KOLONUN DİVERTİKÜLER HASTALIĞI

Transkript

1 KOLONUN DİVERTİKÜLER HASTALIĞI

2 Divertikül; kolonun dışa doğru sakküler keseleşmeleridir Mukoza ve submukozanın duvardan fıtıklaşır Yalancı divertikül ya da pseudodivertikül tipindedir Divertikülosis; çok sayıda divertikül Divertikülit; divertikül duvarında inflamasyon

3

4

5 Epidemiyoloji 20 th yüzyılda önce nadir Prevalansı artmakta 1907 komplike divertikül nedeniyle rezeksiyon 1925 % %35-50

6 Epidemiyoloji Yaş ilerledikçe artış 40 yaş <%5 60 yaş %30 85 yaş %65-75

7 Epidemiyoloji Cinsiyetin yaş ile ilişkisi M>>F M > F F > M 40 yaş altı yaş yaş F>>M Yaş > 70

8 Coğrafik bölgelere göre lokalizasyon Batı ülkeleri (küzey amerika, avrupa, avusturalya) çoğunlukla sol kolon divertikülleri %95 sigmoid kolon %35 beraberinde proksimalde divertikül %4 sadece sağ taraf divertikülleri

9 Coğrafik bölgelere göre lokalizasyon Asya ve Afrika ülkelerinde ise divertiküller nadirdir, genellikle sağ kolon Prevalansı < % 0.2 Japonyada sağ kolon divertikülleri %70

10 gerçek divertiküller tamkat Kolon divertikülleri psödodivertiküller

11 Patofizyoloji Divertiküller kolonun zayıf bölgelerinden gelişirler. Özellikle vaza rektaların kolon duvarına penetre oldukları yerlerde gelişirler.

12

13

14 Patofizyoloji Laplace kuralı: P = kt / R Basınç = K x gerilim / yarıçap Sigmoid kolon çap küçüklüğü nedeniyle yüksek basınç alanı

15 Patofizyoloji Segmentasyon Segmentasyon artan intraluminal basınç mukozal herniasyon Divertikül Tineaların düz elastin liflerinde artma görülür Barsak duvarında kalınlaşma

16

17

18

19 Yaşam biçiminin divertiküler hastalıkla ilişkisi DÜŞÜK FİBER divertiküler hastalık Coğrafik bölgelerdeki sıklığını açıklamaktadır

20 Yaşam biçiminin divertiküler hastalıkla ilişkisi Obezite özellikle 40 yaş altı erkeklerde Fiziksel aktivite azlığı Sigara NSAİ kullanımı

21 Divertiküler hastalık sınıflaması Semptomatik-komplike olmayan hastalık Tekrarlayıcı semptomatik hastalık Komplike hastalık

22 KLİNİK

23 Asemptomatik divertikülozis İnsidental olarak saptanır

24

25

26 Asemptomatik divertikülozis Genellikle semptom yoktur Karın ağrısı, şişkinlik, dışkılama düzensizliği IBS? Motilite bozuklukları

27 Asemptomatik divertikülozis Tedavi: Fiber İntrakolonik basıncı azaltır gr fiber

28 Divertikülit Divertikül duvarındaki inflamasyon, sıklıkla divertilozis eşlik eder %10-25 hastada görülür

29 Divertikülitte Patofizyoloji Divertikül içerisinde başlayan ve barsak duvarı etrafındaki dokuları etkileyen inflamasyondur Sebep belli olmamakla beraber sıklıkla divertikül ağzını tıkayan fekalit suçlanmaktadır Divertikülitin şiddeti enflamasyonun büyüklüğüne göre artmaktadır.

30

31

32 Divertikülitte Patofizyoloji Divertikül içi basınç artması inflamasyon fokal nekroz mikro veya makro perforasyon Mikroperforasyonlarda inflamasyon genellikle perikolik yağ dokusu veya mezenterdedir.

33 Diverikülit belirtileri Sol alt kadran ağrısı (%93-100) Ateş (%57-100) Lökositoz (%69-83) Diğer Bulantı-kusma Konstipasyon Diyare Sık idrar

34 Divertikülitte tanı BT (üç kontraslı) duyarlılık %65-95, özgüllük % tedavi (Hinchey evre I ve II ) Suda çözünür kontrast enema %94 duyarlılık, %77 doğruluk USG duyarlılık %84-98, özgüllük %80-97

35 Divertikülitte tanı Endoskopi: akut ataktan 4-6 hafta sonra Neoplazm ayırımı Divertikülozisin yaygınlığını belirlemek

36

37

38

39

40

41

42 Kolonun divertiküler hastalığı: Doğal seyir

43 Divertikülit Doğal seyir Hastane yatışı gerektiren semptomatik enflamasyon: %1-2 Acil yatıs gerektiren kolorektal hastalıkların %41 i divertiküler hastalık bunların %20 si ameliyat ediliyor İlk atağı cerrahisiz atlatan kisilerde yeniden atak geçirme riski her yıl için %2 Tüm hastalarının %1 i yaşamlarının bir asamasında divertikülit nedeniyle operasyon gerektirmekte

44 Akut divertikülit Hastaneye yatırılan olguların %75 i tıbbi tedaviye yanıt verir (mortalite %1-2) %25 olguda ameliyat gerekir (mortalite %12-36) Apse Serbest perforasyon Fistül Obstrüksiyon

45 Divertikülit evreleme sistemleri Peritonite dayalı Preoperatif faktörlere dayalı

46 Peritonit (Hinchey) sınıflaması Hinchey I : Perikolik veya mezenterik apse Hinchey II: Uzak apseler; pelvik veya retroperitoneal apseler Hinchey III: Yaygın pürülan peritonit (barsak lümeni ile iliskisi olmayan peritonit) Hinchey IV: Yaygın fekal peritonit (barsak lümeni ile iliskili peritonit )

47 Hinchey sınıflaması

48 Prognostik faktörlere dayalı evreleme ( Biondo sınıflaması) 70 yas üstü ASA skoru III ve IV Altta yatan hastalık (örn; iskemik kolit) Hinchey peritonit skoru III veya IV

49

50

51 Medikal tedavi sonrası prognoz % asemptomatik devam eder % semptomatik (tekrarlayan karın ağrıları, dışkılama bozukluğu vd) % ikinci atak geçirir

52 Medikal tedavi sonrası prognoz İkinci atak Şiddetli seyreder (> % 60 abse, fistül vd) Mortalite ilk atağa göre iki kat fazla İkinci atak Elektif cerrahi

53 Evre III hastalık Pürülan peritonit; acil cerrahi Operasyon öncesi medikal destek Cerrahi (mortalite %6) Standart tercih: iki aşamalı ameliyat Hartman rezeksiyon Rezeksiyon, primer anastomoz } lup ileostomi

54 Evre IV hastalık Acil cerrahi Preoperatif hızlı resusitasyon Pürülan peritonite kıyasla mortalite 6 kat fazla Mortalite %35 Geleneksel tercih: Hartmann girisimi + Drenaj

55 Ameliyat endikasyonları Tekrarlayıcı ataklar Komplikasyonlar Apse Serbest perforasyon Fistül Obstrüksiyon

56 Tekrarlayıcı ataklar için elektif/yarı elektif cerrahi endikasyonları Daha önce 2 veya daha fazla medikal tedavi gerektiren atak geçiren hastalar Daha önce perforasyon / obstrüksiyon / fistül gibi komplikasyonlu 1 atak geçiren hastalar Kolon kanserinin dışlanamadığı olgular 50 yasın altında hastane yatısı gerektiren 1 atak geçiren hastalar

57 Acil cerrahi endikasyonları Aşırı periton kontaminasyonu (Hinchey III ve IV) Ciddi barsak obstrüksiyonu Bağışıklık sistemi baskılanmış/genel durumu düşkün hastalar

58 Evrelere göre tedavi seçenekleri Tek aşamalı operasyon (primer anastomoz) İntraoperatif kolon lavajlı İntraoperatif kolon lavajsız İki aşamalı operasyon Hartmann işlemi Koruyucu stomalı primer anastomoz Lup transvers kolostomi Lup ileostomi

59 Ameliyat seçimi Tek aşamalı ameliyat İmmunsuprese / immunkomprimize olmayan hasta Komplike olmayan divertikulit Hinchey I veya II İki aşamalı ameliyat İmmunsuprese / immunkomprimize hasta Fekal peritonit Komplike divertikülit

60 Medikal tedavi ile düzelen 1.ataktan sonra profilaktik rezeksiyon yapalım mı? HAYIR ( immunosuprese/immunokomprimize hastalar ve <50 yaş hariç)

61 Cerrahi ilkeler: Elektif ameliyat Tüm kalınlaşmış kolon segmenti rezeke edilir Tüm divertikul içeren kolon segmentlerinin rezeksiyonu gerekmez Hipertrofik değilse geride divertikul içeren proksimal kolon bırakılabilir Sigmoid kolon tamamı rezeke edilmelidir Distal uç rektum olmalıdır (kolorektal anastomoz)(düşük nüks riski) Splenik fleksura mobilize edilmelidir (güvenli anastomoz!) Üreter stentleri yardımcı olabilir

62 Cerrahi ilkeler: Acil ameliyat Perforasyon en sık neden Perfore segmentin primer rezeksiyonu ve diversiyon minimum yaklasım Tek asama x iki asama: tartısmalı Table lavaj ın önerildiği olgular Gros fekal kontominasyon yoksa Diffüz peritonit yoksa Barsaklarla iliskili büyük bir apse yoksa Bu olgularda rezeksiyon + anastomoz ± saptırıcı stoma, Hartmann yerine tercih edilebilir Hartmann ın önerildiği olgular İmmunkomprimize hastalar Hemodinomisi stabil olmayan hastalar

63 Genç hasta <40 yaş: %2-5 (insidans) Risk faktörü Erkek Morbid obezite Gençlerde komplikasyon riski daha yüksek, prognoz daha kötü Geleneksel yaklaşım: İlk ataktan sonra profilaktik cerrahi Güncel öneri: Semptomatik olgulara cerrahi

64 Bağışıklık sistemi sorunlu hasta Ciddi infeksiyon DM Böbrek yetmezliği Malignite Siroz Kemoterapi Steroid tedavisi Serbest perforasyon oranı daha yüksek Bu hastalarda birinci ataktan sonra cerrahi yapılmalı

65 Rezeksiyondan sonra nüks divertikülit %1-10 oranında görülür Geride bırakılan kolonda sonradan divertikül gelişme oranı yaklaşık %15 En sık neden yetersiz cerrahi Kolorektal anastomaz (distal uç rektum) nüks riskini azaltır

66 Laparoskopik cerrahi Evre I ve II hastalarda güvenli ve etkin biçimde uygulanabilir Evre III ve IV hastalar genel olarak uygun değildir Evre III olgularda tanıda kullanılabilir Fistül olgularında güvenle uygulanabilmektedir

67 Sağ kolon divertiküliti Asya da yaygın Sağ kolonda tek veya çoğul olabilir %26-88 abdominal kitle ile basvurur Rekürren ve komplike ataklarda cerrahi Yaygın inflamasyon ve çoğul divertikül varsa sağ hemikolektomi ve primer anastomoz Seçilmis olgularda divertikülektomi

68 Komplike Divertikülit Fistül Kolovesikal fistül % 65 Kolovajinal % 25 Koloenterik, kolouterine % 10

69 Komplike Divertikülit Fistül semptomları Etkilenen organdan gaz ve gaita gelmesi Kolovesikal fistül: pnömaturi, dizüri, fekaluri % 50 hastada idrara bağlı diyare

70 Komplike Divertikülit Fistül TANI CT: kalın mesane ve kolon duvarı ilişkili ve mesanede hava bulunması Kontrastlı kolon grafisi % Flexible sigmoidoskopi yetersiz (% 0-3) Sistoskopi daha iyi vizualize eder tedavi cerrahi

71 Divertiküler kanama Divertikülozisli hastaların % 15 % orta-şiddetli kanama olur Hastaların % 75 girişim yapmadan kendiliğinden durur

72 Divertiküler kanama İkinci kanama atağı %14-38 Üçüncü kanama atağı %21-50 Ortalama 4 Ü den daha az transfüzyon

73 Vasa rektaların rüptür ve kanaması

74

75

76 Divertiküler kanama Tedavi Resüssitasyon sıvı replasmanı Lokalizasyon tespiti Gereğinde kan replasmanı

77 Divertiküler kanama Lokalizasyon Sağ taraf divertikülleri boyunlarının daha geniş olması nedeniyle vasa raktalar daha büyük travmalara maruz kaldığından daha çok kanar ayrıca duvarı daha incedir (% 50-90)

78 Divertiküler kanama Lokalizasyon KOLONOSKOPİ Tanı Tedavi (Koter, klip vd)

79

80

81 Divertiküler kanama Lokalizasyon Eritrosit işaretli sintigrafi Kanama debisi 0.1 ml/dk % 97 duyarlı % 83 spesifik

82 Divertiküler kanama Lokalizasyon Angiografi Doğru lokalizasyon % duyarlı %100 spesifik Kanama debisi ml/dk tedavi: embolizasyon, vasopressin % 20 intestinal infarkt riski

83 Divertiküler kanama Cerrahi Segmental rezeksiyon Doğru lokalizasyon???? Tekrarlayan kanama oranı % 0-14 Subtotal kolektomi Tekrarlayan kanama oranı % 0 Yüksek morbidite (%37) Yüksek mortalite (%11-33)

84