ERİŞKİNDE, ÇOCUK ve ADÖLESANDA OBEZİTE

Transkript

1 İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Sempozyum Dizisi No: 72 ERİŞKİNDE, ÇOCUK ve ADÖLESANDA OBEZİTE Editörler Prof. Dr. Volkan Yumuk - Prof. Dr. Oya Ercan 9 Yazar Katılımıyla 2011 İSTANBUL

2 İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Sempozyum Dizisi No: 72 Görüntüleme Yöntemleri Editör: Prof. Dr. Volkan Yumuk - Prof. Dr. Oya Ercan 2009 Bu kitabın bütün hakları İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonuna içeriğinde yer alan bilgi ve görsel materyal ile ilgili her türlü sorumluluk yazarlara aittir. Kitabın tamamı ya da bir bölümü yazılı izin alınmaksızın elektronik ya da mekanik yöntemlerle kopya edilemez, çoğaltılamaz ve yayınlanamaz. Kaynak olarak belirtilmesi koşuluyla alıntı yapılabilir. Birinci Basım Şubat 2011 İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu Başkan Barış İlerigelen Kardiyoloji Anabilim Dalı Üyeler Prof. Dr. Ertuğrul H. Aydemir Dermatoloji Anabilim Dalı Prof. Dr. Sergülen Dervişoğlu Prof. Dr. Ahmet Dobrucalı Prof. Dr. Ahmet Erözenci Prof. Dr. Ertuğrul Gazioğlu Prof. Dr. Meral Kızıltan Prof. Dr. Haşim Mutlu Prof. Dr. Gül Öngen Prof. Dr. Recep Öztürk Prof. Dr. Sabahattin Saip Prof. Dr. Oktay Seymen Prof. Dr. Öner Süzer Prof. Dr. İsmet Şahinler Doç. Dr. Mehmet Rıza Altıparmak Doç. Dr. Oktay Demirkıran Patoloji Anabilim Dalı İç Hastalıkları Anabilim Dalı Üroloji Anabilim Dalı Genel Cerrahi Anabilim Dalı Nöroloji Anabilim Dalı Kardiyoloji Anabilim Dalı Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı Nöroloji Anabilim Dalı Fizyoloji Anabilim Dalı Farmakoloji Anabilim Dalı Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı İç Hastalıkları Anabilim Dalı Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Baskı öncesi hazırlık Kapak tasarımı Baskı ve Cilt Doyuran Matbaası Alemdar Caddesi Güzel Sanatlar Sokak No: 5 Cağaloğlu / İstanbul Tel.: (0212) Faks: (0212) Adet basılmıştır. 2

3 ÖNSÖZ Nükleer Tıp, radyofarmasötikler kullanılarak birçok hastalığın tanısında ve bazı hastalıkların tedavisinde önemli rol oynayan bir bilim dalıdır yılında rahmetli Prof. Dr. Suphi Artunkal hocamız tarafından ülkemize ilk kez getirtilen I-131 radyoizotopu, bugün Kardiyoloji Enstitüsü olarak kullanılan ve o zaman Tedavi Kliniği olarak bilinen binada tiroit kanseri ve hipertiroidi tedavisinde kullanılmıştır. Bu tarih ülkemizde nükleer tıbbın başlangıcı olarak kabul edilebilir li yıllardan itibaren dünyada olduğu gibi ülkemizde de gerek nükleer tıp cihazlarında gerekse radyofarmasötiklerde önemli gelişmeler olmuştur li yılların sonlarına doğru kullanılmaya başlanan rektilineer skenerlerin yerini 1960 lı yıllarda dinamik çalışmalar yapabilen gama kameralar, 1980 li yıllarda ise SPECT yapabilen tek veya multidedektörlü gamma kameralar almıştır li yılların başından itibaren pozitron emisyon tomografisi (PET) ve son olarak BT entegre edilmiş PET (PET-BT) ve SPECT (SPECT/BT) kameralar geliştirilmiştir. Halen ülkemizde birçok kamu hastanesinde ve özel hastane/kliniklerde yetmiş civarında PET-BT merkezi bulunmaktadır. PET/ BT nin yanı sıra SPECT/BT kameraları da giderek yaygınlaşmaya başlamıştır. Böylece birçok hastalığın tanısında, tedaviye verdiği cevabın araştırılmasında ve tümör evrelemesinde nükleer tıp dünyada olduğu gibi ülkemizde de vazgeçilmez bir bilim dalı haline gelmiştir. Bugün birçok nükleer tıp merkezinde tiroit kanseri ve hipertiroidide rutin olarak kullanılan I 131 tedavisi yanında nöroblastom ve feokromositomada I- 131 MIBG tedavisi uygulanmakta ve son zamanlarda geliştirilen somatostatin reseptör analogları ile nöroendokrin tümörlerinin tanı ve tedavisi kolaylıkla yapılabilmektedir. Son olarak inoperabl karaciğer tümörleri ve metastazlarının 3

4 tedavisinde kemoterapi ile eşzamanlı olarak da kullanılabilen Y-90 mikroküre tedavisi geliştirilmiştir. Ülkemizde de yaygın uygulama alanı bulan bu tedaviden çok iyi sonuçlar alınmaya başlanmıştır. Pratisyen hekimlere yönelik olarak hazırlanan bu kitapçık, tüm nükleer tıp konularını kapsamamakla birlikte, pratisyen hekimlerin sıklıkla karşılaşabilecekleri düşünülen bazı hastalıkların tanı ve tedavisinde başvuracakları rutin nükleer tıp yöntemlerini içermektedir. Mezuniyet sonrası eğitime yararlı olması dileği ile. Prof. Dr. Çetin Önsel Editör

5 Yazarlar Prof. Dr. Levent KABASAKAL İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı Prof. Dr. Çetin ÖNSEL İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı Prof. Dr. Haluk SAYMAN İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı Prof. Dr. Kerim SÖNMEZOĞLU İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı Prof. Dr. İlhami USLU İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı Doç. Dr. Metin HALAÇ İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı Doç. Dr. Bedii KANMAZ İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı Doç. Dr. Fatih KANTANCI İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Radyodiagnostik Anabilim Dalı Uzm. Dr. Deniz Çebi OLGUN İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Radyodiagnostik Anabilim Dalı 9 Yazar Katılımıyla

6 6

7 İÇİNDEKİLER Bölüm 1 Endokrin Sistem...9 Prof. Dr. Haluk B. SAYMAN Bölüm 2 Kardiyovasküler Sistem...33 Doç. Dr. Metin HALLAÇ Bölüm 3 İskelet Sistemi...45 Prof. Dr. Çetin ÖNSEL Bölüm 4 Nefroloji...59 Doç. Dr. Bedii KANMAZ Bölüm 5 Sindirim Sistemi ve Pulmoner Sistem...71 Prof. Dr. İlhami USLU Bölüm 6 Radyonüklid Tedavi...83 Prof. Dr. Levet KABASAKAL Bölüm 7 Pozitron Emisyon Tomografisi (PET)...99 Prof. Dr. Kerim SÖNMEZOĞLU Bölüm 8 Kas-İskelet Sistemi Radyolojisi Doç. Dr. Fatih KANTARCI Bölüm 9 Solunum Sisteminin Değerlendirilmesinde Direkt Grafiler Dr. Deniz Çebi OLGUN Bölüm 10 Batın Grafisi Dr. Deniz Çebi OLGUN 7

8 8

9 İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Görüntüleme Yöntemleri Sempozyum Dizisi No: 69 Ocak 2010; s YAŞLIDA OBEZİTE Prof. Dr. Deniz SUNA ERDİNÇLER (*) Genel popülasyonda obezite KV hastalık ve mortalite için bağımsız bir risk faktörüdür. Ayrıca erişkinlerde obezite ve tüm nedenlere bağlı ölümler arasında bağımsız bir ilişki vardır. ABD de erişkinlerin %32 si obezdir. Batı toplumlarında obezite prevalansı yaş erkeklerde %15, kadınlarda %20 kadardır. Türkiye de otuz yaş üzerindeki kişilerde obezite erkekte % 12. 5, kadında % 32 dir yaş aralığındaki kadınların %46. 6 sı, erkeklerin %15. 9 u obezdir. NHANES verilerine göre yılları arasında obezite prevalansı yaşa aralığı için % 56, yaş aralığı içinse % 36 oranında dramatik olarak artmıştır. Sadece 85 yaş ve üzerindekilerde vücut yağ oranı rölatif olarak aynı kalmıştır. Aynı zamanda hem gelişmiş ülkelerde hemde gelişmekte olan ülkelerdeki yaşlılar arasında obezite prevalansı artmaktadır. ABD ve Kanada da 65 yaş üstü toplumun %12 ile %15 ni oluşturmaktadır ve bu oranın 2030 da % 20 ile %25 olması beklenmektedir. Gelişmiş ülkelerde yaşa bağlı obesitenin artma hızı %15-20 dir, gelişmekte olan ülkelerde de oran benzerdir. Kronik hastalıklar, yaşam kalitesinde bozulma, fiziksel kapasitede azalma, disabilite gibi durumlarla yakından ilişkili olan obezite yaşlı popülasyonun sağlık durumunu ciddi bir şekilde etkiler. Son yıllarda yaşlılarda obezitenin gençlerle aynı riskleri taşımadığı, hatta koruyucu bile olabileceği yönünde bulgular vardır. Çok sayıdaki çalışma gençlerin aksine, yaşlı kadın ve erkeklerde aşırı kilonun (BKİ=25-30 kg/m2) tüm sebeplere bağlı ölüm ve KV mortalite için risk faktörü olduğu görüşünü desteklememektedir. Bu çalışmalar yüksek beden kitle indeksi (BKİ) değerlerinin düşük mortalite riski ile ilişkili olduğunu İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fak. İç Hastalıkları ABD, Geriatri BD 9

10 Prof. Dr. Haluk B. SAYMAN göstermiştir. BKİ ve tüm sebeplere bağlı ölümler arasında U şeklinde veya ters bir ilişki olduğu bildirilmiştir. Daha önce kabul edilenlere aykırı olan bu durum obezite paradoks veya reverse epidemiyoloji olarak isimlendirilmiştir. Genel popülasyonda obezitenin yüksek mortalite ile ilişkisi doğru olmasına rağmen, bu ilişki yaşlılarda belirsizdir ve yaşlılarda mortalite ve obezite arasındaki ilişki, bu yaş grubunda obezitenin tanımı ve tedavisinin gerekliliği hakkında büyük tartışmalara yol açmıştır. 10 Obezite Tanımı ve Ölçümleri: Obezitenin değişik tanımlarından ölçüt olarak en çok vücut ağırlığının (kg) boyun karesine (m) bölünmesiyle elde edilen beden kitle indeksi (BKİ) kullanılr. American College of Cardiology ve American Heart Association rehberi obezitenin tanımı için bütün yaş gruplarında BKİ kullanımını önermektedir. Yaşlılarda da gençlerdeki gibi aynı BKİ in cuttof değerlerini önermektedir. BKİ < 18. 5= düşük kilo, BKİ= => normal, ideal kilo, BKİ=25-30=> aşırı kilo, BKİ>30=> obeze. Bu indeks aynı boydaki bireyler arasında kilodaki değişikliklerin yağ dokusuna bağlı olduğu görüşüne dayanmaktadır. BKİ kilodaki farklılıkların yağ veya kas dokusuna mı bağlı olduğunu ayırt etmez. Yaşlanmayla vücut kompozisyonunda meydana gelen değişiklikler, yaşlıda obezite tanımında BKİ in kullanımının değerini azaltır. Yaşlanmayla boydaki azalma (intervertaebral disklerde incelme, vertebra yüksekliklerinde azalma) yaşları arasında erkeklerde ortalama 5cm, kadınlarda 8cm dir. Yaşa bağlı boydaki azalma vücut ağırlığındaki minimal değişikliklere rağmen, yaşlıda BKİ değerlerinde yalancı artışa neden olur. Üçüncü dekattan itibaren yağsız vücut kitlesinde azalma 0. 3kg/yıl dır. Halbuki yağ dokusundaki artış 70 yaşına kadar devam eder. Sonuç olarak, toplam vücut ağırlığı 5-6 dekatta pik yapar, yaşına kadar sabit kalır, daha sonra yavaşça azalır. Gençlerde toplam vücut kitlesindeki artış kas kitlesindeki artışla beraberdir, bu durum yaşlıların tersidir. Sadece yaşlıların yağ kitlesi gençlerden fazla değil aynı zamanda yağ dağılımı da gençlerden farklıdır. Yaşlanmayla visseral yağ dokusu

11 Endokrin Sistem artar. Bel ölçümü ile değerlendirilen abdominal (visseral) obezite genel popülasyonda kardiyovasküler risk artışı ile beraberdir. Bel çevresinin kadında? 88 cm, erkekte? 102 cm den fazla olması obesitenin ve artmış riskin bir göstergesi olarak kabul edilmektedir. Bel-kalça oranı diğer bir alternatif ölçümdür. Kadında? 0. 8, erkekte? 1 olması obezite ile ilişkili hastalıklar için yüksek risktir. Eğer obesite ölçümü olarak yaşlıda BKİ kullanılırsa, geçerli olan obesite tanımının ve sağlıklı normal değerlerin tekrar revize edilmesi gerekir. Yaşlıda Obezite Patofizyolojisi Enerji alımı enerji tüketimini aştığı zaman obezite oluşur. Enerji alımı yaşlanmayla değişmez, hatta azalabilir. Enerji tüketiminde azalma yaşlanmayla yağ dokusunun yavaş yavaş birikmesinde en önemli faktördür. Yaşlanmayla enerji tüketiminin bütün komponentleri azalır. Bu komponentler; bazal metabolizma (enerji tüketiminin %70 i), yiyeceklerin termal etkisi (%10), fiziksel aktivite (%20) dir. İstairahat sırasındaki bazal metabolizma yaşlanmayla yağsız vücut kitlesi (YVK) azaldığı için azalır. Yiyeceklerin termik etkisi de yaşlanmayla azalır. Yaşlanmayla fiziksel aktivitedeki azalma enerji tüketimindeki azalmanın %50 sinden sorumludur. Yaşlanmayla meydana gelen hormonal değişikliklerde yağ dokusunun birikmesi ve dağılımında rol oynar. Bu değişiklikler anabolik hormonlarda GH, IGF-1, Testosteron ve DHEA da azalmadır. Altmışbeş Yaşından Sonra BKİ ve Mortalite Arasındaki İlişki Genç erişkinlerde obezitenin yaşam süresini kısalttığına dair kuvvetli deliller vardır. Buna karşılık American Cancer Society s Cancer Prevention Study verileri yaşla rölatif mortalite riskinin azaldığını göstermiştir. Bu bulgular bir milyon Koreli kadın ve erkekte 12 yıl süren bir çalışmada da gösterilmiştir. Heiat ve ark nın çalışmasında 65 yaş üstünde nonhospitalize yaşlılar, genç ve orta yaşlı obezlerle karşılaştırıldığında (sigara kullanımı ve sağlık durumuna göre ayarlandığında) obez 11

12 yaşlılarda rölatif mortalite riski daha düşük bulunmuştur. Sonuçlar kadın ve erkeklerde aynıdır. Yaşlıda BKİ ve mortalite arasında U-şeklinde veya ters J-şeklinde ilişki vardır, BKİ=35-40 gibi değerlerde mortalite riski tekrar artmaya başlar, buna karşılık çoğu çalışmada artmış risk önemli bulunmamıştır. Benzer şekilde Janssen ve Mark ın meta analizi aşırı kilo aralığında BKİ (BKİ=25-30) olan yaşlılarda bütün sebeplere bağlı mortalite riskinin yüksek olmadığını yönündedir. Orta derecede obezitesi olanlarda mortalite riski sigara kullanımı, hastalık durumu ve cinsiyetten bağımsız olarak %10 artmıştır. Yaşlılarda bütün sebeplere bağlı mortalite ve BKİ arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmalarda optimum BKİ değeri çalışmaların çoğunda olmakla birlikte aralığında kabul edilmiştir. Yaşlı kadınlarda optimal değerler yaşlı erkeklerden 2 ile 5 kg/m2 daha fazla olabilir. Yaşlılarda BKİ için optimal hedefler henüz büyük prospektif çalışmalarla onaylanmamıştır. Zamboni ve ark nın en az 4. 5 yıl takip edilen mortalite ve BKİ arasındaki ilişkiyi araştıran meta-analizi yaşlılarda obeziteye bağlı mortalite riskini belirlemede vücut kompozisyonunun tek başına BKİ den daha önemli olduğu göstermiştir yaşları arasındaki 4107 yaşlı erkeğin 6 yıl takip edildiği başka bir prospektif çalışmada, yağsız vücut kitlesi ile mortalite arasında anlamlı ve ters bir ilişki gözlenmiştir. Janssen ve ark bel çevresi eşitlendiğinde artmış BKİ in mortaliteye karşı koruyucu olduğunu, halbuki BKİ eşitlendiğinde artmış bel çevresinin 65 yaş üstü kişilerde mortalite ile lineer bir ilişkisi olduğunu göstermişlerdir. Aynı bel çevresi olan kişilerde BKİ in yağsız vücut kitlesini yansıttığı, halbuki aynı BKİ e sahip kişilerde bel çevresinin ise yağ dokusunu yansıttığı ile sürülmektedir. Diğer çalışmalarda yaşlılarda mortalite ile bel-kalça oranı arasında benzer pozitif bir ilişki göstermiştir. Yaşlılarda obezite ve kardiyovasküler mortalite arasında bir ilişki bulunmamasına karşılık, bel çevresi ve bel-kalça oranının kardiyovasküler mortalitede BKİ den daha kuvvetli pozitif bir ilişki göstermektedir. Longitüdinal çalışmalar orta yaşlardaki BKİ nin yaşlılıkta yaşam süresine etkisini araştırmıştır. Bu çalışmalar, bugünkü ve orta yaşlardaki 12

13 BKİ nin yaşlıda mortalite üzerine bağımsız etkisi olduğunu göstermiştir. Orta yaşlarında da şişman olan yaşlı obezlerde mortalite riski artmasına rağmen, sadece yaşlıyken obez olanlarda böyle bir durum yoktur. Janssen ve Bacon, hem 50 hem de 70 yaşında obez olmayan yaşlıları, hem 50 hem de 70 yaşında obez olan yaşlılarla karşılaştırdığında bu grupta mortalite riskini % 47 daha yüksek olduğunu, 50 yaşında obez olup 70 yaşında obez olmayanlarda mortalite riskinin % 56 daha fazla olduğunu, fakat 50 yaşında obez olmayıp 70 yaşında obez olanlar da anlamlı fark olmadığını gözlemlemişlerdir. Yaşlıda Mortalite ve BKİ İlişkisindeki Farklılıklar İçin Açıklamalar Yaşlıda obezite çelişkisi (obesite paradox) için çeşitli açıklamalar önerilmiştir. Çok yaşlı kişilerde obezite prevalansı daha düşüktür. Bu demografik shift için açıklama selektif mortalite dir. Obezitenin yan etkilerine duyarlı olanlar daha genç yaşta ölmelerine rağmen geriye kalan obez yaşlılar dirençli sağ kalanlar olarak isimlendirilir, bu survival effect (sağ kalım etkisi) olarak bilinir. Obezite paradoksu için diğer bir açıklama ise, obezite ile ilgili sorunlar zaman içinde geliştiği için, ileri yaşta obez olanlar obezitenin yan etkileri aşikar hale gelmeden önce diğer sebeplerden ölebilir. Bu durum risk faktörlerinin zaman farklılığı olarak bilinir ve Janssen ve Bacon nın bulguları ile açıklanır. Orta yaşlarında obez olan nonobez yaşlılar hem orta yaşlarda hem de ileri yaşlarda obez olmayanlarla karşılaştırıldığında artmış mortalite riskine sahiptirler. Epidemiyolojik çalışmalarda yaşlıdaki mortalite-obezite arasındaki ters yöndeki ilişki ile ilgi itirazın sebebi; kilo kaybı ve normal kilonun altında olmanın özellikle yaşlılarda mortalitenin kuvvetli bir göstergesi olduğu tekrarlayan çalışmalarda gösterilmiştir. Belirlenememiş sistemik bir hastalık nedeniyle meydana gelen istemsiz kilo kaybı BKİ-mortalite analizlerini etkileyebilir, eğer kilo kaybı BKİ ölçümünden önce meydana 13

14 gelmiş ise bu durum sağlıklı kabul edilen kilo grubunda mortalite riskinin yüksek olması gibi aşırı bir tahminine yol açabilir, böylece obez grup korunmuş gibi gözükür. Obezitenin sağlık üzerine zararlı etkilerini göstermek için yıllar gerekir. Kısa süreli çalışmalar obezite-mortalite arasındaki ilişkiyi genellikle göstermez, halbuki uzun süreli çalışmalar anlamlı bir ilişki gösterir. Bir çalışma, gerçekte karşılaştırılamayan farklı grupları karşılaştırdığı zaman kohort etkisi meydana gelir. BKİ-mortalite ilişkisi sıklıkla farklı zaman dilimlerindeki farklı kohortların kullanıldığı çeşitli yaş grupları için tanımlanmıştır. Kohortlar farklı yaşam şekilleri, farklı çevreler ve farklı risk faktörlerine maruz kalmış olabilirler. Yaşlıda Obezitenin Muhtemel Faydalı Etkileri Obezite veya yüksek BKİ nin hayatın ileri dönemlerinde faydalı etkileri olabilir. Erişkinlerin aksine yaşlıda depresyonla obezite arasında bir ilişki bulunmamıştır. Yaşlı popülasyonda disabilitenin en önemli belirleyicisi kognitif fonksiyondur. Bir çalışmada düşük vücut ağırlığının ( BKİ< 18. 5) kognitif azalmayla ilişkili olduğu, halbuki BKİ> 30 olan obezlerde böyle bir ilişkinin bulunmadığı gösterilmiştir. 5 yıllık bir takipte BKİ< 23 olanlarda kognitif fonksiyonlardaki azalma riski 3. 6 kat daha fazla bulunmuştur. Bu ilişki kadın ve erkeklerde farklıdır. BKİ ve bel çevresinin yüksek olması yaşlı erkeklerde kognitif fonksiyonlarda düzelme, yaşlı kadınlarda ise kognitif fonksiyonlarda azalma ile ilişkilidir. İleri yaşlarda yüksek BKİ in diğer önemli bir faydası da osteoporotik fraktürlere karşı koruyuculuğudur. Yüksek BKİ daha büyük kemik mineral yoğunluğu (KMY) ile birliktedir. KMY da artma ve kalça etrafındaki yağ dokusunun ekstra koruyucu etkisi yaşlı obezleri düşmeler sırasında kalça kırıklarına karşı korur. Oksidatif stres ve inflamasyona yol açan kilo kaybı ve sarkopeni, kas kitlesinin oksidatif metabolizmasında azalmayla birliktedir. İleri 14

15 yaşlarda obezite antioksidan defansı düzeltir. İleri yaşlarda yağ dokusunda artmanın diğer olası faydası da enerji deposu olarak kullanılabilmesidir. Malnütrisyon ve kilo- protein durumunun devam ettirilememesi bakım evinde kalan yaşlılarda sık karşılaşılan bir sorundur. Obezite yaşlıyı bu protein-enerji malnütrisyonuna karşı koruyabilir. Negatif enerji dengesinde enerji kaynağı olarak yağ dokusunun kullanılması, yağ dokusu fazla olanlarda yağsız vücut kitlesini de korur. Obesity paradox yaşlı popülasyona özgü değildir; AİDS, kanser, kalp yetmezliği ve hemodializ gibi zayıflatıcı kronik hastalıklarda da BKİ indeki artmanın hayatta kalma süresine faydası olduğu gösterilmiştir. Yaşlıda Obezitenin Morbidite, Fonksiyonel Durum ve Yaşam Kalitesine Etkisi Komorbid Hastalıklar: Obezite ve abdominal yağ dokusunda artma, morbidite ve mortalitede artma ve yaşam kalitesinde bozulmaya eşlik eder. HT, DM, dislipidemi ve KVH gibi sıklıkla obezite ile birlikte olan hastalıkların prevalansı yaşla artar. BKİ de artış ile MI ve strok gibi kardiyovasküler olay riskinde artma arasında anlamlı bir ilişki vardır. Obezite ölçümü olarak bel çevresi ve bel-kalça oranını kullanan çalışmalarda benzer sonuçlar göstermiştir. Ayrıca obezite meme, uterus, kolon ve lösemi gibi kanserlerle de ilişkilidir. Bel çevresi veya bel-kalça oranı ile kanser insidansını araştıran çalışmalar da benzer bulgulara ulaşmıştır. Artmış BKİ ile artmış KV morbidite arasındaki ilişkiye rağmen, yüksek BKİ ile bütün nedenlere bağlı ölüm ve KV mortalite arasında nötral veya negatif bir ilişkinin olması çelişki olarak gözükmekte ve ilave çalışmaları gerektirmektedir. Fonksiyonel durum ve yaşam kalitesi: Yaşlanmayla hem kas kitlesi ve kas gücündeki progressif azalma hem de eklemlerdeki degeneratif değişiklikler fiziksel yetersizliğe sebep olur. Bu fonksiyonel kısıtlamalar 15

16 günlük yaşam aktivitelerini ve yaşam kalitesini olumsuz etkiler. Obezite yaşlanmaya bağlı fiziksel fonksiyondaki azalmayı artırır. Fonksiyonel kapasitede azalmada rol oynayan esas faktörün yağ dokusundaki artış mı, yoksa yaşlanmayla yağsız vücut kitlesindeki azalma mı olduğu çok açık değildir. Hem cross-sectional hem de longitudinal çalışmalar yaşlıda artmış BKİ ile fiziksel fonksiyonda azalma arasında kuvvetli bir ilişki göstermiştir. Buna karşılık bazı araştırıcılar fiziksel fonksiyondaki azalmanın en az olduğu BKİ değer aralığının olduğunu bildirmektedirler. Yaşlıda İstemli Kilo Vermenin Etkileri Vücut kompozisyonu: Kilo kaybı hem yağ dokusunda hem de yağsız vücut kitlesinde (YVK) azalmaya neden olduğundan, obez yaşlılarda kilo kaybı yaşlanmaya bağlı kas kitlesindeki azalmayı kötüleştirir. Zayıflama programlarına düzenli egzersizin ilave edilmesi YVK kaybını azaltır. Bu etki yaşlı obezlerde yapılan randomize kontrollü çalışmalarda gösterilmiştir. Medikal koplikasyonlar: Kilo kaybının genç ve orta yaşlı kişilerde obeziteye bağlı metabolik bozuklukları düzelttiği veya normale getirdiği iyi bilinmektedir. Obez yaşlılarda yapılan klinik çalışmalarda benzer sonuçları göstermiştir. Yaşlı obezlerde kilo vermenin koroner arter hastalığı risk faktörlerini ve insülin direncini azalttığı gözlenmiştir. BKİ> 27 kg/m2 olan 60 yaş üstündeki kişilerin 6 aydan uzun takip edildiği bir çalışmada ortalam %3 veya 2 kg lık bir kilo kaybının osteoartrit, DM, KAH olan kişilerde önemli yararları olduğu, buna karşılık KMY ve YVK üzerine hafif negatif etkileri olduğu gösterilmiştir. Kilo kaybı ile IL-6, CRP, TNF gibi inflamasyon markerları azalır ve bel çevresinde, kan basıncında, LDL kolesterol ve açlık glukozunda düzelme aşikar olur. Mortalite: Epidemiyolojik çalışmalarda, kilo veren veya devamlı kilo verip alan yaşlılar kilosu sabit olanlarla karşılaştırıldığında rölatif mortalite riskinin arttığı gözlenmiştir. Fakat bu çalışmalarda gözlemlenen kilo 16

17 kaybının isteyerek veya istem dışı olup olmadığı belirtilmemiştir. Yaşlıda istemli kilo kaybının mortaliteye etkisini araştıran herhangi bir randomize kontrollü çalışma yoktur. Fiziksel fonksiyon ve yaşam kalitesi: Diyet tedavisi ile beraber egzersizin kombine edilmesi yaşam kalitesi ve fiziksel fonksiyonun hem subjektif hem de objektif ölçümlerini düzeltir. Kilo kaybının egzersizle kombinasyonu YVK kaybını azaltır, kas gücü ve kas kalitesi üzerine faydalıdır etkileri vardır. Kemik mineral yoğunluğu: Kilo kaybının kemik kitlesi üzerine olumsuz etkisi olabilir. Genç ve orta yaşlı erişkinlerde yürütülen prospektif önleyici çalışmalar, kilo kaybının miktarı ile orantılı olarak kemik yoğunluğunun azaldığını bildirmektedir. Düzenli egzersiz zayıflamaya bağlı kemik kaybını azaltabilir. Buna karşılık bir çalışma obez yaşlılarda orta derecede kilo kaybının çok yönlü egzersiz ile kombine edildiği zaman bile kalça KMY da azalma olduğunu göstermiştir. Kilo kaybı ve egzersizin fiziksel fonksiyon üzerine faydalı etkilerine rağmen fraktür ve düşme riskini azaltıp azaltmadığı açık değildir. Ayrıca obezlerde istemli kilo kaybına bağlı kemik kaybının osteoporotik fraktür riskini artırıp artırmadığı da bilinmiyor. İntervention çalışmaları osteoartrit, fiziksel fonksiyon, DM ve KAH da kilo vermenin klinik olarak önemli faydalarını göstermiştir. Longitudinal çalışmalar 60 yaşından sonra obez olan yaşlılarda kilolarını devam ettirmelerinin daha uygun olduğunu ileri sürmektedir. Obez yaşlılarda kilo kaybı için kanıta dayalı öneriler halen yapılamamıştır. Kilo kaybı önermek veya önermemekle ilgili kararlar bireysel olmalıdır, özellikle hastanın mevcut hastalıkları ve kilo anamnezine dikkat edilmelidir. Fiziksel sağlık, kas gücü ve fiziksel kapasitenin düzeltilmesine odaklanmak birçok vakada zayıflamadan daha fazla fayda sağlar. 17

18 TEDAVİ 1. Yaşam şekli değişiklikleri: Yaşam şekli değişiklikleri gençte olduğu gibi yaşlıda da etkilidir. Diyet, artmış fiziksel aktivite ve davranış tedavisi orta derecede bir kilo kaybı sağlar ve tedaviye bağlı komplikasyon riskini azaltır. Kas ve kemik kaybına yol açan zayıflama tedavisi fonksiyonel kısıtlılığı veya metabolik komplikasyonları olan obez yaşlılara önerilir. 18 Diyet Tedavisi: Diyetle kilo verme programı gerçekçi olmalıdır. Altı ayda başlangıç kilosunun %8-10 u kadar zayıflama amaçlanmalıdır. Kalorisi azaltılmış (- 500, kcal/g) fakat dengeli bir diyet, güvenli ve etkili bir kilo verme programı için önerilen haftada gr kilo vermeyi sağlar. Çok düşük kalorili (<800) diyetlerden kaçınılmalıdır. Diyet 1 g/kg yüksek kaliteli protein içermeli, multivitamin ve mineral takviyesi günlük ihtiyacı karşılamalıdır. Ca 1500 mg/g ve 1000U/g D vitamini kemik kaybını önler. Tedaviye uyumu artırmak için hasta eğitilmeli, yakından takip edilmelidir. Yaşlıların çoğunda işitme, görme ve kognitif bozukluklar sıktır. Bunlar yaşlıda fonksiyonel kapasite ve fiziksel aktiviteyi azaltır. Yaşlılarda sık rastlanılan depresyon, sosyal izolasyon, başkasına bağımlı olma, yalnızlık, bakım evinde kalma gibi psikososyal problemler kilo kaybı programlarının uygulanmasını güçleştirir. Bu programlar hazırlanırken hasta yakınları veya bakım verenler bilgilendirilmelidir. Program sadece güvenli değil, aynı zamanda pratik ve uygulanabilir de olmalıdır. Egzersiz Tedavisi: Diyet tedavilerine egzersiz programlarının eklenmesi yaşlıda fiziksel fonksiyonu düzeltir ve kırılganlığın (frailty) gelişmesini önler. Egzersiz verilen kilonun korunmasında anahtar rol oynar. Egzersiz programı kişinin mevcut hastalıkları ve disabiliteleri göz önüne alınarak kişiye özel planlanmalıdır. Egzersizin yoğunluğu, süresi ve sıklığı yavaş yavaş

19 artırılmalıdır, böylece yaralanmalar önlenir ve uyum artırılabilir. Obez yaşlılarda düzenli egzersizin amacı esneklik, dayanıklılık ve kas gücünü artırmaktır. Egzersiz programı germe, aerobik aktivite ve direnç egzersizlerini içermelidir. Çok yaşlı ve kırılgan yaşlılarda bu aktivitelerden kaçınılmalıdır. 2. İlaç Tedavisi: Obezitenin ilaçla tedavisini değerlendiren klinik çalışmalara katılan yaşlı sayısı çok az olduğundan yaşlı obezlerde farmakoterapinin etkinlik ve güvenirliliği ile ilğili veriler azdır. Yaşlılar komorbid durumları nedeniyle çok sayıda ilaç kullandıklarından zayıflama ilaçlarının eklenmesi uyumu azaltabilir, hatalı kullanımı artırabilir. Bu ilaçların potansiyel yan etkileri yaşlıda ciddi sonuçlar doğurabilir. 3. Bariatrik Cerrahi: Yaşlılarda bariatrik cerrahinin etkinlik ve güvenilirliği ile ilgili veriler yetersizdir. Geçmişte başarısız çok sayıda zayıflama girişimleri olan ve kilo kaybı ile obezitenin neden olduğu disabiliteleri düzelecek olan seçilmiş hastalarda düşünülebilir. Kaynaklar 1. Oreopoulos A, Kalantar-Zadeh K, Sharma AM, Fonarow GC. The obesity paradox in the elderly: potential mechanisms and clinical implications. Clin Geriatr Med 2009; 25: Bray GA, Macdiarmid J. The epidemic of obesity. West J Med 2000; 172: Ogden CL, Carroll MD, Curtin LR, et al. Prevalence of overweight and obesity in the United States, JAMA 2006; 295: Centers for Disease Control and Prevention. Public health and aging: trends and aging: United States and worldwide. JAMA 2003; 11: Shah K, Villareal DT. Obesity. Fillit HM, Rockwood K and Woodhouse K (eds). In: Brocklehurst s Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology. Seventh edition, Saunders Elsevier, Philadelphia, 2010, p

20 6. Zamboni M, Mazzali G, Zoico E, et al. Health consequences of obesity in the elderly: a review of four unresolved questions. Int J Obes 2005; 29: Smith SC Jr, Allen J, Blair SN, et al. AHA/ACA quidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vasculer disease: 2006 update endorsed by the National Heart, Lung, and Blood Institute. J Am Coll Cardiol 2006; 47: Villareal DT, Banks M, Siener C, et al. Physical frailty and body composition in obese elderly men and women. Obes Res 2004; 12: Stevens J, Cai J, Pamuk ER, et al. The effect of age on the association between body-mass index and mortality. N Eng J Med 1998; 338: Dolan C, Kraemer H, Browner W, et al. An intermediate body mass index (23 to 30 kg/m2) was associated with the most favorable mortality in older women. Am J Public Health 2007; 97: Janssen I, Mark AE. Elevated body mass index and mortality risk in the elderly. Obes Rev 2007; 8: Janssen I, Katzmarzyk P, Ross R. Body mass index is inversely related to mortality in older people after adjustment for waist circumference. J Am Geriatr Soc 2005; 52: McTigue KM, Hess R, Ziouras J. Obesity in older adults: a systematic review of the evidence for diagnosis and treatment. Obesity (Silver Spring) 2006; 14: Kyrou I, Tsigos C. Obesity in the elderly diabetic patient. Is weight loss benificial? No. Diabetes Care 2009; 32 (suppl 2) :S Janssen I, Bacon E. Effect of current and midlife obesity status on mortality risk in the elderly. Obesity (Silver Spring) 2008; 16: Vincent HK, Vincent KR, Lamb KM. Obesity and mobility disability in the older adult. Obes Rev 2010; 11: l 17. Onat A. Türkiye de obezitenin kardiyovasküler hastalıklara etkisi. Türk Kardiyol Dern Arş 2003; 31:

21 Tablo 1: Yaşlıda obezitenin olumsuz etkileri Obezitenin neden Obezitenin ağırlaştırdığı olduğu hastalıklar hastalıklar Metabolik sendrom Osteoartrit Hipertansiyon Uriner inkontinans Dislipidemi Bütün kardiyopulmoner bzk Koroner arter hastalığı Postoperatif komplikasyonlar Diabetes mellitus Katarak Neoplazi Obstrüktif uyku apne 21

22 22

23 İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Görüntüleme Yöntemleri Sempozyum Dizisi No: 69 Ocak 2010; s OBEZİTE TEDAVİSİNDE DAVRANIŞ DEĞİŞTİRME Prof.Dr. Mine Özmen Giriş Obezite nedeniyle tedaviye başvuran hastaların çoğu kilo vermeyi başarsa da, birçok kez verilen kilolar geri alınır (Turk, 2009). Obezite tedavisi temelde daha az kalori almak ve daha fazla harcamak ilkesine dayanır. Ancak kilo kaybı karmaşık bir dizi biyolojik, psikolojik ve sosyal etken tarafından belirlenir; kişinin verdiği kiloları geri almamak için yaşam tarzının değişmesi gerekir). Obez hastalarda yeme bozukluğu tanısı konmuş hastalarda oldukça sık rastlanan bazı özellikleri görmek mümkündür. Obezite bulimik hastalara benzer şekilde aşırı miktarda yemek yiyen kişilerde, alınan fazla kalorilerle yakından ilişkilidir. Obez hastalarda saldırganlık, öfke denetiminde güçlük, düşük benlik saygısı, agresyonun kendine yöneltilmesi gibi psikopatolojik bulguların ve depresyonun daha fazla saptandığı bildirilmiştir.. Bazı hastalarda, özellikle dürtüsel davranış özellikleri taşıyanlarda yinelemenin ve tedaviyi yarım bırakmanın daha fazla olduğu bildirilmiştir (Annagür, 2010). Bu nedenle psikoterapötik yaklaşımlar kilo vermesi için hastaya yardımcı olabilir. Psikoterapi uyumu bozan davranışları gidermek ve içgörü geliştirmek ya da semptomu ortadan kaldırmak amacıyla, normal ve patolojik gelişim kuramları temel alınarak uygulanan, terapist ve hastanın bereber çalışmalarına, sözlü iletişimlerine ve dinamik bir ilişki içerisinde etkileşimine dayanan, psikiyatrik bir tedavi yöntemidir. Yaşam tarzında değişiklik oluşturmaya yardım edeceğinden, uzun dönemde sağlık sorunlarını ve tekrar tekrar diyete girmeyi, gereksiz tetkikleri, dolayısıyla 23