NARKOTİK ANALJEZİKLER (Opioid Analjezikler)

Transkript

1 NARKOTİK ANALJEZİKLER (Opioid Analjezikler) Prof. Dr. Serdar UMA 13 Mart 2007 Narkoz: Sedasyondan komaya kadar değişen derinlikte yaygın SSS depresyonudur. Narkotik analjezikler analjezi yanı sıra SSS depresyonu da yaparlar, ancak analjezik etki yapılan SSS depresyonunun bir sonucu değildir. Analjezik özellik bakımından anesteziklere göre çok daha seçicidirler. NSAII dan farkları: 1- Kullanan kişide az ya da çok bağımlılık yapma potansiyelleri vardır. 2- Analjezik etkilerini santral mekanizma ile gösterirler (Spinal mekanizma ve supraspinal mekanizma). Periferdeki ağrı yolaklarını etkilemezler. 3- Antienflamatuvar ve antipiretik etkileri yoktur. Akut Ağrı: Vücuttaki akut bir lezyona bağlı bir ağrıdır (Diş çekimi, kırık, yanık vb.). Nosiseptif karakterlidir. Lezyon ile ağrı arasındaki ilişki yer, zaman ve şiddet bakımından örtüşür, yani ağrının ortaya çıkma zamanı lezyonun oluşmasıyla aynı anda, hissedildiği yer lezyonun oluştuğu yer ve ağrı şiddeti lezyonun büyüklük veya şiddetiyle ilişkili. Kronik Ağrı: 3-6 ay kadar sürebilir. Bu da nosiseptif karakterlidir. Deafferasyon (ağrıyı beyne taşıyan liflerin işlevlerini görememesi) durumu oluşabilir. Tümörün sinire bası yapması gibi. Psikojenik Ağrı: Ağrıyı açıklayacak organik bir lezyon ya da patolojik bir durum yoktur ya da varolan lezyon-durum, ağrının şiddetiyle örtüşmemekte, aşırı şiddeti açıklayamamaktadır. Psikojenik ağrılar analjeziklere iyi yanıt vermezler, Antidepresanlarla daha iyi sonuçlar alınabilir. Yukarıdaki tiplere ek olarak trigeminal nevralji gibi aniden ortaya çıkan ve hastada intiharı akla getirebilecek kadar dahi şiddetli ağrıya neden olabilen durumlarda (bıçak saplanması şeklinde tarif edilebilir) KARBAMAZEPİN gibi antiepileptikler analjezik ilaçlara yardımcı olabilirler. ANALJEZİK KULLANIM İLKELERİ - Akut ya da kronik olsun, hafif ağrılarda kural olarak önce NSAII denenir. - Orta ya da daha şiddetli ağrılarda NSAII ya ek olarak zayıf etkili NA ilaçlarla (DEXTROPROFOKSİFEN) kombinasyon yapılabilir. - NSAII ya da NSAII-NA kombinasyonunun yetersiz kaldığı vakalarda üçlü NA ilaçlar tercih edilir. 1

2 AĞRININ KOMPONENTLERİ 1- Kişi tarafından ağrının algılanması. 2- Kişinin ağrıya reaksiyon vermesi. Narkotik analjezik ilaçlar, kimi durumlarda kişinin ağrı eşiğini yükselterek ağrının algılanmasını azaltsalar da asıl olarak ağrıya karşı verilen reaksiyonu baskılarlar. Bu durumda kişi ağrıyı algılar, hisseder ancak aldırış etmez. NARKOTİK ANALJEZİKLERİN ETKİ MEKANİZMALARI Vücutta narkotik analjezik reseptörleri bulunmaktadır. Bu reseptörleri uyaran nöromediatör görevi yapan endojen ligantlar (endojen opioid peptitler = EOP) da mevcuttur. NA ler EOPlerin aktive ettiği reseptörler üzerinde agonist etki yaparak etki gösterirler. EOP ler vücudun ağrıya karşı olan savunma mekanizmalarından birini oluşturur. Narkotik antagonist (NALOKSON) verilen kişilerde EOP reseptörlerinin bloke edilmesine bağlı olarak hiperaljezi (ağrıya duyarlılığın artması) beklenmektedir, oysa böyle bir olay izlenmemiştir. Bu durum EOP nin vücutta sürekli salınmadığını ve reseptörleri sürekli etkilemediği düşüncesini pekiştirir. EOP vücudun ağrı algılamasını tonik (sürekli-her daim) şekilde baskılayan maddeler değildirler. Fazik (gerektiğinde-zaman zaman) analjezi yaparlar. Fazik durumu savaş, müsabaka benzeri stres anları oluşturmaktadır. NARKOTİK ANALJEZİK RESEPTÖRLERİ Vücutta Mü (µ), Delta (,δ) ve Kapa (κ) reseptörleri bulunmaktadır. NA ilaçlar bu reseptörler üzerinde agonist etki yaparlar. Bazıları parsiyel agonist gibi de davranabilir. MORFİN her üç reseptör üzerinde de agonist etki yapmaktadır (Saf Agonist). İlaçların reseptörler üzerindeki etkileri kalitatif olarak değişebilir. Morfin µ tipi reseptörleri daha fazla etkiler. NALOKSON isimli ilaç ise her üç reseptörde antagonist etki gösterir (Saf Antagonist). ENDOJEN OPİOİD PEPTİTLER (EOP) β-endorfin: µ tipi reseptörlere afinitesi fazla. Ön hipofizden salgılanır. Analjezik etkisi morfinden 50 kez daha güçlü. Enkefalinler: (metil enkefalin, lösin enkefalin) SSS^de ve adrenal korteksten salgılanır. µ ve δ reseptörlerini etkiler. Dinorfin: κ tipi reseptörlere afiniteleri fazla. Önemi çok bilinmiyor. EOP ve NA yapıca ve farmakolojik etki bakımından birbirlerine benzerler. Bunlar da izole edilip kişilere uygulandığında tolerans ve bağımlılık yapabilirler. NA ve EOP arasında çaprans tolerans gözlenir. MORFİN VE YARI SENTETİK TÜREVLERİ MORFİN: Hidroklorür ya da sülfat tuzu şeklinde kullanılır. Erişkin dozu parenteral (SC, IM) olarak 5 ila 20 mg (ort 10 mg) dır. Etki dakikada başlayıp 5-6 saat sürer. IV olarak etki 1-2 dakikada başlayıp 1 saat kadar sürer. Oral yolla kullanıldığında absorbsiyonu tamdır, ancak KC de ciddi oranda ilk geçiş eliminasyonuna maruz kaldığından parenteral dozun 6 misli verilmesi gerekir. Uzun süreli 2

3 kullanımlarda KC eliminasyon kapasitesi sınırlı olduğundan parenteral dozun 6 misli olan oral doz, 2 misline kadar inerek idame ettirilebilir. Morfin in az bir kısmı kodeine çevrilir, 2/3 ü İnaktif Morfin-3-glukronat metabolitine dönüşür. 1/3 e yakın bir kısmı da morfin kadar aktif bir metabolit olan morfin-6glukronat a dönüşür. Morfin in Analjezik Etki Mekanizması: Morfin sistemik uygulandığında (Oral, IM, IV, SC) Spinal (omurilik) ve supraspinal (beyinden omuriliğe inen yolaklar) düzeyde iki etki mekanizmasıyla analjezi oluşturur. İntratekal (omurilik içine enjeksiyon) uygulandığında yalnız spinal mekanizma ile analjezi oluşturur. = Spinal anestezi. Ağrıya verilen reaksiyonu değiştirme, aldırmazlık yapma nedeniyle ağrı anksiyetesini ve gerginliğini ortadan kaldırdığından iyi hal yani ÖFORİ oluşturur. Morfin sağlıklı kişide öfori yapmaz, aksine yan etkileri nedeniyle bir miktar disfori dahi yapabilir. Morfin yalnız ağrıya karşı verilen reaksiyonu bozmakla kalmayıp yoğun üzüntü ve kaygı yaratan durumlara karşı da aldırmazlık yaptığından bu bakımlardan da ÖFORİ yapabilir. Sağlık kelimesinin yalnız ağrısız bir hal olmadığı hatırlanmalıdır. Morfinin diğer etkileri: Solunum merkezine etkisi: Solunumu ciddi şekilde deprese eder ÖLÜM. Daha fazla analjezik etki almak istendiğinde dozun artırılmasını engelleyen en önemli komplikasyon budur. Bağımlılarda görülen başlıca ölüm nedeni de aşırı doz alıma bağlı bu solunum depresyonudur. Öksürük merkezine etkisi: Öksürük merkezini güçlü şekilde baskılar ancak antitüssif olarak kullanılmaz. Bu amaçla morfintürevi olan KODEİN kullanılır. Diğer antitüssiflere ve kodeine yeterli yanıt alınamazsa son aşamada denenebilir. Miyotik Etki: Santral etkinin bir sonucu olarak gözlenir. Pupillalar çok daralır. Lokal olarak damlatılırsa bu etki gözlenmez. Hipotansiyon: Morfin yüksek (30 mg üstü) dozda hipotansiyona neden olur. Bu etkinin oluşumunda: a- Santral mekanizma: Vazomotor merkezin inhibe edilmesi. b- Histamin salıverici etki: Histamin in endotelden NO salınımını artırmasıyla oluşan indirekt etki. rol oynar. Hipotansiyon daha çok ortostatik karakterlidir (ayakta duran kişide daha belirgin) Mide barsak kanalı: Tonusu artırır ve peristaltik hareketleri azaltarak konstipasyon oluşturur. Bu amaçla tedavide antidiyareik olarak kullanılan hafif etkili opiatlar vardır. Yaygın kullanımı yoktur ve hayatı tehtid eden ciddi durumlarda başvurulur. Mesane: Çeper ve sfinkter kaslarında konstrüksiyon oluşturarak idrar retansiyonu yaparlar. Safra yolları: Safra koliğine neden olur, safra içi basıncını artırır. Bronşiyal Astım da: Histamin salıverici etki ile bronkokonstrüksiyona neden olup astım atağını tetikleyebilir. 3

4 Tolerans: Morfine tolerans farmakodinamik tipte bir toleranstır. Kullanım devam ettikçe morfinin aynı dozuyla sağlanan kan düzeyinde bir değişiklik olmaz. Değişiklik reseptör düzeyindedir ve reseptörlerin NA ya duyarlılığı değişir. Morfin mutad dozda günde 3-4 kez ve 1-2 hafta süreyle kullanıldığında tolerans gelişmeye başlar. Tolerans kişiler arasında çok değişkendir. Bazı kişilerde dozun 3 ila 4 grama kadar yükseltilmesi gerekirken, bazı kişilerde çok yavaş ya da hiçe yakın tolerans görülebilir. Kontrendikasyonlar: Kafa trawmaları: Solunum merkezi veya vazomotor merkez hasar görmüş olabileceğinden solunum depresyonu riski çok yüksektir. Safra Koliğinde: Safra taşları ya da safra tıkanıklığında. Bronşiyal Astım: Bronşiyal astım ya da Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH)ta krizleri tetiklediğinden kullanılmaz. Prostat Hipertrofisi: Büyümüş prostat halihazırda mesaneye bası yaparak idrar retansiyonu yaparken NA ler bu durumu potansiyalize ederler ve anüri yapar. Hipovolemi: Şok v.s. nedenle dolaşımdaki kan hacmi azalmış ise hipotansif etki çok şiddetlenerek hayati hale gelebilir. Epilepsi: Konvilsüyonları şiddetlendirir. Akut Morfin Zehirlenmesi: Oral 120 mg, parenteral 30 mg a kadar toksikasyon göstermesi beklenmezken yüksek dozlarda: Pupillalarda aşırı küçülme (miyozis) Koma hali Aşırı solunum depresyonu (ölümcül) İle kendini gösteren bir tablo oluşturur. Tedavide IntraVenoz 2 mg NALOKSAN tüm etkileri geri çevirmek için kullanılır. KODEİN: mg da antitüssif etkili. >20 mg analjezik etki görülmeye başlar. Genelde antitüssif olarak kullanılır. YARISENTETİK TÜREVLER: Bu ilaçlar HİDROMORFON ve OKSİMRFON dur. 4

5 SENTETİK MORFİN TÜREVLERİ: Bu ilaçlar da morfin gibi µ reseptör agonistleridir. MEPERİDİN: Morfine göre daha zayıf etkili. Analjezik olarak morfine üstünlüğü yok. Özel Kullanılış Yeri: Obstetrik analjezi (doğum ağrılarına karşı). Doğum kliniklerinde gebeliğin son dönemlerinde ve doğum esnasında gerçekleşen ağrılarda kullanılır. Bu durumda dikkate alınması gereken noktalar: İlaç doğum esnasında bebeğe de geçerek yenidoğanda solunum depresyonuna yol açabilir. Hazırda NALOKSON bulundurulmalı. Uterus un kasılma gücünü azaltma riski vardır. Bu risk az olsa da göz önünde bulundurulmalı. Doğum eylemini kolaylaştıran (oksitosik) ilaçların etkilerini bozmazlar. Sedatif etkisi morfine göre daa az. FENTANİL, SULFENTANİL, ALFENTANİL (meperidin türevi): Etki gücü en yüksek olan narkotik analjezik ilaçlardır. Fentanil morfinden 80, meperidinden 800 kat güçlü bir analjezik. µ reseptörlerine yüksek ilgi gösterir. Özellikle fentanil, Transdermal Terapotik Sistem (TTS) olarak 72 saatlik dozu olan patch ler şeklinde terminal kanser ağrılarında kullanılır. METADON: Etkisi morfine göre geç başlar ve daha uzun sürer. Morfinden daha az öfori ve sedasyon yapar. Kullanan kişinin hareketliliği, çevreye ilgisi, zihinsel etkinliği morfin kadar bozuk değildir. Morfin ve eroin bağımlılığı tedavisinde metadon ikamesiyle kişinin legal yoldan yoksunluk sendromlarını önleyecek maddeye kavuşması sağlanır. İleri vadede terk edilmesi morfine göre daha kolaydır. DEKSTROPROPOKSİFEN: Analjezik etki gücü düşük. Hafif ve orta şiddetli ağrılarda NSAII yetersiz kalır ise yarı dozlarda NSAII ile kombine edilerek kullanılır. Bağımlılık yapma potansiyeli çok düşüktür. AGONİST-ANTAGONİSTLER (Parsiyel Agonistler) PENTAZOSİN, BUPRENORFİN, TRAMADOL, BUTORFANOL, NALBUFİN: Tolerans ve bağımlılık yapma riski minimum. Solunum üzerine depresan etkisine karşı bir tavan değeri olduğundan solunum depresyonu yapma riski düşük. Terapotik dozlarda yapılan solunum depresyonu agonistler kadardır. 5

6 Analjezik etki nin de bir tavan değeri vardır. Bir seviye üzerinde doz artırılsa da analjezik etki artmaz. Öfori yapmazlar, bağımlılık gelişmez. Analjezik etkileri spinal mekanizmayla olur. Morfin bağımlısında yoksunluk sendromlarına neden olur. Morfin kullanmış kişide ve stres analjezisi altında olan kişide antagonist gibi davranır. NARKOTİK ANTAGONİST NALOKSON: NA lerin sebep olduğu tüm farmakolojik etkileri ortadan kaldırır. NA zehirlenmesinde kullanılır (IV yolla 2 mg), etki görülmez ya da yetersiz kalırsa 20 dakika sonra 2 katı doza kadar artırılarak tekrarlanır. Doğum esnasında MEPERİDİN kullanılmasına bağlı olan yenidoğandaki solunum depresyonu durumunda yenidoğana umbilikal venden 0,01 mg olarak uygulanır. Depresyon çözülmez ise, 3-5 dakika sonra doz tekrarlanır. NARKOTİK ANALJEZİKLERİN KULLANILDIKLARI YERLER Akut ağrılar: Kırık, yaralanma, ameliyat sonrası ağrılar, çeşitli koliklere bağlı ağrılarda Kronik Ağrı: Terminal kanser ağrılarında. Kanserin son dönemlerinde ızdırapın son raddeye geldiği durumlarda kullanılmaları kaçınılmazdır. Evine yollanmış hastalar için oral preparatları piyasada mevcut. Doğum analjezisi: Özellikle meperidin. Akut Miyokard Enfarktüsü: Özellikle morfin, enfarktüs ağrısını gidermenin yanı sıra o esnadaki anksiyete, ölüm korkusu, panik halini düzeltir. Hipotansif etki nedeniyle zayıf antianjinal etkisi vardır. (Pentazosin hariç, KB yükseltir) Preanestezik medikasyon: Ameliyat anksiyetesini ortadan kaldırır. Şiddetli diyare: Hayatı tehtid eden sıvı ve elektrolit kayıplarına neden olan dairelerde klasik antidiyareiklere yanıt alınamazsa kullanılır. Antitüssif olarak: Bu amaçla en çok kodein kullanılır. Kodein ve diğer antitüssiflere yanıt vermeyen şiddetli durumlarda son çare diğer NA ler kullanılabilir. Serkan Türkmen 13 Mart