Ağrı Kontrolünde Farmakolojik ve Nonfarmakolojik Yöntemler

Transkript

1 Ağrı Kontrolünde Farmakolojik ve Nonfarmakolojik Yöntemler T.C. S.B. İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi Dr. Ayşe Berna Anıl

2 AĞRI Vücudun belirli bir bölgesinden kaynaklanan Doku harabiyetine bağlı olan ya da olmayan Kişinin geçmişteki deneyimleri ile ilgili, Hoş olmayan EMOSYONEL BİR DUYUM International Association on For the Study of Pain (IASP)

3 Akut ağrı Kronik ağrı Tekrarlayan ağrı Prosedürle ilişkili ağrı Son dönem hastalıklarla ilişkili ağrı AAP, APS, Pediatrics 2001

4 Ağrı KTA DSS Kan basıncı sao2 CO2 Cilt rengi değ. Pupil dilatasyonu Avuç içi terleme Bulantı-kusma Hıçkırık Vagal tonus Uyku boz. Beslenme boz. Stevens B. Pediatr Blood Cancer 2007

5 Pediatristler, infant-çocuk ve adolesanların ağrılarının tedavisi konusunda lider görevi almalıdır American academy of pediatrics (AAP) American Pain Society (APS)

6 Yeri Şiddeti Niteliği Ağrı tedavisi Neden olan hastalığın özellikleri Hastanın yaşı Mevcut klinik imkânlar Duygusal destek, bilgilendirme Nelson Textbooks of Pediatrics 2007

7 ÇOCUKLARDA YETERSİZ AĞRI KONTROL Küçük çocukların konuşamaması İnfantlar ağrıyı hissedemez Çocuklar ağrıyı hatırlamaz Çocuklarda narkotikler bağımlılık yapabilir İlaçlara bağlı solunum baskılanması ve hipotansiyon riski Analjeziklerin ve dozlarının bilinmemesi Sedasyon, analjezi sağlar Diğer tıbbi durumlar daha öncelikli Zempsky WT. Pediatrics 2004

8 AĞRI TEDAVİSİ Non-farmakolojik yöntemler Farmakolojik yöntemler

9 NONFARMAKOLOJİK YÖNTEMLER İlaç dışı tedaviler Ucuz Az zaman alan Yan etki yok Cignacco E, Eurp J. Pain 2007

10 NONFARMAKOLOJİK YÖNTEMLER Anksiyete azaltılmalı Çevre düzenleme Çocuğa duygusal destek Aile bilgilendirme, çocuğun yanında kalabilir? Zempsky WT. Pediatrics 2004

11 Finlandiya da 162 hemşire, post-op ağrıda çocuklarda kullanılan non-farmakolojik yöntemler %97 hastalık konusunda kitap, video gösterisi vb teknik bilgi vermek %62 çocuğa sözel övgü, ödül verme %61 dikkati başka yöne çekme %51 solunum teknikleri %48 güzel şeyler hayal etme Masaj, ısı düzenleme, duygusal destek, çevre düzenleme %39 hemşire, hasta koğuşu uygun döşenmesi ağrıyı azaltır

12 Non-farmakolojik tekniklerin kullanımını etkileyen faktörler Hemşire sayısı yeterli Aile işbirliği Diyalog kurulabilecek yaşta hasta Hemşire kendine güvensiz Daha önce bu yöntemleri kullanmamış Ağır iş yükü Hastane organizasyonu yetersiz Ailenin çocuğu ajite ediyor Pölkki T, J adv Nursing 2001

13 KULLANILAN TEKNİKLER RELAKSASYON: Kontrollü solunum ve kas gevşetme DİSTRAKSİYON: Çocuğun dikkatini ağrıdan diğer aktivitelere kaydırma En sık kullanılan Müzik Video oyunları Televizyon Diyalog Oyun aktiviteleri. Nelson Textbooks of Pediatrics 2007

14 SÜTÜR SIRASINDA NON- FARMAKOLOJİK ANALJEZİ ETKİLİ Mİ? 6-18 yaş, 120 çocuk Yaşına uygun yaklaşım Kulaklıkla arzu ettiği müziği dinletmek Video oyunu Çizgi film Kitap okumak Balon yapma yöntemleri Aileler: Çocukların stresi azaldı Doktorlar: 10 yaş çocuklarda anksiyete puanı azaldı Sinha M, Pediatrics 2006

15 HİPNOZ Başlangıç 18. yüzyıl Çocukların hayal güçleri kuvvetli Migren türü baş ağrıları Kronik hastalık ağrıları Yan etki Yorgunluk Anksiyete Konfüzyon Baygınlık Baş dönmesi Bulantı Rogovik AL, Canadian Family Physician 2007

16 KARŞI UYARAN TEKNİĞİ: Ağrıyan bölgenin sürekli ovulması (KAPI TEORİSİ) ÇOCUĞUN SABİTLENMESİ: Doktorun başarılı girişim yapma şansı artar Uygun şekilde tutulamayan çocuğa asla girişim yapılmamalı!... Aileye açıklanmalı fakat aile olaya katılmamalı Textbook of Pediatric Emergency Medicine 2006

17 BİREYSEL PSİKOTERAPİ Anksiyete Depresyon Öğrenme bozuklukları Düzelmeyen travma ve sosyal problem çözme Eksiklik durumlarının ortadan kaldırılması AKUT VE KRONİK STRESİ AĞRI Nelson Textbooks of Pediatrics 2007

18 AİLE EĞİTİMİ ve / veya PSİKOTERAPİ Ağrı mekanizmalarını ve tedavisini anlamak Ağrıyı arttıran davranışları değiştirmek Stresle mücadele teknikleri KRONİK AĞRIDA ETKİLİ Nelson Textbooks of Pediatrics 2007

19 Fizik tedavi: Kronik kas-iskelet ağrısı olan İnaktivite nedeniyle kondisyonsuz çocuklar Transkutan elektriksel sinir uyarısı (TENS): Lokalize ağrı Yoga Nelson Textbooks of Pediatrics 2007

20 AKUPUNKTUR 1971: New York Times muhabiri James Reston Pekin de akapunktur ile apendektomi oldu. 1997: akupunktur spesifik tedavi Endorfin salınımı Ağrı merkezlerinde aktivite (KrMRG) Çocuklarda migren tedavisi Opioid çekilme semptomlarında ELEKTRİKSEL AKUPUNKTUR : 1950 den beri Çin de cerrahi girişimlerde (+) Golianu B, j.semiperi 2007

21 Pozisyon değiştirme: Prone pozisyonu Kanguru Bakımı: Endorfin salınımı Masaj Emzik verme: Seratonin salınımı Tatlı maddeler Anne Sütü Çevresel uyaranları azaltma Cignacco E, Eurp J. Pain 2007 Derebent E, C.Ü. Hemş. Dergisi 2006

22 Sukroz kullanım kılavuzu 6 aya kadar etkili Topuk kanı alma, damar girişimleri, LP için kullanılır %25 sukroz 2 ml emzikle verilir. 1 saatte 2 den fazla kullanılamaz Beslenme dışı emme şeklinde verilince daha etkili NPO izlemde kontrendike Zempsky WT. Pediatrics 2004

23

24 FARMAKOLOJİK YÖNTEMLER

25 Analjezik kullanımının hastalık semptomlarını baskıladığına, tanı ve değerlendirmeyi etkilediğine dair kanıt yok Zempsky WT. Pediatrics 2004

26 Kullanılan analjeziğin; Dozu Emilimi Dağılımı Metabolizması, atılımı Yan etkileri İlaç etkileşimleri Kontrendikasyonları BİLİNMELİ Nelson Textbooks of Pediatrics 2007

27 ASETİL SALİSİLİK ASİT Hafif-orta ağrılar Siklooksijenaz enziminin (COX) irreversibl inhibisyonu Doz: mg/kg x6 PO Max: 120 mg/kg/gün (çocukta) Ucuz Antinflamatuvar etkinlik (+) Trombosit agregasyonu baskılanır (~10 gün) Gastrit Astımda bronkospazm Reye send riski? Krenzischek DA, J. Perianesth Nursing 2008

28 ASETAMİNOFEN Hafif-orta ağrılarda Prostoglandin sentetaz inhibisyonu Aspirine göre daha pahalı Daha iyi tolere edilir, sıvı formu var Doz: mg/kg x6 PO Max: 90 mg/kg/g (çocuk) 60 mg/kg/g (bebek) mg/kg/g (YD) Rektal verilince gecikmiş ve değişken emilim (daha yüksek dozlarda, doz aralığı 6-8 saatte bir) Kanamaya yol açmaz Astımda bronkospazm Ø Antiinflamatuvar Ø Yüksek dozlarda karaciğer toksisitesi 300 mg asetaminofen + 30 mg kodein = 600 mg asetaminofen Krenzischek DA, J. Perianesth Nursing 2008

29 Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ) Hafif-orta ağrılarda COX enziminin inhibisyonu Yan etkiler: GİS kanama Renal, hepatik disfonksiyon Bozulmuş hemostaz NSAİİ COX2 inhibitörleri: Trombosit fonksiyonu N Gastirit daha az Kronik ağrılarda etkili Fakat erişkinlerde inme ve kalp hastalığı sıklığı Krenzischek DA, J. Perianesth Nursing 2008

30 İbuprofen Doz: 8-10 mg/kgx4 PO Naprosin Doz: 5-7 mg/kgx2-3 PO Daha uzun etkili Krenzischek DA, J. Perianesth Nursing 2008

31 Oral analjezik kullanım triyaj kılavuzu Prosedür: 1. Ağrı değerlendirme 2. Ağrı skoru > 3 (0-10) 3. Yakın zaman analjezik kullanımı Kontrendikasyon 1. Analjezik allerjisi (alternatif düşün) 2. Açlık durumu (Prosedüral sedasyon veya anestezi uygulanacaksa değerlendirilmeli) İlaç 1. İbuprofen (aspirin allerjisi varsa, ameliyat olacaksa, kanama boz., hemoraji, renal has. varsa kullanma) 2. Asetominofen (Hepatik fonk. Boz. varsa kullanma) 3. Asetominofen kodeinle veya diğer opioidlerle kullanılabilir) Zempsky WT. Pediatrics 2004

32 Orta-ağırağrılarda Oral Rektal Oral transmukozal Transdermal İntranazal intravenöz (İV) Epidural İntratekal Subkutan OPİOİDLER Hasta kontrollü analjezi sistemleri intramuskuler (İM)

33 OPİOİDLER μ RESEPTÖR AGONİSTLERİ En sık kullanılan (morfin, hidromorfon, fentanil, oksikodon, metadon) μ RESEPTÖRÜ AKTİVASYONU Membran düzeyinde K + a karşı iyon geçirgenliği değişir. Hiperpolarizasyon Nöronal sistem uyarılabilirliğinde azalma μ RESEPTÖRÜ ETKİSİ: Analjezi Solunum depresyonu Öfori Pupil konstrüksiyonu

34 Yan etkiler: Solunum depresyonu OPİOİDLER Hipotansiyon (sıklıkla doz bağımlı) Bulantı-kusma ACTH, ADH, prolaktin, GH ve epinefrin baskılanır. İnfantlarda; büyük çocuklarda tavsiye edilen dozun ¼ ü ile başlanmalı Krenzischek DA, J. Perianesth Nursing 2008 Textbook of Pediatric Emergency Medicine 2006

35 Etkinlik 1 Şiddetli ağrıda En ucuz opioid MORFİN Hasta: Ağrıyı hissediyorum. Fakat beni rahatsız etmiyor. BİRİNCİL ETKİSİ SEDASYON VE ANALJEZİ

36 MORFİN Parenteral Oral Epidural İntratekal Cilt yoluyla Rektal Periokuler inhalasyon yoluyla Solunum depresyonu Konstipasyon, Üriner retansiyon Biliyer traktus tonusunda artma Periferdeki arteriol ve venlerde genişleme (histamin salınımı) Astımda dikkat (histamin salınımı) Postural hipotansiyon

37 MORFİN DOZ: 0.1 mg/kg/doz (2-4 h de bir İV) birkaç dk da KÜÇÜK ÇOCUK: 0.01 mg/kg/h infüzyon BÜYÜK ÇOCUK: 0.03 mg/kg/h infüzyon İV etki: 5. dk başlar Zirve: dk Etki süresi: 2-8 saat PO: 0.3 mg/kg/doz (3-4 saat arayla) Kontrollü salınım dozu: mg/kg/doz Maksimum: 10 mg/doz Benzodiazepinlerle kombinasyonda doz azaltılmalı Krenzischek DA, J. Perianesth Nursing 2008

38 MEPERİDİN Morfine üstünlüğü yok, etkinlik 0,1 Lokal anestezi özelliği olan tek opioid Düz kaslara etkisi az Kan-beyin bariyerini hızlı geçer Normeperidin Tremor, hiperaktif refleksler ve konvülziyon Doz: mg/kg İV (2-3 saat arayla) PO: 5 μg/kg x2 Max: 125 mg Postop ürperme ve titremede: mg/kg Krenzischek DA, J. Perianesth Nursing 2008

39 Türkiye de yok Etkinlik 1 Etki süresi: saat DOZ: 0.1 mg/kg İV. METADON Bazı kronik ağrı tiplerinde yararlı Birikerek gecikmiş sedasyon sağlar Sedasyon gelişirse; Sedasyon düzelene kadar doz atlanır Daha sonra doz aralıkları açılır Krenzischek DA, J. Perianesth Nursing 2008

40 Sentetik bir opioid Etkinlik 100 FENTANİL Yağda erir: Kan-beyin bariyerini hızla geçer DOZ: μg/kg/doz (1-2 saat arayla) İV 3-5 dk da etki, 3 dk da bir tekrar Max: 50 μg/doz İNFÜZYON: μg/kg/saat TEPE ETKİSİ: 5-15 dk, Etki süresi: dk Benzodiazepinlerle kombinasyonda doz azaltılmalı

41 FENTANİL Bulantı-kusma nadir (transmukozal uygulamada %31-45) Hipotansiyon nadir Solunum depresyonu Nazal kaşıntı Şiddetli torasik ve abdominal rijidite Tahta göğüs sendromu (uygun doz ve yavaş uygulama) Antidot: Naloksan Krauss B. Lancet 2006

42 SUFENTANİL Sentetik bir opioid Etkinlik 500 DOZ: 0.2 μg/kg İV yükleme 0.2 μg/kg/h infüzyon Etkisi 30 dk da başlar Dağılım hacmi küçük, klirensi hızlı ALFENTANİL Sentetik bir opioid Etkinlik 10 DOZ: 10 μg/kg İV yükleme 10 μg/kg/h infüzyon Etkisi hızlı başlar Dağılım hacmi küçük, eliminasyon süresi kısa Karaciğer ve böbrek yetmezliği olan hastalarda kullanımı güvenli Pediatric Critical Care 2006

43 REMİFENTANİL En yeni sentetik opioid FENTANİLDEN DAHA POTENT Plazma esterazları ile metabolize olur. Yarılanma ömrü:yaklaşık 8 dk. DOZ: 0.1 μg/kg/dk infüzyon Epidural ve spinal anestezide kullanılmaz (Glisin içerir) Histamin salınımına neden olmaz. Böbrek ve karaciğer yetmezliğinde etkili ve güvenli Pahalı Pediatric Critical Care 2006

44 HİDROMORFON Türkiye de yok Semisentetik Etkinlik 7 Oral, rektal veya paranteral DOZ: 0.02 mg/kg İV (2-4 saat arayla) 0.06 mg/kg/h infüzyon İV 0.1 mg/kg (4x1) PO Morfinden daha az histamin salınımı, daha az sedatif daha az sistemik yan etki Renal disfonksiyonlu hastalarda iyi bir ajan Pediatric Critical Care 2006

45 KODEİN Sıklıkla oral DOZ: 4 mg/kg (3x1) PO Etki mekanizması: KODEİN MORFİN %10-20 hastada kodeinden morfine dönüş olmaz ÖKSÜRÜĞÜ BASKILAR Bağımlılık potansiyeli düşük Hızla İV uygulama: Kardiyovasküler kollaps! Krenzischek DA, J. Perianesth Nursing 2008

46 OKSİKODON, HİDROKODON Türkiye de yok Kodeinden daha etkili oral analjezikler DOZ: 0.5 mg/kg (3x1) PO Bulantı-kusma daha az Solunum depresyonu etkisi morfine eşit Oral verildiklerinde %60 etkinliktedirler Oksikodon uzun salınımlı Oksikodon sıklıkla aspirin veya asetaminofenle kombine edilir Pediatric Critical Care 2006

47 OPİOİDLER ve TOLERANS Sürekli ilaç kullanımında: ilacın etkisinin azalması Aynı etkiyi elde etmek için dozu arttırma ihtiyacı Solunum depresyonu, analjezi, anksiyolitik, bulantı etkisine tolerans gelişir Tolerans gelişenlerde çoklu ilaç seçenekleri: Periferik sinir bloğu + opioid, NSAİİ 3 gün ve daha kısa süreli uygulamalarda klinik tolerans nadirdir. Pediatric Critical Care 2006

48 OPİOİDLER ve BAĞIMLILIK YOKSUNLUK SEMPTOMLARI İrritabilite, ajitasyon Otonomik uyanıklık Nazal konjesyon Piloereksiyon İshal ve/veya sinirlilik Yenidoğanda esneme Önlemek için sürekli opioid gereksinimi 7 GÜN VE DAHA UZUN SÜRE veya YÜKSEK DOZ OPİOİD KULLANIMINI TAKİBEN İLAÇ HIZLA KESİLİRSE (+) Doz gün aşırı %10-20 azaltılmalıdır Pediatric Critical Care 2006

49 OPİOİD ANTAGONİSTİ Naloksan: İV/İM 0.1 mg/kg/doz, 2dk da bir tekrar İV 2 dk da etkisi başlar, dk etki İM dk etki Max: 2 mg/doz Krauss B. Lancet 2006

50 KETOROLAK Orta-ağırağrılar NSAİİ DOZ: Yükleme, 0.5 mg/kg İV (Maks 30 mg) İdame, mg/kg IV (4x1) (Maks 15x4 mg, 5 gün) POSTOPERATİF AĞRILAR (Çocuklarda morfin kadar etkili) Narkotik ajanlara göre daha az sedasyon Yan etki az: Geri dönüşümlü antitrombosit etki, gastrit Krenzischek DA, J. Perianesth Nursing 2008

51 TRAMADOL Opioid reseptörlere bağlanma Norepinefrin ve seratonin geri alım inhibisyonu Orta ve şiddetli ağrılar DOZ: 1-2 mg/kg İV (4x1) (Maks: 6 mg/kg/gün) 16 yaş KULLANILAMAZ Yan etki: SSS ve GİS Krenzischek DA, J. Perianesth Nursing 2008

52 Antidepresanlar Antikonvülzanlar Antipsikotikler Nelson Textbooks of Pediatrics 2007

53 LOKAL ANESTEZİKLER Na + kanallarının blokajı Topikal uygulama Kutanöz infiltrasyon Periferik sinir blokajı Epidural enjeksiyon uyarılabilirlik eşiği Nelson Textbooks of Pediatrics 2007

54 LOKAL ANESTEZİKLER Yan etkileri nadir Kalpte ritim bozukluğu Hipertansiyon Dokuya doğrudan toksik etki Santral sinir sistemi toksisitesi (Baş dönmesi, sersemlemek, parestezi, sinirlilik, oryantasyon bozukluğu, konvülsiyon, koma, solunum durması) Methemoglobinemi Alerjik reaksiyon Nelson Textbooks of Pediatrics 2007

55 Lomber ponksiyon, apse drenajı LİDOKAİN DOZ: [%1 lik (1 ml /10 mg)] 3-5 mg/kg/doz Uygulama alanı büyük veya çocuk küçük ise %0.5 lik solusyon Etkisi 1-2 dk da başlar Sütür işlemi gibi vazokonstrüksiyon arzu edilen durumlarda epinefrin ile birlikte 7 mg/kg/doz Yenidoğanlarda 4-5 mg/kg/doz PARMAK, PENİS, KULAK gibi arter sonlanmalarının olduğu yerlere LİDOKAİN EPİNEFRİNLE BERABER VERİLMEZ. Yüksek dozda veya damar içine uygulama Konvülziyon kardiyak arrest

56 LİDOKAİN Uzun ve ince iğne Hasarlı dokuya yapılan enjeksiyon Tamponlanmış lidokain (daha alkali) Enjeksiyon süresinin uzatılması Ağrı azalır Lidokain + NaHCO 3 (9/1): Enjeksiyon sırasındaki yanma azalır Lidokainin en az 30 sn de yapılması ağrıyı azaltmada tamponlanmadan daha önemli Lokal dokunun daha yavaş şişmesi sinir uçlarını daha az uyarır Textbook of Pediatric Emergency Medicine 2006

57 BUPİVAKAİN %02.5 lik solusyon Lidokaine benziyor fakat daha uzun etkili YARA TAMİRİ YAPILDIKTAN SONRA 6 SAAT ETKİLİ Maksimum mg/kg Serum düzeyi yükselirse ciddi aritmi Textbook of Pediatric Emergency Medicine 2006

58 PRİLOKAİN Lidokaine benzer Sistemik toksisitesi daha düşük %1 lik solusyonu lokal uygulamalarda kullanılır Textbook of Pediatric Emergency Medicine 2006

59 TOPİKAL ANESTEZİK AJANLAR Lidokain (%4), Epinefrin (1/1000) Tetrakain (%0.5) Ucuz, güvenli, efektif LET Çocuklarda komplike olmayan yüz ve skalp yaralanmalarında Jel yara bölgesine doğrudan sürülür. Ardından uygulanan bölge soluklaşır dk da anestezi Az bir grup hastada LET yeterli anestezi yapmayabilir. Vazokonstrüksiyonun kontrendike olduğu vücut bölgelerinde kullanılmaz. Textbook of Pediatric Emergency Medicine 2006

60 Tetrakain Adrenalin Kokain TAC LET den daha ucuz LET den daha az toksik Fakat kokain toksisitesi riski (+) Hızlı absorbe olduğu mukoza kenarlarına uygulanırsa konvülziyon ve ölüme neden olabilir Krenzischek DA, J. Perianesth Nursing 2008

61 Lidokain + prilokain EMLA krem Sağlam deride lokal anestezik etki 60 dk süreyle uygulanmalı Acilde pratik değil EMLA en iyi prosedürün yapılacağı bölgeyi çocuğun görmediği işlemlerde uygulanır (LP, kemik iliği aspirasyonu gibi) Sulfanamid grubu antibiyotik kullanıyorsa, konj veya idiyopatik methemoglobinemide kontrendike Textbook of Pediatric Emergency Medicine 2006

62 LMX-4 Yeni ve etkili bir topikal anestezik Lipozomal ortamda %4 lidokain Etkili anestezi için 30 dk gerekli Sağlam deriye sıkı bandaj Prilokain içermez Yenidoğanlarda methemoglobinemi riskini arttırmaz EMLA ya göre daha hızlı etkili Acil servis için uygun (damar yolu açma, LP, vb.) 2 yaş altı? Textbook of Pediatric Emergency Medicine 2006

63 SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER