VENTRİKÜLER TAKİKARDİ ABLASYONUNDA YENİLİKLER. İskemik VT ablasyonu

Transkript

1 VENTRİKÜLER TAKİKARDİ ABLASYONUNDA YENİLİKLER İskemik VT ablasyonu Dr. İlyas ATAR Başkent Üniversitesi, TIp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Ankara

2 Niçin iskemik VT ablasyonu yapıyoruz Yöntem Olgularla iskemik VT ablasyonu Yenilikler Kılavuz

3 % Mortality Reduction w/ ICD Rx Primer korunmada ICD çalışmaları: Toplam ölüm ve aritmik ölüm 80 75% 73% Overall Death Arrhythmic Death 60 54% 55% 61% 40 31% MADIT MUSTT MADIT-II 27 Months 39 Months 20 Months 3, 4 1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335: Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341: Moss AF. N Engl J Med. 2002;346: Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002.

4 % ICD ıle mortalıte azalması Sekonder korunmada ICD çalışmaları: Toplam ölüm ve aritmik ölüm % 56 % 59 Toplam olum Aritmik olum 40 % 31 % 28 % % AVID CASH CIDS 3 yıl 3 yıl 3 yıl 3 1 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337: Kuck K. Circ.2000;102: Connolly S. Circ. 2000;101:

5 SCD HEFT çalışması Vest R, et al. Current Opinion in Cardiology (3):

6 ICD hastalarında şok varlığının etkileri Mortalite artışı Yaşam kalitesinde azalma Anksiyete ve depresyon artışı %50 Kardiyak arreste karşı yetersiz koruma % Sweeney MO. Circulation 2010;122: Wilkoff BL, ET AL. J Am Coll Cardiol 2008;52: Larsen GK, et al. Heart Rhythm 2011;8: Poole JE, et al. N Engl J Med 2008;359:

7 Mallidi J, et al.heart Rhythm 2011;8:503 51

8 İskemik VT ablasyonu: YÖNTEM ve OLGULAR

9 VT ablasyonu İşlem öncesi hazırlık 12 lead VT EKG Ekokardiyografi Kardiyak MRI? Hasta onamı ve bilgilendirilmesi Anestezi Haritalama Ablasyon

10 Haritalama Geleneksel haritalama yöntemleri Aktivasyon haritalaması Entrainment haritalaması Pace haritalaması Ek haritalama yöntemleri Yavaş ileti bölgelerinin saptanması 3 boyutlu görüntüleme sistemleri ile haritalama 3 boyutlu anatomi Voltaj haritalaması Aktivasyon haritalaması Propagation Skar bölgelerinin saptanması

11 Haritalama yöntemleri Substrat haritalaması Voltaj haritalaması Skar bölgelerinin belirlenmesi Pace - entrainment haritalaması Özellikli elektrogramların haritalanması - işaretlenmesi Geç potansiyeller Presistolik - diastolik potansiyeller Morady F, et al. J Am Coll Cardiol 1991;17: El-Shalakany A, et al. Circulation 1999

12 Wissner E et al. Eur Heart J 2012;eurheartj.ehs007

13 Sanjay Dixit and David J. Callans Cardiac Electrophysiology Review 2002;6:436

14 Entrainment haritalaması Entrain edilebilme = reentri mekanizması Concealed entrainmet kuralları Pace ile taşikardi hızı pace hızında artacak Pace sırasında yüzey EKG değişmeyecek (12 de 12 eşleşme) Stimulus QRS intervali pacing süresince sabit olmalı Morady F, et al. J Am Coll Cardiol 1991;17: El-Shalakany A, et al. Circulation 1999

15 PCL 400 msn TCL 432 msn 70 msn 70 msn 70 msn 70 msn Vp CL 400 msn

16 Entrainment haritalaması Kritik isthmus Concealed entrainment olması Dönüş siklus uzunluğu = Taşikardi siklus uzunluğu ( 30 msn) Presistolik/diyastolik potansiyel QRS süresi = Stimulus QRS süresi Morady F, et al. J Am Coll Cardiol 1991;17: El-Shalakany A, et al. Circulation 1999

17 PCL 400 msn RCL 438 msn TCL 432 msn Stim QRS: 70 msn Sinyal QRS: 70 msn

18

19 Olgu 77 yaşında erkek hasta CABG 3/2013 senkop + dökümante VT.. ICD 11/ hafta önce incessant VT 6 kez şok sonrası KYB yatış IV amiodaron+sedasyon ile stabilizasyon EKO: EF %41, Posterior duvar, İnferior duvar mid ve bazali akinetik. Septum bazali hipokinetiktir.

20

21

22

23 Entrainment 1: Capture yok PCL: 280 msn TCL: 330 msn

24 Entrainment 2: Devrenin içi değil PCL: 280 msn TCL: 330 msn TCL: 330 msn PCL: 280 msn Concealed entrainment: Yok P-QRS: 0 msn S-QRS:... RCL: 380 msn RCL TCL = 50 msn

25 Entrainment 3: Remote bystander PCL: 280 msn TCL: 330 msn RCL 380 msn TCL: 330 msn PCL: 280 msn Concealed entrainment: Yok -füzyon P-QRS: 56 msn S-QRS: 70 msn RCL: 380 msn RCL TCL = 50 msn

26 TCL: 330 msn PCL: 280 msn Concealed entrainment: Yok P-QRS: 220 msn S-QRS: 220 msn RCL: 338 msn RCL TCL = 8 msn S-QRS/TCL = %66 Entrainment 4: Proximal PCL: 280 msn TCL: 330 msn

27 Entrainment 5: Proximal PCL: 280 msn TCL: 330 msn TCL: 330 msn PCL: 280 msn Concealed entrainment: Yok P-QRS: 188 msn S-QRS: 188 msn RCL: 330 msn RCL TCL = 0 msn S-QRS/TCL = % 57

28 Entrainment 6: Exit PCL: 280 msn TCL: 330 msn TCL: 330 msn PCL: 280 msn Concealed entrainment: Yok P-QRS: 92 msn S-QRS: 94 msn RCL: 330 msn RCL TCL = 0 msn S-QRS/TCL = % 28

29 Entrainment 7: İnner loop PCL: 280 msn TCL: 330 msn TCL: 330 msn PCL: 280 msn Concealed entrainment: Yok P-QRS: 302 msn S-QRS: 302 msn RCL: 330 msn RCL TCL = 0 msn S-QRS/TCL = % 79

30

31

32 Yenilikler

33

34 Heart Rhythm2014;11:

35

36 Heart Rhythm 2014;11:

37 Europace Feb 26. [Epub ahead of print]

38

39

40 Komplikasyonlar Ölüm İnme Perforasyon Vasküler problemler (Psödoanevrizma, A-V fistül, trombüs, vs) Kalp yetmezliği Anestezi komplikasyonları

41 Kime ablasyon yapalım Kılavuz görüşü

42 Yapısal kalp hastalığı varlığında (Eski MI, DKMP, ARVD/C) Kateter ablasyon tavsiye edilmeli (Sınıf 1??) Semptomatik sürekli VT: antiaritmik tedaviye rağmen tekrarlayan VT veya antiaritmik tedavi tolere edilemiyor yada verilemiyor İncessant VT veya VT fırtınası: Geçici bir nedene bağlı olmayan BB VT Aliot EM, et al. EHRA/HRS Expert Consensus on catheter ablation of ventricular arrhythmias. Heart Rhythm 2009; 6:

43 Yapısal kalp hastalığı varlığında (Eski MI, DKMP, ARVD/C) Kateter ablasyon düşünülmeli (Sınıf 2a??) Sınıf 1 3 antiaritmiklere rağmen hastada bir veya daha fazla SMVT varlığı MI öyküsü olan ve EF>%30 olan hastada tekrarlayıcı MSVT varlığında amiodarona alternatif olarak MI öyküsü olan ve EF>%35 olan hastada tekrarlayıcı tolere edilebilir MSVT varlığında antiaritmik denemeksizin Aliot EM, et al. EHRA/HRS Expert Consensus on catheter ablation of ventricular arrhythmias. Heart Rhythm 2009; 6:

44 Kateter ablasyon yapılmamalı (Sınıf 3??) Mobil ventriküler trombüs varlığında (Epikardiyal düşünülebilir??) Geçici geri dönüşümlü durumlara (iskemi, hiperkalemi veya ilaca bağlı TdP gibi) bağlı VT Aliot EM, et al. EHRA/HRS Expert Consensus on catheter ablation of ventricular arrhythmias. Heart Rhythm 2009; 6:

45 VT hastasında ablasyon kararı Sustained VT/VF Tetikleyen olası faktörleri değerlendir/tedavi et ICD pogramını gözden geçir düzelt Beta-bloker dozunu arttır Ablasyon lehine Medikal tedavi lehine Monomorfik VT Tecrübeli merkez Düşük işlem riski Sık veya incessant VT Artmış ilaç toksisite riski Hasta tercihi Polimorfik VT Tecrübesiz merkez Yüksek işlem riski Hasta tercihi

46 TEŞEKKÜRLER..

47 RAO 30 LAO 60

48 Başkent Üniversitesi Deneyimi VT nedeniyle elektriksel fırtına öyküsü olan tarihleri ablasyon uygulanan 31 hastanın sonuçları 31 hasta, 29 Erkek Ortalama yaş: 63±11 yıl Ortalama EF %35±11 Ablasyon öncesi şok/atp episod sayısı: 20± 19 Ablasyon tekniği. 27 hastada CARTO, 4 hasta NAVEX VT indüklenememesi/tolere edilememesi nedeniyle sadece substrat ablasyonu: 8 hasta Konvansiyonel+substrat: 23 hasta

49 Başkent Üniversitesi Deneyimi Akut başarı: 27 hasta 1 hasta vasküler problem 1 hasta epikardiyal VT - Kalp nakli oldu 2 hasta VT elimine edilemedi Ablasyon sonrası takip süresi: 13±8 Takipte hiç VT yok: 21 hasta %68 Takipte VT tekrarı: 10 hasta %32 Ölüm : 5 hasta %16 1 hasta AC Ca 1 hasta kalp yetmezliği 1 hasta kalp nakli sonrası sepsis 1 hasta akut SVO

50 VTACH 110 hasta, Stabil VT, MI öyküsü, EF < %50 Randomized. Ortalama EF %31.7 VF nedeniyle arrest: %18, unstabil VT %52, Senkop ve VT indüklenmesi %21, ICD+1 uygun şok %9 Kuck KH, et al. Lancet 2010; 375: 31 40

51 VTACH Kuck KH, et al. Lancet 2010; 375: 31 40

52 SMASH-VT 126 hasta, klas 1-3 antiaritmik yok, MI öyküsü ve beraberinde VF, unstabil VT veya ICD ve 1 uygun şok varlığı Randomized. Ortalama EF %31.7 VF nedeniyle arrest: %18, unstabil VT %52, Senkop ve VT indüklenmesi %21, ICD+1 uygun şok %9 Reddy V.Y, et al. N Engl J Med 2007;357:

53

54

55

56 Primer korunmada ICD takılan hastalarda profilaktik VT ablasyonu İskemik KMP: CA grubu: %83 Non CA grubu: Hayashi %65 T, et al. Europace (2013) 15,

57 Kılavuz görüşü: Kime ne zaman ablasyon yapılmalı İdiyopatik VT li hastalara ablasyon Tavsiye edilmesi gereken durumlar (Sınıf 1??) Ciddi semptomatik SMVT Antiaritmik tedavinin etkisiz olduğu, tolere edilemediği veya verilemediği SMVT Bir tetikleyici ile tetiklenen, medikal tedaviye dirençli VF/PVT (Elektriksel fırtına) varlığında tetikleyicinin ablasyonu Aliot EM, et al. EHRA/HRS Expert Consensus on catheter ablation of ventricular arrhythmias. Heart Rhythm 2009; 6:

58 Geleneksel haritalama yöntemleri Kısıtlılıklar Dezavantajlar Endokardiyal sınırlar gösterilemez 2 boyutlu görüntü Fluroskopik anatominin kısıtlılıkları Radyasyona maruziyeti Aktivasyon sıralamasının mappingindeki güçlükler Zaman alıcı Teknik olarak ve ekrar edilmesi zor Hemodinamik olarak unstabil hastalarda uygun değil Spontan aritmisi kısa süreli olan hastalarda uygun değil

59 Elektro-anatomik sistemler Avantajlar 3 boyutlu görüntü Endokardiyal sınırların net izlenebilmesi CT ve MRI ile eşleşme Radyasyon yok Anatomik komşulukların tanımlanabilmesi Aktivasyon haritalamasının kolaylıkla yapılabilmesi Ablasyona rehberlik Kısıtlılıklar Yüksek maliyet Ekipman ve deneyim gereksinimi Zaman Referans kateter stabilitesi gereksinimi Hasta stabilitesi gereksinimi Geleneksel yöntemler olmadan tek başına yeterli değil

60 Voltaj haritalama Temaslı sistem: Nokta nokta elektrogram amplitüdlerinin kaydedilmesi Temassız sistem: Tek atımda önceden çıkartılmış anatomi üzerine aktivasyon ve voltaj haritasının çıkartılması Bipolar incelemede <1,5 mv olası skar bölgesi <0,5 mv dens skar Polin G.M, Heart Rhythm 2011

61 Aktivasyon haritalaması En erken aktive olan yerin saptaması Bir referansa göre lokal haritalama Yapısal kalp hastalığı olmayan hastalardaki fokal idiyopatik VT, VEV ablasyonu Morady F, et al. J Am Coll Cardiol 1991;17: El-Shalakany A, et al. Circulation 1999

62 Pace haritalaması Taşikardi siklus uzunluğunda yapılan pace ile taşikardi aktivasyon sıralamasının ve EKG sinin oluşması amaçlanır Taşikardi siklus veya VEV coupling interval aralığında Yüzey EKG si ile 12 de 12 eşleşme Çıkım yolu taşikardileri gibi fokal taşikardi ablasyonlarında kullanılır Geniş bir bölgeden 12 de 12 eşleşme Morady F, et al. J Am Coll Cardiol 1991;17: El-Shalakany A, et al. Circulation 1999

63 Ek haritalama yöntemleri Yavaş ileti bölgelerinin saptanması Fraksiyone ve/veya middiastolik potansiyeller Geç potansiyeller Morady F, et al. J Am Coll Cardiol 1991;17: El-Shalakany A, et al. Circulation 1999

64 Pace mapping Skar VT ablasyonlarında Skardan veya skar etrafından yapılan pace uygulaması ile VT EKG si ile aynı EKG elde edilmesi reentry exitinde veya VT devresinde (isthmus) olduğunu gösterir Yüzey EKG si ile 12 de 12 eşleşme Stimulus to QRS süresinin uzun olması yavaş ileti bölgesinde olunduğunu gösterir Morady F, et al. J Am Coll Cardiol 1991;17: El-Shalakany A, et al. Circulation 1999

65

66 VTACH 110 hasta, Stabil VT, MI öyküsü, EF < %50 Randomized. Ortalama EF %31.7 VF nedeniyle arrest: %18, unstabil VT %52, Senkop ve VT indüklenmesi %21, ICD+1 uygun şok %9 ICD takılması + ablasyon n=54 Sadece ICD n=56 Primer son nokta: İlk VT veya VF tekrarı Ablasyon elektro-anatomik haritalama kılavuzluğunda yapılmış Kuck KH, et al. Lancet 2010; 375: 31 40

67 PCL 400 msn RCL 438 msn TCL 432 msn Stim QRS: 70 msn Sinyal QRS: 70 msn

68 SMASH-VT 126 hasta, klas 1-3 antiaritmik yok, MI öyküsü ve beraberinde VF, unstabil VT veya ICD ve 1 uygun şok varlığı Randomized. Ortalama EF %31.7 VF nedeniyle arrest: %18, unstabil VT %52, Senkop ve VT indüklenmesi %21, ICD+1 uygun şok %9 ICD takılması + substrat temelli RF ablasyon n=62 Sadece ICD n=64 Primer son nokta: Uygun ICD tedavisi Ablasyon elektro-anatomik haritalama kılavuzluğunda yapılmış Reddy V.Y, et al. N Engl J Med 2007;357:

69

70

71 Yapısal kalp hastalığı ve 1. ICD +Tekrarlayıcı şok +VT ablasyonu: 102 hasta 2. ICD + VT/VF nedeniyle uygun şok, ablasyon yok : 817 hasta 3. ICD + şok yok: 2088 hasta Bunch TJ, et al. Heart Rhythm ,