KRONİK BÖBREK HASTALIĞINDA KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR Atrial fibrilasyon: Nasıl tedavi edilmeli?

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "KRONİK BÖBREK HASTALIĞINDA KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR Atrial fibrilasyon: Nasıl tedavi edilmeli?"

Süleyman Ulusoy
7 yıl önce
İzleme sayısı:

1 KRONİK BÖBREK HASTALIĞINDA KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR Atrial fibrilasyon: Nasıl tedavi edilmeli? Dr. İzzet Hakkı Arıkan Marmara Üniversitesi Nefroloji Bilim Dalı

2 Genel Popülasyonda AF ABD de 67 yaş ve üzeri olanlarda AF sıklığı 1998 de % de %8.6 (1) Bu hastaların ¼ ü 1 yıl içinde ölüyor AF nin en dramatik sonucu: İnme İnmede AF nin rolü: yaşlarında % yaşlarında %23.5 (2,3) 1. Piccini JP. Circ Cardiovasc Oual Outcomes 2012; 5: Wolf PA. Stroke 1991; 22: Wang TJ. JAMA 2003; 290:

3 Kimlere Antikoagülasyon- İnme Riski CHADS2 (Gage, et al.: JAMA 2001) Konjestif Kalp Yetersizliği - 1 puan Hipertansiyon 1 puan Yaş > 75-1 puan Diyabet - 1 puan İnme or TIA (Geçici iskemik atak) - 2 puan 0 puan düşük risk ( inme/100 hasta yılı) 1-2 puan orta risk ( inme/100 hasta yılı) > 3 puan yüksek risk ( inme/100 hasta yılı 2 > puan Warfarin ile antikoagülasyon endikasyonu

4 Atrial Fibrilasyon 2009 Hedef INR 2-3 Antikoagülasyon yoğunluğuyla ilişkili iskemik inme ve intrakraniyal kanama riski Oden A. Thromb Res 2006;112:493-9

5 egfr < 45 ml/dk olması; Atrial Fibrilasyonu olan hastalarda inme/emboli için bağımsız bir risk faktörü

6 PREDİYALİZ KRONİK BÖBREK HASTALIĞI + ATRİAL FİBRİLASYONLU HASTALARDA WARFARİN KULLANIMI

8 egfr>60 ml/dk Evre 3 KBH egfr ml/dk 2 yıldaki olay (%) 2 yıldaki olay (%) Tüm hastalar

9 Kırmızı: Evre 3 KBH Siyah: egfr>60 ml/dk 2 yıl primer olay oranı (%) CHADS2 Skoru Antikoagülasyon almayanlarda CHADS2 skoruna göre primer olaylar

10 Evre 3 KBH Olanlar Ayarlanmış Doz Warfarin Sabit, düşük doz warfarin + ASA Nisbi risk azalması İskemik İnme/ Sistemik Emboli Tüm Majör Kanama 2 yıldaki olay (%) 2 yıldaki olay (%) < P Ölüm Ayarlanmış doz warfarin, düşük doz warfarin + ASA ya göre evre 3 KBH larında inme/emboli riskini, kanamayı artırmadan azaltıyor

11 DİYALİZ VE ATRİAL FİBRİLASYON

12 ABD de yılları arasında kronik HD e giren 430,227 hasta Valvüler kalp hastalığı ve hipertiroidizm olan hastalar ile uygun olmayan hastalar dışlandığında 63,884 hastanın 4488 inde Kronik AF Sıklık %7

13 Karakteristik Hesaplanmış prevalans (odds ratio) P değeri Yaş >60 yıl 3.54 < Erkek Irk-beyaz ırk dışı < BMI > < < Sigara Ek hastalıklar Hipertansiyon KAH KKY SVO < < < Kendi başına diyaliz Genel popülasyonda HT varlığı AF için bir risk faktörü Diyaliz Hastalarında ters bir ilişki TERS EPİDEMİYOLOJİ

14 Diyaliz Hastalarında ve Ambulatuar Hasta Popülasyonunda Yaş ve Cinsiye Göre AF Sıklığı Yaş (yıl) < >85 Kadın Diyaliz Ambulatuar % % Erkek Diyaliz Ambulatuar % % Normal populasyonun verileri; Go AS. ATRIA Study. JAMA 2001;285:

15 DOPPS Verileri ( ; ) 17,513 HD hastası %12.5 eski AF Yeni AF gelişimi: 1/100 hasta yılı

16 DOPPS: AF Sıklığı

17 AF si Olan Diyaliz Hastalarında Hastaneye Yatma, Mortalite ve İnme Hastaneye Yatma ve Mortalite Mortalitede (HR=1.16) KV mortalite (HR=1.10) SVO/inmeden mortalitede SVO veya inmeden hastaneye yatmada Tüm nedenlere bağlı hastaneye yatma farksız İnme SVO/İnme CHADS2 skoru arttıkça inme sıklığı İnme hikayesi Diyabet İleri yaş Hipertansiyon Kalp yet İlişkili İlişkisiz

18 SDBY Geleneksel risk faktörleri Fibrosis Ventriküler hipertrofi Diyalizle İlişkili Faktörler Elektrolit değişiklikleri Hemodinamik değişiklikler İnflamasyon Oksidatif Stres Volüm ve basınç yükü Sempatik aktivite artışı İnflamasyon ve oksidatif stres RAS aktivasyonu Atriumda elektrofizyolojik ve yapısal değişiklikler Atrial fibrilasyon Korantzopoulos PG, Kidney Int 2009;76:247-9

19 KRONİK HEMODİYALİZ HASTALARINDA WARFARİN KULLANIMI GÜVENLİ Mİ?

20 Phelan PJ. Clin Nephrol Mar;75(3): Warfarin use in hemodialysis patients: what is the risk? 141 HD hastası + warfarin (HDW) 704 HD hastası (warfarin kullanmayan) (HDNW) 3266 diyalize girmeyen hasta + warfarin (NDW) Majör kanama 100 hasta yılı HDW: 10.8 HDNW: 8.8 NDW:2.1 Hemorajik inme 100 hasta yılı HDW: 1.7 HDNW: 0.7 NDW: 0.4 AF si olanlarda hemorajik inme HDW de NDW e göre anlamlı olarak daha yüksek (2.2 vs 0.4, p=0.034) INR değişkenliği HDW de daha fazla

21 ARTMIŞ KANAMA RİSKİ Trombosit fonksiyon bozukluğu 3/7 heparin kullanımı (HD)? KADAVRADAN RENAL TRANSPLANTASYON-ACİL CİLT NEKROZU Vit. K eksikliği Protein C ve S eksikliği

22 KALSEMİK ÜREMİK ARTERİOLOPATİ-KALSİFLAKSİ 16 Hastanın 8 inde warfarin kullanımı (+) %87.5 mortalite Coates T, AJKD, 1998

23 p OR (CI %95) Warfarin tedavisi ( ) Çok Değişkenli Lojistik Regresyon Analizi- Kalsiflaksi Tanı Anında Kalsiflaksi Belirleyicisi

24 Değişken Warfarin (-) (%) Warfarin (+) (%) p Görülme Şansı Mitral kapak kalsifikasyonu Aortik kalsifikasyon Non-valvüler atrial fibrilasyon hastalarında

25 Warfarin Diyaliz Hastalarında Vasküler Kalsifikasyonu Artırıyor mu??

26 HEMODİYALİZ HASTALARINDA WARFARİN KULLANIMI ETKİNLİK VE GÜVENİLİRLİK Wizemann V. Atrial fibrillation in hemodialysis patients:clinical features and associations with anticoagulant therapy. Kidney Int 2010; 77: Chan KE. Warfarin use associates with incerased risk for stroke in hemodialysis patients with atrial fibrillation. J Am Soc Nephrol 2009; 20: Wiesholzer M. Incidence of stroke among chronic hemodialysis patients with nonrheumatic atrial fibrillation. Am J Nephrol 2001; 21: Abbott KC. Atrial fibrillation in chronic dialysis patients in the United States: risk factors for hospitalization and mortality. BMC Nephrol 2003; 4:1 Genovesi S. Prevalence of atrial fibrillation and associted factors in a population of long-term hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2005; 46: Lai HM. Incidence of thromboembolic stroke and major bleeding in patients with atrial fibrillation and chronic kidney disease terated with and without warfarin. Int J Nephrol Renovasc Dis 2009; 2: Winkelmayer WC. Effectiveness and safety of warfarin initiation in older hemodialysis patients with incident atrial fibrillation. Clin J Am soc Nephrol 2011; 6:

27 48825 HD Hastasında retrospektif cohort AF sıklığı (%4.5) Uygun 1671 AF li hasta %44.8 warfarin %11.4 clopidogrel %37.3 ASA %14.3 warfarin + antitrombosit %5.8 clopidogrel + ASA %37.8 hastada diyaliz başlangıcında tedavi yok

28 İnmesizlik Zaman (yıl) Yeni İnme Sıklığı

29 Parametre Warfarin (HR-%95 CI) Clopidogrel (HR-%95 CI) Aspirin (HR-%95 Cl) İnme için HR (diğer faktörler için düzeltilmiş) 1.74 ( ) 0.61 ( ) 0.98 ( ) İlaç Tedavisine Göre İnme Sıklığı

30 INR takibi olmayan hastalarda inme daha fazla INR si yüksek olanlarda inme daha fazla

31 WARFARİN İLE İSKEMİK İNMEDE 1.81 HEMORAJİK İNMEDE 2.22 KAT ARTIŞ TÜM NEDENLERE BAĞLI MORTALİTEDE VE HASTANEYE YATIŞTA ARTIŞ YOK

32 DOPPS Verileri ( ; ) 17,513 HD hastası %12.5 eski AF Yeni AF gelişimi: 1/100 hasta yılı

33 DOPPS: Yapay Kalp Kapağı Olmayanlarda Warfarin Kullanımına Göre İnme Riski

34 MEDİCARE VERİLERİ: HD hastası Taburcu olduktan sonra > 30 gün yaşayan 2313 yeni AF hastası %10.8 Warfarin reçetelendirilmesi Warfarin alanlarla almayanların karşılaştırıması

35 Sonuç Warfarin Kullanımı Ortanca İzlem Süresi (yıl) Hazard Ratio (%95 CI) Mortalite Var Yok ( ) İskemik İnme Var Yok ( ) Hemorajik İnme Var Yok ( ) GIS Kanama Var Yok ( ) Yeni AF si Olan HD Hastalarına Warfarin Kullanımı Hemorajik İnme Riskini Artırıyor

36 Çalışmaların Ortak Sonuçları Warfarin kullanımı ile Mortalitede GIS kanamada Kanamaya bağlı hastaneye yatmada ARTIŞ YOK İnme Riskinde ARTIŞ

37 HEMODİYALİZ HASTALARINDA POTANSİYEL YENİ ANTİKOAGÜLAN İLAÇLAR

38 AF ve Yeni Antikoagülan İlaçlar Prospektif geniş ölçekli faz III çalışmalar: 1. Connolly SJ. N Engl J Med 2009 Dabigatran (oral direkt trombin inh.) 110 mg x 2 warfarin ile eşit etkili ve daha az kanama 150 mg x 2 warfarinden daha etkili ve eşit kanama 2. Patel MR. N Engl J Med 2011 (ROCKET-AF) Rivaroxaban (oral faktör Xa inh.) Warfarin kadar etkili, eşit majör kanama, daha az intrakranial ve ölümcül kanama 3. Granger CB. N Engl J Med 2011 Apixaban (oral faktör Xa inh.) Warfarinden daha etkili, daha az kanama ve mortalite

39 AF, KBH ve Dabigatran FDA, randomize çalışma verisi olmamasına karşılık K. Klirensi ml/dk olanlara dabigatran (yarı doz-75 mgx2) öneriyor o Özellikle yaşlı ve böbrek yetersizliği olan hastalarda artan sıklıkla ölümcül kanama raporu (%80 böbrekten atılım) EMA, K. Klirensi < 30 ml/dk olanlara önermiyor

41 AF, KBH ve Rivaroxaban ROCKET-AF Çalışması ALT GRUBU

42 K. Klirensi ml/dk Olanlarda Rivaroxaban İnme ve sistemik emboli KBH da daha fazla Rivaroxaban (%25 doz azalması) vs Warfarin o İnme ve sistemik emboli Rivaroxaban ile daha kötü değil (HR:0.84) o Kanama benzer o Ölümcül kanama daha az (p=0.047)

43 DİYALİZ (HD) + ATRİAL FİBRİLASYON + TEDAVİ TARTIŞMA

45 Diyaliz ve AF Diyaliz hastalarında inme riski 6 kat AF sıklığı HD hastalarında kat - (%13 HD; %7 PD) SDBY de AF sıklığı %11.6 (%5.4-27) SDBY de AF insidansı %2.7/yıl (% ) AF si olan hastalarda mortalite vs 13.4/100 hasta yılı AF si olanlarda inme riski vs 1.9/100 hasta yılı Zimmermen D, NDT 2012;27:

46 Diyaliz ve AF Warfarin (+) vs Warfarin (-) Warfarin iskemik inmeye karşı etkili - 1 çalışma İnme riskini etkilemiyor - 1 çalışma İnme riskini artırıyor - 2 çalışma (2 kat) - 1 çalışma (3 kat) Zimmermen D, NDT 2012;27:

47 HEMORR2HAGES SKORU Hepatik veya Renal Hastalık Etanol kötü kullanımı Malignite Yaş >70 Azalmış trombosit sayısı veya bozulmuş fonksiyonu Tekrar kanama riski (2 puan) Hipertansiyon (kontrolsüz) Anemi Genetik faktörler Fazla düşme riski İnme DİYALİZ

48 3 SEÇENEK 1. Hiçbir hastaya verme (Almanya gibi) 2. CHADS2 skoru > 1 veya 2 olup ciddi kontrendikasyonu yoksa veya Sadece embolik inme geçirenlere 3. Bireyselleştirme: Kanama, inme riski Hasta tercihi INR i yakın kontrol edebilme

49 Randomize kontrollü çalışma yok Şu an için, hemodiyaliz hastalarında oral antikoagülasyon kullanımı için genel bir öneri yapılamaz

50 Hız kontrolü mü? Diyaliz ve AF Yanıt Bekleyen Sorular Hedef >? (Hemodiyaliz seansının etkisi) Kimlerde? Ritm Kontrolü mü? Kimlerde? Antiaritmik ilaçların proaritmojen etkileri Güvenilirliği?

Benzer belgeler

YENİ ORAL ANTİKOAGÜLANLAR PROF. DR. TUFAN TÜKEK

YENİ ORAL ANTİKOAGÜLANLAR PROF. DR. TUFAN TÜKEK İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ İÇ HASTALIKLARI ABD Varfarin etkinliğinin kanıtlanmış olmasına rağmen suboptimal ve düşük kullanım oranı nedeniyle yeni oral antikoagülan