Çocuklarda Kar n A r s na Yaklafl m. Ümraniye E itim Araflt rma Hastanesi, Çocuk Cerrahisi Klini i, stanbul, 2

Transkript

1 nceleme / Review Çocuklarda Kar n A r s na Yaklafl m Aytekin Kaymakc 1, fiirin Güven 2, shak Ak ll o lu 3, Müferet Ergüven 2 Makbule Erdo an 2, Sevgi Akova 2, Ruhan Özer 2 1 Ümraniye E itim Araflt rma Hastanesi, Çocuk Cerrahisi Klini i, stanbul, 2 Ümraniye E itim Araflt rma Hastanesi, Çocuk Hastal klar Klini i, stanbul 3 Dr. Faruk Sükan Do um ve Çocuk Hastanesi, Çocuk Cerrahisi Klini i, Konya ÖZET Çocuklarda kar n a r s na yaklafl m Çocukluk ça kar n a r lar, hekimlerin günlük meslek uygulamalar nda s k karfl lafl lan ve halen ciddi tan sal ikilemler yaratan bir belirtidir. Kar n a r lar n n ço unlukla iyi klinik seyirli sebepleri olmas na ra men, bir k sm nda h zl teflhis ve tedavi hayati önem tafl yabilir. Kar n a r s çok say da intraperitoneal ve ekstraperitoneal organ patolojisinden kaynaklanabilir. Bu yaz da çocuklarda kar n a r s na neden olabilecek bafll ca patolojiler ve tedavileri anlat lm flt r. Anahtar kelimeler: Çocuk, kar n a r s, tedavi ABSTRACT Management of abdominal pain in childhood Abdominal pain in childhood is a commonly seen symptom in current medical practice with a diagnostical difficulty. Although most odf the abdominal pains have a benign clinical course, in some cases appropriate early diagnosis has a vital importance. Abdominal pain has many intraperitoneal and extraperitoneal etiologies. In this article main causes of abdominal pain in childhood has been reviewed with the appropriate treatments. Key words: Children, abdominal pain, treatment Bak rköy T p Dergisi 2009;5:41-48 G R fi Çocukluk ça kar n a r lar, hekimlerin günlük meslek uygulamalar nda s k karfl laflt ve halen ciddi tan sal ikilemler yaflatan bir belirtidir. Kar n a r lar n n ço unlukla iyi klinik seyirli sebepleri olmas na ra men, bir k sm nda h zl teflhis ve tedavi hayati önem tafl yabilir. Kar n a r s çok say da intraperitoneal ve ekstraperitoneal organ patolojisinden kaynaklanabilir. Akut kar n ise; ani ve fliddetli olarak bafllayan, genellikle cerrahi tedavi gerektiren, tan ve tedavisinde gecikme oldu unda prognozu kötü yönde etkileyen kar n içi organ patolojilerinin semptom ve bulgular n tan mlayan bir terimdir (1,2). Kar n a r s ile baflvuran hastalar n öykü ve fizik muayenesi ile ço unda sebep ortaya konulabilmekte ise de, Yaz flma adresi / Address reprint requests to: fiirin Güven Ümraniye E itim Araflt rma Hastanesi, Çocuk Hastal klar Klini i, Ümraniye, stanbul-türkiye Telefon / Phone: Elektronik posta adresi / address: sirin2006@gmail.com Gelifl tarihi / Date of receipt: 15 Ocak 2009 / January 15, 2009 Kabul tarihi / Date of acceptance: 25 Ocak 2009 / January 25, 2009 a r n n nedeninin ayd nlat lmas her zaman kolay olmamaktad r. A RININ F ZYOPATOLOJ S Vücudun herhangi bir yerinde doku harabiyeti oldu- u zaman, bu bölgeden lokal olarak sal nan mediatörler ve aljezikler taraf ndan özelleflmifl sinir uçlar olan noziseptörlerin uyar lmalar ile a r n n alg lanmas sa lan r. Noziseptörlerin aktive edilmeleri, bulunduklar dokularda oluflan zararl uyar lar n, bu serbest sinir uçlar nda polarizasyonu bafllatmalar ile olur. Bu uyar lar n ortak özelli- i dokuya zararl olmalar d r. Bu uyaranlar; mekanik ve termal uyaranlar, laktik asit birikimine yol açan iskemi, enfeksiyonlar, toksinler ve kimyasal ajanlard r. Kar n organlar nda oluflan uyaranlar n hepsi a r oluflturmazlar. Organlar n kesilmesi, ezilmesi, y rt lmas ile a r oluflmazken, gerilme ve çekilmeye duyarl d rlar (3). Kar n a r lar ; viseral, parietal ve yans yan a r olmak üzere 3 türdür. Viseral a r : reseptörleri serozal yüzeylerde (karaci- er, dalak), mezenter içinde ve içi bofl organlarda (mide, Bak rköy T p Dergisi, Cilt 5, Say 2, 2009 / Medical Journal of Bak rköy, Volume 5, Number 2,

2 Çocuklarda kar n a r s na yaklafl m barsak gibi), muskularis mukoza ve submukoza içerisinde bulunur. Visseral afferent sinir lifler ile spinal korda tafl n r. A r lar hasta organ inerve eden dermatomlarda hissedilir. Genellikle iyi lokalize edilemeyen, tan mlanmas güç, künt vas fl a r lard r. En çok epigastriumda, göbek çevresinde ya da karn n alt orta bölümlerinde hissedilir. Parietal (somatik) a r : kar n duvar ndan, mezenterden veya diafragmadan orijin al r. Somatik afferent liflerle segmental spinal sinirlere tafl n r. ç organlardaki inflamasyonun parietal peritona ulaflt anda ortaya ç kan fliddetli a r d r ve daha iyi lokalize edilir. Uyar lan parietal periton bölgesi üzerindeki kar n duvar nda kaslar n tonik spazm (musküler defans, rijidite) mevcuttur. Yans yan a r : Uyar n n bafllad yerden çok uzakta bulunan hastal kl organla ayn nöral segmentten inerve olan alanda hissedilir. Hem viseral hem de somatik a r - lar n özelliklerini tafl r. Genellikle ac fleklinde hissedilir. Diafragmatik irritasyonda omuzda, biliyer hastal klarda s rtta hissedilen a r ; yans yan a r fleklidir. KARIN A RISI LE GELEN HASTALARIN DE ERLEND R LMES Kar n a r s ile gelen hastan n pratik olarak de erlendirilmesinde izlenilecek yol gösterilmifltir (fiekil 1). De erlendirmede temel hareket noktas çocu un yafl olup, farkl hastal klar n hem s kl k hem de belirtileri her yafl grubunda yüksek oranda de iflkenlik göstermektedir (4,5). Özellikle bebekler ve küçük çocuklar a r n n karakterini ve lokalizasyonunu tam olarak tan mlayamad klar ndan, bu yafl grubunda akut kar n tablosunun de erlendirilmesi daha zordur. Ayr ca kar n içi hacimlerinin yetiflkinlere nazaran daha küçük olmas, normalde pelvis içinde yer almas gereken mesane, uterus, over gibi organlar n kar n içinde olmas ve kar n kadranlar aras mesafenin darl patolojinin yer ald organ n tesbitini güçlefltiren faktörlerdir (6-8). Kar n a r s de erlendirilirken; her gün yapmaktan b - k lm fl olunabilecek temel hikaye alma tekni i ve fizik muayene üzerinde titizlikle durulmas gerekir. ANAMNEZ Kar n a r l hastan n yafl, a r n n lokalizasyonu, bafllama flekli, karakteri, süresi, varsa yay lmas ve art r p azaltan faktörler önemli tan sal ipuçlar verirler (9). Ek olarak; bulant ve kusman n varl, varsa safral olup olmad, hastan n ifltah durumu, barsak hareketlerinde de ifliklikler, mukuslu veya kanl gaita ç k fl, idrarla ilgili flikayetler, kronik bir hastal n olup olmad, immün yetmezlik, travma öyküsü, geçirilmifl hastal klar (özellikle bo az a r s, so uk alg nl klar, öksürük, geçirilmifl ameliyat, vs.) ve büyük k z çocuklar nda menstrüel öykü özenle sorgulanmal d r. A r n n flekli: Kar n a r s n n nedeni hakk nda fikir verebilir. Ani bafllayan a r lar; genellikle over, testis gibi organlarla, kistik yap torsiyonlar n ; mide, barsak gibi içi bofl organ perforasyonu, volvulus veya invaginasyonu; yavafl bafllay p art fl gösteren kar n a r lar ise akut apandisit, divertikülit, kolesistit, pankreatit gibi inflamatuar hastal klar düflündürür. Aral kl zamanlarda ortaya ç kan ve bir süre sonra kendili inden kaybolan a r larda ise; paraziter enfestasyonlar, kab zl k, üriner enfeksiyon, orak hücreli anemi, FMF, akut intermitan porfiria, kistik fibrozis ve inflamatuar barsak hastal klar akla getirilmelidir. lk 24 saat içinde hastaneye baflvurulmas n gerektirecek boyutta fliddetli kar n a r lar n n alt nda muhtemel cerrahi bir patoloji aramak gerekir. A r n n yeri; üzerinde durulmas gereken önemli bir parametredir. Kaynakland organa, visseral, somatik ve yans yan a r ya göre hissedildi i bölgeler farkl olabilir. Mide, duodenum, proksimal ince barsak, safra yollar veya pankreasla ilgili hastal klarda a r epigastrik bölgede, apandisitin bafllang ç dönemiyle distal ince barsak çekum ve proksimal kolonla ilgili hastal klarda ise göbek çevresindedir. Distal kolon, üriner sistem ve pelvik organlarla ilgili a r lar genellikle suprapubik ve göbek altorta bölgesinde hissedilir. Safra kesesi ve safra yollar ile ilgili hastal klarda ise a r s rta ve sa skapulaya; diafragma irritasyonlar nda omuza; üreter veya gonadal patolojilerde kas k ve uylu un iç k sm na; pankreas, retroperitoneum ve sakrumla ilgili patolojilerde ise s rta yay l r. A r n n fliddeti; kiflinin a r efli i ve di er bireysel faktörler ele al nd nda, a r n n fliddetine göre kesin etiyolojik ay r m zor olmakla birlikte önemli ipuçlar verir. çi bofl organ perforasyonlar nda, üriner tafl, barsak gaz ya da ileusa ba l koliklerde, biliyer peritonitlerde a r çok fliddetlidir (10). Kar n a r s na efllik eden semptom ve bulgular, a r - n n nedenini ortaya ç karmada fikir verebilir. Deri dökün- 42 Bak rköy T p Dergisi, Cilt 5, Say 2, 2009 / Medical Journal of Bak rköy, Volume 5, Number 2, 2009

3 A. Kaymakc, fi. Güven,. Ak ll o lu, M. Ergüven, M. Erdo an, S. Akova, R. Özer tüleri Henoch-Schönlein purpuras n, a r ile birlikte hematürinin varl ; üriner sistem tafllar n ve hemolitik üremik sendromu; öksürü ünün olmas, üst solunum yolu infeksiyonuna sekonder mezenter lenfadeniti veya sa alt pnömonisine ba l olabilece ini; a r ile ayn anda bafllayan kusma üriner sistem koliklerini, invajinasyonu ve gastroenteritleri düflündürür. A r dan bir süre sonra olan kusmada ise intestinal obstrüksiyon ve akut apandisit akla gelmelidir. A r ile birlikte kusma, gaz-gaita ç - karamama durumunda ise ileus olabilece i düflünülmelidir. Adet gören bir k z çocu unda kar n a r s n n; Mittelschmerz, over kisti torsiyonu ya da rüptürünü düflündürür (11,12). F Z K MUAYENE Kar n a r s ile gelen çocu un muayenesini yapan hekim öncelikle sab rl, nazik ve iyi bir gözlemci olmal d r. Hekim ilk gözlemi ile hastal n ciddiyeti hakk nda fikir edinebilir. Peritoneal irritasyonu olan çocuk, hareket etmeye isteksiz, bitkin ve ayaklar n karn na çekerek yatmay tercih eder, ço u zaman kucakta muayeneye getirilir. Kolik tarz nda a r s olan çocuklar ise periyodik olarak inler ve rahats z olarak ayaklar n ileri geri sallarken apandisitli hasta sa a do ru e ilmifl vaziyette gelir. Yüzü gülerek ve hareketli bir flekilde muayeneye getirilen çocuklarda ciddi bir cerrahi tan pek muhtemel de ildir. Çocuklarda baz belirti ve muayene bulgular olas sebebin cerrahi kökenli olabilece i yönünde uyar c iflaretler olarak mutlaka ak lda tutulmal d r. Kar n muayenesi; abdominal, rektal, pelvik ve genitoüriner sistem muayenesi ile tam bir bütünlük içinde yap lmal d r. Kar n muayenesi önce inspeksiyon ile bafllar. Kar n çöküklü ü, distansiyonu, barsak peristaltizmi, döküntü ve renk de iflikli i, kesi skar, travma izi ve bo ulmufl f t k varl dikkatle gözlenir. Daha sonra oskültasyona geçilmelidir. Dört kar n kadran en az 2-3 dakika stetoskop ile dinlenir. Barsak seslerinin duyulamamas ya da hipoaktif olmas peritonit ve ileusu düflündürmelidir. Barsak seslerinin hiperaktif olmas gastroenteriti, metalik ya da mekanik sesler intestinal obstrüksiyonu düflündürür. S ra palpasyona gelmeden önce çocu a neresinin a r d sorulur ve muayeneye a r n n olmad yerden bafllanaca söylenir. E er mümkünse çocu un dikkatinin da t lmas amac yla karmafl k sorular sorularak muayeneye bafllan r. Muayene s ras nda ellerin so uk olmamas na özen gösterilmelidir. fllem s ras nda çocu un yüz görünümü gözlenmeli ve ona göre muayene yönlendirilmelidir (13). Palpasyonda defans ve rebound pozitifli i cerrahi bir patoloji varl n n yani akut karn n göstergesidir. Palpasyondan sonra perküsyona geçilir. Nazik bir flekilde yap lan perküsyon, rebound duyarl l k için yeterlidir. Timpanizm, içi bofl organ perforasyonlar ve intestinal obstrüksiyonda görülürken, matite al nmas bir kitleye iflaret edebilir. Kar n muayenesi çocu un oturtularak piyelonefritin varl n araflt rmak için yap lan kostovertebral duyarl l n n tespiti ve omurga palpasyonu ile bitirilir. Eksternal genital muayene çocuklarda rutin olarak yap lmal d r. Rektal muayene yap lmadan önce mutlaka çocu a anlat lmal d r. Bol miktarda kayd r c kremlerle, mümkün olan en yavafl ve nazik flekilde yap lmal d r. LABORATUAR Kar n a r s n n nedenini bulmak için öykü ve fizik muayeneden sonra laboratuar ve radyolojik tetkiklerden destek al n r. Hemogramda; beyaz küre, hemoglobin ve trombosit de erleri irdelenir. Lökositoz, kar n içinde bir infeksiyonu, nekrotik bir dokunun varl n veya apseyi iflaret ederse de, gastroenterit ve üst solunum yolu enfeksiyonlar nda da s kl kla görülür. drar tetkiki; kar n a r l çocukta yap lmas gereken ikinci rutin tetkiktir. drar yolu enfeksiyonu tan s koymak için tek bafl na piyüri yeterli de ildir, bakterinin idrar sedimentinde görülmesi gerekir (14). Üreter ve mesaneye yak n komflu olan inflame apendiks idrarda lökosit görülmesine neden olabilir. Hematüri varl üriner tafl ya da üriner enfeksiyonu düflündürür. Hematüri ile birlikte görülen proteinüride Henoch-Schönlein purpuras ve hemolitik üremik sendrom düflünülür. Gaita tetkiki; kar n a r l çocuklarda yap lmas gereken di er bir tetkiktir. Gaita, parazit yumurtalar, amip ve giardia yönünden incelenmelidir (15). Biyokimyasal tetkikler; serumda açl k kan flekeri, elektrolitler ve kan gazlar na bak l r. Afl r kusma ve ishalde serum elektrolitleri düfler. Serum glikoz yüksekli i diabetik ketoasidozu, BUN ve kreatinin hidrasyon durumunu ve böbrek patolojisini gösterir. Karaci er fonksiyon testleri ve amilaz tayini hepatit, pankreatit ve pankreas psödokisti tan s nda faydal d r. Kar n a r l bir hastada metabolik asidoz olmas sepsis, hipovolemik flok, diabetik ketoasidoz, zehirlenme veya böbrek yetmezli ini düflündürür. Bak rköy T p Dergisi, Cilt 5, Say 2, 2009 / Medical Journal of Bak rköy, Volume 5, Number 2,

4 Çocuklarda kar n a r s na yaklafl m Kar n a r s olan adölesan k zlarda nadir de olsa gebelik akla gelmelidir. Beta-HCG idrar ya da kanda bak labilir. Pelvik inflamatuvar hastal k düflünülüyorsa vaginal ve servikal gram yaymalar yap labilir (16). Radyolojik tetkikler; kar n a r s olan bir hastaya ayakta ya da yatarak direkt kar n grafisi çekilmelidir (17). E er pnömoniden flüphe ediliyorsa, hastada öksürük ve taflipne varsa akci er grafisi de çekilmelidir. Filmlerde hava-s v seviyeleri, serbest hava, intestinal obstrüksiyon, kalsifikasyon, yabanc cisim ve kitleler görülebilir. Havas v seviyeleri, sentinel anslar ve gazs z kar n intestinal obstrüksiyonu destekler. Diafragma alt nda serbest hava, akci er grafisinde daha iyi görülür ve içi bofl organ perforasyonunu gösterir. Radyoopak yabanc cisimler, apendiks ve Meckel divertikülünde fekalitler, safra kesesindeki ve üriner sistemdeki tafllar da radyolojik olarak tespit edilebilir. E er kar n grafileri flüpheli ise ve tan koymakta faydas zsa ultrasonografi yap lmal d r. Ultrasonografi a r s z, noninvaziv, radyoaktif olmayan, kontrast madde gerektirmeyen, pek çok sistemi de erlendirilebilen ve çocuklar için de uygun bir görüntüleme yöntemidir. Tek olumsuz yan yapan n tecrübesi ile orant l olarak tan koydurucu olmas d r (18). Travma ve intraabdominal kitlelerde tomografi, akut skrotumlu olgularda Doppler-USG istenmelidir. ÇOCUKLARDA KARIN A RILARININ NEDENLER Çocuklarda kar n a r lar yafla ve nedene göre de iflik flekillerde s n fland r labilir. Burada yafla göre s n fland rma tercih edilmifltir (Tablo 1). Kar n a r s yla hastaneye baflvuran çocuklarda a r n n en s k t bbi nedeni gastoenterit iken bunu üriner enfeksiyon, kab zl k ve parazit enfestasyonlar takip eder (2). Cerrahi nedenler içinde akut apandisit ilk s rada yer al rken toplamda ameliyat gerektiren hastal k oran %0.5-5 civar ndad r (19,20). Acil Servise kar n a r s ile baflvuran çocuk hastalarda en s k karfl lafl lan hastal klar ve genel özellikleri afla da özetlenmifltir. nfantil Kolik: Genellikle 3 ayl ktan daha küçük bebeklerde, a lama ile birlikte aral kl olarak görülen kar n a r s d r. Atak ani olarak bafllar ve saatler boyunca sürebilir. Nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte, daha çok açl a ba l olarak yutulan havan n barsa a geçmesi nedeniyle oldu u düflünülmektedir. Al nan g dalar n barsaklardaki fermentasyonu sonucunda da oluflabilir. Yap - lacak olan dikkatli bir fizik inceleme ile di er hastal klar n ay r c tan s yap lmal d r. Verilen g dalar n de ifltirilmesi ataklar azaltabilir (21). Gastroenterit: Kar n a r s n n en s k nedenlerindendir. Akut gastroenteritlerin yaklafl k %50'si Rotaviruslar, %25'i E.coli, %10'u Salmonella ve %5'i Shigella enfeksiyonlar sonucu oluflur. Parazitlerden Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidum ve Strongyloides stercoralis de gastroenterit nedeni olabilirler. Atefl de birlikte seyreder. Akut gastroenteritin tan s öykü ve fizik inceleme bulgular ile konur. Pozitif gaita kültürü tan y kesinlefltirir. Gaita kültürü varsa uygun antibiyotik tedavisi de eklenir (22-24). nvaginasyon: Proksimal barsa n distal barsak içine teleskopik olarak girmesi ve intestinal obstrüksiyona neden olmas na invaginasyon denir. ki yafl alt ndaki erkek çocuklarda daha s kt r ve en çok ileoçekal bölgede oluflur. Klasik invaginasyonda belirgin bir etyolojik faktör olmamas na ra men g da de ifliklerini takiben oluflan Peyer pla hipertrofisinin, adenoviruslara ba l üst solunum yolu enfeksiyonlar s ras nda oluflan mezenter lenfadenopatinin ve rotavirus gastroenteritinin rolü oldu u Tablo 1: Çocuklarda Yafla Göre Kar n A r s Nedenleri 0-1 yafl 2-5 yafl 6-11 yafl yafl Kolik Gastroenterit Gastroenterit Apendisit Gastroenterit Apendisit Apendisit Gastroenterit Kab zl k Kab zl k Kab zl k Kab zl k drar yolu inf. drar yolu inf. Fonksiyonel a r Dismenore nvaginasyon nvaginasyon drar yolu inf. Mittelschmerz Volvulus Volvulus Travma Pelvik infeksiyon nkarsere herni Travma Farenjit Over/testis torsiyonu Hirschprung hast. Farenjit Pnömoni Ektopik gebelik/düflük Orak hücre kriz Orak hücre krizi Orak hücre krizi Henoch-Schönlein P. HenochSchönlein p. Henoch-Schönlein p Mezenterik lenfadenit Mezenterik lenfadenit Mezenterik lenfadenit MF FMF FMF 44 Bak rköy T p Dergisi, Cilt 5, Say 2, 2009 / Medical Journal of Bak rköy, Volume 5, Number 2, 2009

5 A. Kaymakc, fi. Güven,. Ak ll o lu, M. Ergüven, M. Erdo an, S. Akova, R. Özer san lmaktad r. Ayr ca ileoçekal bölgedeki peristaltik hareketlerde bir koordinasyon bozuklu unun olmas, ileum ve çekumun baz yap sal özelliklerinden de kaynakland - öne sürülmüfltür. Tüm olgular n %2-12 sinde Meckel divertikülü, hipertrofik Peyer plaklar, polipler, kistik fibrozis, Crohn hastal, Henoch-Schönlein purpuras ndaki intramural kanamalar, hemanjiom ve lenfoma gibi tümörler gibi bafllat c noktalar (leading point) invaginasyona yol açar. Klinik olarak, aral kl ve fliddetli kolik tarz nda kar n a r s ile kendisini gösterir. Kusma genellikle fiekil 1: Algoritma: De erlendirmede izlenecek yol Bak rköy T p Dergisi, Cilt 5, Say 2, 2009 / Medical Journal of Bak rköy, Volume 5, Number 2,

6 Çocuklarda kar n a r s na yaklafl m vard r ve a r l periyotlardan hemen sonra olur. Önceleri safras z olan kusmalar daha sonra safral hale gelir. Fizik muayenede göbek üstünde sosis gibi bir kitle palpe edilir. Çilek jölesi görünümündeki mukus kan kar fl m gaita, invaginasyon için tipiktir ve tan koydurucudur. Kar nda distansiyon, hassasiyet, defans ve rektal kanaman n olmas geç bulgulard r. Günümüzde invaginasyonun erken dönemde tesbit edilmesinde s kl kla ultrasonografi kullan lmaktad r. Erken dönem invaginasyonlar hava, serum fizyolojik ya da baryumlu lavmanla redükte edilebilir. Fakat geç olgularda; peritonit, perforasyon, sepsis ve muhtemel barsak gangreni oldu u düflünülen durumlarda hidrostatik redüksiyon kesinlikle uygulanmamal d r (25,26). Mezenter lenfadenit: Üst solunum yolu veya herhangi bir sistemik enfeksiyon s ras nda ya da sonras nda enfeksiyona cevap olarak terminal ileum çevresindeki mezenter lenf nodlar n n hiperplazisidir. Atefl, kusma, sa alt kadrana lokalize olmufl kar n a r s vard r. Akut apandisitle s kl kla kar fl r. fiüpheli durumlarda ultrasonografiden yararlan l r ya da hasta hospitalize edilir ve yak n takip edilerek gereksiz operasyondan kaç n l r. Meckel Divertikülü: Omfalomezenterik kanal art klar ndan birisidir. leoçekal valvden yaklafl k 60 cm proksimalde ve barsa n antimezenterik yüzünde bulunur. Olgular n %50 si 2 yafl n alt nda semptomatik hale gelir. Kanama, intestinal obstrüksiyon ve divertikülit gibi komplikasyonlara yol açar (27). Kanama ve obstrüksiyon genellikle küçük çocuklarda, divertikülit ise büyük çocuklarda görülür. Tc99m sintigrafisi ile %90 tan konur (28). Tan konulmufl Meckel divertikülü ikinci kanamada ya da intestinal obstrüksiyon bulgular nda ameliyat edilmelidir (29-32). Volvulus: Embriyolojik geliflim s ras nda barsak rotasyonunda veya mezenterin fiksasyonundaki anormallikler nedeniyle oluflan bu hastal kta, barsaklar n rotasyon anomalileri ve dolafl m bozukluklar görülür. Genellikle ilk ay içinde semptomatiktir (33). Aral kl kusmalarla görülebildi i gibi, ani safral kusma ve fliddetli kar n a r s ile de baflvurabilir. Kar nda ani bir distansiyon, kanl gaita, dehidratasyon ve flok bulgular ile kendisini gösterebilir. Fizik incelemede genellikle duyarl ve distandü kar nla karfl lafl l r. Çekilen ayakta direkt grafilerde genifllemifl mide ve proksimal barsak d fl nda hiç gaz gölgesi görülemez. Hastalar gerekli s v ve elektrolit resüsitasyonundan ve nazogastrik dekompresyonu takiben acilen ameliyata al n r. nkarsere inguinal herni: nguinal herni, 2 yafl alt ndaki çocuklarda en s k cerrahi müdahale gerektiren hastal kt r. nguinal hernilerin hemen hemen %50 si 6 ayl ktan önce görülür. nguinal hernilerin %60 sa, % 30 u sol ve %10-20 oran nda bilateral yerleflimli olup erkeklerde k zlara göre 5-9 kez daha fazla görülür (34,35). nguinal hernili çocuklar genellikle semptomsuz olmakla birlikte eriflkinlerden daha fazla oranda bo ulma olur. Hastalarda huzursuzluk, kusma yan nda fizik muayenede inguinal veya skrotal bölgede sert, duyarl bir kitle vard r. lk ifllem olarak semptomlar n ne kadar zaman sürdü ü sorguland ktan sonra, erken olgularda manüel redüksiyon denenir. Redüksiyon baflar l olursa elektif ameliyat planlan r. E er redüksiyon ifllemi baflar s zsa veya semptomlar n bafllang c ndan itibaren çok zaman geçmifl ve hastada septik tablo oluflmuflsa, redüksiyon denenmemeli ve gerekli haz rl klardan sonra ameliyat edilmelidir. Apandisit: Tüm kar n içi cerrahi müdahaleler aras nda en fazla yap lan ameliyat apendektomidir (36,37,26,38). Apandisit çocuklarda yetiflkinlere nazaran biraz daha s k görülür ve s kl 6-12 yafllar aras nda pik yapar. Apendiks lümeni gaita tafl, parazit, yabanc cisim, submukozal lenfoid hiperplazi veya karsinoid tümörler gibi nedenlerle t kan r. Çocuklarda daha çok sistemik enfeksiyonlar s ras nda oluflan lenfoid hiperplaziden dolay lümenin t kand görülür. Bunun sonucunda apendikste ödem, dolafl m bozuklu u, iskemi ve infarkt olur. Olay n devam nda oluflan bakteri invazyonu ile apendiks nekrotik ve gangrenöz hale gelir. Apendiksteki inflamasyon, kar n içi savunma mekanizmalar ile lokalize edilemedi i takdirde, apendiks duvar ndaki iskemi ve nekroz perforasyonla sonuçlan r. Çocuk apendikslerinin anatomik özellikleri hastal n gidiflini etkilemektedir. Yenido an döneminde apendiks taban genifl bir huni fleklinde oldu- u için t kanma olas l çok azd r. Çocukluk döneminde ise apendiks ince ve uzundur. Hastal n bafllang c ndan sonra perforasyona kadar geçen süre k sad r. Özellikle 10 yafl n alt ndaki hastalarda omentum majus k sa ve ince oldu undan perforasyonu s n rlayamamakta ve perforasyon sonras yayg n peritonit geliflmesi daha kolay olmaktad r. Apendiks lümeni t kan p içinde bas nç yükseldi i zaman göbek çevresinde visseral tipte künt, müphem, kramp tarz nda a r lar bafllar. fltahs zl k, bulant ve kusma s kl kla efllik eder. Atefl, perforasyon ve kar n içi yayg n enfeksiyon geliflirse yükselir ve 38º C nin üzerine ç kabilir. Apendiks çevresinde inflamatuar s v oluflup, olay n peritona ulaflmas ile a r hasta taraf ndan lokali- 46 Bak rköy T p Dergisi, Cilt 5, Say 2, 2009 / Medical Journal of Bak rköy, Volume 5, Number 2, 2009

7 A. Kaymakc, fi. Güven,. Ak ll o lu, M. Ergüven, M. Erdo an, S. Akova, R. Özer ze edilir (parietal a r ). A r n n karakteri de iflir ve devaml a r fleklini al r. Retroçekal yerleflimli apandisitlerde a r lokalize edilemeyip perforasyon geliflse bile göbek çevresinde hissedilebilir. Tan da ayr nt l öyküden sonra en önemli yöntem kar n muayenesidir. Muayene; çocukla sohbet edilerek, dikkati baflka fleye yönlendirilerek ve sol alt kadrandan bafllanarak yap lmal d r. Akut apandisitin tipik muayene bulgusu, sa alt kadran n (Mc Burney noktas n n) palpasyonla hassas bulunmas d r. Bunun yan nda direkt ve indirekt reboundun pozitif olmas apandisiti destekleyen bulgulard r. Kar n muayenesi rektal muayene ile tamamlan r. Muayenede pelvis içinde dolgunluk veya hassasiyetin olmas apandisit lehinedir. Ancak rektal muayene, apandisiti olmayan çocuklar n yar s nda a r l oldu u için, tan sal de erlendirmedeki yeri ve gereklili i tart flmal d r. Kar n muayenesi yan nda çocuklara tam bir fizik muayene de yap lmal d r. Özellikle bo az, akci er oskültasyonu ve kostovertebral aç hassasiyeti dikkatle de erlendirilmelidir. Apandisit tan - s nda laboratuar deste i azd r. Beyaz küre say m n n normal olmas apandisiti ekarte ettirmez, ancak 13000/mm3 üzerinde olmas perforasyon lehinedir. Akut apandisit tan s n koymada ultrasonografinin de eri yapan hekimin bilgi ve tecrübesi ile yak ndan ilgilidir (39,40). Plastron, periapendiküler apse veya apandisit d - fl over kisti, tümörü gibi patolojileri tan mlamak için ultrasonografiden yararlan labilir. fiüpheli olgularda gözlem amac yla hospitalizasyon hem negatif eksplorasyon insidans n düflürmesi hem de perforasyon s kl n azaltmas bak m ndan son derece önemlidir. Tan konulunca yeterli s v -elektrolit dengesi sa land ktan sonra apendektomi yap lmal d r. Perfore apandisit ön tan s düflünülüyorsa aerobik ve anaerobik mikroorganizmalara duyarl ampisilin+klindamisin ve aminoglikozid kombinasyonu veya 3. kuflak sefalosporin grubu antibiyotik tedavisi baflland ktan sonra ameliyat edilmelidir (41-43). KAYNAKLAR 1. Ruddy RM. Pain?abdomen. In: Fleisher GR, Ludwig S (Eds). Textbook of pediatric emergency medicine. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000: p Mason JD. The evaluation of acute abdominal pain in children. Emerg Med Clin North Am 1996; 14: Dunphy JE. Acute Abdomen. In: LW Way (Ed). Current Surgical Diagnosis and Treatment, Lange, 6th ed. California, 1983: p Leung AK, Sigalet DL. Acute abdominal pain in children. Am Fam Physician 2003; 67: Buchert GS. Abdominal pain in children: an emergency practitioner's guide. Emerg Med Clin North Am 1989; 7: Hatch El Jr. The acute abdomen in children. Pediatr Clin North Am 1985; 32: Grosfeld JL, Weinberger M, Clatworthy HW Jr. Acute appendicitis in the first two years of life. J Pediatr Surg 1973, 8: American Academy of Pediatrics Subcommittee on Chronic Abdominal Pain and NASPGHAN Committee on Abdominal Pain. Chronic Abdominal Pain in Children: A Clinical Report of the American Academy of Pediatrics and the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 40: Irish MS, Pearl RH, Caty MG, Glick PL. The approach to common abdominal diagnosis in infants and children. Pediatr Clin North Am 1998; 45: Finelli L. Evaluation of the child with acute abdominal pain. J Pediatr Health Care 1991; 5: Merriman TE, Auldist AW. Ovarian torsion in inguinal hernias. Pediatr Surg Int 2000; 16: Gittleman AM, Price AP, Goffner L, Katz DS. Ovarian torsion: CT findings in a child. J Pediatr Surg 2004; 39: Scholer SJ, Pituch K, Orr DP, Dittus RS. Test ordering on children with acute abdominal pain. Clin Pediatr 1999; 38: Santen SA, Altieri MF. Pediatric urinary tract infection. Emerg Med Clin North Am 2001; 19: Katz DE, Taylor DN. Parasitic infections of the gastrointestinal tract. Gastroenterol Clin North Am 2001; 30: Schwartz MZ, Bulas D. Acute abdomen. Laboratory evaluation and imaging. Semin Pediatr Surg 1997; 6: Stower M, Amar S, Mikulin J, Kean DM, Hardcastle JD. Evaluation of the plain abdominal X-ray in the acute abdomen. J R Soc Med 1985; 78: Jain RK, Jain M, Rajak CL, Mukherjee S, Bhattacharyya PP, Shah MR. Imaging in acute appendicitis: A review. Indian J Radiol Imaging 2006, 16: Taflar AM. Çocuklarda kar n a r s nedenlerinin de erlendirilmesi. Gülhane T p Dergisi 2005; 47: McCollough M, Sharieff GQ. Abdominal pain in children. Pediatr Clin North Am 2006; 53: Leung AK. Infantile colic. Eur J Pediatr 1985; 144: Ramaswamy K, Jacobson K. Infectious diarrhea in children. Gastroenterol Clin North Am 2001; 30: Ulukanl gil M, Bak r M, Arslan G. fianl urfa'da 0-5 yafl aras çocuklarda ishal etkenlerinin araflt r lmas. Mikrobiyoloji Bülteni 2001; 35: Guerrant RL, Van Gilder T, Steiner TS, et al. Practice guidelines for the management of infectious diarrhea. Clin Infect Dis 2001; 32: Meliko lu M. Acil Serviste Kar n A r l Çocu a Yaklafl m. Türkiye Acil T p Dergisi. III. Acil T p Sempozyumu Özel Say s, 2000; 1: Waseem M, Rosenberg HK. Intussusception. Pediatr Emerg Care 2008; 24: Benson CD. Surgical implications of Meckel s diverticulum. In Ravitch MM, Welch KJ, Benson CD, et al. (Eds): Pediatric Surgery. Third edition. Chicago, Year Book Medikal Publishers, 1979: p Cooney DR, Duszynski DO, Camboa E, Karp MP, Jewett TC Jr. The abdominal technetium scan (a decade of experience). J Ped Surg 1982; 17: Amoury RA. Meckel s Diverticulum. In: Welch KJ, Randolph JG, Ravitch MM et al. (Eds) Pediatric Surgery, Chicago, Year Book Medikal Publishers inc. 1986; p Raffensperger JG. Meckel s Diverticulum. In: Raffensperger JG (Ed). Swenson s Pediatric Surgery, 5th Edition, Connecticut, Appleton& Lange, 1990; p Kouraklis G, Glinavou A, Mantas D, Kouskos E, Karatzas G. Clinical implications of small bowel diverticula. Isr Med Assoc J 2002; 4: Bak rköy T p Dergisi, Cilt 5, Say 2, 2009 / Medical Journal of Bak rköy, Volume 5, Number 2,

8 Çocuklarda kar n a r s na yaklafl m 32. Sharma RK, Jain VK. Emergency surgery for Meckel's diverticulum. World J Emerg Surg 2008; 3: Andrassy RJ, Mahour GH. Malrotation of the midgut in in infants and children. Arch Surg 1981; 116: Lynn HB, Johnson WW. Inguinal herniorrhaphy in children. A critical analysis of 1,000 cases. Arch Surg 1961, 83: Raffensperger JG. Inguinal Hernia. In: Raffensperger JG (Ed). Swenson s Pediatric Surgery, 5th Edition, Connecticut, Appleton& Lange, 1990; p Peltokallia H, Tykka H. Evaluation of the age distribution and mortality of acute appendicitis. Arch Surg 1981; 116: Baflaklar AC (Ed). Kar n a r s ve akut apandisit. Bebek ve Çocuklar n Cerrahi ve Ürolojik Hastal klar. Cilt 1, Palme yay nlar, Ankara, 2006; p Hardin DM Jr. Acute appendicitis: review and update. Am Fam Physician 1999; 60: Zielke A, Sitter H, Rampp T, Bohrer T, Rothmund M. Clinical decision making, ultrasonogrphy and scores for evaluation of suspected acute appendicitis. World J Surg 2001, 25: Yacoe ME, Jeffrey RB Jr. Sonography of appendicitis and diverticulitis. Radiol Clin North Am 1994, 32: Schwartz MZ, Tapper D, Solenberger RI. Management of perforated appendicitis in children. The controversy continues. Ann Surg 1983, 197: David IB, Buck JR, Filler RM. Rational use antibiotics for perforated appendicitis in childhood. J Pediatr Surg 1982; 17: Rothrock SG, Pagane J. Acute appendicitis in children:emergency department diagnosis and management. Ann Emerg Med 2000; 36: Bak rköy T p Dergisi, Cilt 5, Say 2, 2009 / Medical Journal of Bak rköy, Volume 5, Number 2, 2009