Tularemi. Dr. Özcan Deveci

Transkript

1 Tularemi Dr. Özcan Deveci

2 Tularemi hastalığı bakteriyel bir zoonoz olup, küçük, gram negatif bir kokobasildir. Francisella tularensis bakterisi tarafından hastalık oluşur. F.tularensis insanlar ve bazı kemirgenler,tavşanlar için oldukça virulan bir bakteridir.

3 Tularemide insandan insana geçiş saptanmamıştır. Başlıca insanlara geçiş yolları 1. Artropod ısırıkları 2. İnfekte hayvan, infeksiyöz hayvana ait doku yada sıvılar 3. Kontamine su veya yiyecek yenilmesi 4. İnfektif aerosollerin inhalasyonu

4 Tarihçe F. tularensis in yaptığı kuzey yarım küreye has bir hastalıktır Türkiye de 1936 dan beri küçük epidemiler veya sporadik olarak görülür İlk kez Japonya da Dr. Soken tarafından tanımlamıştır Hachiro O hara eşinin eline enfekte doku sürerek hastalığı oluşturmuştur Enfekte lenf dokusunda saptanan bakteriye Haga Haga s coccus ismi verilmiştir

5 McCoy, Büyük San Francisco depreminden sonra sincaplarda veba benzeri bir hastalık tanımladı Tulare County de bakteriyi izole ederek Bacterium tularense adını vermiştir Edward Francis benzer olgular ile ilgili bilgileri derleyerek hastalığa TULAREMİ adını vermiştir Genus ismi 1959 yılında Francisella adı olarak kabul edildi

6 O Hara s disease (Japonya) Plague-like disease in rodents (Kaliforniya) Deer-fly fever (Utah) Glandular tick fever (Idaho ve Montana) Market men s disease (Washington, DC) Rabbit fever (Orta Amerika) Water-rat trappers diseases (Rusya)

7 Türkiyenin birçok bölgesi Tularemi yönünden endemik olarak kabul edilmektedir. Günümüze kadar dokuz salgın hakkında literatür bilgisi bulunmaktadır. Bunlar Trakya (1936, 1945), Antalya (1953), Bursa (1988), Ankara (1998), Zonguldak ve çevresi (2003), Suluova (2004),, Düzce (2004) ve Gölcük (2005) de ortaya çıkan salgınlardır.

8 Soğuk Savaş sırasında Doğu ve Batı da F.tularensis bir biyolojik savaş silahı olarak geliştirilmiştir. Yüksek infektivite özelliği aerosollerde nispeten stabil olması yayılımını kolaylaştırır.

9 F. tularensis F. tularensis subsp. tularensis Jellison tip A-NEARCTICA KUZEY AMERİKA(Yüksek düzeyde virülandır) F. Tularensis subsp. palaearctica Jellison tip A-HOLARCTICA (palaearctica) ASYA VE AVRUPA(Düşük düzeyde virulandır)

10 F. tularensis subsp. holarctica F. tularensis subsp. mediaasiatica ORTA ASYA(orta düzeyde virülandır.) F. tularensis subsp. japonica JAPONYA

11 Tulareminin dünyada dağılımı

12 Bakteriyolojik Özellikler 0,2 µm X 0,2-0,7 µm boyutlarında çok küçük kokoid basillerdir İnce bir kapsülü vardır Gram negatif ve soluk olarak boyanırlar Hareketsiz ve sporsuzdurlar

13 Cysteine Heart Agarda F. tularensis kolonileri

14 Antijenik Yapı Tek tip antijeni vardır Brucella 09 serotipi ve Yersinia enterocolitica ile çapraz antijenik benzerliği vardır Direkt preparatlarda bakteri çevresinde boşluk şeklinde gözlenebilir Karbonhidrat, protein, lipit içeriklidir Lipidleri Francisella cinsine özgüdür

15 Virulans Faktörleri Genomunda virulansı belirleyen özellikte bir bölge saptanmamıştır Kapsül, PNL içinde hayatını sürdürmesi için gerekli değildir LPS endotoksin aktivitesi yoktur LPS makrofaj içinde yaşamasına yardımcı? Tanımlanmış bir toksini yoktur

16 İMMÜNOLOJİK ÖZELLİKLERİ Zorunlu hücre içi patojenidir Makrofajlarda çoğaldıktan sonra apoptoza neden olur ve yeni hücreleri enfekte eder Apoptoz için hücre içi bakteri sayısının yeterli olması uzun süre gerektirir Relaps ve kronik enfeksiyonları olabilir

17 Memeli, kuş, balık, artropod ve protozoaların da arasında olduğu 250 den fazla canlı ile birlikte bulunabilir Kemiriciler başta olmak üzere çeşitli hayvanlar hasta/taşıyıcı olabilir Hayvanlar arasında subklinik enfeksiyon veya kitlesel ölümlere neden olabilir

18 Amip ile birlikte yaşar Su ve çamurda bulunabilir Çeşitli kara ve su memelileri doğadaki devamlılığını sağlar?? Serbest yaşayan amiplere dirençlidir

19 Serbest Yaşayan Yaşayan Amipler (Truva Atı-Bakteri) ARB bakterilerin bir kısmı konuk oldukları hücreyi parçalar Bir kısmı endosimbiyoz ile konak-parazit ilişkisini sürdürür Kistik formda iken, bakterinin klor ve diğer biyosidlerden korunmasını sağlar Amip veziküllerinde sayıca artar ve virulans kazanır İnsana bulaş amip aracılığıyla olur Amip, izolasyon amacı ile kullanılabilir???

20 Konak dışında Düşük ısılarda Yaşarlar Sulu ortamlarda Zaman geçtikçe canlılığı azalır Ciddi hastalık oluşturmadan bir süre toplum içinde canlılığını sürdürebilir

21 İklim, uygun konak, vektör, hayvan gruplarının yoğunluğu ekolojisini etkiler Kemiriciler soğuk, yağışlı ortamda Kene vb. Yaz aylarında Aşırı yağışlarda Su kaynaklı bulaş

22 Bulaşma kaynakları Enfekte karkaslar Kontamine gıda ve su Enfekte toz ve aerosol Artropodlar İnsanlar arasında bulaş kabul edilmemektedir

23 Kuzey Amerika da Avcılarda doğrudan temas Artropodlar-keneler aracılığı ile olur Erkek ve çocuklarda daha sık görülür CDC, arasında 1368 olgu bildirdi Kuzey Avrupa Ülkeleri nde Sivrisinek, kene, tavşan, aracılığı ile Güney Avrupa, Kosova Su kaynaklı bulaş daha ağırlıklıdır

24

25 Biyoterör II. Dünya savaşı Japonya ve ABD de üretim çalışmaları 1973 ABD stokların imhası 1990 Sovyetler Birliği antibiyotik ve aşıya dirençli suşlar ile silah üretimi Aerosol oluşturan silahlar, en etkin olanlardır 50 kg. Virulan bakteri 5 milyon nüfuslu bir kente aerosol şeklinde uygulanırsa sonuç; hasta ölüm kişi için 5.4 milyon $

26 Türkiye de Durum Ülkemizde Tularemi hastalığı 2005 ten itibaren bildirimi zorunlu (C grubu) hastalıklardan kabul edilmektedir yılında 14 farklı ilden toplam 319 olgu tanımlanmıştır.

27 Türkiye de Tularemi 1920 Trakya Bölgesi Trakya, Antalya, Van 1988 Bursa-Karacabey civarında başlayan salgın aralıklarla devam etmektedir

28 Hastalığın Klinik Tablosu Bakterinin virülansına, giriş yerine, alınan bakteri miktarına ve kişinin immün durumuna göre değişir F. tularensis subsp. tularensis enfeksiyonu F. tularensis subsp. holarctica ya göre daha daha ağır seyirlidir

29 Asemptomatik olgulardan bakteriyemiye kadar geniş bir yelpaze içinde seyredebilir Kuluçka süresi 1-21 gün arasında değişir (ekseriya 3-5 gün) Antibiyotik öncesi dönemde mortalite %5 60 arasındaydı. Günümüzde %2 olarak kabul edilmektedir

30 Başlangıç Bütün olgularda prodromsuz ani bir başlangıç vardır Ateş (38-40 o C), üşüme, başağrısı, bulantı, kusma, kırıklık, halsizlik, yorgunluk, iştahsızlık, terleme ile başlar Ateş, tedavisiz olgularda haftalarca sürebilir

31 Ateş, 2-4 gün bazen 30 gün ve daha fazla sürer

32 Hastalık ateşle beraber boğaz ağrısı, öksürük, miyalji, karın ağrısı, diyare yakınmaları ile de başlayabilir Olguların % 42 sinde rölatif bradikardi gözlenir

33 Klinik Formlar Ülseroglandüler (%45-%85) Glandüler (%10-%25) Oküloglandüler(<%5) Pnömonik(<%5) Tifoid(<%5) Orofarengeal(<%5)

34 Ülseroglandüler Tularemi En sık kene ısırması veya enfekte hayvanın dokularına temasla gelişir Derideki inokülasyon yerinde birkaç gün içerisinde kırmızı, ağrılı papül oluşur Türkiye de yılları arasında raporlanan 507 olgunun 387 si (%77.4) orofarengeal form olarak saptanmıştır

35 Lezyon birkaç günde kenarları kalkık, ağrılı, düz tabanlı, çoğu zaman koyu kabuklu ülsere dönüşür (eskar) Ağrılı bölgesel lenfadenit tabloya ilave olur Bazen lenf nodları süpüre olabilir ve spontan olarak drene olabilir. Hastalık 3-4 hafta ve daha fazla süre devam edebilir

36 Bu bulgular streptokokal tonsillit, enfeksiyoz mononükleoz ve tüberküloz lenfadenit ile kolayca karıştırılabilir.

37 Kene ısırması sonucu skalpta oluşan lezyon

38 El sırtında tularemi ülseri

39 Glandüler Glandüler tularemide giriş yeri belli değildir. Ateş ve lenfadenomegali var Tedavisiz olgularda haftalarca devam ederler Ülseroglandüler tularemiden farkı lokal deri ülserinin olmamasıdır.

40

41

42 Oküloglandüler Tularemi Konjonktival bulaşma sonucu gelişir. Ekseriya tek taraflı konjonktivit ve lenfadenomegali (preauriküler, submandibüler veya servikal) vardır Gözde ağrı, kaşınma, lakrimasyon, oküler konjesyon, fotofobi, konjonktival ödem, mukopürülan akıntı vardır Preariküler, servikal ve submandibüler lenfadenopati olabilir

43

44 Pnömonik Tularemi Etkenin solunum yoluyla alınmasıyla olabilir Tifoid veya ülseroglandüler tularemi olgularının komplikasyonu da olabilir Özellikle laboratuvar çalışanları için tehlikeli!!!

45 Mikrobiyoloji laboratuvar çalışanları bu klinik forma yakalanma riski altındadır.

46 Semptomları Ateş Öksürük Substernal yanma Yan ağrısı Balgam az

47 FM Hiler lenfadenopati Yama tarzıında infiltratlar (bilater olabilirler) Lober konsolidasyon Plevral effüzyon

48

49

50 Tifoid Tularemi Üşüme Yüksek ateş Şiddetli baş ağrısı Kusma Karın ağrısı Diyare Öksürük DIC ARDS, organ yetmezliği ve şok Olgular % 50 sinde pnömoni Menenjit görülebilir Bakteri kandan izole edilir

51 Bakterinin giriş yeri belli değildir. Adenopati yoktur. Hastalık sepsis gibi seyreder. Çoğunlukla kronik hastalığı olan ve direnci düşük kişilerde görülür.

52 Mortalite F.tularensis subsp.tularensis enfeksiyonunda % 50 yi bulmaktadır

53 Orofarenjiyal Tularemi Ateş Şiddetli boğaz ağrısı en sık belirtisidir Bakteri, kontamine suların içilmesi ve kontamine besinlerin yenmesi ile alınır

54 Eksüdatif tonsilit Bazen ülseratif tonsilit Ağız mukozasında ülserler Tek taraflı veya iki taraflı ağrılı servikal lenfadenopati

55

56 Deri Lezyonları Papüler Papülo-veziküler Eritema-nodosum Eritema-multiforme Kadınlarda daha sık görülürler. Tedaviye çok iyi cevap verirler.

57 Komplikasyonlar Lenf nodu süpürasyonu Menenjit Perikardit Endokardit Hepatit Peritonit Osteomyelit

58 Ayırıcı tanıda mutlaka düşünülmesi gereken bir hastalık Endemik bölgelerde TULAREMİ klinik bulguları ile de önemli bir taklitçidir

59 Bursa da 205 Tularemi olgusunda gözlenen semptomlar Başlıca Şikayetler Olgu Sayısı % Boyunda şişlik Ateş Boğaz ağrısı Titreme Baş ağrısı Kas ağrısı

60 Klinik Bulgular /Olgu Sayısı (%) Lenfadenopati 175 (85) Servikal (tek taraflı) 143 (70) Servikal (çift taraflı) 21 (10) Aksiller 4 (2) Preauriküler 4 (2) Epitroklear 3 (1) Tonsilit 59 (29) Hiperemi, hipertrofi 29 (14) Kriptik tonsilit 20 (10) Ülseratif tonsilit 10 (5)

61 Klinik Bulgular /Olgu Sayısı (%) Deri lezyonları (eritema nodosum-benzeri) 29 (14) Konjonktivit 16 (8) Oral aftöz lezyonlar 6 (3) Splenomegali 3 (2) Pnömoni 1 (>1) Bulgu yok (subklinik) 9 (4)

62 Klinik Form Olgu Sayısı (%) Orofarenjiyal 170 (83 Oküloglandüler 16 (8) Ülseroglandüler 2 (1) Glandüler 2 (1) Orofarenjiyal ve Pnömoni 1 (0.5) Subklinik 9 (4) Diğerleri 5 (2) (2 olgu sadece ateş, 2 olgu ateş + E. nodosum, 1 olgu eklem, 1 olgu eklem ağrıları)

63 Laboratuvar Tetkiklerinde Lökosit sayısı genellikle normal sınırlardadır Lökositoz da olabilir Sedimantasyon yükselebilir CPK yükselebilir AST, ALT yükselebilir Trombositopeni, Na düşüklüğü, pyüri, renal yetmezlik, miyoglobinüri bildirilmiş

64 TANI DİREKT PREPARAT Gram boyalı preparat Tanı değeri yok Floresan antikor boyama Çapraz pozitiflikler nedeni ile sonuçlar???

65 İlk izolasyonu zordur Pasajlarında daha kolay ürer İlk izolasyon 3-7 gün Pasajlar 2-3 gün

66 Laboratuvar Tanı Metodları Aglutinasyon Mikroaglutinasyon-MA ELISA Moleküler testler

67 Aglütinasyon ve mikroaglütinasyon testleri Kolay, güvenilir, ucuz testlerdir İkinci haftada pozitifleşir, yıllarca düşük titrede pozitif olarak kalır Düşük değerlerde çapraz pozitifliklerin olabileceği unutulmamalıdır 1/160 ve üzerindeki tek titre veya titre artışları tanı koydurucudur.

68 Şüpheli örnek gönderilirken laboratuvar uyarılmalıdır Şüpheli örnek BSL-2, canlı bakteri BSL-3 şartlarında çalışılmalıdır Gerekli ise, örnek soğukta saklanmalıdır Transportu gereken doku örneklerinin dondurulması izolasyon şansını artırır

69 CDC Biyoterörizme Hazırlık ve Cevap Programı A kategori En fazla tehlike arz eden, bulaş riski çok yüksek olan, toplum için önemli örn: F. tularensis, Ebola B kategori Orta derecede riskli grup örn: Brucella spp, Burkholderia mallei... C kategori Önemi giderek artan grup örn: Hanta virus, Kırım-Kongo virus

70 Tedavi Beta laktam antibiyotikler, Makrolidler Sulfonamidler ETKİSİZ

71 Streptomisin tedavide yer almadan önce tularemi 31 days of fever, 31 days in bed, and a total duration of disability of about 3,5 months hastalık olarak tanımlanırdı. Hastalık tedavisiz bırakılırsa aylarca devam edebilir. Mortalite uygun antibiyotik tedavisi ile %4 ün altındadır.

72 Tedavi süresi gündür. Streptomisin ile tetrasiklin kombine verilebilir. Gerekirse süpürasyon gösteren lenf nodları cerrahi olarak drene edilir

73 Streptomisin (ilk seçilecek antibiyotik) 2 X 7,5 10 mg/kg İM İlk 3 gün 15 mg/kg 12 saatte bir Gentamisin 5 mg/kg İV/İM Tetrasiklinler (özellikle doksisiklin) 2 X 100 mg İV/PO Kloramfenikol (menenjit olgularında verilir) 4 X 15 mg İV

74 Kinolonlar Siprofloksasin 2 X 400 mg İV veya 2 X mg PO Levofloksasin 1 x 500 mg IV/PO

75 Pnömonik Tularemi Streptomisin 2 X 1 g İM veya Gentamisin 5 mg/kg İM/İV tek veya 3 dozda veya Doksisiklin 2 X 100 mg İV veya Kloramfenikol 4 X 15 mg/kg İV veya Siprofloksasin 2 X 400 mg İV veya Levofloksasin 500 mg İV veya Gatifloksasin 1 X 400 mg İV

76 Çocuklarda Streptomisin 2 X 15 mg/kg İM Veya Gentamisin 2,5 mg/kg İM/İV 3 kez/günde veya Doksisiklin 45 kg 2 X 100 mg İV <45 kg 2 X 2,2 mg/kg veya Kloramfenikol 4 X 15 mg/kg İV veya Siprofloksasin 2 X 15 mg/kg İV

77 Hamilelerde Gentamisin 5 mg/kg İM veya İV günde tek doz veya Streptomisin 1 g İM günde 2 kez v veya Doksisiklin 100 mg İV 2 kez veya Siprofloksasin 400 mg İV 2 kez Uygulanacak antibiyotiklerin yan etkileri nedeniyle olgu bazında tartışılarak tedavinin düzenlenmesi gerekir

78 Tedavinin erken başlanması en önemli komplikasyon olan lenf nodu süpürasyonunu engelleyebilir Endemik bölgelerde beta-laktam antibiyotiklere cevap vermeyen anjin vakalarında tularemi mutlaka düşünülmelidir

79 KORUNMA Enfeksiyon insandan insana bulaşmadığı için izolasyona gerek yoktur Kaynağı belli olmayan suların kaynatılmadan içilmemesi ve epidemileri önlemek için yerleşim birimlerinin sularının düzenl klorlanması alınacak en iyi tedbirdir.