Kronik Koroner Arter Hastalığı Olgularında İstirahat Tc-99m Sestamibi Görüntülemenin Önemi: Sestamibi Tutulumu ve Koroner Arter Darlığı İlişkisi

Transkript

1 Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Kronik Koroner Arter Hastalığı Olgularında İstirahat Tc-99m Sestamibi Görüntülemenin Önemi: Sestamibi Tutulumu ve Koroner Arter Darlığı İlişkisi Value of Rest Tc-99m Sestamibi Imaging in Chronic Coronary Artery Disease Patients: Correlation of Sestamibi Uptake and Coronary Artery Stenosis Bülent TURGUT *, Mustafa ÜNLÜ **, Nergiz Hacer TURGUT ***, Mehmet T. KİTAPÇI ** ÖZET: Bu çalışmanın amacı, kronik koroner arter hastalığı olgularında, istirahatte Tc-99m Sestamibi (Sestamibi) tutulumunun, koroner arter darlığı derecesi ve/veya risk altındaki miyokard alanını göstermesindeki rolünün değerlendirilmesiydi. Koroner arter hastalığı olduğu bilinen ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (EFr) düşük bulunan (ort: %36±%9) 23 hasta (2 kadın, 21 erkek, yaş ortalaması: 57.3±6.4 yıl) çalışmaya dahil edildi. 10 hastada geçirilmiş miyokard infarktüsü öyküsü ve tüm hastaların son 6 ay içerisinde yapılmış koroner anjiyografileri (KA) vardı. Hastalara istirahat dönemde 550 MBq (15 mci) Sestamibi i.v. enjekte edildi ve enjeksiyondan 60 dakika sonra miyokard perfüzyon SPECT görüntülemesi yapıldı. Kısa eksen kesitlerinde ve oluşturulan polar haritalar üzerinde Sestamibi nin miyokard tutulumu ve defekt şiddeti, 4 dereceli skorlama sistemi (0:normal perfüzyon, 1:minimal azalmış perfüzyon, 2:orta derecede azalmış perfüzyon, 3: ciddi azalmış veya tutulum yok) kullanılarak değerlendirildi. İnfarkt alanı ve azalmış perfüzyon izlenen alanların (skor 2 ve 3) büyüklükleri, toplam miyokard alanına oranlanarak yüzde olarak tanımlandı. Tüm hastalarda, koroner anjiografiye göre koroner arter darlıkları; 0: <%50, 1: %50-<70, 2: %70-90, 3: >%90-tam tıkalı olarak değerlendirildi. Koroner anjiografi sonuçlarına göre, 11 hastada 3 damar, 7 hastada 2 damar ve 5 hastada tek damar lezyonu olmak üzere toplam 52 damar lezyonu (22 LAD, 13 LCx ve 17 RCA lezyonu) saptandı. Miyokard infarktüsü öyküsü olan hastalarda, infarkt alanı büyüklüğü %26±%6 idi. İstirahatte Sestamibi tutulumu ve koroner arter darlığı arasında oldukça iyi bir uyum saptandı. (r:.92, p<.005). Koroner arter bölgeleri dikkate alındığında, sensitivite tüm bölgelerde %90 ın üzerinde ve doğruluk, LAD, LCx ve RCA bölgeleri için sırasıyla %95, %91 ve %95 olarak bulundu. Miyokard infarktüsü öyküsü olmayan hastalarda azalmış perfüzyon izlenen alan büyüklüğü, miyokard infarktüsü öyküsü olan hastalarda izlenenden daha büyük olarak hesaplandı. (Toplam miyokard alanına göre, sırasıyla, %40±%12 ve %14±%8, p<.01). Sestamibi miyokard tutulum değerleri, gerçek darlık olan damar bölgelerinin %17 sinde gözden kaçırılırken, %15 inde olduğundan fazla saptandı. Defekt şiddeti ve büyüklüğü dikkate alındığında, KKAH da istirahat dönemde Sestamibi tutulumu, koroner arter darlığı ile iyi bir uyum göstermektedir. Kronik KAH da sadece istirahat Sestamibi görüntülemesi uygulanarak perfüzyonda azalma ile karşımıza çıkan muhtemel risk altındaki miyokard alanları da tanımlanabilir. Sadece istirahat Sestamibi görüntülemesi, EFr değerleri düşük olan ve stres testin kontrendike olduğu kronik koroner arter hastalarında tercih edilebilir. Anahtar Kelimeler: Teknesyum-99m, Sestamibi, miyokard perfüzyonu, kronik koroner arter hastalığı SUMMARY: The purpose of the study was to evaluate whether Tc- 99m Sestamibi (Sestamibi) uptake in rest, could reflect the degree of coronary artery stenosis and/or area at risk in chronic coronary artery disease (CCAD) patients. Twentythree patients (10 with previous myocardial infarction, 2 female, 21 male, mean age: 57.3±6.4 yrs) with low EFr results (mean: 36%±9%) in patients with known CAD were included in the study. 550 MBq of Sestamibi was injected C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 29 (1): 19-24, 2007 * Yrd. Doç. Dr., Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nükleer Tıp Anabilim Dalı, SİVAS ** Prof. Dr., Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nükleer Tıp Anabilim Dalı, ANKARA *** Dr. Ecz., Cumhuriyet Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, SİVAS 19

2 Kronik Koroner Arter Hastalığı Olgularında İstirahat Tc-99m Sestamibi Görüntülemenin Önemi at rest conditions and SPECT studies were acquired 60 min. later. To define defect severity, myocardial uptake of Sestamibi was evaluated from polar representations of short axis slices according to a 4 point scoring system; 0:normal, 1:mildly reduced, 2:moderately reduced, 3:severely reduced. The extent of infarcted area and area at risk were defined as percentage of total myocardium. In all patients, coronary artery stenosis rate was also evaluated as 0: <50%, 1: 50-70%, 2: 70-90%, 3: >90%-total occlusion, in coronary angiography (CA). According to CA results, 22 LAD, 13 LCx, 17 RCA lesions were detected in 11 patients had triple vessel, 7 had two vessel and 5 had single vessel disease. In patients who had previous MI the extent of infarcted myocardium was 26%±6%. Very good correlation was observed between rest myocardial Sestamibi uptake and coronary artery stenosis (r:.92, p<.005). Regarding individual coronary artery territories, sensitivity was over 90% for each territory and accuracies were 95%, 91%, and 95% for LAD, LCx, and RCA, respectively. Extent of area at risk in patients without previous MI was higher than in patients with previous MI (40%+12% vs 14%+8% of total myocardium, respectively, p<.01). Sestamibi uptake values were underestimated only 17% and overestimated 15% of the actual stenosis in individual vessel territories. The analysis of Sestamibi uptake regarding defect severity and extent at rest conditions shows a good correlation with individual coronary artery stenosis and area at risk could be clearly defined by rest Sestamibi imaging. This method may be the procedure of choice in patients with low EFr in whom stress tests are contraindicated. Key Words: Technetium-99m, Sestamibi, myocardial perfusion, chronic coronary artery disease GİRİŞ: Miyokardın bölgesel kan dağılımı, kan akımı ile orantılı dağılım gösteren radyoaktif işaretli ajanlar kullanılarak gösterilmektedir. Bu alanda yaygın olarak kullanılan Talyum-201 in (Tl-201) miyokard perfüzyonu ve canlılığının saptanmasında uygun fizyolojik özellikleri olmasına rağmen gamma kamera ile görüntülemede bazı fiziksel sınırlılıkları olduğu bilinmektedir. Gamma kameralar için ideal foton enerjisine sahip ve kısa yarı ömürlü Teknesyum-99m (Tc-99m) ile işaretlenen sestamibi (MIBI), tetrofosmin, teboroxime ve furifosmin gibi miyokard perfüzyon ajanları da geliştirilmiştir [1-8]. Bir potasyum analoğu olan Tl-201 in miyokardda tutulumunun Na + -K + ATP az ve Na + -K + 2Cl - ko-transport sistemi ile ilişkili olduğu; lipofilik katyonik yapıda olan Tc-99m sestamibi ve tetrofosminin hücresel tutulumlarının ise hücre ve mitokondrial membran potansiyelleri ve Na + -H + antiport sistemle ilişkili olduğu düşünülmektedir [9]. Tc-99m sestamibi, yüksek akım hızları için bazı sınırlılıkları olmasına rağmen, miyokardda bölgesel miyokardial kan akımı ile orantılı olarak tutulum göstermektedir [2,10]. Tc-99m sestamibi nin %70-90 ı hücre içerisinde mitokondriler içinde tutulmakta ve geri kalanı sitozolde bulunmaktadır [9]. Tc-99m sestamibi nin miyokardda tutulumunun uzun süre sabit olduğu bilinmekteyse de, enjeksiyonundan 1-3 saat sonra atılıma ve kısmen redistribüsyona (yeniden dağılım) uğradığı da bildirilmektedir [2]. Yine de bu ajanın enjeksiyonunu takiben ilk 60 dk. içerisinde klinik olarak belirgin redistribüsyonu olmadığı düşünülmektedir. Günümüzde Tc-99m sestamibi, miyokard perfüzyon (MP) SPECT (tek foton emisyonlu bilgisayarlı tomografi) görüntülemesinde rutin klinik kullanıma girmiştir. Literatürde Tc-99m sestamibi ile yapılan çalışmalarda bu radyofarmasötiğin risk altındaki miyokardı ve infarkt alanlarını doğru olarak saptayabildiği öne sürülmektedir [11]. Bu çalışmanın amacı; kronik koroner arter hastalığı (KKAH) olgularında, sadece istirahat Tc-99m Sestamibi görüntülemesiyle miyokardda azalmış perfüzyonun gösterilmesi, mevcut infarkt alanları yanısıra perfüzyonda azalma izlenen muhtemel risk altındaki miyokard ın belirlenmesi ve istirahatte miyokardda sestamibi tutulum düzeyi ile koroner arter darlığı derecesi arasındaki ilişkinin değerlendirilmesiydi. GEREÇ VE YÖNTEM: Çalışma Grubu: Kronik KAH olduğu bilinen ya da şüphelenilen ancak fizik egzersiz veya farmakolojik stress test yapılamayan ve Nükleer Tıp Anabilim Dalı na MP SPECT görüntülemesi yapılması amacıyla gönderilen 23 hasta [2 kadın (%9), 21 erkek (%91)] çalışmaya dahil edildi. Hastaların yaş ortalaması: 57.3±6.4 yıl olarak hesaplandı. Hastaların 13 ünde geçirilmiş miyokard infarktüsü (MI) öyküsü yokken, 10 hastada (%43) önceden geçirilmiş MI ile uyumlu elektrokardiyografi kriterleri ve/veya öyküsü vardı. Hastaların yapılan ekokardiyografilerinde sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (EFr) (ortalama): %36±9 olarak hesaplandı. Hastaların tümünün son altı ay içerisinde yapılmış koroner anjiyografileri (KA) vardı. Konjenital kalp hastalığı, kalp kapak hastalığı, kardiyomiyopatisi bulunan hastalar ile KA de kollateral koroner dolaşımı bulunanlar çalışma dışında bırakıldı. Hastaların hiçbirinde koroner arterlere by-pass operasyonu (CABG), perkütan translüminal anjiyoplasti (PTCA) veya stent gibi girişimler uygulanmamıştı. Hamilelik olasılığı, süt emzirme ya da çocuk doğurma potansiyeli olan kadın hastalar, yeni MI geçirmiş olan 20

3 Turgut ve ark. (<2 ay) veya kararsız anjina pektoris i olan hastalar ile konjestif kalp yetmezliği ve sol dal bloğu gibi ileti anomalisi olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Yerleşik MI, anjina pektoris ya da anjina benzeri göğüs ağrısı olan hastalar çalışmaya dahil edildi. Çalışma öncesi, yapılan işlem ve ilgili detaylar hastalara açıklandı. Radyofarmasötiğin Hazırlanması ve Uygulanması: Tc-99m Sestamibi nin hazırlanmasında (Cardiolite TM ; Dupont Pharma) steril non-pirojen liyofilize toz kiti kullanıldı. İşaretleme 5 ml sodyum perteknetat ile maks. 30mCi/ml Tc-99m olacak şekilde, 10 dakika kaynayan suda bekletilerek ve oda ısısında 15 dakika soğuması beklenerek yapıldı. Radiokimyasal saflık, kağıt kromatografi yapılarak değerlendirildi ve %90 işaretlenmiş dozlar, hazırlanışından itibaren en geç 6 saat içerisinde kullanıldı. Çalışma istirahat dönemde Tc-99m Sestamibi enjeksiyonundan 60 dakika sonra SPECT görüntülemesi protokolüyle yapıldı. 550 MBq (15 mci) Sestamibi istirahat dönemde i.v. yolla enjekte edildi ve 60 dakika sonra tüm hastalara SPECT görüntülemesi yapıldı. Görüntüleme, düşük enerji-yüksek rezolüsyonlu kolimatörler takılı çift dedektörlü General Elektric- OPTIMA gamma kamera kullanılarak yapıldı. SPECT görüntüleri; 140 kev, %20 pencere aralığında, 64x64 matrikste toplam 64 görüntü (25 saniye/görüntü) olacak şekilde elde edildi. Bilgiler Starcam 4000i bilgisayarda depolandı ve işlemlendi. Sol ventrikül uzun eksen ve kısa eksen kesitleri ile polar harita görüntüleri oluşturuldu. Kısa eksen kesitleri ve polar haritalar üzerinde 4 dereceli skorlama sistemi kullanılarak sestamibinin miyokard tutulumu ve defekt şiddeti değerlendirildi. Buna göre miyokard perfüzyonu 0: Normal perfüzyon, 1: Minimal azalmış perfüzyon, 2: Orta derecede azalmış perfüzyon (pik miyokard tutulumuna göre %50 veya daha fazla azalmış), 3: Ciddi azalmış veya tutulum yok şeklinde değerlendirildi. Orta derecede ve ciddi azalmış aktivite tutulumuperfüzyon yokluğu izlenen miyokard alanlarının değerlendirilmesinde pik miyokard tutulumu dikkate alındı. Pik aktivite tutulumu izlenen miyokard alanlarına göre <%50 azalmış tutulum izlenen miyokard alanları normal perfüzyon, %50 azalmış tutulum izlenen alanlar anormal perfüzyon olarak tanımlandı. Ayrıca polar haritalar üzerinde infarkt alanı ve azalmış perfüzyon izlenen alanların büyüklüğü ilgi alanları (ROI) çizilerek hesaplandı ve toplam miyokard alanına oranlanarak yüzde (%) olarak tanımlandı. Koroner anjiyografi değerlendirmesi kardiyoloji uzmanı tarafından görsel olarak yapıldı ve koroner arter darlıkları da skorlandı. Buna göre: 0: <%50 1: %50 - <%70 2: %70 - %90 3: >%90 tam tıkalı şeklinde değerlendirildi. İstatistiksel Analiz: Tc-99m Sestamibi SPECT için sensitivite, spesifisite ve doğruluk değerleri hesaplandı. Hemodinamik bilgiler ortalama±standart sapma olarak belirtildi ve Student t-test kullanılarak analiz yapıldı. Koroner arter lezyonu ile sestamibi tutulumu arasında korelasyon analizi yapıldı. p<0.05 değeri istatistiksel olarak önemli kabul edildi. SONUÇLAR: Kronik koroner arter hastalığı olduğu bilinen miyokard infarktüsü geçirmiş ya da geçirmemiş hastalardan oluşan çalışma grubunun sol ventrikül EFr u düşük olarak bulundu ve ortalama EFr: %36±%9 olarak hesaplandı. Hastaların KA sonuçlarına göre %50 lüminal darlık izlenen damar lezyonu anormal ve önemli darlık kabul edildi. Buna göre; 11 hastada (%48) 3 damar hastalığı, 7 hastada (%30) 2 damar hastalığı ve 5 hastada (%22) 1 damar hastalığı vardı. Toplam damar alanlarının %75 inde (52 lezyon) damar lezyonu vardı. Darlıkların damarlara göre dağılımı ise; 22 Sol ön inen koroner arter (LAD) lezyonu, 13 Sol sirkümfleks (LCx) lezyonu ve 17 Sağ koroner arter (RCA) lezyonu olarak bulundu. Çalışmada iyi kalitede SPECT görüntüleri elde edildi. Tüm damar alanları dikkate alındığında MI (+) olan hastalarda skor 3 olan (ciddi azalmış-tutulum yok şeklinde izlenen) infarktlı miyokard alanı / toplam miyokard alanı ortalaması: %26±%6 olarak bulundu. Bu gruptaki hastalarda risk altındaki miyokard olarak nitelenebilecek skor 2 olarak (orta derecede azalmış perfüzyon) izlenen miyokard alanının toplam miyokard alanına oranı (ortalama): %14±%8 bulunurken, MI(-) olan hastalarda bu alanın toplam miyokard alanına oranı ortalaması: %40±%12 olarak hesaplandı (p<.01) Sestamibi nin miyokard tutulum değerleri, KA ye göre saptanan damar lezyon dereceleri ile karşılaştırıldığında; genel olarak damar lezyonu ile MIBI uptake i arasında r=0.66 uyum saptandı. Damar bölgelerine göre değerlendirildiğinde; LAD lezyonlarında MIBI uptake i ve KA ye göre lezyon derecesi arasında r=0.77 uyum saptanırken bu bulgu LCx lezyonları ve MIBI uptake i arasında r=0.61, RCA lezyonları ve MIBI uptake i arasında ise r=0.59 olarak hesaplandı. Sadece anormal perfüzyon izlenen alanlar (pik aktiviteye göre %50 ve daha fazla azalmış uptake izlenen) dikkate 21

4 Kronik Koroner Arter Hastalığı Olgularında İstirahat Tc-99m Sestamibi Görüntülemenin Önemi alındığında KA ye göre saptanan damar lezyon dereceleri ile uyumluluk r=0.73 olarak bulundu. Gerçek darlık olan damar bölgelerinin %17 sinde MIBI tutulumu olduğundan düşük, %15 inde ise olduğundan fazla saptandı. Damar bölgelerine göre değerlendirildiğinde; LAD lezyonlarının %9 u olduğundan fazla, %14 ü ise olduğundan düşük olarak MIBI tutulumunda saptandı. LCx lezyonlarının %15 i olduğundan fazla, %23 ü ise olduğundan düşük olarak MIBI tutulumunda saptandı. RCA lezyonlarının ise %23 ü olduğundan fazla, %18 i ise olduğundan düşük olarak MIBI tutulumunda saptandı [Tablo 1-3]. Tablo 1: Koroner Anjiyografide saptanan LAD lezyon derecesi LAD Sestamibi Uptake ile miyokardın bu alanında saptanan Sestamibi tutulum değerleri 0 Koroner Anjiyografi Tablo 2: Koroner Anjiyografide saptanan LCx lezyon derecesi LCx Sestamibi Uptake ile miyokardın bu alanında saptanan Sestamibi tutulum değerleri 0 8 Koroner Anjiyografi Tablo 3: Koroner Anjiyografide saptanan RCA lezyon derecesi RCA Sestamibi Uptake ile miyokardın bu alanında saptanan Sestamibi tutulum değerleri 0 5 Koroner Anjiyografi İstirahat dönemde uygulanan Tc-99m Sestamibi SPECT görüntülemesinde, Sestamibi tutulumu ve koroner arter darlığının saptanması arasında iyi bir uyum saptandı (r:.92, p<.005). Koroner anjiyografiye göre darlık bölgeleri dikkate alındığında duyarlılık (sensitivite) tüm bölgelerde %90 ın üzerinde, özgüllük (spesifisite) ise %80 in üzerinde bulundu. Doğruluk (accuracy) ise %94 (genel) olarak bulundu. Damar bölgelerine göre değerlendirildiğinde doğruluk, LAD için %95, LCx için %91 ve RCA için %95 olarak hesaplandı. TARTIŞMA: Günümüzde MP SPECT, koroner arter hastalığının tanısında, prognozu belirlemede ve tedavi etkinliğini değerlendirmede değerli bir yöntem olarak sıklıkla kullanılmaktadır. MP SPECT görüntülemesinde temel nokta; hızlı ve en doğru yaklaşımla, potansiyel perfüzyon defektlerinin tanısını koyarak, yerleşimini lokalize etmektir. MP SPECT görüntülemesi, planar ya da tomografik görüntüleme teknikleri kullanılarak ve genellikle fizik egzersizle birlikte yapılmaktadır. Bu işlemde gamma kamera ile hasta etrafında 180 açı ile alınan seri planar görüntülerden oluşan SPECT (tek foton emisyonlu bilgisayarlı tomografi) yöntemi kullanılarak spesifik damar bölgelerindeki hastalık tanımlanmaya çalışılmaktadır. KAH olgularında koroner darlık derecesi %90 a ulaşıncaya kadar istirahatte miyokard kan akımı genellikle homojen dağılım gösterirken, aynı darlık derecesinde fizik egzersiz sırasında veya güçlü bir vazodilatör uyarıyı takiben koroner rezervde azalma meydana gelerek bölgesel kan akımı bozulmaktadır. Sonuçta darlık bölgesinde uygun olarak artamayan kan akımı, stres sırasında bölgesel miyokard kanlanmasında homojen olmayan dağılıma sebep olmaktadır [12]. Miyokardın bölgesel kan dağılımı, kan akımı ile orantılı dağılım gösteren radyoaktif işaretli ajanlar kullanılarak gösterilmektedir. SPECT ile elde edilen görüntülerden, kalp üç boyutlu olarak yeniden oluşturulmakta ve radyoaktif maddenin miyokarddaki rölatif dağılımı tomografik kesitlerde analiz edilmektedir. Talyum-201 veya Tc-99m Sestamibinin miyokard dokusunda tutulması için miyokard hücre zarı bütünlüğünün korunmuş olması gerekmektedir. Sonuç olarak her iki miyokard perfüzyon ajanının tutulumunun olması miyokard canlılığının bir göstergesidir. Tc-99m sestamibi için yerleşmiş klinik görüntüleme protokolleri tanımlanmış olup, pek çok çalışmada sensitivite, spesifisite ve tanısal doğruluğu yüksek sonuçlar bildirilmiştir [1,13-15]. Yoğun nükleer kardiyoloji bölümlerinde sestamibi ile yapılacak görüntülemelerde önce istirahat görüntülemesi yapılarak 22

5 Turgut ve ark. hem gerçek istirahat görüntüsü elde edilmekte hem de kısa sürede görüntüleme tamamlanmaktadır. Bizim çalışmamızda KKAH olgularında, sol ventrikül EFr değeri düşük olan hastalarda sadece istirahat dönemde sestamibi enjeksiyonu sonrası azalmış perfüzyon ve mevcut infarkt alanlarının gösterilmesi yanı sıra yine perfüzyonda azalma izlenen muhtemel risk altındaki miyokard alanının belirlenmesine çalışıldı. Bunun yanı sıra istirahatte sestamibi tutulum düzeyi ile koroner arter darlığı arasındaki ilişki değerlendirildi. Tc-99m sestamibi nin uygun radyofarmasötik özellikleri nedeniyle miyokardda risk altındaki alanın tanımlanmasında oldukça pratik olduğu düşünülmektedir [16]. Sinusas ve ark. [11]tarafından hayvan reperfüzyon modeli üzerinde yapılan bir çalışmada miyokardda sestamibi tutulumu ve risk altındaki miyokardın saptanması arasında oldukça iyi korelasyon olduğu ve bu radyofarmasötiğin kullanımı ile risk altındaki miyokard ve infarkt boyutunun doğru olarak saptanabileceği bildirilmektedir. Sestamibinin koroner tıkanıklık sırasında enjeksiyonu sonucu primer olarak miyokarda gelen kan akımının ve risk altındaki miyokardın değerlendirilebileceği; reperfüzyon sonrası enjeksiyonu sonucu ise primer olarak miyokard canlılığını gösterebileceği ileri sürülmektedir [11]. Bu çalışmada radyofarmasötik olarak Tc-99m sestamibinin seçilmesinin nedeni Tl-201 e göre düşük düzeyde miyokardial tutulumu olmasına rağmen miyokardial kan akımıyla doğrudan ilişkili tutulum gösterdiğinin bilinmesiydi [16]. Ayrıca geri plan aktivitenin düşüklüğü ve miyokard kan akımından bağımsız olarak miyokarddan atılımının yavaşlığının da çalışmamız için bir avantaj olduğu düşünüldü [16]. Çalışmamızda sestamibi işaretleme prosedürüne bağlı kalınarak tüm hastalara bağlanma etkinliği yüksek düzeyde hesaplanan Tc-99m sestamibi ( %90 işaretlenmiş dozlar, hazırlanışından itibaren en geç 6 saat içerisinde) uygulandı ve yüksek kalitede görüntüler elde edildi. Çalışmamızda genel ve damarlara göre yüksek tanısal doğrulukların ve sestamibi tutulumu ile koroner arter darlığı saptanması arasında yüksek korelasyonların bulunmasının; selektif bir hasta grubuyla çalışılması, uygun radyofarmasötik seçimi, radyofarmasötiğin prosedürüne uygun işaretlenmesi ve elde edilen yüksek kalitede görüntülerle ilişkili olduğunu düşünüyoruz. Literatürde bizim çalışmamızda kullandığımız yönteme yakın sayılabilecek Sestamibi kısa eksen görüntüleri kullanılarak yapılmış perfüzyon azlığı/yokluğunun kantifikasyonu, risk altındaki miyokardın ve infarkt boyutunun saptanması ile ilişkili çalışmalar bulunmaktadır [11, 17-19]. Hastalarımızda ayrıca geçici iskemik bölgeler de bulunabileceği biliniyordu ancak bu durum bu hasta grubunda ikinci ve daha yüksek doz sestamibi enjeksiyonu ve stress görüntülemesini gerektiriyordu. Çalışmamızda sadece istirahat dönemde miyokard görüntülemesi yapıldığı için hastalarımızda aynı zamanda düşük ya da yüksek düzeyde egzersizle indüklenerek ortaya çıkabilecek mevcut başka iskemik alanlar gösterilemedi. Bu durum çalışmamızın kısıtlılıklarından biri olarak kabul edilebilir. Ayrıca çalışmamızda görüntüleme protokolüne Gated SPECT protokolünün teknik nedenlerle ilave edilemeyişi nedeniyle sintigrafik teknikle elde edilen global EFr ve bölgesel duvar hareketlerinin değerlendirmesi ve EKO bulgularıyla karşılaştırması yapılamadı. Sadece istirahat dönemde enjeksiyon ve görüntüleme yapılarak hem miyokard dokusunda azalmış perfüzyon izlenen alanların lokalizasyonu ve büyüklüğü, hem de canlı ve gelecekteki muhtemel kardiyak olaylar için risk altındaki miyokard bölgeleri kolaylıkla ve kısa sürede yüksek doğrulukla tanımlandığını düşünüyoruz. Ayrıca çalışma zamanının kısalığı, hastaya verilen radyasyon dozunun düşüklüğü ve maliyet azlığı gibi avantajlar sağlandı. Dozimetrik kısıtlılıklar nedeniyle (kritik organ kalın barsak için 5 rad/30 mci) bizim çalışmamızda maksimum total Tc- 99m Sestamibi dozu 15 mci kullanıldı [20]. Kronik koroner arter hastalığı olgularında sadece istirahat dönemde yapılan Tc-99m Sestamibi görüntülemesinde miyokardda sestamibi tutulumu ve koroner arter darlığı saptanması arasında iyi bir uyum izlenmektedir (r:.92, p<.005). Sadece istirahat Tc-99m Sestamibi SPECT görüntülemesi, kronik koroner arter hastalığı olduğu bilinen, sol ventrikül EFr değerleri düşük düzeyde olan ve stres test uygulanamayan hastalarda tercih edilebilir. KAYNAKLAR: 1. Berman DS, Kiat H, Van Train KF, Friedman J, Garcia EV, Maddahi J. Comparison of SPECT using Technetium-99m agents and Thallium-201 and PET for the assessment of myocardial perfusion and viability. Am J Cardiol 1990; 66: 72E-79E. 2. Taillefer R. Overview of Tc99m labelled myocardial perfusion imaging agents: Advances in radiotracers and imaging of the heart. Congress Symposium, part-i, American Society Of Nuclear Cardiology, Minneapolis, Minnesota, Wednesday, June 14, Wackers FJ, Berman DS, Maddahi J, Watson DD, Beller GA, Strauss HW, Boucher CA, Picard M, Holman BL, Fridrich R et al. Technetium-99m hexakis 2- methoxyisobutyl isonitrile: human biodistribution, dosimetry, safety, and preliminary comparison to 23

6 Kronik Koroner Arter Hastalığı Olgularında İstirahat Tc-99m Sestamibi Görüntülemenin Önemi thallium-201 myocardial perfusion imaging. J Nucl Med 1989; 30(3): Kelly JD, Forster AM, Higley B, Archer CM, Booker FS, Canning LR, Wai Chiu K, Edwards B, Gill HK, McPartlin M, Nagle KR, Latham IA, Picket RD, Storey AE, Webbon PM. Technetium-99m Tetrofosmin as a new radiopharmaceutical for myocardial perfusion imaging. J Nucl Med 1993; 34(2): Jain D, Wackers FJ, Mattera J, McMahon M, Sinusas AJ, Zaret BL. Biokinetics of Technetium-99m tetrofosmin: Myocardial imaging agent: Implications for a one-day imaging protocol. J Nucl Med 1993; 34(8): Higley B, Smith FW, Smith T, Gemmel HG, Gupta PD, Gvozdanovic DV, Graham D, Hinge D, Davidson J, Lahiri A. Technetium-99m 1,2-bis[bis(2-ethoxyethyl) phosphino]ethane: Human biodistribution, dosimetry and safety of a new myocardial perfusion imaging agent. J Nucl Med 1993; 34(1): Gerson MC, Lukes J, Deutsch E, Biniakiewicz D, Rohe RC, Washburn LC, Fortman C, Walsh RA. Comparison of Technetium-99m-Q12 and Tl-201 for detection of angiographically documented coronary artery disease in humans. J Nucl Cardiol 1994;1(6): Gerson MC, Millard RW, Roszell NJ, McGoron AJ, Gabel M, Wasburn LC, Biniakiewicz D, Blankenship D, Mallin WH, Elder RC, et al. Kinetic properties of Tc-99m Q12 in canine myocardium. Circulation 1994; 89(3): Schaefer WM, Moka D, Brockmann HA, Schomaecker K, Schicha H. Tl-201, Tc-99m MIBI, Tc-99m tetrofosmin and Tc-99m furifosmin: relative retention and clearance kinetics in retrogradely perfused guinea pig hearts. Nucl Med Biol 2002; 29: Rosenbaum AF, McGoron AJ, Millard RW, Gabel M, Biniakiewicz D, Walsh RA, Gerson MC. Uptake of seven myocardial tracers during increased myocardial blood flow by dobutamine infusion. Invest Radiol 1999; 34(2): Sinusas AJ, Trautman KA, Bergin JD, Watson DD, Ruiz M, Smith WH, Beller GA. Quantification of area at risk during coronary occlusion and degree of myocardial salvage after reperfusion with technetium-99m methoxyisobutyl isonitrile. Circulation : Zaret BL, Wackers FJ. Nuclear Cardiology. Review Article. N Eng J Med 1993; 329: Flamen P, Bossuyt A, Franken PR: Technetium-99mtetrofosmin in dipyridamol stress myocardial SPECT imaging: Intraindividual comparison with technetium- 99m-sestamibi. J Nucl Med 1995; 36: Forster T, McNeil AJ, Salustri A, Reijs AEM, El-Said ESM, Roelandt JRTC, Fioretti PM. Simultaneous dobutamine stress echocardiography and technetium-99m isonitrile single photon emission computed tomography in patients with suspected coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1993; 21: 7; Günalp B, Dokumacı B, Uyan C, Vardareli E, Işık E, Bayhan H, Özgüven M, Öztürk E: Value of dobutamine technetium-99m-sestamibi SPECT and echocardiography in the detection of coronary artery disease compared with coronary angiography. J Nucl Med 1993; 34: 6; Gibbons RJ. Myocardium at risk and the effect of reperfusion therapy in acute myocardial infarction: new insights from technetium-99m-sestamibi. Chapter 22. Nuclear Cardiology State of the Art and Future Directions. Zaret BL, Beller GA (Eds). Mosby-Year Book Inc. St Louis, Missouri. 1993, pp O Connor MK, Hammell TC, Gibbons RJ. In vitro validation of a simple tomographic technique for estimation of percent myocardium at risk following administration of Tc-99m isonitrile. Eur J Nucl Med 1990; 17: Tamaki S, Nakajima H, Murakami T, Yui Y, Kambara H, Kadota K, Yoshida A, Kawai C, Tamaki N, Mukai T, Ishii Y, Torizuka K. Estimation of infact size by myocardial emission computed tomography with thallium-201 and its relation to creatine kinase MB release after myocardial infarction in man. Circulation 1982; 66: Verani MS, Jeroudi MO, Mahmarian JJ, Boyce TM, Borges-Neto S, Patel B, Bolli R. Quantification of myocardial infarction during coronary occlusion and myocardial salvage after reperfusion using cardiac imaging with technetium-99m hexakis 2-methoxyisobutyl isonitrile. J Am Coll Cardiol 1988; 12: Watson DD. Methods for detection of myocardial viability and ischemia. Chapter 6. Nuclear Cardiology State of the Art and Future Directions. Zaret BL, Beller GA (Eds). Mosby-Year Book Inc. St Louis, Missouri. 1993, pp Yazışma Adresi : Yrd. Doç. Dr. Bülent TURGUT Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi,Nükleer Tıp Anabilim Dalı,P.K. 848, Kampus, TR-58140, SİVAS Tel: / bulturgut@yahoo.com 24