Temel El Cerrahisi İlkeleri

Transkript

1 Kitap Bölümü DERMAN Hüseyin Bilgehan Çevik I. Anatomi II. Karpal İnstabiliteler III. Extensor Tendon Yaralanmaları IV. Flexor Tendon Yaralanmaları V. Aşırı Kullanım Sendromları VI. Distal Radyoulnar Eklem, Triangular Fibrokıkırdak Kompleks (TFCC) ve El Bilek Artroskopisi VII. Tırnak ve Parmak Ucu Yaralanmaları VIII. Akut Kompartman Sendromu IX. Kompresyon Nöropatileri X. Osteonekrozlar XI. Dupuytren Kontraktürü XII. El Cerrahisinde Atelleme Teknikleri I. Anatomi A. Extensor Anatomi 1. Elin 6 tane extensor(dorsal) kompartmanı vardır. (Şekil 1) (Tablo 1) 2. Extensor retinaculum: El bileğinde extensor tendonların bowstringini engeller. El bileği dorsal kompartmanlarını sarar. 1. dorsal kompartmanda APL ve EPB tendonları bulunur. EPB, APL ye göre daha ulnar taraftadır. 2. dorsal kompartmanda ECRB ve radialinde ECRL tendonları bulunur. El bileği seviyesinde EPL tendonu ECRB tendonuna göre daha ulnar taraftadır. EPL ve EPB arasında cilt üzerinde görülebilen alana enfiye çukuru (snuff box) adı verilir. Yani 1. ve 3. dorsal el bilek kompartmanları arasında bulunur. DOI: /DERMAN.3507 Received: Accepted: Published Online: Corresponding Author: Hüseyin Bilgehan Çevik, Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Cevizli, Kartal, İstanbul, Türkiye. 818 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 1

2 PİN 4. dorsal kompartmanın tabanından seyreder. Şekil 1. El bileği dorsal extensor kompartmanlar 3. Juncturae tendinum: Elde ekstansör tendonlar arasındaki bağlantıları sağlar. Proksimal tendon yaralanmalarını maskeleyebilir. 4. Sagittal bantlar: MKF eklem ekstansiyonuna yardım eder, ekstansör mekanizmayı santralize eder ve volar plate e bağlar. 5. Santral slip: Midfalanks basisine yapışır, PİF ekstansiyonuna yardım eder. 6. İnterosseöz ve lumbrikal kaslar extensor mekanizmaya yardım ederler. 7. Lateral bantlar: Terminal ekstansör tendonu oluşturup distal falanks basisine yapışırlar. 8. Transverse retinacular ligament: Lateral bantların dorsal subluksasyonuna engel olur. 9. Triangular ligament: Lateral bantların volar subluksasyonuna engel olur. 10. Oblik retinacular ligament (Landsmeer): PİF ve DİF in beraber ekstansiyonuna yardım eder. Grayson/Cleland ligamentleri: Nörovasküler bundleler etrafındaki volar ve dorsal ligamentler. Tablo 1. Dorsal el bilek kompartmanları ve olası patolojiler Kompartman İçerik Patoloji 1 APL, EPB De quervein tenosinovoti 2 ECRL, ECRB Extensor tendinit (intersection sendromu) 3 EPL Distal radius fraktürü sonrası Lister s tüberkülü seviyesinde rüptür, Davulcu tendiniti 4 EDC, EIP Extensor tenosinovit 5 EDM Spontan rüptür (RA, Vaughn-Jackson sendromu) 6 ECU Extensor tendinit, ECU subluksasyonu B. Flexor Anatomi 1. FDP: DİF eklem fleksiyonu yapar. MKF ve PİF fleksiyonuna yardım eder. 2. FDP hariç, hepsinin önkolda tek bir kas karnı vardır. Derman Tıbbi Tıbbi Yayıncılık 819 2

3 2. FDS: PİF eklem fleksiyonu yapar. MKF fleksiyonuna yardım eder. Önkolda her birinin ayrı kas karnı vardır. 5. FDS %20 insanda bulunmaz. 3. FDP tendonu proksimal falanks seviyesinde FDS yi split ayırarak yüzeyelleşir. Bu çatallanmaya Campers Chiasm adı verilir. 4. Flexor tendon kılıfları MKF eklem distaline kadar devam eder. Şekil 2. Flexor retinaculum ve flexor tendonlar. 5. Flexor tendonların vasküler desteği iki yolla olur Sinovyal kılıftan difüzyonla. (MKF eklem proksimalinde daha önemli) Direkt vasküler destek 6. Her falanksta 5 adet annular pulley (dairesel) (A1-A5) ve 3 adet cruciate pulley (çapraz) (C1-C3) bulunur. (Şekil 11) Flexor tendon bowstringini temelde engelleyenler A2 ve A4 pulleylerdir falanksta 2 adet annular pulley i ve bu ikisinin arasında 1 adet oblik pulleyi bulunur. 8. Karpal tünel (Şekil 3): karpal kemikler ve TCL (Şekil2) arasında bulunan tüneldir. İçinde n. medianus ve 9 adet flexor tendon (FPL, 4 FDS ve 4 FDP) bulunur. TCL radialde skafoid tüberkülüne ve trapezium a, ulnarde pisiform ve hamatum a tutunur. 820 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 3

4 Şekil 3. Karpal Tünel ve Guyon Kanalı Karpal tünelde en radialde FPL bulunur. 3. ve 4. FDS ler, 2. ve 5. FDS lere göre daha volarde bulunurlar. El bileği fleksiyonunda karpal tünel hacmi azalır. 9. Guyon kanalı (Şekil 3): N. ulnaris ve a. ulnaris i içerir. Çatısını volar karpal ligament, tabanını TCL oluşturur. Radialinde hamatum un kancası, ulnarinde psiform ve ADM kası bulunur. 10. Linburg bulgusu: 1. falanksın hiperfleksiyona gelmesiyle 2. falanksın hiperekstansiyona gelmesidir. Önkolda FPL ve 2. FDP arasındaki bağlantı nedeniyle olur. (%25-30 unilateral, %5-15 bilateral) 11. PL: %80-85 insanda bulunur. Üst ekstremite tendon grefti için temel kaynaktır. 12. FCR ve FCU: Primer el bilek flexorleridir. FCR 2. metakarp basisine ve FCU pisiform a yapışır. C. İntrinsik Anatomi (Şekil 4) 1. 4 adet dorsal interosseöz kas ve 3 adet palmar interosseöz kas bulunur. Dorsaller falanks abdüksiyonu yaparken, palmarler falanks addüksiyonu yaparlar. (4 D-AB, 3 P-AD) N. ulnaris tarafından innerve edilirler. MKF fleksiyonuna ve interfalangeal ekstansiyona yardımcı olurlar. 2. Lumbrikal kaslar FDP tendonlarının radial yüzlerinden orjin alırlar ve transverse metakapal ligamentlerin volarinden geçerek extensor radial lateral bantlara yapışırlar. Extensor radial lateral bantlar aracılığıyla interfalangeal eklem ekstansiyonuna katkıda bulunurlar. Falanks ekstansiyonu sırasında flexor tendonu kasarak bu tendonun distalindeki kısmının gevşemesini sağlarlar. Radialdeki 2 lumbrikal n. medianus ile innerve edilirler. (1. ve 2. lumbrikal kas) Ulnardeki 2 lumbrikal n. ulnaris ile innerve edilirler. (3. ve 4. lumbrikal kas) Derman Tıbbi Tıbbi Yayıncılık 821 4

5 Şekil 4. İntrinsik kaslar. (1-lumbrikal kaslar, 2-dorsal interosseöz kaslar, 3-palmar interosseöz kaslar) D. Nörovasküler Anatomi 1. Elin duyusal innervasyonu n radialis, medianus ve ulnaris tarafından sağlanır. (Şekil 5) 2. N. medianus: Pronator teres, FDS, FCR, PL ve radial 2 lumbrikal kası innerve eder. AİN: FPL, FDP ve pronator quadratus u innerve eder. Palmar cutaneous dalı: distal el bilek flexor kıvrımında PL ve FCR arasında bulunur. Rekürren motor dalı: APB, opponens pollicis ve FPB nin yüzeyel başını innerve eder. 3. N. ulnaris: FCU, FDP ve ulnar 2 lumbrikal kası innerve eder. Derin motor dalı: hipotenar ve interosseöz kasları, adductor pollicis i ve FPB nin derin başını innerve eder. Şekil 5. Elin duyu dermatomları. 4. Martin-Gruber anastomozları: n. medianus ve n. ulnaris arasındaki çapraz varyasyonlar. (toplumun %15 inde görülür) 5. N. radialis: brachialis in lateral kısmı(n. musculocutaneous ile birlikte), triceps, anconeus, brachioradialis ve ECRL u innerve eder. Iki ana dala ayrılır; Yüzeyel duyu dalı ve PİN. PİN in terminal dalı 4. extensor kompartmanın tabanında yer alır. 6. El a. ulnaris ve a. radialis ile beslenir. 822 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 5

6 7. A. ulnaris yüzeyel palmar arch ın ana arteriyken a. radialis ise derin palmar arch ın ana arteridir. Başparmak da a. radialis in dalı olan a. pollicis principalis ile beslenir. 8. Her iki arch tüm 5 falanksın beslenmesini sağlar. İki arterden biri proksimalden yaralanacak olursa diğer sağlam olan arter bu arch lar aracılığıyla elin perfüzyonunu sağlar. 9. Allen testi: a. ulnaris ve a. radialis e uygulanan eşzamanlı bası sırasında hastaya elini birkaç kez yumruk yapıp açması söylenir. Sırasıyla bir arter serbest bırakılarak elin pembeleşmesi gözlenir. Testin pozitif olması falankslarda arteryal dolaşım olmaması anlamına gelir. E. Karpal Kemik Anatomisi 1. 8 karpal kemik 2 sıra halinde bulunur. (Şekil 6) Şekil 6. Karpal kemiklerin anatomisi. 2. Proksimal sırayı skafoid, lunatum ve triquetrum oluşturur. Bu 3 karpal kemik el bileğinde konveksitesi yukarıya bakan elips şeklinde bir eklem yüzü meydana getirirler. Bu bölge direkt grafide Gilula çizgisi olarak tanımlanır. El bileği radial deviasyonu ile fleksiyona ve ulnar deviasyonu ile ekstansiyona gelirler. 3. Os scaphoideum ile os lunatum, distal radiusun facies articularis carpea adı verilen eklem yüzü ile temas etmektedir. Os triquetrum ile ulna nın distal ucu arasında TFCC bulunmaktadır. 4. Distal sırayı trapezium, trapezoid, capitate ve hamatum oluştururlar. Tek bir kemikmişcesine beraberce hareket ederler. Distal yüzleri metakarpal kemikler ile eklem yapar 5. Pisiform ise FCU içinde bulunan bir sesamoid kemiktir. El bileği palmar medialinde görülen eminentia medialis adı verilen kabartıyı oluşturur. 6. Dart atıcısı pozisyonu: el bileği ekstansiyonda ve radial deviyasyondayken, fleksiyona ve ulnar deviyasyona gelmesi. Bu hareket midkarpal eklemde olur ve proksimal sıra daha immobildir. II. KARPAL İNSTABİLİTELER 1. Tanım olarak el bileği hareketleri sırasında radius, karpal kemikler ve metakarplar arasındaki olağan yük aktarımı (kinetik) ve hareketin sağlanmasındaki yeteneğinin (kinematik) bozulmasıdır. Derman Tıbbi Tıbbi Yayıncılık 823 6

7 2. Karpal kemiklerin malalignmentının olması veya disfonksiyonun olması her zaman karpal instabiliteye neden olmaz. Hastanın işlevleri sırasında ortaya çıkan fonksiyonel yakınmaları olmalıdır. 3. Klinikte el bilek ağrısı, hareket kısıtlılığı ve güçsüzlükle görülür. 4. Tedavi edilmezse dejeneratif artrite neden olabilir. 5. Taleisnik Sınıflaması: İnstabilite dinamik veya statik olabilir. Statik instabilite direkt grafilerde tespi edilebilirken, dinamik instabilite stres grafilerinde veya floroskopide tespit edilebilir. 6. Dobyns Sınıflaması: Disosiyatif karpal instabilite (CID): aynı sıradaki karpal kemikler arasındaki instabilite.(visi,disi gibi) Disosiyatif olmayan karpal instabilite (CIND): karpal sıralar arasında olan instabilite.(midkarpal, radyokarpal instabilite gibi) Kombine karpal instabilite (CIC): el bileği perilunat instabilitesi ve diğer kompleks instabilitelerdir.(cid ve CIND beraberliği) Adaptif karpal instabilite (CIA): el bileği karpal kemiklerinin dizilimini kötü yönde etkileyerek oluşan karpal instabilite. (distal radius fraktürü malunionu gibi) 7. Dorsal intercalated segment instability (DISI): En sık görülen karpal instabilite DISI dir. (Şekil 7) Skafolunat ligament yetmezliği vardır. Dorsal bağlar volar bağlardan daha güçlüdürler. Patofizyoloji: Skafolunat ligament yetmezliği ile os scaphoideum hiperfleksiyona gelir. Os lunatum un anterior yüzü dorsal yüzünden daha dar olduğundan os lunatum hiperekstansiyona gelir. Bu sırada lunotrikuetral ligamentte de yetmezlik olmadığından os triquetrum da ekstansiyona gelir. Etioloji: travma, inflamatuar artrit FM: dorsal el bilek ağrısı (özellikle stres altında), kavrama gücünde azalma görülebilir. Şekil 7. DISI MRG 824 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 7

8 Watson testi: Skafoid tüberküle dorsal bası yapılırken el bileği ekstansiyon-ulnar deviyasyondan, fleksiyon-radial deviasyona alınır. Os scaphoideum sublukse veya disloke olur. Bası kaldırıldığında os scaphoideum redükte olur ve ağrıyla beraber klank sesi alınır. Bilateral ağrısız klank sesi testin negatifliğini gösterir. X-Ray: kortikal yüzük bulgusu, artmış skafolunat açı (>70 derece), genişlemiş skafolunat aralık (>3 mm)(terry Thomas belirtisi) Yumruk pozisyonu verilerek çekilmiş direkt A-P grafilerde her iki el bileği karşılaştırılır. Etkilenmiş tarafta skafolunat aralıkta genişleme görülebilir.(stres grafisi) MRG en iyi görüntüleme yöntemidir. Skafolunat ligamentin değerlendirilmesinde artroskopi altın standarttır. Bağın hem direkt değerlendirilmesinin yapılabilmesi hem de dinamik testlerin işlem sırasında yapılabilmesi nedeniyle çok değerli tanı ve tedavi yöntemidir. Skafolunat ligamentin yapısal yaralanması en iyi radiokarpal eklemden görüntülenebilirken, skafolunat instabilite en iyi midkarpal eklemden yapılan (el bileği proksimal-distal sıra arası) artroskopi ile karar verilir. Midkarpal artroskopik değerlendirme ile Geissler bir sınıflama oluşturmuştur. (Tablo 2) Tablo 2. Geissler tarafından yapılan artroskopik skafolunat instabilite sınıflaması. Derece Artroskopik Bulgu 1. derece Skafolunat ligamentin yapısal bozulması (atenüasyon) 2. derece Skafolunat alanda basamaklaşma, skafolunat alanda artroskopik probun genişliğinden daha az genişleme 3.derece 4.derece Skafolunat alanda basamaklaşma, skafolunat alanda artroskopik probun genişliğinden daha fazla genişleme (probun skafolunat alanda os scaphoideum ve os lunatum arasında zorlanmadan döndürülmesi) Skafolunat alanda basamaklaşma, skafolunat alanda 2.7 mm lik artroskopik kameranın midkarpal alandan radiokarpal alana kolayca geçebilmesi (drive-through bulgusu) Tedavi: instabilite derecesine göre karar verilir. - Parsiyel yaralanmalar konservatif takip veya artroskopik debritman - Akut yaralanmalar primer onarım için en uygun gruptur. - Gecikmiş tedavide (8 hafta) dorsal kapsulodesis ile beraber veya tek başına skafolunat aralığın açık redüksiyonu yapılarak pinlenir. - Skafolunat ligament rekonstrüksiyonu için tendon veya kemik-retinakulum-kemik greftleri kullanılabilir. Skafolunat ilerlemiş çökme (SLAC): Eklem dejenerasyonu olan kronik statik i nstabilite. Watson ve Ballet tarafından 3 evre tanımlanmıştır. (Tablo 3) Radyoskafoid ve kapitolunat etkilenmişken radyolunat eklem etkilenmemiştir. Tedavisinde radial stiloidektomi, proksimal sıra karpektomi, skofoid eksizyonu dört köşe füzyon, total el bilek füzyonu seçenekleri bulunur. Tablo 3. Watson ve Ballet tarafından yapılan SLAC el bileği sınıflaması. Evre I II III Radyografik Görünüm Radial stiloid ve distal skafoid bölgesinde dejenerasyon Tüm distal radius eklem bölgesinde dejenerasyon Os capitatum ve os lunatum eklem yüzünde dejenerasyon 8. VISI: İkinci en sık görülen karpal instabilite. Derman Tıbbi Tıbbi Yayıncılık 825 8

9 Lunotrikuetral ligament yetmezliği. Volar el bilek ligamentleri dorsallerden daha güçlüdür. Patofizyoloji: Lunotrikuetral ligament yetmezliği ile os lunatum skafolunat ligament aracılığıyla os scaphoideum ile birlikte fleksiyona gider. Bu sırada os capitatum da hiperekstansiyona gelerek os lunatumu fleksiyona zorlar. Fakat; in vitro çalışmalarda lunotrikuetral ligamentin tek başına yaralanmaları ile statik VISI oluşturulamamış, lunotrikuetral ligament ile beraber dorsal radiotrikuetral, ulnotrikuetral ve trikuetrohamat ligamentlerin birlikte yaralanması ile VISI oluşturulabilmiştir. Aynı durum DISI için de geçerlidir. Sonuçta; DISI ve VISI oluşması için birden fazla ligament hasarı gerekmektedir. FM: ulnar taraf el bilek ağrısı, lunotrikuetral makaslama testi X-Ray: Lateral direkt grafilerde skafolunat açı azalmıştır (normali ) ve A-P direkt grafilerde os lunatum ile os triquetrum arasındaki mesafede genişleme (Gilula arkında bozulma) görülebilir. MRG patolojiyi saptayabilir. Tanı için artroskopi altın standarttır. Tedavi: direkt volar lunotrikuetral ligament tamiri, FCU tendon augmentasyonu, lunotrikuetral artrodez ve eşzamanlı ulnokarpal impaksiyon sendormu olanlarda ulnar kısaltma osteotomisi seçenekleri bulunur. 9. Midkarpal CIND: Ağrılı veya ağrısız el bileğinde klank sesi-hissi bulunur. Çoğu hastada genel bir ligamentöz esneklik söz konusudur. Genelde travma hikayesi yoktur. Radial veya ulnar deviyasyon sırasında proksimal sırada ani kayma olabilir. Konservatif takip ön planda düşünülmelidir. Cerrahi tedavide midkarpal füzyon ligament tamirine tercih edilmelidir. 10. Radyokarpal CIND: Nadir görülür, yüksek enerjili travma denenli olur. İntrakarpal yarlanma, akut CTS, kompartman sendromu veya diğer major muskuloskeletal travmalar ile birlikte görülebilir. İnferiyor ark yaralanması (inferior arc): herhangi bir karpal bölge etkilenmeden, radiokarpal eklemden ilerleyen yaralanmalar. Volar dislokasyon, dorsal dislokasyona göre daha ciddidir. Tek başına ligamentöz olabileceği gibi radial ve/veya ulnar stiloid fraktürü ile birliktelik gösterebilir. Eğer stiloid fraktür stabilitesinin sağlanması tek başına yeterliyse ARİF uygulanır. Eşlik eden ligamentöz yaralanmalar veya muskuloskeletal travmalar varsa aynı zamanda onarılırlar. 11. CIA: distal radius malalingmentı tedavi edilir. 12. Perilunat İnstabilite (CIC): Lunatum un Poirier aralığına doğru çıkıkları görülmektedir (Poirier aralığı; capitatum ve lunatum arasındaki eklem yüzeylerini içeren alandır. Bu aralık üzerinde karpal kemikleri stabil halde tutan ekstrensek ligamentler bulunur. Bu yüzden, bu aralık göreceli olarak zayıf bir bölgedir). Fakat genellikle tüm karpal kemikler lunatum dan sıyrılarak dorsal yönde hareket eder ve bu patolojiye perilunat çıkık adı verilir. 826 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 9

10 Etiyoloji: yüksek enerjili travmalar (yüksekten düşme, motorlu araç kazası) Patofizyoloji: Perilunat instabilite oluşabilmesi için el bileği yaralanması belli bir sıra izlemelidir. El bileği, yaralanma esnasında dorsifleksiyonda ve ulnar deviasyonda olmalıdır. Tüm karpal kemiklerin birbirleriyle olan ilişkisinde, supinasyona doğru yer değişimine zorlayan bir kuvvet olmalıdır. Acilde yaklaşık %25 vaka atlanmaktadır. Yaralanma el bileğinin radial bölgesinde başlamaktadır. Kuvvet aktarımı devam ediyor ise yaralanma midkarpal aralıktan ulnar tarafa doğru geçmektedir(saat yönünün tersi). Mayfield deneysel ortamda bu kuvvet aktarımını tanımlamış ve buna ilerleyici tarzda perilunat instabilite adını vermiştir. Mayfield bu instabiliteyi birbirini izleyen dört evreye ayırmıştır (Tablo 3). Büyük ark yaralanması (greater arch): karpal kemik fraktürünün eşlik ettiği perilunat yaralanmalar (en sık trans-skafoid) Küçük ark yaralanması (lesser arch): sadece intrensek ve ekstrinsik ligament yaralanmasının eşlik ettiği perilunat yaralanmalar Tedavi: Hızla tedavi edilmesi önerilmektedir. Acilde ilk saptandığında kapalı redüksiyon denenmelidir. Kapalı redüksiyonun başarılı olması sadece cerrahi girişimi erteleyebilir. Kapalı redüksiyon tek başına tedavi seçeneği değildir. Eğer redükte olmazsa acil cerrahi girişim gereklidir. Tablo 4. Mayfield tarafından tanımlanan ilerleyici perilunat instabilite evreleri. Evre I II III IV El bileği içerisindeki ilerleyici patoloji Skafolunat ligamentin rüptürü Midkarpal çıkık (genellikle dorsal yönde ve Poirier aralığına doğru) Lunotrikuetral ligamentin rüptürü Lunatumun çıkığı (genellikle volar yönde) ARİF: Dorsal veya volar yaklaşımla yapılabilir. Ligament tamiri, dorsal kapsulodesis, proksimal sıra ve midkarpal eklem pinlenmesi birlikte uygulanır. Eğer akut CTS na neden olmuşsa TCL gevşetmesi gerekir. Cerrahi sonrası 2-3 hafta alçıda takip edilir. Geç tanı, tedavi başarı sonuçlarını kötü yönde etkiler. III. Extensor Tendon Yaralanmaları 1. Tanımlamalar, tedavi seçenekleri ve rehabilitasyon yaralanma zonlarına göre belirlenir. (Şekil 8) 2. En çok 3. extensor tendon yaralanması görülür. 3. Eğer yaralanma tendon genişliğinin %50 sinden az ise ve dirence karşı ekstansiyon varsa primer tamire gerek yoktur. Erken kontrollü hareket yapışıklığı önler. 4. Extensor tendon zonları: Zon 1 Yaralanması (Mallet Finger-Çekiç Parmak) - Terminal extensor tendonun DİF eklem veya distalinde yaralanması. - Genelde ekstansiyondaki falanksın ani ve güçlü fleksiyonu nedenli olur. - DİF ekstansiyona getirilemez ve parmak ucu fleksiyondadır. - Osseöz veya non-osseöz olabilir. (Şekil 9) Derman Tıbbi Yayıncılık

11 Şekil 8. Ekstansöre tendon yaralanmalarında cerrahi zonlar. - Konservatif tedavide; akut dönemde (<12 hafta) tespit edilirse DİF eklem ekstansiyonda 6 hafta tam zamanlı atel ve sonrasında 4-6 hafta yarı zamanlı atel uygulanır. - Atel uygulamasında hiperekstansiyondan cilt nekrozuna neden olabileceği için kaçınılmalı. - Relatif cerrahi endikasyon: Distal falanksın sublukse olması veya kemik fragmanın eklem yüzeyinin >%50 içermesi. - Cerrahide DİF eklemin pinlenmesi, ekstansiyon önleyici pinleme veya kemik fragman eklem yüzeyinin >%50 olması halinde ARİF yapılabilir. Şekil 9. X-ray, Osseöz ve Non-osseöz mallet finger. 828 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 11

12 - Kronik dönemde (>12 hafta) eklem elastikiyetini kaybetmemiş ve artrit yoksa atel uygulanabilir, kontraktür gelişmiş ise sık aralıklarla dinamik atel uygulanması veya tenodermodez yapılabilir. - Geç dönemde başvuran hastalarda lateral bantların dorsal subluksasyonu ve PİF eklem hiperekstansiyonu nedenli kuğu boynu deformitesi gelişebilir. (Resim 1) Santral slip tenotomi veya spiral oblik retinakular ligament rekonstrüksiyonu tedavide uygulanabilir. - Ağrılı, katılık gelişmiş ve artrit olan DİF eklem artrodez ile tedavi edilebilir. Resim 1. Kuğu boynu deformitesi Zon 2 Yaralanması - Midfalanks seviyesinde olan yaralanma.(başparmak için proksimal falanks seviyesinde) - Genelde ezilme yaralanması veya direkt laserasyon nedenlidir. - Parsiyel yaralanmalar(<%50) lokal yara bakımı ve erken mobilizasyon ile takip edilir. Zon 3 Yaralanması (Boutonniere (düğme iliği ) deformitesi) - PİF eklem seviyesinde (santral slip) olan yaralanma.(başparmak için MKF eklem seviyesinde) Resim 2. Kronik Boutonniere deformitesi cerrahisi. Derman Tıbbi Yayıncılık

13 - Açık yaralanmalar eğer mümkünse primer onarılır. - Kapalı yaralanmalar Elson testi ile değerlendirilir. Falanks masa kenarına PİF eklem seviyesinden 90 derece fleksiyonda konularak ve midfalanksın ekstansiyonuna karşı konularak değerlendirilir. Hastaya parmağını ekstansiyona getirmesi söylendiğinde santrak slip sağlam ise DİF eklem yumuşakça hareket ettirilebilir. Eğer santral slip yaralanması varsa lateral bantlar distal falanksı ekstansiyona getireceklerinden DİF eklemin katı-oynamaz halde olduğu tespit edilir. - Akut düğme iliği deformitesi santral slip yaralanması ve lateral bantların volar subluksasyonu nedenli olur. Böylece DİF eklem hiperekstansiyonda görülür. - Kapalı yarlanmalara sadece PİF eklem ekstansiyonda tam zamanlı en az 6 hafta atel ve sonrasında 4-6 hafta yarı zamanlı atel uygulanır. (MKF ve DİF eklemler serbest!) - Kronik düğme iliği deformitesine başlangıçta sık aralıklarla dinamik atel uygulanması yapılarak eklem hareketi sağlandıktan sonra terminal extensor tenotomi, PİF eklem volar plate gevşetmesi veya santral slip rekonstrüksiyonu uygulanabilir. (Resim 2) - Ağrılı, katılık gelişmiş ve artrit olan PİF eklem artrodez ile tedavi edilebilir. Zon 4 Yaralanması - Proksimal seviyesinde olan yaralanma.(başparmak için 1. metakarp seviyesinde) - Tedavisi zon 2 yaralanmalarla aynı algoritmaya göre uygulanır. - Bu zondaki yaralanmalardan sonra yapışıklık görülme ihtimali fazladır. Zon 5 Yaralanması - MKF eklem seviyesinde olan yaralanma.(başparmak için KMK eklem seviyesinde) - Tendon genişliğinin >%50 yaralanması cerrahi onarım gerektirir. - MKF eklem seviyesinde tendon yaralanmaları kavga ısırığı nedenli olabilir. Cerrahi debritman gerektirir. Açık yaraya gecikmiş kapama veya gevşek sütür uygulanır. Kültürde ağız florasında bulunan Eikinella corrodens en sık elde edilen organizmadır. Kültür spesifik antibiyoterapi uygulanmalıdır. - Sagittal bant yaralanması fleksiyondaki falanksın zorlu ekstansiyonuyla olur. En sık 2. falanksta görülür. Güçlü radial ligamentlerin rüptürü extensor tendon subluksasyonuna/dislokasyonuna neden olabilir. MKF eklem aktif ekstansiyona gelmes pasif olarak gelir. Hasta MKF eklem ekstansiyonda başvurur. Akut yaralanmalar (<3 hafta) MKF eklem 4-6 hafta ekstansiyonda atel ile takip edilir. (MKF ekleme fleksiyonda atel uygulanmasının tek istisnası) Zon 6 Yaralanması - Metakarpal seviyedeki extensor tendon yaralanması. - Eşlik eden yüzeyel ven ve sinir yarlanması olabilir. - Tendon genişliğinin >%50 yaralanması cerrahi onarım gerektirir. - Post operatif dönemde erken kontrollü hareket önerilir. Eşlik eden osseöz patoloji yoksa prognozu iyidir. Zon 7 ve 8 Yaralanması - El bileği seviyesinde zon 7 yaralanmalar ve distal önkolda muskulotendinoz bileşkelerde zon 8 yaralanmalar görülür. - Zon 7 yaralanmalara extensor retinakulum yaralanması da eşlik ediyorsa post operatif yapışıklık görülme ihtimali artar. - Extensor retinakulum bowstringi önlemek için muhakkak onarılmalıdır. - El bileği ekstansiyonda MKF eklem parsiyel fleksiyonda 3 hafta statik immobilize edilir. Sonrasında kontrollü hareket verilir. 830 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 13

14 - Bu iki zondaki yaralanmaların tedavi sonuçları zon 4,5,6 kadar başarılı değildirler. IV. Flexor Tendon Yaralanmaları 1. Tanımlamalar, tedavi seçenekleri ve rehabilitasyon yaralanma zonlarına (Verdan Zonları) göre belirlenir. (Şekil 10) 2. Eşlik eden nörovasküler yaralanmalar sıktır. 3. Yaralanmayı direkt incelemek yerine önce elin dinlenim pozisyonu ve pasif el bilek ekstansiyonu-fleksiyonunda tenodez etkisi incelenilmeli. 4. Tenodez etksisi; flexor tendon yaralanmalrında DİF ve PİF eklem ekstansiyonadırlar. El bileğinin pasif olarak ekstansiyonunda bu pozisyonda değişim görülmez. Buna karşılı yaralanmamış elde el bileğinin pasif ekstansiyonu ile tenodez etkisiyle zorunlu olarak falankslarda fleksiyon görülür. 5. Özellikle çoklu falanks yaralanmalarında tüm falankslarin tüm eklemleri ayrı ayrı muayene edilmeli. Şekil 10. Flexor tendon yaralanmalarında Verdan cerrahi zonları ve 5. FDP ler ortak kas karnına sahip olduklarından muayeneleri tek tek ve diğerleri ekstansiyondayken yapılmalıdır FDS %25 bulunmaz. 8. Standart tedavi yaklaşımı; tendon genişliğinin >%60 ını içeren yaralanmanın ilk 3 haftasında (tercihen ilk 7-10 günde) hem tendon gövde onarımı hem de epitendinoz onarımdır. 9. Flexor tendon tamirinde temel teknikler: Onarım alanı kateden sütür sayısı, onarım gücüyle doğru orantılıdır. (önerilen 6-8 sütür) Sütür materyalinin kalınlığının artması onarım sahasındaki boşluğu azaltır ve onarımın gücünü artırır. Kilitli sütür tekniği onarım sahasındaki boşluğu azaltır. Epitendinoz onarım, onarım sahasındaki boşluğu azaltır ve onarımın gücünü %10-50 artırır. Longitudinal uygulanan sütürün transvers uygulanacak komponenti, kesik tendon ucundan uzaklığı cm olmalıdır. Tendon gövdesine uygulanan sütürün dorsal yerleşimli olması onarımın gücünü artırır. Flexor tendon kılıf onarımının, flexor tendon onarımında etkisi yoktur. Derman Tıbbi Yayıncılık

15 Şekil 1. Flexor pulley sistemi. 10. Tendon bowstringini engellemek için falankslarda A2 ve A4 pulleyler, başparmakta oblik pulley korunmalıdır. (Şekil 11) 11. Onarım sonrası tendon rerüptür olasılığı en fazla 3. haftada görülür ve en sık sütür düğüm alanlarındadır. 12. Genel olarak erken kontrollü hareket tendon ekskürsiyonunu artırır, yapışıklığı azaltır ve onarımın gücünü artırır. Post operatif aktif fleksiyon protokolünü uygulamak için en az 4 gövde sütürü ve epitendinoz sütür ile onarım gerekir. 13. Çocuklarda erken kontrollü hareket mümkün olmayacağından 3-4 hafta alçı ile immobilizasyon gereklidir. 14. İntrinsik olarak tendon iyileşmesini direkt olarak tendon fibroblastları (tenositler) sağlar. Ekstrinsik iyileşme tendon kılıf hücreleri ve vasküler yapılarla sağlanır, fakat sınırlıdır. 15. Tendon iyileşmesini biyomekanik uyarı etkiler. Erken post operatif mobilizasyonun tendon onarım gücünü ve yapışıklığı arttırdığı birçok çalışmada kanıtlanmıştır. 16. Flexor tendon zonları: Zon 1 Yaralanması (jersey finger): - Parmak ucu ve midfalankstaki FDS insersiosu arasındaki alan. - Genelde kapalı olarak FDS insersiosu distalinde FDP avülsiyonu şeklinde olur. - Yaralanma mekanizması: elin kavrama anında DİF eklemin ekstansiyona zorlanması - %75 4. falanks etkilenir. - Jersey finger Leddy ve Packer tarafından 3 tip olarak tanımlanmıştır; Tip I: tendon avuç içine kaçar. İlk 7-10 gün içerisinde onarım gerektirir. Tip II: tendon PİF eklem seviyesindedir. Cerrahi ilk 6 hafta içinde uygulanmalıdır. Sağlam olan vinculalar tendonun PİF eklem proksimaline kaçmasını engeller. Tip III: tendon kemik parça ile kopmuştur. Cerrahi ilk 6 hafta içinde uygulanmalıdır. - FDP nin insersiosundan 1 cm veya daha fazla uzaklaşması DİF eklem fleksiyon kontraktürünü ve quadrigia riskini artırır. - Quadrigia fenomeni: FDP tendonları aynı kas karnına sahip olduklarından herhangi birinin distalindeki pozisyon değişimi eşlik eden falankslarda fleksiyona ve önkolda ağrıya neden olacaktır. - Kronik yaralanmalarda PİF eklem fleksiyonu varsa haliyle takip edilebilir veya DİF eklem artrodezi yapılabilir. PİF eklem fleksiyonu yoksa 2 aşamalı tendon rekonstrüksiyonu uygulanabilir. 832 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 15

16 Zon 2 Yaralanması (no man s land): - Midfalankstaki FDS insersiosu ve A1 pulley veya distal palmar kıvrım arasındaki alan. - Bu zonda hem FDP hem FDS tendon yaralanması olabilir. - Yaralanma anındaki elin pozisyonuna göre cilt kesisiyle tendon kesi seviyesi uyumsuzluk gösterebilir. - Hem tendon gövde onarımı hem de epitendinoz onarım yapılarak erken kontrollü mobilizasyona başlanılmalıdır. - Tarihsel olarak bu bölge yaralanmalarına dijital nörovasküler yaralanmaların eşlik etmesi ve post operatif dönemde sıkça yapışıklık olması nedeniyle bu alana no man s land adı verilmiştir. - Cerrahi tedavi sonrası %50 hastada ortalama 3 ay sonra aktif hareket açıklığını artırmak için tenoliz yapılması gerekir. - Cerrahi onarım sonrası atel uygulaması el bileği 30 derece fleksiyonda, MKF eklem 60 derece fleksiyonda ve DİF-PİF eklemler ekstansiyonda yapılır. Zon 3 Yaralanması: - A1 pulley veya distal palmar kıvrım ve TCL distali (karpal tünel distal sonu) arasındaki alan. - Zon 2 yaralanmalara göre post operatif sonuçlar daha başarılıdır. - Bu zonda, lumbrikal kaslar FDP tendonlarının radilalerinden köken alır. Zon 4 Yaralanması: - TCL altındaki alan (karpal tünel). - Sıklıkla n. medianus yaralanması eşlik eder. - TCL bowstringi önlemek için muhakkak onarılmalıdır. Zon 5 Yaralanması: - TCL proksilmali ve muskulotendinoz bileşke arasındaki alan. - Direkt onarımı iyi sonuç verir. Esasen iyi sonuç eşlik eden sinir yaralanmalarına bağlıdır. 17. FPL yaralanmaları: Zon 1 Yaralanması: PİF eklem distalindeki yaralanmalar Zon 2 Yaralanması: MKF ve PİF eklem arasındaki yaralanmalar. Zon 3 Yaralanması: Thenar bölgedeki yaralanmalar. 18. Post operatif rehabilitasyon: En sık kullanılan post operatif rehabilitasyon protokolleri; Duran ve Kleinart protokolleridir. Kleinart protokolü: Dinamik atelleme, yani aktif falanks ekstansiyonuna ve pasif falanks fleksiyonuna izin verir. Duran protokolü: Hasta uyumuna bağımlıdır. Çünkü hastanın sağlam eli pasif falanks fleksiyonu için kullanılacaktır. Her iki protokolde de aktif fleksiyon 6 hafta kısıtlanır. Her iki protokolün uygulanması için tendon tamirinin en az 4 gövde sütürü ile yapılması gerekir. 19. Flexor tendon rekonstrüksiyonu: Başarısız primer onarımlardan sonra veya tedavi edilmemiş kronik durumlar için endikedir. Gereklilikleri: uygun cilt, duyu sorunu olmayan falanks, yeterli dolaşım ve pasif tam hareket açıklığı. Çoğunlukla 2 aşama şeklinde yapılır; Derman Tıbbi Yayıncılık

17 I. aşama: geçiçi silikon (Hunter) rod implante edilir, distali sabitlenir ve proksimalinin serbest olarak kaymasına izin verilir. II. aşama: en az 3 ay sonra tam eklem jhareket açıklığının olduğu ve silikon rod etrafında tendon kılıfının oluşmasından sonra yapılır. Silikon rod çıkarılarak tendon otogrefti ile primer onarım yapılır. Ekstrasinovyal tendon grefti olarak plantaris veya PL tendonları kullanılabilir. İntrasinovyal tendon grefti olarak FDS tendonu kullanılabilir. V. Aşırı Kullanım Sendromları 1. Stenozan Tenosinovit (Tetik Parmak) En sık >50 yaş kadın populasyonda görülür. İnflamatuvar artrit ve diyabetes mellitus hastalarında sıklığı artar. Tekrarlayan kavrama hareketinin bir sonucu olduğu düşünülüyor. Flexor tendon kılıfındaki inflamasyon flexor tendonun düzgün kayıcı hareketini engellemesiyle ortaya çıkıyor. A1 pulley üzerinde ağrı ve hassasiyet ile karakterizedir. Tedavi edilmezse stenozan tenosinovit parmakta takılma ve kilitlenmeye neden olabilir. Yetişkinlerde en sık 4. falanks etkilenir. Çoğu perkütan olarak flexor tendon kılıfına uygulanan kortikosteroid enjeksiyonuna iyi yanıt verir. Cerrahi dışı tedaviye yanıt alınamadığında; cerrahi olarak A1 pulley gevşetilmesi uygulanır. Pediatrik tetik parmak en sık başparmakta görülür. Genelde PİF eklemde fikse fleksiyon deformitesi şeklinde başvurur. Yetişkinlerin aksine patoloji tendondadır ve tendonda Notta nodülü adı verilen kalınlaşma vardır. Cerrahi olarak A1 pulley gevşetmesi uygulanır. A1 pulley gevşetmesi ile tetik parmak giderilemezse; A3 pulley gevşetilmesi veya FDS rezeksiyonu gerekebilir. 2. De Quervein Tenosinoviti 1. extensor kompartmanı etkileyen aşındırıcı ve dejeneratif durum. En sık orta yaş kadın populasyonda görülür. Postpartum dönemde, golf oyuncularında veya raket sporu yapanlarda görülme sıklığı normal populasyondan fazladır. El bileği dorsoradilainde hassasiyet, şişlik ve krepitasyon görülebilir. Finkelstein testi ve/veya Eichoff manevrası ile 1. extensor kompartmanda gerginlik artar ve semptimlar eksajere olur. Finkelstein testi: Hastanın başparmağını kavrayıp ele ulnar deviyasyon yaptırdığımızda ağrıda artış testin pozitif olduğunu gösterir. Eichoff manevrası: Hasta başparmağını yumruğunun içine alır ve elini ulnar tarafa çevirdiğinde ağrıda artış testin pozitif olduğunu gösterir. Cerrahi dışı tedaviler: istirahat, aktivite modifikasyonu, başparmak destekli atel, NSAİİ ve 1. extensor kompartmana kortikosteroid enjeksiyonu ( kortikosteroid enjeksiyonu başarısı >%80) Cerrahi dışı tedavilerin başarısız olması halinde cerrahi olarak 1. extensor kompartmanın gevşetilmesi uygulanabilir. 1. extensor kompartmanda anatomik varyasyonlar ile karşılaşılabilir. En sık görülenleri; hastaların 1/3 ünde 1. extensor kompartmanın tenosinovite neden olabilecek şekilde septum ile bölündüğü saptanmıştır. APL birden fazla tendona sahip olabilir. EPB ayrı bir kompartman olarak seyrediyor olabilir. 834 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 17

18 Cerrahi girişimin komplikasyonları: n. radialis in yüzeyek duyu dalının iatrojenik yaralanması, tendon subluksasyonu, kompleks bölgesel ağrı sendromu, tenosinovitin tekrarlaması 3. İntersection Sendromu (Bugaboo El Bileği) 1. ve 2. extensor kompartmanların birbirlerini çaprazladıkları yerde olan tenosinovit veya bursit. (APL ve EPB tendonları ECRL ve ECRB tendonlarını çaprazlar) Kürek kullananlarda, ağırlık kaldıranlarda, golf oyuncularında sıklığı fazladır. El bileğide radyokarpal eklemin 4-5 cm proksimalinde hassasiyet, şişlik ve krepitasyon görülebilir. Cerrahi dışı tedaviler: istirahat, soğuk uygulama, atel, NSAİİ ve 2. extensor kompartmana kortikosteroid enjeksiyonu Cerrahi dışı tedavilerin başarısız olması halinde cerrahi olarak 2. extensor kompartmanın gevşetilmesi veya inflame bursanın eksizyonu uygulanabilir. 4. Akut Kalsifik Tendinit Tekrarlayan zorlu el bileği fleksiyonu sonrası görülebilir. En sık FCU tendonunda, ikinci en sık FCR tendonunda görülür. Akut başlangıçlı el bileği ağrısı, şislik ve enfeksiyonu andıran kızarıklık saptanır. Direkt grafide yumuşak kalsiyum depozitleri saptanabilir. Genelde kısa süreli oral steroid uygulamasına veya yüksek doz NSAİİ ile beraber soğuk uygulama ve immobilzasyona iyi yanıt verir. 5. ECU Tendiniti ve Subluksasyonu ECU tendonu distal ulna dorsalindeki oluğunda onu sıkıca saran fibrooessoz kılıfı ile bulunmaktadır. Genelde raket sporlarıyla uğraşan sporcularda görülür. MRG de hipertrofi, parsiyel longitudinal yırtıklar veya yaygın artmış sinyal dansitesi görülebilir. Cerrahi dışı tedaviler: istirahat, aktivite modifikasyonu, atel, NSAİİ ve kortikosteroid enjeksiyonu ECU tendonunun travmatik subluksasyonu el bileğinin zorlu hipersupinasyonu ve ulnar deviyasyonu nedeniyle olabilir. ECU tendon kılıfının rüptürüne bağlı distal ulna üzerindeki oluğundan sublukse oluyorsa, ulna başı üzerinde hissedilen ve işitilen bir atlama şikayeti bulunur. FM de hipersupinasyondaki el bileği ekstansiyondan ulnar deviyasyon ve fleksiyona alınarak provake edilebilir. Akut dönemde tanı konulursa el bileği pronasyonda ve hafif radial deviyasyonda uzun kol alçı uygulanabilir. Kronik vakalarda primer tendon kılıfı onarımı veya altındaki extensor retinakulum rekonstrüksiyonu yapılabilir. Vakaların ~%50 de eşlik eden TFCC yırtığı görülür. VI. Distal Radyoulnar Eklem, Triangular Fibrokıkırdak Kompleks Ve El Bileği Artroskopisi A. Anatomi 1. DRUE de fikse ulna üzerinde radius dönmesiyle pronasyon ve supinasyon hareketleri gerçekleşir. Derman Tıbbi Yayıncılık

19 2. Ulnar varyans ulna başı eklem yüzeyi ile distal radius lunat fossa arsındaki mesafedir. (Şekil 12) Ulnanın radiusa göre uzun olması pozitif ulnar varyans, kısa olması negatif ulnar varyans olarak isimlendirilir. (Tablo 4) Şekil 12. Ulnar varyans ve ölçüm seviyeleri. 3. Önkol nötral pozisyondayken çekilen A-P direkt grafide ölçüm yapılır. (omuz abdüksiyondayken, dirsek 90 fleksiyonda önkol nötral pozisyonda kaset üzerine yerleştirilir.) 4. Pronasyonda relatif pozitif ulnar varyans, supinasyonda relatif negatif ulnar varyans vardır. Ulnar Varyans Uzunluk farkı (ulnar-radial uzunluk) Distal radius ile el bileğine aktarılan yük Distal ulna ile el bileğine aktarılan yük Nötral 0 (<1mm) %80 %20 Pozitif (Şekil 14) +2.5 mm %60 %40 Negatif -2.5 mm %95 %5 5. TFCC, DRUE i stabilize eder ve aksiyel yükün %20 sini iletir. Tablo 5. Ulnar varyans Ulnar Varyans Uzunluk farkı (ulnar-radial uzunluk) Distal radius ile el bileğine aktarılan yük Nötral 0 (<1mm) %80 %20 Pozitif (Şekil 14) +2.5 mm %60 %40 Negatif -2.5 mm %95 %5 Distal ulna ile el bileğine aktarılan yük 836 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 19

20 Şekil 14. Pozitif ulnar varyans. 6. TFCC komponentleri: dorsal ve volar radyoulnar ligamentler, ulnokarpal eklem diski, menisküs, ECU tendon kılıfı, ulnolunat ve ulnotrikuetral ligamentlerin orijinlerini içerir. 7. TFCC in derin ve yüzeyel lifleri bulunur. Derin liflerinden ulnar foveaya yapışana ligamentum subcruentum denir. B. TFCC Yırtıkları 1. Travmatik ve dejeneratif olarak 2 sınıfta incelenir. (Tablo 5) 2. Kompleks içerisindeki spesifik lokasyona göre Palmer tarafından subgruplara ayrılmıştır. 3. MRG ile TFCC patolojisinin lokasyonu belirlenebilir. (Şekil 15) 4. Tüm akut travmatik TFCC yırtıkları başta NSAİİ ve immobilizasyonla takip edilmelidir. Derman Tıbbi Yayıncılık

21 Şekil 15. MRG de TFCC lezyonu. 5. Eğer cerrahi dışı tedavi semptomları geçirmede başarısız olursa el bilek artroskopisi ile ve/veya açık cerrahi onarım önerilir. 6. Tip 1 Travmatik TFCC Yırtıkları: En sık görülen yırtık tipi. Tip 1A santral yırtıklarda eğer semptomatik ise yırtık olan bölgenin avasküler olması nedeniyle uygulanacak artroskopik debridman genellikle faydalı ve yeterlidir. Debritman 2-3 mm periferik zon bırakılarak yapılmalıdır. Pozitif ulnar varyansın eşlik etmesi halinde tedaviye artroskopik ulna başı rezeksiyonu ya da ulna kısaltma osteotomisi eklenebilir. Tip 1B, 1C ve 1D yırtıklar periferik yırtık olmaları nedeniyle trombolin etkisinin kaybı saptanmaktadır. Trombolin etkisi; artroskopik muayene sırasında TFCC nin normalde alınan hafif gerginliğinin kaybolması durumu olarak tanımlanmaktadır. Tip 1B yırtıklar artroskopik veya açık cerrahi onarıma uygun yırtıklardır. Eşlik eden ulnar stiloid fraktürü varsa eşzamanlı olarak tespit veya eksize edilmelidir. Tip 1C yırtıklar artroskopik veya açık cerrahi onarıma uygun yırtıklardır. Tip 1D yırtıklar genelde radial avülsiyon ile beraber olduklarından, radiusun tespitine iyi yanıt verirler. 7. Tip 2 Dejeneratif TFCC Yırtıkları: Tip 2 dejeneratif TFCC yırtıkları pozitif ulnar varyans, artmış ulnokarpal yüklenme ve ulnokarpal impaksiyon sendromu(ulna başının proksimal karpal sıraya dayanması nedenli) ile ilişkilidirler. Hastalar kavramayla ve önkol rotasyonuyla artan ulnar el bilek ağrısı ile başvururlar. MRG de TFCC yırtığı tespit edilebileceği gibi sadece fokal artmış sinyal densitesi saptanabilir. 838 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 21

22 Cerrahi tedavini amacı ulnokarpal yüklenmeyi azaltmak. DRUE artrozu yoksa en sık uygulanan prosedür ulna kısaltma osteotomisidir. Eşlik eden TFCC yırtığı artroskopik veya açık cerrahi ile debride edilir. Tip Tanımlama Tip 1 Travmatik 1A Santral perforasyon veya yırtık 1B Ulnar avülsiyon±ulna stiloid fraktürü 1C Distal avülsiyon (ulnotrikuetral ve ulnolunat ligament orijinlerinde) 1D Radial avülsiyon (dorsal ve/veya volar radyoulnar ligamentlerle beraber) Tip 2 Dejeneratif 2A TFCC aşınması 2B 2A+lunatum/ulna kondromalazisi 2C TFCC perforasyonu+lunatum/ulna kondromalazisi 2D 2C+lunotrikuetral ligament yırtığı 2E 2D+ulnokarpal ve DRUE artriti Tablo 6. TFCC yırtıkları sınıflaması. Tip Tip 1 1A 1B 1C 1D Tip 2 2A 2B 2C 2D 2E Tanımlama Travmatik Santral perforasyon veya yırtık Ulnar avülsiyon±ulna stiloid fraktürü Distal avülsiyon (ulnotrikuetral ve ulnolunat ligament orijinlerinde) Radial avülsiyon (dorsal ve/veya volar radyoulnar ligamentlerle beraber) Dejeneratif TFCC aşınması 2A+lunatum/ulna kondromalazisi TFCC perforasyonu+lunatum/ulna kondromalazisi 2C+lunotrikuetral ligament yırtığı 2D+ulnokarpal ve DRUE artriti C. DRUE İnstabilitesi ve Post-Travmatik Osteoartriti 1. DRUE İnstabilitesi Akut DRUE dislokasyonu (Şekil 16) tek başına veya diğer bazı yaralanmalar (ulnar stiloid fraktürü, Galeazzi kırıklı çıkığı, Essex-Lopresti yaralanması ) ile beraber olabilir. İzole yaralanmalar kapalı redüksiyon ve immobilizasyon ile takip edilebilir. ECU tendonunun interpozisyonu kapalı redüksiyonu engelleyebilir. Derman Tıbbi Yayıncılık

23 Şekil 16. X-ray lateral direkt grafide DRUE instabilitesi, Eşlik eden distal ulna fraktürü veya TFCC yırtığı açik veya artroskopik cerrahi gerektirecektir. Galeazzi kırıklı çıkığında, radius diafiz fraktürü tespiti sonrası DRUE değerlendirilir. Anstabil DRUE, TFCC tamirini veya geçici olarak önkol yarı supinasyondayken hemen eklem proksimalinden radyoulnar pinlemeyi gerektirir. Kronik DRUE instabilitesi nedenleri: distal radius malunionu, ulnar stiloid nonunionu, TFCC veya ligamentöz yapılarda devamlılığın bozulması. Kronik DRUE instabilitesi tanısını koymak güç olabilir. El bilek ekleminin nötralde, supinasyonda ve pronasyonda iken alınmış BT kesitleri diğer el bileği ile karşılaştırmalı olarak değerlendirilmesi gerekebilir. İnstabiltenin nedeninin TFCC de veya ligamentöz yapılarda yetersizlik nedenli olduğu saptanırsa bu yapıların tamiri endikedir. Ciddi distal radius malunionu olan hastalarda pozitif ulnar varyansı elde etmek için düzeltme osteotomileri gerekebilir. 2. DRUE Post-Travmatik Osteoartriti Çoğunluğu konservatif yöntemlerle takip edilir. Birçok cerrahi seçenek bulunmaktadır. Bunlar; Darrach prosedürü (distal ulna rezeksiyonu), hemirezeksiyon veya interpozisyon artroplastileri, DRUE artrodezi, Sauve- Kapanji prosedürü, ulna başı protezi D. El Bileği Artroskopisi Açıklanamayan veya tanı konulamayan el bileği ağrılarında endikedir. Cerrahi endikasyonları: TFCC yırtıkları, osteokondral yaralanmalar, eklem içi serbest cisimler, parsiyel interkarpal ligament yaralanmaları ve ganglionlar. Distal radius ve skafoid fraktürleri cerrahsinde eklem yüzeyi rekonstrüksiyonu veya değerlendirilmesi için kullanılabilir. Traksiyon kulesi kullanılır. En sık komplikasyonu yüzeyel duyu sinirlerinin yaralanmasıdır. 840 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 23

24 VII. Tırnak ve Parmak Ucu Yaralanmaları Acil serviste en sık karşılaşılan el yaralanmaları parmak ucu yaralanmalarıdır. En sık 2. parmakta görülür. Tırnak, tırnak yatağı, yumuşak doku ve/veya distal falanks fraktürleri (tuft) şeklinde olabilirler. Genelde distal falanks fraktürleri (tuft) tırnak yatağı tamiri sonrası redükte olurlar. Fakat büyük deplase fragmanların ek olarak pinlenmesi de gerekebilir. Tırnak yapısı: (Şekil 17) - Tırnak, tırnak katlantısının proksimalindeki germinal matrixin ürettiği keratinden meydana gelir. Germinal matrix tırnak uzamasının %90 ından sorumludur. - Tırnağın tam altındaki tabaka ise steril matrix olarak adlandırılır ve tırnak kalınlığının artması için keratin desteği sağlar. Tırnağın esasen düzgün uzamasından sorumludur. Şekil 17. Tırnak ve parmak ucu yapısı. - Beyaz hilal benzeri tırnak üzerindeki lanula; steril matrix ve germinal matrix sınırını oluşturur. - Hyponychium: tırnak distal sınırında enfeksiyonlara karşı bariyer olan keratinize cilt dokusudur. - Eponychium (cuticle): proksimal tırnak katlantısının distal sınırıdır. Tırnak rengini üreten hücreleri sağlar. - Paronychium: lateral tırnak katlantılarını/sınırlarını oluşturur. A. Tırnak Yatağı Yaralanmaları: Tırnak altı alanın <%50 sinde bulunan hematom tırnak kaldırılmadan tedavi edilebilir. Tırnağın steril iğne yardımıyla birkaç adet delinmesiyle hematom drene edilebilir. Tırnak altı alanın >%50 sinde bulunan hematom varlığında ise tırnak kaldırılarak tırnak yatağındaki yaralanmanın onarılması gerekir. En iyi sonuçlar akut onarım ile sağlanır. Antibiyotik profilaksisi ve tetanoz aşısı gerekir. - Onarım sırasında muhakkak dijital blok yapılmalıdır. Geçici turnike amacıyla penrose dren kullanılabilir. - Eğer tırnak yatağından tamamen ayrılmış ise betadine ile tamamen temizlenilmelidir. - Steril ve/veya germinal matrix yaralanmaları cerrahi büyüteç kullanılarak 6.0 veya Derman Tıbbi Yayıncılık

25 daha küçük emilebilir sütür ile onarılmalıdır. - Onarım sonrasında germinal matrixden tırnağın düzgün uzamasını sağlamak amacıyla eponychial katlantının açık kalması için betadine ile temizlenmiş tırnak, alüminyum folyo veya ıslak pansuman ile atelleme yapılabilir. Eğer önemli ölçüde tırmak matrix kaybı varsa split thickness matrix grefti kullanılabilir. (örnek kaynak ayak 2. parmağı) Tırnak yatak deformiteleri, özellikle tırnak bombelenmesi tırnak yatak onarımından sonra veya ezilme(crush) yaralanmlar sonrasında sıkça görülebilir. Hasta bu tür yaralanmalar sonrasında yaklaşık bir yıl boyunca parmak ucu hipersensitivitesi veya soğuk intoleransı açısından bilgilendirilmelidir. Hasta yaşına bağlı olarak yeni tırnağın uzaması ~3-6 ay sürecektir. B. Parmak Ucu Yaralanmaları Tedavide temel prensipler; parmak uzunluğunun korunması, pulpa hassasiyetinin korunması, eklem kontraktürlerinin önlenmesi ve ağrısız olarak parmağın kullanılabilmesi. Kemik ekspozisyonu olmayan parmak ucu yaralanmalarında: - Eğer parmak ucunun <1cm² sini içeriyor ise sekonder iyileşmeye bırakılabilir. - Full thickness deri greftleri de kullanılabilir. Kemik ekspoze olan parmak ucu yaralanmalarında: - Volar oblik yaralanmalarda cross finger flap veya thenar flap uygulanabilir. - Cross finger flap (Şekil 18); komşu parmak dorsalindeki cilt ve ciltaltı doku paratenon yüzeyinden kaldırılarak yaralanmış parmak ucu için alan oluşturuur. Donor alanı split thickness cilt gefti ile kapatılır. 2-3 hafta sonra parmaklar birbirinden ayrılır. Şekil 18. Cross finger cerrahisi illustrasyonu. - Thenar flap (Şekil 19); volar oblik yaralanmalar için en iyi tekniktir. Flap başparmak proksimal katlantısına paralel olarak kaldırılır. 2-3 hafta sonra flap ayırılır. Olası en sık komplikasyonu donor alanında hassasiyet ve PİF eklem kontraktürüdür. 842 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 25

26 Şekil 19. Thenar flap cerrahisi illustrasyonu. Transverse veya dorsal oblik yaralanmalarda: - V-Y Atasoy Flap i; distal falanks volarinden V şeklindeki flap parmak ucuna ilerletilerek tespit edilir ve Y şeklinde alan onarılır. - Bu yaralanmalarda kemik kısaltması yapılarak volarden yumuşak dokuyla örtüm sağlanabilir. - Yaralanma veya uygulanan prosedür nedeniyle FDP tendon insersiosu bozularak lumbrikal-plus parmağa neden olabilir. - Lumbrikal plus parmak; FDP tendonunun çekmesi nedeniyle lumbrikaller aracılığıyla extensor mekanizmada gerginlik oluşturur ve paradoksal olarak aktif parmak fleksiyonunda interfalangeal eklem ekstansiyonu oluşur. Radial lateral bantların gevşetilmesiyle tedavi edilebilir. Transverse veya volar oblik başparmak yaralanmalarında: - Moberg flap; başparmağın tüm volar yüzü nörovasküler bundle larla beraber ayrılarak distale ilerletilerek tespit edilir. Olası en sık komplikasyonları flap nekrozu ve başparmak interfalangeal eklemde kontraktür gelişmesidir. Pediatrik distal parmak ucu amputasyonlarında kopan parça vasküler onarım yapılmaksızın yerine dikilir. Özellikle <6 yaş için uygulanır. Fakat aile bu tedavinin başarısız olabileceği hakkında bilgilendirilmelidir. VIII. AKUT KOMPARTMAN SENDROMU Osteofasyal kompartmanlar içindeki interstisiyel doku basıncının fizyolojik olmayan seviyelere çıkmasıdır. Önkol kompartmanları (3): - Dorsal - Volar (derin kaslar en fazla basınca maruz kalır) - Mobil wad (brachioradialis, ECRL ve ECRB) El kompartmanları (10): - Thenar - Hypothenar - Adductor pollicis - 4 dorsal interosseöz - 3 volar interosseöz Derman Tıbbi Yayıncılık

27 Şekil 20. Suprakondiler humerus fraktürü X-ray i. Kompartman sendromu tanısı esasen klinik olarak konulur. El ezilme yaralanmaları (Resim 3), çoklu fraktürler ve venöz dönüşü engelleyen durumlarda şuphelenilmelidir. Kompartman Sendromu Patofizyolojisi 1. Artmış kompartman basıncı 2. Venöz dönüşün azalması 3. Kapiller geçirgenlikte artış 4. Artmış kompartman içi basınç 5. Azalmış arteryel kan akımı 6. Azalmış doku oksijenizasyonu 7. Geri dönüşümlü iskemi 8. Geri dönüşümsüz iskemi Çocuklarda en sık nedeni suprakondiler humerus fraktürleridir. (Şekil 20) Şüpheli olgularda veya uyumsuz hastalarda kompartman basıncı ölçülmelidir. Fizik muayenede en sensitif bulgu; pasif hareketle ağrıdaki artıştır. 5P bulgusu: Pain (ağrı), Paresthesia (parestezi), Pallor (solukluk), Pulselessness (nabızsızlık), Paralysis (paralizi). Ağrı dışındaki bu bulgular kompartman sendromunun geç dönem bulgularıdır. Tedavide etkilenen kompartmanlara acil fasyatomi uygulanır. - Önkol fasyatomilerinde 3 kompartman üzerine 3 ayrı cilt insizyonu yapılır. - El fasyatomileri 5 insizyondan yapılabilir. El dorsalinden yapılan 2 insizyonla 5 interosseöz ve adductor pollicis kompartmanları gevşetilebilir. Thenar ve hypothenar bölgelere ayrı insizyonlar yapılır. 844 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 27

28 Resim 3. Ezilme yaralanması sonrası elin kompartman sendromu En önemli prognostik faktör kompartman sendormu nedeninin başlama anı ile cerrahi müdahale arasındaki zamandır. Akut kompartman sendromu tanısının atlanması veya tedavi edilmemesi durumunda uzun dönemde Wolkman iskemik kontraktürü ve fibroz kas dokusu sekelleriyle karşılaşabiliriz. IX. Kompresyon Nöropatileri Duyusal, motor veya kombine olabilen kronik durumlardır. Etkilenen bölgede başlangıçta hassas dokunma, basınç ve vibrasyon duyularında kayıp olurken sonrasında ağrı ve sıcaklık hissi kaybı görülür. Artmış intranöral ödem micravasküler kompresyona neden olarak nöral iskemiye yol açacaktır ve böylece parestezi gelişir. Devam eden kompresyon demyelizasyon, fibrozis ve aksonal kayba neden olur. Bu değişikliklerle 2 nokta diskriminasyonunda bozulma, güçsüzlük ve paralizi ortaya çıkabilir. Semptomlar: özellikle geceleri olan elle tutulan cisimleri düşürme, güçsüzlük veya sakarlık olabilir. Etiyoliji: sistemik (diabetes mellitus, alkolizm, renal yetmezlik, Raynaud fenomeni), inflamatuar (RA, enfeksiyon, gut, tenosinovit), sıvı imbalansı (gebelik, obezite), anatomik (sinovyal fibrozis, tendon anomalisi, median arter, fraktür deformitesi), kitle (ganglion, lipom, hematom) Güçsüzlük şikayeti olan hastalarda kas güçlerini tek tek değerlendirmek gerekir. Nörosensorial testler tüm dermatomlara ve periferal sinir dağılım bölgelerine uygulanır. (Semmes-Weinstein monofilament ölçümü, 2 nokta diskriminasyon ölçümü ve her sinire uygun provakatif testlerin değerlendirilmesi) EMG (elektromyelografi): istemli kasılma sırasındaki kasın elektriksel aktivitesini ölçer. Erken evre nöropatilerde yanlış negatiflik oranı yüksektir. Kompresyon nöropatilerinde tedavi planlaması hasta hikayesi, şikayeti, elektrotanısal testlere göre yapılır. Derman Tıbbi Yayıncılık