Koroner arter baypas greftli hastalarda ortalama trombosit hacminin greft aç kl üzerindeki etkisi

Transkript

1 Araflt rmalar / Researches Koroner arter baypas greftli hastalarda ortalama trombosit hacminin greft aç kl üzerindeki etkisi Osman Ak n Serdar 1, Sinan Arslan 2, Tolga Do an 2, Can Özbek 2, Taner Kufltarc 2 ÖZET: Koroner arter baypas greftli hastalarda ortalama trombosit hacminin greft aç kl üzerindeki etkisi Amaç: Çal flmam zda koroner arter baypas greftli hastalarda ortalama trombosit hacminin baypas greft aç kl - üzerindeki etkilerini de erlendirmeyi amaçlad k. Gereç ve Yöntem: Ocak May s 2009 tarihleri aras nda koroner anjiografisi yap lan 323 koroner arter baypas greftli hastan n kay tlar incelendi. Kat l mc lar baypas greftleri aç k olan 199 ( 151 i erkek, 48 i kad n) hasta ve en az bir greftin total oklüzyonu saptanan 124 (104 ü erkek, 20 si kad n) hasta olarak 2 gruba ayr ld. Ortalama trombosit hacmi de erinin baypas greft aç kl üzerine etkisi ile yafl, cinsiyet, sigara, diyabetes mellitus, obezite, hipertansiyon, hiperlipidemi gibi risk faktörleri, hastalar n kulland ilaçlar, kan biyokimyas ve baypas sonras geçen süreleriyle olan iliflkisi araflt r ld. Bulgular: Her iki grup aras nda yafl (p=0,091),cinsiyet (p=0,087), hipertansiyon (p=0,180) diyabetes mellitus (p=0,204), hiperlipidemi (p=0,644),sigara kullan m (p=0,856) aras nda belirgin bir fark saptanmazken obezite 1. grupta daha fazla izlendi (p=0,035). Baypas sonras geçen süre 1. grupta 8,75 ± 4,35 y l, 2. grupta 10,56 ± 6,02 y l olarak belirlendi. (p=0,006). Ortalama trombosit hacmi baypas grefti t kal olan grupta anlaml derecede yüksek bulundu (10.5 ± 5.6 fl ve 8.8 ± 1.4 fl, p<0,001). 1. grupta nitrat kullananlar n oran (p=0,01) 2. grupta da Warfarin kullananlar n oran (p=0,040) di er gruba göre daha yüksek saptand. Sonuçlar: Çal flmam zda artm fl ortalama trombosit hacmi (OTH) de erinin baypas damar kapal olan hasta grubunda, aç k olan hasta grubuna göre anlaml olarak daha yüksek oldu unu gösterdik. Bu durum OTH de eri yüksek olan koroner baypas greftli hastalarda daha yo un anti-trombosit tedavinin gerekebilece ini göstermektedir. Anahtar kelimeler: Ortalama trombosit hacmi, OTH, koroner baypas operasyonu, greft aç kl ABSTRACT: The effect of mean platelet volume on greft patency in patients with coronary artery bypass surgery Purpose: In our study, we aimed to investigate the effects of mean platelet volume on graft patency in patients with coronary artery bypass surgery. Material and Methods: We investigated the registeries of 323 patients with coronary artery bypass surgery who were hospitalizated for coronary angiography between January 2004 and May Participants were divided into 2 groups. Patent-Graft Group was consisted of 199 patients (151 male, 48 female), and Occluded- Graft Group consisted of 124 patients (104 male, 20 female). In the occluded-graft group, at least one graft occlusion was detected. We investigated the relationship between the effects of the mean platelet volume, age, sex, smoking, diabetes mellitus, obesity, hypertension, hyperlipidemia, medicine usage, blood chemistery and the time after bypass surgery on the graft patency. Results: Between two groups, no significant difference was noted for age (p=0,091), sex (p=0,087), hypertension (p=0,180), diabetes mellitus (p=0,204), hyperlipidemia (p=0,644) and smoking (p=0,856) But for obesity there was a significant istatistical difference on behalf of the first group (p=0,035). Time after bypass surgery was 8,75 ± 4,35 and 10,56 ± 6,02 years for the first and the second groups, respectively (p=0,006).mean platelet volume was significantly higher in the graft occluded group (10.5 ± 5.6 fl and 8.8 ± 1.4 fl, p<0,001). Nitrate usage was higher in the first group (p=0,01) and warfarin usage was higher in the second group (p=0,040) Conclusion: In this study, we have shown that mean platelet volume was significantly higher in occluded-graft group than the patent-graft group. This finding shows us that patients with occluded grafts may need more aggressive anti-platelet therapy. Key words: Mean platelet volume, MPV, coronary artery graft surgery, graft patency fi.e.e.a.h. T p Bülteni 2010:44; Prof. Dr., 2 T p Doktoru, Uluda Üniversitesi T p Fakültesi Yaz flma Adresi / Address reprint requests to: Dr. Tolga Do an, Uluda Üniversitesi T p Fakültesi, Bursa-Türkiye Telefon / Phone: E-posta / tolga_dogan80@yahoo.com Gelifl tarihi / Date of receipt: 23 Ocak 2010 / January 23, 2010 Kabul tarihi / Date of acceptance: 17 fiubat 2010 / February 17, 2010 Koroner arter hastal patofizyolojisinde trombositlerin önemli bir yeri oldu u bilinmektedir. Endotel hasar ile bafllayan aterogenezde etkinli i bilinen trombositlerin as l etkisi aterosklerozun ileri evresinde tehlikeli bir komplikasyon olan aterotombozdur. Ortalama trombosit hacmi (OTH) trombosit aktivasyonunun önemli bir belirtecidir. Bu çal flmada koroner baypas greftli hastalarda, ortalama trombosit hacminin baypas greft aç kl üzerine olan etkisini de- erlendirmeyi amaçlad k. fiiflli Etfal Hastanesi T p Bülteni, Cilt: 44, Say : 1, 2010 / The Medical Bulletin of fiiflli Etfal Hospital, Volume: 44, Number 1,

2 Koroner arter baypas greftli hastalarda ortalama trombosit hacminin greft aç kl üzerindeki etkisi G R fi Trombositler kemik ili indeki megakaryositlerden kana sal nan, ortalama 7-10 gün yaflam süresi olan, nükleusu olmad ndan protein sentezi aç s ndan k - s tl kapasiteleri olan hücrelerdir. Trombosit adezyonu temel olarak Von Willebrand Faktör (vwf) yard - m ile olur. vwf, trombosit yüzeyindeki glikoprotein Ib (GP Ib) reseptörleri ile birleflir ve trombositleri subendotelyal moleküllere ba layarak, vasküler hasar bölgesini örten, yap fl k, tek katl bir trombosit tabakas oluflmas na yol açar. Bir sonraki aflamada trombosit membran reseptörlerine ba lanan mediyatörler ile trombosit aktivasyonu ve degranülasyonu gerçekleflir (1). Aktive olmufl trombositlerden salg lanan agregan ve prokoagülan maddelerin etkisiyle daha fazla trombosit dolafl mdan hasarl bölgeye toplanarak trombosit ve fibrinden oluflan s k bir hemostatik t - kaç oluflur (2). Trombosit aktivasyonunun önemli bir belirteci olan artm fl OTH, sigara, diyabetes mellitus, obezite, hipertansiyon ve hiperlipidemi gibi koroner arter hastal risk faktörleriyle yak ndan iliflkilidir (3,4,5,6,9). Daha önceki pek çok çal flmada platelet aktivitesiyle koroner arter hastal, akut koroner sendromlar ve koroner ektazi aras nda iliflki oldu u gösterilmifltir. Koroner arter hastal nda do ru endikasyonlarla yap lan cerrahi tedavinin yaflam kalitesini düzeltti i ve yaflam süresini uzatt bilinmektedir. Günümüzde koroner arter baypas operasyonlar nda internal mamarian arter (IMA) ve safen ven greftleri s kça kullan l rken radial arter greftleri daha az oranda kullan lmaktad r. Vena sefana magna, ven graftleri içerisinde en yayg n kullan lan greftir. Venler histolojik yap lar ndan dolay arterlerden farkl özelliklere sahiptirler. Bu farkl l k ven duvar n n sistemik bas nca arter duvar kadar dayan kl olmamas, sistemik dolafl mdan venlere lipid geri al n m, venlerde lipid sentezinin daha aktif olmas ve lipid y k m h z n n daha yavafl olmas fleklinde özetlenebilir. Bu özellikler venlerde intimal hiperplazi ve aterosklerozun daha h zl geliflimine yol açar. Ven greftlerinin %10-15 i ilk bir ay içerisinde t kanmaktad r. Bir y l içerisinde ise bu orana ilaveten %5-10 oran nda t kanma görülür. lk bir y l içerisindeki stenozlarda distal anastomozdaki teknik hata, greftin k sa olmas ve buna ba l anastomoz hatt nda oluflan gerilim, greft haz rlan rken oluflan endotel hasar, operasyona ba l geliflen trombosit aktivasyonu ve hiperkoagulabilite önemli rol oynar. 5 y ll k patensi oranlar LAD pozisyonunda %80 lerde, di er damarlarda %60 lar düzeyindedir. Bunun yan s ra kol venleri de zorda kal n rsa kullan labilmektedir (7). IMA, en s k kullan lan, uzun dönem sonuçlar en iyi bilinen damard r. Hem survi hemde semptomlar n kontrol alt na al nmas nda ven greftlerine üstünlü ü yap lan çal flmalarla ortaya konmufltur. Bir y ll k aç k kal m (patensi) oranlar na bak ld nda sol IMA Left Anterior Desending artery (LAD) anastomozunda %92-97 aras nda de iflmektedir. Bu oran befl y lda %88-96, on y lda %88-93 aras nda de iflmektedir. Sa ve sol IMA aras nda LAD pozisyonunda önemli bir fark bulunmamaktad r. On y ldan sonra ise IMA stenozu çok nadir olarak karfl m za ç kmaktad r (8). Bu çal flmada daha önceden koroner arter baypas grefti uygulanm fl olan ve Ocak May s 2009 tarihleri aras nda endikasyon dahilinde koroner anjiyografi tekrar yap lan hastalarda OTH de erinin baypas greft aç kl üzerindeki etkilerini de erlendirmeyi amaçlad k. GEREÇ VE YÖNTEMLER Çal flma Popülasyonu Ocak May s 2009 tarihleri aras nda Uluda Üniversitesi T p Fakültesi hemodinami laboratuvar nda koroner anjiografisi yap lan 323 baypas greftli hastan n kay tlar incelendi. Hastalar 2 grupta topland. Tüm baypas greftleri aç k olan hastalar aç k grubu (Grup 1) olufltururken, en az bir greftin total oklüzyonu saptanan hastalar t kal grubu (Grup 2) oluflturdu. Baypas greftleri aç k olan grupta 199 (151 i erkek, 48 i kad n) hasta, baypas grefti t kal olan grupta 124 (104 ü erkek, 20 si kad n) hasta mevcuttu. Çal flmaya kat lan tüm hastalar yafl, cinsiyet, sigara, diyabetes mellitus, obezite, hipertansiyon ve hiperlipidemi gibi risk faktörleri, kulland ilaçlar, kan biyokimyas ve baypas sonras geçen süre aç s ndan analiz edildi. Hastalar n koroner arter risk faktörleri t bbi kay tlardan incelenerek saptand. 6 fiiflli Etfal Hastanesi T p Bülteni, Cilt: 44, Say : 1, 2010 / The Medical Bulletin of fiiflli Etfal Hospital, Volume: 44, Number 1, 2010

3 O. A. Serdar, S. Arslan, T. Do an, C. Özbek, T. Kufltarc Hipertansiyon hastalar n kan bas nc 140/90 mmhg ya da antihipertansif ilaç kullanmalar olarak kabul edildi. Sigara içicili i, hastan n çal flmaya al nd andaki kullan m olarak kabul edildi. Diyabetes mellitus, açl k kan flekeri 126 mg/dl olmas veya antidiyabetik ilaç kullananlar olarak tan mlan rken, obezite ise VK (vücut kitle indeksi) 30 kg/m 2 olarak tan mland. Hiperlipidemi LDL kolesterolün >130 mg/dl olmas veya kolesterol düflürücü ilaç kullan m olarak kabul edildi. Hastalar n tümüne klini imiz hemodinami laboratuar nda Philips ve Siemens cihazlar yla koroner anjiyografi ifllemi uyguland. Kronik renal yetersizli i olan hastalar, son dönem malignensi hastalar, sepsis, akut enfeksiyon varl, hematolojik hastal olanlar (trombositopeni, trombositoz gibi), radiyal arter ve right internal mammary artery (RI- MA) grefti uygulanan hastalar çal flma d fl b rak ld. Kan örnekleri ve analiz OTH ölçümü için kan örnekleri EDTA l tüplere al nd (BD Vacutainer, Becton, Dickinson and Company, Plymouth, UK). Lipid parametresi ve di er biyokimyasal de erlere standart metodlarla bak ld. Çal flmaya al nan hastalar n koroner anjiyografi öncesi al nan kan de erleri baz al nd. statistiksel analiz Tüm istatistiksel datalar SPSS 13.0 program kullan larak yap ld. Sürekli veriler için iki grup karfl laflt r lmas nda Mann-Whitney U testi kullan l rken, katyonik veriler için Person Chi-Square ve Fisher s Exact Testi kullan ld. Sonuçlar α = 0,05 anlam seviyesinde yorumland. SONUÇLAR Tablo 1: Temel Karakteristik Özellikler Tüm Grup (n: 323) Grup 1 (n: 199) Grup 2 (n: 124) *p de eri Yafl (y l) 64,4±0,67 63,6±0,60 65,2±0,75 0,091 Erkek (%) 255 (%78,9) 149 (%46,1) 106 (%32,8) 0,068 Kad n (%) 68 (%21,1) 48 (%14,9) 20 (%6,2) 0,068 Sigara (%) 51 (%15,8) 32 (%9,9) 19 (%5,9) 0,78 DM (%) 124 (%38,4) 71 (%22) 53 (%16,4) 0,278 HL (%) 262 (%81,1) 161 (%49,8) 101 (%31,3) 0,726 HT (%) 262 (%81,1) 164 (%50,8) 98 (30,3) 0,22 Obezite (%) 92 (%28,5) 64 (%19,8) 28 (%8,7) 0,046* Y l 9,63+5,16 8,66+4,27 10,6+6,05 0,001* RBC (x106) 4,75+1,92 4,81+2,39 4,64+0,63 0,58 HGB 13,4+1,84 13,4+1,92 13,6+1,71 0,263 Trombosit (x103) ,058 MPV 9,51+3,72 8,86+1,4 10,5+5,6 p<0,001* WBC ,758 T. Kol ,7 82,3+45,1 186,9+49,3 0,471 HDL 41,9+10,8 41,1+9,8 43,2+12,2 0,136 LDL , , ,7 0,943 TG 144,6+73,6 143,5+71,3 146,2+77,4 0,987 Üre 38,6+22,4 38,2+23,9 38,6+19,9 0,902 Kreatinin 1,14+0,64 71,15+0,78 1,12+0,30 0,083 Ürik Asit 5,58+1,56 5,53+0,78 5,6+1,62 0,438 *p de eri baypas aç k grupla (grup 1) baypas t kal grup (grup2) aras ndaki anlaml l k de eri. DM: Diyabetes Mellitus HT: Hipertansiyon, Y l: baypas sonras geçen süre, MPV: (Mean Platelet Volüme) Ortalama Trombosit Hacmi, T.Kol: Total Kolesterol, HDL: (High Density Lipoprotein) Yüksek Dansiteli Lipoprotein, LDL: (Low Density Lipoprotein) Düflük Dansiteli lipoprotein, TG: Trigliserid, WBC: Beyaz kan hücresi, RBC: K rm z kan hücresi Bu çal flmada Ocak May s 2009 tarihleri aras nda koroner anjiografisi yap lan 323 koroner baypasl hastan n kay tlar incelendi. Hastalar n temel karakteristik özellikleri Tablo 1 de özetlendi. Çal flma populasyonu 255 erkek hasta (1. grupta 151, 2. grupta 104) ve 68 kad n hastadan (1. grupta 48, 2. grupta 20) oluflmaktayd. Her iki grubun yafl ortalamas benfiiflli Etfal Hastanesi T p Bülteni, Cilt: 44, Say : 1, 2010 / The Medical Bulletin of fiiflli Etfal Hospital, Volume: 44, Number 1,

4 Koroner arter baypas greftli hastalarda ortalama trombosit hacminin greft aç kl üzerindeki etkisi Tablo 2: Tüm Hasta Grubunun Kulland klar T bbi Tedaviler Tüm Grup (n: 323) Grup 1 (n: 199) Grup 2 (n: 124) *p de eri Statin (%) 36 (%72) 17 (%73) 19 (%68) 0,46 ACE inh.(%) 202 (%62,5) 127 (%39,3) 75 (%23,2) 0,547 ARB (%) 48 (%14,9) 26 (%8) 22 (6,8) 0,25 Nitrat (%) 208 (%64,4) 114 (%35,3) 94 (29,1) 0,001* B Bloker (%) 236 (%73,1) 141 (%43,7) 95 (%29,4) 0,257 Ca Kanal B. (%) 83 (%25,7) 46 (%14,2) 37 (%11,5) 0,179 nsülin(%) 39 (%12,1) 22 (%16,8) 17 (%15,3) 0,476 OAD(%) 74 (%22,9) 45 (%13,9) 29 (%9) 0,872 ASA(%) 292 (%90,4) 177 (%54,8) 115 (%35,6) 0,26 Ticlopidin 7 (%22) 3 (%0,9) 4 (%1,2) 0,435 Fibrat 28 (%8,7) 15 (%4,6) 13 (%4) 0,36 Warfarin 20 (%6,2) 8 (%2,5) 12 (%3,7) 0,040* Trimetazidin 118 (%36,5) 65 (%20,1) 53 (%16,4) 0,67 Klopidogrel 89 (%27,6) 54 (%16,7) 35 (%10,8) 0,831 *p de eri baypas aç k grupla baypas t kal grup aras ndaki anlaml l k de eri, ACE: (Angiontesin Converting Enzyme) Angiotensin Dönüfltürücü Enzim, ARB: Angiotensin Reseptör Blokeri, B Bloker, Beta Bloker, Ca kanal B: Kalsiyum Kanal blokeri, OAD: Oral antidiyabetik, ASA: asetil sal silik Tablo 3: Gruplara Göre L MA-Safen Greft Da l mlar Tüm Grup (n: 323) Baypas t kal (n: 126) Baypas aç k (n: 197) *p de eri Toplam greft p<0,05 SVG p<0,05 L MA ,44 SVG: Safen ven grefti,l MA: sol internal mamarian arter. *p de eri baypas aç k grupla (grup 1) baypas t kal grup (grup 2) aras ndaki anlaml l k de eri zerdi (1. grup: 63,6±0,60 2. grup: 65.2±0,75) Her iki grup aras nda yafl (p=0,091), cinsiyet (p=0,087), hipertansiyon (p=0,180) diyabetes mellitus (p=0,204), hiperlipidemi (p=0,644), sigara kullan m (p=0,856) aras nda belirgin bir fark saptanmazken obezite 1. grupta daha fazla izlendi (p=0,035). Baypas sonras geçen süre 1. grupta 8,75±4,35 y l, 2. grupta 10,56±6,02 y l olarak belirlendi (p=0,006). ki grup aras nda hemogram de erleri, beyaz kan hücre ve platelet miktarlar, lipid profili, açl k kan flekerleri düzeyleri, üre/kreatinin, AST/ALT ve ürik asit seviyeleri aras nda anlaml fark izlenmezken, ortalama trombosit hacmi baypas grefti t kal olan 2.grupta anlaml derecede yüksek bulundu (p<0,001). T kal grupta OTH de eri 10.5±5.6, aç k olan grupta ise 8.8±1.4 olarak belirlendi. Aspirin, B-bloker ACE/ARB, kalsiyum kanal blokeri, insülin/oad, tiklopidin, klopidogrel, statin, fibrat ve trimetazidin kullanan m aras nda her iki grup aras nda anlaml fark saptanmazken, 1. grupta nitrat kullananlar n oran (p=0,01) 2. grupta da warfarin kullananlar n oran (p=0,040) di er gruba göre daha yüksek bulundu (Tablo 2). Çal flmaya al nan 323 hastada 512 si safen ven grefti, 304 ü IMA grefti olmak üzere toplam greft say s 816 idi. Baypas t kal olan grupta beklendi i üzere safen ven greft say s fazla, IMA greft say s daha azd (Tablo 3). Hastalar ortalama trombosit hacmi büyüklü ü aç s ndan grupland r ld nda; OTH de eri büyük olan grupta t kal IMA oran n n OTH de eri normal olan gruba göre daha fazla oldu u görüldü (fiekil 1). TARTIfiMA Çal flmam zda ortalama trombosit hacminin de erinin baypas damar kapal olan grupta, aç k olan gruba göre anlaml olarak daha yüksek oldu unu gösterdik. Plateletlerin koroner arter hastal patogenezin- 8 fiiflli Etfal Hastanesi T p Bülteni, Cilt: 44, Say : 1, 2010 / The Medical Bulletin of fiiflli Etfal Hospital, Volume: 44, Number 1, 2010

5 O. A. Serdar, S. Arslan, T. Do an, C. Özbek, T. Kufltarc fiekil 1: MPV De erine Göre Greft Da l mlar de önemli bir yeri vard r. Büyük plateletler hemostatik olarak daha aktiftirler ve koroner arter hastal klar - n n gelifliminde rolleri vard r. Ayr ca OTH, Gp IIb/IIIa ve Gp Ib reseptörlerinin ekspresyonu gibi platelet aktivasyonuyla yak ndan iliflkili bir belirteçtir (4,5,6). Daha önceki bir çal flmada, miyokard infarktüsünün akut döneminde trombosit say s n n düflüklü ü ve yüksek OTH nin pretrombotik durumun bir göstergesi olabilece i saptanm flt. Düflük trombosit say s ve yüksek OTH miyokard infarktüsü için risk faktörü olabilece i Ortalama Trombosit Hacminin gerek oklüziv trombüs oluflumu, gerekse trombotik emboliler yoluyla miyokard enfarktüsü geliflimine katk - s oldu u belirtilmiflti (15). Pereg ve arkadafllar n n yapt baflka bir çal flmada ST yükselmeli myokard enfarktüsü (STEMI) ile hastaneye yat r lan ve trombolitik uygulanan 122 hasta de erlendirilmifl, OTH de- erinin yüksek oldu u hastalarda OTH de eri normal olan hastalara göre reperfüzyonun bozulmufl olma riskinin daha fazla oldu u gösterilmiflti (16). Yüksek OTH de erinin koroner arter ektazileri, konjestif kalp yetersizli i, anstabil anjina pektoris (USAP), akut miyokard enfarktüsü gibi durumlarla platelet aktivasyonunun iliflkisi inceleyen çal flmalara benzer olarak biz de baypas greftleri ile OTH de- erinin iliflkisini gösterdik (10-14). Çal flmam zda baypas sonras geçen sürenin baypas grefti t kal hasta popülasyonunda yüksek oranda saptan rken, baypas grefti aç k olanlarda warfarin kullan m n n ve obezitenin anlaml olarak fazla oldu unu görüldü. Baypas t kal olan grupta safen ven greft say s fazla, IMA greft say s daha az olarak saptand. Venlerde intimal hiperplazi ve aterosklerozun daha h zl geliflti i bilinmektedir. Çal flmam zda da ven greftlerinin arter greftlerden daha fazla t kal oldu u izlendi. Sonuç olarak bu bulgular fl nda OTH de eri yüksek olan koroner baypas greftli hastalarda daha yo un anti-trombosit tedavinin gerekebilece i düflünülebilir. KAYNAKLAR 1. Rao GHR. Platelet physiogology and pharmacology: An Overwiew. In: Rao GHR (ed) Handbook of Platelet Physiology and pharmacology. ASA: Kluver Academic Publishhers; Parise LV, Kelly PJ, Naik UP. Platelets in hemostasis and trombosis. In: Lee R, Lukens J, Paraskevas F, Greer JP, Rodgers GM, Forester J (eds). Wintrobe s Clinical Hematology. 10. edition. Egypt; Mass Publishing Co : Van der Loo B, Martin JF. A role for changes in platelet production in the cause of acute coronary syndromes. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999;19: P.M. Bath and R.J. Butterworth, platelet size: Measurement, physiology and vascular disease, Blood Coagul Fibrinolysis (1996), pp S. Kamath, A.D. Blann and G.Y. Lip, platelet activation: Assesment and quantification, Eur Heart J 22 (2001), pp G. Endler, A. Klimesch and H. Sunder-Plassmann et al., Mean platelet volume is an independent risk factor for myocardial infarction but not for coronary artery disease, Br J Haematol (2002), pp LYTE bw, LOOP fd, Cosgrove DM; et al.. Long term (5to 12 years) serial studiers of internal mammary artery and saphenous vein coronary baypas grafts. J Thorac Cardiovasc surg 1985; 89: Pick AW, Orszulak TA, Anderson BJ, Schaff HV. Single versus bilateral internal mammary artery grafts: 10- year outcome analysis. Ann Trorac Surg 1997; 64: I.A. Jagroop, S. Tsiara and D.P. Mikhailidis, Mean platelet volume as an indicator of platelet activation: Methodological issues, platelets (2003), pp S. Tsiara, M. Elisaf and I.A. Jagroop et al., platelets as predictors of vascular risk: Is there a practical index of platelet activity?, Clin Appl Thromb Hemost (2003), pp Martin JF, Bath PM, Burr ML. Influence of platelet size on outcome after myocardial infarction. Lancet 1991; 338: Z. Nurkalem et al. Mean platelet volume in patients with slow coronary flow and 13. its relationship with clinical presentationarch Turk Soc Cardiol 2008;36(6): fiiflli Etfal Hastanesi T p Bülteni, Cilt: 44, Say : 1, 2010 / The Medical Bulletin of fiiflli Etfal Hospital, Volume: 44, Number 1,

6 Koroner arter baypas greftli hastalarda ortalama trombosit hacminin greft aç kl üzerindeki etkisi 14. Mean platelet volume in patients with coronary artery ectasia.sen N, Tavil Y, Yazici HU, Hizal F, Açikgöz SK, Abaci A, Cengel A. Aug;13(8): CR356-9.Department of Cardiology, Gazi University Medical School, Ankara, TurkeyMed Sci Monit Relationship between age and platelet activation in patients with stable and unstable angina. Gilstad JR, Gurbel PA, Andersen RE. Arch Gerontol Geriatr Mar-Apr;48(2): Epub 2008 Feb Mean platelet volume is a risk factory for myocardial infarction?. A Uluda, M B Canöz, F Erdenen, C Müderriso lu, B Canöz stanbul E itim Hastanesi stanbul Dahiliye Klini i. Nobel Medicus 2005; (2) Mean platelet volume on admission correlates with impaired response to thrombolysis in patients with ST-elevation myocardial infarction. D Pereg, T Berl n, M Mosser.Cardiology Division, Meir Medical Center, Kfar Saba, & Sackler Faculty of Medicine, Tel-Aviv University, Tel-Aviv, Israel (Received 23 October 2009; revised 15 November 2009; accepted 15 November 2009) 10 fiiflli Etfal Hastanesi T p Bülteni, Cilt: 44, Say : 1, 2010 / The Medical Bulletin of fiiflli Etfal Hospital, Volume: 44, Number 1, 2010