Çocuklarda Obstrüktif Alt Solunum Yolu Hastalıkları

Transkript

1 79 Çocuklarda Obstrüktif Alt Solunum Yolu Hastalıkları Yasemin GÖKDEMİR, Fazilet KARAKOÇ AKUT ASTIM ATAĞI Astım atağı, astımlı bir hastada ilerleyen nefes darlığı, öksürük, hışıltı veya göğüste baskı hissi yakınmalarının ortaya çıkması ve PEF, FEV 1 gibi solunum fonksiyon testi (SFT) parametrelerinde düşme ile karakterizedir. Astım atakları; astımın ağırlığı ve kontrol altında olup olmadığının belirlenmesinde önemli bir parametredir. Ataklardan çoğunlukla viral enfeksiyonlar, allerjenler ya da antiinflamatuvar tedavinin yetersizliği sorumludur. Tanı Akut astım atağında fizik muayenede sıklıkla saptanan bulgular taşikardi, taşipne, siyanoz, davranış değişiklikleri, sessiz göğüs ve yardımcı solunum kaslarının kullanılmasıdır. Şiddetli vakalarda subkutan amfizem ve 20 mmhg nın üzerinde pulsus paradoksus saptanabilir, bütün bu bulgular aynı zamanda atağın hafif, orta ve ağır olarak sınıflandırılmasında kullanılır. Akut astım atağı ile başvuran bir hastada akciğer grafisinin rutin olarak çekilmesine gerek yoktur ancak pnömotoraks veya atelektazi gibi bir komplikasyon düşündürecek bir klinik bulgu varlığında yada açıklanamayan kötüleşme veya tedaviye yanıtta gecikme durumunda akciğer grafisi çekilmelidir. Zirve akım veya spirometrik ölçümler ağır solunum sıkıntısı olmayan büyük çocuklarda uygulanabilir. Nabız oksimetresi atağın iyileşmesinin gösterilmesinde iyi bir göstergedir. Başvuru esnasında oksijen satürasyonu %95 üzerinde olanlarda hızlı klinik iyileşme olur ve taburcu edilebilirler. Satürasyonu %91 ve altında ise hastalar diğer klinik bulgular da göz önüne alınarak hastane yatışı açısından değerlendirilmelidir. Satürasyon değeri %92-94 arasında olanlar agresif olarak tedavi edilerek hastane yatışı açısından yeniden değerlendirilmelidir. Her akut atak profilaksi ve koruyucu tedavinin başarısız olma durumudur ve takipte idame tedavisi yeniden gözden geçirilmelidir. Atak Tedavisi Astım atakları şiddetli olduğunda hayatı tehdit edicidir ve tedavisi acil serviste yürütülmelidir. Tedavi hızla başlatılırken, aynı zamanda atağa ilişkin kısa bir öykü alınmalı, fizik muayene yapılmalı ve atağın şiddeti belirlenmelidir (Tablo 79-1). Oksijen Oksijen satürasyonunu %95 in üzerinde tutacak şekilde nazal kanül, maske veya hood ile oksijen verilmeli ve oksijen tedavisi nabız oksimetresi ile izlenerek titre edilmelidir. Hızlı etkili β2 agonistler Hızlı etkili β 2 agonistler akut astım tedavisinde 1970 lerden itibaren uygulanan en etkili tedavidir. Uygulanma sıklığı atağın şiddetine göre değişmekle birlikte ağır ataklarda sürekli β 2 agonist uygulamasının aralıklı uygulamaya göre daha etkili olduğu ve hastane yatış oranını azalttığı saptanmıştır. Hafif ve orta ağırlıktaki atakta ise böyle bir fayda saptanmamıştır. Bununla birlikte Bradding ve arkadaşları akut astım atağı nedeni ile hastane yatışı gerektiren hastalarda, aralıklı olarak gerektiğinde uygulanan tedavinin, 4 saatte bir uygulanan tedaviye kıyasla anlamlı olarak daha kısa süre hastanede yatışa, daha az nebülizasyona ve daha az çarpıntıya neden olduğunu göstermiştir. Bu nedenle, 1

2 2 KISIM 17 PEDİATRİK HASTALARIN YOĞUN BAKIM SORUNLARI TABLO 79-1 Astım akut atak şiddetinin sınıflandırması Astım atak şiddeti Hafif Orta Ağır Semptomlar Dispne Konuşma Genel durum Yürürken (bebekte kısa ağlama) Cümlelerle Huzursuz olabilir Konuşurken (bebekte beslenmeyi reddetme) Birkaç sözcükle Genellikle huzursuz Dinlenirken Kelimelerle İrrite veya konfüzyona eğilimli Bulgular Solunum hızı Yardımcı solunum kaslarının kullanımı Wheezing Nabız/dakika PEF (bronkodilatatör sonrası) PaO 2 SaO 2 (%) PaCO 2 Artmış Genellikle yok Genelikle ekspiryum sonunda <100 >%80 Normal >95 <45 mmhg Artmış Var Belirgin %60-80 >60 mmhg <45 mmhg >30 Genellikle var Belirgin >120 <60 <60 mmhg <91 <45 mmhg Bu zamana kadar aminofilin ile ilgili yapılan çalışmaların birçoğu bu tedavinin rutin tedavi yöntemlerine ek bir fayalevlenmelerde nebülize tedavide mantıklı bir yaklaşım, hastaneye yatan hastalarda başlangıçta sürekli tedavi verilmesi, ardından aralıklı olarak gerektiğinde uygulanan tedaviye geçilmesidir. Şiddetli astım alevlenmeleri olan hastalarda intravenöz β 2 agonistlerin rutin kullanımını destekleyen herhangi bir kanıt bulunmamaktadır. Adrenalin Akut astım alevlenmeleri sırasında rutin olarak kullanılmaz. Sistemik kortikosteroidler Sistemik glukokortikosteroidler alevlenmelerin ortadan kalkmasını hızlandırır ve en hafif olanları dışında bütün alevlenmelerde kullanılmalıdır. Özellikle başlangıçta verilen hızlı etkili inhale β 2 agonist tedavisi ile yeterli iyileşmenin olmadığı durumlarda, oral glukokortikosteroid kullanırken akut atağın ortaya çıktığı hastalarda ya da daha önceki alevlenmelerde glukokortikosteroid kullanımı gerekli olan hastalarda sistemik steroid kullanımı gereklidir. Oral glukokortikosteroidlerin akut atak ile acil başvurusunda ilk bir saat içinde uygulanmasının hastane yatış oranını azalttığı bildirilmiştir. Oral prednisolon veya eşdeğeri 1-2 mg/kg/gün dozunda kullanılır. Ağır atakta intravenöz (IV) hidrokortizonun 4 mg/kg 3-5 gün kullanılması önerilir. Oral kortikosteroid tedavisi IV tedavi kadar etkilidir, fakat yüksek doz β 2 agonist tedavi alan kritik hasta çocukta kusma da sık rastlanan bir bulgudur ve gastrointestinal emilim de azalmıştır. Bu hastalarda IV kortikosteroid tercih edilir. Ağır astım atağında sistemik kortikosteroidleri 4-6 mg/kg/gün gibi yüksek dozlarda kullanım öneren yayın- lar da bulunmakla birlikte yüksek dozlarda peptik ülser, hipertansiyon, davranış değişikliği ve miyopati gibi yan etkilerin görülebileceği unutulmamalıdır. İnhale kortikosteroidler Yüksek doz inhale kortikosteroidlerin akut astım atağının tedavisinde sistemik steroidler yerine ya da sistemik steroidlere ek olarak kullanıldığında faydalı olduğunu gösteren çalışmalar vardır. Bununla birlikte yüksek doz inhale kortikosteroid kullanımında maliyet önemli bir faktördür. Bu tedavinin rutin olarak kullanılabilmesi ve uluslararası tedavi rehberlerinde yer alabilmesi için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. İpratropyum bromür Nebülize β 2 agonistle ipratropyum bromür kombinasyonu, bu ilaçlar tek başına kullanıldığında gözlemlenenden daha iyi bronkodilatasyon sağlayabilir ve metilksantinler düşünülmeden önce bu kombinasyon uygulanmalıdır. β 2 agonist /antikolinerjik kombinasyonu tedavisi daha düşük hastaneye yatış oranları ve PEF ve FEV1 de daha fazla düzelme sağlamaktadır. Bununla birlikte, hastaneye yatırılan astımlı çocuklarda nebülize β 2 agoniste ve sistemik glukokortikosteroidlere nebülize ipratropiyum bromür eklenmesi fazladan yarar sağlamıyor gibi görünmektedir. Aminofilin

3 BÖLÜM 79 Çocuklarda Obstrüktif Alt Solunum Yolu Hastalıkları 3 Mekanik ventilasyon ihtiyacı akut atakta çok nadirdir. Entübasyonun kardiyorespiratuvar arrest dışında kesin endikasyonu yoktur. Bununla birlikte maksimum farmakolojik tedaviye rağmen solunum sıkıntısında gerileme olmaz ve solunum yetmezliği belirgin ise entübasyon ve mekanik ventilasyon kararı verilebilir. Mekanik ventilasyon ihtiyacı gerektiren hastalarda ortaya çıkan komplikasyonların yarısından fazlası entübasyon sırasında ya da hemen sonrasında ortaya çıkmaktadır. Bu neden ile bu hastalarda entübasyonun mümkün olduda sağladığını göstermemişlerdir. Bununla birlikte akut astım atağı tedavisinde rutin olarak kullanılan tedavi yöntemlerine yeterli yanıt alınamadığında tedaviye aminofilin eklenmesi düşünülebilir. Bu durumda aminofilin 6 mg/kg tek doz olarak 30 dakikadan uzun sürede verilen yükleme ardından da 1mg/kg/sa serum düzeyini terapötik sınırda tutacak şeklinde idame şeklinde uygulanır. Aminofilinin bronkodilatasyonun yanında, ventilasyonun uyarılması ve diyafragmatik yorgunluğun azaltılmasında da etkili olabileceği düşünülmektedir. Magnezyum sülfat Magnezyum, astımda düz kaslar üzerine bronkodilatasyon etkisi ve inflamasyon sırasında oluşan nötrofil hasarını azaltması nedeniyle faydalı olabilir. Akut astım alevlenmelerinde rutin kullanım için önerilmez, ancak uygulanan diğer tedavilere yanıt alınamadığında, bir saat boyunca tedavi sonrasında FEV1 değeri beklenenin %60 ının üzerine çıkmayan çocuklarda ve ağır hastalarda hastaneye yatış ihtiyacını azalttığını gösteren çalışmalar vardır. İntravenöz magnezyum sülfat 25 mg/kg dozunda (maksimum 2 gram) 20 dakikada infüzyon şeklinde uygulanır. Helyum Tedavisi Helyum/oksijen karışımının (Heliox) dansitesi soluduğumuz oda havasından daha düşüktür, viskozitesi ise daha yüksektir. Bu sayede solunum yollarındaki direncin düşmesini sağlar. Konvansiyonel mekanik ventilasyon ihtiyacı olan ağır astım ataklı hastalarda helyum-oksijen uygulanmasının tepe inspiratuvar basınç, kan gazı ph sında, parsiyel CO 2 basıncında iyileşmeye neden olduğunu gösteren çalışmalar vardır. Helyum-oksijen tedavisi ile ilgili olarak yapılan çalışmaların sistematik incelemesi bu tedavinin yeterince etkin olmadığını düşündürmektedir. Bununla birlikte standart tedaviye yanıt vermeyen hastalarda alternatif bir tedavi yöntemi olarak düşünülebilir. Sedatifler Solunumu baskılayıcı etkileri nedeni ile anksiyolitik ve hipnotik ilaçların akut astım atağı tedavisinde kullanılmaları önerilmemektedir. Ayrıca bu ilaçların kullanımı ile astıma bağlı ölümler arasında ilişki olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur. Yoğun bakım ünitesinde atak tedavisi Uzun süredir astım tanısı ile takip edilen, son bir yıl içinde üç ya da daha fazla acil başvurusu olan, Ig E düzeyi yüksek ve başvuruda oksijen satürasyonu %91 in altında olan hastalar yoğun bakım ünitesi (YBÜ) ne yatış için yüksek risk taşırlar. Akut astım atağı ile acil serviste tedavi edilen hastalar standart tedaviye yanıt vermiyor ise hastanın YBÜ nde iz- TABLO 79-2 Akut astım atağında YBÜ endikasyonları Geçmiş astım atağında yoğun bakım ihtiyacı olan hastalar Arteriyel CO 2 basıncında >45 mmhg veya >10 mmhg artış PEF ve beklenen %FEV 1 değerinin <%33 olması O 2 tedavisine rağmen <PaO 2 60 mmhg Bilinç durumunda bozulma Metabolik asidoz Pnömotoraks veya pnömomediastinum lenmesi uygun olacaktır. Tablo 79-2 de YBÜ endikasyonları görülmektedir. Bazı hastalarda astım atağı solunum fonksiyonlarında hızlı kötüleşme ile seyredebilir. Bu hastalarda YBÜ nde dikkatli monitörizasyon ve yoğun tedavi solunum yetmezliğine gidiş ve mekanik ventilasyonu önleyebilir. Akut astım atağında takipne ile birlikte genellikle PaCO 2 düzeyinde düşüklük saptanır, PCO 2 düzeyinde artış hastada solunum yetersizliğine gidişin bir göstergesi olabilir. Akut atakta hipoksi sık rastlanan bir bulgudur fakat genellikle tedavi ile kısa sürede düzelir. Hava kaçağının olmadığı durumlarda oksijen tedavisine rağmen hipoksinin persiste etmesi atelektazi ve hiperinflasyona bağlı olarak ciddi ventilasyon perfüzyon bozukluğunu düşündürür. Persistan hipoksi ve yorgunluğa bağlı olarak ortaya çıkan bilinç durumunda bozukluk ağır ataklarda renal bikarbonat kaybı, doku hipoksisi ve β 2 agonist tedavisi ile ilişkili olduğu düşünülen metabolik asidoz YBÜ ne transfer endikasyonlarındandır. Ayrıca bazı hastalarda pnömotoraks veya pnömomediastinium gelişebilir bu durumda da hastanın YBÜ nde izlenmesi uygun olacaktır. Noninvazif pozitif basınçlı ventilasyon (NPPV) ağır astım atak tedavisinde entübasyon öncesi denenebilir. NPPV sürekli pozitif hava yolu basıncı (CPAP) veya bilevel pozitif hava yolu basıncı (BIPAP) olarak uygulanabilir. Erişkin hastalarda akut astım atağı tedavisinde NPPV etkinliğini araştıran çalışmalarda NPPV nin pulmoner fonksiyonlarda iyileşme, gaz değişiminde artış, hastane yatışını da azalttığını gösteren çalışmalar mevcuttur. Çocuklarda ise akut astım atağında NPPV kullanımıyla ilişkin az sayıda araştırma mevcuttur. Entübasyon

4 4 KISIM 17 PEDİATRİK HASTALARIN YOĞUN BAKIM SORUNLARI ğunca deneyimli uzmanlar tarafından yapılması önerilmektedir. Entübasyon sırasında histamin salınımına bağlı bronkospazmda kötüleşme olma ihtimali nedeniyle morfin ile sedasyondan kaçınılmalıdır. Ketaminin analjezik ve sedatif etkileri yanında bronkodilatasyon yapıcı etkisi de olduğu için uygun bir seçenek olabilir, midazolam veya lorazepam gibi bir benzodiazepin ile kombine olarak kullanılması önerilir. Entübasyon sırasında laringospazm olabilir bu neden ile entübasyon öncesi atropin ve hipofarinkse lokal anestetik uygulanması önerilmektedir. Eğer imkân varsa kaflı entübasyon tüpüyle oral entübasyon önerilir. Ventilatör stratejisi Son yıllarda mekanik ventilasyon gerektiren hastaların bakımı ile ilgili önemli gelişmeler olmuştur. Şiddetli hava yolu obstrüksiyonu olan hastalarda mekanik ventilasyon sırasında amaç hipoksiyi, hiperkapniyi ve solunumsal asidozu barotravma ve akciğer hiperinflasyonunu arttırmadan düzeltmektir. Genel olarak düşük solunum hızı (hastanın yaşına uygun solunum hızının yarısı) ve kısa inspirasyon süresi (I:E oranı 1:3-1:6) ile birlikte volüm kontrollü ventilasyon tercih edilir. Mekanik ventilasyondaki hastalarda ekspiryum için kısa süre verilir ise ilerleyici pulmoner hiperinflasyon oluşur ve bu durum intratorasik basınç artışı, barotravma, kardiyak depresyon gibi status astmatikus ile ilişkili birçok komplikasyondan sorumludur. Bu hastalarda 6-10 ml/kg tidal volüm kullanılması inspiratuar basıncı sınırlayarak barotravmayı önler. Düşük dakika ventilasyonu ile ph 7.2 üzerinde olacak şekilde hiperkapniye (PaCO 2 60 mmhg ya kadar) izin verilebilir. PEEP akciğer hiperinflasyonunu önlemek için düşük tutulmalıdır (0-3 cm H 2 O). Astımlı hastalarda farklı ventilatör stratejilerini birbirleri ile karşılaştıran çalışmalar olmamakla birlikte, yapılan çalışmaların sonuçları genel olarak bu yöntemlerin kullanıldığı hastalarda klinik bulguların daha iyi olduğu ve komplikasyon oranlarının daha düşük olduğunu göstermektedir. Sedasyon Mekanik ventilasyondaki hastaların sedasyona ihtiyacı vardır, ventilasyonun başlangıç aşamasında dinlenmeyi sağlamak ve hasta/ventilatör asenkronisini ortadan kaldırmak için kas gevşetici verilmesi önerilir. Anksiyete ve ajitasyon bronş spazmını arttırır. Ayrıca yeterli sedasyonun sağlanamadığı hastalarda endotrakeal tüpün yer değiştirmesi aspirasyon pnömonisi gibi komplikasyonlar da oluşabilir. Sedasyon için benzodiazepinler (midazolam, lorazepam) ile birlikte analjezik olarak ketamin bronkodilatör özellikleri nedeni ile ideal bir seçenek olabilir. Bu hastalarda nöromusküler blokan ajanların (vekuronyum, nondepolarizan aminosteroid, pankuronyum) yüksek doz steroid ile birlikte kullanılması sonucunda proksimal, distal kas güçsüzlüğü ve kas nekrozu ile karakterize ancak CPK yüksekliğinin ve myoglobinürinin her zaman eşlik etmediği akut bir miyopati tanımlanmıştır. Miyopati nedeni ile mekanik ventilatörden ayrılmayı tolere edemeyen vakalar rapor edilmiştir. AKUT BRONŞİYOLİT Akut bronşiyolit (AB) iki yaş altındaki çocuklarda çoğu kez viral etkenler ile oluşan hışıltı wheezing epizodudur. Daha çok 1 yaş altında olmakla birlikte, en sık 1-4 aylarda görülmektedir. Rinovirus, parainfluenza, adenovirus, influenza, metapnömovirus, mikoplazma pnömonia, klamidya trahomatis bronşiolite neden olabilir fakat RSV acil servis ve yoğun bakım ihtiyacı olan bronşiolitli hastalarda da ilk sırada yer alan etkendir. Hastaların %70 inde saptanan respiratuar sinsityal virus (RSV) kalabalık yaşam koşulları olan, sigara dumanına maruz kalan ve anne sütü almayan bebeklerde daha sık görülmekte, geç sonbahar ve kış aylarında epidemilere yol açmaktadır. Acil servis yatışı olan hastaların %70.6 sında ve yoğun bakım ihtiyacı olan hastaların ise %73.6 sında RSV etken olarak saptanmıştır. Acil servis ve yoğun bakım yatışı gerektiren hastaların sırası ile %18.5 inde ve %25.3 ünde Rhinovirus en sıklıkla rastlanan ikinci etkendir. Ayrıca AB tanısıyla interne edilen hastalarda RSV ve rinovirus koenfeksiyonu bulunabilir ki bu hastalarda yoğun bakım ihtiyacının 2.7 kat daha fazla olduğu saptanmıştır. Klinik bulgular ve seyir RSV infeksiyonu olan infantlarda tipik klinik bulgular öksürük, nazal konjesyon ve hafif ateştir. Bir-iki gün içerisinde öksürük, hışıltılı solunum, taşipne ve retraksiyonlar gelişir. Fizik muayene bulguları ekspiratuar wheezing, uzamış ekspiryum, taşipnedir. Hastalık çoğunlukla hafif veya orta şiddette geçirilir. Hastalık semptomları iki-üç günde giderek artar, yedi-on gün içinde ise giderek azalır. RSV enfeksiyonu geçiren hastaların %10 unda hastane yatışı gerekmektedir. AB hastalarının çoğunda iyi destek tedavisi ile yoğun bakım ihtiyacı önlenebilir. Bununla birlikte hastaların %1 inde tekrarlayan apne, persistan asidoz ve/veya yüksek oksijen ihtiyacı, artmış CO 2 düzeyi nedeni ile yoğun bakım ve solunum desteği ihtiyacı olabilir. Destekleyici tedavideki iyileşmeler nedeniyle prognoz çok iyidir ve genel olarak mortalite %1 in altındadır. Bununla birlikte altı haftadan küçük bebekler, konjenital kalp hastalığı özellikle pulmoner hipertansiyon eşlik ediyor ise, oksijen bağımlı kronik akciğer hastalığı, immün yetersizlikler, kistik fibrozis ve prematür doğum ağır bronşiyolit gelişmesi için risk faktörleridir. Bu hastalarda AB klinik seyri sırasında ventilatör desteği gerektiren solunum yetersizliği ve %4 oranında mortalite görülebilir. RSV infeksiyonu sırasında solunum yetersizliği yanı sıra apne özellikle preterm doğmuş ve kronik akciğer hastalığı olan çocuklarda önemli bir komplikasyondur. Hastaların bir kısmı çok ağır tekrarlayan apne nedeni ile solunum desteğine ihtiyaç duyarlar. Apneye sebep olan mekanizma tam olarak bilinmemektedir. Bu neden ile AB geçiren özellikle prematürite ve kronik akciğer hastalığı hikâyesi olan çocuklarda apne monitörü kullanımı önemlidir. Nabız oksimetresi ile ölçülen oksijen satürasyonu hastalığın ağırlığını saptamada en objektif belirteç olarak saptanmıştır.

5 BÖLÜM 79 Çocuklarda Obstrüktif Alt Solunum Yolu Hastalıkları 5 TABLO 79-3 Akut bronşiyolitli hastalarda hastaneye yatış endikasyonları Yüksek risk grubundaki hastalar, İki aylıktan küçük olma, Son 24 saat içinde acil poliklinik başvurusu olması, Yetersiz oral alım, Orta/ağır retraksiyon Hiperkapni bronşiyolitli hastalarda çok sık görülmese de solunum desteği başlanması düşünülen ağır vakalarda kan gazı değerlendirmesi yapılmalıdır. Hastane yatışı kararı ise ön planda yaş, risk faktörleri, klinik durum ve oksijen satürasyonuna göre verilir. Yüksek risk grubundaki hastalar semptomlar çok hafif olsa bile, 6 ayın altındaki süt çocuklarında ise ağır hastalık ve apne gelişme riski daha yüksek olduğu için yatış kararı daha hassas verilmelidir (Tablo 79-3). Tanı AB etiyolojisinin saptanmasında viral araştırma için örnek alınması dışında rutin olarak başka bir tetkike gerek yoktur. Akciğer grafisi sık olarak istendiği halde RSV bronşiyoliti olan vakalarda genel durum bozukluğu olmadıkça istenmesinin yararlı olduğunu gösterir bir kanıt yoktur. Yapılan bir çalışmaya göre akciğer grafisindeki değişiklikler ile klinik bulgular arasında korelasyon saptanmamış olup akciğer grafisinin sadece klinik durumu hızla kötüleşen veya altta yatan kardiyak veya pulmoner hastalığı olanlarda yoğun bakım tedavisi kararı verilmesinde gerekli olduğu bildirilmiştir. Ağır hastalarda uygunsuz antidiüretik hormon salınımı ve elektrolit dengesizliği gelişebilir, hafif ve orta derecede hastalık mevcudiyetinde rutin elektrolit bakılmasına gerek yoktur. İmmatur nötrofillerde artış nedeniyle nötrofili RSV infeksiyonu sırasında sık görülen bir bulgudur ama tam kan sayımı analizinin tanıda belirgin bir değeri yoktur. Ayırıcı Tanı Kistik fibrozis, tekrarlayan aspirasyonlar, konjenital akciğer anomalileri, perinatal gelişmiş klamidya infeksiyonu, immün yetersizlikler ve konjenital kalp hastalıkları, yabancı cisim aspirasyonu AB ile karışabilir. Tedavi Dikkatli monitörizasyon ve iyi planlanmış destekleyici bakım AB tedavisinin esasını oluşturur. Tedavide sıklıkla kullanılan ilaç ve yöntemler güncel literatür, ulusal ve uluslar arası tedavi rehberleri eşliğinde incelenmiştir. Oksijen Oksijen tedavisinin satürasyonun %93 ün altına inmesi durumunda başlanması önerilmektedir. Isıtılmış ve nemlendirilmiş oksijen FiO 2 %30-40 olacak şekilde oksijen hood veya nasal kanül ile verildiğinde birçok vakada hipoksiyi düzelterek, solunum sıkıntısı ve ajitasyonu geriletir. Sıvı Solunum sıkıntısı ve öksürük nedeniyle azalmış sıvı alımı AB li hastalarda dehidratasyona neden olabilir. Bazı merkezler hafif-orta ağırlıkta AB olan hastalarda nazogastrik tüp ile beslenmenin iyi tolere edildiğini ve hastaların sık ve az miktarda beslenme ile daha rahat olduklarını bildirmekle birlikte nazogastrik tüpün üst hava yolunda oluşturduğu obstrüksiyonun solunum işini, gastroözofajiyal reflüyü ve aspirasyon riskini arttırabileceğini akılda tutmak gerekir. Ağır bronşiyolitli vakalarda IV sıvı tedavisi önerilmektedir Uygunsuz antidiüretik hormon salınımı gelişen hastalarda hiponatremi gelişebilir bu durumda sıvı alımını kısıtlamak gereklidir. Antiviral ajanlar Ribavirin 1972 de sentez edilmiş geniş spektrumlu virustatik bir ilaçtır ve hood ile saat süresince ufak partikül aerosol olarak kullanılmaktadır. Pulmoner hipertansiyonun eşlik ettiği doğumsal kalp hastalığı ile birlikte olan bronşiyolitlerde, bronkopulmoner displazi ve kistik fibroz gibi kronik bir akciğer sorunu olanlarda, preterm bebeklerde ya da 6 haftalıktan küçük bebeklerde, altta yatan immün yetersizliği olan hastalarda ve ağır gidişli olgularda ribavirin uygulanmasının mekanik ventilatör ihtiyacını, hastane yatış süresini ve uzun dönemde gelişebilecek tekrarlayan wheezing epizodlarını azalttığını gösteren çalışmalar vardır. Bununla birlikte pahalı olması, uygulama zorlukları gibi dezavantajları vardır. Antiviral tedavinin etkinliği ve güvenilirliğini gösteren yeterli sayıda çalışma olmadığı için tedavide rutin olarak kullanılmamaktadır. Antibiyotikler RSV bronşiyolitinde sekonder bakteriyel infeksiyon nadir olarak bulunabilir. Mekanik ventilatör tedavisi alan hastalarda akciğer grafisinde yama tarzında pnömoni düşündüren infiltrasyonlar mevcut ise kültür sonucu çıkana kadar antibiyotik tedavisi başlanabilir. Bronkodilatatörler AB tedavisinde en tartışmalı tedavilerden biri de bronkodilatatör kullanımıdır. Selektif beta agonistler, epinefrin gibi non-selektif ajanlar ve teofilin yaygın olarak kullanılmasına rağmen bu tedavilerin AB tedavisinde yarar sağladığını gösteren yeterli bilimsel kanıt yoktur. Artmış mukus yapımı ve mukozal inflamasyon hava yolu obstrüksiyonuna neden olduğu için bu ajanların tedavide yeterince etkin olmadığı düşünülmektedir. Hızlı etkili inhale β2 agonist Ayaktan takip edilen hafif-orta AB vakalarının bir kısmında inhale beta agonist tedavisi ile respiratuar skorlarda kısa-

6 6 KISIM 17 PEDİATRİK HASTALARIN YOĞUN BAKIM SORUNLARI dönem iyileşme saptanmakla birlikte tedavinin oksijen satürasyonu üzerine bir etkisinin olmadığı, hastaneye yatışı engelleme ve hastaneden çıkışı kolaylaştırmada iyileştirici etkisinin olmadığı saptanmıştır. Sonuç olarak inhale beta agonist tedavisinin etkinliğini ve güvenilirliğini gösteren kesin kanıtlar olmadığı için AB tedavisinde rutin kullanımı önerilmemektedir. Bununla birlikte önceden tekrarlayan wheezing olan ya da ailede astım hikâyesi olan hastalarda eğer inhale beta agonistlerden klinik olarak hastanın fayda gördüğü düşünülüyor ise tedavide önerilebilir. Rasemik epinefrin (D ve L formu 1:1 karışımlı epinefrin) hem alfa adrenerjik etkisiyle bronşiyol duvarında vazokonstruksiyon yaparak hem de beta 2 agonist etkisiyle bronkodilatör etki sağlar. Ayaktan tedavi edilen hafif-orta AB vakalarında epinefrinin salbutamol ve plaseboya göre daha etkili olduğunu gösteren çalışmalar vardır. Ülkemizde rasemik epinefrin bulunmamaktadır, yerine adrenalin (L-epinefrin, 1/1000 lik adrenalin ampul, 1mg/1cc distile su ile 4 cc ye tamamlanarak) taşikardi, aritmi ve hipertansiyon yapıcı etkilerine dikkat edilerek gerekli durumlarda nebülizatörle verilebilir. Bununla birlikte AB tanısıyla yatan hastalarda inhale epinefrin kullanımının faydasını gösteren yeterli çalışma olmaması nedeni ile rutin kullanımı önerilmemektedir. Sistemik veya inhale kortikosteroidler AB tedavisinde yaygın olarak kullanılmasına rağmen bu tedavilerin etkinliğini gösteren yeterli düzeyde bilimsel kanıt mevcut değildir. Sistemik steroidlerin viral bronşiyolit nedeniyle hastane yatışı yapılan hastalarda klinik bulguların süresi ve hastane yatış süresini anlamlı olarak kısalttığını gösteren çalışmalar olduğu gibi bu tedavinin solunum hızı, oksijen saturasyonu, klinik skorda anlamlı bir iyileşmeye neden olmadığını gösteren çalışmalarda vardır. Benzer şekilde inhale steroidlerin AB tedavisinde etkinliğini değerlendiren çalışmaların sonuçları da sistemik steroidler ile yapılan çalışmaların sonuçlarına benzer şekilde farklılıklar göstermektedir. Sonuç olarak elimizdeki veriler ile inhale ya da sistemik steroidlerin AB rutin tedavisinde yeri yoktur. Soğuk buhar tedavisi ve fizyoterapi AB tedavisinde faydasını gösteren kanıt yoktur. Hastanede bronşiyolit tanısı ile yatan hastalarda (yoğun bakım ihtiyacı olmayan) yapılan çalışmada vibrasyon ve perküsyon ile yapılan göğüs fizyoterapisi hastane yatış süresi, oksijen ihtiyacı, klinik skorda iyileşme üzerine etkisi saptanmamıştır. Noninvazif ventilasyon, Heliox uygulamaları AB nedeniyle solunum desteğine ihtiyaç duyan hastalarda nazal sürekli basınç ventilasyonu (CPAP) uygulamasının mekanik ventilasyon ihtiyacını azalttığını gösteren çalışmalar vardır. AB hastalarda düşük dansiteli gaz karışımı heliox (%70 helium ve %30 oksijen) tedavisinin klinik skor üzerine olumlu etkileri olduğunu gösteren çalışmalar vardır. Rekombinan insan deoksiribonükleaz (rhdnase) RSV bronşiyolitindeki solunum yetmezliği yoğun mukus sekresyonunun solunum yollarından temizlenememesi nedeniyle gelişir. RSV bronşiyolitinde mukus nekrotik inflamatuar ve epitel hücreleri içerir. RhDNase kistik fibrozis hastalarında yoğun mukus sekresyonunu parçalamakta kullanılır. Masif unilateral atelektazi gelişmiş RSV bronşiyoliti tanılı hastalarda hastada günde 2 kez 2.5 mg nebulize rhdnaz tedavisinin kısa sürede klinik ve radyolojik iyileşmeye neden olduğunu gösteren vakalar bildirilmiştir. Sonuç olarak çok az sayıda çalışma olmasına rağmen ağır veya komplike AB li hastalarda atelektazi geliştiğinde rh- DNAase bir tedavi seçeneği olarak düşünülebilir. YABANCI CİSİM ASPİRASYONU Yabancı cisim aspirasyonu (YCA) çocuklarda alt solunum yolu obstrüksiyonuna yol açan önemli morbidite ve mortalite nedenlerinden birisidir. Türkiye de çocuklarda YCA ile ilgili çeşitli çalışmalar olmasına rağmen, ülkemizdeki YCA sıklığı, morbidite ve mortalite oranlarına ilişkin genel bilgiler mevcut değildir. Literatürdeki YCA serileri incelendiğinde ise mortalitenin %0 ila 1.5 arasında olduğu görülmektedir. YCA en sık 1 ila 3 yaş grubunda görülür. Fındık, çekirdek, fıstık, küçük şekerler, ceviz, elma, havuç, sosis, üzüm sıklıkla aspire edilen besin maddeleridir. Yabancı cisimler solunum yolunda burundan akciğer parankimine kadar her yere yerleşebilmekle birlikte çoğu cisim larenks, trakea, sağ ve sol ana bronş gibi proksimal hava yollarında bulunur. Aile ani başlayan öksürük ve nefes alamama gibi semptomlar açısından sorgulanmalıdır. Fizik muayenede solunum sırasında akciğerlerin ekspansiyonunda asimetri olması, oskültasyon ile solunum seslerinin azalmış olması ya da yokluğu, wheezing varlığı saptanabilir. YCA olan hastaların %12-40 ında fizik muayene normal olabilir. Radyolojide, opak maddenin grafide görülmesi dışında en sık rastlanılan radyolojik bulgular havalanma fazlalığı, atelektazi ve pnömonidir. YCA olan çocukların %7-30 unda akciğer grafisi normal olabilir. YCA ön tanısı alan her çocuğa tıbbi bir kontrendikasyon yoksa mümkün olan en kısa zamanda YC çıkarılması için genel anestezi altında rijid bronkoskopi uygulanmalıdır. YCA şüphesi olan çocuklarda oksijenizasyonda bozulma olabileceği için dikkatli bir monitörizasyon gereklidir. Şiddetli solunum sıkıntısı olan çocukların bronkoskopi öncesinde ya da sonrasında mekanik ventilasyon desteğine ihtiyacı olabilir. YCA ile ilişkili komplikasyonların birçoğu YCA nın erken dönemde tanı ve tedavi almaması ile ilişkilidir. Ebeveynlerin ihmali, YCA ilişkin hikaye ve semptom olmaması, akciğer grafisinin normal olması, hastaya yanlış tanı konulması gibi bir çok faktör geç tanıya katkıda bulunabilir. Hastaların başvuru semptomlarının genellikle nonspesifik

7 BÖLÜM 79 Çocuklarda Obstrüktif Alt Solunum Yolu Hastalıkları 7 olması nedeni ile özellikle net bir YCA hikâyesi olmayan çocuklar yanlış tanı alabilirler. Larengotrakeit, epiglottit, bronşit, tüberküloz, boğmaca, astım, krup ve retrofarengeal abse en sıklıkla rastlanılan yanlış tanılardır. Bronkoskopi sırasında YC nin tümüyle çıkarılamaması, parçalanması, daha distal hava yollarına kaçması, trakeadan kanama/laserasyon, bronkospazm, pnömotoraks ve pnömomediyastinum gibi komplikasyonlar gelişebilir. YC çıkarıldıktan sonra özellikle küçük çocukların gelişebilecek hava yolu ödemi ve obstrüksiyonu açısından dikkatle monitörize edilmesi gerekir. KAYNAKLAR 1. Abd-Allah SA, Rogers MS, Terry M, et al. Helium-oxygen therapy for pediatric acute severe asthma requiring mechanical ventilation. Pediatr Crit Care Med 2003; 4: American Academy of Pediatrics. Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics 2006; 118: Baharloo F, Veyckemans F, Francis C, et al. Tracheobronchial foreign bodies. Presentation and management in children and adults. Chest 1999; 115: Belessis Y, Dixon S, Thomsen A, et al. Risk Factors for an Intensive Care Unit Admission in Children With Asthma. Pediatr Pulmonol 2004; 37: Bentur L, Shoseyov D, Feigenbaum D, Gorichovsky Y, Bibi H. Dexamethasone inhalations in RSV bronchiolitis: a doubleblind, placebo-controlled study. Acta Paediatr 2005; 94: Berner ME, Hanquinet S, Rimensberger PC. High frequency oscillatory ventilation for respiratory failure due to RSV bronchiolitis. Intensive Care Med 2008; 34: Black CP. Systematic Review of the Biology and Medical Management of Respiratory Syncytial Virus Infection. Respiratory Care 2003; 48: Black RE, Johnson DG, Matlak ME. Bronchoscopic removal of aspirated foreign bodies in children and adults. Chest 1999; 115: Blitz M, Blitz S, Beasely R, et al. Inhaled magnesium sulfate in the treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2005; 4: CD Bloch H, Silvermann R, Manchherje N, et al. Intravenous magnesyum sulfate as an adjunct in the treatment of acute asthma. Chest 1995; 107: Bradding P, Rushby I, Scullion J, Morgan MD. As-required versus regular nebulized salbutamol for the treatment of acute severe asthma. Eur Respir J 1999; 13: Brkic F, Delibegovic-Dedic S, Hajdarovic D. Bronchoscopic removal of foreign bodies from children in Bosnia and Herzegovina: experience with 230 patients. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001; 60: Bush A, Thomson AH. Acute bronchiolits. BMJ 2007; 17: Cade A, Brownlee KG, Conway SP, et al. Placebo controlled trial of nebulised corticosteroids in acute respiratory syncytial viral bronchiolitis. Arch Dis Child 2000; 82: Camargo CA Jr, Spooner CH, Rowe BH. Continuous versus intermittent beta-agonists for acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2003; 4: Art. No: CD Cambonie G, Milesi C, Favre SF, et al. Clinical Effects of Heliox Administration for Acute Bronchiolitis in young infants. Chest 2006; 129: Cambonie G, Milesi C, Jaber S, et al. Nasal continuous positive airway pressure decreases respiratory muscles overload in young infants with severe acute viral bronchiolitis. Intensive Care Med 2008; 34: Covar RA, Spahn JD. Treating the wheezing infant. Pediatr Clin North Am 2003; 50: Csonka P, Kaila M, Laippala P, et al. Oral prednisolone in the acute management of children age 6 to 35 months with viral respiratory infection-induced lower airway disease: a randomized, placebo-controlled trial. J Pediatr 2003; 143: Çiftçi AO, Bingöl-Koloğlu M, Şenocak ME, et al. Bronchoscopy for evaluation of foreign body aspiration in children. J Pediatr Surg 2003; 38: Damore, D, Mansbach, JM, Clark S, et al. Prospective Multicenter Bronchiolitis Study: Predicting Intensive Care Unit Admissions Academic Emergency Medicine 2009; 15: De Boeck K, Van der Aa N, Van Lierde S, Corbeel L, Eeckels R. Respiratory syncytial virus bronchiolitis: a double-blind dexamethasone efficacy study. J Pediatr 1997; 131: Emir H, Tekant G, Beşik C, et al. Bronchoscopic removal of tracheobroncheal foreign bodies: value of patient history and timing. Pediatr Surg Int 2001; 17: Everard ML. RSV-Associated Lover Respiratory Tract Disease. In Taussig LM, Landau LI, eds. Pediatric Respiratory Medicine, 2th edition, Philadelphia, Mosby Elsevier; 2008: Gadomski AM, Bhasale AL. Bronchodilators for bronchiolitis. Cochrane Database of Systematic Rev 2009; 2: CD Global initiative for asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention. NHBLI/WHO workshop report. National Institude of Health. National Heart, Lung and Blood Institude. Revised Goggin N, Macarthur C, Parkin PC. Randomized trial of the addition of ipratropium bromide to albuterol and corticosteroid therapy in children hospitalized because of an acute asthma exacerbation. Arch Pediatr Adolesc Med 2001; 155: Goh AY, Chan PW. Acute myopathy after status asthmaticus: steroids, myorelaxants, or carbon dioxide? Respirology 1999; 4: Gorelick M, Scribano PV, Stevens MW. Predicting Need for Hospitalization in Acute Pediatric Asthma. Pediatric Emergency Care 2008; 24: Hartling L, Wiebe N, Russell KF, et al. Epinephrine for bronchiolitis. Cochrane Database of Systematic Rev 2009; 2: CD Hartling L, Wiebe N, Russell KF,et al. Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children. Cochrane Database Syst Rev 2008; 1: CD Javouhey E, Barats A, Richard N,et al. Non-invasive ventilation as primary ventilatory support for infants with severe bronchiolitis. Intensive Care Med 2008; 34: Karakoç F, Karadağ B, Akbenlioğlu C, et al. Foreign body aspiration: what is the outcome? Pediatr Pulmonol 2002; 34: Kayani S, Shannon DC. Adverse behavioral effects of treatment for acute exacerbation of asthma in children: a comparison of two doses of oral steroids. Chest 2002; 122: Kiyan G, Gocmen B, Tugtepe H, et al. Foreign body aspiration in children: The value of diagnostic criteria. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2009; 73: Kiyan G, Uygun I, Karadag B, et al. Foreign body aspiration in children. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 2004; 12: Kneyber MC, Blusse van Oud-Alblas H, van Vleit M, et al: Concurrent bacterial infection and prolonged mechanical ventilation in infants with respiratory syncytial virus lower respiratory tract disease. Intensive Care Med 2005; 31: Lee-Wong M, Dayrit FM, Kohli AR, Acquah S, Mayo PH. Comparison of high-dose inhaled flunisolide to systemic corticosteroids in severe adult asthma. Chest 2002; 122: Levin DL, Garg A, Hall LJ, et al. A prospective randomised controlled blinded study of tree bronchodilators in infants with respiratory syntial virus bronchiolitis on mechanical ventilation. Pediatr Crit Care Med 2008; 9: Lima JAB, Fischer GB. Foreign body aspiration in children. Pediatr Respir Review 2002; 3:

8 8 KISIM 17 PEDİATRİK HASTALARIN YOĞUN BAKIM SORUNLARI 41. Liu AH, Covar RA. Clinical features, outcomes, and prognosis. In: Pediatric Respiratory Medicine, 2th edition, Philadelphia, Mosby Elsevier; 2008: Manser R, Reid D, Abramson M. Corticosteroids for acute severe asthma in hospitalised patients. Cochrane Database Syst Rev 2000; Menon K, Sutcliffe T, Klassen TP. A randomised trial comparing the efficacy of epinefrine with salbutamol in the treatment of acute bronchiolitis. J Pediatr 1996; 126: Merkus PJFM, de Hoog M, van Gent R, de Jongste JC. DNase treatment for atelectasis in infants with severe respiratory syncytial virus bronchiolitis. Eur Respir J 2001; 18: Metrangelo S, Monetti C, Meneghini L, et al. Eight years experience with foreign-body aspiration in children: what is really important for a timely diagnosis? J Pediatr Surg 1999; 34: Mitra AAD, Bassler D, Watts K, et al. Intravenous aminophylline for acute severe asthma in children over two years receiving inhaled bronchodilators. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009: 2; CD Mu L, He P, Sun D. Inhalation of foreign bodies in Chinese children: a review of 400 cases. Laryngoscope 1991; 101: Mull CC, Scarfone RJ, Ferri LR, et al. A randomised trial of nebulized epineprine vs. albuterol in the ED treatment of bronchiolitis. Arch pediatr Adolesc Med 2004; 158: Nana A, Youngchaiyud P, Charoenratanakul S, Boe J,Lofdahl CG, Selroos O, et al. High-dose inhaled budesonide may substitute for oral therapy after an acute asthma attack. J Asthma 1998; 35: Perrotta C, Ortiz Z, Roque M: Chest physiotherapy for acute bronchiolitis in paediatric patients between 0 and 24 months old. Cochrane Database Syst Rev April 2005; 18: CD Plotnick LH, Ducharme FM. Should inhaled anticholinergics be added to beta2 agonists for treating acute childhood and adolescent asthma? A systematic review. BMJ 1998; 317: Ream RS, Loftis LL, Albers GM, Becker BA, Lynch RE, Mink RB. Efficacy of IV theophylline in children with severe status asthmaticus. Chest 2001; 119: Reilly J, Thompson J, Macarthur C, et al. Pediatric aerodigestive foreign body injuries are complications related to timeliness of diagnosis. Laryngoscope 1997; 107: Richard N, Pradel FK, Javouhey E, et al. The Impact of Dual Viral Infection in Infants Admitted to a Pediatric Intensive Care Unit Associated with Severe Bronchiolitis. Pediatr Infect Dis J 2008; 27: Road J, Mackie G, Jiang T-X, et al. Reversible paralysis with status asthmaticus, steroids, and pancuronium: clinical and electrophysiological correlates. Muscle Nerve 1997; 20: Rodrigo GJ, Rodrigo C, Pollack CV, Rowe B. Use of heliumoxygen mixtures in the treatment of acute asthma: a systematic review. Chest 2003; 123: Roullion I, Charrier JB, Devictor D, et al. Lower respiratory tract foreign bodies: A retrospective review of morbidity, mortality and first aid management. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006; 70: Rowe BH, Bota GW, Fabris L, et al. Inhaled budesonide in addition to oral corticosteroids to prevent asthma relapse following discharge from the emergency department: a randomized controlled trial. JAMA 1999; 281: Rowe BH, Spooner C, Ducharme FM, et al. Early emergency department treatment of acute astma with systemic corticoteroids. Cochrane Database Syst Rev 2001; 1 Art No: CD Schramm CM, Carroll CL. Advances in treating acute asthma exacerbations in children. Curr Opin Pediatr 2009; 21: Seferian EG, Henry NK, Wylam ME. High-frequency oscillatory ventilation in an infant with cystic fibrosis and bronchiolitis. Respir Med 2006; 100: Shubha AM, Das K. Tracheobronchial foreign bodies in infants. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2009; Jul 31. [Epub ahead of print]. 63. Silvermann M, O Callaghan CLP, eds. Practical Paediatric Respiratory Medicine. See: Chapter 16, D Luyt, Airway management in emergency situations; and chapter 17, S Nichani, Ventilatory support in the critically ill child. Arnold, London, Somers CC, Ahmad N, Mejias A, et al. Effect of dexametazone on respiratory syncytial virus-induced lung inflammation in children: results of a randomised, plasebo controlled clinical trial. Pediatr allergy Immunol 2009; 15: Steen KH, Zimmermann T. Tracheobronchial aspiration of foreign bodies in children: a study of 94 cases. Laryngoscope 1990; 100: Şenkaya I, Sağdıç K, Gebitekin C, et al. Management of foreign body aspiration in infancy and childhood. A life-threatening problem. Turk J Pediatr 1997; 39: Tan HK, Brown K, McGill T, et al. Airway foreign bodies (FB): a 10-year review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2000; 56: Thorburn K, Harigopal S, Reddy V, et al: High incidence of pulmonary bacterial co-infection in children with severe respiratory syncytial virus (RSV) bronchiolitis. Thorax 2006; 61: Tokar B, Ozkan R, İlhan H. Tracheobronchial foreign bodies in children: Importance of accurate history and plain chest radiography in delayed presentation. Clin Radiol 2004; 59: Torres FM, Nunez AR, Sanchez JMM. Heliox theraphy in infants with Acute bronchiolitis. Pediatrics 2002; 109: Torres FM, Nunez AR, Sanchez JMM. Nasal continuous positive airway pressure with heliox versus air oxygen in infants with Acute Bronchiolitis: A crossover study. Pediatrics 2008; 121: Travers A, Jones AP, Kelly K, Barker SJ, Camargo CA, Rowe BH. Intravenous beta2-agonists for acute asthma in the emergency department. Cochrane Database Syst Rev 2001; van Woensel JB, Wolfs TF, van Aalderen WM, Brand PL, Kimpen JL. Randomised double blind placebo controlled trial of prednisolone in children admitted to hospital with respiratory syncytial virus bronchiolitis. Thorax 1997; 52: Vane DW, Pritchard J, Colville CW, et al. Bronchoscopy for aspirated foreign bodies in children. Arch Surg 1998; 123: Ventre K, Randolph A. Ribavirin for respiratory syncytial virus infection of the lower respiratory tract in infants and young children. Cochrane Database of Systematic Rev, 2009; 2: CD Wagner MH. Foreign body aspiration. In M.Loughlin G, Eigen H. Eds: Respiratory Disease in Children. Diagnosis and Management. Baltimore, Williams and Wilkins; 1994: Wainwright C, Altamirano L, Cheney M, et al. A multicenter, randomised double-blind, controlled trial of nebulized epineprine in infants with acute bronchiolitis. N Eng J Med 2003; 349: Wright Melvin, Mullett CJ, Piedimonte G. Pharmacological management of acute bronchiolitis. Therapeutics and Clinical Risk Management 2008; 4: Yalçın E, Karadağ B, Uzuner N ve ark. Türk toraks derneği akut bronşiyolit tanı ve tedavi uzlaşı raporu. Türk Toraks Dergisi 2009; 10: Yalçın E, Karadağ B, Uzuner N ve ark. Türk toraks derneği astım tanı ve tedavi rehberi. Türk Toraks Dergisi 2009; 10: Yıldızeli B, Zonüzi F, Yüksel M, et al. Effects of intrabronchial foreign body retention. Pediatr Pulmonol 2002; 33: Zaytoun GM, Rouadi PW, Baki DH. Endoscopic management of foreign bodies in the tracheobronchial tree: predictive factors for complications. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 123: