İSKEMİK İNMEDE ASPİRİN DİRENCİNİN İNME FENOTİPİ ÜZERİNE ETKİSİ

Transkript

1 T.C. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ NÖROLOJİ ANABİLİM DALI İSKEMİK İNMEDE ASPİRİN DİRENCİNİN İNME FENOTİPİ ÜZERİNE ETKİSİ UZMANLIK TEZİ Dr. Nergiz AGAYEVA ANKARA 2013

2 T.C. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ NÖROLOJİ ANABİLİM DALI İSKEMİK İNMEDE ASPİRİN DİRENCİNİN İNME FENOTİPİ ÜZERİNE ETKİSİ UZMANLIK TEZİ Dr. Nergiz AGAYEVA TEZ DANIŞMANI Doç. Dr. Ethem Murat ARSAVA ANKARA 2013

3 i TEŞEKKÜR İlk tez öğrencilerinden biri olmaktan onur duyduğum, bir hekim ve bilim insanı olarak idolüm olan, uzmanlık eğitimim süresince kendisinden çok şey öğrenme şansımın olduğu, sorduğum her bir soruya ayrıntılı, en güncel ve her zaman aynı enerji ile cevap aldığım, ayrıca uzmanlık tez konumun seçiminde, yürütülmesinde ve sonuçlandırılmasında ilgi, destek ve sabrını esirgemeden zaman ayıran danışman hocam sayın Doç. Dr. Ethem Murat Arsava ya, İyi bir nörolog olmanın sırrının bulunan her fırsatta çalışmak ve kendini geliştirmek olduğunun örneğini gösteren ve bu fikri asistanlarına da aşılayan, öğrencilerinin hem asistanlık sürecinde hem de sonrasında başarılı olması için elinden geleni esirgemeyen, tez çalışmama da destekte bulunan sayın hocam Prof. Dr. Mehmet Akif Topçuoğlu na, Nöroloji bilim ve heyecanını her fırsatta aşılamaya çalışan, iyi eğitimli ve donanımlı birer nörolog olarak yetişmemizi sağlamakla birlikte bazen hocamız olduklarını da unutturarak her türlü sıkıntımıza yardımcı olmak için uğraşı gösteren, motive eden başta Doç. Dr. İrsel Tezer Filik, Doç. Dr. Aslı Tuncer, Uzm. Dr. Rahşan Göçmen, bölüm başkanımız Prof. Dr. Sevim Erdem Özdamar olmak üzere tüm değerli hocalarıma, Asistanlık yıllarımın en mutlu ve güzel anılarımla aklımda kalmasını sağlayan, Türkiye ye olan sevgimin, bağlılığımın önemli kısmını oluşturan, ayrıca tez çalışmamın hayata geçirilmesinde de emeği geçen sevgili arkadaşlarım Atay Vural, Pınar Acar, Ezgi Yetim, Esma Binol ve ismini tek tek sayamayacağım birlikte çalıştığım tüm arkadaşlarıma, Son olarak, her zaman her konuda beni destekleyen, mesafeler uzak olsa da sonsuz sevgi ve ilgileri ile her daim yanımda ve benimle olduklarına inanmamı sağladıkları canım aileme ve sevgili arkadaşım Mehriban Hüseyinova başta olmakla tüm yakınlarıma, Sonsuz teşekkürlerimi sunarım.

4 ii ÖZET AĞAYEVA N., İskemik inmede aspirin direncinin inme fenotipi üzerine etkisi. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı, Uzmanlık Tezi, Ankara, Antiplatelet tedavi altında trombotik olayların olması aspirin direnci olarak tanımlanmaktadır. Bu klinik tabanlı tanımdan farklı olarak, antiplatelet direnci laboratuvar testleri ışığında da tariflenebilir. Bu çalışmada klinik ve laboratuvar olarak aspirin direncinin, başta inme etiyolojisi olmak üzere inme fenotipi üzerindeki etkilerinin araştırılması amaçlanmıştır. Bu amaçla, aspirin tedavisi altında iskemik inme geçiren hastalarda (n=99) in-vitro aspirin direncinin varlığı Verify-Now sistemi ile semptom başlangıcından sonraki 48 saat içerisinde değerlendirildi. Aynı dönemde aspirin kullanımı olmaksızın inme geçiren hastaların (n=314) bir alt grubunda (n=16) in-vitro aspirin direnci çalışması yapılırken, tüm hastaların demografik ve klinik özellikleri incelendi. Aspirin altında iskemik inme geçiren hastaların ciddi bir oranında aspirin tedavisi ile önüne geçilmesi patofizyolojik olarak çok mümkün olmayan etiyolojilerin rol oynadığı gözlendi (%43 kardiyak embolizm, %17 büyük arter aterosklerozu). Aspirin kullanımı altında iskemik inme geçiren hastalarda, laboratuvar testleri ışığında aspirin direnci olan (550 ARU eşik değerine göre %17, 510 ARU eşik değerine göre %31 hastada) ve olmayanlar arasında inme şiddeti, enfarkt hacmi ve inme etiolojilerinin dağılımı arasında anlamlı farklılık gözlenmedi. Ancak aspirin direnci olan, aspirin direnci olmayan ve aspirin kullanmayan hastalar karşılaştırıldığında, atriyal fibrillasyon varlığı ve kardiyoembolik inme etiolojisinin saptanması aspirin direnci olmayan hastalarda, aspirin kullanımı olmayan hastalara göre yaklaşık 2,5 kat daha sıktı. Bu bulgular iskemik inme perspektifinde gözlenen aspirin direncinin önemli bir kısmından, patofizyolojik direnç olarak da adlandırılabilecek, aspirin tedavisi ile engellenmesi mümkün olmayan süreçlerin sorumlu olduğunu ortaya koymaktadır. Anahtar kelimeler: İskemik inme, klinik antiplatelet direnci, laboratuvar aspirin direnci, ARU eşik değer (Çalışma Türk Nöroloji Derneği Bilimsel Araştırmalar Destek bursu ile finanse edilmiştir)

5 iii ABSTRACT AGAYEVA N., The effect of aspirin resistance on stroke phenotype in ischemic stroke. Hacettepe University Faculty of Medicine Department of Neurology, Thesis, Ankara, Antiplatelet resistance is described as the occurrence of clinically significant trombotic events while using antiplatelet agents. Apart from this clinical description, antiplatelet resistance can be defined by the use of laboratory tests. In this study, we sought to idenfity the effect of clinical and laboratory aspirin resistance on stroke phenotype, especially from the perspective of stroke etiology. We therefore assessed in-vitro aspirin resistance using the VerifyNow system within 48 hours after symptom onset analyzed in a consecutive series of patients admitted with a diagnosis of ischemic stroke while using aspirin (n=99). We also collected clinical and demographic data from patients suffering ischemic stroke while not using aspirin (n=314) and additionaly determined aspirin resistance in a subset (n=16) of these. We identified the presence of stroke etiologies that could not be sufficiently overcome by aspirin therapy in the majority of patients admitted with ischemic stroke while using aspirin (43% cardiac embolism, 17% large artery atherosclerosis). Among aspirin users, laboratory evidence for aspirin resistance (17% based on ARU threshold of 550, 31% based on ARU threshold of 510) was not assosicated with with stroke severity, infarct size or stroke etiology. However when patients with aspirin resistance, without aspirin resistance and with no aspirin use are analyzed together, the presence of atrial fibrillation and cardioembolic stroke etiology was approximately 2.5 times more common in patients without aspirin resistance, when compared to aspirin non-users. Our findings highlight that pathopysiologic resistance, signifying the presence of etiologies that can not be efficiently treated with aspirin treatment only, plays a major role in aspirin resistance observed in the setting of ischemic stroke. Key Words: Ischemic stroke, clinical antiplatelet resistance, laboratory aspirin resistance, ARU cut-off (The study was funded by Turkish Neurological Society Research Grant)

6 iv İÇİNDEKİLER Sayfa no: TEŞEKKÜR... i ÖZET... ii ABSTRACT... iii İÇİNDEKİLER... iv SİMGELER VE KISALTMALAR... vi ŞEKİLLER DİZİNİ... viii TABLOLAR DİZİNİ... ix 1. GİRİŞ GENEL BİLGİLER İskemik İnme Profilaksisinde Aspirin Tedavisi Aspirinin Etki Mekanizması, Farmokokinetiği ve Terapötik Dozu Aspirinin Etki Mekanizması Aspirinin Farmakokinetiği Aspirin Dozu Antiplatelet Direnci Klinik ve Laboratuvar Direnç Laboratuvar Direncini Saptamada Kullanılan Testler Light Transmission Optic Aggregometry (LTA) Platelet Function Analyzer- 100 (PFA -100) Ultegra Rapid Platelet Function Analyzer - VerifyNow Assay Akım sitometrisi Tromboksan A2 üretimi Multiplate platelet fonksiyon analizcisi (Multiplate ) Laboratuar Direncinin Sıklığı Antiplatelet Direncinin Nedenleri Laboratuvar Direncinin Klinik Önemi Antiplatelet Direncine Yaklaşım... 35

7 v 3. GEREÇ VE YÖNTEM Hasta Seçimi Aspirin Direncinin Değerlendirilmesi Çalışmada İncelenen Klinik ve Radyolojik Özellikler İstatistiksel Analiz BULGULAR Hasta Popülasyonunun Klinik ve Radyolojik Özellikleri Farmakolojik Aspirin Direncinin Tanımı ve Sıklığı Aspirin Tedavisi Altında İnme Geçiren Hastalarda Farmakolojik Direncin Etkisi Aspirin Kullanan ve Kullanmayan Hastaların, Aspirin Direnci Perspektifinde, Klinik Özelliklerinin Karşılaştırılması Aspirin Direnci ile Atriyal Fibirilasyon ve Kardiyoembolizmi İlişkisinin Çok Değişkenli İstatistiksel Analiz Yöntemleri ile Değerlendirilmesi TARTIŞMA SONUÇ KAYNAKLAR... 66

8 vi SİMGELER VE KISALTMALAR AAN : American Academcy of Neurology /Amerikan Nöroloji Akademisi ADP : Adenozin difosfat AF : Atriyal fibrilasyon ARU : Aspirin Reaction Unit / Aspirin Reaksiyon Ünitesi ASA : American Stroke Association / Amerikan İnme Derneği CYP : Sitokrom P450 DAG : Difüzyon ağırlıklı görüntüleme DICOM : Digital Imaging and Communications in Medicine DM : Diabetes mellitus COX : Siklooksijenaz ÇAA : Çeyrekler arası aralık GİA : Geçici iskemik atak GP IIb/IIIa : Glikoprotein IIb/IIIa HL : Hiperlipidemi HT : Hipertansiyon INR : International normalised ratio / Uluslararası normalleştirilmiş oran LDL : Low density lipoprotein / Düşük dansiteli lipoprotein LTA : Light transmission optic aggregometry / Işık transmisyon optik agregometre MRG : Manyetik rezonans görüntüleme NIHSS : National Institute of Health Stroke Scale / Ulusal Sağlık Enstitüsü İnme Skalası NSAİ : Non-steroid anti-inflammatory / Steroid harici anti-inflamatuvar PACS : Picture archiving and communication system PFA : Platelet fonksiyon analizcisi PG : Prostaglandin PRU : P2Y12 Reaction Unit / P2Y12 Reaksiyon Ünitesi 15-R-HETE : 15-R-hidroksi-eikosatetraenoik asit

9 vii ROC ROTEM TEG TRAP TXA2 : Receiver Operating Characteristics : Rotasyonel Tromboelastometre : Tromboelastografi : Trombin reseptör aktive edici peptid : Tromboksan A2

10 viii ŞEKİLLER DİZİNİ Sayfa no: Şekil 2.1. Araşidonik asit metobolizması ve aspirin tarafından inhibisyonu. Mason ve ark.dan adapte edilmiştir... 9 Şekil 2.2. Tromboksan sentezi yolağı ve aspirinin antiplatelet etkileri. Noktalı oklar aspirinin COX-1 inhibisyonundan etkilenmeyen yolağı gösterir Şekil 2.3. Aspirinin tek başına ve ibuprofen ile birlikte trombosit COX -1 üzerine etkisi Şekil 3.1. Verify-Now yöntemi ile aspirin direncine bakılmasının aşamaları (Accumetrics VerifyNow web sayfasından alınmıştır) Şekil 3.2. MRIcro programı vasıtasıyla lezyon hacim hesaplanması Şekil 4.1. ROC analizi... 47

11 ix TABLOLAR DİZİNİ Sayfa no: Tablo 2.1. İskemik inme primer profilkasisinde aspirin kullanımı üzerine yapılmış randomize kontrollü çalışmalar... 5 Tablo 2.2. Vasküler hastalıklar ve aspirinin etkili olduğu kabul edilen en düşük dozlar Tablo 2.3. Antiplatelet direncinin değerlendirilmesi için kullanılan yöntemler Tablo 2.4. İnme hastalarında antiplatelet direncinin görülme sıklığı Tablo 2.5. Antiplatelet direncinin nedenleri Tablo 4.1. Çalışma grubunun klinik ve radyolojik özellikleri Tablo 4.2. Aspirin tedavisi altında inme geçiren hastalarda 550 ARU eşik değeri ile belirlenmiş farmakolojik direncin etkisi Tablo 4.3. Aspirin tedavisi altında inme geçiren hastalarda 510 ARU eşik değeri ile belirlenmiş farmakolojik direncin etkisi Tablo 4.4. Aspirin kullanan ve kullanmayan hastaların klinik özelliklerinin karşılaştırılması. Aspirin kullanan hastalar 550 ARU eşik değerine göre iki gruba ayrılmıştır Tablo 4.5. Aspirin kullanan ve kullanmayan hastaların klinik özelliklerinin karşılaştırılması. Aspirin kullanan hastalar 510 ARU eşik değerine göre iki gruba ayrılmıştır Tablo 4.6. Atriyal fibrillasyon ile ilişkili faktörler. Aspirin kullanan hastalar 550 ARU eşik değeri ile alt gruplara ayrılmıştır Tablo 4.7. Atriyal fibrillasyon ile ilişkili faktörler. Aspirin kullanan hastalar 510 ARU eşik değeri ile alt gruplara ayrılmıştır Tablo 4.8. Kardiyoembolik inme alt tipi ile ilişkili faktörler. Aspirin kullanan hastalar 550 ARU eşik değeri ile alt gruplara ayrılmıştır Tablo 4.9. Kardiyoembolik inme alt tipi ile ilişkili faktörler. Aspirin kullanan hastalar 510 ARU eşik değeri ile alt gruplara ayrılmıştır... 58

12 1 1. GİRİŞ Antiplatelet ajanlar kardiyovasküler hastalıkların birincil ve ikincil profilaksisinde tartışılmaz bir öneme sahiptirler (1). Bu önemine karşın, bu ajanlar rekürren vasküler olayların tam olarak önüne geçememektedir. Serebrovasküler olay geçiren hastaların yaklaşık yarısı antiplatelet tedavi altındayken yeni bir atak geçirmektedir. Antiplatelet tedavi altında trombotik olayların olması klinikte "antiplatelet direnci" olarak adlandırılmaktadır (2). Bu klinik tabanlı tanımdan farklı olarak, antiplatelet direnci laboratuvar testleri ışığında da tariflenebilir. Bu testler, temel prensip olarak antiplatelet ajan kullanan bireylerin kan örneklerinin in vitro ortamda çalışılarak trombosit agregasyonunun derecesinin ölçülmesine dayanmaktadır. Altın standart test optik agregometre olmasına karşın teknik olarak zahmetli bir test olması nedeniyle rutin pratikte kullanımı sorun oluşturmaktadır. Bu nedenle son yıllarda daha pratik olarak kullanılabilecek alternatif testler geliştirilmiştir. Bu testler birbirlerinden farklı metotlar kullansalar da temel olarak aspirin kullanan bireylerde cyclo-oxygenase-1 (COX-1) enziminin inhibisyonu sonucu trombosit-tromboksan A 2 (TxA 2 ) oluşumunun derecesi, tienopiridin (tikolipdin, klopidogrel vb.) kullanan bireylerde ise P2Y12 reseptörlerinin blokajı sonucu ADP ile indüklenmiş trombosit agregasyonunun derecesinin tespit edilmesini hedeflemektedirler (2,3). Klinik ve laboratuvar antiplatelet direnci arasında pozitif bir korelasyon mevcutsa da her zaman tam bir paralellik gözlenmemektedir; başka bir ifadeyle antiplatelet kullanırken trombotik bir hadise geçiren hastaların bir kısmında laboratuvar direnci mevcutken, bir kısım hasta laboratuvar olarak trombosit agregasyonunda yeterli bir inhibisyona rağmen bu tip bir kardiyovasküler atak yaşamaktadır. Bu tutarsızlığın nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte, trombosit fonksiyonlarını değerlendiren testlerin yeterince özgün ve hassas olmamaları, kullanılan antiplatelet ajanın etki mekanizması dışındaki trombosit aktivasyon ve agregasyon yolaklarının aktive olması gibi hipotezler öne sürülmektedir. Bu faktörlere ilaveten,

13 2 antiplatelet tedavi altında iskemik inme geçiren olgulara özgül bir durum da, iskemik inme etiyolojisinde çok sayıda ve heterojen etkenin rol oynaması olabilir; hastanın kullandığı antiplatelet ajanlar kardiyak kökenli emboliler veya diseksiyon gibi antiplatelet tedavi yanıtı düşük iskemik inme nedenlerinin tam olarak önüne geçememektedir. Bu etkenlerin hangisinin daha ön planda rol oynadığının saptanması geliştirilecek tedavi stratejilerinin belirlenmesinde büyük önem taşımaktadır (3). Bu çalışmada antiplatelet direnci ve başta inme etiyolojisi olmak üzere inme fenotipi arasındaki ilişkinin araştırılması amaçlanmaktadır. Aspirin altında inme geçiren hastaların kan örneklerinde aspirin direncinin derecesi belirlenerek, laboratuvar ölçümünde direnç olan ve olmayan hastalar ile aspirin kullanan ve kullanmayan hastalar arasındaki etiyolojik dağılımın ve klinik özelliklerin belirlenmesi, laboratuvar ve klinik antiplatelet direnç arasındaki tutarsızlığın altında yatan nedenlerin anlaşılması bakımından yol gösterici olacaktır. Klinik olarak antiplatelet direnci olan bu kohortta yapılacak analizler ile hangi klinik özelliklerin aynı zamanda laboratuvar antiplatelet direnci ile ilişkili olduğu, bu ilişkinin prognostik anlamı ve klinik-laboratuvar antiplatelet direnç uyumsuzluğundan ne oranda antiplatelet tedavi ile engellenmesi mümkün olmayan etiyolojilerin sorumlu olduğu ortaya konacaktır.

14 3 2. GENEL BİLGİLER 2.1. İskemik İnme Profilaksisinde Aspirin Tedavisi En son olarak 2013 yılında Amerikan Kalp Derneği (American Heart Association) tarafından güncellenmiş kardiyovasküler hastalıklar ve inme istatistikleri Amerika Birleşik Devletleri nde yaklaşık olarak yıllık kişinin inme geçirdiğini ve bu olaylardan inin (yaklaşık dörtte birinin) tekrarlayan bir atak olduğunu ortaya koymaktadır (4). Gerek primer, gerek rekürren olaylar temelinde toplumda ciddi bir halk sağlığı sorunu olan, yüksek mortalite ve morbidite riski taşıyan serebrovasküler olayların engellenmesi amacıyla çok sayıda farmakolojik ajan üzerinde çalışmalar yapılmış ve bu ajanlardan bir kısmı klinik kullanıma girmiştir. İskemik inmeden korunma perspektifinde ele alındığında farmakolojik hedefler trombosit agregasyon ve aktivasyonu ile birlikte koagülasyon kaskadının inhibisyonu üzerine yoğunlaşmış ve adı geçen yolaklarla farklı noktalarda etkileşime geçen ilaçlar iskemik olayların önüne geçmek amacıyla kullanılmıştır. İskemik inmenin önlenmesinde belki de en uzun zamandan bu yana araştırılmış farmakolojik ajan aspirindir. Aspirinin iskemik inme için primer profilakside rolü Tablo 2.1 de gösterildiği gibi 4 randomize kontrollü çalışmada (5-8) ve bir takım meta-analizlerde araştırılmıştır. Peto ve arkadaşlarının aspirin ve kontrol tedavilerine randomize edilen sağlıklı erkek doktoru 6 yıl boyunca takip ettikleri çalışma sonucunda günlük 500 mg aspirin kullanan grupta geçici iskemik atak sıklığı anlamlı derecede az (%27,5 e karşın %15,9; p<0,05) bulunmasına karşın, inme insidansında herhangi bir azalma gözlenmemiş ve hatta sakatlayıcı ve fatal inme oranı aspirin tedavisi alan grupta daha yüksek (%7,4 e karşın %19,1; p<0,05) izlenmiştir. Aspirin ile kanama riskinin artmasının ve hemorajik inmelerin daha ağır özürlülük bırakmasının böyle bir sonuç elde edilmesine katkısı olduğu düşünülmekle birlikte, çalışmada görüntüleme tetkiklerinin

15 4 günün şartları itibariyle kısıtlı oranda kullanılabilmiş olması bu bulgunun yorumlanmasını zorlaştırmaktadır (5). Hansson ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada hipertansiyon tanısı olan hasta ortalama 3,8 yıl takip edilmiş, farklı derecede tansiyon düzeyleri hedeflenerek antihipertansif tedavi başlanmış ve bu hastalardan rastgele seçilerek yarısına günlük 75 mg aspirin, diğer yarısında da plasebo tedavisi verilmiştir. Aspirin alan hastalarda major kardiyovasküler olaylar %15 oranında ve miyokart enfarktüsü riski %36 oranında azalmasına karşın inme riskinde azalma olmamıştır. Gruplar arasında fatal kanama riski benzerlik göstermiş olsa da, aspirin grubunda nonfatal kanama yaklaşık 2 kez daha sık izlenmiştir (6). En az bir kardiyovasküler risk faktörü olan hastanın ortalama 3,6 yıl takip edildiği diğer bir çalışmada ise, geçici iskemik atak gözlenme oranı aspirin alan grupta %1,8 iken kontrol grubunda %1,3, inme sıklığı ise aspirin alan grupta %1,1 iken kontrol grubunda %0,7 oranında saptanmıştır. Hemorajik ve iskemik inme oranlarında iki grup arasında anlamlı bir farklılık saptanmamıştır. Bu bulgulara karşın aspirin kardiyovasküler mortalite ve kümülatif kardiyovasküler olay sayısında anlamlı bir azalmaya yol açmıştır(7). Ridker ve arkadaşlarının (8) çalışmasında 45 yaş üstü sağlıklı kadın hastaya günaşırı 100 mg aspirin veya plasebo tedavileri başlanmış ve 10 yıl süresince ilk majör kardiovasküler olay, nonfatal miyokart enfarktüsü, nonfatal inme veya kardiovasküler nedenli ölüm riski açısından iki grup takibe alınmıştır. Aspirin tedavisi uygulanan grupta geçici iskemik atak riskinin %22, inme riskinin %17 ve iskemik inme riskinin %24 oranında azaldığı (p<0,05) ve kontrol grubuna göre hemorajik inme riskinin ise anlamsız derecede artmış olduğu gözlenmiştir. Nonfatal inme riski aspirin alan grupta daha az olmasına karşın, fatal inme riski açısından iki grup arasında fark bulunmamıştır. Aspirin ile elde edilen bu fayda özellikle 65 yaş üstü grupta daha ön plana çıkmıştır.

16 5 Tablo 2.1. İskemik inme primer profilaksisinde aspirin kullanımı üzerine yapılmış randomize kontrollü çalışmalar (Tablo Gasparyan ve ark. çalışmasından adapte edilmiştir (1). Çalışma Çalışma dizaynı Aspirin tedavisinin etkisi İlave Yorumlar Randomised trial of prophylactic daily aspirin in British male doctors (5) görünüşte sağlıklı erkek doktor 500 mg aspirin ve kontrol tedavisine randomize edilmiştir. Altı yıllık takip sonucu aspirin total mortalitede azalmaya yol açmasına karşın, inme, miyokart enfarktüsü ve vasküler ölüm hızları üzerinde anlamlı bir etki göstermemiştir. Plasebo kullanımı yok; Düşük istatistiksel güç; Etik sorunlar nedeniyle çalışma erken sonlandırılmıştır. Hypertension Optimal Treatment randomised trial (6) hipertansiyonu olan hasta 75 mg aspirin ve plasebo tedavisine randomize edilmiştir. Ortalama 3,8 yıl takip sonucu aspirin majör kardiyovasküler olayları ve miyokart enfarktüsü riskini azaltmasına karşın inme riskinde anlamlı bir azalmaya yol açmamıştır. Fatal kanama açısından aspirin ve plasebo grupları arasında fark olmamasına karşın, nonfatal major ve minor kanama aspirin alan grupta 1,8 kat daha sık gözlenmiştir. Collaborative Group of the Primary Prevention Project (7) En az bir majör kardiyovasküler risk faktörü olan hasta günlük 100 mg enterik kaplı aspirin ve plasebo tedavisine randomize edilmiştir. Ortalama 3,6 yıl takip sonrası aspirin kullanımı kardiyovasküler mortalite ve kümülatif kardiyovasküler olay riskini azaltmakla birlikte inme riksinde anlamlı bir azalmaya yol açmamıştır. Ağır kanama komplikasyonları aspirin grubunda 3 kat daha sık olarak izlenmiştir. Randomized trial of lowdose aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease in women (8) sağlıklı 45 yaş üstü kadın 100 mg aspirin ve plasebo tedavisine randomize edilmiştir. Ortalama 10 yıllık takip sonrası aspirin miyokart enfarktüsü ve kardiyovasküler mortalite üzerinde anlamlı etki göstermemesine karşın, iskemik inme riskini %24 oranında azaltmıştır. Transfüzyon gerektirecek gastrointestinal kanama aspirin alan gupta daha sık olmuş, hemorajik inme riskindeki istatistiksel olarak anlamlı olmayan bir artış gözlenmiştir.

17 6 Aspirinin primer profilaksideki rolünü değerlendirmek için 27,219 kişide yapılmış gözlemsel bir çalışmada ise (9) 4,6 yıl takip sonrası tek değişkenli analizlerde profilaktik aspirin tedavisi alan grupta inme riski daha yüksek bulunmuş, ancak demografik faktörler, sosyoekonomik durum, kardiyovasküler risk faktörlerinin (hipertansiyon, diyabet, dislipidemi, sigara kullanımı gibi) göz önüne alındığı çok değişkenli analizde bu ilişki zayıflamış ve sonuç olarak profilaktik aspirin kullanımı ve ilk inme riski arasında anlamlı ilişki bulunmamıştır. Sonuç olarak, bu çalışmaların bir kısmında (6-8) aspirinin gerek kardiyovasküler hastalık, gerekse inmenin primer profilaksisinde düşük düzeyde de olsa koruyucu rolü olabileceğine dair bulgular elde edilmiştir. Ancak tüm çalışmaların değerlendirildiği meta-analizler ( hasta, %54 kadın) ortalama 6,4 yıllık takip sonucu aspirin tedavisinin primer profilakside inme, kardiyovasküler hastalıklar veya tüm nedenlere bağlı mortalite için anlamlı koruyucu etkisi olmadığını ortaya koymuştur (1,10,11). Bu bilgi paralelinde diğer antiplatelet ajanların da primer profilakside etkin olmayacağı düşünülmektedir. İskemik inmenin sekonder profilaksisi açısından bakıldığında ise Amerikan Nöroloji Akademisi (American Academy of Neurology, AAN) ve Amerikan İnme Birliği (American Stroke Association, ASA) özellikle erken dönem inme rekürensinin (olaydan sonraki ilk 4 hafta) engellenmesi bakımından anitiplatelet ajanların rolü ile ilgili rehberler yayınlanmışlardır (12). Bu rehberler, yapılan çalışmalar ve metaanalizler ışığında ilk 48 saat içerisinde başlanan aspirin tedavisinin erken rekürrens riskini, hemorajik inme riskindeki artışa rağmen azalttığını (mutlak risk azalması %0,7) ve sonuçta aspirin ile sekonder profilaksi açısından küçük, ancak anlamlı bir etki sağlanabileceğini vurgulamaktadırlar (10). AAN ve ASA nın önerilerine temel oluşturan çalışmalardan bir tanesi olan International Stroke Trial ın sonuçlarına göre göre aspirin ilk 14 gün için hemorajik inmede belirgin artışa neden olmaksızın (%0,8 e karşın %0,9) rekürren iskemik inme oranını %3,9 dan %2,8 e düşürmekte ve sonuç olarak ölüm ve fatal olmayan inme oranını plaseboya göre anlamlı derecede azaltmaktadır (%12,4 e karşın

18 7 %11,3) (13). Diğer bir çalışma olan Chinese Acute Stroke Trial kapsamında hastaya ilk 48 saat içerisinde randomize bir şekilde 160 mg aspirin veya plasebo başlanmış, dört haftalık takip sonucunda aspirin ile tedavi edilen grupta mortalite anlamlı derecede az bulunmuştur (%3,9 a karşın %3,3). Rekürren inme riski aspirin alan grupta %2.1 den, %1,6 ya düşmesine karşın istatistiksel olarak anlamlı bir fark gözlenmemiştir. Benzer şekilde aspirin alan grupta hemorajik inme riski için gözlenen artış da istatiksel olarak anlamlılık seviyesine ulaşmamıştır (%0,9 a karşın %1,1) (14). Erken dönem sonrası sekonder profilaksi amacıyla antiplatelet tedavinin ne kadar bir süre ile kullanılması gerektiğine dair net bir bilgi mevcut olmasa da kontraendikasyon yapacak durum çıkmadıkça ömür boyu alınması gerektiği kabul edilmektedir. İnmenin uzun dönem sekonder profilaksisinde kritik olan etken altta yatan etiyolojidir. On kontrollü çalışmanın metaanalizi arteriyel kaynaklı inme sonrasında aspirin başlanmasının vasküler olayları %13 (%4- %21) oranında azalttığını ortaya koymaktadır (15). Buna karşın kardiyoembolik inme için etkin sekonder profilaksi yöntemi ise antiplatelet tedaviden ziyade oral antikoagülasyondur (16). Gerek primer profilaksi, gerekse sekonder profilaksi kohortlarını içeren oklüzif vasküler hastalık riski yüksek (akut vasküler hastalığı veya öyküsü veya başka predispozan durumu olan) hastalarda antiplatelet tedavinin etkisinin değerlendirilmesi için yapılmış 287 çalışmanın meta-analizinde (17) antiplatelet tedavi almış olmanın vasküler ölüm riskini altıda bir oranında azalttığı bulunmuştur. Çalışma sonlanım noktasının inme olarak değerlendirildiği 158 çalışmanın metaanalizinde ise antiplatelet tedavi iskemik inme riskini %30 ve nonfatal iskemik inme riskini ise %25 oranında azaltmaktadır. Bu azalma, hasta kohortları miyokart enfarktüsü hikayesi olanlar, akut miyokart enfarktüsü tanısı olanlar, inme öyküsü olanlar, akut inme tanısı olan ve diğer yüksek risk grupları olarak 5 ayrı grup olarak incelendiğinde de benzer bulgular vermektedir. Aspirin ile fatal veya nonfatal hemorajik inme riskinde %22 oranında bir artış olmasına rağmen, aspirin inme genelinde anlamlı bir koruyucu etki göstermektedir. Ancak fatal inmeden koruyucu etkisi nonfatal inme kadar anlamlı olmayıp, bu da aspirin

19 8 alan grupta daha sık olan hemorajik inmelerin iskemik inmeye göre daha yüksek mortalite riskine sahip olması ile açıklanmaktadır. Bu açıdan önemli olan diğer bir nokta da, hangi dozda aspirin tedavisi ile en uygun seviyede sekonder profilaksinin elde edilebileceğidir. Literatürde tartışmalı olmakla birlikte özellikle 300 mg ın üzerindeki dozlarda aspirinin koruyucu etkisinin artık artmadığı ancak, yan etkilerin daha fazla ön plana çıkmaya başladığı yaygın olarak kabul görmektedir; ilaveten doz ile sekonder profilaksideki etkinlik arasında kanıtlanabilmiş bir ilişki bilgisi de mevcut değildir (18) Aspirinin Etki Mekanizması, Farmokokinetiği ve Terapötik Dozu Aspirinin Etki Mekanizması Aspirin antitrombositik etkisini siklooksijenaz enziminin (COX-1) stratejik lokalizasyonundaki serin 529 u asetilleyerek trombosit fonksiyonunu inhibe etmesi yolu ile gösterir (19). Siklooksijenaz enziminin, COX-1 ve COX- 2 olarak bilinen iki izoformu vardır. COX-1 tüm hücrelerde yapısal eleman olarak bulunurken, COX-2 inflamatuvar yanıta bağlı olarak sitokinler, bazı büyüme faktörleri ve inflamatuvar uyarılar ile eksprese olur. Asetilsalisilik asit, yapısal izoform olan COX-1 e, COX-2 ye oranla kat daha fazla bağlanır. Bu durum antitrombositik etki (COX-1 enzimi üzerinden) ve antiinflamatuvar etki (COX-2 enzimi üzerinden) elde etmek için aspirinin neden farklı dozlarda kullanıldığını açıklar (19). Siklooksijenaz yolağı tromboksan A 2 (TXA 2 ), prostasiklin ve diğer prostaglandinler (PG) gibi siklik prostanoidlerin biosentezinde kritik role sahiptir. Hücre zarındaki fosfolipidlerden fosfolipaz aktivitesi sonucu serbestleşen araşidonik asit COX ve peroksidaz aktiveleri ile önce PGG 2, sonra ise PGH 2 ye dönüşmektedir. PGH 2 ise takiben spesifik sentazlar vasıtası ile D 2, E 2, F 2, I 2 prostoglandinlerinin ve TXA 2 nin sentezinde kullanılmaktadır (Şekil 2.1) (20).

20 9 Şekil 2.1. Araşidonik asit metobolizması ve aspirin tarafından inhibisyonu. Mason ve ark.dan adapte edilmiştir (21).

21 10 Aspirin varlığında COX-1 in tam inhibe olmasıyla, araşidonik asit PGH 2 yerine COX-2 vasıtasıyla 15-R-hidroksi-eikosatetraenoik asit (15-R-HETE) veya lipo-oksijenazlar vasıtasıyla diğer lökotrien öncülerine çevrilmektedir (22). Kollajen, trombin ve ADP gibi faktörlerle uyarılan trombositler yukarıdaki yolağı kullanarak TXA 2 ve prostaglandin sentezini arttırmakta ve bu artış trombosit agregasyonunu ve lokal vazokonstriksiyonu tetiklemektedir (23,24). Buna karşın aynı yolak vasküler endotelyal hücrelerde trombosit inhibisyonu ve vazodilatasyona yol açan prostasiklin (PGI 2 ) sentezini tetiklemektedir. Görüldüğü üzere hemostatik anlamda birbirine tamamen zıt etkileri olan PGI 2 ile TXA 2 aynı yolak üzerinden kontrol edilmektedir. Aspirinin COX-1 enzimini bloke etmesi sadece TXA 2 sentezini değil aynı zamanda PGI 2 biosentezini de azaltmaktadır. Ancak hücre çekirdeği olmayan ve dolayısıyla yeni sentez imkanı olmayan trombositlerde bu inhibisyon kalıcı olmakta, ancak hücre çekirdeği olan endotelyal hücrelerde COX-1 aktivitesi tekrar oluşturulabilmektedir; bu nedenle sonuçta aspirin TXA 2 /PGI 2 dengesini TXA 2 alehine bozmaktadır (25). Bu etkilere ilaveten aspirinin nitrik oksit/cgmp yolağını etkileyerek trombosit aktivasyonunun nötrofiller tarafından inihibisyonunu arttırması (26), endotelyal hücrelerde prostasiklin sentezini inhibe ederek nitrik oksit üretimini arttırması (27) gibi mekanizmalarla da antitombotik etkide bulunduğu, LDL nin oksitleşmesini azaltarak ve atherosklerotik damarlarda endotelyal disfonksiyonunu düzelterek de kardiyovasküler hastalıklarda ek klinik fayda sağladığı düşünülmektedir (28,29) Aspirinin Farmakokinetiği Aspirin, özellikle solüsyon şeklinde alındığında mideden hızlı bir emilim göstermektedir. Midenin boş olup olmaması emilim hızını etkilemektedir. Midede emilime uğramayan aspirin oniki parmak bağırsakta vücuda alınabilmektedir. Gerek emilim esnasında midede, gerekse emilim sonrası karaciğerde özgül olmayan esterazlar tarafından aspirin salisilik

22 11 aside hidrolize edilmektedir. Bu işlem enzimatik olduğu için belirli kapasitesi vardır (30) ve bu nedenle aspirinin %68 i sistemik dolaşıma salisilik asite çevrilmeksizin karışmaktadır. Hem aspirin, hem salisilik asit serum albuminine bağlanmakta ve sinoviyal kaviteler, santral sinir sistemi ve salya dahil olmak üzere yaygın bir vücut dağılımı göstermektedir. Kanda bulunan salisilatın %50-80 i albümine bağlanmakta, kalan kısmı ise aktif, iyonize şekilde serbest kalmaktadır. Bağlanacak protein olmadığı durumlardada hafif doz artışları serbest salisilik asit konsantrasyonlarını artırarak önemli farmakolojik etkilere neden olabilir (31). Aspirinin yarılanma ömrü 20 dakikadır ve serum konsantrasyonundaki azalma salisilik asit miktarının artması ile ilişkilidir (32). Terapötik dozlarda salisilik asitin %80 gibi bir büyük kısmı karaciğerde metabolize olur. Glisinle birleşerek salisilürik asit, glükuronik asitle birleşerek ise fenolik glükuronid oluşumuna yol açarlar. Bu metabolik yolakların limitli olması ilk aşamada metabolizmanın hızlandırılması amacıyla enzimlerin indüklenmesine yol açmakta, buna rağmen doyum noktasına ulaşma durumlarında salisilik asitin böbrekten atılmı yükselmeye başlamaktadır (31). Salisilatlar böbrekler tarafından salisilürik asit (%75), salisilik fenol (%10), serbest salisilik asit (%10), asil glukuronoidler (%5), gentisik asit (<%1) ve 2,3-dihidroksibenzoik asit (<%1) şeklinde atılır (33). Salisilat eliminasyonun majör iki yolu olan salisilurik asit ve salisil fenolik glükuronid sentezi yolakları ilacın daha düşük dozlarında doymakta, bu nedenle tedavinin erken dönemlerinde eliminasyon yeteri kadar hızlanmayacağı için günlük aspirin dozu artımı ile orantısız daha yüksek plato salisilat düzeyi oluşabilmektedir. Salisilik asitin değişime uğramadan idrarla atılan kısmı idrar ph sı idrarda organik asitlerin varlığı ve filtrasyon hızı ile ilişkilidir (32). Üriner ph nın 5 den 8 e yükselmesi renal klerensi kat hızlandırmaktadır (34). Bu paralelde örneğin antiasitler idrar ph sını yükselterekten salisilat konsantrasyonunu arttırabilirler. Genel olarak çocuk, genç ve yaşlılarda salisilatların farmakokinetiği arasında önemli fark yoktur. Romatoid artrit, osteoartrit, kronik böbrek yetmezliği, karaciğer hastalıkları, başka düşük serum albümini ile ilişkili hastalıklarda ve fizyolojik koşullarda aspirinin serbest ve bağlı kısmı farkı

23 12 dışında farmakokinetik parametreleri genel olarak değişkenlik göstermemektedir. Ancak genel farmakokinetik ilkeler ışığında diğer ilaçlarla etkileşiminin teorik olarak mümkün olduğu aşikardır. Emilim hızını ve miktarını etkileyen ilaçlar olarak aktif kömür, antiasitler, kolestiramin ve metoklopramid örnek gösterilebilir. Aspirinin hemen peşi sıra alınan metoprolol ve kafein salisilik asitin pik konsantrasyonunu arttırmaktadırlar. Diğer bir antiplatelet ajan olan dipiridamol ile birlikte alımı da yüksek aspirin konsantrasyonlarına neden olabilmektedir. Aspirin ve salisilik asit yüksek oranda plazma proteinlerine bağlandığı için proteine bağlanan diğer ilaçlarla aynı zamanda alındığında etkileşim gösterirler. Diklofenak, flurbiprofen, ibuprofen, ketoprofen, naproksen, fenitoin gibi ilaçların aspirin ile etkileşimi bu plazma proteinlerine bağlanma kinetikleri ile ilişkilidir. Proteine bağlanmayıp serbest kalan kısım hızlı bir şekilde elimine olduğu için bu ilaçlar ile birlikte kullanım total ilaç düzeyini düşürmektedir. Aspirinin salisilamid veya zomepirak ile birlikte alındığı durumda ise her iki tarafın metabolizması yavaşlar. Oral kontraseptifler ve steroidler ise glükoronidasyonu ve salisilurik asit oluşumunu indükledikleri için salisilik asidin eliminasyonunun artmasına neden olabilmektedirler (35). Aspirin üst gastrointestinal sistemden hızlıca emilmesini takiben TXA 2 bağımlı trombosit agregasyon inhibisyonu ve kanama zamanını uzatma etkisini 60 dakika içerisinde göstermeye başlamaktadır (36,37). Emilim enterik kaplı aspirin preperatlarında daha geç ortaya çıkmaktadir (38). Emilim sonrası plazma yarılanma ömrü 20 dakika olmasına karşın, trombositler yeni COX üretemedikleri ilaçtan geri dönüşümsüz olarak etkilenmektedir. Trombosit ömrünün kabaca 10 gün olduğu düşünülürse, tek bir doz aspirin uygulaması sonrası her gün ortalama %10 oranında COX inhibisyonuna maruz trombosit dolaşımdaki yerini normal trombositlere bırakmakta ve böylece trombosit aktivitesinin normal dönmesi yaklaşık 10 günlük bir süre almaktadır (39). Ancak trombosit havuzundaki %20 kadar trombositin normal COX aktivitesine sahip olmasının hemostaz için yeterli olabileceği de gösterilmiştir (40).

24 Aspirin Dozu Aspirin etkisinin yeterli olabilmesi için hangi dozda uygulanması gerektiği konusu pek çok çalışmaya konu olmuştur. Aspirini çeşitli vasküler hastalarda etkin olduğu kabul edilen en düşük dozu tablo 2.2 de özetlenmiştir. Düşük doz ( mg günlük) aspirin uzun dönem için etkindir, ancak akut trombotik olaylarda en düşük yükleme dozunun 150 mg olduğu kabul edilmektedir (17). Aspirinin 75 mg ve daha düşük dozlarda prostasiklinler yerine TXA yolağına daha seçici bir etkide bulunduğu için yüksek dozlarına göre daha etkin olduğu ve gastrointestinal toksisitesinin daha az olduğu düşünülmektedir (41). Okluzif vasküler olay riski yüksek olan hastalara antiplatelet tedavinin etkisinin araştırılması amaçlı 287 çalışmanın alındığı metanaliz sonucunda vasküler olaylarda azalma mg aspirin alan grupta %19, mg alan grupta %26, mg alan grupta %32, 75 mg dan daha az alan grupta ise %13 bulunmuştur. Vasküler olaylardan koruyuculuğu açısından uzun dönem tedavisi için günlük mg aspirin en az yüksek dozlar kadar koruyucu olduğu, ancak akut olaylarda başlangıç yükleme dozu olarak en az 150 mg aspirin gerektiği sonucuna varılmıştır (17). İnme literatürü bu açıdan incelendiğinde United Kindgom-Transient Ischemic Attack çalışması geçici iskemik atak veya minör iskemik inme geçirmiş hastalaraı günlük 300 mg aspirin, 1200 mg aspirin ve plasebo gruplarına randomize etmiş ve altı yıl takip sonrasında majör inme, sakatlayıcı inme, vasküler ölüm ve genel vasküler olay açısından dozlar arasında anlamlı fark bulunmadığını, ancak gastointestinal toksisite ve nonvasküler ölüm oranlarını yüksek doz aspirin alan grupta anlamlı derecede yüksek olduğunu ortaya koymuştur (43). Benzer şekilde Dutch Transient Ischemic Attack Trial çalışma grubu sonuçlarına göre geçici iskemik atak veya minör iskemik atak geçirmiş hastalarda vasküler olaylardan korumada günlük 30 mg gibi düşük doz aspirin kullanımının etkinliği günlük 283 mg tedavisinin etkinliğinden daha az

25 14 Tablo 2.2. Vasküler hastalıklar ve aspirinin etkili olduğu kabul edilen en düşük dozlar (Eikelboom ve arkadaşlarından adapte edilmiştir (42) Hastalık En düşük etkili doz (mg) Geçici iskemik atak 50 Yüksek kardiovasküler riski olan erkek 75 Hipertansiyon 75 Kararlı anjina 75 Kararsız anjina 75 Ağır karotid arter stenozu 75 Polisitemia vera 100 Akut miyokart enfarktüsü 160 Akut iskemik inme 160

26 15 olmayıp, ayrıca yan etkileri açısından düşük doz daha avantajlıdır (44). Majör ekstrakraniyel kanamalar açısından değerlendirildiğinde de yukarıda bahsedilen metaanaliz sonuçlarına göre günlük aspirin dozu <325 mg olan hastalar arasında <75 mg, mg, mg alan gruplar arasında anlamlı fark yoktur (17) Antiplatelet Direnci Yukarıda da özetlendiği üzere aspirin iskemik inmenin sekonder profilaksisinde etkinliği gösterilmiş bir farmakolojik ajan olarak ön plana çıkmaktadır. Benzer bir etkinlik inme hikayesi olmamasına karşın yüksek kardiyovasküler riske sahip hastalarda da mevcuttur. Diğer taraftan düşük riskli hastalarda aspirin tedavisi ile inme riskinde anlamlı bir düşüş gözlenmemektedir. Bu terapötik öneme karşın gerek primer gerekse sekonder profilaksi çalışmalarında azımsanamayacak bir hasta grubu aspirin kullanmalarına karşın inme geçirmeye devam etmektedirler. Antiplatelet ilaçlara rağmen trombotik olayların gözlenmesi antiplatelet direnci kavramını gündeme getirmiştir (2). Bu amaçla antiplatelet tedavi yetersizliği veya antiplatelete yanıtsızlık terimleri de kullanılmaktadır Klinik ve Laboratuvar Direnç Antiplatelet direnci klinik ve laboratuvar direnci olmak üzere iki şekilde tanımlanabilir. Antiplatelet tedavi kullanan bir bireyde miyokart enfarktüsü, iskemik inme, periferik arter tıkanıklığı veya benzeri bir trombotik olayın gözlenmesi klinik antiplatelet direnci olarak adlandırılmaktadır. Laboratuar direnci ise, klinik bir olay olsun olmasın, antiplatelet tedavi altında yeterli trombosit inhibisyonunun sağlanamadığının laboratuar yöntemleri kullanılarak gösterilmesidir. Eğer söz konusu ajan aspirin ise tromboksan A2 sentezinin yeterli derecede azaltılamaması, tienopridin grubundan ise P2Y12 reseptörünün yeteri kadar bloke edilememesi ile ADP ile indüklenmiş trombosit agregasyonunun devam etmesi şeklinde tariflenebilir. Bu aşamada

27 16 vurgulanması gereken noktalardan bir tanesi klinik ve laboratuar direncin her zaman paralellik göstermediğidir; herhangi bir iskemik semptomu olmayan bir bireyde laboratuar direnci gözlemlemek mümkünken, iskemik semptomu olan bir hastada laboratuar olarak normal bir antiplatelet aktivitesi saptamak olasıdır (3) Laboratuvar Direncini Saptamada Kullanılan Testler Laboratuar olarak, in-vitro ortamda antiplatelet direncinin değerlendirilmesi için çeşitli yöntemler geliştirilmiştir ve özgül ve özgül olmayan testler olmak üzere iki ana gruba ayrılmaktadır (Tablo 2.3). Özgül olmayan testler (kanama zamanı, PFA-100 gibi) trombositlerin farklı aktivatörlere ve inhibitörlere karşı vermiş oldukları global biyolojik in vitro trombosit yanıtını değerlendirmeyi hedeflemektedirler. Buna karşın Light Transmission Optic Aggregometry (LTA)-araşidonik asit, serum TXB 2 düzeyi, VerifyNow gibi yöntemler ise COX-1 veya P2Y12 gibi yolakları değerlendirerek ilaca özgül inhibisyonu ölçmektedirler Light Transmission Optic Aggregometry (LTA) Işık veya optik transmisyon agregometresi serumda tromboksan A 2, ADP veya kollajen gibi agonistler eklenmesi ile oluşan trombosit agregasyonu sonrası trombosit süspansiyonundan geçen ışık geçirgenliğindeki değişiklikleri ölçer. Altın standarttır, ancak teknik olarak yapılması zordur. Özel laboratuvar alt yapısı gerektiren ve zaman alan bir yöntemdir. Ek olarak farklı laboratuvardaki değerlerin kıyaslanması zor olduğundan standardizasyonu düşüktür. Kullanılan agonistin tipi ve konsantrasyonu ile agregasyon yanıtı parsiyel ve değişkendir. Aspirin etkisini değerlendirmek amacıyla tromboksan A 2 prekürsoru olan araşidonik asit kullanımı, ADP, kollajen gibi tromboksan sentezinden daha az bağımlı olan yolaklarla trombosit agregasyonunu

28 17 Tablo 2.3. Antiplatelet direncinin değerlendirilmesi için kullanılan yöntemler (Topçuoğlu ve ark. dan (3) adapte edilmiştir) Test Değerlendirilen Kısıtlılıkları Avantajları ilaçlar Kanama zamanı Aspirin, Tekrarlanabilirliği düşük Standardize tienopiridinler edilmiş klinik test Işık transmisyon optik Aspirin, Teknik olarak zor Altın standart agregometre (Light transmission optic aggregometry; LTA) tienopiridinler, GPIIb/IIIa inhibitörleri Uzun zaman gerektiriyor Operatör bağımlı Standartizasyonu zor Düşük sensitivite Platelet Works Aspirin, Pahalı Hasta başında Helena laboratuvarları (TX, USA) tienopiridinler, GPIIb/IIIa inhibitörleri Duyarlılığı ve özgüllüğü düşük yapılabilir Multiplate platelet Aspirin, Düşük ve yüksek Hasta başında fonksiyon analizcisi tienopiridinler, yanıtlılar ile yanıtsızların yapılabilir (Munich, Germany) GPIIb/IIIa inhibitörleri (indirekt) birbirleriyle örtüşmesi VerifyNow Accumetrics Aspirin, Düşük ve yüksek Hasta başında (CA, USA) tienopiridinler, yanıtlılar arasında net yapılabilir GPIIb/IIIa eşik değerin olmaması inhibitörleri Platelet fonksiyon Aspirin Hematokrit ve von Hasta başında analizcisi (PFA-100), Wiilebrand faktörüne yapılabilir Dade Behring bağımlı Klopidogrele duyarsız İmpact Cone and Plate(let) Analyzer DiaMed (Cressier, İsviçre) Aspirin Yaygın kullanımı yok Hasta başında yapılabilir Tromboelastografi, Aspirin, Trombosit Hasta başında Tromboelastogram, Haemoscope tienopiridinler, GPIIb/IIIa fonksiyonlarına özel değil yapılabilir

29 18 Corporation, inhibitörleri Pıhtı özelliklerini (IL, USA; TEG veya değerlendirmede faydalı ROTEM) Akım sitometrisi Aspirin, Pahalı Az miktarda kan tienopiridinler, GPIIb/IIIa Operatör bağımlı örneği ile yapılabilir inhibitörleri Vazodilatör uyarılmış Tienopiridinler Operatör bağımlı Hasta başında fosfoprotein fosforilasyonu Teknik olarak zor yapılabilir (Akım sitometrik) Serum tromboksan B2 Aspirin Trombosite özgüle değil Yaygın olarak düzeyi Artefakta meyilli mevcut Üriner 11- Aspirin Trombosite özgül değil Yaygın olarak dehidrotromboksan B2 immunoanalizi Böbrek fonksiyonuna bağımlı mevcut

30 19 tetikleyen yöntemlere göre daha uygundur (2). Mantık olarak benzer bir yöntem olan empedans agrometre de ise agonist ile agregasyon gösteren trombositlerdeki elektrik geçirgenliği ölçülmektedir. Optik agregometreden farklı olarak trombosit süspansiyonu hazırlanmaksızın ölçümün tam kanda gerçekleştirilebilmesi avantajlıdır. LTA ya göre daha teknik olarak daha kolay ve daha az zaman alan bir yöntemdir (45). Ayrıca trombositopenik hastalarda da kullanılabilir (2) Platelet Function Analyzer- 100 (PFA -100) Bu yöntem in vitro kanama zamanı gibi düşünülebilir (46). Vasküler hasarın taklit edilmeye çalışıldığı bu yöntemde kollajen/adp veya kollajen/epinefrin ile kaplanmış kapiller tüplere kan enjekte edilmektedir. Negatif aspirasyon basıncı ile sistemde kan akımı başladıktan sonra aktive olan trombositler tedricen kapiller tüpte tıkanmaya yol açarlar ki, bu tıkanma süresi invitro kanama zamanı olarak kabul edilir. Duyarlılığı düşük, güvenirliği az olan bu yöntem von Willebrand faktörü seviyesi ve hematokrit değeri başta olmak üzere pek çok faktörden etkilenir. Bu dezavantajına karşın yatak başı yapılabilen oldukça kolay bir yöntemdir. Kan alındıktan sonra 3-4 saat içerisinde çalışılmalıdır. Kollajen/ADP ilişkili sonuç daha çok tienopridilerin, kollajen/epinefrin ile ilgili sonuç da daha çok aspirin etkisini değerlendirmek için kullanılır Ultegra Rapid Platelet Function Analyzer (PRFA) - VerifyNow Assay Basit, yatak başı yapılabilen agregasyonu turbidometrik olarak değerlendiren bir yöntemdir. Agonist varlığında trombositlerin agregasyon yaparak kit üzerindeki fibrinojen kaplı yuvalarda birikerek ışık geçirgenliğinde ortaya çıkan artışı değerlendirmeyi amaçlamaktadır; agonist olarak aspirin direnci için araşidonik asit, tienopridinler için ADP ve GPIIbIIIa inhibitörleri için de trombin reseptör aktivatör proteini (TRAP) kullanılmaktadır. Eğer kan

31 20 örneğinde antiplatelet ajan varsa bu agonistlere yeterli yanıt oluşmamakta ve pıhtılaşma gerçekleşmediğinden optik geçirgenlikte artış olmamaktadır. Aspirin direncini değerlendiren testlerde sonuç aspirin reaksiyon üniteleri ( Aspirin Reaction Unit, ARU) olarak ifade edilmektedir. İmalatçı firma tarafından direnç varlığı için önerilen eşik değer 550 olarak önerilmiş ve birçok çalışmada bu değer kullanılmıştır (47). Ancak VerifyNow ile yapılan bazı çalışmalarda eşik değerin 550 ARU olmasının ne derecede uygun olduğu tartışılmıştır (48-51). Bu değerin özgüllük bakımından çok avantajlı olduğu ancak yeterli derecede hassasiyete sahip olmadığı vurgulanmıştır (51). Paniccia ve arkadaşları LTA-araşidonik asit yöntemini referans alarak yaptıkları karşılaştırmalarda aspirin direncinin tespiti için VerifyNow sisteminde eşik değerin 495 ARU ya düşürülmesini önermişlerdir (50). Karha ve arkadaşları (49) ise aspirin verilen sağlıklı kişilerde ortalama bazal agregasyondan iki standart deviasyon düşük değere denk gelen 536 ARU değerini en uygun eşik değer olarak belirtmişlerdir Akım sitometrisi Akım sitometrisi konjüge monoklonal antikor temelli bir teknik olup, agonistlerce uyarılmış in vitro trombosit reaktivitesini ölçmektedir. Trombositlerin yüzeyindeki her bir reseptörün aktivitesinin değerlendirilebildiği oldukça özgül bir yöntemdir, ancak genel platelet agregasyonu açısından duyarlılığı düşüktür (52) Tromboksan A2 üretimi Tromboksan A2 üretimini değerlendirmek için tromboksan A2 nin stabil metabolitlerinin kanda veya idrarda düzeyi ölçülebilir. Bu amaçla sentezi trombosit COX-1 aktivitesine yakından bağlı olan ve düşük doz aspirinin trombositler üzerindeki inhibitör etkisini ölçmek için uygun olan tromboksan B2 kullanılabilir (53). Ancak şekil 2.2 de de gösterildiği üzere tromboksan B2 trombosit COX 1 aktivitesinden bağımsız yollarla (monosit/makrofaj gibi) da

32 21 sentezlebillir; ortalama %30 oranında tromboksan B2 trombosit dışı kaynaklıdır ve bu alternatif yolaklar özellikle inflamatuvar hastalıklarda daha da artış göstermektedir. Bu nedenle bu yöntem aspirinin trombosit COX1 üzerine etkisini değerlendirmek için özgül değildir (3). Üriner tromboksan B2 nin metaboliti olan 11-dehidrotromboksan B2 düzeyi de aspirin aktivitesini değerlendirmek için kullanılabilir. Ancak aspirinin daha yüksek dozları COX- 2 yi de inhibe ettiği için üriner 11-dehidrotromboksan B2 önemli ölçüde azalmış bulunucaktır (54) Multiplate platelet fonksiyon analizcisi (Multiplate ) Bu yöntem empedans agregometrenin otomatize edilmiş versiyonudur. Araşidonik asit, ADP, ADP ve prostoglandin E1, kollajen, ristocetin ve TRAP gibi farklı reaktifler kullanılarak aspirin, tienopiridinler ve GPIIb/IIIa inhibitörlerinin etkinliği ölçülebilmektedir. Hasta başında yapılabilmesi, sadece 1,5-5 cc tam kan örneğinin yeterli olması, sentrifüj işlemi gerektirmemesi, kan alındıktan sonraki dakika gibi geniş bir zaman penceresinde çalışılabilmesi, duyarlı ve tekrarlanabilir bir yöntem olması avantajlarıdır (55). Örnek tüplerinin içerisinde antikoagulan olarak hirudin kullanılması tercih edilir, çünkü bu durumda sitrat kullanımından farklı olarak serum örneği içerisindeki pıhtılaşmada rol oynayan iyonize kalsiyum ve magnezyum düzeyleri etkilenmemektedir. Koroner arter hastalığı olup, elektif bypass ameliyati planlanan ve aspirin kullanan hastalarda multiplate yöntemiyle yapılan değerlendirmenin LTA ve PFA-100 gibi yöntemler ile benzer sonuçlar ortaya koyduğu gösterilmiştir (56). Bunun dışında özellikle çocuklarda Glanzmann trombositopenisi, Bernard-Soulier sendromu ve diğer herediter veya kazanılmış trombosit fonksiyon bozukluklarının tanınmasında da diğer tetkiklere ek olarak kullanılabilir (57).

33 22 Şekil 2.2. Tromboksan sentezi yolağı ve aspirinin antiplatelet etkileri. Noktalı oklar aspirinin COX-1 inhibisyonundan etkilenmeyen yolağı gösterir (2).

34 Klinik ve Laboratuvar Direncinin Sıklığı Antiplatelet tedavi alırken gözlenen iskemik serebrovasküler olayların niteliği hastaların takip süresine ve geçirilmiş inmenin etiyolojisine bağlı olarak değişkenlik göstermektedir. Chinese Acute Stroke Trial sonuçlarına göre aspirin tedavisi altında ilk 4 haftada mortalite riski %3,3, tekrar inme oranı %1,6, hemorajik inme oranı ise %1,1 bulunmuştur (14). International Stroke Trial sonuçlarında ise ilk 14 gün için aspirin altında inme veya ölüm riski %11,7 olarak rapor edilmiştir (13). Bousser ve arkadaşlarının karotid veya vertebro-baziller dolaşım kaynaklı aterotrombotik inme geçiren hastalardan 1000 mg aspirin başlanan 198 inin 3 yıllık takip sonuçlarında vasküler olay (vasküler ölüm, inme ve miyokart enfarktüsü) riskinin %15,6, inme riskinin ise tek başına %10,5 olduğu görülmüştür (58,59). Geçici iskemik atak veya sakatlayıcı olmayan iskemik inme sonrasında aspirin başlanan hastaların alındığı çalışma sonuçlarının metanalizinde mg aspirin alırken vasküler olay (vasküler ölüm, MI, iskemik inme) riski %6,3 ile %23,8 arasında değişmektedir (59). Bu bulgular klinik olarak aspirin direncinin hiç de nadir olmadığını göstermektedir. Laboratuar olarak aspirin direncinin ne kadar sık olduğuna dair çalışmalar yakın zamanda giderek artış göstermeye başlamıştır. Lee ve arkadaşları günlük mg aspirin alan 468 kararlı anjina hastasında VerifyNow Aspirin yöntemi ile aspirin direnci oranını %27,4 olarak bulmuşlardır. Günlük aspirin dozuna göre hastalar 100 mg ve altı, 150 mg ve 300 mg olarak üç gruba ayrıldığında direnç oranları %30,2, %16,7 ve %0 olarak gözlenmiştir. Böylece koroner arter hastalığı bulunan bireylerde 100 mg ve düşük dozlarda aspirin alınması aspirin direnci ile ilişkili bulunmuştur. Bunun dışında analizler anemi, renal yetmezlik, kadın cinsiyet ve genç yaşın aspirin direnci ile ilişkili olabileceğini ortaya koymuştur (60). Daha önemli olarak hastalar kardiyovasküler ölüm, miyokart enfarktüsü, yatış gerektiren kararlı olmayan anjina, inme ve geçici iskemik atak riski açısından takip edildiklerinde aspirin direnci olan grupta, aspirine hassas grupa göre daha sık vasküler olayların olduğu görülmüştür (%5,3 e