Meckel Divertikülünün Ayırıcı Tanısında Önemli Bir Veri; Mobilite

Transkript

1 An Important Clue In Differential Diagnosis of Meckel Diverticulum; Mobility Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Taner ERSELCAN*, Serdar GÜL **, Levent CANKORKMAZ ***, Bülent TURGUT *, Zekiye HASBEK **, Ayşegül ÖZDAL **. ÖZET Olası bir Meckel divertikülünün sebep olduğu GİS kanamasının araştırılması amacıyla bölümümüze sevk edilen olgunun Tc-99m perteknetat sintigrafisinde, batın içerisinde sağ alt kadranda aktivite akümülasyon odağı izlenmiştir. Bu aktivite odağının hemen hemen mide ile eş zamanlı olması, mobil olup yukarı doğru yer değiştirmesi Meckel açısından pozitif bulgu olarak değerlendirilmiştir. Üreteral stazın var olup olmadığını görmek amacıyla gerçekleştirilen Tc-99m DTPA dinamik üriner sistem sintigrafisinde ilginç olarak solda tam simetrik lokalizasyonda üreteral aktivite odağının izlenmesi kararsızlığa neden olmuştur. Elektif ekplorasyon planlanan olguda sintigrafik tetkikten 18 saat sonra akut batın gelişmiş, patolojik incelemede pankreatik ve gastrik mukoza içeren Meckel divertikülü cerrahi olarak çıkartılmış ve hasta sağlığına kavuşmuştur. Sonuç olarak bu olgu, Meckel divertikülünün sintigrafik ayırıcı tanısında sağ alt kadrandaki radyofarmasötik akümülasyon odağındaki mobilitenin, mide ile eş zamanlı olma kriterinin yanı sıra önemli bir veri olduğunu göstermiştir. Anahtar Sözcükler; Meckel divertikülü, sintigrafi, üreteral staz. SUMMARY The case had been referred for investigation of GIS bleeding due to probable Meckel s diverticulum. An activity accumulation focus was observed at the right lower abdominal quadrant in Tc-99m pertechnetate scintigraphy. The focus appeared almost same time with the gastric uptake and was mobile, moving to upward. These findings were considered as positive for a probable Meckel s diverticulum. Tc-99m DTPA dynamic renal scintigraphy which was realized to seek whether any urethral stasis present, showed a urethral accumulation focus at the left side, interestingly totally symmetrical to the right one in Meckel s diverticulum scintigraphy. This coincidence caused indecision. Although an elective exploration surgery had been planned, patient was operated due to development of acute abdomen, 18 hours later following the scintigraphic examination. Meckel s diverticulum was removed, containing pancreatic and gastric mucosa in pathological examination and patient was recovered. As a conclusion, this case showed that mobility of radiopharmaceutical accumulation focus at right lower quadrant has an important value in scintigraphic differential diagnosis of Meckel s diverticulum other than the contemporary gastric uptake. Key Words; Meckel s diverticulum, Scintigraphy, Ureteral stasis C.Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 30 (1): 42-46, 2008 * *** *** Doç. Dr. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı, SİVAS. Arş. Gör. Dr. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı, SİVAS. Yrd. Doç. Dr. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı, SİVAS. 42

2 GİRİŞ Meckel divertikülü, embriyonal omfalomezenterik kanalın kalıntısı olup, gastrointestinal kanalın en sık görülen konjenital anomalisidir. Normalde intrauterin hayatın dokuzuncu haftasına kadar oblitere olur, ancak populasyonun %1,5 ile %3 ünde sebat eder. Radyolojik tanısında kısıtlılıklar vardır ve baryumlu çalışmaların en duyarlı inceleme yöntemi olduğu bildirilmesine karşın en iyi merkezlerde bile sıklıkla yalancı negatif sonuçlarla karşılaşılmaktadır (1,2). Olguların yaklaşık %76 sında divertikülün ucu hiçbir yere tutunmadığından, periton boşluğu içinde serbest durumdadır (3). İleoçekal valvin yaklaşık cm. uzağında ileumun antimezenterik kısmında bulunur, uzunluğu 0,5 cm. ile 13 cm. arasındadır ve erkeklerde kadınlardan daha sık rastlanır (4). Semptom veren hastaların %10 ile %20 sinde kendisini ülserasyon ve kanama ile belli eder. Semptomatik hastaların %80 i 15 yaşın altındadır. Çocuklardaki en sık komplikasyonu, Meckel divertikülünde yer alan ve hidroklorik asid sekrete eden ektopik gastrik mukozanın ileumda meydana getirdiği ülserasyonlar sonucu gelişen alt gastrointestinal sistem (GIS) kanamasıdır (4). Gastrik mukoza hücrelerinde tutulan Tc- 99m perteknetat ile yapılan Meckel divertikülü sintigrafisi, gastrik mukoza içeren Meckel divertikülünü tespit etmede son derece yararlı bir testtir. Ancak, sintigrafik incelemelerde pek çok yanlış pozitif ve negatifliğe yol açan nedenler mevcuttur. En sık böbrekler, üreter veya mesane aktivitesi ile karışıklık yaşanmaktadır (5). Aşağıda sunduğumuz olgu, üreteral staz nedeniyle kararsız kalınan bir Meckel divertikülü olgusuna örnek olup, divertikül mobilitesinin ayırıcı tanıdaki önemini göstermesi bakımından ilginçtir. OLGU SUNUMU Hasta 4 yaşında kız çocuğu olup, rektal kanama nedeniyle acil servise getirilmiştir. Karın ağrısı ve kusması bulunmayan hastada öz ve soy geçmişinde özellik saptanmamıştır. Fizik muayenede; nabız 128/dk., kan basıncı 100/60 mmhg olarak ölçülmüş, batın normal bombelikte ve hassasiyet, defans, rebound, ele gelen kitle tespit edilmemiştir. Ancak rektal tuşede melena tesbit edilmiş, alt GIS kanama etyolojisi araştırılmak üzere çocuk cerrahisi servisine yatırılmıştır. Yapılan laboratuvar incelemeleri sonucunda; beyaz küre /µl, hemoglobin (Hgb) 8,8 gr/dl, trombosit /µl, PT 12,5 sn, PTT 29,4 sn olarak ölçülmüştür. Tam idrar tetkikinde; ph 6,5, dansite 1025 idi. İdrar mikroskobisinde 17 lökosit, 598 eritrosit, 2 epitel hücresi görüldü. İdrar kültüründe üreme olmadı. Takiplerinde idrar tetkiki normal saptandı. Abdominal US incelemesinde kayda değer bulgu saptanmamıştır. Nükleer Tıp Anabilim Dalı nda hastaya Tc- 99m perteknetat ile Meckel divertikülü sintigrafisi yapıldı. Toshiba-ECAM Gamma kamerada, düşük enerjili genel amaçlı (LEAP) paralel delikli kolimatör kullanılarak, anterior ve posteriordan abdominal bölge görüş alanı içine alındı. 64x64 matrikste, 140 kev %20 lik enerji penceresinde, 111 MBq (3 mci) Tc-99m perteknetatın kamera altında i.v. bolus enjeksiyonunu takiben alınan 30 sn.lik 80 frame dinamik ve 80.dk.da 10 dk.lık statik sintigrafik görüntülerinin değerlendirilmesi sonucunda; batın içerisinde sağ alt kadranda mediale yakın aktivite akümülasyonu izlendi (Şekil.1). Şekil.1. Meckel divertikülü sintigrafisinde dinamik anterior görüntüler. Batın içerisinde sağ alt kadranda mediale yakın aktivite akümülasyonu izlenmektedir (ok). 43

3 ERSELCAN ve Ark. Bu aktivitenin mide ile eş zamanlı izleniyor ve dinamik görüntülerde kısmen proksimale mediale yer değiştiriyor olması Meckel divertikülünü düşündürdü. Ancak bu akümülasyonun tam üreter trasesi üzerinde izleniyor olması üreteral staz ihtimalini de akla getirdi. Bunun üzerine hastaya üriner aktivite/meckel divertikülü ayırıcı tanısı için Tc-99m DTPA ile dinamik renal sintigrafi yapıldı. Ekskresyon fazı sırasında sol üreter 1/3 distalinde (Meckel divertikülü sintigrafisinde aktivite tutulumu olan bölgenin tam simetriğinde aynı hizada) spontan direne olan idrar stazı ile uyumlu aktivite akümülasyonu izlendi (Şekil.2). Şekil.2. Tc-99m DTPA dinamik renal sintigrafide posterior görüntüler; sol üreter 1/3 distalinde spontan direne olan idrar stazı ile uyumlu aktivite akümülasyonu dikkati çekmektedir (ok). İdrarda yoğun eritrositle birlikte solda üreteral stazın bulunması, perteknetat sintigrafisindeki odağın sağdaki muhtemel bir üreteral takıntıya sekonder olabileceğini ve rektal kanamanın da, Meckel dışı bir başka patolojiden kaynaklanabileceği ihtimalini düşündürmüş, olguya eksploratif laporatomi planlanmıştır. Ancak, ertesi gün karın ağrıları başlayan olguda ayakta direk batın grafisinde diyafram altı serbest havanın görülmesi üzerine hasta acil olarak operasyona alınmıştır. Genel anestezi altında median insizyonla batına girilmiş, yapılan eksplorasyonda ileoçekal valvin yaklaşık 60 cm. proksimalinde perfore Meckel divertikülü saptanmış, wedge rezeksiyon anastamoz uygulanmıştır. Histopatolojik incelemede Meckel divertikülünün pankreatik ve gastrik mukoza içerdiği tesbit edilmiştir. Postoperatif 10.gün vital bulguları stabil olan hasta öneriler ile taburcu edilmiştir. TARTIŞMA GIS kanamalarında aktif kanama halinde tanı için baryumlu radyografi ve kolonoskopi yapmak mümkün değildir. Kanama odağının lokalizasyonunda altın standart kontrast anjiografidir (6). Ancak, bu radyolojik teknik invaziv olmasının yanı sıra sonuç vermesi için tetkik esnasında kanamanın aktif olmasını gerektirir. Halbuki GIS kanamaları tipik olarak aralıklı seyreder. GIS kanama odağının tespitinde, özellikle alt GIS kanamalarında nükleer tıp yöntemleri hızlı, kolay ve yüksek sensitiviteye sahiptir. Düşük radyasyon özelliği ve hastanın konforu açısından da değerlendirildiğinde ilk basamak tanı yöntemlerinden olması önerilmektedir (7). GIS deki kanama sebeplerinden birisi de hidroklorik asid sekrete eden ektopik gastrik mukozanın ileumda meydana getirdiği ülserasyonların görüldüğü Meckel divertikülüdür (4). İkiler kuralının hatırlanması gereken Meckel divertikülü, genellikle 2 yaşın altında olmak üzere pediatrik yaş grubunda sık rastlanır (diğer ikiler; toplumun %2 sinde görülür; Meckel bulunanların %2 sinde semptom verir; ilioçekal valv den 2 feet uzaklıkta yer alır; 2 inch uzunluğundadır; 2 tip doku içerir (gastric ve pankreatik); erkek/kadın görülme sıklığı 2/1 dir) (8). Bu yüzden tanı aşamasında sintigrafi gibi non-invaziv teknikler öncelik kazanmaktadır. Ancak, batında Tc-99m perteknetat tutulumuna sebep olabilen başka sebepler de mevcuttur. Meckel divertikülü sintigrafisi değerlendirilirken özellikle üriner sistem aktivitelerinin yanlış pozitifliğe neden olabileceği daima düşünülmelidir (5). Üriner sistemin aktivitesi genellikle normal gastrik mukoza aktivitesinden sonradır. Küçük bir Meckel divertikülü de mide aktivitesinden sonra görünür hale gelebilir. Perteknetat gastrik mukozadan sekrete edilir. 44

4 Kademeli olarak ince bağırsakta birikir. Düşük aktivite alanlarındaki artışın belirlenmesinde sinemodlu dinamik çalışma yararlıdır. Bazı yazarlar GIS kanaması bulunan anemik çocuk olgularda sintigrafi yerine doğrudan eksploratif laparoskopi/laparatomi önermektedir. Swaniker ve ark. GI kanaması olup, Meckel sintigrafisi ile tanı alan (n= 165) ve tanı almayan (n= 70) toplam 235 hastada Meckel sintigrafisinin pozitif ve negatif belirleyicilik değerini %93 olarak tespit etmiştir. Alt GIS kanamalı ve hemoglobin düzeyi 11 gr/dl nin altındaki hastalarda ise Meckel sintigrafisinin sensitivitesini %60, pozitif belirleyicilik değerini %100; spesifitesini %96, negatif belirleyicilik değerini ise %74 olarak bulmuşlardır. Bu yüksek orandaki yanlış negatiflik değeri (%26) nedeniyle direkt invaziv yaklaşım önermektedirler (9). Ancak bu çalışmada da rapor edilen yüksek spesifite (%96) oranı gözden kaçırılmamalıdır. Yani GIS kanamalı çocuk olgularda Meckel sintigrafisi çok büyük oranda Meckel divertikülü olmayan olguları ayırt edebilmektedir. Hemen vurgulamak gerekir ki GIS kanamalı olgularda sintigrafik olarak kanama odağının saptanması ayrı, Meckel in varlığının gösterilmesi ayrı teknikleri gerektirmektedir. GIS kanama odağının tespit edilmesi için Tc-99m perteknetat ile işaretli eritrositlerin hareketi izlenmekte, Meckel sintigrafisinde ise teknik tek başına enjekte edilen perteknetatın ektopik gastrik mukoza hücreleri tarafından tutulmasına dayanmaktadır. Çocuk olgularda önce Meckel için Tc-99m perteknetat sintigrafisi yapılmalı ve tetkik sonucu negatifse olgu radyonüklid GİS kanama yeri tayini çalışmaları için yönlendirilmelidir. GIS kanamalı olgularda perteknetat sintigrafisi ile ektopik gastrik mukoza saptanmasında genel olarak spesifite %95 iken, sensitivite %85 tir (10). Buna göre yanlış negatif sayısının yanlış pozitiflerden fazla olduğu anlaşılmaktadır. Meckel sintigrafisinde teknikten kaynaklanan yanlış negatif sonuç sebepleri arasında; baryum enema (atenüasyon), üst GIS kontrast çalışmaları, perklorat (uptake blokajı), yeni yapılmış in vivo eritrosit işaretlemedir (stannous etkisi) sayılabilir. Laksatif veya endoskopik olarak bağırsak irritasyonuna sekonder meydana gelen non-spesifik uptake ise yanlış pozitif sonuca sebep olabilir (5). Diğer taraftan, muhtemelen teknik nedenlerden daha çok anatomik veya fizyolojik nedenlerden kaynaklanan yanlış sonuçlarla karşılaşılmaktadır. Meckel divertikülünde gastrik mukozanın az miktarda bulunması veya bulunmaması, divertikülün nekrozu veya iskemisi, mesane aktivitesi yanlış negatif sonuca sebep olur. Yanlış pozitiflik sebepleri ise daha geniş bir spektruma sahip olup başlıca, üriner sistem anomalileri (örneğin hidronefroz, ekstrarenal pelvis, ektopik böbrek ve mesane divertikülleri), ince bağırsağa geçen gastrik sekresyon, kan göllenmesinin artığı vasküler tümörler ve arteriovenöz malformasyonlar, ülserasyon, invajinasyon, apendisit, ince bağırsak obstrüksiyonu, Crohn hastalığı, ülserlerdir (5,10,11). Burada sunduğumuz olguda, ağrısız alt GIS kanama nedeni ile yapılan Meckel divertikülü sintigrafisi sonucunda batın içerisinde sağ alt kadranda mediale yakın aktivite akümülasyonu izlenmiştir. Bu aktivitenin mide ile eş zamanlı izleniyor ve kısmen proksimale mediale yer değiştiriyor olması Meckel divertikülünü düşündürmüş, ancak üreter trasesi üzerinde yer alması sebebiyle çok sayıda yanlış pozitiflik nedenlerinden birisi olan üreteral stazı da akla getirmiştir. Bunun üzerine üriner aktivite/meckel divertikülü ayırıcı tanısı için Tc-99m DTPA ile dinamik renal sintigrafi yapılmıştır. Ekskresyon fazı sırasında sol üreter 1/3 distalinde (Meckel divertikülü sintigrafisinde aktivite tutulumu olan bölgenin tam simetriğinde ve aynı hizada) idrar stazı ile uyumlu aktivite akümülasyonu dikkati çekmiştir. Normalde her hangi bir bulgu beklenmezken üreteral stazın bulunması diğer tarafta da staza bağlı tutulum ihtimalini düşündürmüştür. Yine ilginç olarak Meckel sintigrafisinde uptake odağı i.v. 45

5 enjeksiyondan 7 dakika sonra, DTPA sintigrafisinde üreteral staz odağı da hemen hemen eş zamanlı olarak 6. dakikada belirmiştir. Üreteral stazın zamanla kaybolması Meckel ihtimalinden uzaklaşılmasında ipucu olabilir, ancak başlangıçta uptake gösteren fakat ilerleyen sürelerde kaybolan tarzda tutulum izlenen Meckel divertikülleri de rapor edilmiştir (12). Bu yanıltıcı nedenlerle sintigrafik incelemede tereddüt doğunca kanama takibi ve ekploratif laporatomiye karar verilmiş, ancak akut batın gelişmesi nedeniyle olgu sintigrafik tetkikten 18 saat sonra opere edilmiştir. Sonuç olarak bu olgu, Meckel divertikülünün sintigrafik ayırıcı tanısında sağ alt kadrandaki radyofarmasötik akümülasyon odağındaki mobilitenin, mide ile eş zamanlı olma kriterinin yanı sıra önemli bir veri olduğunu göstermiştir. KAYNAKLAR: 1. Maurer AH. Gastrointestinal bleeding. In: Murray IPC. Ell PJ, editors: Nuclear Medicine in Clinical Diagnosis and Treatment. First ed. Edinburgh: Churchill Livingston;1994. p: Tamsel S, Parıldar M, Oran I, et al. Meckel divertikülü: karakteristik anjiyografi bulguları. Tanısal ve Girişimsel Radyoloji 2002; 8: A.Can Başaklar. Bebek ve Çocukların Cerrahi ve Ürolojik Hastalıkları. Birinci baskı, Ankara, Palme; Alavi A, Worsley D, Zhuang H. Scintigraphic detection and localization of gastrointestinal bleeding sites. In: Sandler M.P, Coleman RE, Patton JA, Wackers FJ, Gottschalk A, editors: Diagnostic Nuclear Medicine. 4 th ed. PA, USA: Lippincott W&W: p: Ford PV, Bartold SP, Fink-Bennett DM, et al. Procedure guideline for gastrointestinal bleeding ERSELCAN ve Ark. and Meckel's diverticulum scintigraphy. Society of Nuclear Medicine. J Nucl Med. 1999; 40: Zeissman HA. Gastrointestinal system. In: Biersack HJ, Freeman LM, editors: Clinical Nuclear Medicine. First ed. Heidelberg: Springer 2007 p Elgazzar A. Pathophysiologic Basis of Nuclear Medicine, First ed, Berlin, Springer; Holzheimer RG, Mannick JA. Surgical Treatment. Bern, Zuckschwerdt Verlag; Swaniker F, Soldes O, Hirschl RB. The utility of technetium 99m pertechnetate scintigraphy in the evaluation of patients with Meckel s diverticulum, J Pediatr Surg 1999; 345: Treves ST, Grand RJ. Gastrointestinal bleeding. In: Treves ST. editor: Pediatric Nuclear Medicine/PET. 3 rd ed. Heidelberg: Springer: p International Atomic Energy Agency (Vienna). Nuclear Medicine Resources Manual. 2006; Singh MV, Walsham AC, Bruce J, et al. A fading Meckel's diverticulum: an unusual scintigraphic appearance in a child. Pediatr Radiol. 2004; 34: Yazışma Adresi : Dr. Taner Erselcan Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı P.K.806 Kampüs SİVAS ; erselcan@cumhuriyet.edu.tr Fax; Phone;