Obez Hastalarda Gözardı Edilen Bir Sorun: Cilt Bulguları A Problem Disregarded in Obese Patients: Dermatologic Findings

Transkript

1 Obez Hastalarda Gözardı Edilen Bir Sorun: Cilt Bulguları A Problem Disregarded in Obese Patients: Dermatologic Findings ÖZET Vücutta yağ dokusunun zararlı ölçüde artışı olarak tanımlanan obezite insanlığın en eski hastalıklarındandır. Obezite genellikle mortalitesi yüksek komplikasyonlar olan koroner arter hastalığı, diyabet, hipertansiyon ve solunum yolu hastalıkları açısından dikkat çekmektedir. Oysa günümüzde sağlık sisteminin gündemi hayatın devamlılığı kadar bireyin yaşam kalitesinin artırılmasına da odaklanmaktadır. Bu açıdan bakıldığında obez hastalarda sıklıkla gözden kaçan ancak yaşam kalitesini etkileyen sorunlardan bazıları da sosyal sorunlar, infertilite, uyku bozuklukları, kas iskelet bozuklukları ve cilt lezyonlarıdır. Bu makalede obezite nedeniyle ya da eşlik eden kronik hastalıkların seyri sırasında ortaya çıkan cilt bulguları gözden geçirilecektir. Anahtar kelimeler: Deri, enfeksiyon, komplikasyon, lezyon, obezite. ABSTRACT Obesity is one of the oldest disease of human being defined as the harmful increase in the body fat tissue. Obesity is usually well known and atract attention about its complications with high mortality such as coronary artery disease, diabetes, hypertension and respiratory tract diseases. However, recently, the agenda of the health system is focused on life quality as well as on survivals. By this point of view, social problems, infertility, sleep disorders, musculoskeletal disorders and dermatological lesions are some of the issues that are frequently disregarded but that effect quality of life. In this article, dermatological findings related to obesity or to chronic diseases accompanying obesity will be revised. Key words: Skin, infection, complication, lesion, obesity. Uzm. Dr. Yasemin Kılıç Öztürk 1, Arş. Gör. Dr. Yıldız Kurdal 1, Uzm. Dr. Umut Gök Balcı 1, Doç. Dr. Kurtuluş Öngel 2 Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Spor Fizyolojisi¹ Cerrahpaşa Tıp Fak. Halk Sağlığı AD² 8

2 Giriş: Obezite vücutta yağ dokusunun zararlı ölçüdeki artışı olarak tanımlanmaktadır. İnsanlık tarihinin en eski hastalıklarından birisi olarak bilinen obezite günümüzde tüm dünyada endemik kabul edilen bir halk sağlığı sorunudur. 1 Obezite sıklıkla ölümcül seyreden solunumsal ve kardiyovasküler komplikasyonlarıyla gündeme gelmektedir. 2,3 Oysa obez bireyler kanser riskinde artış, psikolojik rahatsızlıklar, sosyal sorunlar, infertilite, ürogenital yakınmalar, kas iskelet hastalıkları, uyku bozuklukları gibi birçok sorunla daha karşı karşıya kalmaktadır. 1,2 Obezite söz konusu olduğunda sıklıkla ölümcül seyredebilen komplikasyonlarıyla dikkat çekmekte iken günümüzde yaşamın sürdürülebilmesi kadar yaşam kalitesinin korunması da önemli kabul edilmektedir. Aile Hekimlerinin klinik uygulamaları sırasında sıkça karşılaştıkları obez hastalarda; tanı ve tedavileri genellikle kolay olmasına rağmen sıklıkla gözden kaçan ve gerekli ilgiyi bulamayan cilt lezyonları yaşam kalitesini olumsuz yönde etkileyen bir sorundur. Cilt lezyonları obezitenin sonucu olarak ya da eşlik eden birçok kronik hastalığın seyri sırasında görülmektedir. 4 Obezitenin; derinin bariyer fonksiyonunu, sebum üretimini, ter bezlerini, lenfatikleri, kollajen yapısı ve fonksiyonunu, yara iyileşmesini ve mikrodolaşımı etkilediği bilinmektedir. Obez hastalarda derinin su kaybında artışın bir sonucu olarak cilt kuruluğu oluşmakta ve deri bütünlüğü ile derinin bariyer fonksiyonları etkilenmekte ayrıca birçok patofizyolojik değişiklikler de deri lezyonlarında rol almaktadır. 2,3 Cilt lezyonlarının ortaya çıkmasında etkili patofizyolojik değişiklikler; subkutan yağ dokusundaki değişimler, ter bezleri ile ilgili değişiklikler, lenfatik dolaşımın etkilenmesi, kollajenin fonksiyonlarında bozulma, yara iyileşmesinde gecikme, mikro ve makrodolaşımın etkilenmesi ve artan ağırlığa bağlı bozulan ayak anatomisi şeklinde sıralanabilir. Sayılan patofizyolojik değişikliklere ilaveten obez hastalarda uzun süreli hareketsizlik, hastanede ve yoğun bakım ünitelerinde yatış oranlarının fazlalığı nedeniyle bası yaraları açısından da yüksek risk söz konusudur. 5,6 Bu makalede obezitede sık görülen bazı cilt lezyonları tanımlanmıştır. insülin reseptör sayısında azalmaya ve insülin benzeri büyüme faktörü (IGF) reseptörlerine bağlanma artışına yol açarak akantozis nigrikans gelişimine katkıda bulunmaktadır. Düşük kalorili diyet uygulanarak kilo kaybı sağlanması lezyonların şiddetini azaltabilir. Tedavide metformin, oktreotid, retinoidler ve laser uygulamaları da önerilebilir. 9 (Resim 1) Resim 1: Akantozis nigricans 2. Striae Distensae: Toplumda cilt çatlakları olarak bilinmektedir. Cilt gerilimine dik olarak yerleşen çizgisel atrofik bant görünümünde lezyonlardır. Ciltteki lokal strese bağlı bağ dokusu hasarı olduğu düşünülmektedir. Başlangıçta pembe kırmızı renkte görünürken zamanla gri-beyaz çökük plaklar halini alırlar. 10 En sık kilo artışına bağlı cilt geriliminin fazla olduğu kalça, uyluk, göbek ve meme bölgesinde görülmektedir. Kesin nedeni bilinmemekle birlikte striaları olan obez hastalarda adrenokortikotropin düzeyleri olmayanlara göre daha yüksek bulunmuştur. Strialar, Cushing hastalığı ve gebelikte de sık görülmektedir. Bu hastalarda görülen striaların obez bireylerdeki strialardan en önemli farkı genellikle daha koyu renkte olmalarıdır. Tedavide etkinliği kanıtlanmış çok fazla seçenek bulunmamaktadır. Ancak erken evrelerde laser, %20 glikolik asit ve retinoid tedavilerinin uygulanabilirliği tanımlanmaktadır. 11 (Resim 2) Obez hastalarda sık görülen bazı cilt lezyonları: 1. Akantozis nigrikans: Obezitede en sık görülen dermatolojik bulgulardandır. 2,7 Vücut kıvrımlarında ve yarıklarında görülen koyu renkli, kalın, kadifemsi deri şeklindedir. En sık koltuk altı, kasık ve boyun arka kısmında yerleşir. Akrokordon ile birlikteliği sıktır. Derideki koyulaşma sıklıkla pigment üreten hücrelerden değil derinin kalınlaşmasından kaynaklanmaktadır. Genellikle hiperinsülinemi ve insülin direnci ile seyreder. 8 Artan insülin düzeyi Resim 2: Striae Distensae 9

3 3. Variköz venler: Kronik venöz yetmezliğe bağlı olarak damar yapılarının girintili çıkıntılı ve genişlemiş olarak izlenmesidir. Genellikle alt ekstremite yüzeysel venlerinde görülürken; nadiren karın bölgesinde de görülmektedir. Obez bireylerde artmış intraabdominal basınç alt ekstremite yüzeysel venlerinde ters akım ve göllenme sonucu venodilatasyona yol açmaktadır. Buna bağlı olarak damar içi sıvı çevreye sızarken ciltte ödem, kahverengi renk değişikliği ve deride kabuklanma gözlenmektedir. 12 Venöz dolaşımdaki bozulma ve artan basınç etkisiyle bölgesel ph artışı; bakteri kolonizasyonu ve staz ülserlerini tetiklemektedir. 13 Tedavide elevasyon, kompresyon bandajı, pentoksifilin ve topikal çinko uygulamaları önerilebilir. Ciltte koyulaşma ve kaşıntı olan bireylerde semptomatik amaçlı kortikosteroid uygulamaları ve ülserasyon varlığında cerrahi debridman önerilmektedir. (Resim 3) Resim 3: Variköz Venler 4. Lenfödem: Lenfatik akımın yavaşlamasına bağlı olarak lenfatik sıvının cilt altı yağ dokusunda birikmesidir. Sıklıkla alt ekstremitede başlarken ileri dönemde karın bölgesi de dahil her alanda görülebilmektedir. Lenfödem, lenf damarlarının dilatasyonu ve doku oksijenizasyonunun azalması ile ilişkilidir. 12 Azalan oksijen ve artan sıvı birikimi de fibrozis ve inflamatuar durum, ortamın bakteri üremesi için uygun hale gelmesine neden olmaktadır. Tekrarlayan enfeksiyonlar ise lenfatik drenajı bozarak bireyin kısır bir döngüye girmesine yol açmaktadır. Kronik lenfödemde deri ve derialtı doku sertleşerek ciltte kalınlaşma ile seyreden elefantiyasis nostras verrukosa tablosuna yol açabilir. 2,14 İleri evrelerde anjiosarkom gelişimi ile de ilişkilendirilmektedir. Tedavide kilo kaybı, alt ekstremite elevasyonu, cilt kuruluğunu azaltmaya yönelik cilt bakımı, lenf drenajı sağlayan masaj ve pnömatik uygulamalar önerilebilir. (Resim 4) Resim 4: Lenfödem 5. Akrokordonlar: Toplumda et beni olarak da tanımlanırlar. Yumuşak kahverengi saplı kabarık papillomatöz lezyonlar şeklindedir. En sık boyun, koltuk altı ve kasıklarda yerleşirler. Obezitenin şiddeti ile ilişkili oranda fazla sayıda olabilirler. 12,15 Diyabet ve insülin direnci ile kuvvetli bağlantısı olduğu bilinmektedir. Tedavide cerrahi eksizyon, elektrokoter ve kriyoterapi uygulanabilir. 6. Keratozis pilaris: Küçük, noktasal minik kabarıklıklar şeklinde görülen lezyonlardır. En sık kol ve bacakların dış yüzünde yerleşirler. Genellikle allerjik yatkınlıkla birliktelik gösteren bu lezyonların insülin direnci ile ilişkili olabileceği öne sürülmektedir. 10,16 Tedavide düşük potensli steroidler, keratolitikler ve retinoidler uygulanabilir. 7. Adiposa Doloroza: Dercum hastalığı olarak da bilinmektedir. Çok sayıda, simetrik, cilt altı ağrılı lipom görünümünde lezyonlardır. Özellikle menopoz sonrası kadınlarda daha sık görülmektedir. En sık gövde, bacaklar ve dizlerde görülmesine karşın baş boyun dışında her lokalizasyonda bölgesel ya da yaygın formda görülebilirler. Obezitenin şiddeti ile ağrının arttığı, bölgesel morarma ve ince damarlanmalar olabileceği bildirilmektedir. 17 Psikolojik yakınmalarla (depresif belirtiler, konfüzyon) birlikteliği sıktır. 17,18 Sıklıkla ultrason veya manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile tanı konurken etiyolojisi tanımlanamamıştır. Tedavide semptomatik olarak kortikosteroidler, analjezikler, cerrahi eksizyon veya liposuction önerilebilir. Genellikle psikiyatrik destek de gerekmektedir. 8. Plantar hiperkeratoz: Ayak tabanında basınca uğrayan bölgelerde ciltteki kalınlaşma sonu- 10

4 cu sarımsı renkte görünen cilt lezyonlarıdır. Obezlerde yürüme ve ayakta durma sırasında plantar bölgedeki basıncın artması ve ağırlık dağılımının etkilenmesi sonucu ortaya çıkmaktadır. 19 Mekanik travmaya karşı fizyolojik bir yanıt olduğu düşünülmektedir. 20 Tedavide kilo kaybı sağlanması ve taban destek malzemelerinin kullanımı önerilmektedir. (Resim 5) Resim 5: Plantar hiperkeratoz 9. İntertrigo: Deri katlantı bölgelerinde görülen masere eritematöz plaklardır. En sık meme altları, kasık koltuk altı, karın ve ayak parmak araları gibi deri kıvrım yerlerinde görülmektedir. Obezlerde hem deri kıvrım yerlerinin daha derin olması hem de cilt altı yağ dokusu fazlalığı nedeniyle ısı ve terleme artışına bağlı olarak bu bölgelerde sürtünme ve nemlenme daha fazla görülmektedir. Ayrıca obez hastalardaki yüksek cilt ph sı da ortamı bakteri ve mantar enfeksiyonlarına uygun kılmaktadır. 2,3,21 Tedavide başlangıçta düşük orta potensli topikal steroidler, sulfadiazin ve düşük ph içerikli temizleyiciler önerilebilir. Mantar enfeksiyonlarının tabloya hakim olduğu durumlarda topikal veya sistemik antifungal tedavi önerilebilir. 10. Hidradenitis suppurativa: Akne inversa olarak da bilinirler. Apokrin ter bezlerinin inflame veya enfekte olması sonucu gelişen abse, fistül ve skarlaşma şeklinde görülen kronik tekrarlayıcı lezyonlardır. En sık kıl foliküllerinin yoğun olduğu katlantı bölgelerinde (koltukaltı ve genital bölge) görülmektedir. Nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte kıl foliküllerinin sebum ile tıkanmasına sekonder apokrin ter bezlerinin tutulumu teorisi kabul görmektedir. 22 Ağrı ve püstüler akıntı ile seyreden bu lezyonda obezite ile nedensellik ilişkisi tanımlanamamış olup, artmış androjenik aktivite suçlanmaktadır. Tedavisi çok güçtür. Tedavide kilo kaybı etkili olup topikal ve sistemik antibiyotikler, retinoidler ve kortikosteroidler önerilebilir. 23 En etkili tedavi tüm apokrin ter bezlerinin cerrahi eksizyonudur. 11. Gut tofüsleri: Bağ dokuda katı monosodyum ürat kristallerinin birikmesi sonucu oluşan genellikle ağrısız; cilt üzerinden görülebilen ve dokunmakla hissedilebilen lezyonlardır. En sık yumuşak dokularda ve kulak bölgesinde görülürler. Obezitenin gut hastalığında bir risk faktörü olduğu bilinmekte, son yıllarda obeziteye sekonder gut vakaları artmaktadır. 24 Kilo kaybı ve uygun diyet planlanması tofüslerin oluşumunu önlemektedir. Gut tofüsleri varlığında gutun klasik tedavisine ilaveten hiperürisemiyi önlemeye yönelik uzun süreli tedavi planlanmalıdır. 25 Komplike tofüslerde cerrahi eksizyon gerekebilir. 12. Psöriazis: Kırmızı, üzeri sedefimsi kepeklenme ile seyreden plaklardır. Sağlıklı erişkinlerde sıklıkla travmaya maruz kalan ekstremite ekstansör yüzlerinde ve saç-saçlı deri sınırında rastlanırken inverse (ters) psöriazis olarak tanımlanan deri katlantı bölgelerini tutan formu obezite ile daha ilişkili görünmektedir. Psöriazis hastalarının daha yağlı ve yüksek doymuş yağ oranına sahip beslenme tarzı olduğunu gösteren çalışmalar bulunmaktadır. 26 Psöriaziste gastrik bypass yapılarak kilo kaybı sağlanması üzerine medikal tedavi uygulanmadan kür sağlandığı da bildirilmiştir. 27 Halen psöriasis ile obezite arasında nedensel ilişki ve hangisinin diğerini tetiklediği net olarak tanımlanamamıştır. 28 Tedavide kilo kaybı belirgin etkili olurken insülin direnci üzerine etkili bazı antidiyabetikler (metformin, roziglitazon pioglitazon gibi) de önerilebilir. 13. Hirsutizm ve hiperandrojenizm: Yağ dokusunda artışın bir sonucu olarak görülebilen hiperandrojenizmin virilizan etki ile hirsutizm, akne vulgaris ve erkek tipi saç dökülmesine yol açabildiği bildirilmektedir. Tedavide kilo verdirme, oral kontraseptifler ve antiandrojenik ilaçların kullanımı uygulanabilir. 14. Egzama (Dermatit): Derinin kuru, kızarık, kaşıntılı, zaman zaman vezikül, kabuklanma ve çatlamalarla seyreden inflame lezyonlarıdır. En sık üst ekstremite ve ellerde görülmekle birlikte vücudun bütün kısımlarını tutabilmektedir. Ciltte renk değişikliği sıklıkla tabloya eşlik etmektedir. 21 Obeziteye özgül olmayan bu lezyonda cildin bariyer fonksiyonundaki bozulma, kuruluk ve ph değişikliğinin sıklığı artırdığı düşünülmektedir. 29 Tedavide cilt kuruluğunu azaltmaya yönelik cilt bakımı ve topikal steroidler önerilebilir 15. Mantar enfeksiyonları: Ciltte kaşıntı ve kabuklanmayla seyreden cilt lezyonlarıdır. Mantar enfeksiyonları sağlıklı erişkinlerde sıklıkla eklem bölgeleri, parmak 11

5 araları ve tırnaklarda tespit edilmektedir. Obez bireylerde de aynı bölgelerde görülmekle birlikte atipik yerlerde de (göbek derisi katlantıları) görülebilen lezyonlardır. 21 Obeziteye özgü olmayan bu lezyonların sıklığının obezite ile arttığı tanımlanmaktadır. 29 Tedavide özellikle cildin nemli kaldığı katlantı bölgelerinin iyi kurulanması, cilt bakımı ve uygun antifungal tedavi uygulanması önerilmelidir. 16. Bakteriyel Enfeksiyonlar: Obez hastalarda yukarıda anlatılan birçok nedene bağlı primer ya da sekonder bakteriyel enfeksiyonlar görülebilmektedir. Bunlardan en sık görülenleri sıklıkla deri eklerini tutan follikülit ve fronkülozdur. 29,30 (Resim 6) Ayrıca erizipel ve nekrotizan fasiit gibi hastaneye yatırılarak izlenmesi gereken bazı bakteriyel enfeksiyonların sıklığı da artmaktadır. Tüm bakteriyel enfeksiyonlarda tedavide uygun antibiyotik kullanımı ve yara bakımının önemi bilinmektedir. Bu çalışmada ölümcül seyri nedeniyle nekrotizan fasiit kısaca hatırlatılacaktır. Nekrotizan selülit ve fasiit; fasya ve yağ dokusunu tutan, ilerleyici seyirli, enfeksiyöz, gangrenöz bir lezyondur. En sık alt ekstremitelerde görülmektedir. Yaygın doku hasarı, sistemik toksisite ve ölümle seyretmektedir. 31 Erken tanı etkili olmakla birlikte genellikle tanı konması güçtür. Deri tutulumuna eşlik eden ağrı, ateş yüksekliği, toksisite bulguları ve kreatin fosfokinaz yüksekliği olduğunda akla gelmelidir. Tanıda kültür antibiyogram kullanılmaktadır. Erken cerrahi debridman ve uygun antibiyoterapi tek etkin tedavi gibi görünmektedir. Sonuç olarak obezite günümüzde çağın sorunu olarak tanımlanırken obez hasta grubunda geniş bir yelpazede ve aynı anda görülebilen cilt bulguları üzerinde hassasiyetle durulması gerekmektedir. Bu nedenle özellikle bireylerin ilk başvuru noktasında yer alan Aile Hekimlerinin, klinik pratiklerinde obez hastaları değerlendirirken cilt bulgularını ayrıntılı olarak sorgulayarak değerlendirilmesi rutin fizik muayenenin önemli bir parçası olmalıdır. Gerekli durumlarda; ileri tetkik ve tedavi amacıyla dermatoloji klinikleri ile iletişimde olmak da komplikasyonları önlemede etkili olacaktır. Ayrıca obezitede cilt bulgularını araştırmaya yönelik epidemiyolojik araştırmalar yapılması; önlem, tedavi planlama ve yaşam kalitesinin arttırılabilmesi için gerekli gözükmektedir. Resim 6: Rekürren fronkülozis Kaynaklar / References 1. Balcı UG, Öngel K. Çağın hastalığı obezite. Actual Medicine 2012; 20(12): Yosipovitch G, DeVore A, Dawn A. Obesity and the skin: Skin physiology and skin manifestations of obesity. J Am Acad Dermatol 2007;56(6): Mathur AN, Goebel L. Skin findings associated with obesity. Adolesc Med State Art Rev 2011;22(1): Çayırlı M, Parlak A, Küçükuslu N, Aydoğan Ü. Diyabetik hastalarda deri belirtileri. Smyrna Tıp Dergisi 2012;2: Brem H, Nierman DM, Nelson JE. Pressure ulcers in the chronically critically ill patient. Crit Care Clin 2002;18: Zaybak A, Khorshıd L. Yoğun Bakım Hastasında Obezite ve Deri Bakımı. Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2002;6(2): Boza JC, Trindade EN, Peruzzo J, Sachett L, Rech L, Cestar TF. Skin manifestations of obesity: a comparative study J Eur Acad Dermatol Venereol 2012;26(10): Hermanns-Le T, Scheen A, Pierard GE. Acanthosis nigricans associated with insulin resistance: pathophysiology and management. Am J Clin Dermatol 2004;5: Tankova T, Koev D, Dakovska L, Kirilov G. Therapeutic approach in insulin resistance with acanthosis nigricans. Int J Clin Pract 2002;56: Yosipovitch G, Mevorah B, Mashiach J, Chan YH, David M. High body mass index, dry scaly leg skin and atopic conditions are highly associated with keratosis pilaris. Dermatology 2000;201: Alexiades-Armenakas MR, Bernstein LJ, Friedman PM, Ger-onemus RG. The safety and efficacy of the 308-nm excimer laser for pigment correction of hypopigmented scars and striae alba. Arch Dermatol 2004;140: Garcia-Hidalgo L. Dermatological complications of obesity. Am J Clin Dermatol 2002;3: Abbade LP, Lastoria S. Venous ulcer: epidemiology, physio-pathology, diagnosis and treatment. Int J Dermatol 2005;44: Setyadi HG, Iacco MR, Shwayder TA, Ormsby A. Elephantiasis nostras verrucosa on the buttocks and sacrum of two immobile men. Dermatol Online J 2011;17(2): Akpinar F, Dervis E. Association between acrochordons and the components of metabolic syndrome. Eur J Dermatol. 2012;22(1): Muscelli E, Mingrone G, Camastra S, Manco M, Pereira JA, Pareja JC, et al. 12

6 Differential effect of weight loss on insulin resistance in surgically treated obese patients. Am J Med 2005;118: Hansson E, Svensson H, Brorson H. Review of Dercum s disease and proposal of diagnostic criteria, diagnostic methods, classification and management. Orphanet J Rare Dis 2012 Apr 30;7: Amine B, Leguilchard F, Benhamou CL. Dercum s disease (adiposis dolorosa): a new case-report. Joint Bone Spine 2004;71: Birtane M, Tuna H. The evaluation of plantar pressure distribution in obese and non-obese adults. Clin Biomech 2004;19: Mann RA, Mann JA. Keratotic disorders of the plantar skin. Instr Course Lect 2004;53: Scheinfeld NS. Obesity and dermatology. Clin Dermatol 2004;22: Slade DE, Powell BW, Mortimer PS. Hidradenitis suppurativa: pathogenesis and management. Br J Plast Surg 2003;56: van der Zee HH, Laman JD, Boer J, Prens EP. Hidradenitis suppurativa: viewpoint on clinical phenotyping, pathogenesis and novel treatments. Exp Dermatol 2012;21(10): Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, Curhan G. Obesity, weight change, hypertension, diuretic use, and risk of gout in men: the health professionals follow-up study. Arch Intern Med 2005;165: Dessein PH, Shipton EA, Stanwix AE, Joffe BI, Ramokgadi J.Beneficial effects of weight loss associated with moderate calorie/carbohydrate restriction, and increased proportional intake of protein and unsaturated fat on serum urate and lipoprotein levels in gout: a pilot study. Ann Rheum Dis 2000;59: Herron MD, Hinckley M, Hoffman MS, Papenfuss J, Hansen CB, Callis KP, et al. Impact of obesity and smoking on psoriasis presentation and management. Arch Dermatol 2005;141: Halawi A, Abiad F, Abbas O. Bariatric surgery and its effects on the skin and skin diseases. Obes Surg 2013;23(3): McGowan JW, Pearce DJ, Chen J, Richmond D, Balkrishnan R, Feldman SR. The skinny on psoriasis and obesity. Arch Dermatol 2005;141: Shipman AR, Millington GW. Obesity and the skin. Br J Dermatol. 2011;165(4): Tobin AM, Ahern T, Rogers S, Collins P, O Shea D, Kirby B. The dermatological consequences of obesity. Int J Dermatol 2013;52(8): Öztürk YK, Öztürk F, Mahsanlar Y, Gönüllü H, Akay S, Erkan N, Can H. Be careful: It may be necrotising fasciitis. Smyrna Tıp Dergisi 2011;1(1):