Joseph Lister in 1867 y l nda ç r açan buluflundan. Cerrahi Alan nfeksiyonlar nda Risk Faktörleri. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2000; 4:

Transkript

1 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2000; 4: Hastane İnfeksiyonları Cerrahi Alan nfeksiyonlar nda Risk Faktörleri Dr. Semih BASKAN* * Ankara Üniversitesi T p Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dal, Ankara. Joseph Lister in 1867 y l nda ç r açan buluflundan sonra cerrahi infeksiyonlar ölümü ça r flt - r r bir tablo olmaktan ç km flt r. Antisepsi kurallar n n bu tarihten sonra yayg n olarak kullan ma girmesi cerrahi infeksiyonlar n morbiditesini önemli ölçüde azaltm flt r. Günümüzde ameliyat tekniklerinde geliflmelere, yara infeksiyonlar patogenezisinin daha iyi anlafl l r olmas na, profilaktik antibiyotiklerin genifl olarak kullan lmas na karfl n cerrahi alan infeksiyonlar cerrahi giriflimlerde morbidite ve mortalitenin önemli bir nedeni olmaya devam etmektedirler. Bugün Amerika Birleflik Devletleri (ABD) nde her y l 27 milyon cerrahi ifllem uygulanmaktad r (1). Bu ülkedeki National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) bölümünün raporlar na göre cerrahi alan infeksiyonlar, hastanelerde yatan hastalar aras nda tüm nozokomiyal infeksiyonlar n içinde %14-16 oran ile 3. s ray almaktad r (2). Cerrahi hastalarda ise cerrahi alan infeksiyonlar %38 lik oran ile en s k görülen nozokomiyal infeksiyonlard r. Bu infeksiyonlar n 2/3 ü insizyon yerinde, 1/3 ü ise ilgili organ ya da bofllukta meydana gelmektedir. Nozokomiyal cerrahi alan infeksiyonu geçiren cerrahi hastalar n ölümlerinin %77 sinin infeksiyonla iliflkili oldu u bildirilmifltir. Bunlar nda büyük ço unlu unun (%93) ameliyat edilen organ ya da geçilen boflluklar nda ciddi infeksiyonlar oldu u tespit edilmifltir (2) y l nda Cruse, cerrahi alan infeksiyonlar n n hastanede yat fl süresini yaklafl k 10 gün uzatt n ve yaklafl k 2000 USD ek masraf getirdi ini hesaplam flt r (3,4) de yap lan bir di- er çal flmada ise her cerrahi alan infeksiyonunun hastanede yat fl süresini 7.3 gün uzatt ve 3152 USD ek masraf getirdi i gösterilmifltir (5). 1. HASTANIN ÖZELL KLER a. Diyabet Diyabetin cerrahi alan infeksiyonlar na etkisi tart flmal d r. Çünkü diyabetin cerrahi alan infeksiyonlar na di er potansiyel faktörlerden ba ms z olarak katk s tayin edilememektedir. b. Nikotin Kullan m Nikotin kullan m primer yara iyileflmesini geciktirir. Cerrahi alan infeksiyon riskini artt rabilir (6). leriye dönük yap lan genifl bir çal flmada sigara içiyor olman n kalp ameliyatlar n takiben sternal ve/veya mediastinal cerrahi alan infeksiyonlar için ba ms z bir risk faktörü oldu u görülmüfltür (6). Di er baz çal flmalarda da sigara içilmesinin önemli bir risk faktörü oldu unu do rulam flt r (7,8). 233

2 Baskan S. Cerrahi Alan nfeksiyonlar nda Risk Faktörleri c. Steroid Kullan m Ameliyat öncesi steroid ve immünsüpresif ilaçlar kullanan hastalar cerrahi alan infeksiyonu geliflimine e ilimlidirler. Ama bunu destekleyen veriler tart flmal d r (9,10). Uzun süre steroid kullanan Crohn hastalar nda yap lan bir çal flmada preoperatif steroid alan hastalar n almayanlara nazaran daha fazla cerrahi alan infeksiyonlar na yakaland klar gösterilmifltir (11). d. Malnutrisyon Baz ameliyat tiplerinde a r protein-kalori malnutrisyon; ameliyat sonras nozokomiyal infeksiyonlar, azalm fl yara iyileflme süreci, ya da ölüm ile iliflkili olabilir (12,13). Ancak cerrahi alan infeksiyonu ile malnutrisyonun epidemiyolojik iliflkisini göstermek zordur. Çok at fta bulunulan ve 1987 de yay nlanm fl olan 404 yüksek riskli genel cerrahi hastas nda yap lan bir çal flmada Chirostou ve arkadafllar bir cerrahi alan infeksiyonu olas l k indeksi elde etmifllerdir (13). Çal flma sonucunda, bu indekse giren en önemli de iflkenler flunlard r: Hastan n yafl, ameliyat süresi, serum albumin düzeyi, gecikmifl hipersensitivite testi sonucu, intrensek yara kontaminasyon seviyesini sayabiliriz. e. Preoperatif Hastanede Kal fl Süresinin Uzamas Uzam fl preoperatif süre, cerrahi alan infeksiyonu riskini artt ran bir faktör olarak yorumlan r. Ancak bunun yan nda preoperatif sürede hastan n hastal n n fliddeti, bak m ve tedaviyi gerektiren Comorbid durumlar ve hastal klar aç - s ndan önem tafl maktad r (14,15). f. Burunda Preoperatif Staphylococcus aureus Kolonizasyonu S. aureus, cerrahi alan infeksiyonlar ndan s kl kla izole edilir. Bu patojen %20-30 sa l kl insanlar n burun deliklerinde tafl n r (16). Y llardan beri cerrahi hastalarda geliflen S. aureus cerrahi alan infeksiyonlar n n burun delikleri yoluyla tafl nd klar bilinir. Yak n zamanda yap lan çok de- iflkenli bir çal flmada S. aureus un kardiyotorasik ameliyatlar takiben geliflen cerrahi alan infeksiyonlar için en önemli ba ms z risk faktörü oldu- u gösterilmifltir (17). Kolonize olmufl hastalardan ve hastane çal - flanlar n n burun deliklerinden S. aureus eradikasyonu için mupirosinin topikal olarak kullan lmas etkilidir. Kluytmans ve arkadafllar taraf ndan yap lan bir çal flmada burun deliklerinden S. aureus izole edilsin veya edilmesin kardiyotorasik ameliyat geçirecek olan her hastaya mupirosin verilmesinin cerrahi alan infeksiyon riskini azaltt n öne sürmüfllerdir (18). g. Perioperatif Transfüzyon Lökosit içeren allojenik kan ürünlerinin perioperatif transfüzyonlar n n aralar nda cerrahi alan infeksiyonlar n n da bulundu u ameliyat sonras görülen infeksiyonlar için önemli risk faktörü oldu u bildirilmifltir (19,20). Kolon Ca nedeni ile ameliyat edilen hastalardan oluflan 5 randomize çal flman n üçünde kan transfüzyonu olan hastalarda cerrahi alan infeksiyonu riski en az 2 kat na ç km flt r (20,21). 2. AMEL YATA A T FAKTÖRLER I. Ameliyat Öncesi a. Preoperatif antiseptik dufl ya da banyo: Derideki mikrobik koloni say s n n azalmas n sa lamaktad r. ki çeflit preoperatif dufl alan 700 hastal k bir seride yap lan çal flmada klorhekzidinin bakteriyel kolonileri 9 kat, povidon iyodürün-triklokarbonlu sabunlar n 1.3 ve 1.9 kat azaltt gösterilmifltir (22). b. Ameliyat öncesi k llar n temizlenmesi (t - rafl): Ameliyat öncesi k llar n bir gece önceden jiletle t rafl edilmesi, tüy dökücü kremlerin kullan lmas veya hiç t rafl edilmemesine göre çok daha fazla cerrahi alan infeksiyonlar riski tafl maktad r (23,24). Bir çal flmada jiletle t rafl edilmifl hastalarda cerrahi alan infeksiyonlar %5.6 iken, tüy dökücü krem kullananlarda ya da hiç temizlik yap lmayanlarda bu oran %0.6 olarak bulunmufltur (25). T raflla cerrahi alan infeksiyon riskinin artmas na neden olarak deride daha sonra bakteriyel ço- alma için odak olarak görev yapan mikroskobik kesikler gösterilmektedir. Cerrahi alan infeksiyonu riski: T rafl n ameliyattan hemen önce yap ld nda oran %3.1, ameliyattan 24 saat önce yap ld nda %7.1, ameliyattan 24 saatten daha fazla süre önce yap ld - nda %20 oran nda oldu u bildirilmektedir (25). c. Ameliyat öncesi insizyon alan nda derinin haz rlanmas : Bunun için birkaç antiseptik ajan vard r. Bunlar n en baflta gelenleri: Povidon iyodürler, alkol içeren ürünler ve klorhekzidin glukonat olarak say labilir. Ameliyat öncesi kullan - lan deri antiseptiklerinin cerrahi alan infeksiyon- 234 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2000; 4: 4

3 Cerrahi Alan nfeksiyonlar nda Risk Faktörleri Baskan S. lar riski üzerine etkilerinin farkl l klar hiçbir iyi kontrollü ve ameliyata özgü çal flmada, karfl laflt rmal olarak de erlendirilememifltir. Alkol kolayca bulunabilir, ucuzdur ve halen en fazla ve en h zl etki gösteren deri antisepti idir. Bir dezavantaj ise çabuk alev almas d r (26). Hem klorhekzidin glukonat n hem de iyodoforlar n genifl antimikrobiyal aktiviteleri vard r. Bu iki antisepti in ameliyat öncesi el temizli inde kullan lmalar karfl laflt r ld nda klorhekzidin glukonat n povidon-iyodüre göre deri mikrofloras n daha fazla azaltt ve tek uygulamadan sonra daha fazla rezidüel aktivite sa lad görülmüfltür (27,28). d. Preoperatif el-kol antisepsisi: Steril ameliyat alan ya da cerrahi aletlerle direkt temas edecek olan cerrahi ekibi steril eldivenleri ve önlükleri giymeden önce ameliyat öncesi y kanma ad verilen geleneksel bir yöntemle ellerini ve ön kollar n temizlerler. Y kanma için kullan - lacak ideal antisepti in özellikleri : Genifl spektrumlu bir aktiviteye sahip olmal, süratli etki göstermeli ve kal c etki sa lanmal d r. ABD de bu amaçla piyasada bulunan ürünler: 1. Alkol, 2. Klorhekzidin iyodür/iyodofor, 3. Parakloro-meta-ksilenol, 4. Triklosan içerirler. Avrupa Birli i nde ise alkol (alt n standart) kabul edilir. Alkol içeren ürünler ABD de Avrupaya göre büyük bir ihtimalle çabuk alev almas ve deri irritasyonlar na sebep olmas nedeni ile daha az kullan lmaktad r. ABD de pek çok cerrahi ekip povidon iyodür ve klorhekzidin glukonat seçmektedir (29). Her durum için ideal bir ajan yoktur ve kullan lan ürünün etkinli inin yan nda çok etkili bir di er faktörde tekrarlanan kullan mlar sonras nda ajan n ameliyathane personeli taraf ndan kabul edilebilir olmas d r. Bu konuda yap lan çal flmalar n ço u ellerdeki bakteri kolonilerinin say s üzerine odaklanm flt r. Hiçbir klinik çal flma, kullan lan antiseptik seçiminin cerrahi alan riskini nas l etkiledi ini de erlendirmemifltir (30). Cerrahi olarak elleri ve ön kollar y kaman n etkinli i antiseptik ajan n seçiminin d fl nda baflka faktörlerden de etkilenmektedir. Y kanma tekni i, y kanman n süresi, ellerin kurulanmas veya eldiven tak lmas s ras nda uygulanan teknikler bunlara örnek olarak gösterilebilir. Son yap lan çal flmalar en az 2 dakika y kanman n eldeki bakteri koloni say s n azaltmada geleneksel 10 dakikal k y kanma kadar etkili oldu unu göstermifltir (31). e. nfekte-kolonize cerrahi personel: Aktif infeksiyonlar olan ya da belli baz mikroorganizmalar tafl yan cerrahi personel cerrahi alan infeksiyonlar ortaya ç k fl na ya da salg nlara neden olmufltur (32). Bu nedenle tüm sa l k kurulufllar hastane personelinden hastalara mikroorganizmalar n bulaflmas n önlemek için belirledi i bir dizi ilkeleri olmal d r. Bu ilkeler; yapt ifle ba l hastal klar, ifle ba l temaslardan sonra, temas sonras profilaksi, gerekli oldu unda hasta personelin iflten ya da hastadan uzak tutulmas yla ilgili olmal d r. f. Antimikrobiyal profilaksi: Son derece önemli bir konudur. II. Ameliyat Esnas nda ( ntraoperatif) a. Ameliyathane ortam : 1. Havaland rma: Ameliyathane havas nda mikrop tafl yan; toz, tiftik, deri kal nt lar ve damlac klar bulunabilir. Ameliyathanedeki mikrobiyal seviye burada dolaflan insanlar n say s ile do ru orant l d r. Bu nedenle ameliyat s ras nda ameliyathane personel trafi i en aza indirilmeye çal flmal d r (33). Grup A beta-hemolitik streptokoklara ba l cerrahi alan infeksiyonu salg nlar kolonize olmufl ameliyathane personelinden hastalara bulaflmas ndan kaynaklanm flt r (34). Bu durumlarda buna neden olan mikroorganizma sufllar bulunmufltur (35). Ameliyathanelerde koridor ve komflu alanlara göre pozitif bas nç sa lanmal d r. Bu pozitif bas nç daha az temiz alanlardan daha fazla temiz alanlara hava ak m - n önler. Hastanelerdeki tüm havaland rma sistemlerinde ve klimalarda ikifler tane filtre bulunmaktad r. lk filtrenin etkinli i %30 dan, ikincisinin ki %90 dan fazla olmal d r (36). Konvansiyonel ameliyathane havaland rma sistemleri: 1. En az 15 filtre edilmifl hava de iflimi/saat, 2. Bunlardan en az 3 tanesi (%20) temiz hava içermelidir, 3. Hava tavandan verilmelidir. 4. Hava yerden ç kar lmal d r (36,37). Laminer hava ak m : Laminer hava ak m - n n esas sabit bir h zla ( πm/saniye) par- Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2000; 4: 4 235

4 Baskan S. Cerrahi Alan nfeksiyonlar nda Risk Faktörleri çac klardan ar nd r lm fl ultratemiz havan n aseptik ameliyat ortam üzerinden ak m sa lamak üzere tasarlanm flt r. Bu hava ak m dikey ya da yatay olarak yönlendirilmifl olabilir ve yeniden odaya verilen hava genelde yüksek etkinli e sahip HEPA filtresinden geçirilir. HEPA filtreler 0.3 πm 3 daha büyük parçac klar %99.97 oran nda temizler (38). Sekizbin total + diz protezi ameliyatlar n n de erlendirilmesinde; ultratemiz hava uygulamas ile cerrahi alan infeksiyonlar oran %3.4 den %1.6 ya, antibiyotik profilaksi uygulamas yla %3.4 den %0.8 e, ultratemiz hava ve antibiyotik profilaksisi uygulamas yla %3.4 den %0.7 ye düflmüfltür (39). 2. Ortamdaki yüzeyler: ABD de, masalar, yerler, duvarlar, tavanlar ve fl k kaynaklar nadiren cerrahi alan infeksiyon nedeni olarak gösterilirler. Gene de her ameliyat sonras nda rutin temizlik son derece önemlidir. Ameliyat s ras nda yüzeylerde yada cihazlarda görülebilir bir kirlenme gerçekleflirse Environmental Protection Agency (EPA) taraf ndan onaylanm fl bir hastane dezenfektan yla bir sonraki ameliyattan önce dekontaminasyon yap lmal d r (40). 3. Mikrobiyolojik örnekleme: Havadan veya yüzeylerden al nan numunelerin de erlendirildi i standar ölçütler yoktur. Bu çal flmalar epidemiyolojik araflt rmalar n bir parças olarak uygulanmaktad r. 4. Cerrahi aletlerin sterilizasyonu: Cerrahi aletlerin yetersiz sterilizasyonu cerrahi alan infeksiyonu salg nlar na neden olmufltur. Bu aletler bas nçl buharla, kuru s cakla, etilen oksitle ve di er onaylanm fl metodlarla sterilize edilebilir. Buhar otoklav n n mikrobiyal ölçümleri gereklidir ve biyolojik bir gösterge yard m yla bu ifllem yap l r. Cerrahi aletlerin acil sterilizasyonu ile ilgili öneriler detayl bir flekilde yay nlanm flt r (41). b.cerrahi k yafet ve örgütler: 1. Y kanma giysileri: Cerrahi ekibin üyeleri genelde "y kanma giysileri" olarak tan mlanan bir pantolon ve gömlekten oluflan bir tak m giyerler. Bu tak mlar n y kanmas, giyilmesi, örtülmesi ve de ifltirilmesiyle ilgili ilkeler büyük farkl l klar gösterir. Y kanma giysilerinin temizli ini cerrahi alan infeksiyonlar n n bir risk faktörü olarak de erlendiren iyi kontrol edilmifl bir çal flma yoktur. 2. Maskeler: Ameliyat s ras nda insizyonu olas mikrobiyal kontaminasyonlardan korumak için cerrahi maske tak lmas çok uzun süreden beri uygulanan bir uygulamad r. Ancak yap lan baz çal flmalar maskelerin cerrahi alan infeksiyonlar riskini azaltmas konusundaki yararlar ve maliyet-yarar iliflkisi hakk nda soru iflaretleri oluflturmufltur (42). Gene de maske takmak kiflinin burun ve a z ndan aks rma ve öksürme gibi beklenmeyen temaslardan korumas aç s ndan önemlidir. 3. Cerrahi kepler/bafll klar/ ve galofllar: Cerrahi kepler ve bafll klar ucuzdur. Saç ve saç derisinden yay lan mikroorganizmalar n cerrahi alan kontamine etmesini engellerler. Galofl giyilmesinin hiçbir zaman cerrahi alan infeksiyonlar riskini ya da ameliyat odas n n taban ndaki bakteri say s n azaltt gösterilmemifltir (43). Fakat galofllar, cerrahi ekibini ameliyat s ras nda etrafa saç lan kan ve di er vücut s v lar ndan koruyabilir. 4. Steril eldivenler: Steril eldivenler ellerin ve ön kollar n y kanmas ndan, steril gömleklerin giyilmesinden sonra tak lmal d r. Steril eldivenler ameliyat ekibinin ellerinden hastalara mikroorganizmalar n bulaflmas n en aza indirmek ve ekip üyelerinin ellerinin kan ve di er vücut s v - lar ile kontamine olmas n engellemek amac yla kullan lmal d r. E er eldiven delinir veya parçalan rsa hemen de ifltirilmelidir (44). ki kat eldiven takman n tek eldivene göre hastan n kan ve vücut s v lar ile temas n azaltt gösterilmifltir (45). 5. Önlük ve örtüler: Steril cerrahi önlükler ve örtüler cerrahi alan ile potansiyel bakteri kaynaklar aras nda bir engel oluflturmak amac yla kullan l rlar. Önlükler y kanan tüm cerrahi ekibi taraf ndan giyilmelidir ve daha sonra hastan n üzeri steril örtülerle örtülmelidir. Önlüklerin ve örtülerin özellikleriyle cerrahi alan infeksiyonlar aras ndaki iliflkiyi aç klayan s n rl say da çal flmalar vard r. Bu çal flmalarda ürünlerin ve tasar mlar n büyük de iflkenlikler göstermesi kaynaklar n yorumlanmas n zorlaflt rmaktad r. Önlük ve örtüler tek kullan ml k ya da tekrar kullan ml k olarak s n fland r lm flt r. Kullan lan malzeme ne olursa olsun önlük ve örtüler s v ve virüslere karfl geçirmez olmal d r (46). c. Asepsi ve cerrahi teknik: 1. Asepsi: Cerrahi alan infeksiyonlar n n önlenmesinin temelinde yatan esas faktör iyi y Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2000; 4: 4

5 Cerrahi Alan nfeksiyonlar nda Risk Faktörleri Baskan S. kanm fl sa l k personeli taraf ndan asepsi kurallar n n tam ve mutlak uygulanmas d r. Cerrahi alandan bir örtü ile ayr lan anestezistler ve ameliyathanede çal flan tüm personel bu kurallara titizlikle uymal d r. Anestezi personelinden kaynaklanan cerrahi alan infeksiyonlar bildirilmifltir (47). Anesteziyologlar ve anestezi hemflireleri intravasküler kateterler ve endotrakeal tüp uygulamalar gibi invaziv yöntemler kullanmakta ve intravenöz olarak ilaç ve çeflitli solüsyonlar hastalara vermektedirler. Bu ifllemler s ras nda asepsi kurallar na uymamak cerrahi alan infeksiyonlar da dahil olmak üzere postoperatif infeksiyon salg nlar na yol açmaktad r (48). Anesteziyoloji ile ilgili infeksiyon kontrol önlemleri önerileri yay nlanm flt r (49). 2. Cerrahi teknik: Kusursuz bir tekni in uygulanmas n n cerrahi alan infeksiyon riskini azaltt - günümüzde yayg n olarak kabul gören bir görüfltür (50). Bu tekniklerin bafll calar : Uygun kanlanmay koruyarak hemostaz yapmak, Hipoterminin önlenmesi, Dokular n h rpalanmamas, Bofl bir organa hiçbir maddenin girmesine müsaade etmemek, Ölü dokular n ortamdan uzaklaflt r lmas, Dren ve dikifl materyalinin uygun kullan m, Ölü boflluklar n ortadan kald r lmas, yi postoperatif bak m (yara) olarak say labilir. Dikifl materyalleri protez veya drenler gibi yabanc cisimler cerrahi alanda inflamasyonu bafllatabilir ve masum say labilecek düzeylerde doku kontaminasyonu sonras nda cerrahi alan infeksiyon riskini artt rabilir (51). De iflik dikifl materyalleri türlerinin cerrahi alan infeksiyonlar riski ile iliflkilerini ortaya koyan pek çok çal flma bulunmaktad r (52). Genel olarak monoflaman materyalin infeksiyonu bafllat c etkisi en az düzeylerde kabul edilmektedir (53). Uygun cerrahi dren kullan m ve drenlerin yerleflimi bir di er önemli konu olarak karfl m za ç kmaktad r. Cerrahi kesilerin içinden geçirilen drenler insizyonel cerrahi alan infeksiyon riskini artt rmaktad r (54). Pek çok araflt r c drenlerin cerrahi kesiden uzak bölgelerden yap lacak ayr bir ufak kesiden d flar ç kar lmas n önermektedirler (55). Aç k drenlere nazaran negatif bas nçl kapal drenlerin cerrahi alan infeksiyonu riskini daha fazla azaltt düflünülmektedir (56). Bafllang çta steril olarak konulan dren bölgelerindeki bakteriyel kolonizasyonun drenin vücutta kald süre ile iliflkili olarak artt gösterilmifltir (57). 3. CERRAH ÖZELL KLER Postoperatif Konular a. Yara yerinin bak m : Uygulanacak yara bak m primer kapatma, daha sonra kapatmak üzere aç k b rakmak veya sekonder iyileflmeye b - rakma yöntemlerinden hangisinin uyguland na ba l olarak de iflir. Gene de cerrahi kesi primer olarak kapat lm fl ise üstü steril flartlarda saat süreyle kapal tutulur. K rksekiz saatten sonra yara yerinin kapal tutulmas n n gerekli olup olmad, dufl veya banyo almas n n yara iyileflmesini olumsuz yönde etkileyip etkilemedi i günümüzde halen tart flmal d r. Yara sekonder iyileflmeye b rak ld nda üzeri nemli steril bir gaz ile örtülüp, bunun üzeri de steril bir pet ile kapat l r. The American College of Surgeons, Center for Disease Control (CDC) ve baflka kurulufllar tüm cerrahi insizyon tiplerinde ped de- ifltirirken steril eldiven tak lmas n ve steril alet kullan lmas n (steril teknik) önermektedir (58). b. Taburcu etmenin planlanmas : Günümüzde hastalar n ço u yaralar tam olarak iyileflmeden ameliyattan hemen sonra taburcu edilmektedir (59). Taburcu etmenin planlanmas ndaki esas hedefler iyileflen yara yerinin bütünlü ünün korunmas hastan n yaras nda oluflabilecek infeksiyon belirtileri ve bulgular hakk nda e itilmesi ve ortaya ç kacak sorunlar için kime baflvurmas gerekti inin anlat lmas d r. KAYNAKLAR 1. Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistiscs. Vital and Health Statistics, Detatiled Diagnoses and Procedures, National Hospital Discharge Survey, Vol 127. Hyattsville, Maryland: DHHS Publication; Emori TG, Gaynes RP. An overview of nosocomial, infections, inculuding the role of the microbiology laboratory. Clin Microbiol Rev 1993;6: Cruse PJ. Wound infection surveillance. Rev Infect Dis 1981;4: Cruse PJ, Foord R. The epidemiology of wound infection: A 10-year prospective study of wounds. Surg Clin North Am 1980;60: Martone WJ, Jarvis WR, Culver DH, Haley RW. Incidence and nature of endemic and epidemic no- Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2000; 4: 4 237

6 Baskan S. Cerrahi Alan nfeksiyonlar nda Risk Faktörleri socomial infections. In: Bennett JV, Brachman PS, (eds). Hospital Infections. 3 rd ed., Boston: Little, Brown and Co, 1992: Lilienfeld DE, Vlahov D, Tenney JH, McLaughlin JS. Obesity and diabetes as risk factors for postoperative wound infections after cardiac surgery. Am J Infect Control 1988;16: Bryan AJ, Lamarra M, Angelini GD, West RR, Breckendridge IM. Median sternotomy wound dehiscence: A retrospective case control study of risk factors and outcome. J R Coll Surg Edinb 1992;37: Jones JK, Triplett RG. The relationship of cigarette smoking to impaired intraoral wound healing: A review of evidence and implications for patient care. J Oral Maxillofac Surg 1992;50:237-9; discussion Gil-Egea MJ, Pi-Sunyer MT, Verdaguer A, Sanz F, Sitges-Serra A, Eleizegui LT. Surgical wound infections: Prospective study of 4486 clean wounds. Infect Control 1987;8: Slaughter MS, Olson MM, Lee JT Jr, Ward HB. A fifteen-year wound surveillance study after coronary artery bypass. Ann Thorac Surg 1993;56: Post S, Betzler M, Vondifurth B, Schurmann G, Kuppers P, Herfarth C. Risk of intestinal anastomoses in Crohn s disease. Ann Surg 1991;213: Brown IW Jr, Moor GF, Hummel BW, Marshall WG Jr, Collins JP. Toward further reducing wound infections in cardiac operations. Ann Thorac Surg 1996;62: Christou NV, Nohr CW, Meakins JL. Assessing operative site infection in surgical patients. Arch Surg 1987;122: Bruun JN. Post-operative wound infection. Predisposing factors and the effect of a reduction in the dissemination of staphylococci. Acta Med Scand Suppl 1970;514 (Suppl): Nooyen SM, Overbeek BP, Brutel de la Riviere A, Strom AJ, Langemeyer JM. Prospective randomised comparison of single-dose versus multiple cefuroxime for prophylaxis in coronary artery bypass grafting. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1994;13: Perl TM, Golub Je. New approaches to reduce Staphylococcus aureus nosocomial infection rates: Treating S. aureus nasal carriage. Ann Pharmacother 1998;32: Kluytmans JA, Mounton JW, Ijzerman EP, Vandenbroucke-Grauls CM, Maat AW, Wagenvoort JH, et al. Nasal carriage of Staphylococcus aureus as a major risk factor for wound infections after cardiac surgery. J Infect Dis 1995;171: Kluytmans JA, Mounton JW, Vanden Bergh MF, Manders MJ, Maat Ap, et al. Reduction of surgicalsite infections in cardiothoracic surgery by elimination of nasal carriage of Staphylococcus aureus. Infections Control Hosp Epidemiol 1996;17: Vamvakas EC, Carven JH. Transfusion of whitecell-containing allogenic blood components and postoperative wound infection: Effect of confounding factors. Transfusion Med 1998;8: Vamvakas EC, Carven JH, Hibberd PL. Blood transfusion and infection after colorectal cancer surgery. Transfusion 1996;36: Jensen Ls, Kissmeyer-Nielsen P, Wolf B, Qvist N. Randomised comparison of leucocyte-depleted versus buffy-coat-poor blood transfusion and complications after colorectal surgery. Lancet 1996;348: Garibaldi RA. Prevention of intraoperative wound contamination with chlorhexidine shower and scrub. J Hosp Infect 1988;11(Suppl B): Hamilton Hw, Hamilton KR, Lone FJ. Preoperative hair removal. Can J Surg 1977;20:269-71, Mishriki SF, Law DJ, Jeffery PJ. Factors affecting the incidence of post-operative wound infection. J Hosp Infect 1990;16: Seropian R, Reynolds BM. Wound infections after preoperative depilatory versus razor preparation. Am J Surg 1971;121: Larson E. Guideline for use of topical antimicrobial agents. Am J Infect Control 1988;16: Lowbury EJ, Lilly HA. Use of 4 percent chlorhexidine detergent solution (Hibiscrub) and other methods of skin disinfection. Br Med J 1973;1: Aly R, Maibach HI. Comparative antibacterial efficacy of a 2-minute surgical scrub with chlorhexidine gluconate, povidone-iodine, and chloroxylenol sponge-brushes. Am J Infect Control 1988;16: Hardin WD, Nichols RL. Handwashing and patient skin preparation. In: Malangoni MA (ed). Critical Issues in Operating Room Management. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997: Rubio PA. Septisol antiseptic foam: A sensible alternative to the conventional surgical scrub. Int Surg 1987;72: O Shaughnessy M, O Malley VP, Corbertt G, Given HF. Optimum duration of surgical scrub-time. Br J Surg 1991;78: Richet HM, Craven PC, Brown JM, Lasker BA, Cox CD, McNeil MM, et al. A cluster of Rhodococcus (Gordona) bronchialis sternal-wound infections after coronary-artery bypass surgery. N Engl J Med 1991;324: Ayliffe Ga. Role of the environment of the operating suite in surgical wound infection. Rev Infect Dis 1991;13(Suppl 10): Berkelman RL, Martin D, Graham DR, Mowry J, Freisem R, Weber JA, et al. Streptococcal wound infection caused by a vaginal carrier. JAMA 1982; 247: Stamm WE, Feeley JC, Facklam RR. Wound infection due to group A Streptococcus traced to a vaginal carrier. J Infect Dis 1978;138: American Institute of Architects. Guidelines for design and construction of hospital and health ca- 238 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2000; 4: 4

7 Cerrahi Alan nfeksiyonlar nda Risk Faktörleri Baskan S. re facilities. Washington (DC): American Institiute of Architects Press, Nichols PL. The operating room. In: Bennett JV, Brachman PS (eds). Hospital Infections. 3 rd ed, Boston: Little, Brown and Co, 1992: Sessler DI, McGuire J, Hynson J, Moayeri A, Heier T. Thermoregulatory vasoconstriction during isoflurane anesthesia minimally decreases cutaneous heat loss. Anesthesiology 1992;76: Lidwell OM, Elson RA, Lowbury Ej, Whyte W, Blowers R, Stanley SJ, et al. Ultraclean air and antibiotics for prevention of postoperative infection. A multicenter study of 8052 joint replacement operations. Acta Orthop Scand 1987;58: Committee on Control of Surgical Infections of the Committee on Pre-and postoperative Care, American College of Surgeons. Manual on Control of Infection in Surgical Patients. Philadelphia: JB Lippincott Co, Association of Operating Room Nurses. Standards, Recommended Practices, Guidelines. Denver: Association of Operating Room Nurses, Ha eri GB, Wiley AM. The efficacy of standard surgical face masks: An investigation using "tracer particles. Clin Orthop 1980;148: Humphreys H, Marshall RJ, Ricketts VE, Russell AJ, Reeves DS. Theatre over-shoes do not reduce operating theatre floor bacterial counts. J Hosp Infect 1991;17: US Department of Labor, Occupational Safety and Health Administration. Occupational exposure to bloodborne pathogens; final rule (29 CFR Part ). Federal Register 1991;56: Tokas JI, Culver DH, Mendelson MH, Sloan EP, Farber BF, Flingner DJ, et al. Skin and mucous membrane contacts with blood during surgical procedures: Risk and prevention. Infect Control Hosp epidemiol 1995;16: American Society for Testing Materials. Standard Test Method for Resistance of Materials. Used in Protective Clothing to Penetration by Synthetic Blood. American Society for Testing Materials 1998: Wenger PN, Brown JM, McNeil MM, Jarvis WR. Nocardia farcinica sternotomy site infections in patients following open heart surgery. J Infect Dis 1998;178: Herwaldt LA, Pottinger J, Coffin SA. Nosocomial infections associated with anesthesia. In: Mayhall CG (ed). Hospital Epidemiology and Infection Control. Baltimore: Williams Wilkins, 1996: Favero MS, Bond W. Sterilization, disinfection, and antisepsis in the hospital. In: Balows A, Hausler WJ Jr, Herrmann KL, Isenberg HD, Shadomy HJ (eds). Manual of Clinical Microbiology. 5 th ed, Washington (DC): American Society of Microbiology, 1991: Mayhall CG. Surgical infections including burns. In: Wenzel RP (ed). Prevention and Control of Nosocomial Infections. 2 nd ed, Baltimore: Williams &Wilkins, 199: B erard F, Gandon J. Postoperative wound infections: The influence of ultraviolet irradiation of the operating room and of various other factors. Ann Surg 1964;160(Suppl 1): Blomstedt GC. nfections in neurosurgery: A randomized comparison between silk and polyglycolic acid. Acta Neurochir (Wien) 1985;76: Garner JS. The CDC Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Am J Infect Control 1993;21: Dougherty SH, Simmons RL. The biology and practice of surgical drains. Part II. Curr Probl Surg 1992;29: Ehrenkranz NJ, Meakins JL. Surgical infections. In: Bennett JV, Brachman PS (eds). Hospital Infections. 3 rd ed, Boston: Little, Brown and Co, 1992; Moro ML, Carrieri MP, Tozzi AE, Lana S, Greco D. Risk factors for surgical wound infections in clean surgery: A multicenter study. Italian PRINOS Study Group. Ann Ital Chir 1996;67: Drinkwater CJ, Neil MJ. Optimal timing of wound drain removal following total joint arthroplasty. J Arthroplasty 1995;10: American Hospital Association. Infection Control in the Hospital. Chicago: American Hospital Association, 1979: Kravitz M. Outpatient wound care. Crit Care Nurs Clin North Am 1996;8: YAZIfiMA ADRES : Prof. Dr. Semih BASKAN Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dal ANKARA Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2000; 4: 4 239