MANTLE HÜCRELİ HODGKİN DIŞI LENFOMA

Transkript

1 ULUSAL TANI VE TEDAVİ KILAVUZU 2012 MANTLE HÜCRELİ HODGKİN DIŞI LENFOMA III. BÖLÜM TANI VE TEDAVİ KILAVUZU

2 36 ULUSAL TANI VE TEDAVİ KILAVUZU 2012

3 MANTLE HÜCRELİ HODGKİN DIŞI LENFOMA TANI VE TEDAVİ KILAVUZU MANTLE HÜCRELİ HODGKİN DIŞI LENFOMA Sıklık Batı toplumlarında tüm Hodgkin-dışı lenfomaların %3-10 unu oluşturmaktadır ve yıllık görülme sıklığı 2-3/ dir. Erkeklerde 2 kat daha sık gözlenmektedir. Ortanca görülme yaşı olup tanı anında olguların büyük c oğunluğu ileri evrededir. Ekstranodal tutulum sıktır, en sık kemik iliği, karaciğer, dalak, Waldeyer halkası ve gastrointestinal kanal tutulumu gözlenir. Klinik seyir Tanı anında indolen ya da agresif seyir gösterse de zaman ic inde mutlaka ve değişmez şekilde kemoterapiye direnc ile tanımlanan agresif karakter kazanmaktadır. Uzun erimli sağkalım ac ısından tüm Hodgkin dışı lenfomalar ic inde en kötü olan alt grubu oluşturur. Ortanca sağkalım birc ok c alışmada 3 yıldır ancak yeni c alışmalarda bu sürenin 5 yıla uzatılabildiği bildirilmektedir. Tanı Tüm habis lenfomalarda olduğu gibi tanı ic in eksizyonel lenf düğümü biyopsisi tercih edilir. Histolojik değerlendirme ve CD 5+, CD 10-/+, CD 20 +, CD 23 -, CD 43 +, cyclin D1+ liğini ic eren immunohistokimyasal değerlendirme ile birlikte konur. Kemik iliği ve/veya c evresel kan tutulumu olan olgularda kemik iliği aspirasyon ve c evresel kandan akımsitometrik analiz de tanıda kullanılabilir. Bazı olgularda sitogenetik ya da FISH ile t(11,14) varlığı da tanıda yardımcı olabilir. Evreleme ve risk değerlendirmesi Evrelemede Ann Arbor sistemi kullanılır (Tablo 2). 37

4 ULUSAL TANI VE TEDAVİ KILAVUZU 2012 Tablo 2: Ann-Arbor evreleme sistemi Evre I Tek lenf düğümü bölgesi (I) ya da tek ekstralenfatik alan (IE) Evre II Evre III Evre IV Diyafragmanın tek tarafında 2 ya da daha fazla lenf düğümü bölgesi (II) ya da diafragmanın tek tarafında lokal ekstralenfatik yayılımla birlikte bir ya da daha fazla lenf düğümü bölgesi (IIE) Diyafragmanın her iki tarafında lenf düğümü bölgeleri (III), lokal ekstralenfatik yayılım eşlik ediyorsa IIIE, dalak tutulumu varsa IIIS, lokal ekstralenfatik tutuluma dalak tutulumu eşlik ediyorsa IIISE Eşlik eden lenf düğümü tutulumu olsun ya da olmasın bir ya da daha fazla ekstralenfatik organın yaygın tutulumu A: Sistemik semptom yok. B: Son 6 ay ic inde bazal vücut ağırlığının %10 undan daha fazlasının kaybı, yineleyen ve ac ıklanamayan 38 O C nin üzerindeki ateş, yineleyen gece terlemeleri Kitlesel (bulky) hastalık: En büyük c apı 10 cm nin üzerinde olan kitle ya da ön - arka akciğer grafisinde torakal 5-6 intervertebral disk düzeyinde hesaplanan en uzun transvers transtorasik c apın 1/3 ünü aşan mediastinal kitle Tedavi öncesi O ykü ve fizik inceleme (B semptomları ve performans değerlendirmesi dahil) Tam kan sayımı ve c evresel kan yayması Eritrosit sedimentasyon hızı Kan biyokimyası : Glukoz, BUN, kreatinin, LDH, ürik asit, ALT, AST, ALP, albumin, bilirubin, ß2-mikroglobulin Kemik iliği aspirasyon ve biyopsisi Boyun- toraks- abdomen BT Viral seroloji: HBV, HCV, HIV. O zellikle immunokemoterapi sonrası Hepatit B reaktivasyon riski nedeniyle risk faktörü olmayan hastalarda HbsAg ve anti-hbc, risk faktörü olan ya da önceden hepatit B öyküsü olanlarda HbeAg. Pozitiflik saptandığında viral yük değerlendirilmeli. 38

5 MANTLE HÜCRELİ HODGKİN DIŞI LENFOMA TANI VE TEDAVİ KILAVUZU Doğurganlık c ağındaki kadınlarda gebelik testi Kardiyak işlevlerin değerlendirilmesi (EKG ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu) Evreleme ic in Ann Arbor sınıflaması Serum protein elektroforezi ve kantitatif immunoglobulin düzeyleri Boyun bölgesine RT uygulanacak hastalarda TSH, serbest T3 ve T4 Gastrointestinal tutulum kuşkusu varsa endoskopik inceleme (tutulum saptanırsa yanıt değerlendirmesinde de yardımcıdır) Santral sinir sistemi tutulumu bulguları ya da blastik varyant varlığında lumbar ponksiyon Tedavi Hem indolen seyirli, hem de agresif HDL ların özelliklerini taşır. Konvansiyonel tedaviler ile kür elde edilemez. Agresif büyüme paternine sahiptir. Standart bir tedavi yaklaşımı günümüzde yoktur. Gereğinde hasta ileriye dönük c alışmalara dahil edilmelidir. Yeni tanı olgularda c eşitli rejimler kullanılmaktadır. Hic biri ileri evre olgularda küratif değildir.kemoterapi protokollerine rituximab eklenmesi yanıt oranlarını arttırır. Ancak progresyonsuz sağkalım ya da tüm sağkalımı uzattığı henüz kanıtlanmamıştır. 65 yaş altı ve uygun hastalar Doz yoğun immünokemoterapi rejimleri uygulanmalıdır. Bu amac la ya R-HiperCVAD- MA kullanılır (konsolidatif kök hücre destekli yüksek doz kemoterapi gerekmez) ya da hipercvad-ma, Nordic rejimi (R-maksi-CHOP+ HDAC), ardışık tedavi (3 kür R-CHOP + 3 kür R DHAP) veya R-CHOP tedavisinin ardından konsolidasyon amac lı otolog hematopoietik kök hücre destekli yüksek doz tedavi uygulanır. 39

6 ULUSAL TANI VE TEDAVİ KILAVUZU yaş üstü ve uygun hastalar R-CHOP, R-bendamustin ya da R-EPOCH gibi konvansiyonel immünokemoterpi rejimleri uygulanır. Eşlik eden hastalığı olan ve uygun olmayan hastalar Bu hastalar tedavisiz izlenebilir ya da palyatif radyoterapi, tek ajan rituksimab, rituksimablı ya da rituksimabsız klorambusil veya R-bendamustin uygulanabilir. Kısmi yanıt, ilerleyici hastalık ve nüks durumunda Verici olan ve uygun hastalara allojeneik hematopoietik kök hücre nakli uygulanır. Vericisi olmayan uygun hastalar ile eşlik eden hastalık nedeniyle uygun olmayan hastalara rituksimablı ya da rituksimabsız bendamustin, bortezomib, kladribin, FC, FCM, FM, lenalidomid, PC ya da talidomid uygulanabilir. İlk sıra rituksimab ic eren tedaviden sonra ilk 6 ayda nüks olan olgularda rituksimab tercih edilmez. Yanıt değerlendirme Tedavinin ortasında ve tedavi sonunda gerekli radyolojik yöntemler kullanılmalıdır. Yetersiz yanıt ya da direnc li olgular erken kurtarma tedavileri ac ısından değerlendirilmelidir. İzlem İlk 2 yıl her 3 ayda bir, sonraki 3 yıl 6 ayda bir, ardından yıllık öykü, fizik muayene, hemogram, rutin kan biyokimyası, c evresel kan yayması ve gerekirse görüntüleme önerilir. Boyun bölgesine radyoterapi alan olgularda tiroid işlev testlerinin izlemi (1., 2. ve 5. yılda) önerilir. Uzun dönem komplikasyonlar ac ısından kalp ve akciğer işlevleri değerlendirilmelidir. İzlemde ikincil habis hastalık riski nedeniyle kanser tarama programları düzenli olarak yapılmalıdır. 40

7 MANTLE HÜCRELİ HODGKİN DIŞI LENFOMA TANI VE TEDAVİ KILAVUZU Anti-CD20 monoklonal antikor (Rituksimab) tedavisi uygulanan hastalarda viral reaktivasyon Rituksimab uygulanacak tüm hastalarda Hepatit B ic in HBsAg ve HBcAb testleri bakılmalıdır. Tarama testlerinden birinde pozitiflik var ise, PCR ile hepatit B viral yük değerlendirilmelidir. HBsAg ya da HBcAb pozitifliği olan her hastaya kemoterapi ile birlikte ampirik antiviral tedavi uygulanmalıdır. Tedavi süresince her ay, sonrasında 3 ayda bir PCR ile hepatit B viral yük izlemi yapılmalıdır. a. Viral yük negatif ise tedavi profilaktiktir. b. Viral yükte azalma yok ise, gastroenteroloji ile konsülte edilmelidir. Kemoterapi sona erdikten sonra en az 6 ay profilaksiye devam edilmelidir. Aktif Hepatit B si olanlarda tedavinin süresi gastroenterolog tarafından değerlendirilmelidir. 41

8 ULUSAL TANI VE TEDAVİ KILAVUZU 2012 <65 yaş ve uygun hasta Tan >65 yaş ve uygun hasta Eşlik eden hastal ğ olan ve uygun olmayan hasta * Geri ödemesi yok Mantle Hücreli Lenfoma Doz-yoğun immunokemoterapi R*-HiperCVAD+MA Konsolidatif OKIT HiperCVAD+MA Nordic rejimi (R*-maksi-CHOP+HDAC) Ard ş k tedavi (3xR*-CHOP+3xR*-DHAP) R*-CHOP Geleneksel immunokemoterapi CHOP R*-bendamustin* R*-EPOCH Gözlem Palyatif RT Rituksimab* Klorambusil R*-Klorambusil Bendamustin*± R* KY İlerleyici hastal k TY Nüks 42

9 MANTLE HÜCRELİ HODGKİN DIŞI LENFOMA TANI VE TEDAVİ KILAVUZU Verici var Uygun hasta Verici yok Uygun olmayan hasta * Geri ödemesi yok & Ruhsat yok Mantle hücreli Lenfoma İkinci s ra tedavi Allo-KIT *Bendamustin* ± R* *Bortezomib± R* *Cladribin@* ± R* *FC ± R* *FCM ± R* *FM ± R* *Lenalidomid& ± R* *PC@ ± R* *Talidomid& ± R* 43

10 ULUSAL TANI VE TEDAVİ KILAVUZU 2012 Yararlanılan Kaynaklar 1. Schulz H, Bohlius JF, Trelle S, et al. Immunochemotherapy with rituximab and overall survival in patients with indolent or mantle cell lymphoma: a systematic review and meta-analysis. J Natl Cancer Inst. 2007;99: Jermann M, Jost LM, Taverna Ch, et al. Rituximab-EPOCH, an effective salvage therapy for relapsed, refractory or transformed B-cell lymphomas: results of a phase II study. Ann Oncol. 2004;15: Yatabe Y, Suzuki R, Tobinai K, et al. Significance of cyclin D1 overexpression for the diagnosis of mantle cell lymphoma: a clinicopathologic comparison of cyclin D1-positive MCL and cyclin D1-negative MCL-like B-cell lymphoma. Blood. 2000;95: Rosenwald A, Wright G, Wiestner A, et al. The proliferation gene expression signature is a quantitative integrator of oncogenic events that predicts survival in mantle cell lymphoma. Cancer Cell ;3: Avet-Loiseau H, Garand R, Gaillard F,et al. Detection of t(11;14) using interphase molecular cytogenetics in mantle cell lymphoma and atypical chronic lymphocytic leukemia. Genes Chromosomes Cancer ;23: Romaguera J, Hagemeister FB. Lymphoma of the colon. Curr Opin Gastroenterol. 2005;21: Romaguera JE, Fayad L, Rodriguez MA, et al. High rate of durable remissions after treatment of newly diagnosed aggressive mantlecell lymphoma with rituximab plus hyper-cvad alternating with rituximab plus high-dose methotrexate and cytarabine. J Clin Oncol. 2005;23: Khouri IF, Saliba RM, Okoroji GJ,et al. Long-term follow-up of autologous stem cell transplantation in patients with diffuse mantle cell lymphoma in first disease remission: the prognostic value of beta2-microglobulin and the tumor score. Cancer. 2003;98:

11 MANTLE HÜCRELİ HODGKİN DIŞI LENFOMA TANI VE TEDAVİ KILAVUZU 9. Dreyling M, Lenz G, Hoster E,et al. Early consolidation by myeloablative radiochemotherapy followed by autologous stem cell transplantation in first remission significantly prolongs progression-free survival in mantle-cell lymphoma: results of a prospective randomized trial of the European MCL Network. Blood. 2005;105: Rummel MJ, Chow KU, Jäger E,et al. Treatment of mantle-cell lymphomas with intermittent two-hour infusion of cladribine as first-line therapy or in first relapse. Ann Oncol : Cohen BJ, Moskowitz C, Straus D,et al. Cyclophosphamide/ fludarabine (CF) is active in the treatment of mantle cell lymphoma. Leuk Lymphoma.;42: Fisher RI, Bernstein SH, Kahl BS,et al. Multicenter phase II study of bortezomib in patients with relapsed or refractory mantle cell lymphoma. J Clin Oncol. 2006;24: Rummel MJ, Al-Batran SE, Kim SZ, et al. Bendamustine plus rituximab is effective and has a favorable toxicity profile in the treatment of mantle cell and low-grade non-hodgkin s lymphoma. J Clin Oncol. 2005İ;23: Kaufmann H, Raderer M, Wöhrer S,et al. Antitumor activity of rituximab plus thalidomide in patients with relapsed/refractory mantle cell lymphoma. Blood. 2004İ 104: Khouri IF, Lee MS, Saliba RM,et al. Nonablative allogeneic stem cell transplantation for chronic lymphocytic leukemia: impact of rituximab on immunomodulation and survival. Exp Hematol. 2004;32: Weigert O, Unterhalt M, HiddemannW, Dreyling M. Mantle cell lymphoma: state-of-the-art management and future perspective. Leuk Lymphoma2009:50:

12 46 ULUSAL TANI VE TEDAVİ KILAVUZU 2012