Toplum Kökenli MRSA olgusu

Transkript

1 Toplum Kökenli MRSA olgusu Dr. Sabri ATALAY İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği

2 E.K. 55 yaşında, Kadın Yakınma Bacakta şişlik Kızarıklık Ağrı

3 Öykü 6 gün önce sağ alt ekstremitede ağrı, kızarıklık ve şişlik PO ampisilin/sulbaktam, 375 mg, 2x1 Yanıt yok Acil servise başvuran olgu Erizipel ön tanısı ile yatırıldı

4 Özgeçmiş HT KAH Soygeçmiş Özellik yok

5 Fizik Bakı Genel durumu iyi Ateş:36.5⁰ C KN:72/dak Sol alt ekstremitede hiperemi, ödem, hassasiyet ve mediyal yüzde bül izlendi Her iki ayak parmak aralarında mantar enfeksiyonu ile uyumlu görünüm mevcuttu Diğer sistemleri olağandı

6

7

8 Hemogram Lökosit : 8.300/mm 3 %67 PNL %23 Lenfosit %8 monosit %2 eozinofil Hb : 11.7 gr/dl Htc : % 35.3 Plt : 477 k/ul Sedimantasyon: 56 mm/saat CRP: 6.7 mg/dl (0-0.8) Biyokimya Glukoz : 72 mg/dl Üre : 30 mg/dl Kreatinin : 1.0 mg/dl AST : 16 mg/dl ALT : 11 mg/dl Albümin : 4.5 g/dl Globülin : 3.2 g/dl T. Bil : 0.45 mg/ dl LDH : 240 U/L CK : 29 U/L

9 Radyoloji Venöz Doppler USG: Olağan Mikrobiyoloji Bül sıvısından örnek alındı Gram boyama Gram olumlu koklar ve PNL görüldü Kültür yapıldı

10 Klinik izlem ve tedavi Hastaya Gram boyama sonucuna göre ampirik olarak Ampisilin/Sulbaktam 4x 1.5 gr, IV başlandı 5 gün sonunda; Hiperemi ve ağrı devam etti Büllöz lezyon krutlanmadı Sedimantasyon: 56 mm/saat 65 mm/saat CRP: 6.7 mg/dl 8.68 mg/dl Kültürde MRSA üredi ( Vankomisin MİK: 2 µg/ml) Tedavi Linezolid 600 mg 2x1 IV ile değiştirildi

11 Klinik izlem ve tedavi Linezolid tedavisi ile hastanın ağrısı azaldı, hiperemisi geriledi Tedavinin 4. günü Sedimantasyon: 65 mm/saat CRP: 8.68 mg/dl Hastanın tedavisi 14 güne tamamlandı 40 mm/saat 2.67 mg/dl

12

13 Erizipel Derinin hızlı ilerleyen, ağrılı, eritemli, deriden kabarık, keskin sınırlı, lenfatik tutulumla seyreden hastalığıdır Etken genelde S.pyogenes Nadiren de grup B, C, G Streptokoklar, Haemophilus influenzae, S.aureus, S.pneumoniae En sık yüz ve alt ekstremitede görülür Topçu AW. Enfeksiyon hastalıkları ve Mikrobiyolojisi. Nobel Kitapları Baskı.cilt

14 Erizipel Etken lokal travma, kaşıma, psöriyazis, deri ülserleri, egzematik lezyonlarla deriye ulaşır Kronik lenfatik tıkanıklık, venöz staz, DM, mantar enfeksiyonları zemin hazırlar Bül sıvısından veya deriden ince iğne aspirasyonu ile alınan örneğin kültüründe etken gösterilebilir. 10 günlük tedavi süresi genellikle yeterlidir Topçu AW. Enfeksiyon hastalıkları ve Mikrobiyolojisi. Nobel Kitapları Baskı.cilt

15 Hastane kökenli MRSA Toplum kökenli (TK) MRSA Hastanede yatış (YB), cerrahi, HD, kateter, AB kullanımı risk faktörleri (+) Bakteremi, pnömoni ve DYDE nedenidir Yaşlılarda etkendir (63 yaş) Üreme hızı yavaştır Direnç SCC-MEC I-III yoluyla Virülans faktörü bilinmemektedir Çoklu antibiyotik direnci vardır Ayrı bir suştur Risk faktörleri genellikle yoktur Genç, sağlıklı erişkinlerde salgınlar yapar Deri lezyonları, DM, sigara ve yakın temas ile ilişkilidir Gençlerde etkendir (23 yaş) Üremesi hızlıdır Direnç SCC-MEC IV-V yoluyla PVL virülans faktörü Beta laktam dışı antibiyotiklere duyarlıdır Narinder M. Duggal, BSc(Pharm). Community-Acquired Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (CA-MRSA) on the Rise

16 de ABD de acil serviste deri ve yumuşak doku enfeksiyonu (DYDE) tanısı ile izlenen 529 hastada MRSA %22 bulunmuş %36 apse, %15 selülit, %14 diğer DYDE Risk faktörleri Önceden MRSA öyküsü MRSA öyküsü olan kişiyle temas >10 cm eritem Apse varlığı Weiss C. Skin and soft-tissue infections in suburban primary care: epidemiology of methicillin-resistant Staphylococcus aureus and observations on abscess management. BMC Res Notes Feb 7;4(1):33.

17 Manisa da ilköğretim ve lise öğrencileri arasında 2015 olgu Nazal MRSA taşıyıcılığı saptanmamış Nazal MSSA taşıyıcılığı %14.7 (296 olgu) Özgüven A. Investigation of nasal carriage of community-acquired methicillin resistant Staphylococcus aureus in primary and high school students. Mikrobiyol Bul Oct;42(4):661-7.

18 Akdeniz ÜTF de yapılan bir çalışmada 30 MRSA HK-MRSA %93.3 (28) TK-MRSA %6.7 (2) SCC mec tip IV 2/2 %100 PVL 2/2 %100 Baran CB. Investigation of Panton-Valentine leukocidin gene, SCCmec gene cassette types and genotypes of methicillin-resistant Staphylococcus aureus strains isolated from outpatients. Mikrobiyol Bul Oct;44(4):

19 5-7 yaş sağlıklı 200 çocukta S.aureus nazal taşıyıcılığı %18 (36) MRSA % 5.6 (2) Oğuzkaya Artan M. Nasal carriage of Staphylococcus aureus in healthy preschool children. Jpn J Infect Dis Jan;61(1): olgu 500 hastane personeli, MRSA taşıyıcılığı %6 500 kontrol, MRSA taşıyıcılığı %2.6 Cesur S. Determination of nasal carriage rates of methicillin resistant Staphylococcus aureus in hospital personnel and in the community. Mikrobiyol Bul Jul-Oct;36(3-4):

20 Tedavi rehberi

21 Tedavi rehberi Vankomisin MİK değeri 2 ise; Vankomisin tedavisi Klinik ve mikrobiyolojik yanıt alındıysa Vankomisin tedavisine devam edilir Hasta yakından takip edilir Debridman ile odak ortadan kaldırılmasına rağmen klinik ve mikrobiyolojik yanıt yoksa Alternatif tedavi kullanılır

22 Tedavi rehberi Vankomisin MİK >2 ise; VISA veya VRSA Alternatif tedavi kullanılır

23 Tedavi rehberi Ayaktan hastalar için alternatif tedavi 5-10 gün süreyle PO Klindamisin TMP-SMX Tetrasiklin (doksisiklin veya minosiklin) Linezolid

24 Tedavi rehberi Yatan hastalar için alternatif tedavi 7-14 gün süreyle PO veya IV linezolid 600 mg 2x1 Daptomicin 4 mg/kg IV 1x1 Telavancin 10 mg/kg IV 1x1 Klindamisin 600 mg IV veya PO 3x1

25 TK- MRSA nın önlenmesi Yayılımı doğrudan ve dolaylı temas ile (havlu, çarşaf, kıyafetler, spor malzemeleri ) Eşyaların paylaşılmaması Derideki kesi ve yaraların tedavisi Üniversal kontrol ve bariyer önlemlerine uyum Klorheksidin banyosu (yaygın ve tekrarlayan enfeksiyonlarda) Nazal taşıyıcılığın önlenmesi Gilbert D. et al Ed. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy th Edition.

26 Sonuç DYDE de gerekli ise cerrahi debridman mutlaka yapılmalıdır Beta laktam monoterapisine yanıt vermeyen Sistemik toksisitesi olan hastalarda Ampirik tedavide MRSA yı kapsayan ajan seçilir Linezolid ucuz alternatiflerinden üstün değildir. Yeni ajanlar Vankomisin den üstün değildir. Hızlı yayılması, ciddi enfeksiyonlara neden olması nedeniyle önlem alınmalıdır

27

28