ÜKS Đ GUĐ AL HER ĐLERDE POSTERĐOR PROLE MESH TAKVĐYE YÖ TEMĐ Đ DEĞERLE DĐRĐLMESĐ

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKA LIĞI HASEKĐ EĞĐTĐM VE ARAŞTIRMA HASTA ESĐ II. GE EL CERRAHĐ KLĐ ĐĞĐ Şef:Doç. Dr. Sefa TÜZÜ ÜKS Đ GUĐ AL HER ĐLERDE POSTERĐOR PROLE MESH TAKVĐYE YÖ TEMĐ Đ DEĞERLE DĐRĐLMESĐ TEZ DA IŞMA I: OP.DR.MĐKAĐL ÇAKIR UZMA LIK TEZĐ Dr. Cuma ASLA Đstanbul 2009 i

2 TEŞEKKÜR Asistanlık eğitimim süresince, mesleki bilgi deneyimlerini aktaran, Değerli fikirleri ile bizleri yönlendiren ve eğiten klinik şefimiz, Sayın Doç. Dr.Sefa TÜZÜN e saygı ve teşekkürlerimi; Eğitimim sırasında bilgi, yardım ve ilgilerini hiçbir zaman esirgemeyen şef Muavinim Doç. Dr. Gürsel SOYBĐR e, yardım ve ilgilerinden dolayı, klinik tezimden sorumlu Op. Dr. MĐKAĐL ÇAKIR a, yetişmemde büyük katkıları olan uzmanlarıma, uyum içinde çalıştığım asistan arkadaşlarıma, ameliyathane ve servis hemşirelerine teşekkürlerimi bir borç bilirim. ii

3 ĐÇĐ DEKĐLER TEŞEKKÜR... ii GĐRĐŞ... 1 TARĐHÇE... 3 GENEL BĐLGĐLER... 6 MATERYAL METOD BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ KAYNAKLAR iii

4 GĐRĐŞ Günümüzde cerrahi kliniklerinde en sık karşılaşılan hastalıklardan biri fıtıktır. Karın duvarı fıtıkları, genellikle karın içi doku ve organlarının batın duvarındaki zayıf bir noktadan karın boşluğu dışına çıkması biçiminde tanımlanmaktadır(1-8). Đnguinal ve femoral bölge fıtıkları genelde birlikte sınıflandırılır ve kasık fıtıkları adını alır. Kasık fıtıkları, nüfusun yaklaşık %3-8 inde görülür(1). Fıtıkların %75-85 i erkeklerde görülmektedir. Đnguinal fıtıklar tüm fıtıkların %80-83 ünü oluşturur (% 50 si indirekt inguinal, %25 i direkt inguinal, %5 i femoral). Her iki cinste de en sık indirekt inguinal herni görülür. Femoral herni ise kadınlarda sık görülür(1,2). Đnguinal herni onarımı en sık yapılan cerrahi ameliyatlardan biri olmasına rağmen, en iyi onarım şekli henüz kesinlik kazanmamıştır(1,7-15). Tedavi amacı ile geçmişten günümüze kadar birçok onarım yöntemi uygulandığı halde nüks gelişimi önlenememiştir (1,7,15). Günümüzde fıtık onarımı için önerilen ve yaygın olarak kullanılan teknikler, temel ilkelerini 1884 te Bassini tarafından tarif edilen orijinal onarım yönteminden almaktadır. Bassini nin tarif ettiği ameliyat sonunda tendon konjuanı Poupart bağına dikmek, transversal fasyaya ve spermatik kordona dokunmadan bırakmak, yalnızca açık processus vaginalisi kapatmak şekline dönüştü. Sonuçlar özellikle direkt hernilerde o kadar iyi olmadı(16). Nüksleri azaltmak amacıyla bazı modifikasyonlar geliştirildi. Bunlardan başarılı olanları rektus kılıfına relaksasyon ensizyonu yapılması ve distal fiksasyon için Cooper ligamanının kullanılması yöntemi oldu. Keza Usher in 1958 de polipropilen meshi gerginlik olmaksızın protez şeklinde yerleştirmesi ve Lichtenstein ve arkadaşlarının bunu popülarize etmesi de çok taraftarkazandırdı. Çok ilginçtir ki, günümüzde Shouldice nin aponevrotik tamir yöntemi çok tatminkar oldu ve modern Bassini niteliği kazandı(17-19). Karın boşluğuna transabdominal posterior yaklaşımın antik niteliği vardır. Modern Transperitoneal ameliyat yöntemi önce 1873 te Annandale tarafından tarif edilmiştir. 1

5 Ancak preperitoneal yaklaşım Cheatle (1929), Henry (1936), McEvedy (1950) tarafından popularize edildi(20,21). Usher daha sonra protezle ilgili olarak meshi yeterince derine, defektin altına kapatmak kavramını geliştirdi(17) ve 1970 lerde geniş ve nüks fıtık defektlerinde protezin yaygın kullanımını Fransız cerrah Stoppa ve Rives popülarize ettiler(22,23). Geniş, bilateral ve nükseden fıtıklarda protezin yaygın kullanımı bu cerrahların peritonu güçlendirme, kordonu tekrar paryetalize etme, kesilmemiş protezi dikişsiz yerleştirme konseptlerine bağlı olarak gelişti. Protezin yerleştirilmesinde Bogros ve Retzius paryetoperitoneal boşluğun önemi, 1980 ve 1990 lı yıllarda Shocket, Gilbert ve Rutkow tarafından ısrarla belirtildi. Bu kişiler kasıkta internal inguinal halka boyunca veya diğer hern i defektlerinde transversalis tabanında bu boşluklara protez yerleştirdiler(24-28). Son 10 yıl içinde transperitoneal laparoskopik herniografi, veya daha sonraki yıllarda ekstraperitoneal laparoskopik herniografi uygulamaları başladı (29-31). Yeni cerrahi tekniklere rağmen %1-3 oranında nüks görülmektedir. Bu çalışmada daha önce anterior yaklaşımla yapılmış ve nüks etmiş inguinal hernilerde preperitoneal mesh takviyesi sonuçları ve komplikasyonları değerlendirilmesi amaçlanmıştır. 2

6 TARĐHÇE Đnguinal herni cerrahisi tarihi, Lister in 1867 de dikkat çektiği asepsi ve antisepsi kurallarının uygulanmasından önce ve sonra olmak üzere iki peryoda ayrılır. Đnguinal herni eski Yunanlılar da ve Mısır papirüslerinde kasıkta çıkıntı olarak tanıtılmıştır. Đlk yazılı kaynak Mısırlılar tarafından yazılmış olan Ebers papirüsüdür(3). Yunan yazar Aegina lı Paul, inkomplet inguinal herni ve komplet inguinal herniyi birbirinden oldukça iyi bir şekilde ayırarak tarif etmiştir. Ayrıca peritonun, yırtılmadan esneyerek fıtık kesesi oluştuğunu ve cerrahi tedavisinde de bu kesenin kordon ve testis ile birlikte çıkarılması gerekliliğinden bahsetmiştir(32). Fıtık tedavisine ait bilgiler Hipokrat ile başlar. Roma tıp okulu temsilcisi olan Celsus fıtıkların cerrahi tedavisi hakkında şunları yazmıştır: Kasık veya skrotuma derin bir insizyon yapılır. Fıtık kesesi açılır. Đçindekiler karın boşluğuna geri itilir. Fıtık kesesi çıkartılır kanayan damarlar bitkisel bağlar ile bağlanır. Ameliyat yarasına sirke dökülerek sikatrizasyon elde edilir (32). Roma Đmparatorluğu nun yıkılışı ile Avrupa Tıbbı, Đslam hekimlerinin etkisi altında kalmaya başlamıştır. Razi nin cerrahi dikişlerde katgütü ulanması ( ), Hacı Abbas ın fıtık ameliyatları yapması, Đbni Sina nın ( ) oskültasyon ile enteroseli, omentoselden ayırması, Ebulgazi nin (1122) fıtık kesesini çıkarttıktan sonra yarayı koterize etmesi bu dönemlere rastlamaktadır (32). Guy de Chauliac 1363 de Chirugia Magna adlı eserinde inguinal ve femoral herni ayrımını yaptı. Bu çağda, Royal Operation denilen kese eksize edilip veya edilmeden bağlanarak kastrasyon işlemi yapılıyordu. Konservatif tedavide kasık bağı kullanılıyordu. Rönesans sonrası anatomik diseksiyon ve otopsi tüm Avrupa da yaygınlaştı. Đnguinal herniler hakkında bilgiler hızla arttı da Gaspar Stromayr yayınladığı cerrahi kitabında çeşitli fıtıklar ve bunların cerrahi tedavisi hakkında bilgiler vermiş ve kastrasyonun lüzumsuz olduğunu belirten ilk cerrah olmuştur(2,32). Đlk Türk cerrahi kitabının yazarı Amasyalı Şerafettin Sabuncuoğlu da 1465 te, inguinal fıtıkları cerrahi yoldan tedavi etmekten bahsetmiştir. Fıtık cerrahisinde çığır açan gelişmeler ancak Lister in aseptik cerrahi kurallarını koymasından sonra başlamıştır. Mortalitede en önemli nedenler sepsis, peritonit ve kanama idi. Bir yıl içerisinde nüks oranı %30-40, birkaç yıl sonra %100 idi. Birçok cerrah fıtık kesesini 3

7 eksize ettikten sonra sekonder iyileşmeye bırakıyorlardı ve nedbeleşmenin nüksü önleyeceğini düşünüyorlardı(5) de Scarpa, sliding herniyi; Hasselbach kendi adı ile anılan üçgeni tanımlamıştır da Şanizade Ataullah boğulmuş fıtıkların cerrahi tedavisi hakkında bilgiler vermiştir(3,5). Đnguinal herni cerrahisinin gelişmesinde 19. yüzyılın başları önemli bir dönemdir. Bu dönemde inguinal kanalın anatomisini daha iyi öğreten kadavra ve klinik çalışmalar yapılmıştır. Geçmişte anlaşılamayan gizli kalmış birçok konu anatomi atlasları ve yeni kitapları ile Astley Cooper, Franz Hasselbach, Antonia Scarpa-Jules Germain Cloquet ve Morton tarafından aydınlatılmaya başlanmıştır (33). Bassini 1884 de tarif ettiği orijinal onarım yöntemi ile günümüzde fıtık onarımı için önerilen ve yaygın olarak kullanılan temel ilkeleri ortaya koymuştur. Bassini erişkin fıtığında temel problemin inguinal kanal tabanındaki zaafiyet olduğunu saptamış ve indirek fıtıklarda fıtık kesesinin periton boşluğuna en yakın yerinden bağlanıp eksizyonunu ayrıca bunailaveten inguinal ligamanı tendon konjuana dikerek fıtık tabanını kuvvetlendirmeyi önermiştir(34). Bu temel onarım yönteminden gidilerek günümüze kadar inguinal fıtık onarımı için çeşitli metodlar geliştirilmiştir. Shouldice, Bassini tamirinde inguinal taban girişinde oluşabilecek olan gerginliği azaltan, dolayısıyla daha az ağrılı, daha düşük nüks oranlı ve daha fizyolojik olan fasya transversalisi kendi üzerinde iki kat yaparak güçlendiren yöntemi tarif etti. Ancak her ne kadar bu yöntemle düşük bir nüks oranı verildiyse de özellikle büyük fıtıklarda ve nüks fıtıkların onarımında hastanın sadece kendi dokularını kullanarak yeterli sonuç alınamadığı görülmüştür. Bunun sonucunda; hastanın kendi dokularının onarımda yetersiz olduğu durumlarda bu zayıf alanları prostetik bir materyal ile desteklemek gerektiği fikri doğmuştur. Usher in 1958 de polipropilen meşi gerginlik olmaksızın protez şeklinde yerleştirmesi ve Lichtenstein ve arkadaşlarının bunu popülarize etmesi de çok taraftar kazandı. Günümüzde Shouldice nin aponevrotik tamir yöntemi çok tatminkar oldu ve modern Bassini niteliği kazandı(17,34). Modern transperitoneal ameliyat yöntemi önce 1873 te Annandale tarafından tarif edilmiştir. Ancak preperitoneal yaklaşım Cheatle (1929), Henry(1936), McEvedy (1950) tarafından popularize edildi(20,21). 4

8 1960 ve 70 lerde geniş ve nüks fıtık defektlerinde protezin yaygın kullanımını Fransız cerrah Stoppa ve Rivers popülarize ettiler(22). Geniş, bilateral ve nükseden fıtıklarda protezin yaygın kullanımı bu cerrahların peritonu güçlendirme, kordonu tekrar paryetalize etme, kesilmemmiş protezi dikişsiz yerleştirme konseptlerine bağlı olarak gelişti. Protezin yerleştirilmesinde Bogros ve Retzius paryetoperitoneal boşluğun önemi, 1980 ve 1990 lı yıllarda Shocket, Gilbert ve Rutkow tarafından ısrarla belirtildi. Bu kişiler kasıkta internal inguinal halka boyunca veya diğer herni defektlerinde transversalis tabanında bu boşluklara protez yerleştirdiler(24,25,28). Son 10 yıl içerisinde transperitoneal laparoskopik herniografi veya daha sonraki yıllarda ekstraperitoneal laparoskopik herniografi uygulamaları başladı te Hurreau nun Yeni cerrahi teknik gelişince anatomik bilgiler yetersiz hale geliyor iddiası giderek gerçeklik kazanıyor(1,29-31). Prostetik materyali preperitoneal yada on-lay (direkt periton üzerine) olarak uygulayarak gerilim yaratmayan bu teknik anlayışı gündeme getiren Gilbert, Lichtenstein, Rivers, Stoppa gibi araştırmacılar bugünkü fıtık onarımının temellerini atmış oldular(1,18,19,22). Bugün Amerika Birleşik Devletlerinde, yıllık inguinal herni operasyonu yapılmakta ve bunların %80 inden fazlasına mesh protezler konulmaktadır(2). 5

9 GE EL BĐLGĐLER Tıp literatüründe fıtık; karın iç organlarının bir kısmının konjenital veya edinsel oluşan zayıf noktalardan karın dışına çıkması olarak tarif ediliyor. Fıtık en çok karın boşluğunda görüldüğünden genellikle fıtık denince karın duvarı fıtıkları akla gelir(1,). Batın içi organlardan biri veya birkaçı duvarın konjenital veya edinsel zayıf bir yerinden çoğu kez pariyetal peritonuda önüne katarak cilt altına veya komşu boşluklardan birine geçer (toraks, mediasten, perine) (1). Fıtıklar; Fıtığın veya fıtık oluşumuna izin veren zayıf noktanın meydana gelişine göre: a) Doğmalık(konjenital) b) Edinsel(akkiz) Fıtık halkasından geçen organın yer aldığı bölgeye göre: a) Đç fıtık b) Dış fıtıklar olarak sınıflandırılabilir(1). Đç fıtıklarda, organ kendisinin bulunmaması gereken bir boşluk veya çukura doğru fıtıklaşmıştır. Bu boşluk veya çukurlara winslov, treitz arkası çukuru, sigmoid kolon ile parietal periton arkasındaki çukur, çekal resessüs vb. örnek teşkil eder (1,6-8). Dış fıtıklarda, organ cilt altına gelmiş ve göz veya elle tanınır bir biçim almıştır(26). Genel olarak 100 insandan 2-4 ünde fıtık görülmektedir. Amerka da her yıl ortalama civarında primer ve nüks fıtık onarımı yapılmaktadır(6-7). Farklı herni tiplerinin insidansı; indirekt inguinal herni %56, direkt inguinal herni %22, femoral herni %6, Ventral veya insizyonel herni %1, Umblikalherni %3, özefageal-hiatus%1, diğer %2 görülür(1,6,7). Kasık bölgesi fıtıklarının %86 sı erkeklerde, femoral fıtıkların %84 ü kadınlarda görülür(7). 6

10 ETYOLOJĐ Fıtık oluşumunda etkili faktörler iki ana grupta toplanabilir. 1) Heredite, kollajen sentezinin azalması, yaşlılık veya ileri derecede zayıflama, şişmanlık, ağır kaldırma, sürekli öksürük, kabızlık, idrar güçlüğü, asit, gebelik, karın urları gibi batın çi basıncı arttıran koşullar hazırlayıcı faktörler arasında yer alır.(1,6,7) 2) Ani zorlamalar fıtığın ortaya çıkmasında suçlanan faktörlerdir.(1,6,7) KLĐ ĐK BELĐRTĐLER Đnguinal hernisi olan hastalar genellikle tipik öykü verirler. Đnguinal bölgede fizik aktivite ile artan künt vasıflı ağrı en sık yakınmadır. Ağrı sabahları yoktur ya da hafiftir. Günlük aktivite ile akşama doğru şiddetlenir. Bazı hastalar ağrı ile birlikte kasıkta giderek belirginleşen kitle fark eder. Bazen ilioinguinal sinir trasesi boyunca testis ve ender olarak lomber bölgede ağrı bulunabilir(6,7). Đnguinal herninin fizik muayenesinde ilk adım, inguinal bölge anatomisinin tam olarak ortaya konmasıdır(inspeksiyon). Bunun için hasta sırtüstü yatırılır, simfiz pubis ve crista iliaca anterior superior (CĐAS) palpe edilir ve bu iki oluşumu birleştiren inguinal ligament belirlenir. Hastanın ağrılı noktayı göstermesi istenir. Bu noktanın inguinal ligamente ve sözü edilen iki kemik oluşuma göre yerleşimi gözlenir. Dilate internal ringden kanala doğru büyüyen bir küçük fıtığın ağrısı ve kitlesi, CĐAS ile simfizis pubisi birleştiren doğrunun tam orta noktasında ve inguinal ligamentin 1-1,5 cm. superiorunda palpe edilir. Đnguinal kanalı dolduran fıtık bu noktadan mediale ve inferiora doğru inguinal ligamentin superiorunda palpe edilir. Eksternel ringten çıkan bir fıtık, simfizis pubisin hemen lateralinde ve inguinal ligamentin biraz üzerinde yerleşmiş bir kitle olarak kendini gösterir. Açık prosessüs vaginalis boyunca skrotuma uzanan bir fıtık, skrotumu dolduran bir kitle olarak ele gelir. Kadınlarda ise labia majorayı kabartan bir kitle olarak palpe edilir(6,7). Hasta yatar pozisyonda iken internal inguinal ring lokalize edilir. Muyene edenin parmakları bastırılarak ring kapatılır ve hasta öksürtülür. Ele bir dolgunluk vuruyor, ancak inguinal bölgede başka bir dolgunluk ortaya çıkmıyorsa fıtık indirekt tiptedir (6,7). 7

11 Đnguinal ve femoral herniyi ayırmak zor değildir. Femoral herni inguinal Ligamentin altında yer alır. Özellikle şişman hastalar fıtıklarının olduğunun farkına varmayabilir. Đntestinal obstruksiyon nedeni ile başvuran böyle hastalarda inguinal ve femoral bölge boğulmuş inguinal herni ihtimali açısından iyice muayene edilmelidir (6,7). Direkt ve Đndirekt Đnguinal Hernide Ayırıcı Tanı Bir inguinal herninin direkt veya indirekt olduğu fizik muayene ile %85 oranında saptanabilmektedir. Eksternal inguinal ringin genişliği işaret parmağının skrotumdan yukarı invaginasyonu ile değerlendirilir. Normal çaptaki bir eksternal ringe parmak sokulamaz. Dilate ise parmağın geçişine izin verir. Bu halkadan parmak inguinal kanala sokularak hasta öksürtüldüğünde inguinal tabanın parmağa hafifçe dokunduğu gözlenir. Çok belirleyici bir yöntem olmamakla beraber hastanın öksürmesi ile parmak ucuna vuran dolgunluk indirekt, parmak pulpasına vuran dolgunluk ise direkt tipte fıtığı gösterir(6,7). Fıtık ile karışabilecek durumlar; kistik oluşumlar, hidrosel, soğuk abse, lipom(26). Boğulmuş fıtıklar ise; Akut kordon hidroseli, kasık veya iliak lenf bezlerinin iltihabi şişliği, spermatik kordon venlerinin akut trombozu ve tromboze safen veni varisi ile karışabilir(6,7). Fıtığın en önemli komplikasyonu bir karın içi organın fıtık kesesi içinde boğulmasıdır. Fıtık kesesi içinde en sık sıkışan organ ince bağırsaklardır. Böyle bir komplikasyon basit bir fıtığı ciddi bir cerrahi tabloya çevirmekte; yüksek morbidite ve mortaliteye sebep olmaktadır (6,7). Bazen fıtık kesesi içinde bağırsak duvarının yalnızca antimezenterik kısmı inkarsere olur. Đntestinal obstruksiyon olmaksızın bağırsak dolaşımının bozulması şeklinde oluşan herniye Richter fıtığı denir. Daha çok femoral fıtıklarda görülür. Strongüle femoral fıtıkların %14 ünün Richter fıtığı olduğu saptanmıştır. Bir diğer şekil ise bağırsağın W biçiminde kese içine girerek boğulmasıdır. Buna Maydl fıtığı da denir. Bunda kese içindeki bağırsak bölümündeki patolojik olaylar minimal, batın içinde kalan bağırsak bölümünde ise gangrene kadar gidebilen ciddi olaylar gelişebilir (6,7). Diğer bir özel durum da Meckel divertikülünün kese içinde boğulmasıdır. Buna da Littre fıtığı denmektedir(6,7). 8

12 Direkt ve indirekt hernilerin özellikleri tablo-1 de karşılaştırılmıştır (Tablo-1). Tablo -1: Đndirekt ve Direkt Hernilerin Karakteristik Özellikleri (1,6,7) Đ DĐREKT DĐREKT Sebep Konjenital Akkiz Yaş Dağılımı Her yaş, özellikle gençler Orta ve ileri yaş Sex Dağılımı Erkek/kadın : 10/1 Sadece erkek Lokalizasyon Đnguinal ve skrotal Sadece inguinal External Ring Dilate, özellikle skrotalsa Dilate olabilir Fıtık kesesinin Lokalizasyonu Kremaster içerisinde Kremaster arkasında Fıtık Kesesi Eldiven parmağı gibi Kubbe şeklinde Büyüklüğü Massif olabilir Genellikle küçük Đçeriği Palpable barsak yaygın Yaygın değil Fıtık Boynu Dar Geniş Palpable defekt Bazen Sık Öksürükle Görülme Đnternal ringde Daha medialde Đnternal Ringe Parmak Konunca Öksürtülme Kontrol edilebilir Kontrol edilemez Hastaya Tehlikesi Strangulasyon Strangulasyon nadir Onarımın Noktaları Ana Kese yukarıya kadar disseke edilir. Đnternal ring kuvetlendirilir Kanalın posterior duvarı onarılır Nüks Daha az Daha çok 9

13 Đ GUĐ AL BÖLGE A ATOMĐSĐ Cerrahi sınırlar içinde olan hastalıklardan hiç biri, fıtıklar kadar doğru anatomik bilgi ile cerrahi maharetin karışımına muhtaç değildir (1). Sir Astley Cooper, 1804 Şekil-1: Đnguinal bölge anatomisi(1). Fıtık onarımının iyi anlaşılabilmesi için inguinal bölgenin anatomisinin bilinmesi gerekir. Đnguinal bölge bir üçgene benzeyip bu üçgenin üst kenarını spina iliaka anterior superior dan m. rektus abdominus un dış yan kenarına kadar uzanan horizontal bir çizgi, alt kenarını inguinal ligamente uyan bir çizgi, medial kenarını ise m.rektus abdominus un lateral kenarı oluşturur(şekil-1). Bu bölümde inguinal bölge anatomisi iki ayrı şekilde ele alınacaktır(1). 1-Batın ön duvarında yüzeyden derine doğru anatomi 2-Batın içinden görülen anatomi Batın ön duvarında yüzeyden derine doğru anatomi: Karın ön duvarında, aşağıdan ligamentum inguinale (Poupart), medialden m.rectus abdominisin lateral kenarı ve yukarıdan spina iliaca anterior superiorları birleştiren çizginin sınırladığı alana Đnguinal bölge denir(1). 10

14 Deri-Deri altı yüzeyel faysalar: Yüzeyel faysa inguinal bölgede iki tabaka halindedir. Daha yüzeyel ve kalın olanı Camper, daha derinde ve ince olanı Scarpa fasyası adını alır(şekil-2). Şekil-2: inguinal bölge anatomisi(1). Şekil-3: Đnguinal bölge anatomisi(1). Cutaneal damarlar: Đnguinal bölgenin derisinde dağılan sinirler N. Đntercostalislerin dallarıdır. Đnguinal bölgeye dağılan arterler a. Circumfleksia iliaca superficialis, a. Epigastrica superficialis, a. Pudentalis superficialis eksterna, a. Pudentalis inferior eksterna, femoral arterin dallarıdır. Đnguinal bölge venleri vena femoralise dökülür. Lenfatikleri derin lenfatiklerle anastomozları vardır(1,6,7). 11

15 M. obliqus Externus ve Aponevrozu: Kosta kenarlarından başlar. Đnguinal bölgedeki uzantısı tamamen aponevrotiktir. Altında uzanan m.obliqus internus aponevrozu ile linea alba civarında yapışma gösterir. Ligamentum inguinale ve ligamentum lacunare (Gimbernant) bu yapının uzantılarıdır(1). Şekil-4: Đnguinal bölge anatomisi(1). Eksternal oblik kas aponevrozu çıkartılmış. Đnternal oblik kas ve arkus görülüyor. Spermatik kordon yerinde duruyor(şekil-4 de gösterilmiştir). Dış halka (Anulus inguinalis superficialis): Bu orifis üçgen şeklinde olup, tabanı 1 cm, yüksekliği 3 cm. kadardır. Oblik doğrultuda bulunur ve tabanı crista pubicaya oturur(1). M. Transversus Abdominis: 3). Trilaminar bir yapı gösterir. Üst fasyası ince, alt örtücü faysa belirgindir (Şekil- M. Obliqus Đnternus: Trilaminar bir yapı gösterir. Esas tabaka muskuloaponevrotik olup dıştan ve içten ince bir faysa ile örtülüdür(şekil-4). 12

16 Tendon Konjuan: Genel olarak m.obliqus internus ve m.transversus abdominis aponevrozlarının birleşmesinden meydana gelir ve bu birleşik tendon crista pubica ve linea pectinea ya yapışır(şekil-5). Şekil-5: Đnguinal bölge anatomisi(1). Fasya Transversalis: Karın duvarı kasları iç yüzden bir endabdominal fasya ile örtülüdür. Bu fasya örttüğü kaslara göre isimlendirilir. Mesela, M. Đliopsoası örterken fasya iliaca, M. Transversus abdominisi örterken fasya transversalis adını alır. Modern fıtık cerrahisinde çok önemli bir yapı olan fasya transversalis medial tarafa doğru ilerleyerek rektus kılıfının yapısına karışır. Đnferiora doğru ilerleyerek m. Transversus aponevrozu ile karışır ve bu kasın serbest alt kenarını geçtikten sonra artık bu iki yapı bir bütün halindedir ve fasya transversalis adı altında incelenir(1). Fasya transversalis femoral damarları önden sararak femoral kılıf halinde devam eder(şekil-3). Đliopubik Traktus (Thomson Ligamanı): Ligamentum inguinale öne ve aşağıya doğru çekilecek olursa Henle ligamanı alt yüzünden ve Cooper ligamanından başlayarak, ligamentum inguinaleye paralel 13

17 doğrultuda ilerleyen ve iç halkanın inferiorundan, femoral damarların üzerinden geçtikten sonra spina iliaka anterior ve crista iliakaya yapışan yapıdır. Fasya transversalis ile fasya iliakanın birbirlerine karışmaları ile sağlamlığı artmış bir faysal kalınlaşmadır. Periton yüzünden bakıldığında daha iyi görünmektedir (Şekil-3). Cooper Ligamanı (Ligamentum pectineale): Tüberkulum pubicumdan başlar ve linea pectinea boyunca devam eder. Eminentia iliopectinea yakınlarında incelerek kaybolur. Poupart ligamanı ile aralarında 30 derecelik açı vardır. Kuvvetli bir yapıdır(şekil-3). Đç Halka (Annulus Đnguinalis Profundus) Funiculus spermaticusun karın duvarına çıkması bu oval delik ile mümkün olur. Đnguinal ligamanın ortalama 1,5 cm. üstünde ve orta hizasında bulunur. Halka medialde vasa epigastrica inferiorlar, lateral ve superiorda m. transversus abdominisin serbest kenarı ile sınırlıdır(1). Đnguinal Bölge Arterleri: Epigastrica inferior: A. Đliaca externanın dalıdır. Arka periton ile fasya transversalis arasından ilerleyerek iliopubic traktüsü çaprazlar, iç halkanın medial kenarı hizasına gelir, iç ve yukarı doğru gider. Linea semisirkülaris hizasında A. Epigastrica superiorile anastomoz yapar. Rektus kasını besler(1). Circumflexia ileum profunda : A. Đliaca Externadan epigastrik arterin karşı tarafından çıkar. Fasya transversalis ile fasya iliaca arasında inguinal ligamana paralel seyreder(1). A. spermatica: Aortadan çıkar. Đç halkadan inguinal kanala girer, funiculus spermaticus yapılarına karışır. Kadınlarda a. Ovarica adını alır(1). A. obturatoria: Genelde arteria iliaca internadan çıkar. Canalis obturatoria ya girerken ramus pubicus adlı yan dalı verir. Ramus ossis pubisin arka tarafında dağılan bu dal A. Epigastrica inferiorun yan dalı olan ramus pubic dalı ile anastomoz yapar. Ligamentum 14

18 lacunare üzerine isabet eden bu anastomoz ameliyat esnasında tehlike doğurabilir(ölüm arkusu)(1,7). Hasselbach Üçgeni: 1814 te Hesselbach tarafından tarif edildiği gibi, üçgenin tabanının pektineal ligaman ve pekten pubis oluşturur.günümüzde tanımlanan sınırları şöyledir: Superolateral: Đnferior epigastrik damarlar. Medial: Rektus kılıfı Đnferior (taban): Đnguinal ligaman Direkt kasık fıtıklarının çoğu buradan çıkar(şekil-6). Şekil-6: Solda Hasselbachın 1814 te tanımladığı, sağda günümüzdeki alan(1). Canalis inguinalis:(1, 6) Karın ön duvarı musculoaponevrotik yapıların meydana getirdiği oblik bir kanaldır. Sınırları: Önde: Eksternal oblik kasın ve lateralde internal oblik kasın aponevrozu. Arkada (taban): Hastaların ¾ ünde arka duvar lateralde transversus abdominis aponevrozu ve transversal fasyadan oluşur. Medialde arka duvar internal oblik aponevrozu ile güçlendirilir. Üstte (tavan): Kanal çatısı, internal oblik kasın alt kenarının arkus yapan lifleri ve transversusu abdominis kasından ve aponevrozundan oluşturulur. Altta: Kanalın tabanı inguinal ligaman (Poupart) ve lakunar ligaman (Gimbernant) dan oluşur. 15

19 Kanalın üst ucu internal veya derin inguinal halkayı oluşturur; fasya transversaliste normal kabul edilen bir defekttir. Üst sınırını transversusu abdominis arkusu meydana getirir; alt sınırı iliopubik traktusun aponevrotik lifleri, inferior epigastrik damarlar ve intrafoveolar ligaman (Hasselbach) oluşturur. Đnferior epigastrik damarlar transversal fasyaya penetre olurlar. Eksternal veya superficial inguinal halka, eksternal oblik kasın aponevrozunda üçgen bir açılıştır. Halkanın kenarlarını kasın superior ve inferior krusları oluşturur ve bunlar bir araya gelip intercrural lifler tarafından güçlendirilir. Bebeklerde inguinal kanal kısadır (1-1,5 cm) ve pratik açıdan internal ve eksternal halka birbiri üstündedir. Scarpa fasyası çok iyi geliştiğinden, pediatrik cerrahlar onun eksternal oblik aponevrozu olduğunu düşünür. Genelde daima eksternal oblik aponevrozu ile fasya arasında adipoz doku tabakası bulunur. Đnguinal kanalın içeriği: Erkekte: Erkekte spermatik kordon bir konnektif doku matriksi içerir ve bu preperitoneal konnektif dokunun devamıdır. Kordonda şunlar bulunur: Duktus deferens üç adet arter (internal spermatik (testiküler) arter, Deferensiyel arter, Eksternal spermatik (kremasterik) arter) Bir tane venöz pleksüs(panpiniform) üç adet sinir (Genitofemoral sinirin genital dalı, Đlioinguinal sinir, Hipogastrik pleksusun sempatik lifleri) Üç tane fasya tabakası (Eksternal spermatik fasya-innominant fasyanın devamı, ortada kremaster kası- internal oblik kas fasyası ve liflerinin devamı, Đnternal spermatik fasya-transversal fasyanın devamı) Kadında: Uterusun yuvarlak bağı Genitofemoral sinirin genital dalı Kremaster damarları Đlioinguinal sinir Đnguinal bölgenin derin sinirleri: Lomber pleksustan çıkar N. iliohipogastricus: 1. lomber sinirin en üst dalıdır. 12. interkostal sinirden de dal alır. Psoas major kasını arka 16

20 taraftan çarprazlayarak crista iliaca hizasına gelir. kasık bölgesine doğru ilerler. M.oblikus ext. Aponevrozu altında N. ilioinguinalis: 1. lomber sinirin alt dalıdır. Birinci sinirden daha aşağıda bir trase izler. Ligamentum inguinalenin hemen üst tarafında bulunur. Sinir genellikle inguinal kanalda ilerleyerek dış halkaya erişir. Uyluğun üst ve iç kısmında, dorsum peniste, scrotum ve labium majorda dağılır. N. Genitofemoralis: 2. lomber sinirin dalıdır. A. iliacanın lateralinde yer alır ve ligamentum inguinaleye gelince 2 dala ayrılır. FEMORAL BÖLGE A ATOMĐSĐ Femoral kılıf, önde ve medialde transversal fasya ve transversusun aponevrotik liflerinden, arkada pektineus ve psoas fasyasından, lateralde iliac fasyadan oluşur. Femoral kılıf 3 kompartmandan meydana gelir. En medialdeki femoral kanal olup içinden femoral herni gelişir. Femoral fıtık halkası nispeten rijiddir. McVay halkanın çapının mm ve anteroposterior boyutunun mm olduğunu (%70 kişide) tespit etmiştir. Sınırları şunlardır: Lateralde: Femoral ven ve konnektif doku septumu Arkada: Pektineal ligaman (Cooper) Önde: Đliopubik tract veya inguinal ligaman ya da her ikisi Medialde: Transversus abdominis kasının aponevrotik uzantıları ve transversal fasya, veya nadiren lakuner ligaman bulunur. Femoral damarlar: A. ve V. Đlica externa, ligamentum inguinalenin alt tarafına gelince a. ve v. Femoralis adını alarak lacuna vasoruma girerler. Bu damarların lacuna vasorum içinde iken örtüldükleri yapıya femoral kılıf denir (Şekil-7). Bu kılıf ile femoral damarlar arasında retroperitoneal yağ dokusu bulunur. Femoral bölge sinirleri: Femoral sinir lomber pleksustan çıkar ve ligamentum inguinalenin altından geçer. 17

21 Şekil-7: Femoral kılıfın sınırları (1). 2- Đnguinal bölgenin batın içinden görülen anatomisi Laparoskop ile pelvis istikametinde periton boşluğuna girildiğinde sağ ve sol inguinal bölgenin içeriden görünüşlerinde 4 elaman iyi tanınmalıdır. Đnferior epigastrik damarlar Tabandaki eksternal iliac arter ve venden çıktıktan sonra yukarı doğru gelirken kasık kanalı iç orifisinin medial kenarını teşkil eden bu arter ve ven karın ön duvarından rektus adalesinin üst duvarına doğru ilerler(1). Lateral umblikal ligament: Sağda ve solda pelvis tabanından internal iliac arterler hizasından başlayıp mediale doğru hafif bir açı ile yukarı doğru çıkarken epigastrik damarların medialinden geçip belirgin bir pili şeklinde karın ön duvarından göbeğe doğru ilerler. Oblitere umblikal arter kalıntısıdır. Bu ligaman görüş sağlamak amacı ile transvers olarak kesilebilir(1). Spermatik damarlar: Đliac damarların hizasında duktus deferens ile yan yana gelerek kanal içine ilerler. Kanal dış ağzına doğru yol alır(1). 18

22 Vas deferensler: Spermatik damarlarla birlikte inguinal kanaldan periton içine girip internal ringten itibaren bu damarlardan ayrılır ve pelvis içine ilerler(1). Anterior Abdominal Duvarın Fossaları Anterior vücut duvarının iç yüzü, göbeğin altından inguinal ligamentin üstüne kadar olan bölgede her iki tarafa 3 tane sığ fossaya ayrılır.bu fossalar orta çizginin iki yanında içten dışa doğru yer almış medial umblikal ligament ve oblitere urakus ile sınırlıdır. Lateralden mediale doğru bu fossalar: Lateral fossa: Medialde inferior epiggastrik arter ile sınırlıdır. Đçinde internal inguinal halka (indirekt kasık fıtığı çıkış ağzı) bulunur. Medial fossa: Đnferior epigastrik arter ile medial umblikal ligaman (umblikal arter kalıntısı) arasında bulunur. Đçinden direkt inguinal fıtıklar çıkar. Supravezikal fossa: Medial ile median umblikal ligamentler arasında yer alır. (median umblikal ligaman: umblikal arter kalıntısı) Eksternal supravezikal herniler buradan çıkar(1). Myopectineal Orifis: Kasık fıtıklarının tümünün kaynaklandığı alana verile isimdir. (Şekil-8). Sınırları: Medialde; Rectus kası Superiorda; Oblik ve transversus abdominis kasları Lateralde; psoas kası Altta; pubik kemik ve cooper ligamanı Fruchaud un myopectineal orifici inguinal bağ tarafından güçlendirilir ve iki bölüme ayrılır. Üstte, spermatik kordon veya yuvarlak bağ; altta, femoral damarlar yer alır. Triangle of Doom (Ölüm Üçgeni) A. obturatoria, canalis obturatoria ya girerken ramus pubicus adlı yan dalı verir. Ramus ossis pubisin arka tarafında dağılan bu dal A. Epigastrica inferiorun yan dalı 19

23 olan ramus pubic dalı ile anastomoz yapar. Ligamentum lacunare üzerine isabet eden bu anastomoz ameliyat esnasında tehlike doğurabilir (ölüm arkusu)(1,6,7). Sütür ve zımbalama işlemlerinden kaçınılması gereken üçgen alandır. Sınırları: Medialde; Ductus deferens Lateralde; spermatik damarlar Aşağıda; Đliac damarlar arasındaki üçgendir. Şekil-8: Myopectineal orfis(1). Đnguinal bölge sinirleri: Đliopubic traktüsün altına ve spermatik damarların lateraline konan zımbalar lomber Pleksustan çıkan üç siniri yaralayarak(şekil-9) inguinal bölge, skrotum ve uyluğun innervasyonunu etkileyebilir. Genitofemoral sinirin femoral dalı ile lateral femoral cutanöz sinirler meshin alt kısmının zımbalandığı alanda seyrettikleri için zarar görebilirler. Femoral sinir daha derin planda seyretmekle birlikte iliopectineal arkus yakınına konan zımbalarla yaralanma olasılığı vardır. Sinirlerin zedelenmesi sonucu; iliohipogastrik, ilioinguinal ve genitofemoral sinirlerin innerve etkileri bölgeye yayılan tipik yanıcı ağrı, sinirde his kusuru gelişir. Lokal anestezik infiltrasyonundan sonra ağrının kaybolması sinirin sıkıştığını veya nöroma geliştiğini gösterir(1,6,7). 20

24 Şekil-9: Đnguinal bölgenin sinirleri (1). FITIK ETYOLOJĐSĐ Đnguinal herniler konjenital ya da edinsel olabilirler ve her iki şekilde de aile anamnezi kuvvetlice pozitiftir. Böylece inguinal hernilerde genetik geçişten bahsedilebilir. Konjenital inguinal herniler patent prosesus vaginalisten kaynaklanmaktadır. Patent prosesus vaginalisin yeni doğanlarda %80, 1 yaşında %50 ve yetişkinlerde %20 olduğu tespit edilmiştir(6,7). Herniasyon için potansiyel riske sahip olmak her zaman herni gelişeceği anlamına gelmez. Miyopektineal orifiste visseral keseyi tutan fasya transversalisin zayıflamasına neden olan diğer faktörlerinde bulunması gerekir(1,6,7). Alt abdominal duvardaki açıklık; üstte tendon konjuanı oluşturan, internal oblik kaslar ve transversus abdominus alt sınırının miyoaponevrotik arkı ve altta da superior ramus pubisin pektineal çizgisi ile kuşatılmıştır. Bu açıklık abdomenle alt ekstremite arasında kan damarları, sinirler, lenfatikler, kaslar ve tendonların geçişine izin verir(1,6,7). Bu alan (inguinal kanal); eksternal oblik kasın alt serbest aponevrotik sınırı (inguinallig.) ile üst ve alt iki yarıya ayrılır ve posteriorda sadece fasya transversalis ile kapalıdır(1,6). 21

25 Đnsanlardaki bu talihsiz gelişimsel defekt, arkuat çizginin altında posterior rektus kılıfının olmaması, fasya transversalisin kas ya da aponevroz ile desteklenmemesi, intraabdominal basınca karşı koyma ve uylukla abdomen arasındaki açıklığı koruma gereksinimi, insanların dört ekstremite yerine iki ekstremite ile hareketi ve dik postür benimsemesi ile daha da şiddetlenmiştir(6). Bu değişikliğin inguinal bölgeyi daha açık ve gergin hale getirdiğine inanılmaktadır ve inguinal herni gelişmesine eğilimi arttıran kepenk mekanizmasının mekanik etkinliğinin azalması gibi insanın foksiyonel anatomisinde değişikliklere neden olmuştur(6,7). Diğer memelilerin hemen hemen hepsi dört ekstremite üzerinde yürümektedir ve hem de hepsinde açık prosesus vaginalis kalıcıdır. Fakat onlarda nadiren inguinal herni oluşur. Bunun nedeni dört ayaklılarda uyluğun öne flekse olması, inguinal yapıların gergin olmaması ve inguinal kanalın yukarıya doğru uzanması olarak düşünülmektedir. Abdominal içeriğin ağırlığı direkt olarak öne ve aşağıya doğru, inguinal bölgeden yapı olarak bu ağırlığa daha dirençli olan anterior karın duvarına doğrudur. Böylece inguinal kanal önemli yer çekimi stresine maruz kalmaz. Đnsanlarda ise dik postür alt abdomen duvarına geçen yerçekimi stresine maruz bırakır. Bu fasya transversalisin zayıflamasına ve inguinal herni gelişmesine neden olan önemli bir faktör olabilir. Daha da ötesi inguinal kanal aşağı doğru yönelmiştir ve intraabdominal içeriğin ağırlığı direkt internal açıklığa yansımaktadır ve dilate etmektedir(6,7). Normal ya da artmış intraabdominal basınca karşı koyan fasya transversalisin zayıflaması abdominal içeriğin herniasyonuna neden olmaktadır. Bu durum düşünüldüğü zaman şaşırtıcı bir şekilde insanlarda inguinal herni %5 in altında gelişmektedir. Fasya transversalisin zayıflamasına neden olan faktörler %5 den daha azdır. Bu fasyanın sağlam kalmasını sağlayan faktörlerden bahsedilecektir. Đnguinal herninin nedeni muhtemelen multifaktöriyeldir(6,7). Açık Prosesus Vaginalis Açık prosesus vaginalis insanlarda ve çocuklarda indirekt inguinal herninin primer nedenidir. Yetişkinlerde de bazen prosesus vaginalis tam olarak açık kalabilir ya da parsiyel oblitere olur. Prosesus vaginalisin gelişmesi, skrotuma migrasyonu ve sonunda obliterasyonu testisin abdominal kaviteden skrotuma inmesiyle açıkça ilgilidir(6,7). 22

26 Bu işlemler fetal androjenlerin etkisi altındaki genitofemoral sinir tarafından salgılana calcitonin gene-related peptide (CGRP) ile başlatılır ve kontrol edilir. Testis 26. ve 40. haftalar arasında prosesus vaginalis önceliği ve önderliğinde internal ring ve inguinal kanaldan skrotuma iner(6,7). Testis skrotuma ulaştıktan sonra prosesus vaginalis lümeni internal ringle testisin superioru arasında oblitere olur. Obliterasyon mekanizması bilinmemektedir. Prosesus vaginalis tamamen ya da kısmen açık kalabilir. Bu da indirekt inguinal herniye, skrotal hidrosele ya da kordun ankiste hidroseline neden olabilir(7). Benzer bir oluşum dişi fetuslarda görülür. Prosesus vaginalis ile round ligament labia majoraya inerler fakat overin inişi gerçek pelvis sınırında engellenir. Açık prosesus vaginalisin bulunması indirekt inguinal herninin varlığını göstermez. Hughson hayatları boyunca fıtıktan acı çekmemiş yetişkinlerin otopsi muayenelerinde %20 oranında açık prosesus vaginalis saptamıştır. Bu bulgu diğerleri tarafından desteklenmiştir(6,7). Böylece açık bir prosesus vaginalis olduğu zaman indirekt inguinal herni gelişmesi için ek faktörler olmalıdır. Đntraabdominal Basınç Artışı 1840 te Cooperherni nedeni olarak visseral basınçla abdominal kas direnci arasındaki mekanik farktan söz etmiştir. Eğer birincisi ikincisini aşarsa abdomen duvarı yırtılır ve fıtık ortaya çıkar(18). Öksürük, prostatizm, konstipasyon, hamilelik, obesite ve ağır egzersizleri liste etmiştir. Ağır egzersizlerden özellikle ağırlık kaldırmayı artan intraabdominal basınç nedeniyle fıtık nedeni olarak göstermiştir. Ancak günümüzde bu durumlar kendi başlarına herniye neden olmazlar. Fakat herninin ortaya çıkmasını sağlayan ek kolaylaştırıcı faktörler olarak kabul edilmektedir(2,24-31). Đntraabdominal basıç aktif olarak arttığı zaman koruyucu mekanizmalar otomatik olarak devreye girer ve fasya transversalisle birlikte bu artan basınca karşı koyarak herni oluşmasını engeller. Bununla beraber intraabdominal basınç pasif olarak arttığı zaman abdominal kaslar gevşektir. Bu mekanizmalar aktive olmaz. Bu durumda basınç artışına karşı koymada fasya transversalis tek başına kalır. Eğer açık prosesus vaginalis mevcutsa ya da fasya transversalis yeterince güçlü değilse ya da uzamış basınç ve gerilme sonucu incelmiş, zayıflamış ise herni oluşumuna izin verir ve indirekt ya da direkt herni ortaya çıkar. Bu durum hamilelerde görülür. Đnguinal herni ilk kez hamilelikte ortaya çıkar ve doğumdan sonra kaybolur. Bu genellikle açık processus vaginalisden gelişen indirekt 23

27 hernidir ve sadece latent herni olarak kalır. Fakat direkt ya da femoral herniler de hamilelik boyunca görülebilir(35-38). Sirozun neden olduğu kronik asitler, ventrküloperitoneal şantlar ve periton diyalizleri gibi benzer mekanizmalarda inguinal ve sıklıkla umblikal hernilere neden olurlar. Burada da fasya transversalis pasif olarak gerilir, incelir ve fıtık ortaya çıkar(36). Bazen malign asit nedeni ile inguinal hernilerin ortaya çıkması intraabdominal kanserlerin ilk belirtisi olabilir(36). Aşırı şişmanlık artık inguinal herniye neden olan bir faktör olarak düşünülmemektedir. Aslında yağlılık (Adiposity) inguinal herni gelişmesine karşı koruyucu bir etkiye sahiptir(6,35,37). Abdominal duvar direnci ile intraabdominal basınç arasındaki denge genç bir insanın ani ağırlık kaldırması ile bozulup aniden skrotuma kadar ilerleyen fıtık meydana gelebilir. Abdominal duvar yırtılması muhtemelen açık processus vaginalis varlığında oluşur. Yırtılma (Açılma) artmış, karşı konulamaz bir basınç oluşuncaya kadar karşı mekanizmalar ile önlenir(35-38). Đnguinal herniler özellikle indirekt inguinal herniler 50 yaş üzeri erkeklerde çok yaygındırlar. Yaşlı insanlarda yaşlanma ve artan strese bağlı abdominal kaslar, kepenk mekanizması ve faysa transversalis zayıflar. Böylece orta düzeyde bir zorlama ile inguinal herni gelişebilir. Đndirekt herni önceden varolan açık processus vaginalis ile direkt herni ise sayıflamış olan fasya transversalisin yırtılması ya da öne balonlaşması şeklinde ortaya çıkar(33,35,36). Yaşlanma ile inguinal herni insidansının artmasının bir sebebi de azalan oxytalan fibrilleri ve artan elastik fibrillerin amorf maddeleri fasya transversalisin direncindeki değişiklikten sorumlu tutulmaktadır(33,35,36). Fasya Transversalisin Sağlamlığı (Đntegrity) Kollagen Fasya transversalis karın duvarının çok güçlü bir tabakası değildir. Herniler bu tabakanın kas ya da aponevrotik tabaka ile desteklenmediği her yerde ortaya çıkma eğilimindedir. Faysa transversalisin intraabdominal basınçta fizyolojik ve patolojik yükselmelere karşı koyabilme yeteneği kollagen fibrillerinin durumuna bağlıdır. Kollagen, üretimi ve absorbsiyonu sürekli dengede sürdürülen canlı, aktif bir dokudur. Dokulara sertliği, dayanıklılığı kollagen verir(35,39). 24

28 Fasya transversalis, normal kollagen üretiminin durdurulması ile kollagen yıkımının artması ile ya da anormal kollagen fibrillerinin üretimi ile zayıflatılabilir. Bu faktörler Marfan Ehlers Danlos, Hunter sendromu gibi bazı konnektif doku hastalığını ve kollagen yetmezliğine neden olan bazı mezenkimal metabolik defektler ve kollagen fibrillerinin yapısal anomalilerini içermektedir (39,40). Đnguinal herni gelişiminde aynı zamanda hereditenin rolü vardır. Bazı toplumlarda bazı jenerasyonlarda insidansın artması ile kanıtlanmaktadır. Bu ailelerde patent processus vaginalis insidansı mı yüksek, yoksa fasya transversalisin yapısal defektimi var ya da her ikisi de birden mi mevcut tam açıklanamamıştır. Son zamanlarda yapılan bir çalışma ile inguinal herni genetiğinde konnektif doku patolojisinin rolü olduğu gösterildi(40). Đnguinal hernili hastalarda faysa transversalisin kollagen çatısının, artmışvaskülarizasyon ve selüleriteyle bozulmuş ve modifiye olduğu görülmüştür. Bu değişiklikler direkt hernilerde de ve herni olmayan tarafın fasya transversalisinde de mevcuttur(40). Sigara Read, özellikle sigara içenlerde kollagenin normal ve anormal metabolizmasını ve herni ile olan ilişkisini araştırdı(2,39,41). Akciğerlerde antiproteazları inaktive eden ve akciğerin sağlamlılığını sağlayan proteaz/antiproteaz sistemini bozan, akciğerde destrüksiyon ve amfizeme neden olan bazı maddeler buldu. Sigara içenlerin serumlarında serbest, bağlanmamış ve aktif proteaz ve elastaz bileşükleri bulundu. Kanda dolaşan proteaz/antiproteaz sistemini bozan bu enzimler rektus kılıfı ve fasya transversaliste elastin ve kollagen yıkımına neden olurlar ve herniasyonu arttırırlar. Kanda dolaşan elastolitik ve proteaz maddeleri fıtığı olan hastalarda kontrollerde daha yüksek çıkmıştır(41). Stres ve bazı sistemik hastalıklarda kanda dolaşan proteaz ve elastaz artar. Proteaz ve antiproteaz dengesi bozulur ve herniasyona neden olan doku destrüksiyonuna neden olur(2,41). Genel Faktörler Đguinal bölgeye uygulanan bazı kesiler, jinekolojik, ürolojik ve kozmetik Apendektomi gibi inguinal herninin ortaya çıkmasına neden olur. Bu iki şekilde olur; internal oblik ve transvers abdomen kaslarının alt fibrillerinin oluşturduğu myoaponevrotik arkın kesilmesi ile olabilir ya da inguinal bölgenin motor ve duyu 25

29 sinirlerinin kesilmesi sonucu bölgedeki kaslarda atrofi meydana gelir ve zamanla fıtık oluşumuna neden olur(2,6,7). Hamilelik, yaşlanma ve fizik egzersiz yetersizliği ile dokuların zayıflaması ve kilo kaybı fıtık oluşumuna predispoze faktörlerdir(2). FITIK Đ SĐDA SI Fıtıklar genel olarak toplumun %2 ile %4 ünde görülmektredir. Bütün eksternal fıtıkların %75 i direkt veya indirekt olmak üzere inguinal herni ve %10 u femoral herni şeklindedir. Tüm kasık bölgesi fıtıklarının %86 sı erkeklerde, femoral fıtıkların %84 ü kadınlarda görülmektedir(6,7). Buna rağmen bayanlarda en sık görülen inguinal herni femoral değil indirekt hernidir. Erkeklerde görülen inguinal hernilerin ise ancak %2 si femoral hernidir. Femoral hernide bayan/erkek oranı 3 e 1 dir. Tüm inguinal hernilerin %12 si bilateraldir. Sabiston a göre inguinal bölgede görülen herniler tüm hernilerin %75 ini oluşturur. Bunun da %50 sini indirek, %24 ünü direkt herni oluşturur(42). Direkt kasık fıtığı kadınlarda çok nadir görülür. Bebeklerin ve çocukların kasık fıtığı hemen daima indirekt tiptedir. Çocukluk çağında direkt fıtıklar oldukça nadirdir. Đndirekt kasık fıtıklarının 50 yaş üzerinde de görülme sıklığı artar(42). Đndirekt inguinal ve femoral herniler sağda sola göre iki kat fazla görülür. Đndirekt hernilerde bu durum processus vaginalisin atrofisindeki gecikmeye ve bunun sonucunda sağ testisin skrotuma normale göre daha yavaş düşmesine bağlıdır. Femoral hernilerde ise sigmoid kolonun sol femoral kanalı tampone etmesine bağlıdır (7). Yaşlanma ile inguinal herni insidansı strangulasyon ve hospitalizasyon gerekliliği artmıştır(2). Strangulasyon inguinal hernilerin en yaygın ve ciddi komplikasyonudur. Mortalite ve morbiditeyi arttırır. Strangulasyon inguinal hernilerin %1,3 ile %3 ünde oluşur. En yaygın strangüle olan herniler indirekt inguinal hernilerdir. Ancak strangülasyon riski en yüksek olan herniler ise femoral hernilerdir (%5-20). Bir kişide inguinal herni ortaya çıktıktan sonra strangulasyon riski 3 ay içerisinde %2,8 iken 2 yıl sonra % 4,5 dur. Femoral herniler içinse bu oranblar sırasıyla %22 ve %45 tir.(2,3,5,6,7) Đ GUĐ AL HER ĐLERĐ SI IFLA DIRILMASI Bütün kasık fıtıkları defektleri arka inguinal duvardan oluşur: transversus abdominis ile transversal fasya tabakaları. Đndirekt, direkt ve femoral fıtıklarda musculofasyal defekt bu tabakalar arasındadır. Bu posterior tabaka defektlerinin 26

30 anatomisine ayrıntı düzeyinde özel dikkat sarfedildiğinde, her ameliyat için belirtilen defektin tamirinde ne yapılması gerektiği ortaya çıkar. 1- YHUS SI IFLAMASI (6,15,40,43,44) Tip 1: Đndirekt inguinal hernilerde internal abdominal halka, konfigürasyon ve strüktür normal boyuttadır. Bu duruma bebeklerde, çocuklarda ve genç erişkinlerde rastlanır. Hesselbach üçgeni normaldir, sınırlar bellidir. Herni kesesi internal halka ile inguinal kanalın ortasına kadar olan bölgede yer alır. Tip 2: Tip 2 de bulunan indirekt inguinal hernilerde internal halka genişlemiş ve bozulmuştur. Đnguinal kanal tabanı normaldir. Herni kesesi scrotuma inmemiştir fakat bütün kanalı doldurmuştur. Tip 3: Tip 3 herniler üç alt tipe ayrılır; direkt, indirekt ve femoral. Tip 3A: Direkt inguinal hernilerde zayıflamış transversal fasya fıtık kitlesinin önündedir. Bütün direkt inguinal fıtıklar, küçük veya büyük tip3a olarak kabul edilir. Tip 3B: Đndirekt inguinal hernilerde halka genişlemiş, dilate olmuş ve mediale doğru yayılmıştır. Fıtık kesesi az veya çok posterior inguinal kanala yaslanmıştır. Kese scrotuma inmiştir. Kese içinde sağda çekum solda sigmoid kolon bulunabilir. Bazen sağda çekum, solda sigmoid kolon kesenin bir parçasını oluşturur. Bu gibi sliding herniler, inguinal tabanı bozarlar (internal abdominal halka genişlemiş iken Hesselbach ligamanı içinde yer alan inferior epigastrik damarlarda deplasman olmayabilir. Bu damarların ve ligamanın iki tarafından indirekt ve direkt fıtık gelişip pantolon fıtığı meydana çıkabilir). Tip 3C: Femoral herniler Tip 4: Nüks fıtıklar tip 4 oluşturur. Tip 4A: direkt, Tip 4B: Đndirekt, Tip 4C: femoral tip, Tip 4D: kombine tip. Bu fıtıklar tedavisi zor olan, karmaşık teknik gerektiren, morbiditesi fazla olan fıtıklardır. GĐLBERT ve ARKADAŞLARI I SI IFLAMASI (1,6,24,45) Tip 1: Sağlam internal ring (indirekt inguinal herni) fakat kesenin geçmesine izin verir, kese redüktabledır. Tip 2: Orta derecede genişlemiş internal ring (4 cm.den geniş değil. ) Tip 3: 4 cm.den geniş internal ring, sıklıkla sliding veya scrotal komponeneti mevcut. Tip 4: Đnguinal posterior duvarın tamamı defekt. Tip 5: Suprapubik pozisyonda direkt divertiküler defekt. Rutkov ve Robbins bunlara iki tip daha eklemiştir. 27

31 Tip 6: Direkt ve indirekt komponent birlikte. Tip 7: Femoral herni Đ GUĐ AL HER ĐLERĐ TEDAVĐSĐ (1,5-7) Günümüze gelinceye kadar herni onarımında çok çeşitli yöntemler geliştirilmiş fakat herni nüksü ve komplikasyonlarını sıfıra indirecek yöntem saptanamamıştır. Đnguinal herni tamirinde başarılı bir ameliyatın amacı doğal mekanizmanın eşini oluşturmaktır. Đnguinal herni onarımında amaç myopectineal açıklıktan yeni bir periton fıtıklaşmasını önlemektir. Bu tabakanın bütünlüğünü sağlamak üzere iki temel yöntem vardır. 1- Myopectineal açıklığın aponörotik oluşumlarla kapatılması 2- Defektli fasya transversalisin bir sentetik protez ile onarılmasıdır. Başarılı bir kasık fıtığı onarımı için şu temel ilkelere dikkat etmek gerekir: 1- Anatominin iyi bilinmesi 2- Fıtık alanının uygun bir diseksiyon ile tamamen ortaya konması 3- Zayıf ve gevşek dokuların eksize edilmesi 4- Defektin herhangi bir gerginlik olmadan kapatılması 5- Fıtık sınırlarının sağlam dokulara kadar belirlenmesi 6- Onarımda kullanılan sentetik materyalin uygun seçilmesi Bu amaçla öncelikle çeşitli sütür materyalleri kullanılmış daha sonra nüks ve büyük fıtıkların tedavisinde çeşitli yapıda prostetik materyaller kullanılmaya başlanmıştır. Günümüzde fıtık onarımında en sık kullanılan yöntem prostetik materyaller ile yapılan girişimlerdir. Polipropilen Yamanın Özellikleri (1,7,46,47) 1- Đnert olma özelliği Piyasada bulunan bütün biyomateryaller inerttir, kolayca vücut tarafından kabuledilirler, rejeksiyon görülmez. Ancak polipropilen mesh içlerinde en fazla inert olan ve rejeksiyon oluşturmayandır. Rejeksiyon durumu iddialarının altında daima infeksiyoz procesler ve mikroporozitenin getirdiği histiyositoz varolmuştur. 2- Devamlılık özelliği Herni tamiri için uygun materyal nonabsorbabl olmalı, devamlı yerinde kalabilmeli. Absorbabl biyomateryaller, kontamine vakalarda geçici bir süre karnı kapatmakta kullanılır. Absorbabl materyaller devamlı duvar replasmanı gerektiren kişilerde kullanılmaz. 28

32 3- Đnfeksiyona dayanıklılık özelliği Birkaç on yıl önce cerrahlar örgü sütür materyallerinin sık sık infeksiyon, yabancı cisim granülomu ve sinüs traktları oluşumuna yol açtığını gördüler. 10 mikrondan daha küçük delikler veya boşluklar içeren mikroporlu biyomateryellerde infeksiyon ve sinüs traktı oluşma insidansı fazladır. Bir mikron boyundaki bir bakteri bu boy ve boşluklarda kolayca barınabililir ve mikron boyundaki nötrofilik granülositler yanına yaklaşamaz. Đnfeksiyon geliştiğinde mikroplu biyolojik materyalin çıkartılması gerekir(infekte vascüler greftlerde olduğu gibi). Delik boyu 10 mikrondan büyük olan makroporlu biyomateryallerde mesela monofilaman polipropilen meşte infeksiyon yerleşemez. Ayrıca cerrahi bölgede infeksiyon geliştiğinde meşin çıkartılması gerekmez. Bu durumda infeksiyonun tedavisi için yaranın drene edilmesi yeterli olmaktadır. 4- Uzun fibrin fiksasyon özelliği Eğer seroma olmasından kaçınmak isteniyorsa, endojen fibrinden biyomateryalin üstünde hızlı fibrin fiksasyonu gelişmesi gerekir. Bu özellik makropor biyolojik materyallerin moleküler permeabilitesinin yeterli olmasına bağlıdır ve mesh ile ev sahibi doku arasında boşluk gelişmesine mani olarak seroma birikmesini önler. Ayrıca, moleküler permeabilitenin yeterli olması, gelecekte doku ile meş arasında gelişecek fibrotik enfiltrasyonun iskeletini oluşturur. 5- Doku ile kaynaşma özelliği Meş ile doku arasında tam kaynaşma soliter bir tamir için beklenen önemli bir özelliktir. Ev sahibi dokunun biyomateryale enfiltrasyonu şu hususlara bağlıdır. Meşteki por boyutu: Sentetik maddenin doku ile kaynaşması onun porozitesi ile paralel gider. Doku ile yeterli porozitesi olan meş arasında fibrosit ve kollagen enfiltrasyonu yaklaşık bir ayda tamamlanır. Kaynaşma oluşabilmesi için porların boyu mikron arasında olmalıdır. Monofilaman polipropilen meşin porları 100 mikrondan daha büyük olup ev sahibi doku ile tam yapışma gelişir. Porları 75 mikrondan daha küçük olan biyomateryaller histiyositleri fibrositlerden daha fazla üzerlerine çekerler. Histiyosit fazlalığı yumuşak granülasyon dokusu oluşmasına yol açar. Yüzeyin dokuması: Konmuş meşin yüzeyinin dokuması ile fibröz doku reaksiyonu ve enfiltrasyonu arasında aşikar bir ilişki vardır. Meshin yüzeyindeki ufak kabartılar ve pürüzler ve dokuma şekli fibroplaziyi stimüle etmekte ve evsahibi dokuya yapışmasını hızlandırmaktadır. 29

33 Anatomik lokalizasyon: Deneysel çalışmaların gösterdiğine göre mesh en çok karın kaslarının iki tabakası arasına gerginlik olmaksızın yerleştirildiğinde tutunmakta ve yapışmaktadır. Periton ile karın kasları arasında daha az tutunmaktadır. En az tutunma mesh karın aponevrotik tabakası ile cilt altı arasına yerleştirildiğinde olur. Monofilamanlı prolen mesh istisna diğer biyomateryaller ya yalnızca mikroporludur (genişletilmiş PTFE) veya mikroporlu komponentler içerirler. Bu biyomateryaller mikroporoziteleri nedeni ile histiyositik reaksiyon oluştururlar ve infeksiyonun gelişmesi kolaylaşır, geliştikten sonra tedavisi zordur, çıkarılmaları gerekir. Yapılan deneyler sonucunda polipropilen mesh diğerlerinden üstün görünmektedir. Monofilaman polipropilen mesh tamamen inert olup infeksiyon ve sinüs oluşmasına rezistans göstermekte; hızlı fibröz fiksasyon oluşmakta ev sahibi dokuya tam yapışmauyuşma göstermektedir. Đnfeksiyon geliştiğinde çıkartılması gerekmez. Tablo-2: Herni onarımında kullanılan çeşitli prostetik yama materyallerinin özellikleri (1,46,47) Yama Materyal Yapısı Tipi Granülasyon Yapışıklık dokusu Marlex Polipropilen Örgü NA Erken, aşırı Hafif Prolene Polipropilen Dokuma NA Erken, aşırı Hafif Mersilen Polyester Dokuma NA Erken, aşırı Orta Goretex PTFE Genişlet. NA Hafif Hafif Vicryl Polig. As. Örgü A Hafif, orta Orta Dexon Polig. As. Örgü A Orta Aşırı PTFE: Politetrafloroetilen Polig. As.:poliglikolik asit NA: Nonabsorbable A: Absorbable Genişlet: Genişletilmiş 30

34 Đ GUĐ AL HER Đ O ARIM METODLARI I SI IFLA DIRILMASI (1,47) 1- Açık Onarım Yöntemleri A) Anterior yaklaşım ile onarım Bassini onarımı Marcy tekniği ile onarım Meshsiz Mc Vay onarımı Ağ örme yöntemi ile onarımı Shouldice onarımı Lichtenstein onarımı - mesh rulo onarımı -mesh yama onarımı Meshli B) Posterior yaklaşım ile onarım - Posterior preperitoneal onarım 2- Laparo-endoskopik onarım yöntemleri A)Đntraabdominal -TAPP ( Transabdominal preperitoneal) onarımı -Transabdominal intraperitoneal onarım a-đntraperitoneal onlay mesh (IPOM) onarımı b-đntraperitoneal lateral sütür ile onarım B)Extraperitoneal Total extraabdominal preperitoneal (TEP) onarım 31

35 AÇIK O ARIM YÖ TEMLERĐ 1- Bassini Onarımı Küçük bir indirekt herninin onarımında klasik olarak kullanılan bi tekniktir. Orijinal Bassini onarımımının sağlamlığını veren fasya transversalistir.(47) Bassini herniorafinin orjinal tarifinde posterior inguinal duvar açılmakta dikişler superiordan inferiora doğru sırasıyla internal oblik ve transversus abdomini saponevrozları, faysa transversalis dudakları ve inguinal ligamandan geçmektedir. Geçen yıllar içinde inguinal ringin daraltılması unutulmuş ve Modifiye Bassini adıyla internal ringe dokunmayan bir onarım kullanılır olmuştur (Şekil-10). Şekil-10: Bassini onarımı (1) 2- Marcy Tekniği Küçük bir indirekt inguinal hernide eğer posterior inguinal duvar sağlam ve bir femoral hernide yoksa kulanılabilen yöntemdir. Đnguinal ring basit sütürlerle daraltılır. Bu teknikte faysa transversalise konan tek tek dikişlerle yalnızca internal ring daraltılır(47). 3- Mc Vay Onarımı Direkt ve büyük indirekt inguinal herniler ile femoral hernilerde uygulanabilir. Đnferiorda cooper ligamenti ve anterior femoral kılıf, superiorda ise posterior inguinal 32

36 duvar elamanları ve varsa tendon konjuan arasına konan tekviyedir. Gerginliği azaltmak için relaksasyon insizyonu gerekir. Medialden başlayarak süperiorda hazırlanan sağlam üst bölümden ve cooper ligamanından geçen dikişler ile başlanır. Dikişler Cooper da birbirine yakın tendon konjuanda ise yelpaze gibi açılarak daha aralıklı konmalıdır. Lateralde dikişler femoral kılıf ve kısmen inguinal ligamentten geçer. Bu işlem internal ring yeterince daraltılıncaya kadar sürdürülür(şekil-11). Şekil-11: Mc-Vay onarımı (11) 4- Shouldice onarımı: Büyük indirekt herniler ile orta büyüklükte direkt hernilerde tercih edilen yöntemdir. Bu yöntemde posterior inguinal duvar (transvers fasya) continue dikişlerle birbiri üzerine katlanarak kapatılır. Đnternel ringde daraltılmış olur. Orijinal teknikte daha ön tabakalar kullanılarak 3. ve 4. katlar eklenir. Modifiye teknikte ise (Şekil-12) 2 tabaka üzerinden onarım yapılır.(1,6,7) (Şekil-12) 33

37 Şekil 12: Schouldice onarımı, (1) 5- Ağ Örme Yöntemi Direkt ve büyük indirekt hernilerde uygulanabilir. Bazı yazarlar takviyeye geçmeden önce fasya transversalis plikasyonunu önerir. Daha sonra tendon konjuan ile inguinal ligaman arasında en az iki kat üzerinden 0 numara propilen ile continue ağ örme takviye konur. Bazı cerrahlar bunu dört kat üzerinden yapmaktadır.(1,6,7) 6- Lichtenstein Onarımları Lichtenstein nüks herni gelişiminde gerginliğin ana neden olduğunu söylemekte ve inguinal ve femoral hernilerde gerginliğe yol açmayan başka teknikler önermektedir (Şekil-13). Bunlardan birisi defektin bir prostetik mesh rulo ile tıkanması, değeri büyük bir prostetik yamanın lateralde inguinal ring, medialde pubik tüberkülün üzerine gelecek şekilde inguinal bölgeye yerleştirilmesi rektus kılıfı ile inguinal ligamente dikilmesidir(6,7,18,19,48,49). Küçük ve etrafı fibrotik nüks herni defektlerinde prostetik tıkaçlar iyi sonuç vermektedir. Primer inguinal hernilerde prostetik yama ile kolay onarılır. Bu teknikte nüks çok azdır. Lichtenstein ve ark. 100 vakalık serilerinde %0 nüks bildirmişlerdir. Parviz ve ark. Lichtenstein onarımı yaptıkları 4000 primer inguinal hernili hastada %0,1 nüks oranı bildirmişlerdir (50,51). 34

38 Şekil -13: Lictenstein yöntemi ile fıtık onarımı(1) B- Posterior Yaklaşım Preperitoneal onarım (Đliopubik trakt onarımı) Komplike ve nüks hernilerde yararlıdır. Ayrıca küçük direkt ve indirekt hernilerde de güzel onarım sağlar. Femoral hernilerde de tercih edilen yöntemlerden birisidir. Posterior yaklaşım son yıllarda rutin polipropilen mesh uygulanması ile güncellik kazanmıştır. Laparoskopik herniorafide posterior onarım tekniğine uygun olarak yapılmaktadır. Bu treknikte simfizis pubisten iki cm. yukarıda yer alan transvers insizyonla katlar geçilerek peritona ulaşılır. Đnguinal bölgenin posterior duvarı ortaya konur. Đndirekt hernilerde dilate internal ring çeperi, direkt hernilerde ise iliopubic traktüs ile transvers fasya birbirine dikilerek onarılır. Femoral fıtıklarda ise iliopubik traktüs ile Cooper ligamanı birbirine dikilerek onarılır. Onarım sırasında Cooper ligamanını çarprazlayan aberran obturatuar artere (corona mortis) dikkat edilmelidir. Nyhus ve ark. rekürren hernili 203 vakalık serilerinde preperitoneal prostetik yama koyarak yaptıkları onarımda 10 yıllık izlemede 2 nüks (%0,5) bildirmişlerdir(1,52). Laparoskopik Onarımlar Laparoskopik fıtık cerrahisinde başlıca 3 yöntem söz konusudur. 1-Periton içi yama uygulaması 2-Karın içinden periton önüne yama uygulaması 3-Tümüyle periton dışı yama uygulaması Günümüz cerrahi ortamında laparoskopik onarımlar özellikle nüks fıtıklar ve iki taraflı fıtıklar açısından kabul edilebilir mantıklı yöntemlerdir(1,6,7). 35

39 FITIK AMELĐYATLARI DA GÖRÜLE KOMPLĐKASYO LAR A-Đ TRAOPERATĐF KOMPLĐKASYO LAR 1. Kanama: Fıtık tamiri sırasında şu üç değişik damarın travmaya maruz kalması ile kanama meydana gelebilir(3,6,7,44,53). a-obturator arterin pubik dalı b-derin inferior epigastrik damarlar c-eksternal iliak arter ve ven 2. Vas deferens kesilmesi: Đki vas deferens olması nedeni ile kesilmesi cerrahlarca pek önemsenmez fakat hastalar önem vermektedir. Vas deferens kesilir farkına varılır ise onarılabilir(7,46,53). 3. Sinirlerin kesilmesi: Semptomatik nöroma gelişebilir. Genitofemoral nöralji, sinirin genital veya lateral femoral kutanöz dallarının yaralanması sonucu gelişen bir patolojidir. Hastalar uyluk üst kısmında şiddetli ağrı veya parestezi tarif ederler. Bu semptomların spontan gerilemesi beklenir. 1 yıldan sonra devam edenler lokal sinir bloku ile tedavi edilebilir(53). 4. Testiküler kan akımının engellenmesi: Testiküler arter kesilse bile eğer testis skrotumdan diseke edilmemiş ise kollateral dolaşım bozulmayacağı için testiste nekroz ve atrofi görülmez. Bu kollateraller, vesikal ve prostatik arter dalları arasında, internal ve eksternal pudental arterlerin skrotal dalları arasındadır(46,53). 5. Karın organlarının hasar görmesi: Fıtık kesesinin yüksekten bağlanması sliding hernide çekum veya sigmoid yaralanması, mesane yaralanması(46,53). 6. Gözden herni kaçması(46,53). 7. Strangüle bağırsağın periton boşluğu içinde kaybolması(53). 8. Femoral venin sıkışması: Ayakta ödem ve derin ven trombozu, böylece pulmoner embolizme yol açabilir(53). B-POSTOPERATĐF KOMPLĐKASYO LAR Erken Komplikasyonlar 1-Genel Komplikasyonlar(6,7,53). a-kardiovasküler, pulmoner komplikasyonlar: Atelektazi, tromboemboli, koronertıkanıklık b-đdrar retansiyonu: Yaşlı prostat yakınmaları olan hastalarla, genç sağlıklı ve kaslı erkeklerde daha sık görülür. c-üriner enfeksiyon 36

40 2- Lokal Komplikasyonlar(6,7-53) a- Yara enfeksiyonu: Đnguinal fıtık ameliyatlarından sonra yara enfeksiyonu insidansı ortalama %1 dir. Nüks fıtık onarımından sonra infeksiyon riski biraz artar. Yara enfeksiyonu eksternal oblik aponevrozun altına kadar ilerlerse nüks riskini arttırır. b- Hematom: Dikkatli hemostaz yapılmamasına bağlıdır. c- Đnguinal bölge ağrısı: Ağrı kişinin normal aktivitesine dönüşünü engeller. Ameliyat sonrasında görülen ağrının sebebi ilioinguinal ve iliohypogastrik sinirlerin sıkışması veya dikilmesidir. d- Skrotum ve testis ödemi: Muhtemel nedeni iç halkanın fazla daraltılması sonucu venöz tıkanıklık ve buna bağlı doku ödemidir. Bu komplikasyondan sonra testiküler atrofi insidansı yükselir. Primer tamirden sonra %4,6 sekonder tamirden sonra ise % 7,9 oranında görülür(6,7,53,54). Geç Komplikasyonlar 1.Hidrosel: Đnsutu distal fıtık kesesinin kapalı olarak bırakılması spermatik kord boyunca skrotum içinde sıvı toplanmasına neden olabilir. Ayrıca fıtık onarımı esnasında istenmeden lenfatik veya venöz drenajın engellenmesi hidrosel benzeri sıvı toplanmasına neden olabilir. Hastaların çoğu sıvının basit aspirasyonu sonucu düzelir. Gerekirse aspirasyon tekrarlanabilir (53,54). 2. öroma: Kronik nöropatik ağrının görülme sıklığı %0,3 tür ve laparoskopik onarımda bu oran artmaktadır. Sebepler arasında inguinal bölgede bulunan sinirlerden bir veya birkaçının kesilmesi, sıkıştırılması ve inflamasyonu bulunmaktadır. Genitofemoral sinirin genital dalı ve ilioinguinal sinirler en sık tutulan sinirlerdir. Tedavide hastanın yakın takibi ve psikolojik rahatlaması önemlidir. Böylece birçoğunda ağrı gerileyecektir. Sinir bloku yaplması hem tanı hem de tedavi için yaralıdır. Kronik ağrı sendromu olan hastalarda nörektomi uygun olacaktır (53,54). 3. Testiküler atrofi: Görülme sıklığı %0,1 dir. Başlıca risk faktörleri nüks fıtıklarda anterior onarım, pubik tüberkülün altında disseksiyon yapmak, testisin skrotumdan dışarıya çıkarılması, eş zamanlı bir skrotal işleminde yapılıyor olması ve infantlarda inkarserasyonun bulunmasıdır. Testiküler atrofiye sebep olan mekanizma venöz tromboz oluşmasıdır. Arteryel yetmezlik daha nadiren sebep olmaktadır. Tanı kesinleştiği zaman testisi kurtacak spesifik bir tedavi yoktur. Testesteron tedavisi gereklidir (53,54). 4. üks Herni: Đyi merkezlerde bile nüks görülmesi probleme çok dikkatli yaklaşım gerektiğini vurgulamaktadır. Çocuklarda herni onarımından sonra nüks 37

41 görülmezken yaş ilerledikçe nüks oranı artar. Nüks sonrası yapılan girişim sonrası tekrar nüks oranı daha yüksektir. Ameliyattan sonra ilk bir yılda nükslerin %26 ile %37 si, ilk beş yılda ise nükslerin %60 ı meydana gelir (53,54). FITIK AMELĐYATLARI DA ÜKSLER Đnguinal bölgenin primer onarımlarından sonra nüks herni insidansı çeşitli araştırmalara göre %1 ile %20 arasında değişmektedir. Tam olarak uzun süre takip edilebilirse nüks oranının arttığı görülecektir. Yapılan vakaların artması da nüks oranını yükseltecektir(2). Nükslerin çoğu primer onarımın ikinci ve üçüncü yılında görülür.bu erken dönem nüksler başlıca cerrahın başarısızlığı ve infeksiyon nedeniyle olmaktadır.3 yıldan daha sonra görülen ve küçük bir grubu oluşturan geç dönem nükslerde ise doku yetersizliği suçlanmaktadır(2). Bununla beraber bu geç nüksler orijinal operasyonda posterior duvar ve inguinal kanalın naylon yama, sentetik mesh ve protezlerle yeterince güçlü onarılmadığını da yansıtmaktadır(2). Erken üksler 1.Cerrahın Deneyimi: Fıtık cerrahisinin başarısı hemen hemen tamamen cerrahın yeteneği, bilğisi ve deneyimine bağlıdır. Cerrahın deneyimi arttıkça nüks oranı düşmektedir. Bu kullanılan onarım tekniğinden daha önemlidir. Cerrah hematoma, infeksiyona neden olmaması ve dokuya zarar vermemesi için anatomik diseksiyonu ve doku retraksiyonlarını çok dikkatli ve nazikçe yapmalıdır.(2) Fıtık cerrahisinde uzamanlaşma primer onarımlar için nüks oranını %0,1 lere indirmektedir(2,5-7). 2.Gerginlik: Dokuların yaklaştırılmasının gergin olması fıtık tamirinde başarısızlığın ana nedenidir(2,5-7) Gergin olan sutürler iki şekilde nükse neden olur. Birincisi; çok gerginse dokular yırtılır. Đkincisi; gerginlik hattındaki dokularda iskemiye neden olarak nüks görülür. Fruchaud un myopectineal orificinin büyüklüğü, özellikle üstte myoaponevrotik ark ile alttaki pektineal ligaman arasındaki vertikal uzaklık kişiden kişiye değişmektedir. Myoaponevrotik arkın yüksek olduğu geniş açıklığı olan kişilerde tendon konjuanın inguinal ligaman ya da pektineal ligamana (Bassini veya Cooper ligamn onarımı) yaklaştırılması zorlayarak olmuşsa gerginlik yaratır. Doku nekrozu ve dokuların ayrılmasına ve dolayısıyla nükse neden olur(2,5-7). 38

42 Nüks hernilerin onarımında da sertleşmiş, elastikiyetini kaybetmiş dokulardan sutür geçileceğinden aynı mekanizma ile nüks görülecektir(2,5,7). Anterior rektus kılıfına yapılan releksasyon insizyonlarının Cooper ligaman onarımlarında belirli dereceye kadar gerginliği azalttığının gösterilmesine rağmen nüksü azaltmada etkinliğini gösteren kontrollü karşılaştırmalı çalışmalar yoktur(55). Gerginlik aynı zamanda femoral ve geniş defektli direkt hernilerde de yüksek oranda nükslerden sorumludur. Đnguinal ligaman ve tendon konjuanın kısmen veya tamamen tahrip olması nüks hernilerin tekrar onarımında zorlanmaya neden olacaktır. Lichtenstein ın gerginliksiz onarımı, Gilbert in dikişsiz tekniği ve Ruthow un mesh plug hernioplastisi gibi yüksek oranda başarılı yeni tekniklerin hepsi mutlak surette gerginliğin olmamasına dayanmaktadır(40,56,57). Bu grup yenilikçiler, Shouldice onarımı, Lotheissen in Cooper ligaman onarımı gibi Bassini nin özellikleri taşıyan suture dayalı onarımdan ve nüks hernilerde ne kadar iyi preparasyon yapılırsa yapılsın belirli düzeyde gerginliğin olacağını vurguladılar. Bu gerginlik doku nekrozu ve nükslerden sorumludur(56,57). 3. Đnfeksiyon: Bu inguinal herni onarımının en ciddi komplikasyonlarından biridir. Nüks hernilerin %50 sinden infeksiyonun sorumlu olduğu tahmin edilmektedir. Đnfeksiyon gelişen inguinal herni vakalarının 1/3 ünde veya daha fazlasında nüks gelişmektedir. Spesifik herni cerrahlarınca yapılan vakalarda postoperatif yara infeksiyonu insidansı %1 veya daha azdır(6,7). Genel hastanelerde ise bu insidans %5 ya da daha fazladır. Ancak bu rakamlar postoperatif takip süresine göre değişebilir. Son çalışmalar gestermiştir ki, yara infeksiyonunun gerçek insidansının %50-75 i hasta, hastaneden çıktıktan sonra görülmektedir. Yara infeksiyonu çok hafif kızarıklıktan hastayı perişan edebilecek bir düzeye kadar değişikli göstermektedir. Yara kenarında minimal bir kızarıklık ve seröz bir akıntı ve dikiş altında küçük bir abse nüks oranını etkilemez. Bununla beraber yara etrafındaki akut sellülitis ilerleyip, erin dokularda fasitis, doku nekrozu ve derin abse formasyonlarına dönüşerek yara açılıp görülen akıntıya kadar gidebilir. Akut faz y erleşir ve yara iyileşebilir. Fakat daha sonra sinüz formasyonlu kronik sepsis ve intermittant akıntı olabilir hatta açıkça herhangi bir infeksiyon kanıtı olmadığı halde operasyon esnasında mikroorganizmaların üremesinden dolayı kronik, derin yerleşimli inflamasyonel bir proses olabilir(2). 39

43 Đnfekte yaraların açılmasına neden olan olayın patofizyolojisi henüz araştırılmamıştır. Đnfeksiyon yara iyileşmesine müdahale ederek doku destrüksiyonuna neden olur. Bölgeye çok sayıda PNL ve makrofajları çeken, inflamasyona neden olan organizmaların toksin ve enzimleri hücresel yıkıma neden olur. Lökositler, elastin, kollajen ve diğer destekleyici yapıları tahrip eden proteaz, superoksidaz ve diğer serbest radikalleri azurofik zymogen granüllerini salgılar(6). Doku yıkımı inflamasyon nedeni ile ortaya çıkar. Hücresel yıkımdan kaynaklanan otoliz enzim ve maddelerle artar. Sütür materyallaeri çevrelerinde inflamasyon reaksiyonlarını arttıran yabancı bir cisim gibi davranır ve dokuların zayıflamasına ve kopmasına neden olur(6). Fasitisli selülitis ve geniş doku nekrozu yaranın tam açılmasına neden olur. Yaygınca kullanılan sentetik sütür materyalleri gerginliğini korurken zayıflamış inflame ödematöz dokular bu gerginliğe karşı koyamaz ve yırtılır. Đnfeksiyonun neden olduğu inflamasyon ve ödem nedeni ile dokular şişer ve ortamın dolu volümü sütürleri açar(6). Sonuç olarak yara iyileşse bile sütürler dokulara gerekli desteği veremezler. Đyileşme, artmış intraabdominal basıncın stresine karşı koyamayan bir skar dokusu ile olur ve sonunda nüks eder(6). 4. Sütür Materyalleri: Fıtık tamirinden sonra yara iyileşmesi yaklaşık bir yıl alır. Đyileşme kollagen üretimi, matürasyonu ve şekillenmesi ile olur. 6 ayda maximum gerginliğinin %80 ine ulaşır. Bu yüzden en azından bu süre içerisinde yara iyi takip edilmeli ve desteklenmelidir. Hiçbir sütür materyali 6 ay boyunca gerginliğini koruyacak düzeyde değildir. Katküt ve yeni absorbable sentetik sütürler 14 gün içerisinde gerginliklerinin %50-80 ini kaybederler ve iki, üç haftada yıkılırlar. Bu yüzden fıtık tamirinde kullanılmaları uygun değildir(7). Keza ipek, pamuk ve keten gibi biyolojik materyaller de gerginliklerinin %40 ını 6 hafta içinde kaybederler ve 3 ay içerisinde yıkılmaya başlarlar. Daha da ötesi daha çok doku reaksiyonuna neden olur ve örgü ve bükümlerde gizlenmiş organizmaların neden olduğu infeksiyonun devam etmesine, infekte yaralarda kronik sinüs oluşumuna, majör doku yıkımı ve nükslere neden olur. Hatta modern poliester ve naylonlar örgü haline getirildikleri zaman organizmaları barındırırlar ve sepsisi sürdürürler. Monoflaman paslanmaz çelik tel inerttir ve daha az doku reaksiyonuna neden olur. Đntakt kalır ve gerginliğini belirsizce korur. Bu nedenlerle inguinal herni onarımı için ideal sütür materyalidirler. Shouldice Hastanesinde, vakada 34 gauge çelik tel kullanılmıştır ve nüks oranı %1 dir. Ancak kullanılması güç olduğundan çoğu cerrahlar 40

44 bunun yerine monoflaman polyamide ya da polypropylene sütür materyallerini kullanmayı tercih etmektedirler. Bu monoflaman non absorbable sütürler gerginliklerini daima korurlar. Pratik olarak insan dokularında yıkıma uğramazalar. Bu materyaller güçlü, düzgün ve inerttirler. Çok az doku reaksiyonu ortaya çıkabilir. Bu özelliklerinden dolayı infekte yaralarda yabancı cisim reaksiyonuna neden olmazlar. Pürülan bir yaraya maruz kaldığında bile sağlıklı granülasyon dokusu ile örtülürler ve iyileşmeyi etkilemezler. Bu non absorbable sütürleri kullanmanın bir dezavantajı görülmemiştir(2). 5. Sütür Tekniği: Dokudan genişçe geçilen sütür tekniği nüks inguinal hernilerin önlenmesinde büyük bir ilerleme sağlamıştır. Çok sayıda küçük sütürler, dokudan küçük dikiş geçme (dikiş hattına yakın geçme) ve anatomik katları ayrı ayrı sütüre etmenin ve sıkıca düğüm atmanın dokudan daha geriden genişçe geçip, gevşekçe bağlanmasından daha iyi olduğuna halen yaygın ve yanlış bir şekilde inanılmaktadır (2). Küçük sütürler, sütüre edilen tabakanın sütür hattına yakın küçük bir kısmını kapatır. Her bir küçük ve sıkıca bağlanmış sütür, sütür hattının her iki tarafında iskemi ve nekroza neden olur. Eğer sütürler birbirine yakın, sık aralıklarla konursa iskemik alan üst üste biner ve bir şerit halini alır ve böylece karşılıklı sütüre edilen dokular açılır ve nükse neden olur(2). Continü spiral şekildeki bir sütür gerginliği yaklaştırılan dokular boyunca daha iyi yayabilir. Aralıklı tek tek dikişlerde gerginlik her bir dikiş üzerine biner. Gerginlik, dokunun sütürü tutabilen kapasitesini aşarsa dikiş yeri açılır(2). Shouldice Hastanesi her zaman dokuyu genişçe alan continü sütür kullanılmasını vurgulamıştır. Bu teknik aynı zamanda naylon örme tekniğinin temelidir (58). Shouldice Hastanesinde continü sütür için paslanmaz çelik tel kullanılmış ancak enstitünün dışında çoğu cerrahlar monoflaman polyamide ya da polypropylen kullanmışlardır. Monoflaman sütürler kullanımı kolay, dokuyu gerebilme, gerginliği ayarlayabilme açısından continü sütür tekniği en uygundur(58). GE EL FAKTÖRLER 1. Yaş: Primer ya da nüks inguinal herni onarımından sonra nüks oranı yaşlılarda, gençlerden daha düşüktür. 2. Lokalizasyon: Herhangi bir kasıkta nükse yatkınlık gösterilememiş. 3. Cins: Fark yok. 4. Anestezi:Anestezi tipi nüks oranını etkilemez. 41

45 5. Genel Faktörler:Negatif yönde etkileyenler; malnütrisyon, hipoproteinemi, sarılık, uzamış infeksiyonlar, kronik zayıflatıcı hastalıklar, malign hastalıklar, uzun dönem steroid tedavisi. 6. Vücut Ağırlığı: Şişmanlarda herhangi bir nüks riski yokken zayıf kişilerde önemli düzeyde risk vardır(38). 7.Sigara: Onarından sonra sigara içenlerin yüksek bir oranında nüks olmaktadır. Read sigara içenlerin serum elastolitik aktivitesinde artış olduğunu göstermiştir. Sigara içenlerde sistemik proteaz/antiproteaz imbalansı fasyal dejenerasyona neden olur, normal yara iyileşmesini etkiler ve nüksü arttırır. 8.Öksürük: Çoğu cerrahlar öksürük, kronik bronşit ve solunum sıkıntısının nüksü arttığına inanırlar ancak bunun için yeterli kanıt yoktur. Abrahamson ve arkadaşları kronik öksürüğün fıtık oluşması ya da nükslerle ilgili belirgin başlı başına bir kanıt olmadığını göstermişlerdir. 9. Prostatizm: Prostat hipertrofisinin, fıtık gelişmesi ya da nükslerde önemi olmadığı gösterilmiştir. 10. Asit: Asit nedeniyle intraabdominal hidrostatik basıncın artması inguinal herni gelişmesi ve nüks için potent bir etyolojik faktördür. 11. Büyüme Faktörleri: Doğal olarak oluşan büyüme faktörleri ve Đmmünomodülatörler angiogenesisi ve granülasyon dokusu oluşumunu stimüle ederler. Yaranın selülüritesinin, fibroblast proliferasyonunun ve kollegen üretiminin artması yarayı daha da sağlamlaştırır. Nüks herni gelişen insanlarda güçlü bir iyileşme ve korunma için üretim yetersizdir. Belki de gelecekte fıtık ameliyatı olan herkese erken ve geç nüksleri önlemek için bu faktörler verilecektir. 12. Metabolik Defektler: Mezenkimal metabolik defektler ve heretider konnektif doku hastalıkları daha önce değinildiği gibi fıtık oluşumuna neden olurlarken aynı zamanda nüksleri de arttırırlar. Bu yüzden böyle hastalarda onarım büyük prostetik meshlerle yapılmalıdır. LOKAL FAKTÖRLER 1. Tekrarlanan Onarımlar: Nük hernilerde tekrarlayan doku tahribatı ve skarlardan dolayı teknik güçlükler olacak ve nüks riski artacaktır. Onarıma her teşebbüste defekt büyümektedir. Dokular progressif olarak sertleşip direnç kazanacaktır. Gerginlik altındaki defektin solid sınırlarını yaklaştırma girimleri daha fazla doku nekrozuna ve yeni bir nükse neden olacaktır. Bu durum defektin tekrar sütürle kapatılması yerine prostetik mesh onarımını gerektirmektedir(38). 42

46 2. Femoral Herni: Cerrahlar son yıllarda, femoral hernileri; defekti daha iyi görmek ve onarımı kolaylaştırmak için Lotheissen yaklaşımıyla yukardan onarmaya başlamışlardır. Ancak bu normal inguinal kanalın kesilmesiyle yapılan girişim faysa trasversalis ve kepenk mekanizmasını bozmaktadır. Böylece nüks direkt ve indirekt herniler ortaya çıkmaktadır(37). 3. Herni Büyüklüğü: Büyük defektli inguinal herniler küçüklerin iki katı daha sık nüks ederler. Çünkü geniş defektlerde sütürler dokuları daha fazla gerer ve destrüksiyona neden olur. Büyük defektlerde onarım sıklıkla daha geniş ve daha güç diseksiyon gerektirir. Bu da nükse sebep olan doku hasarı, hematom ve enfeksiyonu arttırır(16). 4. Acil Girişimler: Strangüle inguinal hernilerde dokular daha önemli, frajil ve yırtılabilir hale geldiğinden nüks oldukça artmaktadır. Aynı zamanda postoperatif infeksiyon riski daha yaygındır(37). 5. Cilt Hazırlığı:Şişman ve büyük hernili kişilerde kronik herni ve infekte dermatitis fıtığın çevresindeki derin katlantılarda sıklıkla vardır. Özellikle onarım için prostetik mesh kullanılması planlanıyorsa cildin bakteriyal populasyonunu azaltmak için operasyondan önce bu bölgeler iyice temizlenmelidir(38). 6. Đnsizyon: Đnsizyon anatomik yapıları ortaya koyabilecek düzeyde(özellikle medialde köşe ve lateralde internal ringi) geniş olmalıdır. Eksplorasyonun yetersiz olması yetersiz onarıma ve nükse neden olmaktadır. Deri fleplerini yükseltmek gereksizdir. Çünkü cilt altında kan ve serum birikmesine neden olur. Bu da infeksiyona yol açarak nüksü arttırabilir(38). 7. Kreamaster: Đnternal ring sınırlarının ve posterior duvarın tam olarak ortaya konması için kreamaster kası açılmalı ve eksize eidlmelidir. Prolabe preperitoneal yağ dokusu eksize edilmelidir. Kreamasterin eksizyonundaki yetersizlik yüksek nüks oranı ile ilişkilidir(38). 8. Gözden Kaçan Herniler: Gözden kaçan ya da önemsenmeyen herniler nüks nedenidirler. Direkt herni onarımı sırasında indirekt nüksü önlemek için kord eksplore edilmeli ve indirekt fıtık kesesi ya da periton protrüzyonu araştırılmalıdır(38). 9. Femoral Kanal: Đnguinal herni operasyonlarında femoral kanal mutlaka kontrol edilmelidir. Özellikle potansiyel femoral kanal mevcutsa fıtık onarımında inguinal ligamanın yukarı traksiyonu ile kolayca femoral herni oluşumu sağlanır ve nüks riski artar(38). 43

47 10. Herni Kesesi: Đndirekt inguinal hernilerde, herni kesesinin yetersiz diseksiyon ve eksizyonu erken nükslere neden olur. Yüksek ligasyon ve eksizyon nüks onarımı etkilemez hatta postoperatif fazla ağrıya neden olabilir. Ancak retroperitona kadar kesenin diseksiyonu, internal ringde kesenin kenarlarının serbestleştirilmesi nüksü önlemede önemlidir(38). 11. Đnternal Ring: Đnternal ringin yetersiz rekonstrüksiyonunda nüks indirekt herni görülebilir(38). 12. Posterior Duvarın Desteklenmesi: Đnfantlarda ve çocuklarda simple herniyotomi uygulanır. Posterior duvara müdahaleye gerek yoktur. Posterior duvara müdahale gereksiz doku hasarı ve nükse neden olabilir. Ancak erişkinlerde ister direkt olsun, ister indirekt herni olsun, posterior duvarı destekleyici girişim yapılmalıdır(59). 13. Medial üks: Eğer pubik tüberkülden yeterli destek yapılmazsa rektus kılıfı ile inguinal ligamanın köşesinden direkt herniler nüks edebilir(38). 14. Onarım Tipi: Đnguinal herni onarımında tartışma en iyi onarım şeklinin ne olduğudur. Cevap muhtemelen cerrahın en iyi bildiği ve en iyi yaptığı ameliyat tipidir. Bütün standart metodlar iyidir. Herniasyon derecesine ve bazı fıtık tiplerine göre bazı onarım tekniklerini destekleyen sınıflamalar mevcuttur(60). Bazıları bunu kullanır. Bazıları da her ne tip fıtık olursa olsun aynı onarım tekniğini kullanır. Bununla beraber deneyimli herniologlar her ne tip tekniği uygularlarsa uygulasınlar, nüksleri % 1 in altındadır(58,60). Wantz cerrahın yeteneği ve deneyiminin onarım tipinden daha önemli olduğunu söylemiştir(61). 15. Orşiektomi: Kordun tamamen kesilerek internal ringin kapatılması nüksü etkilememiştir. Bu yüzden nüksü azaltmak amacı ile orşiektomiye gerek yoktur(38). 16. Drenler: Rutin olarak drene gerek yoktur. Ancak büyük ve fazla diseksiyon gerektiren güç hernilerde, nüks hernilerde ve büyük sentetik mesh gerektiren komplike hernilerde hematom, seroma ve infeksiyonu azaltmak amacı ile dren konulabilir(38,58). 17. Erken Mobilizasyon: Hastaların postoperatif erken dönemde mobilize olması, normale dönmesi ve ağır iş yapması nükse neden olmaz. Aksine sekonder mesleği olanlarda ağır metal işçilerinin iki katı nüks gözlenmiştir. Đşe dönme zamanı, osyoekonomik faktörlere, hastanın motivasyonuna, yaptığı işin durumuna göre değişiklik gösterir. Postoperatif istirahat dönemi nüksü etkilemez(28). 18.Bilateral Onarımlar: Đnfantlarda ve çocuklarda bilateral herniotomi rutin prosedürdür ve nüksü etkilemez. Yetişkinlerde bilateral smiltane inguinal herniorafi güvenli, ekonomik ve hasta için elverişlidir ve nüks oranını arttırmaz. Ancak komplike, 44

48 büyük, fazla diseksiyon gerektiren zor bir fıtıkta diğer tarafın ertelenmesi daha güvenlidir(28). 19. Kombine Prosedürler: Tek taraflı ya da bilateral inguinal herni onarımları başka herhangi bir operasyonla beraber uygulanabilir ve nüks oranını etkilemez(28). GEÇ ÜKSLER Đnguinal hernilerin nüks oranı ilk 5 yıldan sonra oldukça azalır. Ancak 30 yıl gibi geç dönemlerde de nüks olabilir. Uzun yıllar dayanan kollagen dokusu neden birdenbire bozuluyor, anlamak güçtür. Geç nüksler için yaşlanmakla kasların zayıflaması ve vücudun direncini kaybetmesi gibi nedenler öne sürülmektedir. Fakat temel mekanizmalar bilinmemektedir. Bununla beraber kollagen sağlamlığını dengeleyen metabolik sistemde bir bozulma vardır(6,7). 45

49 MATERYAL METOD Ocak2004-ağustos 2009 tarihleri arasında, Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Genel Cerrahi Kliniği nde, nüks inguinal herni nedeni ile opere edilen 41 hasta çalışmaya alındı. Bu hastalara. Stoppa yöntemi ile iki taraflı veya tek taraflı posterior prolen mesh yöntemi ile herni onarımı uygulandı ve bu hastalar hastanede yatış süreleri, postoperatif komplikasyon ve nüks açısından incelendi. HASTA I HAZIRLA MASI ve OPERASYO AŞAMALARI Hasta ameliyat masasına supine pozisyonunda yatırıldı. Ameliyata başlamadan yaklaşık 30 dakika önce proflaksi amacı ile tek doz 1 gr sefazolin sodyum i.v. olarak yapıldı. Operatör Stoppa yöntemi uygulanan hastalarda sağda, tek taraflı posterior prolen mesh takviye yöntemi uygulanan hastalarda tamir edilen fıtık tarafında idi. Asistan operatörün karşısında, hemşire operatörün yanında idi. Stoppa onarımı ile herni onarımı uygulanan hastaların 4 üne spinal anestezi, 6'sına genel anestezi uygulandı. Posterior prolen mesh takviye yöntemi uygulanan hastaların 23 üne spinal anestezi, 8'ine genel anestezi uygulandı. KULLA DIĞIMIZ AMELĐYAT TEK ĐĞĐ STOPPA YÖ TEMĐ ĐLE HER Đ O ARIMI Posterior (Properitoneal) protezle kasık fıtığı onarımı: Stoppa prosedürü Visseral Kesenin Dev Protezle Güçlendirilmesi (VKDPG): Properitoneal mesafe protez materyal yerleştirmek için en uygun bölgedir. Protez materyal intraabdominal basınç sayesinde yerinde durur, avasküler subkutan dokudan uzak olduğundan göreceli olarak yüzeyel enfeksiyonlara karşı korunur. Myopektineal orifis mesh ile veya tıkaçla onarılabilir ve fıtık onarımları anterior yaklaşımdaki gibi protezlerle desteklenebilir. Properitoneal protez uygulanması Stoppa tarafından 1969'da tanıtılmıştır. Kasık fıtıklarını fonksiyonel olarak transvers fasyanın yerini alan ve absorbe olmayan büyük bir protezle onarmayı önermiştir, Protez visseral keseye yapışır ve peritonu genişleyemez hale getirir,böylece periton myopektineal orifise veya komşu zayıf alanlara çıkamaz; karın duvarındaki defektin onarımı gereksizdir. Operasyon teknik olarak tanımlayıcı deyim olan visseral kesenin dev protezle güçlendirilmesi olarak bilinir fakat sıklıkla Stoppa prosedürü olarak adlandırılır(62). 46

50 VKDPG tek taraflı veya iki taraflı uygulanabilir. Đki taraflıda tek büyük bir protez ortahat veya pfannenstiel kesisinden her iki kasığın properitoneal alanına yerleştirilir. Prosedür genel veya rejyonel anestezi gerektirir ve duruma göre herhangi biri uygulanabilir. Bu operasyon rekürren fıtıklar, bağ dokusu bozukluklarıyla ilişkili fıtıklar gibi tüm kompleks kasık fıtıklarında seçilecek yöntemdir. Obezlerde bile hızlı ve yapılması fevkalade kolay bir yöntemdir, bunlarda iki taraflı fıtık onarımında önerilen yöntemdir. Tek taraflı VKDPG'de tek kasığın properitoneal alanına büyük bir protez yerleştirilir. Genellikle transvers karın kesisinden uygulanır fakat hem transinguinal hem de subinguinal anterior kasık kesisinden de yapılabilir. Karın kesisi inguinal kanalın diseksiyonunu önler ve erkekler için klasik onarımdan sonra tekrarlayan kasık fıtıklarında tercih edilir. Alışılmış olarak properitoneal alanda büyük bir protez derin halkada spermatik korda uyması için meshe kesi yapılması gerektirir. Kord elemanlarının çevresinde sütüre edilerek kapatılan kesik meshli bölge, protezi kısmen yerinde tutar fakat aynı zamanda peritonun çıkması için potansiyel alandır. Bununla birlikte eğer spermatik kord elemanları-vas deferens ve testiküler damarlar-fasya transversalis ile tutundukları peritondan disseke edilirse greftte kesi gereksiz hale gelir. Böylece kord elemanları pelvis duvarında yatabilir ve properitoneal protez bunları, derin halkayı ve myopektineal orifisi tamamen örter. Stoppa tarafından tasarlanan bu teknik properitoneal protez yerleştirilmesini kolaylaştırır (Şekil-14) VKDPG için mersilen daha çok tercih edilir, çünkü elastik yapıdadır, sütüre gerek kalmadan bulunduğu yerde kalır, pelvisin kompleks yüzeyine uyum gösterir ve uygun fibroblast entegrasyonu sağlar. VKDPG'de protezin yerleştirilmesi uzun abdominal klemplerle yapılır. Mersilen yerine başka protezlerde kullanılmıştır; bunlardan yarı sert polipropilen greft kullanıldığında yüzeye iyi uyum sağlayamadığından sabitlenmesi gerekmektedir. Gore-tex greftinde kalıcı olarak sabitlenmesi gerekir çünkü bunun kapsulasyonu çok yavaş olmaktadır(62). VKDPG etkili, anatomik ve gerginlik yaratmayan bir yöntemdir. Doğru yapıldığında prevasküler femoral fıtık dahil kasık fıtıklarının onarımında uygulanabilir, iyileşme hızlı ve minimum rahatsızlık yaratmaktadır(62). 47

51 A Şekil-14. Bilateral Viseral Kesenin Dev Protezle Güçlendirilmesi (VKDPG)(A) Büyük bir protez; orta hat ya da Phannenstiel insizyonu ile yerleştirilir. Mesh 48