KOLOREKTAL POLİPLER (POLİPOZİS DIŞI)

Transkript

1 11 KOLOREKTAL POLİPLER (POLİPOZİS DIŞI) Dr. Sümer YAMANER Gastrointestinal mukozada, lümene doğru çıkıntı oluşturan tüm lezyonlar polip olarak tanımlanırlar. Poliplerin histolojik özellikleri ise temel belirleyici faktördür. Polipler, farklı şekillerde sınıflanabilirler. Örneğin göreceli olarak iri bir baş kısmı mukozaya ince bir sapla bağlı olabileceği gibi (saplı polip), polip bu tür bir sap yapısı olmaksızın doğrudan mukozaya bağlı olabilir (sesil polip). Ancak poliplerin asıl sınıflaması histolojik olarak gerçekleştirilir. Burada temel kriter polipin neoplastik potansiyel taşıyıp taşımadığıdır. Sadece mukoza ve submukoza elemanlarını içeren ve epitel düzeyinde belirli oranlarda hücresel atipi gösteren polipler neoplastik olarak sınıflanırlar ve adenom başlığı altında değerlendirilirler. Benzer özelliklerde olup da hücresel atipi göstermeyen polipler ise hiperplastik polip olarak tanımlanırlar (Resim 1). Bu grubun bazı koşullar varlığında neoplastik özellikler gösterdiği bilinmektedir. Adenomlar ve hiperplastik polipler dışında kolorektal mukozada inflamatuar polipler ile hamartomatöz polipler görülebilir. Bunlara ek olarak, mukoza ve submukoza dışındaki duvar katmanlarından kaynaklanan ve mukozayı iterek lümene çıkıntı yapan polipoid lezyonlar ile çevredeki mukozanın harabiyeti sonrası polipmiş gibi görünen sağlam mukoza adacıklarının oluşturduğu yalancı polipler (psödopolip) de görülebilir. Bugünkü bilgilerimize göre kolorektal kanserlerin çok büyük bir bölümünün bir adenomdan kaynaklanıyor oluşu adenomların önemini ortaya koymaktadır. Adenomların gelişimindeki genetik değişiklikler ayrıntılı olarak incelenmiş ve kolorektal kanserin genetik mekanizmaları ile ilgili değerli bilgilere ulaşılmıştır. Ayrıca adenomların ortadan kaldırılmaları ile kolorektal kanser sıklığında ve mortalitesinde azalma 181

2 182 Kolorektal Polipler (Polipozis Dışı) Resim 1. Hiperplastik adenomun düşük ve yüksek büyütmedeki histolojik görünümü. Glandları döşeyen epitelde displazi olmaması belirleyici faktördür. (Y. Kapran arşivi) olacağı da gösterilmiştir. 1 NEOPLASTİK OLMAYAN POLİPLER Neoplastik olmayan kolorektal poliplerin sınıflanması konusunda farklılıklar söz konusudur. Tanımlar zaman zaman birbirleri yerine kullanılmakta ve polipler aynı anda birden farklı kategoride değerlendirilebilmektedir. Neoplastik olmayan polipler şu şekilde sıralanabilirler: İnflamatuar Hamartomatöz Psödopolipler (submukozal lenfoid polip, lipom) Hiperplastik İnflamatuar polipler kronik inflamasyon zemininde gelişen, mikroskopik olarak mutlaka yoğun iltihabi hücre infiltrasyonu içeren lezyonlardır. Epitelde atipi gözlenmez. Hamartomatöz polipler ön planda muskularis mukoza katmanındaki hiperplazi ile karakteristiktirler ve mukoza düzeyinde epitelyal bir atipi göstermezler. Bu nedenle de karsinom gelişim pratik olarak yok denilebilir. Hamartomatöz poliplere en klasik örnek Peutz Jegghers polipozisidir. Bu tabloda polipler genellikle ince barsakta yerleşirler. Sadece artmış yüzey alanı nedeniyle hafif bir kanser riski artışı söz konusu olabilse de yukarıda açıklandığı üzere adenomlardaki gibi bir kanser riski söz konusu değildir. Juvenil polipler de hamartomatöz özelliktedirler. En sık olarak 2-4 yaşta görülürler ancak erişkin yaşta da görülme olasılıkları vardır. Saplı ve büyük boyutlu olabilirler. Rektosigmoid bölgede yerleşirler. Kanamaya yol açabilirler ve kendiliğinden koparak (otoamputasyon) atılabilirler. Kanser riski taşımadıkları belirtilse de erişkin yaşa kadar kalmış olanlarda ağır displazi ve karsinom görülme riski mevcuttur. Psödopolipler (yalancı polipler) submukozal yerleşimli kitlelerin çıkıntıları olarak karşımıza çıkabilecekleri gibi, inflamatuar barsak hastalıklarında yaygın harabiyet gösteren mukozada sağlam kalmış adacıkların çevre dokudan kabarık halde görülmeleri ile de oluşabilirler. Özellikle ülseratif kolitte tipik olan bu görünümde polip sanılan kabarık kesim aslında normal mukoza, düz ya da çökük görünen kesimler ise hastalıklı, nekroze olmuş ve dökülmüş mukozadır. Submukozal polipler genellikle çocukluk çağında görülen ve gerçek polip olmayan submukozal lenfoid yapılar ya da erişkinlerde görülen submukozal lipomlardır. Gerçek anlamda polip değildirler.

3 Kolorektal Polipler (Polipozis Dışı) 183 Hiperplastik polipler günümüzde en çok tartışılan poliplerdendir. Sıklıkları yaşla birlikte artar. Sıklıkla 5 mm ya da daha küçük boyuttadırlar. Saplı ya da sapsız olabilirler. Müsin içerikleri normal mukozaya göre artmıştır. Epitelde displazi görülmeyişi önemli bir özelliktir ve bu nedenle de neoplastik olmadıkları kabul edilmektedir (Resim 1). Tartışma konusu olan nokta da budur. Günümüzde hiperplastik poliplerin bazı koşullar varlığında kanser riski taşıdıkları ya da kanser riskinin yükseldiğine işaret ettikleri bildirilmektedir. Yapılan genetik çalışmalar, özellikle sağ kolonda yerleşen ve 10 mm den büyük çaplara ulaşan hiperplastik poliplerde spesifik genetik değişiklikler (örneğin mikrosatellit instabilite, MSI) görülebileceğini ve bu tür hiperplastik poliplerden kanser gelişme riskinin artmış olacağını ortaya koymaktadır. Bunlara ek olarak, tanımı henüz yaygın olarak kabul görmemiş olsa da hiperplastik polipozis olguları bildirilmektedir. Hiperplastik polipozis tanımlamaları çeşitli araştırıcılar tarafından farklı şekillerde yapılmaktadır. Ancak tüm bu tanımlamaların ortak noktası hiperplastik poliplerin 10 mm den büyük olmaları ve sağ kolonda yerleşmelerinin riski artırdığıdır. Bazı tanımlarda, sadece iki adet 10 mm den büyük hiperplastik polipin bulunması bile polipozis olarak adlandırılmaktadır. Günümüzdeki bilgiler ışığında, bir kişide saptanan hiperplastik polip ya da polipler 10 mm den büyük iseler ya da sağ kolonda yerleşik iseler ve kişisel ya da ailesel kolorektal kanser öyküsü mevcutsa bu kişiler hem genetik araştırmalara hem de kolonoskopik izleme programlarına adaydırlar. Kısaca eskiden olduğu gibi, hiperplastik polip varsa takibe gerek yok mantığı günümüzde geçerliliğini yitirmiştir. 2-4 Neoplastik olmayan poliplerin nadir şekillerinden birisi de cap (kep) polipozistir. Cap polipozis, hiperplastik poliplerin tepesinde bir kep gibi granülasyon dokusu olması durumunu ifade eder. Genellikle anormal kolonik motilite ve internal prolapsusa bağlı olduğu düşünülmektedir. Dışkılama sorunları ve kolonik dismotilite sonucu geliştiği sanılmaktadır. Selim seyirli bir hastalıktır. Tek ya da az sayıda polip varlığında polipektominin yeterli olacağı, çok sayıda polip varlığında rezeksiyon gerekeceği bildirilmektedir. 5 NEOPLASTİK POLİPLER (ADENOMLAR) Adenomların tanım itibarıyla az ya da çok ama mutlaka bir derece hücresel atipi (displazi) içerdikleri unutulmamalıdır. Hücresel atipi de altta yatan genetik değişikliklerin fenotipe yansımasından başka birşey değildir. Bu nedenle adenomlar neoplastik potansiyel içermektedirler. Adenom varlığında aslında tüm kolorektal mukozanın risk altında olduğu ve makroskopik olarak normal görünen mukoza kesimlerinde dahi genetik anomalilerin başlamış olduğu bildirilmektedir. 6 Adenomlar klasik olarak iki temel histolojik yapı içerirler. Bunlar, tübüler (Resim 2a) ve ince barsak villuslarını andıran villöz yapılardır (Resim 2b). Bu yapılar displastik epitel ile örtülüdürler. Tübüler ve villöz yapı hemen her adenomda birlikte ama farklı oranlarda bulunmaktadır. Villöz yapının baskınlığına göre adenomlar tübüler adenom (Resim 2a), villöz adenom (Resim 2b) ve tübülovillöz adenom (Resim 2c) olarak sınıflanmaktadırlar. Adenom sınıflaması her ne kadar matematiksel olarak ifade edilse de sonuçta mikroskop altında gözle yapıldığı için her zaman çok net ve objektif olamayabilir. Tanım olarak bir adenomda %75 ya da daha fazla oranda tübüler yapı mevcut ise bu adenom tübüler olarak tanımlanır. Benzer şekilde %75 ya da daha fazla oranda villöz yapı barındıran adenomlar villöz olarak, bu ikisi arasında kalan adenomlar ise tübülovillöz olarak sınıflandırılırlar. 7 Bu temel tiplere ek olarak, lezyonun klasik bir polip formunda lümene çıkıntı yapma-

4 184 Kolorektal Polipler (Polipozis Dışı) a c b dığı ancak epitelde ciddi displazi içeren yassı (flat) adenomlar da mevcuttur. Bir adenomun yassı adenom olarak sınıflandırılabilmesi için yüksekliğinin çevre mukoza yüksekliğinin en fazla iki katı olması gerekir. Bu lezyonların yaklaşık yarısının çapı 5 mm nin %90 ının ise 10 mm nin altındadır. Yassı adenomlarda diğerlerinden farklı bir genetik sürecin söz konusu olduğu ve bu adenomların kansere ilerlemelerinin diğer adenomlardan çok daha hızlı olduğu bilinmektedir da tanımlanan ve giderek önem kazanan bir başka adenom türü ise serrated (dişli, testere dişi şeklinde) adenomlardır. Serrated adenomlar, mikroskopik olarak hiperplastik polip mimarisine sahip olmakla birlikte hücre düzeyinde atipi içerirler. Tübüler yapıların içi- Resim 2. a) Tübüler adenom. Yuvarlak tubulus kesitleri görülmekte. b) Villöz adenom. Parmak şeklinde villöz çıkıntılar net olarak seçilmekte. c) Tübülovillöz adenom. Her iki tipi de aynı polipte görmek mümkün. Her üç adenomun da ortak noktası epitelde az ya da çok oranda displazi görülmesidir. (Y. Kapran arşivi) ni döşeyen epitel testere dişi şeklinde çıkıntılar içerir. Spesifik genetik değişiklikler içerdikleri gösterilmiş olan serrated adenomlar, hiperplastik poliplerin henüz tam olarak ayırt edilememiş bir alt grubundan gelişmekte ve klasik adenomkarsinom sekansından çok daha hızlı bir şekilde kanser gelişimine yol açmaktadırlar. Zaten bu bulgular, yukarıda anlatıldığı gibi hiperplastik poliplerin artık tamamen masum lezyonlar olmadığını ortaya çıkarmışlardır. 8 Adenomların histolojik ve genetik özelliklerinin kısmen de olsa makroskopik görünüme yansıyacağı söylenebilir. Örneğin tübüler adenomlar çoğunlukla saplı polipler şeklinde karşımıza çıkarken villöz adenomlar genellikle karnabahar görünümlü sessil (sapsız) lezyonlardır. Neoplastik polipler günümüz bilgilerine

5 Kolorektal Polipler (Polipozis Dışı) 185 göre tüm kolorektal kanserlerin %90 dan fazlasının gelişiminden sorumlu lezyonlardır. Kolorektal kanser üzerinde yapılan sayısız genetik çalışma, polipten kansere giden yoldaki birçok genetik anomaliyi ortaya koymayı başarmıştır. Bilinen en az iki farklı kanser gelişim yolu söz konusudur. Bunlardan birincisi, polipten kanser gelişiminin yaklaşık %85 inden sorumlu tutulan kromozomal instabilite ( chromosomal instability CIN) yolu diğer ise mikrosatellit instabilite ( microsatellite instability MSI, MIN) yoludur. Bu iki temel mekanizma dışında farklı mekanizmalar olduğu da bilinmektedir (serrated pathway gibi). 9 Popülasyon tabanlı çalışmalar da standart kolonoskopik izleme ve polipektomiler sonucu kolorektal kanser sıklığının ve mortalitesinin azaltılabileceğini ortaya koymuşlardır. 10 Bir polipin neoplastik olup olmadığı ancak mikroskop altında belirlenebilmektedir. İleride anlatılacağı gibi, günümüzde endoskopik teknolojinin gelişmesi, değişik vital boyama uygulamaları ve laser destekli endoskopi işlemleri sayesinde polipin natürü daha net belirlenebilse de bu uygulamalar henüz yaygınlık kazanabilmiş değillerdir. Bu nedenle şimdilik kural olarak kolon ve rektumda saptanan her polip tam olarak çıkarılmalı ve histolojik olarak incelenmelidir. İleride bu incelemelere genetik belirteçlerin dahil edileceği de aşikardır. Sırası gelmişken belirtilmelidir ki bir polipin çıkarılması yerine polipten biyopsi alınmasının hiçbir bilimsel desteği olamaz ve endoskopist açısından hatalı bir uygulama olarak görülmelidir. Zira poliplerin sadece bir kenarından alınacak örneğin o polipin tamamını temsil edemeyeceği, farklı bölgelerde farklı genetik değişiklikler nedeniyle birbirinden bağımsız displazi ve karsinom gelişiminin mümkün olabileceği hatta nadir de olsa aynı polipin bir yanı hiperplastik iken diğer yanının adenom olabileceği bir gerçektir. Adenomlarda karsinom riski, villöz komponentin baskınlığı ve adenomun boyutu ile ilişkilidir. Ek olarak adenomun boyutunun da villöz komponent içeriği ile ilişkisi olduğu bilinmektedir. Şöyle ki tübüler adenomların en fazla %14 ü 2 cm den büyük çapa ulaşabilirken, villöz adenomlarda bu oran %60 a varabilmektedir. Çapı 5 mm den küçük adenomlarda karsinom bulunma olasılığı son derece düşük olsa da sıfır değildir. Church ün 9 çalışmasına göre 6 mm den küçük çaplı adenomlarda villöz komponent hakimiyeti ya da ağır displazi olarak tanımlanan kötü histolojik özelliklerin saptanma oranı %16 dır. İki cm den büyük çapa sahip adenomlarda eğer lezyon tübüler adenom ise %6-35, tübülovillöz ise %11-46, villöz ise %17-53 oranında invaziv kanser riski söz konusudur. 7,11 Kolorektal adenomların sıklığının, siklooksijenaz (COX) inhibitörleri (non-steroidal antiinflamatuar ilaçlar) ile azaltılabileceği konusu birçok araştırmaya konu olmuştur. Bunun temelinde yatan gerçek ise kolorektal adenomlarda ve kanserlerde COX2 ekspresyonunun artmış olduğunun gösterilmesidir. 8 COX inhibitörleri için prototip ilaç olan asetilsalisilik asit (Aspirin) bu konuda en çok araştırılmış ilaçtır ve sporadik kolorektal adenom insidansını anlamlı olarak azalttığı gösterilmiştir. 12 KOLOREKTAL POLİPLERİN TANI VE TEDAVİSİ Kolorektal poliplerin tanısında altın standart kolonoskopidir. Kolonoskopi yüksek doğruluk oranının yanı sıra çok yüksek oranda tedaviyi de sağlayabildiği için rakipsizdir. Lavman opaklı kolon grafisi de poliplerin tanısında kullanılabilir ancak günümüzde kolonoskopinin alternatifi olmaya aday yöntem sanal kolonoskopidir (BT kolonografi). Gelişen teknoloji ve multislice BT cihazları ile uygun yazılımlar kullanılarak kolon mukozasının görüntülenmesi mümkündür. Multislice BT kolonografi ile 5 mm den büyük çaplı poliplerin saptanma oranının kolonoskopiden farklı olmadığı bildirilmektedir.

6 186 Kolorektal Polipler (Polipozis Dışı) Özellikle tıkayıcı lezyonlarda kolonoskopiden üstünlükleri olabilir. 13 Ancak saptanan poliplerin çıkarılması için kolonoskopi yine gerekli olacaktır. Her ne kadar endoskopik görünümden yola çıkarak polipin yapısı hakkında fikir yürütmek mümkün olsa da, günümüz koşullarında tüm kolorektal poliplerin elden geldiğince tek parça halinde çıkarılarak histopatolojik incelemeye tabi tutulmaları gereklidir. Poliplerin çıkarılması için ideal yöntem endoskopik polipektomidir. Endoskopik olarak polipler iki temel yöntemle çıkarılırlar. Snare (Kement) Polipektomi Snare polipektomide endoskopik snare ile sapından çepeçevre yakalanan polip, uygulanan elektrokoagülasyon akımı ile kesilir ve daha sonra değişik aletlerle tutularak kolon dışına alınır (Resim 3). Doğal olarak en etkin uygulanabildiği polipler saplı poliplerdir. Yeterli sapı bulunmayan poliplerde de uygulanması mümkündür (Resim 4). Bu durumda submukozaya serum fizyolojik veya serum fizyolojik ile seyreltilmiş adrenalin çözeltisi (1/ /20 000) injekte edilerek polip kabartılır ve bu şekilde snare ile tutulabilecek bir çıkıntı elde edilir (Resim 5). Rektum distalinde uygulanacak adrenalin çözeltisinin sistemik dolaşıma geçebileceği untulmamalı, hasta uygun şekilde monitörize edilimelidir. Bu uygulama, submukozayı kabarttığı ve elektrogoagülasyon akımının serozal yüzeyden uzak kalmasını sağladığı için perforasyon riskini, submukozada oluşturduğu ödem ve vazokonstriksiyon nedeniyle de kanama riskini azaltan bir yöntemdir. İnjeksiyonun bir başka önemi, lezyonun gerçekten mukozada sınırlı olduğu konusunda da bilgi vermesidir. İnjeksiyon yapıldığında polipin çevresindeki mukoza kabarıyor ama polip yükselmiyor ise bu polipte invaziv bir kanser olabileceği akla gelmelidir. İnjeksiyon için serum fizyolojik dışında hyaluronik asit çözeltisi hatta otolog kanın da kullanılabileceği bilinmektedir. Burada temel arayış, doku reaksiyonu yapmayacak ve dokuda yeterli süre kalabilecek bir çözeltinin bulunmasıdır. Serum fizyolojik uzun süren işlemlerde Resiml 3. Snare polipektomi (saplı tübüler adenom). (S. Yamaner arşivi) Resim 4. Snare polipektomi (sessil polip). (S. Yamaner arşivi)

7 Kolorektal Polipler (Polipozis Dışı) 187 Resim 5. Submukozal injeksiyon ve snare polipektomi (geniş tabanlı villöz adenom). Polipektomi sonrası sınırda kalan adenom dokuları da monopolar elektrokoagülasyon akımı ile yakılarak etkisiz hale getirilmeye çalışılmaktadır. (S. Yamaner arşivi) kolayca emilerek işlevini yitirmektedir. Otolog kanın ise perforasyon açısından daha avantajlı olduğu ileri sürülmektedir.14 İnjeksiyon ve snare polipektomi yöntemi ile uygun boyut ve yerleşimli geniş tabanlı villöz adenomlar da endoskopik olarak çıkarılabilirler. Villöz adenomların büyük boyutları nedeniyle genellikle tek seferde tek parça olarak çıkartılmaları mümkün olmaz. Bu durumda parça parça (piecemeal) polipektomi uygulanabilir. Ayrıca çevre mukoza sınırının da snare in ucu ile koagüle edilmesi ya da argon plasma koagülasyonu uygulanması sıklıkla tercih edilen bir yöntemdir. Tabii ki bu uygulama sonrasında elde edilen materyal artık tek parça olmadığı için histolojik tanıda sorunlar yaşanabilir. Özellikle materyalin invaziv karsinom içermesi durumunda invazyon derinliği tam saptanamayabilir. Ne var ki örneğin distal rektumda yerleşik büyük bir villöz adenomda abdominoperineal rezeksiyon yerine picemeal polipektomi yapılması her zaman daha uygun bir yaklaşım olur. Tabii böyle bir polipte transanal lokal eksizyon seçeneği de göz ardı edilmemelidir.

8 188 Kolorektal Polipler (Polipozis Dışı) Hot Biyopsi Resim 6. Hot biyopsi. (S. Yamaner arşivi) Bu yöntem genellikle milimetrik poliplere uygulanır. Polip hot biyopsi forsepsi ile yakalanıp lümene doğru kaldırıldığında varsa sapı incelir ya da sapı yoksa bile bir yalancı sap oluşur. Elektrokoagülasyon akımı uygulandığında, forsepsin çeneleri ile polipin temas yüzeyleri göreceli olarak geniş olduğundan fazla bir akım yoğunluğu oluşmaz ve polip yanmaz. Polip sapında ise büyük bir akım yoğunluğu oluşacağı için sap yanar ve kopar (Resim 6). Bu şekilde hem kanama riski azaltılmış olur hem de geride kalması olası hücreler elektrokoagülasyon akımı ile hasara uğratılır. Polip ise forsepsin içinde elektrik yanığından korunmuş olarak kalır. Hot biyopsi ile polipektomi sonrası sap kısmının tepesi beyaz koagüle doku içerir ve bu görünümü ile Japınya daki Fuji dağının her zaman karla kaplı olan zirvesine benzetilir. Endoskopik Polipektominin Komplikasyonları Polipektominin en önemli iki komplikasyonu kanama ve delinmedir. Her ikisi de erken dönemde görülebileceği gibi geç dönemde de görülebilir. Geniş saplı ya da sapsız poliplerde submukozal damarlardan kanama olması mümkündür. Bunun önlenmesi için kuşkulu olgularda işlemden önce polip sapına injeksiyon uygulanabilir. İnjeksiyon için sklerozan madde kullanılması, delinme riskini artıracağı için önerilmemektedir. Ayrıca polipektomiden hemen sonra kanama görülürse yine injeksiyonla, elektrokoagülasyonla ya da hemoklip ya da endoloop uygulamalarıyla kanama kontrol altına alınabilir. Endoskopik polipektomi sonrası kanama nedeniyle cerrahi girişim gerekmesi son derece nadirdir. Bu tür risklerin en aza indirilmesi için işlem öncesinde endoskopik polipektomi yapılacak hastaların kanama pıhtılaşma işlevlerinin ve kullanmakta oldukları ilaçların mutlaka gözden geçirilmesi gerekir. Endoskopik polipektomiye bağlı kanama riski %3-9 olarak bildirilmektedir. İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi, Cerrahi Endoskopi Ünitesi nde den fazla kolonoskopi ve den fazla polipektomide müdahale gerektiren kanama oranı %0.5 dolaylarındadır. Kanama oranının belirlenmesinde en önemli sorun hangi kanamaların komplikasyon olarak adlandırılacağıdır. Hiçbir cerrah, endoskopk olarak kolaylıkla durdurabildiği bir kanamayı komplikasyon olarak değerlendirmeyecektir. Bu nedenle kanama komplikasyonunu sadece tekrar endoskopi ya da başka girişimler gerektiren kanama olarak değerlendirmek gerekir. Perforasyon, kolon duvarının tam kat olarak snare ile yakalanması ile oluşabilir. Bu tür perforasyonlar genellikle işlem sırasında farkedilirler. Farkedildiklerinde şartlar uygun ise hemoklip uygulamaları ile perforasyon bölgesinin kapatılması mümkün olabilir. 15 Ancak daha sık olarak cerrahi girişim (laparotomi ya da laparoskopi) uygulanarak delinen bölgenin kapatılması gerekir. Bu tür delinmeler, kolonoskopi için zaten barsak hazırlığı yapılmış olacağı için genellikle ciddi komplikasyonlar olmaksızın tedavi edilebilirler. Ancak delinme geç farkedilir ve müdahalede gecikilirse tabii ki ciddi peritonit ve ölüm riski söz konusu olabilir. Özellikle sağ kolon lezyonlarında daha sık görülen bir başka delinme türü ise geç delinmedir. İşlemden 4-7 gün sonra ortaya çıkan bu tür delinmeler genellikle tam kat elektrokoagülasyon yanığı sonucunda tedricen gelişir ve semptom verirler. Açık

9 Kolorektal Polipler (Polipozis Dışı) 189 vardır. Günümüzde bu girişimin laparoskopik yapılması tercih edilmektedir. 22,23 Laparoskopik girişimden önce polip yerleşim yeri mutlaka özel boyalarla endoskopik olarak işaretlenmelidir. Ayrıca gerektiğinde intraoperatif endoskopi ile de cerraha yardımcı olunması gerekebilir. Laparoskopik girişim imkanı bulunmayan yerlerde tabii ki açık cerrahi ile de ilgili kolon segmentinin rezeksiyonu yapılabilir. Ameliyatta lezyonun palpe edilmesinin güç olacağı göz önünde bulundurularak lezyon yerinin işaretlenmesi burada da gereklidir. Ayrıca görünümü itibarıyla özel takip gerektirecek, intramukozal ya da invaziv kanser riski taşıyan poliplerin de ileride olası müdahaleler açısından işaretlenmeleri uygundur. Endoskopik işaretlemede klasik olarak hint mürekkebi (indian ink) kullanılır. Metilen mavisi ya da benzeri maddelerin kullanılması ise hatalıdır. Çünkü bu tür boyalar dokudan kısa sürede uzaklaştırılırlar. Hint mürekkebi doğal bir madde oluşu, standardize edilemeyişi, birtakım öngörülemez doku reaksiyonlarına yol açma riski 24 nedeniyle günümüzde yerini sentetik karbon partikülleri içeren özel belirteçlere (Spot ) bırakmıştır. Endoskopik olarak çıkarılamayan poliplerde uygunalacak cerrahi yaklaşım da farklılıklar gösterebilmektedir. Zaman zaman bu tür olgularda çok kısıtlı rezeksiyonların yeterli olabileceği kanısıyla hareket edilmekte, hatta bu gibi olgular laparoskopik kolorektal cerrahiye başlangıç olguları olarak tanımlanabilmektedir. Unutulmaması gereken nokta, yapılan girişimin aslında bir polip için değil invaziv karsinom içerme riski yüksek bir lezyon için yapıldığıdır. Dolayısıyla bu olgularda formal radikal rezeksiyonların yapılması gerekmektedir. 19,22,25 Endoskopik yolla çıkarılamayan poliplerde seçilebilecek diğer bir yaklaşım da laparoskopik yardımlı endoskopik polipektomidir. Bu yöntemde eşzamanlı olarak yapılan laparoskopi ve kolonoskopi ile polipektomi gerçekleştirilir. Laparoskopinin buradaki işlevi, zor pozisya da laparoskopik girişimle tedavi edilmeleri gerekir. Standart polipektomilerde perforasyon riski % arasındadır. Ancak büyük ve sapsız poliplerde yani zor polipektomi olarak tanımlanan işlemlerde bu risk oranı %3 e kadar çıkabilir. 16,17 Ünitemizde polipektomi sonrası perforasyon oranı %0.2 düzeyindedir. ENDOSKOPİK POLİPEKTOMİ YAPILAMADIĞINDA NE YAPALIM? Her polip endoskopik olarak çıkarılmaya uygun olmayabilir. Bunun için kesin ve matematiksel kriterlerden söz etmek güçtür. Geleneksel olarak büyük poliplerin endoskopik olarak çıkarılmaya uygun olmadıkları belirtilir. Ancak neyin büyük olarak sınıflanabileceği net değildir Endoskopik olarak nesnel şekilde çap belirlemek güç olup güvenilir bir yaklaşım değildir. Kaldı ki rektumdaki 3 cm çaplı saplı bir polip göreceli olarak kolay bir polipektomi vakası olurken hepatik fleksuradaki 1 cm çaplı ve kısa saplı bir polip snare polipektomiye uygun olmayabilir. Genel olarak 3 cm den büyük çaptaki poliplerin büyük olarak tanımlandığı söylenebilir. 21 Birçok çalışmada, bir endoskopistin endoskopik polipektomiye uygun bulmadığı poliplerin çoğunun başka bir endoskopist tarafından başarıyla çıkarılabilecekleri bildirilmektedir. Bu nedenle endoskopik polipektomiye uygun olmadığı düşünülen olgularda mutlaka deneyimli bir endoskopistten ikinci görüş alınmalıdır. Bu şekilde, ameliyatı planlanan hastaların yarısından fazlasında cerrahi girişime gerek kalmamaktadır Genel olarak endoskopik olarak çıkarılmayı etkileyen faktörler polipin saplı ya da sapsız oluşu, polipin boyutları ve yerleşim yeridir. İnce duvar yapısı nedeniyle elektrokoagülasyondan daha fazla zarar görebilecek sağ kolondaki lezyonlarda daha fazla özen gösterilmesi gerekir. Endoskopik olarak çıkarılamayacağına karar verilen poliplerde cerrahi girişim indikasyonu

10 190 Kolorektal Polipler (Polipozis Dışı) zünürlüklü ve büyütülmüş olarak incelenmesini (magnifying colonoscopy ve chromoendoscopy) içeren bu gelişmiş tekniklerin bazılarında ise laser ışınları kullanılmaktadır (confocal laser scanning microscopy). Yüksek büyütmeli kolonoskopide (magnifying colonoscopy) görüntü, klasik kolonoskopiye göre 150 kata kadar büyütülebilmektedir. Bunun sonucu olarak mukozal yüzeyin daha net görülmesi, mukozal yapının daha iyi değerlendirilebilmesi ve altta yatan histolojik değişikliklerin daha güvenilir olarak belirlenebilmesi mümkün olmaktadır. Polipektomi, hem zaman alıcı, hem maliyeti artırıcı, hem az da olsa komplikasyon riski taşıyan bir uygulamadır. Kaldı ki, daha verimli kaynak kullanımı adına gereksiz polipektomilerin önlenebilmesi büyük önem taşımaktadır. Ancak ne yazık ki bu teknolojiler henüz yaygın olarak kullanımda değildirler. Yüksek büyütmeli kolonoskopide saptanan lezyonları hakkında karar verilirken kullanılan en önemli parametre, lezyonu örten mukozanın kıvrım ve çukur yapısıdır (pit pattern). Pit pattern sınıflamasında Kudo ve ark. 28 tarafından tanımlanmış beş kademeli sistem kullanılmaktadır (Tablo 1, Şekil 1). Gerekli görüntülerin elde edilebilmesi için kromoendoskopi yöntemlerinin yani mukozaya bazı boyaların uygulanması da gereklidir. Bu uygulama iki temel yaklaşımla gerçekleştirilmektedir. İndigo carmine türü boyalar mukozayı boyamamakta, sadece çukurlarda birikerek tanınmalarını ve tiplendirilmelerini kolaylaşyonlarda barsağı düzelterek ya da sabitleyerek endoskopun istenilen pozisyonda polipe ulaşmasına olanak sağlamak ve polipektomi işlemi sonrası kolon duvarının kontrolünü, eğer bir perforasyon söz konusu ise duvar onarımını sağlamaktır. 26,27 KOLOREKTAL POLİPLERİN TANISINDA İLERİ ENDOSKOPİK YÖNTEMLER Endoskopik görüntüleme teknolojilerinin gelişmesi ile, polipin in situ ayırıcı tanısı ile ilgili de gelişmeler ortaya çıkmıştır. En basit anlatımıyla, iki boyutlu görüntü veren standar endoskopiye, dokunun değişik boyalarla (örn. İndigo carmine) boyanması sonucu kısmi bir üçüncü boyut eklenmesi ve elde edilen görüntünün klasik endoskopiye göre çok daha yüksek çö- I III L Şekil 1. Kudo ve arkadaşlarınca tanımlanmış mukozal pit pattern sınıflaması. II IV III S V Tablo 1. Kudo ve ark. 28 tarafından tanımlanmış mukozal pit pattern sınıflaması. Tip I Tip II Tip III S Tip III L Tip IV Tip V Yuvarlak çukurlar Yıldız şeklinde ya da papiller çukurlar Tip I dekindan daha küçük (Small) yuvarlak ya da tübüler çukurlar Tip I dekindan daha büyük (Large) yuvarlak ya da tübüler çukurlar Dallanan ya da gyrus görünümlü çukurlar Tamamen düzensiz çukurlar Selim Selim Neoplastik Neoplastik Neoplastik Neoplastik

11 Kolorektal Polipler (Polipozis Dışı) 191 tırmaktadır (kontrast yöntemi). Buna karşın metilen mavisi ya da kristal violet türü boyalar doğrudan mukozayı boyamaktadırlar (boyama yöntemi). Dolayısıyla aynen pozitif ve negatif filmdeki gibi farklı görünümler ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle her iki yöntemin de bilinerek gerektiğince uygulanması önem taşımaktadır. Özellikle her iki yöntemin kullanılacağı durumlarda öncelikle kontrast yöntemi uygulanmalıdır. Çünkü daha sonra boyanın yıkanarak uzaklaştırılması ve hemen boyama yöntemine geçilmesi mümkündür. 29 Yüksek büyütmeli kolonoskopi ve kromoendoskopi yöntemi, kolorektal kanser ameliyatları sonrasındaki takipte de uygulama alanı bulmaktadır. Özellikle risk taşımayan poliplerin polipektomi yapılmaksızın takibinde önemli yeri olduğu bildirilmektedir. 30 HABİS POLİP (ADENOMDA İNVAZİV KARSİNOM SAPTANMASI) Klinikte sık karşılaşılan bir durum, görünüm olarak selim olduğu düşünülen bir polipe uygulanan polipektomi sonrası, histolojik inceleme sonucunda invaziv ya da intramukozal karsinom saptanmasıdır. Böyle bir durumda sıklıkla hastaya nasıl bir tedavi önerileceği bilinememekte ve ciddi tereddütler oluşmaktadır. Adenom Zemininde İntraepitelyal / İntramukozal Karsinom Adenom tanım olarak az ya da çok hücresel atipi içermek zorundadır yani bir displazi bulunmalıdır. Zira displazi yani hücresel atipi bulunmaması durumunda bir adenomdan değil bir hiperplastik polipten söz edilir. Atipinin çok ileri olması yani ağır displazi (high grade dysplasia) saptanması ise günümüz tanımlarına göre in situ karsinom anlamı taşımaktadır. Ağır displazi tanısı bu nedenle ciddi sorumluluk isteyen bir tanıdır ve günümüzde kabul edilen koşul, iki ayrı ve bu alanda deneyimli patolog tarafından aynı tanının konulmuş olmasıdır. Ağır displazi içeren bir kolorektal adenom varlığında, ileri bir tedavi konusunda karar verirken değerlendirilecek temel kriter cerrahi sınırların durumudur. Cerrahi sınırlarında devamlılık göstermeyen bir ağır displazi başka bir tedavi gerektirmez. Sadece üç-altı ay içinde kontrol endoskopisi ile takibe alınır. Cerrahi sınırlar pozitif ise endoskopik olarak o bölgenin mukozasının tekrar eksize edilmesi gerekir. Rektumdaki lezyonlarda bu amaçla transanal lokal eksizyon ya da transanal endoskopik mikrocerrahi (TEM) uygulanabilir. Kolon ve rektum duvarındaki bir karsinom, muskularis mukoza katmanını geçip submukozaya ulaşana kadar herhangi bir lenf ya da kan damarına rastlamayacağı için, klasik tanımdaki in situ karsinom ifadesi kolon ve rektumda biraz farklı kullanılmaktadır. Normal şartlarda bazal membran aşılıp lamina propriaya invazyon olması durumunda bir karsinom artık in situ olmaktan çıkar ve invaziv karsinom sınıfına geçer. Kolorektal mukozada ise invazyon sınırı muskularis mukoza olarak kabul edilir. Tamamen epitelde sınırlı olup da bazal membranı geçmemiş lezyonlar intraepitelyal, bazal membranı geçip lamin apropriaya invaze olmuş ama muskularis mukozayı açıp submukozaya geçmemiş lezyonlar ise intramukozal olarak bir alt sınıflamaya tabi tutulurlar. Ancak temel evrelemede her ikisi de in situ olarak değerlendirilirler. İn situ karsinomda lenfatik ve hematojen metastaz beklenmediği için majör cerrahi rezeksiyon genellikle gerekmez. Adenom Zemininde İnvaziv Adenokarsinom Klinikte en sorunlu olgular bunlardır. Zira bu olgularda karar vermek için gerekli parametreler net olarak tanımlanmış olsalar da gerek polipektominin hatalı uygulanması gerekse patoloğun bu konudaki olası deneyimsizliği, aslında kolayca elde edilebilecek verilerin ulaşılamaz

12 192 Kolorektal Polipler (Polipozis Dışı) hale gelmesine yol açmaktadır. Bir diğer sorun, hekimin hatalı olarak duvardaki tutuluma fikse olması ve lenfatik yayılım olasılığını gözardı etmesidir. Halbuki bu lezyonlarda temel endişe lenfatik ve daha az olasılıkla da hematojen yayılım olasılığıdır. T1 kolorektal kanserlerde lenfatik tutulum riski farklı serilerde oldukça farklılıklar gösterse de %13 dolaylarında olduğu söylenebilir. 31 Saplı poliplerde invaziv kanser saptanması durumunda ileri tedavilere karar verilebilmesi için gereken parametreler, invazyon düzeyi (Haggitt sınıflaması) 32 (Şekil 2), tümör differansiyasyonu, lenfovasküler invazyonun olup olmadığı ve cerrahi sınıra olan uzaklıktır. Sessil poliplerde ise submukozal invazyon doğrudan Haggitt Level IV düzeyinde olacağı için daha farklı bir sınıflama (Kikuchi) 33 kullanılmaktadır (Şekil 3). Tüm bu sınıflamaların temel felsefesi, lenfatik yayılım olasılığının tahmin edilmesine dayanır. Bugün elimizdeki hiçbir yöntem, piyesi çıkarıp mikroskop altında incelemeden lenfatik yayılımı kesin olarak gösterememektedir. Hatta aslında standart histolojik tekniklerle bile mikromeatstazların saptanamadığı bir gerçektir. Bu nedenle tüm yaklaşım aslında bir tahmin uygulamasıdır. Hassan ve ark olguyu içeren 31 çalışmanın sonuçlarını değerlendirdikleri çalışmalarında negatif cerrahi sınırla çıkarılmış, kötü differansiye olmayan ve lenfovasküler invazyon içermeyen invaziv kanserli adenomları düşük risk grubu olarak tanımlamışlar ve bu olgularda polipektominin yeterli tedaviyi sağlayacağını bildirmişlerdir. Cerrahi sınır negatifliği açısından 2 mm yeterli görünse de bazı araştırıcılar bunun gereksiz olduğunu ve 2 mm den daha az bir sınırın da kabul edilebileceğini iddia etmektedirler. Pozitif sınırın sıklıkla sessil poliplerde karşımıza çıktığı ve bunun bir sonucu olarak invaziv adenokarsinom içeren sessil adenomların, saplı Level 0 Level 1 Level 2 Level 3 Level 4 Şekil 2. İnvaziv kanser içeren saplı poliplerde Haggit sınıflaması. 32 Haggitt Level 0: In situ karsinom. (Muskularis mukoza tabakası aşılmamış) Haggitt Level 1: Polip başının submukozası invaze. Boyuna ulaşmamış Haggitt Level 2: İnvazyon polipin boynu hizasına ulaşmış Haggitt Level 3: Karsinom polip sapını invaze etmiş Haggitt Level 4: Karsinom polipin sapını aşıp kolon duvarının submukozasını invaze etmiş sm 1 sm 2 sm 3 Şekil 3. İnvaziv kanser içeren sessil poliplerde Kikuchi sm sınıflaması. 33

13 Kolorektal Polipler (Polipozis Dışı) 193 adenomlara göre daha sıklıkla radikal cerrahi gerektirdikleri de yine Hassan ve ark. çalışmasında belirtilmektedir. 34 Sonuçta, saplı poliplerde invaziv karsinom varlığında, tümör polip sapından daha derine invaze değil ise (Haggitt 1-2-3), en az 2 mm temiz sınır mevcut ise, tümör iyi ya da orta derecede diferansiye ise ve lenfovasküler invazyon içermiyorsa bu hasta takibe alınabilir ancak bu sayılanlardan bir tanesi bile farklı ise o zaman bu hastalara cerrahi girişim önerilmelidir. 35 Tabii ki burada cerrahi girişim kararı alınırken hastanın cerrahi riskleri de göz önünde tutulmalıdır. Örneğin lenfatik yayılım riski %15 dolaylarında olan bir olguda, komorbiditeler nedeniyle cerrahi mortalite riski %20 ise, kağıt üzerinde cerrahi girişimi hakeden bu hastaya tabii ki ameliyat önerilmeyecektir. Önemli bir nokta da bu gibi hastalarda seçilecek cerrahi yaklaşımdır. Genellikle hekimler bu gibi olgularda kısıtlı rezeksiyonlara meyletmektedirler. Hatta bu olguları laparoskopik kolorektal cerrahiye başlangıç olguları olarak kabul edenler de vardır. Halbuki burada söz konusu olan artık bir habis polip değil T1 evresindeki bir kolorektal kanserdir. Dolayısıyla formal ve radikal cerrahi uygulanması kaçınılmazdır. 23,25 Bunun tek istisnası distal rektum yerleşimli habis polipler olabilir. Bu gibi durumlarda anüsün korunabilmesi amacıyla transanal lokal eksizyon (her ne kadar yeterli lenfatik eksizyona izin vermese de) bir seçenek olabilir. Genel olarak kolorektal polipte Tablo 2 deki gibi bir algoritma uygulanabilir. Tablo 2. Polip Algoritması Kolorektal Polip Müral (submukoza,muskularis propria, dış bası) Mukozal İnvaziv kanser var Polipektomi yapma! Konu dışı Epitelde displazi yok Hiperplastik polipozis mi? Evet ise, yakın takip, total, subtotal kolektomi, aile taraması Hayır ise takip gerekmez. Polipektomi yap Hafif / Orta Displazi Bir yıl sonra kontrol kolonoskopisi. Kolon temiz ise 3 yıl ve sonra 5 yılda bir kontrol. Epitelde displazi var (Adenom) Ağır Displazi (in situ ca.) Sınır negatif ise 3 6 ay sonra kontrol kolonoskopisi. Sınır pozitif ise tekrar polipektomi, mukozektomi, lokal eksizyon, TEM. Haggitt veya sm1 VE Eksizyon sınırı >= 2mm VE İyi / orta derecede differansiye VE Lenfovasküler invazyon yok ise 3 ay-6 ay-12 ay kontrol kolonoskopisi Bunlardan birisi bile uygun değil ise cerrahi.

14 194 Kolorektal Polipler (Polipozis Dışı) POLİPEKTOMİ SONRASI İZLEME Polipektomi yapılan hastalarda izleme planı her ne kadar ana hatları ile belli olsa da hastanın ve polipin özelliklerine göre gerekli değişiklikler yapılmalıdır. Öncelikle izlemenin amacının ne olduğu anlaşılmalıdır. Ayrıca klasik adenom karsinom ardışıklığına göre bir adenomdan invaziv karsinom gelişebilmesi için gereken sürenin beş - on yıl arasında olduğu hatırlanmalıdır. 10 Birçok durumda takibin amacı, eski polip ya da poliplerin aynı bölgeden tekrarlamalarının görülmesi değil, daha önce bir ya da birkaç polip ürettiği için artık riskli statüde olan kolorektal mukozadan kaynaklanabilecek yeni poliplerin zamanında saptanabilmesidir. O halde, farklı senaryolara göre uygun izleme planlarından kısaca söz edelim: Yukarıda tanımlanan özellikler arzeden hiperplastik polipler dışındaki neoplastik olmayan poliplerde herhangi bir düzenli takip gerekli değildir. Değişik derecelerde displazi içeren ancak ağır displazi (in situ karsinom) ya da invaziv karsinom içermeyen adenomlarda polipektomiden bir yıl sonra kontrol kolonoskopisi yapılması önerilir. Eğer yeni adenomlar saptanırsa takip sayacının sıfırlandığı düşünülebilir yani yine bir yıl sonra kontrol endoskopisi gerekir. Kolon tamamen temiz ise, ilk kontrol üç sene sonra yapılacaktır. Bu kolonoskopide de patoloji saptanmazsa kontrollerin beş yıl ara ile devam etmesi uygun olur. Herhangi bir kontrol sırasında yeni bir adenom görülmesi halinde ta- kip sayacının sıfırlanacağı ve baştan başlayacağı unutulmamalıdır. Ağır displazi içeren bir adenom varlığında öncelikle negatif sınırlı bir polipektomi yapılıp yapılmadığı kontrol edilmeli, sınır şüphesi varsa polipektomi (gerekirse kalan sapın eksizyonu ya da mukozektomi) yapılmalıdır. Negatif sınırlı polipektomi sonrası üç - altı ay sonra kotrol kolonoskopisi yapılmalıdır. Bu ilk kontrol tamamen polipektomi bölgesine yönelik olacağı için sol kolon lezyonlarında sigmoidoskopi yeterli olabilir. Kontrolde patoloji saptanmaması durumunda karsinom içermeyen adenomlardaki izleme şemasına dönülür. İnvaziv karsinom içeren poliplerde takibi tartışmadan önce doğru tedavi yaklaşımı belirlenmelidir. Yukarıda ayrıntılarıyla anlatıldığı gibi hastanın özellikleri de göz önünde bulundurularak radikal cerrahi gerekip gerekmeyeceği kararı verildikten sonra, radikal cerrahi gerektirmeyen olgularda üç ay sonra kontrol endoskopisi yapılır. Burada da ilk kontroldeki amaç orijinal polipin olduğu bölgenin kontrolüdür. Ancak unutulmamalıdır ki, invaziv kanser içeren polipler artık T1 karsinom sınıfındadırlar. Bu nedenle tümör belirteçlerinin ve belirli aralıklarla görüntüleme yöntemlerinin de takipte yer alması gerekir. Zira bu hastalarda hastalık mutlaka kolon duvarında nüksetmek zorunda değildir ve lenfatik ve/veya hematojen yayılım riski de az da olsa mevcuttur. Ancak bu tür olgulardaki takip protokollerinin standardize edilmiş olduğu söylenemez.

15 Kolorektal Polipler (Polipozis Dışı) 195 KAYNAKLAR Baxter NN, Goldwasser MA, Paszat LF, Saskin R, Urbach DR, Rabeneck L. Association of colonoscopy and death from colorectal cancer: a population-based, case-control study. Ann Intern Med. 2008;150 Jass JR. Hyperplastic Polyps of the Colorectum-Innocent or Guilty? Dis Colon Rectum 2001;44: Hyman NH, Anderson P, Blasyk H. Hyperplastic polyposis and the risk of colorectal cancer. Dis Colon Rectum 2004; 47: Azimuddin K, Stasik JJ, Khubchandani IT, Rosen L, Riether RD, Scarlatto M. Hyperplasticp polyps: More than meets the eye? Report of sixteen cases. Dis Colon Rectum 2000;43: Ng KH, Mathur P, Kumarasinghe MP, Eu KW, Seow-Choen F. Cap polyposis: Further experience and review. Dis Colon Rectum 2004;47: Hao CY, Moore DH, Chiu YSY, Wong P, Bennington JL, Smith AP, Chen LC, Lee NM. Altered gene expression in normal colonic mucosa of individuals with polyps of the colon. Dis Colon Rectum 2005;48: Shinya H, Wolff WI. Morphology, anatomic distribution and cancer potential of colonic polyps. Ann Surg 1979;190: Arao J, Sano Y, Fujii T, Kato S, Fu KI, Yoshino T, Ochiai A, Fujimori T, Yoshida S. Cyclooxygenase-2 Is overexpressed in serrated adenoma of the colorectum. Dis Colon Rectum 2001;44: Church JM. Clinical significance of small colorectal polyps. Dis Colon Rectum 2004;47: Forde KA. Colonoscopic screening for colon cancer. Surg Endosc 2006;20: S471 - S474 Muto T, Bussey HJ, Morson BC. The evolution of the cancer of the colon and rectum. Cancer 1975;36: Asano TK, McLeod RS. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and aspirin for the prevention of colorectal adenomas and cancer: a systematic review. Dis Colon Rectum 2004;47: Munikrishnan V, Gillams AR, Lees WR, Vaizey CJ, Boulos PB. Prospective study comparing multislice ct colonography with colonoscopy in the detection of colorectal cancer and polyps. Dis Colon Rectum 2003;46: Sato T. A novel method of endoscopic mucosal resection assisted by submucosal injection of autologous blood (Blood patch EMR). Dis Colon Rectum 2006;49: Magdeburg R, Collet P, Post S, Kaehler G. Endoclipping of iatrogenic colonic perforation to avoid surgery. Surg Endosc 2008;22: Cobb WS, Heniford BT, Sigmon LB, Hasan R, Simms C, Kercher KW, Matthews BD. Colonoscopic perforations: incidence, management, and outcomes. Am Surg 2004;70: Wullstein Ch, Köppen MO, Gross E. Laparoscopic treatment of colonic perforations related to colonoscopy. Surg Endosc 1999;13: Waye JD. How big is too big? Gastrointest Endosc 43:256-7, 1996 Dell Abate P, Iosca A, Galimberti A, Piccolo P, Soliani P, Foggi E. Endoscopic treatment of colorectal benign appearing lesions 3 cm or larger techniques and outcome. Dis Colon Rectum 2001;44: Voloyiannis T, Snyder MJ, Bailey RR, Pidala M. Management of the difficult colon polyp referred for resection: Resect or rescope? Dis Colon Rectum 2008;51: Doniec JM, Löhnert MS, Schniewind B, Bokelmann F, Kremer B, Grimm H. Endoscopic removal of large colorectal polyps. Prevention of unnecessary surgery? Dis Colon Rectum 2003;46: Lo SH, Law WL. Laparoscopic colorectal resection for polyps not suitable for colonoscopic removal. Surg Endosc 2005;19: Benedix F, Köckerling F, Lippert H, Scheidbach H. Laparos- copic resection for endoscopically unresectable colorectal polyps: analysis of 525 patients. Surg Endosc 2008;22: Shatz BA, Weinstock LB, Swanson PE, Thyssen EP. Long- term safety of India ink tattoos in the colon. Gastrointest Endosc 1997;45: Ross HM, Li C, Rosenthal J, Kessler J, Fogt F. Laparoscopic colon resection for polyps: a good novice case? Dis Colon Rectum 2006;49: Franklin Jr ME, Dfaz-E JA, Abrego D, Parra-Davila E, Glass JL. Laparoscopic-assisted colonoscopic polypectomy The Texas Endosurgery Institute experience. Dis Colon Rectum 2000;43: Prohm P, Weber J, Bönner C. Laparoscopic-assisted colosco- pic polypectomy. Dis Colon Rectum 2001;44: Kudo, S; Tamura, S; Nakajima, T; Yamano, H; Kusaka, H; Watanabe, H. Diagnosis of colorectal tumorous lesions by magnifying endoscopy. Gastrointest Endosc 1996;44:8-14 Hata K, Watanabe T, Shinozaki M, Kojima T, Nagawa H. To dye or not to dye? That is beyond question! Optimising surveillance colonoscopy is indispensable for detecting dysplasia in ulcerative colitis. Gut 2004;53:1722 Togashi K, Shimura K, Konishi F, Miyakura Y, Koinuma K, Horie H, Yasuda Y. Prospective observation of small adenomas in patients after colorectal cancer surgery through magnification chromocolonoscopy. Dis Colon Rectum 2008;51: Nascimbeni R, Burgart LJ, Nivatvongs S, Larson DR. Risk of lymph node metastasis in T1 carcinoma of the colon and rectum. Dis Colon Rectum 2002;45: Haggitt RC, Glotzbach RE, Soffer EE, Wruble LD. Prog- nostic factors in colorectal carcinomas arising in adenomas: implications for lesions removed by endoscopic polypectomy. Gastroenterology 1985;89: Kikuchi R, Takano M, Takagi K, Fujimoto N, Nozaki R, Fujiyoshi T, Uchida Y. Management of early invasive colorectal cancer. Risk of recurrence and clinical guidelines. Dis Colon Rectum 1995;38: Hassan C, Zullo A, Risio M, Rossini FP, Morini S. Histo- logic risk factors and clinical outcome in colorectal malignant polyp: a pooled data analysis. Dis Colon Rectum 2005;48: Mitchell PJ, Haboubi NY. The malignant adenoma: when to operate and when to watch. Surg Endos 2008;22:

16