PR MER BAfi A RILARI

Transkript

1 Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Bafl A r lar - Bafl Dönmeleri Sempozyumu Aral k 1998, stanbul, s Sürekli Tıp İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu PR MER BAfi A RILARI Prof. Dr. Aksel Siva Bilinen veya gösterilebilir herhangi bir yap sal hastal kla iliflkili olmayan ve istisnai durumlar d fl nda yaflam tehdit etmedi i kabul edilen süregen bafl a r lar n Primer bafl a r lar olarak de erlendirmek e ilimindeyiz. Bu grup içinde; Migren Gerilim Bafl A r lar ; Günlük Süregen Bafl A r lar ; Cluster (Küme) Bafl A r lar ; Kronik Paroksismal Hemikraniya ve Hemikraniya Kontinua incelenecektir. Bu bölümde söz konusu bafl a r lar n n sadece tan kriterleri ile yetinilecek, ayr nt ya girilmeyecektir. Günümüzde bafl a r lar n n tan s nda geçerli olan Uluslararas Bafl A r s Derne i (IHS) nin 1988 s n fland rmas d r (Headache Classification Committee of the Internatinal Headache Society: Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Cephalalgia 1988, 8, Suppl. 7: 13-90). Ancak bu tür kriterlerin, klinikte tan ya varmaktan çok, bilimsel araflt rmalarda hasta gruplar al n rken bunlar n tan s nda bir standardizasyona gitmek için gelifltirildi ini göz ard etmemek gerekir. Bu kriterler klinik pratikte hasta de erlendirilirken yard mc olmakla birlikte, birçok olguda hastan n çok farkl tipte ve bilinen kriterlerle aç klanamayan bir bafl a r s oldu u gözlenecektir. Sonuçta tan n n hekimin bilgi ve klinik tecrübesine ba l oldu u unutulmamal d r. PR MER BAfi A RILARINDA HIS-1988 TANI KR TERLER Öykü, anamnez, fizik ve nörolojik muayene veya gerekli görüldü ünde ileri tetkikler ile sekonder (yap sal veya gösterilebilir bir neden veya geçiril- 47

2 S VA, A mifl kafa travmas na ba l ) bir ba fla r s n n tamam ile d fllanmas ndan sonra afla da s ralanan kriterler primer bafl a r lar nda tan konmas na yard mc olarak al nabilir. AURASIZ M GREN Afla daki kriterlere uyan en az 5 atak 4-72 saat süren, tedaviye dirençli bafl a r s Afla dakilerden en az ikisine uyan bafl a r s ; a) Tek tarafl yerleflim; b) Zonklay c özellik; c) Orta ve a r fliddette; d) Aktiviteyle art fl gösteren a r ; A r s ras nda afla dakilerden en az biri; a) bulant ve / veya kusma, b) fonofobi ve / veya fotofobi AURALI M GREN Afla dakilerden en az 3 kritere uyan, 2 veya daha fazla migren ata ; 1) Kortikal ve / veya beyin sap disfonksiyonu gösteren, bir veya daha fazla geri dönüfllü aura semptomu; 2) Aura semptomlar ndan bir tanesinin 4 dakikadan uzun sürede geliflmesi veya birbirini izleyen 2 veya daha fazla semptom olmas ; 3) Hiçbir aura semptomunun 60 dk dan uzun sürmemesi ve birden fazla semptom varsa bu sürenin oranl olarak artmas ; 4) Auradan sonra bafl a r s n n bafllamas na kadar geçen sürenin 60 dakikay geçmemesi. Migrenden söz edildi i zaman ço unlukla bu bafl a r s sadece fliddetli a r boyutu ile de erlendirilmektedir. Halbuki a r, migrenin sadece bir dönemi olup, migreni serebral disfonksiyona ba l olarak flekillenen ve farkl dönemler içinde ortaya ç kan bir semptomlar kompleksi olarak ele almak daha uygundur. Migren in bu dönemlerini; 1) Prodrom dönemi; 2) -varsa- Aura; 3) A r n n bafllama dönemi 48

3 PR MER BAfi A RILARI 4. A r ; 5. A r n n sonlanma dönemi; 6. Postdrom dönemi olarak s ralayabiliriz. Prodrom dönemi: A r dan önceki saatler-gün(ler) içinde yavaflça geliflen semptomlar olup bunlar genellikle davran flsal, zihinsel ve otonom de ifliklikler ile flekillenirler. Migren de %12-88 oran nda ortaya ç kt klar öne sürülmektedir. Bu prodrom döneminin semptomlar : Afl r duyarl l k-tepksisellik, depressif hissetme Durgunluk/donukluk, nadiren hiperaktivite Konsantrasyon, dikkat azalmas, düflüncede yavafllama Kelime bulma güçlü ü, konuflurken tak lma Artm fl fl k-ses-koku duyarl l Esneme/uyku iste i, halsizlik Açl k-tatl yeme iste i/ifltahs zl k S k idrara ç kma, kab zl k, kar nda flifllik hissi olarak say labilir. Bu semptomlar n anatomik karfl l n n, frontal loblar, hipotalamus, serebral hemisferler ve santral noradrenerjik sistemler-locus ceruleus oldu u görülecektir. Böylece migrenin erken döneminde beynin birçok bölümünü etkileyen bir bafllang ç dönemi ile ortaya ç kt dikkati çekecektir. yi bir sorgulama yap ld zaman migrenlilerin yaklafl k %50 sinde yukar da say lan semptomlar n bir veya daha fazlas ile karfl lafl ld görülecektir. Aura dönemi Aural migrenlide art k belirgin bir flekilde kortikal veya beyin sap disfonksiyonu ile uyumlu semptom ortaya ç kmaktad r. Serebral yay lan depresyonun bafllang ç dönemi ile uyumlu oldu u düflünülmektedir. Auran n bafllama dönemi Genelde hastalar n belirtti i :..ensede.., bafl arkas nda.., bafl n bir taraf nda... yavafl bafll yan bir a r /a rl k/rahats zl k hissi.. ile flekillenir. Ço u zaman zonklama bafllamam flt r, a r belli belirsizdir ve lokalizasyon net de ildir. Migrenli, bu s rada her zaman tipik migren a r s n n bafllayaca ndan emin olmayabilir. Süresi genellikle yar m, iki saat sürer ve atak tedavisi için en uygun zamand r. 49

4 S VA, A A r dönemi fiiddetli, ço u zaman zonklay c veya korkunç bir bas nç olarak tan mlanan, saatler, bazen 1-2 gün sürebilen dönemdir. Vasküler komponentin ön plana ç kt dönemdir. A r n n sonlanma dönemi A r n n giderek hafifledi i ve flekil de ifltirdi i - zonklay c fliddetli a r - n n hafifleyerek yerini künt bir a r ya b kakt ; hastan n uyuklamaya bafllad dönemdir. A r sonras - postdrom- dönemi Hastan n yorgunluk, bitkinlik, bezginlik hissetti i, giderek ata n yükünün kayboldu u ve yerini bir rahatlama hissine b rakt dönemdir. fltahs zl k, giderek yerini ac kma hissine b rakmakta, hasta s k idrara ç kma gere i duymaktad r. Bu özelliklerin birinin veya birkaç n n gözlenmesi hastan n bafl a r s tan s n n migren oldu unu kolaylaflt racakt r. Migren özelliklerinden bir di eri de ata n ortaya ç k fl ile iliflkili gösterilen Tetik Faktörler in varl d r. Auras z migrende %90; Aural migrende %60 oran nda olduklar kaydedilmektedir. Bunlar n bafl nda; Stress Menstruasyon Açl k - ö ün atlama - oruç Uyku düzensizli i (az / çok uyuma) Besinler (baz ) Alkollü içecekler (flarap-bira-vd) Baz kokular; Hava de iflimleri Fizik egzersiz - (özellikle günefl alt nda / s cakta); Sigara say labilir Episodik gerilim bafl a r s nda da tetik faktörlerle karfl lafl labilir, ancak bunlar stres, vd emosyonel faktörler ve menstruasyon ile s n rl d r. Nadir rastlanan baz migren formlar ve tan lar ile ilgili kriterler afla da s ralanm flt r: 50

5 PR MER BAfi A RILARI Familial hemiplejik migren Aural migren kriterlerine ek olarak; De iflik derecelerde hemiparezi ve uzam fl migren ata Birinci derece yak nlar n en az birinde benzer ataklar. Baziler migren Aural migren kriterlerine ek olarak; Dizartri, bafldönmesi, kulak ç nlamas, duyma güçlü ü, çift görme, dengesizlik, bilateral paresteziler, bilateral pareziler veya bilinç düzeyi de iflimi semptomlar ndan 2 veya daha fazlas. Renital migren Retinal arter embolisi ileri incelemelerle d flland ktan sonra afla dakilerden en az 2 atak; Atak s ras nda muayene ile izlenebilen veya hasta taraf ndan çizilebilen, 60 dakikadan k sa tamamen geri dönüfllü mono-oküler skotom veya körlük; Semptomu 60 dakikadan k sa bir süre içinde izleyen bafla r s ; Atak d fl nda normal oftalmolojik muayene. Oftalmoplejik migren Uygun incelemelerle parasellar vd lezyon d flland ktan sonra, afla dakilerden en az 2 atak; III, IV, VI parezisi ile beraber bafl a r s. GER L M BAfi A RISI (GBA) Afla daki kriterlere uyan en az 10 atak; Süresi 30 dakika - 7 gün aras nda de iflen bafla r lar ; Afla dakilerden en az ikisine uyan bafla r s ; a) ki tarafl yerleflim; b) Bas nç / a rl k / s k c özellikte a r ; c) Hafif veya orta fliddette a r ; d) Egzersizle artmayan a r. A r s ras nda; c) bulant ve / veya kusma gözlenmemesi, d) fonofobi ve / veya fotofobinin olmamas (biri olabilir). 51

6 S VA, A A r l gün süresi ayda 15 gün / y lda 180 günden azsa bu tip GBA, Episodik tipte, daha fazla ise Süregen (kronik) tipte kabul edilmektedir. Bafl a r s ata ile gelen kiflide, bu a r n n ne oldu unun anlafl lmas, migren veya episodik tip GBA ya ba l oldu unu ay rmak, a r n n tipine karar vermek her zaman çok kolay de ildir. Bir yandan auras z migren a r lar n n gerilim olanlarla kar flabilece i, di er yandan migrenlilerin bir k s m nda arada episodik tipte gerilim bafl a r lar n n görülebilece i unutulmamal d r. Gerek klinik deneyimlerimizden, gerekse literatür verilerinden bu iki bafla r s türü aras nda baz benzerlikler oldu unu bilmekteyiz. Örne in, yerleflim aç - s ndan, migrenlilerin 1/3 ünde a r tüm bafl tutarken, gerilim tipi a r lar n %20 sinde unilateral (yar m) kalmaktad r. Zonklay c özelli in gerilim bafla r lar n n %20-30 unda oldu u kaydedilirken, bafl hareketleriyle a r da art fl, bulant, fotofobi veya fonofobi gibi daha çok migren türü a r larla beraber görülmesi beklenen belirtilerin, gerilim türü a r larda da %5-50 gibi de iflen oranlarda ortaya ç kabilecekleri bildirilmektedir. Nitekim primer tip kroniktekrarlay c a r larla baflvurular n en az %15 inde a r n n auras z migren mi, yoksa gerilim tipinde mi oldu una klinik olarak kesin karar verilemeyece ini kaydeden çal flmalar da vard r. GÜNLÜK SÜREGEN BAfi A RISI (GSBA) GSBA genellikle migren veya GBA dan dönüflmüfl, nadir olmayarak günlük ve afl r a r kesici / ergotamin kulan m ile iliflkili olmalar, hemen hergün gelen, hem migren hem gerilim tipi a r özellikleri tafl yan a r lard r. Bu a r lar tan mlaman n önemi ço unlukla yüksek oranda a r kesici kullan m ile iliflkilidir ve tedavilerinin fark tafl mas d r. Her ne kadar bu grup içinde kabul edilen baz a r lar n Uluslararas Bafla r s Derne i (IHS) nin 1988 s n fland rmas n n kronik ilaç-madde kullan m ve b rak lmalar ile iliflkili grubunda (8/8.2) al nabilece i iddia edilebilirse de GSBA n kendi bafl na bir a r flekli olarak alman n do ru olaca inanc nday z. CLUSTER (KÜME) BAfi A RISI En az 5 atak / Di er bafl a r s nedenleri d fllanm fl. Unilateral orbital, supraorbital, ve / veya temporal yerleflimli, (tedavisiz) dakika süreli ataklar. A r l tarafta efllik eden yak nmalar (en az biri): Gözde i nelenme hissi; 52

7 PR MER BAfi A RILARI Gözde yaflarma; Miosis; Ptosis; Göz kapa nda ödem; Burunda t kan kl k; Burunda (ipsilateral nazal) ak nt ; Al n/yüz yar m nda terleme; S kl k: 1-2 günde 1-8 atak. Genellikle cluster dönemleri bir-iki y lda 1-2 kez yinelemektedir. Genellikle y l n ayn zamanlar nda gelmekte ve birkaç haftadan, 2-3 aya kadar sürebilmektedir. Remisyon dönemleri 6 ay - 2 y l aras nda de iflmektedir. A r % 10 hastada kronikleflme e ilimi göstermektedir. Genellikle a r ataklar günde 1-3 kez gelmekte, yar m-bir saat sürmektedir. A r hep ayn tarafta ve günün ayn saatlerinde gelmektedir. Nadir olmayarak uyuduktan sonraki ilk saatlerde atak gelmekte ve kifliyi uyand rmaktad r. Erkeklerde daha fazla görülmektedir. KRON K PAROKS SMAL HEM KRAN A En az 50 atak / Di er bafl a r s nedenleri d fllanm fl. Yerleflim & süre: Unilateral orbital, supraorbital, ve/veya temporal yerleflimli, 2-45 dakika süreli fliddetli a r ataklar ; Efllik eden yak nmalar (en az biri): A r l tarafta göze i nelenme hissi, yaflarma, ptosis, göz kapa nda ödem, burunda t kan kl k ak nt ; S kl k: Günde genellikle 5 ten çok. Indomethacin e kesin yan t! OLGU SUNUMU Olgu sunumu 1 41y, E, birkaç y lda bir gelen auras z fliddetli migren ataklar, bunun d fl nda 1-2 ayda 1-2 kez gelen bafl a r s : birkaç gece uykusuz kalma-yo un çal flma sonras (tetik?) saatler süren yor unluk, baflta bulan kl k, konsantrasyonda azalma (prodrom?) ard ndan hafif-orta flid. tüm veya 1/2 BA, zonk. yok bulant nadir, kusma yok, hareketle artma bazen, fotofonofobi belirsiz! kuvvetli 53

8 S VA, A a r kesicileri yan t veriyor. Ay r c tan : Auras z migren? vs episodik gerilim bafl a r s? Tan : Auras z migren. Olgu sunumu 2 13y, E, 01/95-04/95 aras 3 bafl a r s ata, orta fliddette, birkaç saat süreli, bulant (+), kusma (+). Bir atakta menenjit flüphesi ile MRG(-), BOS(-)- 03/96 da 2 kez bafl a r s ata. Öncesinde görme bulan kl - bir keresinde tüm görme alan n kapl yor, di erinde hemianopsi, A r orta fliddette, yayg n, zonklama yok, bafl hareketleri ile bafl dönmesi ortaya ç k yor, bulant (+), kusma yo un, fotofonofobi (+). Antiemetik ve uyuma ile düzeliyor. Soy geçmifl anne ve anneannede görsel aural, 1-2 saat süreli bafl a r s ataklar. Tan : Aural migren. 54