TORAKOLOMBER BURST KIRIKLARINDA POSTERİOR ENSTRUMANTASYON VE FÜZYON ŞONUÇLARIMIZ

Transkript

1 T.C Sağlık Bakanlığı İstanbul Eğitim ve Araştırması Hastanesi Klinik şefi Doç.Dr.Mustafa CANİKLİOĞLU TORAKOLOMBER BURST KIRIKLARINDA POSTERİOR ENSTRUMANTASYON VE FÜZYON ŞONUÇLARIMIZ Dr.Mehmet Yetiş Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği Tıpta Uzmanlık Tezi İSTANBUL -2009

2 TEŞEKKÜR Asistanlığımın son döneminde engin bilgi birikiminden ve klinik tecrübesinden yararlanma fırsatı bulabildiğim, cerrahi sanatının inceliklerini kavramamda bana büyük yardımı olan, birlikte çalıştığım kısıtlı zamanda çok şey öğrendiğim, eğitimimiz için yardımlarını esirgemeyen değerli hocam Sayın Doç. Dr. Mustafa Caniklioğlu na sonsuz saygı ve şükranlarımı sunarım. Kliniğimize vekil şef olduğu dönemde desteğini bizden hiç esirgemeyen, her türlü sıkıntımızda yanımızda olan, tecrübelerinden faydalandığımız Taksim İlkyardım Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği Şefi Sayın Doç. Dr. Yavuz Kabukçuoğluna saygı ve şükranlarımı sunarım. Kliniğimizde uzun süre vekil şeflik yapan ve tecrübelerinden faydalanma imkanı bulduğum Eski Klinik Şef Yardımcımız Sayın Op. Dr. Şükrü Berin e teşekkürlerimi sunarım. Rotasyonlarım sırasında bilgi ve birikimlerinden faydalandığım Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klinik Şefi Sayın Doç. Dr. Nil Çağlar a, 3. Cerrahi Klinik Şefi Sayın Op. Dr. Aslan Kaygusuz a, Anestezi ve Reanimasyon Klinik Şefi Sayın Doç. Dr. Emine Şenyuvacı ya teşekkürlerimi sunarım. Asistanlık eğitimim boyunca bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım değerli ağabeylerim Klinik Şef Yardımcımız Op. Dr. Mahmut Karamehmetoğlu na, Doç. Dr. Bilge Sürel e, Doç Dr. Erdem Bagatur a, Op. Dr. İ. Erhan Mumcuoğlu na, Op. Dr. Ahmet Doğan a, Op. Dr. Nikola Azar a, Op. Dr. Yusuf Öztürkmen e, Op. Dr. Murat Mert e, Op. Dr. İlhan Açıkgöz e, Op. Dr. Ali Volkan Özlük e teşekkürlerimi sunarım. i

3 Asistanlığımın süresince ve tezimi hazırlamam esnasında bilgi ve tecrübelerini benimle paylaşan ve her konuda yardımcı olan tez danışmanım ve Başasistanımız, değerli ağabeyim Op.Dr Onat Üzümcügil e teşekkürlerimi sunarım. Asistanlığımın ilk yıllarında kliniğimizde birlikte çalıştığım arkadaşlarım Op. Dr. Mehmet Albayrak a, Op. Dr. Utku Erdem Özer e, Op. Dr. Mirza Zafer Dağtaş a, asistanlığın ilk yıllarındaki zorlu günleri birlikte göğüslediğim, birbirimize her zaman destek olduğumuz sevgili arkadaşlarım Dr.Yunus Emre Akman a, Dr. Erhan Dalyaman a, Dr. Gürdal Nüsran a, birlikte çalıştığım asistan arkadaşlarım, Dr. Merter Yalçınkaya ya Dr. Özgür Çetinkaya ya, Dr. Zafer Solak a, Dr. Hakan Kıvılcım a, Dr. Hilmi Karadeniz e, Dr. Yunus Atıcı ya, Dr. Kaddafi Duymuş a, Dr. Sinan Erdoğan a, Dr. Engin Çarkçı ya, Dr. Sertaç Topalhafızoğlu na, Dr. Gökhan Barbaros a teşekkür ederim. Eğitimim esnasında bana yardımcı olan servisimizde ve ameliyathanemizde görev yapan hemşire ve personel arkadaşlara, servis tıbbi sekreterlerimize teşekkür ederim. Beni bugünlere getiren, verdikleri destekle her zaman yanımda olan sevgili anne ve babama, sevgili kardeşlerime sonsuz teşekkür ederim. Her zaman olduğu gibi uzmanlık eğitimim boyunca daima sevgi, özveri ve anlayışla yanımda olan sevgili eşim Dr. Aysu Yetiş e, bana yaşama sevinci veren biricik kızım Begüm e sonsuz teşekkür ederim. ii

4 İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER TARİHÇE OMURGANIN EMBRİYOLOJİSİ OMURGANIN ANATOMİSİ OMURGANIN KANLANMASI OMURGANIN KİNEMATİĞİ SPİNAL STABİLİTE VERTEBRA KIRIKLARININ GENEL ÖZELLİKLERİ KLİNİK BULGULAR VE KLİNİK DEĞERLENDİRME RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME OMURGA KIRIKLARININ SINIFLANDIRILMASI OMURGA KIRIKLARININ TEDAVİSİ KONSERVATİF TEDAVİ CERRAHİ TEDAVİ CERRAHİ TEDAVİ KOMPLİKASYONLARI MATERYAL VE METOD BULGULAR TARTIŞMA OLGU ÖRNEKLERİ SONUÇ ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR iii

5 1. GİRİŞ VE AMAÇ İnsanın günlük yaşamında yerçekimine karşı ayakta kalmasında önemli görev yapan omurga, iskeletin önemli bir parçasıdır. Mekanik olarak yaptığı destek görevinin yanında, çevrelediği medulla spinalisin korunmasını sağlar. Günümüzdeki teknolojik ve sosyoekonomik gelişmelerin etkisiyle iş, trafik ve ev kazaları artmıştır. Bu kazaların geçmişe oranla daha yüksek enerjiyle oluşması omurga yaralanmalarının sıklığını arttırmıştır. Conolly e göre her onbin kişiden 23 ünde omurga yaralanması olmakta ve omurga yaralanmalarının %10-15 inde ya da nüfusun her milyonunda 30 parapleji veya kuadripleji gelişmektedir. Tüm yaralanmaların %5 kadarı omurga yaralanmaları olup, bu yaralanmaların %50 den fazlası da torakolomber bölgede ( T11-L2 ) görülür(33,47). Torakolomber omurga kırıkları sık görülmeleri, bulunduğu bölgenin anatomik ve fonksiyonel özellikleri ve genç aktif nüfusta önemli iş gücü kaybına neden olmaları dolayısıyla büyük önem taşımaktadırlar. Bu yüzden dikkatle üzerinde durulması gereken, ayrıca gerek sosyal gerekse ekonomik yönden tedavileri biran önce yapılması gereken yaralanmaların başında gelir. Günümüzde torakolomber omurga kırıklarının tedavisi halen tartışmalıdır (1 4). Birçok yazar tarafından instabil patlama kırıklarında cerrahi tedavi gerekliliğine inanılmakla birlikte, cerrahi yöntem seçimi halen tartışmalıdır (1,3,5,8). Omurga yaralanmaları sonucu oluşan kırık fragmanların yer değiştirmesi ile nörolojik hasar oluşabilir.tedavideki temel amacımız oluşan mekanik basıların kaldırılması, deformitenin düzeltilmesi, redüksiyonun sağlanması ile stabil ve fonksiyonel bir omurga elde edilmesidir(82). 1

6 Bu çalışmanın amacı; kliniğimize torakolomber omurga kırığı nedeniyle yatırılan ve cerrahi tedavi uygulanan olguların retrospektif olarak yaş, cinsiyet, yaralanma nedeni, nörolojik durum, kırık seviyesi, kırık tipi, yapılan cerrahi girişim, birlikte olan yaralanmalar, gelişen komplikasyonlar saptanarak, klinik ve radyolojik sonuçlarımız ile birlikte literatürle karşılaştırmak ve sonuçlarını tartışmaktır. 2

7 2. GENEL BİLGİLER 2.1 TARİHÇE Vertebral kolon ve spinal kord yaralanmaları ile ilgili bilinen ilk kayıt, eski Mısır döneminde İmphotep in M.Ö yıllarında yazmış olduğu cerrahi papirüs tür. Edwin Smith tarafından bulunan bu kayıtta, vertebra kırığından tedavi edilemeyen bir hastalık olarak bahsedilmiştir (26,28). M.Ö. 400 yıllarında Hippocrates Hekimlerin öncelikle omurganın yapısı hakkında bilgisahibi olması gerektiğini bildirmiştir. Ekstansiyonda longitudinal traksiyon ve deformiteye doğrudan bastırılarak, yapılan bir redüksiyon manevrası tarif etmiş, günümüzde omurga cerrahisinde kullanılan birçok tekniğin öncü metodlarını tanımlamıştır (26,27,28,30). Şekil1: hipokrates in ekstansiyon apereyi ( 26 ) 3

8 M.S I.yüzyılda Celcius Hippocrates in ekstansiyon yatağını geliştirerek Scamnum adını verdiği repozisyon apereyini dizayn etmiştir. Galen, (M.S ) travmanın vertebral kolona ve spinal korda etkilerini incelemiş ve longitudinal kord kesilerinin nörolojik defisite neden olmazken, transvers kesilerin altında parapleji geliştiğini bildirmiştir. Oribasis, (M.S ) kırık redüksiyonu için bir barı kaldıraç gibi kullanarak redüksiyon yöntemini bulmuştur. M.S. 700 yıllarında Paul Aeginata, Hippocrates in breysini modifiye ederek ilk eksternal fiksasyonu uygulamış ve vertebra kırıklarında ağrıyı azaltmak amacıyla processus spinosusların çıkarılmasını önererek, ilk dekompresif laminektomi düşüncesinin temelini atmıştır. Daha sonra Fabricius ve Lewis spinal yaralanmalarda cerrahi tedavi önermişlerdir(26,28,32). Şekil 2: Omurga sınığının redüksiyonu ( Şerafettin Sabuncuoğlu ndan ) Anadolu da omurga kırıklarının tedavisi ile ilgili bugüne ulaşan bilgi, Şerafettin Sabuncuoğlu nun 1465 yılında Kitab-ül Cerrahiye-iİlhaniye adlı eserinde yer almaktadır. Bu eserde Hippocrates ekstansiyon cihazına benzer bir düzenekle traksiyon yapılırken, cerrah tarafından yapılan redüksiyonla kifozun nasıl düzeltileceği tanımlanmıştır. 4

9 1762 yılında Antrine Louis vertebraya saplanmış bir kurşunu başarıyla çıkarmıştır yılında Henry Clene, Londra da vertebra fraktürü olan bir hastaya ilk kez laminektomi uygulamış ancak hasta 9 gün sonra ölmüştür yılında Malgaigne, Hipocrates in başarılı olamadığı vertebra kırık ve kırıklı çıkıklarında hiperekstansiyonla başarılı olmuştur yılında, B.F.Wilkins, T12-L1 vertebra arası çıkığı redükte ederek tel ile pedükül serklajı yapmıştır(26,28,33) yılında, vertebra kırıklarında ilk kez ilkelde olsa bir enstrumanın kullanılması, greftlemenin ve dekortikasyonla posterolateral füzyonun yapılması açısından dönüm noktası olmuştur.1910 yılında, Lange servikal vertebraların spinöz processlerine madeni çubuklarla tesbit uyguladı un son aylarında, Albee spinöz processleri ortadan yarıp araya tibiadan aldığı çubuk grefti yerleştirerek posterior, Hibbs lamina ve spinöz processleri dekortike edip devirerek posteriolateral füzyonu ilk kez uyguladılar de Farrel, 1924 de Lewin ve Hibbs iliak kanattan greft alarak füzyon için kullandılar yılında Böhler, ilk kez ekstansiyon alçısı ile vertebra kırıklarının tedavisini önerdi (26,28) yılında Schmorl ve Junghanns, birbirinden bağımsız olarak omurlar arası diskin özelliklerini tanımlamışlardır. Daha sonra bu tanımlamaların ışığında fonksiyonel anatomik ünite olan Mobil segment konsepti geliştirilmiştir (31). İkinci Dünya savaşından sonraki 20 yılda, spinal cerrahi için iki dönüm noktasından bahsedilmektedir. Bunlardan ilki Rogers ın 1940 lı yıllarda tanımladığı telle tespit yöntemi, ikincisi ise 1960 yıllarında Harrington un başlangıçta Skolyozu düzeltmek için, sonraları vertebra kırıklarının redüksiyon ve tespitinde kullanılan, 3 nokta prensibine dayanan, distraksiyon ve kompresyon yapan kancalı rodlardan oluşan ensrumantasyon sistemi ortaya çıktı ve başarı ile uygulandı (32) yılında Don King, Lumbosakral fasetlerde ilk kez vida tesbitini yapmıştır. Aynı yıl Briggs, Lomber vertebralarda anterior füzyonu uyguladı. Sonra Wiltberger, Steffee bu yöntemi geliştirdiler yılında A.W.Humphries, anterior füzyon ve anterior plak tesbitini uyguladı. Aynı yıl Knodt Lomber vertebralarda rod kullandı yıllarında, Spinal kord hasarlı vakalarda Schneider ve Staufer gibi cerrahlarca dekompresif laminektomi uygulandı ancak instabiliteye yol açtığı görülerek vazgeçildi yılında 5

10 P.Wilson, spinöz çıkıntıya vidalanan plak tesbitini uyguladı yılında Baucher, transver çıkıntı kaidesinde pediküle vida tesbiti yapmıştır yılında Bailey-Badgley, multipl seviyede anterior servikal füzyon yaptı (26,32) yılında Roy-Camille, torakolomber omurga kırıklarında pedikül vidası ve plak uygulamasına başlamıştır (33) yılında Hodsworth İki kolon teorisini ortaya atarak hem vertebra kırıklarının sınıflandırılmasını ve stabilite konusunda yenilikler getirdi. Hem de spinöz çıkıntılara vidayla tesbit edilen plak tesbitine ait sağladığı sonuçları yayınladı (34) yılında Dwyer, anterior girişimle disk eksizyonu yaptıktan sonra vertebra cisimlerine vida veya staple tesbiti ve kablo çubuk tesbiti yaparak, skolyozda radikal cerrahi tedaviyi başlattı yılında Zielke, Dwyer ın anterior madeni kablosu yerine çubuk kablo yerleştirdi ve vidalarla bunu tesbit etti yılında Magerl, alt torasik ve lomber vertebra stabilizasyonu için pediküllerden schanz çivileri geçerek eksternal spinal skeletal fiksasyon sistemini geliştirdi yılında Cotrel, Armstrong un 1975 de geliştirdiği transvers traksiyonla Harrington çubuğuna benzer rodlarla tesbit yöntemini geliştirerek ve ara hook lar yerleştirerek vertebraları segmenter olarak da tesbit etti yılında Edwards, instabil torakolomber vertebra kırıkları için Harrington çubukları üzerine geçirilen ve polietilenden yapılan sleeveleri, kırık vertebranın redüksiyon ve stabilizasyonu için kullanarak, rod sleeve yöntemini geliştirmiştir yılında Jacobs, somunlarla kilitlenen çengellerden oluşan locking hook spinal rod sistemini geliştirmiştir yılında Dick İnternal spinal fiksatörü stabilizasyon için kullanmıştır(26,28,32) de Denis üç kolon modelini geliştirmiştir. Bu model omurga kırıklarının sınıflandırılmasında ve stabilitenin tanımlanmasında önemli bir kavram olarak güncelliğini korumaktadır (35). Omurganın posterior tespitine ilişkin bir sonraki gelişme multisegmental spinal enstrumantasyondur yılında geliştirilen Luque segmental telle fiksasyon sistemi, geniş klinik uygulama bulan bu gruptaki implantların ilk örneğidir (36). 6

11 1982 yılında Kaneda, 1983 yılında Kostuik, ve 1984 yılında Dunn, anterior dekompresyon, greftleme ve fiksasyon tekniğini geliştirmişlerdir yılında Cotrel ve Dubousset, Skolyoz için geliştirilmiş olan ve üç boyutlu rijit fiksasyon sağlayan Cotrel Dubousset enstrumantasyonu, kırık tesbiti için başarıyla uygulanmıştır (37,38). Ülkemizde spinal cerrahi tarihi 40 yılla sınırlıdır.ilk uygulamalar Prof.Dr. Fethiye Ayral, Prof.Dr. Bahattin Oğuz Timuçin, Prof.Dr. Yücel Tümer ve Prof.Dr. Güngör Sami Çakırgil tarafından yapılmıştır. Kliniğimizde ilk spinal cerrahi girişimi Hocamız Doç. Dr. Mustafa Caniklioğlu tarafından 1989 yılında yapılmıştır. Halen yılda ortalama 200 vertebra vakası kliniğimizde opere edilmektedir. Bu sayı vertebra travmaları, skolyoz, kifoz, spinal stenoz, vertebra tüberkülozu, tümör ve dejeneratif spondiloartrozlar gibi geniş bir spektrum içermektedir. Bu sayede kliniğimiz Türkiye de spinal cerrahi konusunda söz sahibi kliniklerden biri haline gelmiştir. 2.2 OMURGANIN EMBRİYOLOJİSİ İskelet sistemi iki ayrı dokunun; kıkırdak ve kemik dokuların birlikte oluşturduğu bir sistemdir. Her iki dokunun kökeni mezodermdir. Kıkırdak doku, 5. haftada ortaya çıkar ve embrio'nun belirli bölgelerindeki mezodermden farklılaşan mezenkim hücrelerinde proliferasyon başlar ve bunlar yuvarlaşarak Chondroblast'lara dönüşür. Bu hücreler, sonra Chondrosit'lere dönüşür ve ileride ara madde ve liflerin yapısı değişerek Hyalin, Fibröz ve Elastik Kıkırdak dokuları oluşur (39). Kemik doku mezodermden farklılaşarak oluşur, Mezenkim hücreleri farklılaşarak Osteoblast, sonra da Osteosit'lere dönüşür. Kemik dokusu iki tip kemikleşme sonucu oluşur. Desmal kemikleşme ile daha ziyade yassı ve düz kemikler oluşur. Chondral kemikleşme ise özellikle uzun kemiklerin oluşumunda görülür (39,55). Embrioner yaşamın 2. haftasının sonunda gastrulasyonun tamamlanması ile ektoderm ve endoderm ortaya çıkar, chorda bu iki germ yaprağı arasına kayarak mezodermi yapar ve mezodermden; chorda dorsalis (notochord) ve esas mezoderm oluşur. Omurga ve iskelete ait kemiklerin gelişmesi, insan embriosunun gelişme günleri 7

12 arasında farklılaşan somit çiftlerinin sklerotomu oluşturmasıyla başlar. En ilkel omurgalıdan en yüksek omurgalı sınıfını oluşturan insana kadar tüm canlılarda Chorda Dorsalis primer iskelet olarak varlığını sürdürür. Ancak bu yapı, yüksek sınıf canlılarda yerini yeni bir yapıya, omurgaya bırakırken pek az bir bölümü artakalır. Chorda Dorsalis'in iki yanında içi boş küpçük olarak dizilen somitlerin 20. günde 4 çift olan sayıları 5. haftanın sonunda çifte ulaşır(55,62). Gelişmenin 19. ve 32. günleri arasında kadar olan somitlerin dağılımı, 4 occipital, 8 servical, 12 thoracic, 5 lomber, 5 sacral, 8-10 coccygeal şeklindedir. Her bir somit çiftinin ön-iç bölgesinden sklerotom, dış bölgesinden myotom, arka bölgesinden dermatom farklılanır. Myotomlardan segmentli sırt kasları dermatomlardan derinin derma ve hipoderma dokuları gelişir(62). Chorda Dorsalis'i çevreleyen mezenkim hücreleri her sklerotomun üst yarı bölgesinde gevşekçe, alt yarı bölgesindeyse sıkıca bir araya gelir. Sıkı hücreli belirli sayıdaki mezenkim hücreleri yukarı yönde birikerek diskus intervertebralis'i yapar. Geriye kalan sıkı hücreli mezenkim hücreleri hemen altındaki gevşek hücreli sklerotom yarımıyla kaynaşarak vertebranın mezenkim taslağını biçimlendirir.gelişimin erken devresinde, her sklerotoma bir myotom bölümü düşerken, daha sonra her bir omurun iki ayrı sklerotomdan oluşması ile başlangıçtaki dizilişini koruyan myotom iki ayrı omura yapışır ve böylece omurganın kolayca oynamasını sağlar (32). 8

13 Şekil 3:Omur yapılarının oluşum evreleri (32) Chorda dorsalis (notochord) omur gövdelerinin oluştuğu yerde sıkıca sarılır ve kaybolur. Notochord erişkinde diskus intervertebralis bölgesinde kalarak nucleus pulposusu yapar. Son yıllarda immünohistolojik ve histokimyasal çalışmalar notochordun tümüyle kaybolduğunu göstermiş bu nedenle, Nucleus Pulposus'un kökenine açıklık getirecek yeni araştırmalara ihtiyaç duyulmuştur. Omurgayı oluşturan omurlar, iskeletin diğer kemikleri gibi üç devrede oluşur. 9

14 1)Mezenkimal, 2) Kıkırdak, 3) Kemikleşme, 2. sinir borusunu (canalis neuralis) kuşatan, sklerotom mezenkim hücrelerinin iki tanesi, arkada birleşerek arcus vertebrayı oluşturur. 3. Gövde duvarı yönünde (yana ve öne) göçeden sklerotom mezenkim hücreleri costae çıkıntılarını biçimlendirir ve sonradan bu çıkıntılardan costalar farklılanır(32,55). 6. haftada membranöz omurga mezenkiminde 6 tane kıkırdaklaşma merkezi belirir. Embrionik dönem sonunda bu merkezlerin ikisi notochordun lateralinde görülür ve kıkırdaklaşma merkezini tamamlamak için buna yapışır. İki merkez neural kanal lateralinde yoğunlaşır ve bunların dorsal füzyonu neural ark ve processus spinosusu oluşturur. Neural ark ve cisme ilave olarak iki kıkırdaklaşma merkezi daha belirir ve bunların lateral uzantıları processus transversusları oluşturur. 7. ve 8. haftalarda kıkırdak omurgayı çevreleyen interstisyel matrixten, anterior ve posterior bağlar oluşur. İskeletin diğer kemikleri gibi omurganın kemikleşmesi de birincil ve ikincil merkezler içerir. Her omur biri corpus için, ikisi omur arcusu için olan üç birincil merkezden türer (32). Yeni doğandaki her bir omur, birbirine kıkırdak bölgeleriyle tutunan corpus ve arcus yarımlarıyla üç parçalıdır. Doğum sonrası yaşamın 3. ve 5. yılında omur arcusunun yarımları solit kemik dokusuna dönüşerek kaynaşır. Kemikleşme lomber bölge omurlarından başlayarak yukarı ve aşağı doğru, omur, kavisleri gövdesine neurosantral eklemlerle bağlanır. 6. Yaş sonunda neurosantral eklemler kemikleşerek ve ortadan kaybolarak omurların corpus ve arcusları birbirine kaynaşmış olur(62). Puberteyle birlikte her bir omurda beş yeni ikincil kemikleşme merkezi belirir; biri processus spinosusunun ucunda, ikisi processus transversuslarının ucunda, ikisi de omur corpusunun epifiz bölgelerinde dairesel olarak görülür. İkincil kemikleşme odaklarının yayılıp birbiriyle kaynaşmaları yirmibeş yaşın sonunda biter (32,62). 10

15 2.3 OMURGANIN ANATOMİSİ Vertebral kolon baş, boyun ve gövdenin hareketlerinin yanı sıra, vücudun tüm hareketlerinde görev yapan, vücut ağırlığının büyük kısmını taşıyan ve bu ağırlığı pelvis vasıtası ile alt ekstremitelere aktaran, vücut dengesinin temininde rol oynayan önemli bir yapıdır. Alt ve üst ekstremitelerimiz, bağlantı kemikleriyle omurgaya bağlandıkları için, omurganın şekli ekstremitelerin hareketlerini büyük ölçüde etkilemektedir (27,32). Vertebral kolon, 33 veya 34 vertebranın üst üste sıralanması ve birbirine bağlanması sonucu meydana gelen bir sütundur.bu sütun, baş ile gögüs-karın boşluğunda bulunan organları taşır ve bunlara sağlam bir destek vazifesi görür.ayrıca, omurların gövdeleri ile arkusları arasında oluşan vertebral kanalda, medulla spinalis denilen önemli bir yapı muhafaza edilir (32,39). Vertebral kolonu meydana getiren omurlardan 24 tanesine presakral vertebralar denilir ve birbirlerine aralarında intervertebral diskler olacak şekilde, eklemler aracılığı ile bağlanmışlardır. Bunlar; 7 servikal, 12 torakal ve 5 lomber vertebra olacak şekildedir.geriye kalan 9-10 vertebranın 5 inin kendi aralarında birleşmesinden sakrum,en altta bulunan ve rudimenter olan 4-5 tane omurun birleşmesinden ise koksiks medana gelir.vertebral kolonun uzunluğu, orta boylu bir erişkinde cm arasındadır. Erkeklerde, kadınlardan 4-8 cm daha uzundur (32,39). Vertebral kolona sagittal plandan bakıldığında, fizyolojik eğimleri olduğu görülür. Embriyoda C şeklinde olan vertebral kolonda, büyüme ile beraber, torakal ve sakral bölgelerde eğimler oluşur.konveksitesi arkaya doğru olan bu eğimler, primer eğimler olarak kabul edilir. Çocuk başını kontrol edip yürümeye başladıktan sonra, öne doğru olan ve sekonder eğrilikler olarak adlandırılan, servikal ve lomber eğimler oluşur. Böylece, erişkin bir insanda normal servikal lordoz, torakal kifoz ve lomber lordoz görülür. Servikal bölgede lordoz,torakal bölgede kifoz, lomber bölgede lordoz ve sakral bölgede kifoz vardır. Bu sınırların altı ve üstü sagittal planda patolojiye yol açar (27,32,62). 11

16 Şekil4: Vertebral kolon ( Sobotta İnsan Anatomisi Atlası dan ) Omurganın çeşitli parçalarına ait vertebralarda görülen benzerlik, yeni doğmuş çocuklarda daha fazladır.gelişme sırasında gittikçe artan ağırlık, hareket, gövdenin durumunda meydana gelen ayrımlar ve vertebraların çeşitli parçalarına yapışan kasların etkileri, omurganın bütün kısımlarında aynı olmadığı için, çeşitli vertebralar arasında şekil ayrımları ortaya çıkar (39,41). Vertebral kolonun ilk iki vertebrası atlas ve axis kafatası ile yaptıkları özel eklemleşme ve hareket biçimleri nedeniyle morfolojik ve fonksiyonel açıdan diğer vertebralardan ayrılırlar.bunların dışındaki vertebraların ; 1-Corpur vertebra 2-Arcus vertebra 3-processus vertebra 4-processus transversus 5-processus artikularis 6-foramina vertebralis den oluşan 6 esas kısmı vardır. 12

17 Corpus vertebra, silindirik yapıda olup,vücut ağırlığını karşılar. Bu nedenle lomber bölgeye inildikçe corpus vertebra çapı artar. Vertebral korpusun ön ve yan yüzleri açıklığı dışa bakacak şekilde konkavdır, arka yüzü ise transvers yönde konkav olup vertebral kanalın ön yüzünü yapar (32,39,41). Arcus vertebra, posteriordaki kavis şeklindeki yapıdır. Vertebral ark ile cisim arasındaki boşluğa, foramen vertebrale denir. Üst üste gelen foramen vertebraleler ise, canalis vertebralisi oluşturur.her iki tarafta, arkusun cisimle birleştiği kısımlarda üst ve alt kenarlarda birer çentik bulunur, bunlardan alt çentik daha derindir ve bunlara sırasıyla incisura vertebralis superior ve inferior denir.iki komşu arkusun alt ve üst çentikleri bir araya gelerek, foramen intervertebrale denilen bir delik meydana getirirler. Vertebral kanala açılan bu delikten, spinal sinirler çıkarlar. Arkusun en arka kısmındaki çıkıntıya processus spinosus denir. Arkusun, spinöz çıkıntıdan başlayan kısmına lamina, vertebral ark ve korpusa tutunan kısmına pediculus arcus vertebralis adı verilir. Bunlar, iki tarafta spinal kanalın arka ve yan duvarlarını oluştururlar (27,32,39,41). Foramen intervertebralisin önünde, disk ve cismin arkasında, arcustan yukarı ve aşağı doğru uzanan artiküler fasetler vardır. Her bir arcusta, toplam dört tane olan bu artiküler fasetlerin üstte olanlarına processus artikülaris superior, altta olanlarına ise processus artikülaris inferior denir. İki komşu vertebradan, alttakinin superior ve üsttekinin inferior fasetleri karşı karşıya gelip, kapsül ve sinovya ile çevrilerek gerçek birer eklem oluştururlar. Lamina ile pedikülün birleşme yerinden, processus transversuslar her iki yöne doğru uzanırlar. Vertebral kolonu oluşturan servikal, torakal, lomber ve sakral vertebraların bu ortak özelliklerinin dışında yerleşim yerlerine göre değişen ayırıcı özellikleri vardır (32,40,41,42). Servikal vertebralar 7 adet olan servikal vertebraların ilk ikisi tamamen farklı yedincisi ise tipik bir servikal vertebranın modifiye edilmiş şekli gibidir. Diğerleri ise birbirlerine benzerler. Servikal vertebralar aşırı yük taşımadıklarından vertebra cisimleri arcus ve foraminalara göre daha küçük ve incedir. Processus transversuslar foramen transversarium denilen, üst üste gelerek oluşturdukları kanalın içinden arteria ve vena vertebralis ile sempatik 13

18 pleksusun geçtiği birer delik içerirler. Processus spinosuslar 6. ve 7. Servikal vertebra dışında kısadır servikal vertebraların spinöz çıkıntıları bifiddir. Birinci servikal vertebraya atlas denir ve korpusu yoktur. İkinci servikal vertebraya axis denir ve cisminin ön kısmından çıkıp dik olarak yukarı doğru uzanan dens axis denilen bir çıkıntısı vardır (32,41,42). Torakal vertebra Sayıları 12 tanedir.torakal vertebraların korpusları birinci vertebradan onikinci vertebraya doğru giderek büyür. En önemli ayırıcı özellikleri kostalar ile artikülasyon yapmalarıdır.ilk on vertebranın her birinde pedikülle vertebral korpusun birleşme yerlerinde altta ve üstte fovea costalis süperior ve inferior denilen birer tane yarım eklem yüzü, transvers proçesin anterior ucunda ise fovea costalis transversalis denilen tam bir kostal eklem yüzü mevcuttur.fovea costalis transversalis, 11. ve 12. torakal vertebralarda bulunmaz (32,41,42). Şekil 5: Torakal vertebra ( Sobotta İnsan Anatomisi Atlası dan ) Torakal vertebraların cismi, orta bölgelerde kalp şeklinde olup, sagittal çapı transvers çapına eşittir. Cismin yan tarafında pedikülün hemen önünde fovea costalis superior, bunun hemen altında ise fovea costalis inferior bulunur. Laminası kalın ve geniş olup, bir alttaki vertebra laminasının üstüne yaslanmış gibidir. Pediküller, servikal vertebralara göre gövdenin dorsalinden çıktığı için,foramen intervertebralis daha geniştir. Ancak arkusların oluşturduğu foramen vertebrale küçük ve yuvarlaktır. Bu bölge vertebral kanal ve medulla spinalis çapının en dar olduğu bölgedir (32,39,40). 14

19 Torakal vertebralardan 1,9,10,11,12. Vertebralar, diğerlerinden farklıdır. Birinci torakal vertebra (T1 ) cismi, servikal vertebralara benzese de transvers yönde daha uzundur.cisimde üstte tam, aşağıda yarım faset vardır. Processus artikülaris superioru yukarı ve arka tarafa doğru uzanır. Processus spinosusu, 7. Servikal vertebranınkinden uzundur. İncisura vertebralis superior, diğerlerinden daha derindir. Dokuzuncu torakal vertebranın (T9) cisminde bazen tek, bazen de iki taraflı olarak fovea costalis inferior bulunmayabilir. Onuncu torakal vertebrada (T10) ise üst tarafta tek ve tam eklem yüzü bulunur. 11. ve 12. torakal vertebralar geçiş vertebraları karekterindedir. Transvers çıkıntıları küçüktür ve eklem yüzü içermezler. Cisimleri büyük olup, lomber vertebralara benzerler. Tek ve büyük olan eklem yüzü, arkaya kayarak pedikül halini almıştır. Bu nedenle, T11 ve T12 nin pedikülleri çok kuvvetlidir. T12 genellikle T11 e benzemekle beraber, processus artikülaris inferioru lomber vertebralardaki gibi silindiriktir ve eklem yüzü laterale bakar (32,39,41). Spinal kanal T6 düzeyinde en dar, T12 de ise en geniş durumdadır. Torakal bölgede spinal kanalın transvers çapı 17,2mm, ön arka çapı 16,8 mm dir. Medulla spinalisin transvers çapı ise, bu bölgede 8 mm, ön arka çapı ise 6,5 mm dir. En geniş olduğu T10-L1 arasında, spinal kanalın hemen hemen yarı hacmini kaplar. Bu nedenle, kırıkların yol açtığı medulla spinalisin kanama ve ödeminde, bu bölgede daha kolay nörolojik bası ve komplikasyonlar ortaya çıkar (32). Lomber vertebralar 5 tanedir.vertebral kolonun alt kısımlarına inildikçe omurganın üzerine düşen yük arttığı için lomber vertebraların cisimleri daha büyük ve geniştir. Üst eklem yüzü konkav olup, arkaya ve içe bakar. Alttaki ise konveks olup,öne ve dışa bakar. Processus transversuslar, eklem çıkıntılarının ön tarafında bulunurlar. Kostaların karşıtı kabul edilirler ve özellikle alt lomber vertebralarda daha belirgindirler. Bunlar processus artikülaris superiorun arkasında bulunur ve processus mamillaris adını alırlar. Processus accessorius adı verilen alttaki çıkıntı ise, transvers çıkıntının kaidesinde ve arka tarafında bulunur (32,39,41). 15

20 Şekil6: Lomber vertebra ( Sobotta İnsan Anatomisi Atlası dan ) Beşinci lomber vertebranın cismi, ön tarafta daha kalın olması ile karakterizedir. Bu, promontoriumun oluşmasını sağlar. Processus spinosusu daha kısa ve alt eklem çıkıntıları arasındaki uzaklık daha fazladır (32,39,41). Sakral vertebralar Büyük ve üçgen şeklinde beş vertebranın birleşmesinden oluşan bir kemiktir. Pelvisin arka kısmını oluşturur. Bütün gövdenin ağırlığını taşımak zorunda kalan 1,2 ve 3. Sakral vertebralar, diğer vertebralara göre daha büyük ve daha kalındır. Bu üç vertebra üzerine yüklenen ağırlık, buradan yan taraflarda bulunan pelvis kemikleri aracılığıyla uyluk kemiklerine aktarıldığından dolayı, yükleri azalan son iki sakral vertebranın hacimleri de küçüktür. Sakral vertebraların sadece cisimleri değil, arkus ve diğer çıkıntıları da birleşmişlerdir. Birbirleriyle kaynaşmış arkuslar canalis sakralis denen ve vertebral kanalın devamı olan kanalı sınırlarlar (32,39). Koksigeal vertebralar Genelde 4 rudimenter vertebranın birleşmesi ile oluşur.sakrumla birleşen 1. Koksigeal segmentin distalindeki üç vertebra birleşmiş ve öne bükülmüş durumdadır. Bazen, bu kemiğin alt kısmında vertebraların birkaç tanesi kıkırdak dokusu ile bağlanırlar (32,39). 16

21 Vertebraların Eklemleri ve Bağları Vertebral kolonda sinovial (diartrodial ), simfizis, sindesmoz olmak üzere 3 tip eklem bulunur. Sinovial (diartrodial ) tip eklemler: -Processus artikülaris arası eklemler -Kostovertebral eklemler -Atlantoaksiyel eklemler -Sakroiliak eklemler Simfizis tip eklemler -Vertebra korpusları arasındaki intervertebral diskler Sindesmoz tip eklemler -Vertebra cisimleri ve arkusları arasındaki ligamentlerin oluşturduğu eklemlerdir (41,42). Vertebra korpusları arasındaki eklemler : Cismin eklem yüzleri konkavdır, üzeri ince bir kıkırdak ile örtülüdür. İki cisim arasında fibroelastik intervertebral diskler vardır. Bunlar simfizis tipi eklem oluşturur. Diskler özellikle servikal ve lomber bölgede oldukça hareketlidir ve spinal kord üzerindeki stres ve gerilmelerin emilmesini sağlar. Vertebralar arası eklemleri ve diskleri, vertebra gövdesini çevreleyen çok kuvvetli bağlar ( anterior ve posterior longitudinal ligamanlar ) yerinde tutar. Bu bağlarda sindesmoz tipi eklem oluşumunu sağlar (41,42). Vertebra arkusları arasındaki eklemler ( faset eklemler ) : İntervertebral foramenin önünde, diskle cismin arkasında, arkustan yukarı ve aşağı doğru uzanan artiküler fasetler vardır. Her bir arkusta, toplam 4 adet olan bu artiküler fasetlerin üstte olanlarına processus artikularis superior, alta olanlarına ise processus artikularis inferior denir. İki komşu omurdan alttakinin superior ve üsttekinin inferior fasetleri karşı karşıya gelip kapsül ve sinoviyum ile çevrilerek gerçek birer eklem 17

22 oluştururlar. Bunlara faset eklemleri denir. Bu eklemler sinovial eklemler olup, sınırlıda olsa kaygan eklemlerdir. Eklem yüzleri kıkırdakla kaplı ve düzdür. Eklemin sabitliğini kapsül ve ligamentum flavum sağlar. Servikalde koronal düzlemde olan bu eklemler, torakale ve lombere doğru inildikçe oryantasyonlarını belirgin bir biçimde değiştirirler. Torakal bölgede faset eklemler; koronal planda ve öne doğru eğik durumdadırlar ve fleksiyon-ekstansiyon ve rotasyona izin verirlerken lateral eğilmeyi sınırlarlar. Lomber fasetler; sagittal planda yer alırlar ve fleksiyon-ekstansiyon ve yana eğilmeye izin verirler, torsiyonu sınırlarlar. Torakolomber bileşkenin oryantasyonu koronal ve sagittal arasındadır. Faset eklemin yerleşimi, kaudale doğru gidildikçe değişim gösterir. Özellikle laterale eğilme ve aksiyel torsiyon çiftleşmesinin belirgin olduğu servikal bölgede fasetlerin oluşturduğu kinematik eklemler belirgindir. Bu bölge bir çiftleşmenin olduğu tek sahadır. Üst lomber bölgede aksiyel rotasyonun önlenmesi için faset eklemleri yaklaşık olarak sagittal planda yerleşim gösterir. Daha kaudalde ise bu bölgeler hemen hemen frontal düzlemdedir(41,42). Kostovertebral eklemler: Diartrodial tipte eklemlerdir. Kostalar ile torakal omurlar arasındaki eklemlerdir. İki kısma ayrılırlar: 1-Articulatio capitis costae: Kaput kosta ile torakal omurların arasında bulunan eklemlerdir. Eklem yüzeyleri kıkırdak ile örtülüdür. Her bir eklemin kendine ait bulunan eklem kapsülleri yüzeylerinin kenarına yapışır. 2-Articulatio costotransversaria: Tuberkulum kosta ile torakal omurların transvers çıkıntılarının uçlarının ön tarafında bulunan fovea costalis transversalis arasında bulunan eklemlerdir. Eklem yüzeyleri kıkırdakla örtülüdür. Eklem yüzeylerinin çevresine tutunan eklem kapsülleri vardır. 11. ve 12. kaburgaların yalnızca kaput kostaları torakal omurların cismiyle eklem yaparlar. Bu son iki kaburganın tuberkulum kostaları kendilerine tekabül eden torakal omurun transvers çıkıntıları ile temas etmezler (41,42). 18

23 Omurganın Bağları Anterior Longitudinal Ligament (ALL): Omur gövdelerinin ön yüzleri boyunca uzanan geniş ve kuvvetli bir bağdır. Aşağıda sakrumun ön üst kısmından geniş olarak başlayan, yukarıya çıkıldıkça daralıp aksisin gövdesine, atlasın ön çıkıntısına ve daha yukarıda oksipital kemiğin pars basilarisinin alt yüzüne tutunur. Seyri sırasında diske ve diske komşu omur gövdesinin kenarlarına sıkı, omur gövdelerinin ortadaki konkav disk kısımlarına gevşek olarak tutunurlar. Bu bağ birçok lif tabakalarından oluşur. Bunların yüzeyel olanları en uzunları olup 4 5 omur atlayarak tutunurlar. Ortadakiler 2 3 omur arasında ve en kısa olan derin lifler de iki omur arasında uzanırlar. Omur cisimleri ile bu bağ arasında damarların geçtiği delikler bulunur. Omur cisimlerinin birbirleriyle yaptığı eklemlerin tespitini sağlar ve omurganın hiperekstansiyonunu önler (39,41,42). Posterior Longitidunal Ligament (PLL): Oksipital kemiğin foramen magnumu kenarına ve aksis cismine tutunarak başlar. Bu bölgede tektorial membran ismini alır. Aşağıda ise sakrumda sonlanır. Omur cisimleri arkasında spinal kanal ön yüzünü oluşturacak şekilde uzanır. Özellikle lomber ve aşağı torakal bölgede pediküller arasında bulunan derin kısmı, diskin dorsalinde ve intervertebral foramenler boyunca devam eder, diske çok sıkı yapışır. Böylece nukleus pulposusun arkaya fıtıklaşmasına engel olur. Duramaterin bağ dokusu trabekülleri özellikle uzun yüzeyel kısmın kenarlarına yapışır. Bağ ve duvar arasında birçok venöz giriş vardır. Bu bağ, omurganın hiperfleksiyonu ile disklerin fıtıklaşmasını ve posterior protrüzyonunu önler (39,41,42). Ligamentum flavum: Aksisden birinci sakral omura kadar tüm lamina arkus vertebraları birbirlerine bağlar. Spinöz çıkıntılardan faset eklemlere kadar uzanan sağlam ve elastik bir bağdır. En önemli görevi omurgayı dik tutmaktır. İki omur cismi arasındaki boşluğu arkadan kapatarak hem sağlamlık sağlar hem de spinal kordu korur (39,41,42). Ligamentum supraspinale: 7. servikal omurdan sakruma kadar spinöz çıkıntıların uçlarını birbirine bağlayan kuvvetli fibröz bir bağdır. 7.servikal omur üzerinde ligamentum nuchae olarak uzanır ve protuberensia oksipitalis eksterna ya tutunur.lomber bölgeye yaklaştıkça kalınlaşır.interspinöz ligamentlede kaynaşır (39,41,42). 19

24 Ligamentum interspinale: İnce ve membranöz yapıda olup komşu spinöz çıkıntıyı kökünden tepesine kadar olan bölümde birbirine bağlar. Önde ligamentum flavum, arkada ligamentum supraspinale ile devam eder.spinöz çıkıntılar arasındaki bu iki güçlü ligaman grubu (supraspinöz ve interspinöz ligamanlar ) vertebral kolonun posterior sağlamlığını artırır (39,41,42). Şekil 7: Omurganın bağları (39) Ligamentum intertransversalis: Transvers çıkıntılar arasına da uzanır. Servikal bölgede düzensiz lifler şeklinde olan bu bağ torakal bölgede derin sırt kaslarına kaynaşmış durumda, lomber bölgede ise ince bir membran şeklini alır (39,40). Satellit (radial) ligament: Kostosantral eklemi dışından sarar ve kostanın baş ve boynundan vertebra cismine uzanır (39,40). Costotransvers ligamen: Kostanın baş ve boynundan transvers çıkıntıya uzanır.bunun ön dalı bir üst transvers çıkıntıya uzanırken,orta ve posterior dalları aynı seviyede uzanırlar (39,40). İntervertebral diskler: Vertebra cisimlerini birbirine bağlayan oluşumlara intervertebral disk denir.6 tanesi boyun, 12 tanesi gögüs ve 5 tanesi de bel bölgesinde olmak üzere toplam 23 tane intervertebral disk vardır. Şekil ve büyüklükleri, uygundur. Ortalama yükseklikleri

25 mm arasındadır. Disklerin orta kısımları yumuşak, jelatinöz bir maddeden yapılmıştır ve nükleus pulposus adını alır. Etrafını kollejen lifler ve kıkırdak hücreleri taşıyan fibrokartilajinöz dokudan oluşmuş annulus fibrosus çevreler. Bu halka, kollajen liflerinin ve kıkırdak hücrelerinin oluşturduğu, sirküler durumda birbirlerini saran lamellerden yapılmıştır. Farklı lamellerdeki kollajen lifleri, farklı eğimlerde bulunur. Bu nedenle birbirini kuşatan lifler çeşitli açılar yaparak birbirini çaprazlar. Liflerin bu durumu, vertebraların farklı yönlerde yaptıkları hareketler sırasında, gerilme ve gereğinde hareketleri frenleme olanağı sağlamaktadır (39,40). Şekil 8: İntervertebral disk (39,40) Nükleus pulposuslar su yastığı görevini ve yukarıdan gelen ağırlığın aynı derecede çeşitli yönlere dağılmasını sağlar.üzerlerindeki basınçtan kurtulmalarını etrafındaki annulus fibrosus ve bağlar engeller. Bu kuvvetin etkisiyle gerilen bağlarda elastikiyet kuvvetide ortaya çıkar.bu şekilde bütün omurga elastiki bir sütun haline gelir (39,40). 21

26 Şekil 9: İntervertebral disk ve yüke maruz kalış (39,40) Vertebral kolonun kasları Vertebral kolon, tüm gövde kasları ile ilişkilidir. Gövde kasları, anatomik olarak 6 gruba ayrılır. 1-sırt kasları 2-ense kasları 3-toraks kasları 4-karın kasları 5-pelvis kasları 6-perine kasları Fonksiyonel açıdan vertebral kolonun hareketini sağlayan kaslar ise 5 gruptur. 1-fleksör grup: m.sternocleidomastoideus m.obligus int. Ve eks. Abdominis m.psoas m.rektus abdominis m.longus colli Mm.scaleni 22

27 2-ekstansör grup: m.latissumus dorsi m.erektor spinae m.spinalis Mm.interspinales Mm.transversocostalis m.levator scapulae m.spleneus 3-lateral fleksör grup: m.sacrospinales m.quadratus lumborum Mm.transversocostalis Mm.semi spinalis Mm.scalenii m.levator scapulae 4-ipsilateral rotator grup: m.latissumus dorsi m.longus coli m.obligus internus abdominis m.splenius 5-kontralateral rotator grup: Mm.transversospinalis Mm.multifidus m.longus coli 23

28 m.obligus eksternus abdominis (39,40,41) 2.4 OMURGANIN KANLANMASI Her omurun arteriyel beslenmesi, bir segmenter arterden veya bunun bölgesel bir eşdeğerinden anterior santral, posterior santral, prelaminar ve postlaminar dallardan oluşan bir vasküler sistemden sağlanmaktadır (39,41). Anterior santral ve postlaminar dallar intervertebral foramenden girerek nöral, meningeal ve epidural dokuları beslemektedir. Posterior santral ve prelaminar arterler ise iki taraflı olarak omur cismini ve arkusları beslemektedir. T2-L5 arasında her segmenter arter, aortanın arka yüzünden çıkarak omur cismi etrafında dorsolateral olarak ilerler ve transvers çıkıntıya yaklaşınca lateral ve dorsal dallara ayrılır. Dorsal dal intervertebral foramenin lateraline doğru ilerleyerek spinal kaslara ulaşır. Segmenter arter cismin anterolateral yüzeyi ile temasta iken cismi delerek spongiozaya uzanır ve aynı arter ALL ye de dallar verir. Segmenter arterin dorsal dalı intervertebral foramen lateralinden geçerken kemik ve kanal içi beslenmeyi sağlayan spinal dalı verir ve bu damar foramene girince posterior santral, prelaminar ve intermedier nöral dallara ayrılır. Posterior santral dal diskin dorsolateral yüzü üstünden geçerek iki cisme giden kaudal ve kranial dallara ayrılarak durayı ve PLL yi beslerler. Her omur cisminin arka yüzü iki omur düzeyinden köken almış 4 arterden beslenir. Bunlar diğer omur düzeyindeki arterlerle birleşerek bir ağ oluştururlar. Spinal arterin prelaminar dalı omur kavsinin iç yüzünü takip ederek aynı zamanda bölgesel epidural ve dorsal dokuları da besleyen ancak temelde laminar ve ligamentum flavuma giden 5 perforan dal verir. Bu damarların intervertebral foramene giren nöral dalları pia-araknoid zarları ve omuriliği besler. Bundan başka T9 11 omur seviyesinde sol taraftan çıkan Adamkiewicz arteri lomber kordun kanlanmasında önemli rol oynar. Torakal ve servikal bölgelerde en büyük arter üst lomber segmenter arterlerden biri olan A.radikularis magnus tur. Bu arter yukarıya oblik olarak ilerler konus medullaris bölgesinde anterior spinal artere katılır. Segmenter arterin dorsal dalı intervertebral forameni besledikten sonra transvers çıkıntıların arasından geçerken artiküler çıkıntının eklem kapsülünü besler ve daha sonra distalde dorsal ve medial dallara ayrılır (39,41). 24

29 Şekil 10: omurganın arteriyel kanlanması (41) Omurgada arteriyel dağılıma uyan eksternal ve internal ven sistemleri olmak üzere iki venöz sistem vardır. Eksternal venöz sistem anterior ve posterior venöz pleksustan oluşmaktadır. Eksternal anterior venöz pleksus kısa olup anterior santral arter ile birlikte uzanır. Buna karşın posterior eksternal pleksus daha uzun olup segmenter arterin posterior dalları ile beslenen alanları ve omur cisminin anterior ve lateral kenarından dalları da drene etmektedir. Bu venöz sistem kapaksız olup foramen intervertebrale den çıkan segmenter dalları da aldıktan sonra vena kava ve vena azygos sisteminin lomber ve dorsal interkostal dalları ile birleşir. İnternal venöz pleksus ise koksiksten foramen magnuma kadar uzanan bir seri düzensiz kapaksız epidural sinüslerden oluşur. Bunlar her omur cismi dorsalinde merkeze doğru genişlerler ve karşılıklı ağlar yaparlar ve disk üzerinde incelerek segmental bir zincir oluştururlar (39,41). 25

30 Şekil 11: Omurganın venöz dolaşımı (41) Vertebral Kolonun Sinirleri Eklemler, diskler, periost, meninksler, spinal kanal ve vasküler dokular sinirlerini dorsal root ganglionun hemen distalinden çıkıp, intervertebral foramenden geri gelen, spinal sinir rekürrent dalı olan, motor ve duyu dalları olan siniis vertebral sinir'lerden (Luschka siniri) alır. Posterior longitudinal bağ boyunca seyreden dal, intervertebral diskleri, dura ve epidural damarları innerve eder (27,32). Medulla Spinalisin Anatomisi Medulla spinalis, canalis spinalis içerisinde bulunur ve atlas'ın üst kenarından başlar. Erkeklerde L 1 -L 2 arası intervertebral disk seviyesinde, kadınlarda ise L 2 cismi ortalarında sonlanır. Üst ucu "medulla oblongata" ile birleşmektedir. Alt ucu gittikçe incelerek daralır ve "conus medullaris" adını alır. Conus medullaris ise "filum terminale" ismi ile ince bir şerit halinde devam eder. Filum terminale'nin üst kısmı serbest iken alt kısmı dura mater ile birlikte koksikse yapışarak sonlanır. Medulla spinalisin kalınlığı her yerde aynı degildir. C 3 - T 3 arasında "intumescentia cervicalis" denilen, T10-L 2 arasında ise "intumescentia lumbalis" denilen iki kalınlaşması söz konusudur. Birinci kalınlaşmada transvers çap 14 mm iken ikinci kalınlaşmada bu çap 12 mm kadardır. Medulla spinalisin her iki yanından simetrik olarak spinal sinir olarak bilinen sinirler çıkar. Bu sinirler ön ve arka kök olarak 26

31 iki kök aracılığıyla medulla ile birleşirler. Her bir çift spinal sinir M.spinalis'in bir segmentine uyar. Böylece spinal sinirlerin çıkış yerlerine göre M.spina1is servikal, torakal, lomber ve sakral olmak üzere dört parçaya ayrılır. Ancak M.spinalis ile vertebral kolon arasındaki büyüme farkından dolayı, medüller segmentler vertebral segmentlere uymaz ve medüller segmentler kendilerine uyan vertebral segmentlere göre daha yukarıda kalır. Mesela sakral medüller segment T 12 -L 1 vertebralar seviyesindedir. Cl ve C 2 seviyesi dışındaki spinal sinirler bu sebepten dolayı kendilerine uyan intervertebral foramenden çıkmak için eğik biçimde aşağıya doğru uzanırlar. Bu eğiklik aşağıya dogru gittikçe artmaktadır. Son lomber ve sakral spinal sinirler artık vertikal pozisyondadır ve boylarıda oldukça uzamıştır. Alt servikallerde vertebralara uyan segmenti bulmak için vertebra sayısına 1, 1-6. torakal vertebralarda 2, 6-9. torakal vertebralarda 3 eklemek gerekir. Lomber ve sakral segmentlerden çıkan ve medüller koni ve filum terminale etrafından aşağıya uzanan sinir kökleri at kuyruğuna benzedigi için "cauda equina" adını alır (27,32,39). Kord dan çıkan ön ve arka kökler intervertebral foramen seviyesinde birleşerek spinal sinirleri oluştururlar. Ön kök motor, arka kök ise duyu liflerini içerir. 8 i servikal, 12 si torakal, 5 i lomber, 5 i sakral, 1 i koksigeal olmak üzere sağlı sollu 31 çift motor ve duyu kökü bulunmaktadır. Spinal kökler birleşip tek bir sinir haline geldikten sonra rami kominikantes aracılığıyla vertebral cismin anterolateralindeki sempatik kök ganglionları ile birleşir. Böylece motor, duyu dallarına ek olarak sempatik liflerde sinire katılmış olur (27,32,39). Spinal kordun çevresini saran özel kılıflar mevcuttur. Bunlar; dura,araknoid ve pia dan oluşmaktadır. Duramater foramen magnumdan çıktıktan sonra medüller kanalda sacral 2 seviyesine kadar devam eder. Medüller yapıları en dıştan çevreleyerek sinir köklerini intervertebral foramen içerisine kadar izler. Dura, intervertebral foramene bağ dokusu ile yapışır ve bu duranın en önemli stabilizanıdır. Duramater, alt bölgede koksiks periostuna, filum terminale denilen fibröz bir bantla yapışarak kendini korur. Duramaterin altında araknoid bulunur ve araknoidin dura ya bakan yüzü düzgün, daha alttaki piamatere bakan yüzü ise trabeküllüdür. Subaraknoid mesafeyi beyin-omurilik sıvısı doldurur. Dura ile araknoid arasında ise, burada potansiyel bir boşluk oluşturmayan fakat, sadece bu bölgeyi ıslatan ve kayganlaştıran bir sıvı bulunur. Piamater ise, spinal korda ve 27

32 sinir köklerine sıkıca bağlanmıştır ve bazı bölgelerde spinal kordun içerisine doğru septalar oluşturur. Ayrıca piamateri duramatere bağlayan ve spinal kordun subaraknoid mesafede askıda kalmasına yardım eden ligamanlar (lig.dentatum) bulunur. Spinal kord dura dışarısında ise ince bir yağ tabakasıyla kaplıdır (27,32,39,41). 2.5 OMURGANIN KİNEMATİĞİ Kinematik, kitle ve kuvvet etkisinden bağımsız olarak hareketi inceleyen bilim dalıdır. Kinezyoloji ise anatomi ve dinamik ile ilişkili olarak insan hareketini inceler. Vertebral kolonda hareket insan anatomisinin mümkün kıldığı oranda fizyolojik sınırlar içerisinde oluşturulmuş olan koordinat düzleminde gerçekleştirilir. Bu koordinat düzlemlerinden biri de the right handed orthogonal coordinate system denen sistemdir. X,Y,Z aksları ile oluşturulan bu koordinat sisteminde; X-Z sagittal plandaki, Y-Z koronal plandaki, X-Y transvers plandaki hareketi temsil etmektedir. Bu her üç hareket planı içerisinde ayrı ayrı translasyon ve angulasyon olmak üzere iki tip deplasman mevcuttur. Böylece spinal kolon ve herhangibir parçası altı değişik hareket yapabilir,39,41,94). Angulasyon üç tipi; -sagittal planda -frontal planda -vertikal planda (kraniokaudal aksta ) fleksiyon-ekstansiyon lateral fleksiyon rotasyon Translasyonun üç tipi; -sagittal planda -frontal planda -vertikal planda (kraniokaudal aksta ) anteroposterior translasyon mediolateral translasyon uzama ve kısalma Ayrıca insan omurgasında rotatif hareket de mevcuttur. Bu, bir plandaki harekete bağlı kalan diğer plandaki hareket olarak tanımlanır. Omurganın torakal, lomber ve servikal bölgelerinde hareket marjları büyük değişkenlikler gösterir (39,41,94). Yana eğilme (Lateral bending) frontal düzlemde olur. Toraksın bunu kısıtlayıcı etkisi vardır. Omurganın total yana eğilme miktarı dir. Bunun si servikal, 20 si 28

33 torakal, 20 si lomber segmentlerce sağlanır. Normalde, omurganın lateral fleksiyonu, vertebra cisimlerinin konkavitesine doğru rotasyonuyla birliktedir. Bu olay servikal ve üst torakal segmentlerde daha belirgindir. Aynı şekilde spinal hareket segmentine torsiyonel kuvvet uygulandığında, her 1 derece rotasyon için 0,5 lateral bending ve translasyon oluşur. Vertebral kolonun fleksiyon-ekstansiyon hareketleri, sagittal düzlemde olur. Alt torakal bölgedeki vertebraların morfolojisi,aşağı doğru inildikçe lomber vertebra şekline dönüştüğünden ve T10 nun altında toraksın stabilizasyon etkisi olmayacağından daha fazla fleksiyon ve ekstansiyon yeteneği vardır. Bu hareket üst torakal segmentlerde 4, orta bölgede 6, en alt iki torakal segmentte 12 dir. Bu hareket lumbosakral bölgede maksimuma ulaşır. Lomber bölgede 60 fleksiyon, 35 ekstansiyon,torakolomber bölgede 105 fleksiyon,60 ekstansiyon, servikal bölgede 40 fleksiyon,75 ekstansiyon varken vertebral kolonun total fleksiyonu 110, ekstansiyonu 140 dir (41,94). Vertebranın rotasyonel hareketi alt segmentlere inildikçe azalır.c1 vertebrada lik rotasyon varken bu lomber vertebralarda 2 ye kadar düşer.lumbosakral segmentte ise 6 lik kapasite vardır. Torakolomber omurgada translasyon hareketleri özellikle anteroposterior ve mediolateral translasyon, rölatif olarak engellenmiştir.bir vertebranın komşu vertebraya göre laterale veya anteriora shifti de kemik yapı, annulus ve ligamanlar tarafından güçlü bir şekilde engellenmiştir. Torakolomber omurganın fizyolojik hareketleri, yaşla birlikte kondral kartilajda, ligamanlarda ve diskteki dejenerasyona bağlı olarak azalır.bu nedenle gençlerdeki fizyolojik hareketler, yaşlılarda kırığa yol açabilir (39,41,94). 2.6 OMURGANIN BİYOMEKANİĞİ Omurgada biyomekanik; omurgada hareket, denge ve deformite meydana getiren yönelimlerin ortaya çıkardığı hareket segmentlerinin bir sonucudur. Omurganın biomekaniğinin iyi anlaşılması omurgayı etkileyen kuvvetlerin ve omurga kinematiğinin gözönüne alınarak değerlendirilmesi ile ortaya çıkar. Bu kırık mekanizmalarını anlamakta ve uygun tedavi seçiminde yol gösterici rol oynar. Aynı zamanda spinal mekaniğin tam olarak tanımlanması spinal deformiteler için enstruman ve ortezlerin geliştirilmesi açısından önemlidir. Vertebral kolonun biomekanik olarak 3 temel görevi ; 29

34 1-baş, gövde ve pelvis tarafından kraniokaudal yönde yükle oluşan eğilme momentlerinin aktarılması 2-bu üç yapı arasında yeterli fizyolojik hareketlerin sağlanması 3-dıştan ve içten gelecek her türlü kuvvete karşı spinal kordun korunmasıdır (27,28). Omurgayı oluşturan omurların distale gidildikçe büyümesi, 4 defa fizyolojik eğrilik göstermesi ve bu eğriliklere uygun kemik ve yumuşak doku yapılarındaki anatomik özellikler omurga hareketleri ve omurgaya binen yüklerin taşınması açısından önem taşır. Omurganın maksimum hareket açıklığı 250º dir. Servikal bölgede 45º fleksiyon 75º ekstansiyon, torakal bölgede 45º fleksiyon 25º ekstansiyon, lomber bölgede ise 60º fleksiyon 35º ekstansiyon hareketi mevcuttur. Yani omurganın toplam fleksiyonu 110º, ekstansiyonu 140º dir. Lateral fleksiyon torakal ve lomber bölgede 20 şer derece servikal bölgede ise 35 40º dir. Rotasyonel hareketler ise toplam 90ºdir (servikal 45 50º, torakal 35º ve lomber 5º) (27,28,32). Omur cisminin spongioz yapısı şok absorbe edici, trabeküler yapısı ise kompresyona direnci arttırıcı özellik gösterir. Trabeküler kemik içindeki kemik iliği enerji absorbsiyon kapasitesini arttırır. Osteoporoz nedeni ile omur cisminin direnci azalmaktadır. Omurun kemik dokusundaki %25 azalma direnç kapasitesinde %50 den fazla azalmaya neden olur. Omurlar arası diskler faset eklemlerle birlikte gövdenin etkisi altında kaldığı tüm sıkıştırıcı yüklerin taşınmasından sorumludur. Bununla birlikte omurlar arası diskin maruz kaldığı yükler omurga hareketleri ile değişkenlik gösterir. Nükleus içindeki sıvı basıncı mekanik olarak arttıkça end plate ler büyük bir basınca maruz kalır. Anulusun dış lifleri gerilirken endplate lerde santral sıkışma gücü oluşturur. Stresler eğilme momenti ile doğru orantılı olduğundan kırık, momentin en yüksek olduğu endplate lerde oluşur. Diskler kompresif ve distraktif güçlere karşı koyucu özelliklere sahiptir. Eğilme ve torsiyonel yükler ise disklere en çok zarar veren yüklerdir (27,28). Vertikal yüklenmelerde faset eklemler, total kompresif kuvvetlerin yaklaşık %20 sini taşırlar. Faset eklemlerin görevi intervertebral eklemin torsiyonel ve makaslama hareketlerine karşı koymaktır. Bu nedenle eklemin hareket aralığının belirlenmesinde önemli rol oynar. Torakal omurlarda faset eklemler koronal planda öne eğimlidirler ve 30