlıca dört tipe ayrılmıştır: Tip 1 : Tamamen hipoekojen plaklar Tip 2 : Hipoekojen ancak fokal hiperekojen alanlar içeren plaklar Tip 3 : Dominant olarak hiperekojen ancak fokal hipoekojen alanlar içeren plaklar Tip 4 : Tümüyle hiperekojen karakterde plaklar Tip 1 ve Tip 2 plaklar plak içi kanama ve ülsereasyon içerirler ve unstabil olarak kabul edilirler.tip 3 ve Tip 4 plaklar fibröz doku ve kalsifikasyondan oluşur.bu plaklar stabil plaklar olup asemptomatik olgularda bulunur( 70 ). Ultrasonografi plak içi kanamayı güvenilir bir şekilde ortaya koyar. Son yıllarda yapılan çalışmalarda renkli doppler ultrasonografi ve power doppler ultrasonografinin plak ülsereasyonunu tanımayı oldukça gelştirdiği ortaya konmuştur. Renkli doppler ultrasonografi ve power doppler ultrasonografide ülsere plaklarda, plağın hipoekojen alanlarında yavaş hareket renk demetleri izlenir( 71 )

28 C- Stenozun değerlendirilmesi : Karotid çapı ve alan daralmasınının ölçümü transvers planda, damarın uzun eksenine dik planda yapılır. Longitudinal düzlemde yapılan ölçümler stenozu abartmamıza neden olur. Çap stenozunun yüzdesi ve alan stenozunun yüzdesi her zaman lineer olarak tutmayabilir. Asimetrik stenozlar, alan stenozu yüzdesi ile daha doğru olarak hesaplanabilir (72). Stenozun derecesi ne kadar artarsa gri skala ultrasonografi görüntüsünün kalitesi o kadar düşer.plak kalsifikasyonu gölge oluşturur ve bu da damar lümeninin net olarak ortaya konulmasını engeller. Yumuşak plakların ekojenitesi damar lümenindeki kan ekojenitesine benzer. Bu nedenle bu plaklar net izlenmeyebilir. Daha aşırı olgularda, total olarak oklüde damarlarda az miktarda plak görülebilir. Renkli doppler ultrasonografi bu durumları net olarak ortaya koyabilir. Bu nedenlerle gri skala inceleme yüksek dereceli stenozların görüntülenmesinde tek başına yeterli değildir ( 73,74). RENKLİ DOPPLER UTRASONOGRAFİ :

29 Renkli doppler ultrasonografi görüntüdeki akım hakkında bilgi verir.kanın rengi, kanın proba göre yönüne göre değişir.proba doğru gelen kan bir renkte görülürken, probtan uzaklaşan kan başka renkte görülür.renk derecesi düşükse, akımın daha düşük hızlı olduğu anlaşılır.hız arttıkça renk derecesi de artar.kanın rengi teta açısına göre değişir.eğer incelenen damar tortuoz seyirli ise teta açısı devamlı değişeceğinden kanın rengi, eritrositlerin yönü değişmemesine rağmen buna paralel olarak değişecektir(74 ). Renkli doppler ultrasonografi optimal akım duyarlılığı ile optimal ayarlarda yapılmalıdır.akım rengi tüm damar lümenini doldurmalı ancak damar etrafındaki yumuşak dokuya saçılmamalıdır.renkli doppler ve power doppler ultrasonografide kan akımı damar lümeninde kendi kontrastını yaratır.bu da damarın izlediği yolu belirlememize, dopler kürsörünü daha iyi yerleştirmemize ve daha güvenilir hızlar almamıza yardımcı olur. Buna ek olarak renkli doppler ultrasonografi kan akımı anormalliklerini tesbit ederek spektral analizini kolaylaştırır. Stenozun varlığı renkli doppler değişiklikleri ile saptanabildiği gibi lümendeki daralma ile de saptanabilir. Eğer stenoz bruit veya tril oluşturursa bu nedenle yumuşak dokuda oluşan vibrasyonlar renkli doppler ultrasonografide renk benekleri şeklinde görülürler.renkli doppler ultrasonografinin anjiyografi ile yapılan karşılaştırılmalarında benzer doğruluk, duyarlılık ve özgüllük bulunmuştur.bununla beraber renkli doppler ultrasonografinin birçok avntajı vardır.renkli doppler ultrasonografi inceleme süresini kısaltır, stenoz bölgesinin çabuk saptanmasını sağlar, böylelikle spektral analizini kolaylaştırır, eksternal karotis arter ve internal karotis arter ayırımının yapılmasını sağlar, diyagnostik

30 güvenlirliği arttırır, stenoz derecesinin hesaplanmasındaki doğruluğu arttırır.renkli doppler ultasonografisinin dezavantajları arasında;1-açıya bağlı olması, 2- artefaktlara açık olması, 3- rezolüsyonun gri skaladan kötü olması, 4- daha az spektral bilgi vermesi sayılabilir( 75). Diğer bir doppler ultrasonografi metodu power doppler ultrasonografidir. Power doppler ultrasonografinin avantajları : a) aliasing artefaktı olmaması, b)stenozların derecelendirilmesindeki doğruluğu arttırması, c)preoklüzif lezyonları oklüzif lezyonlardan ayırmada yardımcı olması,d)plak yüzeyi morfolojisinin daha iyi görüntülenmesi, e)düşük hızlı kan akımlarının belirlenmesinde duyarlılığı arttırması ve f)açıdan bağımsız olmasıdır. Dezavantajları ise a)akımın yönü ve b)hızı hakkında bilgi vermemesi ve c) hareketlere çok duyarlı olmasıdır. Brakial Arter İncelemesi Sırasında; Hasta yatar pozisyonda olmalıdır. Üst ekstremite arter sistem incelemesi subklavian arterden başlamalıdır. Daha sonra brakial arter distalde antekübital fossadaki bifurkasyonuna kadar incelenmelidir. Üst ekstremite arterlerinin intima-media kalınlıkları ve herhangi bir plak olup olamdığı değerlendirilmelidir. RDUS incelemeyle brakial arterde spektral inceleme yapılarak pik sistolik ve end-diastolik hızları belirlenmelidir. Plak varlığında stenoz derecesi ve jet akım olup olmadığı da RDUS ile değerlendirilmelidir. Brakial arterde belirgin stenoz varlığında, distaldeki arterler monofazik akım paterni yönünden RDUS ile incelenmelidir. MATERYAL ve METOD

31 Çalışmaya Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Diyabet ve Dahiliye polikliğine başvuran Eylül 2005 ile Nisan 2006 tarihleri arasında başvuran 60 diyabetik erkek hasta ve diyabet ve hipertansiyon saptanmayan 30 kişilik kontrol erkek grubu olmak üzere toplam 75 kişi dahil edildi. Her hastaya çalışma hakkında bilgi verildi. Çalışma sırasında 7 diyabetik hasta çeşitli sebeplerle takip edilemedi ve çalışma 53 sonuç hastayla bitirildi. Hastaların öncelikle yaşları sorgulandı. Daha sonra boyları ve vücut ağırlıkları ölçülerek body mass indeksi saptandı. Diabet öyküsü alındı ve uygulanan tedavi sorgulandı. Diabet süresi tanı konulan zamandan çalışma zamanına kadar geçen süre olarak kabul edildi. Hastaların antihiperlipidemik ve antihipertansif tedavi almamış olmasına dikkat edildi. Hastaların sigara ve alkol kullanıp kullanmadığı sorgulandı. Hastaların diabetin yanında kronik renal yetmezlik, koroner arter hastalığı gibi eşlik eden kronik başka bir hastalığı olup olmadığı sorgulanarak özgeçmiş ve soygeçmiş bilgileri alındı. Hastalardan alınan kan örnekleri, biyokimyasal değerler üre, kreatinin ), total kolesterol, HDL, LDL kolesterol ve trigliserid değerleri açısından Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Merkez Biyokimya Laboratuarında Abbott Aeroset marka cihaz kullanılarak analiz edildi. Total kolesterol için 200 mg/dl, LDL kolesterol için 100 mg/dl ve trigliserid içinm 150 mg/dl nin üzerindeki; HDL kolesterol için 50 mg/dl nin altındaki değerler anormal olarak kabul edildi. Hastalardan kanlar 12 saat açlık sonrası sabah saat arasında alındı

32 Hastaların HbA1c değerleri BioRad Variant 2 marka cihazla HPLC yöntemi kullanılarak ölçüldü. HbA1c değerleri % arasında olanlar ve % 8 in üzerinde olanlar olmak üzere iki gruba ayrılarak değerlendirildi. Her hastaya Toshiba Applio marka cihaz kullanılarak karotid arter Doppler USG incelemesi yapıldı. İşleme öncelikle gri skala USG incelemesiyle başlandı.gri skala inceleme ile bilateral karotid arterler transvers ve longitudinal planda taranıp, plak varlığı araştırıldı. Gri skala inceleme ilede bilateral en kalın yerinde intima-media kalınlığı kalınlığı üç defa ölçülüp ortalaması alındı. Daha sonra renkli Doppler USG ile her iki taraf yine transvers ve longitudinal planda taranarak stenoz sonrası oluşabilecek dolum defekti veya renk saçılması araştırıldı. Spektral incelemeyle her iki taraf CCA, ICA ve ECA pik sistolik ve diastolik hızları ölçüldü. Stenoza sekonder oluşabilecek hız artışıo ve spektral kabalaşma araştırıldı. İntima-media kalınlığının 0.8 mm nin üzerinde olması ve plak varlığı ateroskleroz olarak kabul edildi. Hastaların karotid arter doppleri yapıldıktan sonra aynı ultrason cihazı ile hastaların brakial arterlerine bakıldı. Hastaların antekubital bölgede brakial arterin radial ve ulnar arter bifurkasyonundan 1-2 cm proksimalinde, üç defa intima-media kalınlığı ölçülüp ortalamaları alındı. Ayrıca brakial arterlerde plak varlığı araştırıldı. Hastaların karotid ve brakial arterlerine bakıldıktan sonra aç karnına transabdominal olarak hepatosteatoz açısından karaciğer ultrasonu yapıldı. Hepatostetoza eşlik eden hepatomegalide not edildi

33 BULGULAR Çalışma Eylül Nisan 2006 tarihleri arasında Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma. Hastanesi Dahiliye ve Endokrin Polikliniği ne başvuran yaşları 30 ile 79 arasında değişmekte olan; 53 ü Hasta Grup da ve 30 u Kontrol Grubu nda olmak üzere toplam 83 erkek olgu üzerinde yapılmıştır. Olguların ortalama yaşı 50.38±10.38 dir. Tablo 1: Demografik özelliklerin gruplara göre karşılaştırılması Hasta Grup Kontrol Grubu Test ist.; (n=53) (n=30) P (Ort±SD) (Ort±SD) t:-1,089; Yaş (Yıl) 49,45±10,29 52,03±10,52 p:0,280 t:-0,272; BMI (kg/m²) 26,20±5,67 26,51±3,41 p:0,786 t: Student t testi Yaş ortalamasına göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). BMI düzeyine göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Tablo 2: Ateroskleroz varlığına göre grupların karşılaştırılması Hasta Grup (n=53) Kontrol Grubu (n=30) N % N % Ateroskleroz Var 25 47, ,3 (IMT> 0.8 mm+plak Yok 28 52, ,7 varlığı χ 2 : Ki-kare testi Test ist.; p χ 2 :0,114; p:0,736 Hasta grubunda ateroskleroz görülme oranı (% 47.2) ile kontrol grubunda ateroskleroz görülme oranı (% 43.3) arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05)

34 Tablo 3: Sigara kullanımının gruplara göre karşılaştırılması Hasta Grup (n=53) Kontrol Grubu (n=30) N % n % Sigara Var 36 67, ,0 Yok 17 32, ,0 χ 2 : Ki-kare testi * p<0.05 düzeyinde anlamlı Test ist.; p χ 2 :6,125; p:0,013* Hasta grubunda sigara kullanan olgu oranı (% 67.9); Kontrol grubunda sigara kullanan olgu oranından (% 40) istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksektir (p<0.05). Sigara Kullanımı 100% 80% 60% 40% 20% 0% Hasta Grup Kontrol Grubu Var Yok Şekil 1: Sigara kullanımına göre grupların dağılımı Tablo 4: Brakial arter intima kalınlığına göre grupların karşılaştırılması Hasta Grup Kontrol Grubu Test ist.; (n=53) (n=30) p (Ort±SD) (Ort±SD)

35 Brakial Arter İntima 0,56±0,13 0,46±0,17 Kalınlığı (mm) t: Student t testi ** p<0.01 ileri düzeyde anlamlı t:3,088; p:0,003** Hasta gruptaki olguların brakial arter intima kalınlığı; kontrol grubu olgularından istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01). 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Hasta Grup Kontrol Grubu Brakial Arter İntima Kalınlığı (mm) Şekil 2: Brakial arter intima kalınlığına göre grupların dağılımı Tablo 5: Karaciğer yağlanmasına (hepatosteatoz) göre grupların karşılaştırılması Hasta Grup Kontrol Grubu (n=53) (n=30) n % n % Normal 22 41,5 9 30,0 Karaciğer Grade I 16 30, ,7 yağlanması Grade II 12 22,6 7 23,3 Grade III 3 5,7 - - Test ist.; p χ 2 :3,821; p:0,

36 χ 2 : Ki-kare testi Karaciğer yağlanması düzeylerinin dağılımlarına göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Tablo 6: Diyabetli hastalarda aterosklerozu olan ve olmayanların yaş ve BMI düzeylerinin karşılaştırılması Aterosklerozu Olan Aterosklerozu Olmayan Test ist.; (n=25) (n=28) p (Ort±SD) (Ort±SD) Yaş (Yıl) 53,16±9,75 46,14±9,77 t:2,613; p:0,012* BMI (kg/m²) 26,20±5,82 26,19±5,64 t:0,003; p:0,997 t: Student t testi * p<0.05 düzeyinde anlamlı Aterosklerozu olan olguların yaş ortalaması; aterosklerozu olmayan olguların yaş ortalamasından istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksektir (p<0.05) Aterosklerozu Olan Aterosklerozu Olmayan Yaş Şekil 3: Ateroskleroz durumuna göre yaş ortalamalarının dağılımı

37 Aterosklerozu olan olguların BMI düzeyleri ile aterosklerozu olmayan olguların BMI düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Tablo 7: Diyabetli hastalarda aterosklerozu olan ve olmayanların sigara, alkol kullanımı ve hipertansiyon açısından karşılaştırılması Aterosklerozu Aterosklerozu Olan Olmayan Test ist.; (n=25) (n=28) p N % N % Sigara Var 17 68, ,9 χ 2 :0,000; Yok 8 32,0 9 32,1 p:0,991 Alkol Var 3 12,0 3 10,7 Fχ 2 Yok 22 88, ,3 p:1,000 Var 7 28,0 7 25,0 χ 2 :0,061; Hipertansiyon Yok 18 72, ,0 p:0,805 χ 2 : Ki-kare testi Fχ 2 : Fisher s Exact Ki-kare testi Aterosklerozu olan ve olmayan olguların sigara kullanım oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Aterosklerozu olan ve olmayan olguların alkol kullanım oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Aterosklerozu olan ve olmayan olgularda hipertansiyon görülme oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05)

Adiposit

Adiposit Tip 2 diyabetik obez kadınlarda adiponektin diyabetik nefropati ilişkisi Dr. Murat Şakacı S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nefroloji Kliniği Adiposit Adipokinler Antidiyabetik Antiinflamatuvar

Detaylı

Akdeniz Anemisi; Cooley s Anemisi; Talasemi Majör; Talasemi Minör;

Akdeniz Anemisi; Cooley s Anemisi; Talasemi Majör; Talasemi Minör; TALASEMİ Akdeniz Anemisi; Cooley s Anemisi; Talasemi Majör; Talasemi Minör; Talasemi kırmızı kan hücrelerinin üretimini bozan genetik hastalıklardır. Ülkemizde çok sık görülmektedir. Hastaların kırmızı

Detaylı

Hücre zedelenmesi etkenleri. Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015

Hücre zedelenmesi etkenleri. Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015 Hücre zedelenmesi etkenleri Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015 Homeostaz Homeostaz = hücre içindeki denge Hücrenin aktif olarak hayatını sürdürebilmesi için homeostaz korunmalıdır Hücre zedelenirse ne olur? Hücre

Detaylı

Depresyon 1. Depresyon nedir? 2. Depresyon (çökkünlük) sanıldığı kadar sık mı? 3. Depresif belirtiler ile depresyon farklı mıdır?

Depresyon 1. Depresyon nedir? 2. Depresyon (çökkünlük) sanıldığı kadar sık mı? 3. Depresif belirtiler ile depresyon farklı mıdır? 1. Depresyon nedir? Depresyon ruh halinizi, hislerinizi, davranışlarınızı, ve ruh sağlığınızı etkileyen bir hastalıktır. Depresyonun bir halsizlik kendi kendinize çözebileceğiniz bir sorun olmayıp, biyolojik

Detaylı

08.11.2008 VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D

08.11.2008 VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D Vitamin D ve İmmün Sistem İnsülin Sekresyonuna Etkisi Besinlerde D Vitamini Makaleler Vitamin D, normal bir kemik gelişimi ve kalsiyum-fosfor homeostazisi için elzem

Detaylı

Şeker Hastalığı Nedir? Neden Önemlidir?

Şeker Hastalığı Nedir? Neden Önemlidir? Aile Hekimliği Sürekli Mesleki Gelişim Programı Hayatınız boyunca öngöremediğiniz ve hayat kalitenizi düşürecek pek çok sorun yaşayabilirsiniz. Şeker hastalığı(kısa olarak Diyabet diyebiliriz) ve obezite

Detaylı

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir.

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENFOMA LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENF SİSTEMİ NEDİR? Lenf sistemi vücuttaki akkan dolaşım sistemidir. Lenf yolu damarlarındaki bağışıklık hücreleri,

Detaylı

YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK

YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK GİRİŞ Yaygın anksiyete bozukluğu ( YAB ) birçok konuyla, örneğin parasal, güvenlik, sağlık,

Detaylı

EGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI. Doç.Dr.Mitat KOZ

EGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI. Doç.Dr.Mitat KOZ EGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI Doç.Dr.Mitat KOZ Fiziksel Uygunluk Test Sonuçları Klinik Egzersiz Test Sonuçları Fiziksel Uygunluk Test Sonuçlarının Yorumlanması Bireyler arası karşılaştırmalar

Detaylı

Renovasküler Hipertansiyonda Doppler US

Renovasküler Hipertansiyonda Doppler US Renovasküler Hipertansiyonda Doppler US Dr. Süha Süreyya Özbek Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı İzmir Öğrenim Hedefleri Renovasküler Hastalık Doppler teknik, püf noktası ve tuzaklar

Detaylı

HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR

HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR Hepatit C nedir? Hepatit C virüsünün neden olduğu karaciğer hastalığıdır. Hepatit C hastalığı olarak bilinir ve %70 kronikleşir, siroz, karaciğer yetmezliği, karaciğer kanseri

Detaylı

Gebelik ve Postpartum dönemde Demir Eksikliği Anemisi Yeni Tedaviler. Prof. Dr. Cansun Demir

Gebelik ve Postpartum dönemde Demir Eksikliği Anemisi Yeni Tedaviler. Prof. Dr. Cansun Demir Gebelik ve Postpartum dönemde Demir Eksikliği Anemisi Yeni Tedaviler Prof. Dr. Cansun Demir Neden Önemli? Demir eksikliği Dünyada en sık rastlanan anemi Demir eksikliği 4-5 milyar (dünya nüfusunun %66

Detaylı

NIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI

NIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI Portal Adres NIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI : www.cayyolu.com.tr İçeriği : Gündem : http://www.cayyolu.com.tr/haber/nijerya-dan-gelen-yolcuda-ebolaya-rastlanmadi/96318 1/3 SAGLIK IÇIN EGZERSIZ

Detaylı

BALIK YAĞI MI BALIK MI?

BALIK YAĞI MI BALIK MI? BALIK YAĞI MI BALIK MI? Son yıllarda balık yağı ile ilgili kalp damar hastalıklarından tutun da romatizma, şizofreni, AIDS gibi hastalıklarda balık yağının kullanılmasının yararları üzerine çok sayıda

Detaylı

KAFA TRAVMASI VE RADYOLOJİ KRANİOSEREBRAL TRAVMALI HASTALARDA NÖROGÖRÜNTÜLEMENİN TANI, TEDAVİ VE PROGNOZA KATKISI

KAFA TRAVMASI VE RADYOLOJİ KRANİOSEREBRAL TRAVMALI HASTALARDA NÖROGÖRÜNTÜLEMENİN TANI, TEDAVİ VE PROGNOZA KATKISI KRANİOSEREBRAL TRAVMALI HASTALARDA NÖROGÖRÜNTÜLEMENİN TANI, TEDAVİ VE PROGNOZA KATKISI Prof. Dr. Mustafa UZAN İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Beyin ve Sinir Cerrahisi AD 27 Şubat 2015 KAFA TRAVMASI VE RADYOLOJİ

Detaylı

Tarifname KRONĠK FELÇ VE KOMA SONRASI KAS GÜÇSÜZLÜĞÜ VE KAS KÜTLESĠ KAYBINI TEDAVĠ ETMEYE YÖNELĠK

Tarifname KRONĠK FELÇ VE KOMA SONRASI KAS GÜÇSÜZLÜĞÜ VE KAS KÜTLESĠ KAYBINI TEDAVĠ ETMEYE YÖNELĠK 1 Tarifname KRONĠK FELÇ VE KOMA SONRASI KAS GÜÇSÜZLÜĞÜ VE KAS KÜTLESĠ Teknik Alan KAYBINI TEDAVĠ ETMEYE YÖNELĠK Buluş, kronik felç ve koma sonrası kas güçsüzlüğü ve kas kütlesi kaybını tedavi etmeye yönelik

Detaylı

DENEY NO: 9 ÜÇ EKSENLİ BASMA DAYANIMI DENEYİ (TRIAXIAL COMPRESSIVE STRENGTH TEST)

DENEY NO: 9 ÜÇ EKSENLİ BASMA DAYANIMI DENEYİ (TRIAXIAL COMPRESSIVE STRENGTH TEST) DENEY NO: 9 ÜÇ EKSENLİ BASMA DAYANIMI DENEYİ (TRIAXIAL COMPRESSIVE STRENGTH TEST) 1. AMAÇ: Bu deney, üç eksenli sıkışmaya maruz kalan silindirik kayaç örneklerinin makaslama dayanımı parametrelerinin saptanması

Detaylı

Tarifname BÖBREKÜSTÜ BEZĠ YETMEZLĠĞĠNĠN TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON

Tarifname BÖBREKÜSTÜ BEZĠ YETMEZLĠĞĠNĠN TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON 1 Tarifname Teknik Alan BÖBREKÜSTÜ BEZĠ YETMEZLĠĞĠNĠN TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON Buluş, böbreküstü bezi yetmezliğinin tedavisine yönelik oluşturulmuş bir formülasyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen

Detaylı

Diyabet te Sağlık Önerileri. Diyabet

Diyabet te Sağlık Önerileri. Diyabet Diyabet te Sağlık Önerileri Diyabet BR.HLİ.041 Diyabette Sağlık Önerileri Her sağlıklı birey gibi diyabetli birey de bireysel bakımını sağlamalı; diyabete bağlı gelişen özellikli durumlarda gereken uygulamaları

Detaylı

Biçimli ve güzel bacaklara sahip olmak isteyen kadınlar, estetik cerrahların

Biçimli ve güzel bacaklara sahip olmak isteyen kadınlar, estetik cerrahların Plastik Cerrahlar Biçimli Bacaklar için Çalışıyor Biçimli ve güzel bacaklara sahip olmak isteyen kadınlar, estetik cerrahların kapısını çalıyor. Estetik ve Plastik Cerrahi Uzmanı Prof. Dr. Akın Yücel,

Detaylı

5-Kanserler (Endometrium = rahim, meme, over = yumurtalık, safra kesesi, prostat, kolon = kalın barsak, böbrek)

5-Kanserler (Endometrium = rahim, meme, over = yumurtalık, safra kesesi, prostat, kolon = kalın barsak, böbrek) 1-Koroner kalp hastalıkları 2-Tip 2 Diabetes Mellitus = Şeker hastalığı 3-Hipertansiyon 4-CVA (İnme, felç) 5-Kanserler (Endometrium = rahim, meme, over = yumurtalık, safra kesesi, prostat, kolon = kalın

Detaylı

Hipofiz adenomu; Prolaktin salgılayan hipofiz adenomu;

Hipofiz adenomu; Prolaktin salgılayan hipofiz adenomu; PROLAKTİNOMA Hipofiz adenomu; Prolaktin salgılayan hipofiz adenomu; Prolaktinoma beyinde yer alan hipofiz bezinin prolaktin salgılayan tümörüdür. Kanserleşmez ancak hormonal dengeyi bozar. Prolaktin hormonu

Detaylı

BUĞDAY RUŞEYMİ (WHEAT GERM)

BUĞDAY RUŞEYMİ (WHEAT GERM) BUĞDAY RUŞEYMİ (WHEAT GERM) Buğday rüşeymi buğday başağının alt kısmında bulunan embriyodur. Buğdayın 1 tonundan sadece 1 kilogram rüşeym elde edilebilmektedir. Rüşeym özel yöntemlerle elde edilmediği

Detaylı

Daha Ne Kadar Sessiz Kalacaksınız?

Daha Ne Kadar Sessiz Kalacaksınız? Daha Ne Kadar Sessiz Kalacaksınız? 3 Eylül 2015 tarihinde Roman Hakları Derneği Başkanı Yücel TUTAL ve İzmir Çağdaş Romanlar Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışma Derneği Başkanı Halit KESER ile birlikte Bayındır

Detaylı

uzman yaklaşımı Branş Analizi öğretim teknolojileri ve materyal tasarımı Dr. Levent VEZNEDAROĞLU

uzman yaklaşımı Branş Analizi öğretim teknolojileri ve materyal tasarımı Dr. Levent VEZNEDAROĞLU Branş Analizi öğretim teknolojileri ve materyal tasarımı de yer alan öğretim teknolojileri ve materyal tasarımı sorularının çoğunluğu kolay, bir kısmı da orta düzeydedir. Sınavda siz öğretmen adaylarını

Detaylı

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün Veri Toplama Yöntemleri Prof.Dr.Besti Üstün 1 VERİ (DATA) Belirli amaçlar için toplanan bilgilere veri denir. Araştırmacının belirlediği probleme en uygun çözümü bulabilmesi uygun veri toplama yöntemi

Detaylı

-Bursa nın ciroları itibariyle büyük firmalarını belirlemek amacıyla düzenlenen bu çalışma onuncu kez gerçekleştirilmiştir.

-Bursa nın ciroları itibariyle büyük firmalarını belirlemek amacıyla düzenlenen bu çalışma onuncu kez gerçekleştirilmiştir. Bursa nın 25 Büyük Firması araştırması; -Bursa nın ciroları itibariyle büyük firmalarını belirlemek amacıyla düzenlenen bu çalışma onuncu kez gerçekleştirilmiştir. -Bu çalışma Bursa il genelinde yapılmış,

Detaylı

4- Solunum Sisteminin Çalışması : Solunum sistemi soluk (nefes) alıp verme olayları sayesinde çalışır.

4- Solunum Sisteminin Çalışması : Solunum sistemi soluk (nefes) alıp verme olayları sayesinde çalışır. SOLUNUM SİSTEMİ Canlılar yaşamsal faaliyetlerini sürdürebilmek için enerjiye ihtiyaç duyarlar. İhtiyaç duyulan bu enerji besinlerden karşılanır. Hücre içerisinde besinlerden enerjinin üretilebilmesi için,

Detaylı

Hepatit C virüs enfeksiyonunun laboratuar testleri:

Hepatit C virüs enfeksiyonunun laboratuar testleri: HEPATİT C TESTLERİ Hepatit C virüs enfeksiyonunun laboratuar testleri: * Anti HCV ve * HCV RNA PCR dır. Bu testler hepatit C hastası olup olmadığınızı, hepatit C taşıyıp taşımadığınızı, kronik hepatit

Detaylı

Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi. Kanser Hastalığına Eşlik Eden Kronik Hastalıklar-I Hipertansiyon

Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi. Kanser Hastalığına Eşlik Eden Kronik Hastalıklar-I Hipertansiyon Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kanser Hastalığına Eşlik Eden Kronik Hastalıklar-I Hipertansiyon HİPERTANSİYON Dr. Hatice ODABAŞ Yüksek Kan Basıncının Nasıl Bir Tehlikesi Vardır?

Detaylı

KONGENİTAL KALP HASTALIKLARINDAN KORUNMA. Doç. Dr. Kemal Nişli İTF Pediatrik Kardiyoloji

KONGENİTAL KALP HASTALIKLARINDAN KORUNMA. Doç. Dr. Kemal Nişli İTF Pediatrik Kardiyoloji KONGENİTAL KALP HASTALIKLARINDAN KORUNMA Doç. Dr. Kemal Nişli İTF Pediatrik Kardiyoloji Doğumsal kalp hastalığının sıklığı % 0.9 Ciddi anomali % 0.3 Her yıl 1.2 milyon kalp hastası bebek dünyaya gelmekte

Detaylı

Yeni Anket Verisi Girişi

Yeni Anket Verisi Girişi Yeni Anket Verisi Girişi lara ait kimlik verileri kesinlikle başka bir alanda paylaşılmayacaktır. ya ait özel veriler, sadece bilimsel çalışma merkezinin kendisi tarafından görüntülenebilecektir. proje

Detaylı

Ödem, hiperemi, konjesyon. Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015

Ödem, hiperemi, konjesyon. Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015 Ödem, hiperemi, konjesyon Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015 1 Hemodinamik bozukluklar Ödem Hiperemi / konjesyon Kanama (hemoraji) Trombüs / emboli İnfarktüs Şok 2 Hemodinamik bozukluklar Ödem 3 Ödem Tanım: İnterstisyel

Detaylı

DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog

DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog KONYA KARAMAN BÖLGESİ BOŞANMA ANALİZİ 22.07.2014 Tarihsel sürece bakıldığında kalkınma,

Detaylı

Tarifname S-ADONEZİLHOMOSİSTEİN HİDROLAZ BASKILAYICI NİTELİK GÖSTEREN, SİMPLOSOSİT TÜREVLERİNİ İÇEREN BİR KOMPOZİSYON

Tarifname S-ADONEZİLHOMOSİSTEİN HİDROLAZ BASKILAYICI NİTELİK GÖSTEREN, SİMPLOSOSİT TÜREVLERİNİ İÇEREN BİR KOMPOZİSYON 1 Tarifname S-ADONEZİLHOMOSİSTEİN HİDROLAZ BASKILAYICI NİTELİK GÖSTEREN, SİMPLOSOSİT TÜREVLERİNİ İÇEREN BİR KOMPOZİSYON Teknik Alan Buluş, s-adonezilhomosistein hidrolaz baskılayıcı nitelik göstermeye

Detaylı

Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Tıbbi Biyokimya Bölümü, Cebeci, Ankara

Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Tıbbi Biyokimya Bölümü, Cebeci, Ankara 1 Kübra DOĞAN, 1 Mehmet ŞENEŞ, 2 Anara KARACA, 2 Seyfullah KAN, 2 Cavit ÇULHA, 2 Yalçın ARAL, 1 Doğan YÜCEL 1 Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Tıbbi Biyokimya Bölümü, Cebeci, Ankara 2 Ankara Eğitim

Detaylı

D VİTAMİNİ TARİHSEL BAKI 01.11.2008. 25-D vitamini miktarına göre değişir. öğünde uskumru yesek de, böbrekler her

D VİTAMİNİ TARİHSEL BAKI 01.11.2008. 25-D vitamini miktarına göre değişir. öğünde uskumru yesek de, böbrekler her VİTAMİN BİYOKİMYASI D VİTAMİNİ BU BÖLÜMDE ANLATILACAK KONULAR: Tarihsel Bakış D vitamininin kimyasal ve biyolojik fonksiyonları Besin kaynakları Hazırlayan: V. Murat BOSTANCI Toksisite 1 2 TARİHSEL BAKI

Detaylı

KORTİZOL, METABOLİK SENDROM VE KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR

KORTİZOL, METABOLİK SENDROM VE KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR KORTİZOL, METABOLİK SENDROM VE KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR Prof.Dr. ARZU SEVEN İ.Ü.CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ BİYOKİMYA ANABİLİM DALI DİSMETABOLİK SENDROM DİYABESİTİ SENDROM X İNSÜLİN DİRENCİ SENDROMU METABOLİK

Detaylı

AFET YÖNETİMİ. Harita 13 - Türkiye Deprem Bölgeleri Haritası. Kaynak: AFAD, Deprem Dairesi Başkanlığı. AFYONKARAHİSAR 2015

AFET YÖNETİMİ. Harita 13 - Türkiye Deprem Bölgeleri Haritası. Kaynak: AFAD, Deprem Dairesi Başkanlığı. AFYONKARAHİSAR 2015 AFET YÖNETİMİ Afyonkarahisar il merkezi 2. derece deprem bölgesi olmakla birlikte ilin önemli bir kısmı 1. derece deprem bölgesinde yer almaktadır. Afyonkarahisar ve çevresini etkileyen tektonik sistemler;

Detaylı

KATEGORİSEL VERİ ANALİZİ (χ 2 testi)

KATEGORİSEL VERİ ANALİZİ (χ 2 testi) KATEGORİSEL VERİ ANALİZİ (χ 2 testi) 1 Giriş.. Değişkenleri nitel ve nicel değişkenler olarak iki kısımda inceleyebiliriz. Şimdiye kadar hep nicel değişkenler için hesaplamalar ve testler yaptık. Fakat

Detaylı

KULLANMA TALİMATI. Etkin madde: Her saşe1200 mg asetilsistein içerir. Yardımcı maddeler: Beta karoten, aspartam, sorbitol ve portakal aroması içerir.

KULLANMA TALİMATI. Etkin madde: Her saşe1200 mg asetilsistein içerir. Yardımcı maddeler: Beta karoten, aspartam, sorbitol ve portakal aroması içerir. KULLANMA TALİMATI ASİST 1200 mg toz içeren saşe Ağızdan alınır. Etkin madde: Her saşe1200 mg asetilsistein içerir. Yardımcı maddeler: Beta karoten, aspartam, sorbitol ve portakal aroması içerir. Bu ilacı

Detaylı

CSD-OS İşletim Sistemi Projesi - Fonksiyon Açıklama Standardı

CSD-OS İşletim Sistemi Projesi - Fonksiyon Açıklama Standardı CSD-OS İşletim Sistemi Projesi - Fonksiyon Açıklama Standardı C ve Sistem Programcıları Derneği Kasım 2002 İçindekiler: 1 -GIRIŞ 3 1.1.NEDEN STANDARTLARA IHTIYACIMIZ VAR? 3 2 -İMLA VE YAZIM 3 2.1.TÜRKÇE

Detaylı

Ders içeriği (10. Hafta)

Ders içeriği (10. Hafta) Ders içeriği (10. Hafta) 10. Makro ekonomik kavramlar 10.1. Mikro Ekonomi ve Makro Ekonomi Ayrımı 10.2. Makro Ekonominin İlgilendiği Konular 10.3. Ekonomik Süreç 10.1. Mikro Ekonomi ve Makro Ekonomi Ayrımı

Detaylı

Topluma Hizmet Uygulamaları ve Altındağ Belediyesi İş Birliği Örneği

Topluma Hizmet Uygulamaları ve Altındağ Belediyesi İş Birliği Örneği Topluma Hizmet Uygulamaları ve Altındağ Belediyesi İş Birliği Örneği Yrd.Doç.Dr. İlknur M. GÖNENÇ Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Ebelik Bölümü ANKARA ÜNİVERSİTESİ-ALTINDAĞ BELEDİYESi İŞ

Detaylı

EGZERSİZ REÇETESİNİN GENEL PRENSİPLERİ DOÇ.DR.MİTAT KOZ

EGZERSİZ REÇETESİNİN GENEL PRENSİPLERİ DOÇ.DR.MİTAT KOZ EGZERSİZ REÇETESİNİN GENEL PRENSİPLERİ DOÇ.DR.MİTAT KOZ EGZERSİZ REÇETESİ? Egzersiz reçetesi bireylere sistematik ve bireyselleştirilmiş fiziksel aktivite önerileri yapılmasıdır. EGZERSİZ REÇETESİNİN GENEL

Detaylı

Tarifname KRONİK YORGUNLUK SENDROMUNUN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON

Tarifname KRONİK YORGUNLUK SENDROMUNUN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON 1 Tarifname Teknik Alan KRONİK YORGUNLUK SENDROMUNUN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON Buluş, kronik yorgunluk sendromunun tedavisine yönelik oluşturulmuş bir kompozisyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen

Detaylı

Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit

Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit www.printo.it/pediatric-rheumatology/tr/intro Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit 2016 un türevi 1. ROMATİZMAL ATEŞ NEDİR? 1.1 Nedir? Romatizmal ateş, streptokok adı

Detaylı

Prof. Dr. Bülent KESKİNLER Gebze Yüksek Teknoloji Enstitüsü bkeskinler@gyte.edu.tr

Prof. Dr. Bülent KESKİNLER Gebze Yüksek Teknoloji Enstitüsü bkeskinler@gyte.edu.tr BİTKİSEL ATIK YAĞLARIN SAĞLIK VE ÇEVRESEL ETKİLERİ Prof. Dr. Bülent KESKİNLER Gebze Yüksek Teknoloji Enstitüsü bkeskinler@gyte.edu.tr YAĞ Yağların fiziksel ve kimyasal özellikleri içerdikleri yağ asitlerinin

Detaylı

İYON DEĞİŞİMİ AMAÇ : TEORİK BİLGİLER :

İYON DEĞİŞİMİ AMAÇ : TEORİK BİLGİLER : Gazi Üniversitesi Kimya Mühendisliği Bölümü KM 482 Kimya Mühendisliği Laboratuvarı III DENEY NO : 3b İYON DEĞİŞİMİ AMAÇ : İyon değişim kolonunun yükleme ve/veya geri kazanma işlemi sırasındaki davranışını

Detaylı

KULLANMA TALİMATI. 35, 50 ve 100 gramlık alüminyum tüplerde, uygulayıcısı ve kullanma talimatı ile birlikte karton kutuda kullanıma sunulmaktadır.

KULLANMA TALİMATI. 35, 50 ve 100 gramlık alüminyum tüplerde, uygulayıcısı ve kullanma talimatı ile birlikte karton kutuda kullanıma sunulmaktadır. ESTRIOL Vajinal Krem, 1 mg Vajinal yolla veya haricen uygulanır. KULLANMA TALİMATI Etkin madde: 1 gramında 1 mg östriol bulunur. Yardımcı maddeler: Dekalinyum klorür, Parfüm yağı, Dokusat sodyum, Propilen

Detaylı

Görsel Tasarım İlkelerinin BÖTE Bölümü Öğrencileri Tarafından Değerlendirilmesi

Görsel Tasarım İlkelerinin BÖTE Bölümü Öğrencileri Tarafından Değerlendirilmesi Görsel Tasarım İlkelerinin BÖTE Bölümü Öğrencileri Tarafından Değerlendirilmesi Cahit CENGİZHAN Duygu ATEŞ Öğretim Görevlisi Marmara Üniversitesi Atatürk Eğitim Fakültesi Bilgisayar ve Öğretim Teknolojileri

Detaylı

Şeker Hastaları için Genel Sağlık Önerileri

Şeker Hastaları için Genel Sağlık Önerileri ÖNEMLİ! İlaçlarınızı düzenli kullanmanız çok önemlidir. Kilonuza dikkat ediniz. Ani bir kan şekeri düşmesi (hipoglisemi) durumuna karşı yanınızda her zaman birkaç adet şeker bulundurunuz. Mutlaka egzersiz

Detaylı

Trans yağ nedir? Trans Yağ ğ bir yağ ğ asidi türüdür. Birçok gıda maddesinde doğal olarak. Trans yağ asitleri, trans

Trans yağ nedir? Trans Yağ ğ bir yağ ğ asidi türüdür. Birçok gıda maddesinde doğal olarak. Trans yağ asitleri, trans Trans yağ nedir? Trans Yağ ğ bir yağ ğ asidi türüdür. Birçok gıda maddesinde doğal olarak trans yağ bulunur. Trans yağ asitleri, trans konfigürasyonunda en az bir çift bağ ğ bulunduran doymamış yağ asitleridir

Detaylı

Me Too. tasarım Nurus D Lab. teknik doküman

Me Too. tasarım Nurus D Lab. teknik doküman Me Too tasarım Nurus D Lab teknik doküman Me Too, bedeni mükemmel şekilde tamamlar ve çalışma hayatındaki gereksinimlere akıllı yanıtlar verir. Her detayı teknoloji, deneyim ve özenle tasarlanan Me Too,

Detaylı

EOZİNOFİLİK ÖZOFAJİT ANTALYA 2016 DR YÜKSEL ATEŞ BAYINDIR HASTANESİ ANKARA

EOZİNOFİLİK ÖZOFAJİT ANTALYA 2016 DR YÜKSEL ATEŞ BAYINDIR HASTANESİ ANKARA EOZİNOFİLİK ÖZOFAJİT ANTALYA 2016 DR YÜKSEL ATEŞ BAYINDIR HASTANESİ ANKARA 1. vaka S.P ERKEK 1982 DOĞUMLU YUTMA GÜÇLÜĞÜ ŞİKAYETİ MEVCUT DIŞ MERKEZDE YAPILAN ÖGD SONUCU SQUAMOZ HÜCRELİ CA TANISI ALMIŞ TEKRARLANAN

Detaylı

Bölüm 6 Tarımsal Finansman

Bölüm 6 Tarımsal Finansman Bölüm 6 Tarımsal Finansman 1. Tarımsal Finansman 2. Tarımsal Krediler İçerik 1 FİNANSMAN VE FONKSİYONLARI İşletmelerin öz varlıklarını güçlendirmek olan finansman önceleri sadece sermaye temini olarak

Detaylı

Araştırma Notu 15/177

Araştırma Notu 15/177 Araştırma Notu 15/177 02 Mart 2015 YOKSUL İLE ZENGİN ARASINDAKİ ENFLASYON FARKI REKOR SEVİYEDE Seyfettin Gürsel *, Ayşenur Acar ** Yönetici özeti Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK) tarafından yapılan enflasyon

Detaylı

SANAYİNİN KÂRLILIK ORANLARI ÖNEMLİ ÖLÇÜDE AZALDI

SANAYİNİN KÂRLILIK ORANLARI ÖNEMLİ ÖLÇÜDE AZALDI SANAYİNİN KÂRLILIK ORANLARI ÖNEMLİ ÖLÇÜDE AZALDI 23 Kasım 2013 Türkiye İşveren Sendikaları Konfederasyonu (TİSK), hazırladığı araştırmaya dayalı olarak aşağıdaki görüşleri bildirdi: 2001 Krizi sonrasında

Detaylı

ĐHRACAT AÇISINDAN ĐLK 250 Prof. Dr. Metin Taş

ĐHRACAT AÇISINDAN ĐLK 250 Prof. Dr. Metin Taş 1 ĐHRACAT AÇISINDAN ĐLK 250 Prof. Dr. Metin Taş Gazi Üniversitesi Arş. Gör. Özgür Şahan Gazi Üniversitesi 1- Giriş Bir ülke ekonomisine ilişkin değerlendirme yapılırken kullanılabilecek ölçütlerden birisi

Detaylı

Faaliyet Alanları. 22 Aralık 2014. Yıldız Teknik Üniversitesi Bilgisayar Mühendisliği Bölümü

Faaliyet Alanları. 22 Aralık 2014. Yıldız Teknik Üniversitesi Bilgisayar Mühendisliği Bölümü 22 Aralık 214 Yıldız Teknik Üniversitesi Bilgisayar Mühendisliği Bölümü 214 eğitim yılında doldurulmuş olan Bölümü Değerlendirme Anket Formları Raporu. Öğrencilerin staj yaptıkları firmaların doldurduğu

Detaylı

KİLO KONTROLÜ. Doç. Dr. FERDA GÜRSEL

KİLO KONTROLÜ. Doç. Dr. FERDA GÜRSEL KİLO KONTROLÜ Doç. Dr. FERDA GÜRSEL Sinsi sinsi artan Obesiti FE azalması metabolik hızın düşmesine neden olur. Harcanan enerji alınandan fazla değilse o zaman kilo alımı gerçekleşir. Aşırı Yağlılığın

Detaylı

KULLANMA TALİMATI. Etkin madde: Her bir çiğneme tableti 725 mg (250 mg baza eşdeğer) Pirantel pamoat içerir.

KULLANMA TALİMATI. Etkin madde: Her bir çiğneme tableti 725 mg (250 mg baza eşdeğer) Pirantel pamoat içerir. KULLANMA TALİMATI KONTİL çiğneme tableti Ağızdan alınır. Etkin madde: Her bir çiğneme tableti 725 mg (250 mg baza eşdeğer) Pirantel pamoat içerir. Yardımcı maddeler: Sodyum siklamat, povidon K-30, sukroz,

Detaylı

Araştırma Notu 15/188

Araştırma Notu 15/188 Araştırma Notu 15/188 10 Kasım 2015 ÇALIŞAN 757 BİN KİŞİ İŞ ARIYOR Seyfettin Gürsel *, Gökçe Uysal ** ve Mine Durmaz *** Yönetici özeti İşsizlerin ve çalışmak istediği halde iş aramaktan vazgeçmiş olan

Detaylı

EKONOMİK GELİŞMELER Haziran - 2011

EKONOMİK GELİŞMELER Haziran - 2011 EKONOMİK GELİŞMELER Haziran - 2011 AR-GE MÜDÜRLÜĞÜ TÜRKİYE ESNAF VE SANATKARLARI KONFEDERASYONU İÇİNDEKİLER... 1 GAYRİ SAFİ YURTİÇİ HASILA (GSYH)... 2 İSTİHDAM - İŞSİZLİK VE İŞGÜCÜ HAREKETLERİ.. 2 İTHALAT

Detaylı

Soma Belediye Başkanlığı. Birleşme Raporu

Soma Belediye Başkanlığı. Birleşme Raporu Soma Belediye Başkanlığı Birleşme Raporu 2012 i GİRİŞ 1 MEVZUAT 2 2 SOMA NIN NÜFUSU 3 SOMA-TURGUTALP ARASINDAKİ MESAFE 4 GENEL İMAR DURUMU 5 TEMEL ALT YAPI HİZMETLERİ 8 DİĞER HUSUSLAR 13 25. Coğrafi Durum;

Detaylı

KAVRAMLAR. Büyüme ve Gelişme. Büyüme. Büyüme ile Gelişme birbirlerinden farklı kavramlardır.

KAVRAMLAR. Büyüme ve Gelişme. Büyüme. Büyüme ile Gelişme birbirlerinden farklı kavramlardır. KAVRAMLAR Büyüme ve Gelişme Büyüme ile Gelişme birbirlerinden farklı kavramlardır. Büyüme Büyüme, bedende gerçekleşen ve boy uzamasında olduğu gibi sayısal (nicel) değişikliklerle ifade edilebilecek yapısal

Detaylı

TNSA-2003 BÖLGE TOPLANTISI-V ANNE VE ÇOCUK SAĞLIĞI

TNSA-2003 BÖLGE TOPLANTISI-V ANNE VE ÇOCUK SAĞLIĞI TNSA-2003 BÖLGE TOPLANTISI-V ANNE VE ÇOCUK SAĞLIĞI Prof. Dr. Sabahat Tezcan H.Ü. Nüfus Etütleri Enstitüsü Müdürü 22 Haziran 2005 - İSTANBUL Bebek ve Çocuk Ölümlülüğü 0-4 Yaş Dönemindeki Ölümler Perinatal

Detaylı

Doppler Ultrasonografi: Karotis ve Vertebral Arterler. Dr.S.Süreyya Özbek EÜTF Radyoloji

Doppler Ultrasonografi: Karotis ve Vertebral Arterler. Dr.S.Süreyya Özbek EÜTF Radyoloji Doppler Ultrasonografi: Karotis ve Vertebral Arterler Dr.S.Süreyya Özbek EÜTF Radyoloji Öğrenim Hedefleri Serebrovasküler Hastalık Karotis ve Verteral Arter Doppler USG Teknik Patolojilerde tanı Stenoz

Detaylı

Tarifname SARKOPENİ NİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON

Tarifname SARKOPENİ NİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON 1 Tarifname SARKOPENİ NİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON Teknik Alan Buluş, sarkopeni nin tedavisine yönelik oluşturulmuş bir kompozisyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen Durumu Günümüzde sarkopeni,

Detaylı

YAZILI YEREL BASININ ÇEVRE KİRLİLİĞİNE TEPKİSİ

YAZILI YEREL BASININ ÇEVRE KİRLİLİĞİNE TEPKİSİ YAZILI YEREL BASININ ÇEVRE KİRLİLİĞİNE TEPKİSİ Savaş AYBERK, Bilge ALYÜZ*, Şenay ÇETİN Kocaeli Üniversitesi Çevre Mühendisliği Bölümü, Kocaeli *İletişim kurulacak yazar bilge.alyuz@kou.edu.tr, Tel: 262

Detaylı

ACİL SERVİSTE NÖBET YÖNETİMİ UZ DR SEMRA ASLAY YDÜ HASTANESİ ACİL SERVİS MART 2014

ACİL SERVİSTE NÖBET YÖNETİMİ UZ DR SEMRA ASLAY YDÜ HASTANESİ ACİL SERVİS MART 2014 UZ DR SEMRA ASLAY YDÜ HASTANESİ ACİL SERVİS MART 2014 Nöbet Beyin hücrelerindeki aşırı ve anormal elektrik deşarjına bağlı olarak serebral fonskiyonların baskılanması ile sonuçlanan bir durum Epilepsi

Detaylı

Tarifname TĠP 2 DĠYABET HASTALIĞININ TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK ÖNLEYICI/TEDAVĠ BĠR KOMPOZĠSYON

Tarifname TĠP 2 DĠYABET HASTALIĞININ TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK ÖNLEYICI/TEDAVĠ BĠR KOMPOZĠSYON 1 Tarifname TĠP 2 DĠYABET HASTALIĞININ TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK ÖNLEYICI/TEDAVĠ BĠR KOMPOZĠSYON Teknik Alan Buluş, tip 2 diyabet hastalığının tedavisine yönelik bir kompozisyon ile ilgilidir. Buluş özellikle,

Detaylı

DİABETES MELLİTUS DİYABET (Şeker )HASTALIĞI. ATASAM HASTANESİ Kalite Yönetim Birimi

DİABETES MELLİTUS DİYABET (Şeker )HASTALIĞI. ATASAM HASTANESİ Kalite Yönetim Birimi DİABETES MELLİTUS DİYABET (Şeker )HASTALIĞI ATASAM HASTANESİ Kalite Yönetim Birimi BU EĞİTİMDE NELER PAYLAŞACAĞIZ? DİYABET(ŞEKER HASTALIĞI) NEDİR? Diyabet vücutta yeterince insülin üretilememesi veya etkili

Detaylı

KULLANMA TALİMATI SOMATOSTATİN EUMEDICA 250 µg i.v. İnfüzyon için Liyofilize Toz içeren Flakon Damardan uygulanır. Etkin madde: Her flakonda etkin madde olarak, 250 µg somatostatine eşdeğer miktarda hidratlanmış

Detaylı

BİYOEŞDEĞERLİK ÇALIŞMALARINDA KLİNİK PROBLEMLERİN BİR KAÇ ÖZEL OLGUYLA KISA DEĞERLENDİRİLMESİ Prof.Dr.Aydin Erenmemişoğlu

BİYOEŞDEĞERLİK ÇALIŞMALARINDA KLİNİK PROBLEMLERİN BİR KAÇ ÖZEL OLGUYLA KISA DEĞERLENDİRİLMESİ Prof.Dr.Aydin Erenmemişoğlu BİYOEŞDEĞERLİK ÇALIŞMALARINDA KLİNİK PROBLEMLERİN BİR KAÇ ÖZEL OLGUYLA KISA DEĞERLENDİRİLMESİ Prof.Dr.Aydin Erenmemişoğlu 3.Klinik Farmakoloji Sempozyumu-TRABZON 24.10.2007 Klinik ilaç araştırmalarına

Detaylı

ÇALIŞAN SAĞLIĞI BİRİMİ İŞLEYİŞİ Hastanesi

ÇALIŞAN SAĞLIĞI BİRİMİ İŞLEYİŞİ Hastanesi KİHG/İŞL-005 19.08.2009 07.08.2012 2 1/8 GÜNCELLEME BİLGİLERİ Güncelleme Tarihi Güncelleme No Açıklama 11.11.2009 1 Belge içeriğinde ve belge numarasında değişiklik yapılması 07.08.2012 2 Komite, başlık,

Detaylı

KISA ÜRÜN BİLGİSİ. 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI MEDOTİLİN 1000 mg/4ml İ.M./İ.V. enjeksiyonluk çözelti içeren ampul

KISA ÜRÜN BİLGİSİ. 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI MEDOTİLİN 1000 mg/4ml İ.M./İ.V. enjeksiyonluk çözelti içeren ampul KISA ÜRÜN BİLGİSİ 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI MEDOTİLİN 1000 mg/4ml İ.M./İ.V. enjeksiyonluk çözelti içeren ampul 2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM Etkin Madde: Her bir ampul 1000 mg Kolin alfoskerat a

Detaylı

İSTANBUL TİCARET ÜNİVERSİTESİ BİLGİSAYAR MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ BİLGİSAYAR SİSTEMLERİ LABORATUARI YÜZEY DOLDURMA TEKNİKLERİ

İSTANBUL TİCARET ÜNİVERSİTESİ BİLGİSAYAR MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ BİLGİSAYAR SİSTEMLERİ LABORATUARI YÜZEY DOLDURMA TEKNİKLERİ İSTANBUL TİCARET ÜNİVERSİTESİ BİLGİSAYAR MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ BİLGİSAYAR SİSTEMLERİ LABORATUARI YÜZEY DOLDURMA TEKNİKLERİ Deneyde dolu alan tarama dönüşümünün nasıl yapıldığı anlatılacaktır. Dolu alan tarama

Detaylı

Uzaktan Algılama Teknolojileri

Uzaktan Algılama Teknolojileri Uzaktan Algılama Teknolojileri Ders 9 Hiperspektral Görüntülemenin Sivil, Endüstriyel ve Askeri Uygulamaları Alp Ertürk alp.erturk@kocaeli.edu.tr Arkeoloji: Eser Analizi Arkeoloji: Eser Analizi Hiperspektral

Detaylı

KATARAKTLAR. Yrd. Doç. Dr. Abdullah Kürşat Cingü DÜTF Göz Hastalıkları AD

KATARAKTLAR. Yrd. Doç. Dr. Abdullah Kürşat Cingü DÜTF Göz Hastalıkları AD KATARAKTLAR Yrd. Doç. Dr. Abdullah Kürşat Cingü DÜTF Göz Hastalıkları AD Kristalin lens İris gerisinde, zonüla lifleriyle korpus siliare ye asılı durumdadır. Bikonveks yapıda, saydam ve damarsızdır. Gözün

Detaylı

Şişmanlık Nedir? Şişmanlık Nasıl Saptanır?

Şişmanlık Nedir? Şişmanlık Nasıl Saptanır? Şişmanlık Nedir? Vücudun yağ kütlesinin yağsız (kas) kütleye oranının aşırı artması sonucu boya göre ağırlığın olması gereken düzeyin üzerine çıkmasıdır. Bir-çok sağlık sorunlarına yol açması nedeniyle

Detaylı

Test Geliştirme. Testin Amacı. Ölçülecek Özelliğin Belirlenmesi 08.04.2014. Yrd. Doç. Dr. Çetin ERDOĞAN 08.04.2014 3 08.04.

Test Geliştirme. Testin Amacı. Ölçülecek Özelliğin Belirlenmesi 08.04.2014. Yrd. Doç. Dr. Çetin ERDOĞAN 08.04.2014 3 08.04. BÖLÜM 7 Test Geliştirme Yrd. Doç. Dr. Çetin ERDOĞAN cetinerdogan@gmail.com Test Geliştirme Testler gözlenemeyen özelliklerin gözlenebilir hale getirilmesi veya hedef kazanımların kazandırılıp kazandırılmadığını

Detaylı

KULLANMA TALİMATI. Bu ilacı kullanmaya başlamadan önce bu KULLANMA TALİMATINI dikkatlice okuyunuz, çünkü sizin için önemli bilgiler içermektedir.

KULLANMA TALİMATI. Bu ilacı kullanmaya başlamadan önce bu KULLANMA TALİMATINI dikkatlice okuyunuz, çünkü sizin için önemli bilgiler içermektedir. KULLANMA TALİMATI ORGAMETRİL 5 mg tablet Ağızdan kullanılır. Etkin madde: 5 mg linestrenol içerir. Yardımcı maddeler: dl-alfa-tokoferol, mısır nişastası, gliserin, magnezyum stearat, talk, laktoz. Bu ilacı

Detaylı

Ders ve Staj Tarihleri 1.Grup 3.Grup 2.Grup 4.Grup SINIF 4. İç Hastalıkları 31.8.2015 9.11.2015 1.2.2016 11.4.2016 08:30 Bilimsellik komitesi

Ders ve Staj Tarihleri 1.Grup 3.Grup 2.Grup 4.Grup SINIF 4. İç Hastalıkları 31.8.2015 9.11.2015 1.2.2016 11.4.2016 08:30 Bilimsellik komitesi 1.Grup 3.Grup 2.Grup 4.Grup İç Hastalıkları 31.8.2015 9.11.2015 1.2.2016 11.4.2016 08:30 Bilimsellik komitesi PAZARTESİ 09:30 Bilimsellik komitesi Bilimsellik komitesi Bilimsellik komitesi Bilimsellik

Detaylı

Şeker Pancarı Hasadı. Hakan Yılmaz AYAN Mehmet BAKAY Emrah ASAR. Prof. Dr. Can ERTEKİN

Şeker Pancarı Hasadı. Hakan Yılmaz AYAN Mehmet BAKAY Emrah ASAR. Prof. Dr. Can ERTEKİN Şeker Pancarı Hasadı Hakan Yılmaz AYAN Mehmet BAKAY Emrah ASAR Prof. Dr. Can ERTEKİN 1 Şeker Pancarı Etli kökünden şeker elde edilen, ıspanakgillerden 2yıllık tarım bitkisidir. 1 yıl vejetatif organları,

Detaylı

BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9

BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9 BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9 Attila Hancıoğlu ve İlknur Yüksel Alyanak Sağlık programlarının izlenmesi, değerlendirilmesi ve ileriye yönelik politikaların belirlenmesi açısından neonatal, post-neonatal

Detaylı

MALZEME BİLGİSİ. Atomlar Arası Bağlar

MALZEME BİLGİSİ. Atomlar Arası Bağlar MALZEME BİLGİSİ Dr.- Ing. Rahmi ÜNAL Konu: Atomlar Arası Bağlar 1 Giriş Atomları bir arada tutarak iç yapıyı oluştururlar Malzemelerin mukavemeti, elektriksel ve ısıl özellikleri büyük ölçüde iç yapıya

Detaylı

KARBOHİDRAT METABOLİZMASI BOZUKLUKLARI DİYABET

KARBOHİDRAT METABOLİZMASI BOZUKLUKLARI DİYABET KARBOHİDRAT METABOLİZMASI BOZUKLUKLARI DİYABET KARBOHİDRAT METABOLİZMASI BOZUKLULARI DIABETES MELLITUS Diabetes mellitus, direkt olarak insülin direnci, yetersiz insülin salımı veya aşırı glukagon salımı

Detaylı

YENİDOĞAN BUZAĞILARIN İSHALLERİ. Prof. Dr. Aslan KALINBACAK Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı

YENİDOĞAN BUZAĞILARIN İSHALLERİ. Prof. Dr. Aslan KALINBACAK Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı YENİDOĞAN BUZAĞILARIN İSHALLERİ Prof. Dr. Aslan KALINBACAK Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı TANIM Buzağılarda doğumu izleyen dönemde görülen ishal durumudur. Amerika

Detaylı

Davranışçı Yaklaşımda Öğrenme Kuramları

Davranışçı Yaklaşımda Öğrenme Kuramları Davranışçı Yaklaşımda Öğrenme Kuramları K LASİK K O ŞULLA M A : I. PAVL O V E D İMSE L K O ŞULLAMA: B U R K HUS F R E D E R IC SKıNNER KLASİK KOŞULLAMA Pavlov un, köpeklerin mide ve tükürük salgılarını

Detaylı

Emeklilik Taahhütlerinin Aktüeryal Değerlemesi 31.12.2010 BP Petrolleri A.Ş.

Emeklilik Taahhütlerinin Aktüeryal Değerlemesi 31.12.2010 BP Petrolleri A.Ş. Emeklilik Taahhütlerinin Aktüeryal Değerlemesi 31.12.2010 BP Petrolleri A.Ş. 30 Eylül 2011 BP Petrolleri A.Ş. İçin hazırlanmıştır Aon Hewitt Tarafından hazırlanmıştır Bu rapor, içerdiği gizli ve kuruma

Detaylı

İhtiyacınız, tüm sisteminizin kurumsallaşmasını sağlayacak bir kalite modeli ise

İhtiyacınız, tüm sisteminizin kurumsallaşmasını sağlayacak bir kalite modeli ise EFQM MÜKEMMELLİK MODELİ Ve ÖZDEĞERLENDİRME İhtiyacınız, tüm sisteminizin kurumsallaşmasını sağlayacak bir kalite modeli ise 1 EFQM Mükemmellik Modeli toplamı 100 puan eden 9 ana kriter üzerine kurulmuştur.

Detaylı

Üriner sistemde yer alan organların görüntülenmesi

Üriner sistemde yer alan organların görüntülenmesi Üriner sistemde yer alan organların görüntülenmesi Renal (böbrek) ultrason; çabuk, güvenli, ucuz ve invaziv (girişimsel) olmayan ve ultrason (insan kulağının işitemeyeceği kadar yüksek frekanslı ses) dalgalarının

Detaylı

ÇÖKELME SERTLEŞTİRMESİ (YAŞLANDIRMA) DENEYİ

ÇÖKELME SERTLEŞTİRMESİ (YAŞLANDIRMA) DENEYİ ÇÖKELME SERTLEŞTİRMESİ (YAŞLANDIRMA) DENEYİ 1. DENEYİN AMACI Çökelme sertleştirmesi işleminin, malzemenin mekanik özellikleri (sertlik, mukavemet vb) üzerindeki etkisinin incelenmesi ve çökelme sertleşmesinin

Detaylı

Üniversitelerde Yabancı Dil Öğretimi

Üniversitelerde Yabancı Dil Öğretimi Üniversitelerde Yabancı Dil Öğretimi özcan DEMİREL 1750 Üniversiteler Yasası nın 2. maddesinde üniversiteler, fakülte, bölüm, kürsü ve benzeri kuruluşlarla hizmet birimlerinden oluşan özerkliğe ve kamu

Detaylı

Yaşam Dönemleri ve Gelişim Görevleri Havighurst'un çeşitli yaşam dönemleri için belirlediği gelişim görevleri

Yaşam Dönemleri ve Gelişim Görevleri Havighurst'un çeşitli yaşam dönemleri için belirlediği gelişim görevleri Yaşam Dönemleri ve Gelişim Görevleri Havighurst'un çeşitli yaşam dönemleri için belirlediği gelişim görevleri Gelişim psikolojisi, bireylerin yaşam boyunca geçirdiği bedensel, zihinsel, duygusal, sosyal

Detaylı

TİROGLOSSAL DUKTUS KİSTİ EKSTİRPASYONU AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU

TİROGLOSSAL DUKTUS KİSTİ EKSTİRPASYONU AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU TİROGLOSSAL DUKTUS KİSTİ EKSTİRPASYONU AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı, Soyadı: TC Kimlik No: Baba adı: Ana adı: Doğum tarihi: Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Bu yazılı form,

Detaylı

İşletme Biliminin Temel İlkeleri

İşletme Biliminin Temel İlkeleri İşletme Biliminin Temel İlkeleri Bölüm 1:İşletme Bilimi İle İlgili Temel Kavramlar 1.İşletme Biliminin Tarihi Gelişimi: Bugünkü anlamda işletme biliminin henüz ortaya çıkmadığı devirlerde işletme konuları

Detaylı

ANKARA EMEKLİLİK A.Ş GELİR AMAÇLI ULUSLARARASI BORÇLANMA ARAÇLARI EMEKLİLİK YATIRIM FONU ÜÇÜNCÜ 3 AYLIK RAPOR

ANKARA EMEKLİLİK A.Ş GELİR AMAÇLI ULUSLARARASI BORÇLANMA ARAÇLARI EMEKLİLİK YATIRIM FONU ÜÇÜNCÜ 3 AYLIK RAPOR ANKARA EMEKLİLİK A.Ş GELİR AMAÇLI ULUSLARARASI BORÇLANMA ARAÇLARI EMEKLİLİK YATIRIM FONU ÜÇÜNCÜ 3 AYLIK RAPOR Bu rapor Ankara Emeklilik A.Ş Gelir Amaçlı Uluslararası Borçlanma Araçları Emeklilik Yatırım

Detaylı

Santral Disseksiyon. Dr. İbrahim Ali ÖZEMİR. İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği

Santral Disseksiyon. Dr. İbrahim Ali ÖZEMİR. İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği Dr. İbrahim Ali ÖZEMİR İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği 7. Endokrin Cerrahi Kongresi Antalya,2015 Profilaktik Santral Disseksiyon; Preoperatif

Detaylı