Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi. Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Derneði Yayýn Organýdýr

Transkript

1 Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Derneði Yayýn Organýdýr Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk SÜRELÝ YAYINLAR dizisi Türk HPB Dergisi Editör: Prof. Dr. Ali Emre Ýstanbul Üniversitesi, Ýstanbul Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý 2008 Cilt 4 Sayý 4 ISSN TÜRK HPB DERGÝSÝ NÝN YAYIN HAKLARI TÜRK HEPATO PANKREATO BÝLÝER CERRAHÝ DERNEÐÝ NE AÝTTÝR. Yasalar uyarýnca, bu yapýtýn basým haklarý Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Ltd. Þti.'ye aittir. Yazýlý izin alýnmadan ve kaynak olarak gösterilmeden, elektronik, mekanik ve diðer yöntemlerle kýsmen veya tamamen kopya edilemez; fotokopi, teksir, baský ve diðer yollarla çoðaltýlamaz. Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Ltd. Þti. Ereðli Mah., Turgut Özal Cad., Börekçi Veli Sok., No. 4/A, 34104, Çapa - ÝSTANBUL Tel: (0212) (3 hat) Faks: (0212) info@istanbultip.com.tr Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Yayýna Hazýrlayan / Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Ltd. Þti. Redaksiyon ve Düzelti / Prof. Dr. Yaman Tekant, Prof. Dr. Ýlgin Özden Sayfa Düzeni / E. Recai Tosun (0212) / Kapak / Özlem Arabacý (0212) /13 Baský ve Cilt / Ekspres Matbaacýlýk Ltd. Þti. (0212) Türk HPB Dergisi nin basýmýnda asitsiz kaðýt kullanýlmaktadýr

2 Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi TÜRK HEPATO - PANKREATO - BÝLÝER CERRAHÝ DERGÝSÝ YAZIM KURALLARI Türk HPB Dergisi Türk Hepato-Pankreato- Bilier Cerrahi Derneði yayýn organýdýr. Yazým dili Türkçe dir. Derlemeler, özgün makaleler, klinik ve deneysel notlar, vaka sunumlarý, hýzlý yayýnlar ve editöre mektuplar yayýnlar. Dergi yýlda dört kez (Ocak - Nisan - Temmuz - Ekim) yayýnlanýr. Daha önce herhangi bir dilde özet dýþýnda yayýnlanmadýklarý veya deðerlendirme aþamasýnda olmadýklarý bildirilen yazýlar yayýn kurulu tarafýndan ele alýnýr ve hakem deðerlendirmesine sunulur. Haberleþme Yazýnýn asýl metni ve üç kopyasý (asýl metni içeren CD ile beraber) aþaðýdaki adrese gönderilmelidir: Prof. Dr. Ali Emre Türk HPB Dergisi Editörü Ýstanbul Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý, Karaciðer Safra Yollarý Cerrahisi Birimi, Monoblok, K:7 Çapa ÝSTANBUL. Gönderilen yazýlarla ilgili olarak aþaðýdaki telefon, faks, e-postalara baþvurulabilir: Telefon: / /31259 Faks: hpbcer@superonline.com aemre@tnn.net ytekant@istanbul.edu.tr iozden@hotmail.com rtosun@istanbul.edu.tr Yazým kurallarý Yazarlar "Biyomedikal Dergilere Gönderilen Yazýlar Ýçin Tek Tip Kurallar dan yararlanmalýdýrlar (Ann Intern Med 1997;126:36-47, JAMA 1997;277:927-34). Bu belge adresinde de bulunabilir. Yabancý kökenli sözcüklerin Türk Dil Kurumu tarafýndan önerilen karþýlýklarý esas alýnmalýdýr. Gönderilen bütün yazýlara, yazarlarýn tümü tarafýndan imzalanan, okunup onaylandýðýný belirten bir mektup eklenmelidir. Yazý kabul edildiði takdirde bütün baský haklarý (copyright) dergiye geçmiþ olur. Eðer metindeki malzeme, ilaç ve aletlerden yazarlarýn yarar saðlamasý durumu veya böyle bir olasýlýk varsa bu durum belirtilmelidir. Dergi bu bilgiyi yayýnlayýp yayýnlamama hakkýna sahiptir. Ýnsan denekleri üstündeki çalýþmalar 1975 Helsinki Bildirgesinin 1983 te düzenlenmiþ þekline uygun olmalý, her denekten bilgilendirilmiþ onam alýnmalýdýr. Metin kategorisi Derleme Yazar ilgili konuda yayýnlanmýþ çalýþmalarý ile tanýnmýþ olmalýdýr. Bir konu geniþ literatür taramasý ile birlikte detaylý bir biçimde ele alýnmalýdýr. Bir özet verilmelidir. Özgün makaleler Metin her biri ayrý sayfalarda baþlayan bölümler þeklinde gönderilmelidir: Özet (Türkçe ve Ýngilizce, en fazla 200 sözcük)-giriþ-gereç ve yöntemler-bulgular-sonuçlar-kaynaklar-þekil veya resim alt yazýlarý bulunmalýdýr.

3 Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Klinik veya deneysel notlar Özgün gözlemler, bir yöntemin yararlý varyasyonlarý, sýk rastlanan teknik güçlükler için pratik çözümler bildirilebilir. Altýyüz kelimeyi aþmamalý, kýsa bir özet verilmelidir. Vaka sunumu 500 kelimeyi geçmemeli, kýsa bir özet verilmelidir. Hýzlý yayýnlar Araþtýrýcýlar çabuk iletmek istedikleri özgün bulgularý kelimelik ön raporlar halinde bu bölümde deðerlendirebilirler. Kýsa bir özet verilmeli, bu kategorinin seçilme nedeni açýklanmalýdýr. Editöre mektuplar Yayýnlanan herhangi bir yazý hakkýnda görüþler bu bölümde iletilebilir. Ayrýca özgün makale boyutlarýnda olmayan yazýlara yer verilebilir. Bu yazýlar toplam 1200 kelime, 10 kaynak, 2 adet resim, þekil veya tabloyu aþmamalýdýr. Tablo, resim ve þekiller Kullanýlan gereç özgün olmalýdýr. Alýntý yapýldýðýnda ilgili yayýnevinin yazýlý izni gereklidir. Her tablo veya þekil ayrý sayfada verilmelidir. Resmin arkasýna aþaðýdaki bilgiler kaydedilmelidir: 1. Üst taraf okla gösterilmelidir. 2. Tablo, þekil veya resmin numarasý yazýlmalýdýr. 3. Ýlk yazarýn ismi belirtilmelidir. 4. Fotoðraflar kaliteli olmalýdýr. Renkli basým, masraf yazarlar tarafýndan karþýlandýðý takdirde mümkündür. Baþlýk sayfasý 1. Makalenin baþlýðý (Türkçe ve Ýngilizce) 2. Yazarlarýn isim ve soyisimleri 3. Çalýþmanýn yapýldýðý kurum veya kurumlar 4. Haberleþme adresi (telefon, faks ve e-posta) 5. Mali destek kaynaklarý 6. Metin kategorisi 7. Anahtar sözcük (3-10 kelime) Özet Her yazýda en fazla 200 sözcük içeren Türkçe ve Ýngilizce özet olmalýdýr. Özet þu þekilde yapýlandýrýlmalýdýr: amaç, yöntem, bulgular ve sonuçlar. Kaynaklar Metinde geçiþ sýralarýna göre numaralandýrýlmalýdýr. Dergi adlarý Index Medicus sistemine göre kýsaltýlmalýdýr. Kaynaklara atýflar "tek tip kurallar"a uygun olmalýdýr. Kaynaklarýn doðruluðu yazarýn sorumluluðundadýr. Örnek Makale: Hermanek P, Sobin L, Wittekind C. How to improve the present TNM staging system. Cancer 1999;86: Kitap: Büchler M, Malfertheiner P, Friess H, Senn T, Beger H.G. Chronic pancreatitis with inflammatory mass in the head of the pancreas.: a special entity. Chronic pancreatitis (Beger HG, Büchler M, Ditschuneit H, Malfertheiner P, eds). 2 nd -ed. Springer-Verlag, Heidelberg 1990:41-7.

4 Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Editör Ali Emre, Ýstanbul Yardýmcý editörler Yaman Tekant, Ýstanbul Ýlgin Özden, Ýstanbul Onursal üye OrhanArýoðul, Ýstanbul Bilimsel danýþma kurulu Osman Abbasoðlu, Ankara Koray Acarlý, Ýstanbul Bülent Acunaþ, Ýstanbul Ethem Alhan, Trabzon Aydýn Alper, Ýstanbul Hüseyin Astarcýoðlu, Ýzmir Ýbrahim Astarcýoðlu, Ýzmir Fuat Atalay, Ankara Sema Aydoðdu, Ýzmir Orhan Bilge, Ýstanbul Mehmet Çaðlýkülekçi, Mersin Yýlmaz Çakaloðlu, Ýstanbul Saadettin Çetiner, Ankara Ahmet Çoker, Ýzmir Aydýn Dalgýç, Ankara Alper Demirbaþ, Antalya Haluk Demiryürek, Adana Þükrü Emre, New Haven Sadýk Ersöz, Ankara Ertuðrul Göksoy, Ýstanbul Haldun Gündoðdu, Ankara Alihan Gürkan, Antalya Sedat Karademir, Ýzmir Hamdi Karakaya, Ankara Zeki Karasu, Ýzmir Kaan Karayalçýn, Ankara Selim Karayalçýn, Ankara Cüneyt Kayaalp, Malatya Sabahattin Kaymakoðlu, Ýstanbul Murat Kýlýç, Ýzmir Sadýk Kýlýçturgay, Bursa Vedat Kýrýmlýoðlu, Malatya Atilla Ökten, Ýstanbul Durkaya Ören, Erzurum Yýlmaz Özen, Bursa Yalçýn Polat, Erzurum Ýzzet Rozanes, Ýstanbul Ýskender Sayek, Ankara Özlem Süoðlu, Ýstanbul Ýbrahim Taçyýldýz, Diyarbakýr Hasan Taþçý, Ýstanbul Yaman Tokat, Ýstanbul Nurdan Tözün, Ýstanbul Özgür Yaðmur, Adana Cumhur Yeðen, Ýstanbul Hasan Yersiz, Los Angeles Sezai Yýlmaz, Malatya Zeki Yýlmaz, Kayseri Cihan Yurtaydýn, Ankara Yýldýray Yüzer, Ýstanbul

5 Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Ýçindekiler 136 Periampuller Bölge Yerleþimli Kanser Olgularýnýn Analizi ve Tedavi Yaklaþýmlarýmýz Mehmet Çaðlýkülekçi, Musa Dirlik, Hakan Canbaz, Özgür Türkmenoðlu, Uður Altun, Semra Erdoðan, Süha Aydýn 146 Safra Yolu Hastalýklarýnda Per oral Kolanjioskopinin Yeri ve Önemi (erken dönem sonuçlarýmýz) Gökhan Adaþ, Muharrem Battal, Oðuzhan Karatepe, Emin Gürbüz, Servet Karahan 151 Akut Biliyer Pankreatitli Hastalarda Ýlk Baþvuru Sýrasýnda Laparoskopik Kolesistektomi Uygulamasýnýn Yeri E. Özlem Gür, Hüdai Genç, Ulaþ Urgancý, A. Serhat Gür, Burhan Yolcuoðlu, Cengiz Tavusbay, Mehmet Hacýyanlý 156 Pankreas Kistadenomu: Olgu Sunumu Ýlhan Karabýçak, Murat Yýldýrým, Bekir Kuru, Murat Danacý, Mete Kesim 160 Komplet Duplike Safra Kesesi: Olgu Sunumu Leyla Özel, Melih Kara, Osman Krand, Erdal Erdoðdu, Ýbrahim Berber, Pýnar Ata Eren, Ýzzet Titiz

6 Türk HPB 2008 Cilt 4 Sayý 4 Periampuller Bölge Yerleþimli Kanser Olgularýnýn Analizi ve Tedavi Yaklaþýmlarýmýz Türk HPB Mehmet Çaðlýkülekçi 1, Musa Dirlik 1, Hakan Canbaz 1, Özgür Türkmenoðlu 1, Uður Altun 1, Semra Erdoðan 2, Süha Aydýn 1 Mersin Üniversitesi, Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý, Hepato Pankreato Biliyer Cerrahi Birimi 1, MERSÝN Mersin Üniversitesi Týp Fakültesi, Bioistatistik Anabilim Dalý 2, MERSÝN Özet Amaç: Periampüller bölge kanserlerinde cerrahi öncesi doðru taný konulmasý ve dikkatli olgu seçimi morbidite ve mortalitenin azalmasýnda önemli bir faktör olarak karþýmýza çýkmaktadýr. Pankreatikoduodenektomi bu bölgenin tümörlerinde etkin tedavi yöntemi olarak bilinmektedir. Bu çalýþmada amacýmýz pankreatikoduodenektomi yapýlan olgularýn dökümünü vermek ve klinik sonuçlarýmýzý paylaþmak olmuþtur. Yöntem: Genel Cerrahi Anabilim Dalý'mýzda Ocak 2001-Þubat 2008 tarihleri arasýnda periampüller bölge kanseri nedeni ile pankreatikoduodenektomi ve/veya total pankreatektomi yapýlan 60 olgu çalýþma kapsamýna alýndý. Bulgular: Altmýþ olgumuzun 41'i erkek (%68), 19'u kadýn (%32) olup yaþlarý 43 ile 80 arasýnda deðiþmekte idi (yaþ ortalamasý 66,3). Kliniðimize en sýk baþvuru nedeni (%60) sarýlýk idi. Ameliyat öncesi tüm olgularda ultrasonografi ve bilgisayarlý tomografi ile radyolojik görüntüleme yapýldý. 25 olguda pankreas baþý, 15 olguda ampulla Vateri, 11 olguda duodenum ikinci kýta, 9 olguda distal koledok tümörü saptandý. Total bilirubin deðerleri 36 olguda yüksek olup 0,5 ile 36,3 arasýnda deðiþmekte idi ve ortalama total bilirubin deðeri 10,8 mg/dl olarak bulundu. Ortalama 1,6 ünite kan transfüzyonu yapýldý. Yirmidört (%40) olguda postoperatif komplikasyon geliþti. 3 olguda (%5) pankreatikojejunostomi kaçaðý geliþti. 3 olguya da tamamlayýcý pankreatektomi yapýldý. 10 olguda (%16) operatif mortalite (ilk 30 gün içinde ortaya çýkan ölümler) geliþti. Ölümlerin 6'sý ilk 20 olgumuzda geliþti. Olgularýn hastanede kalýþ süresi ortalama 26 gün olarak tespit edildi. Ortalama yaþam süresi 359 gün (~1 yýl) olarak bulundu. Sonuçlar: Kliniðimizde pankreatikoduodenektomi kabul edilebilir morbidite ve mortalite oranlarý ile yapýlabilmektedir. Klinik materyalimizin az olmasýna karþýn, periampüller kanser olgularýnda dikkatli ve titiz hasta seçiminin, doðru taný konulmasýnýn ve cerrahi ekibin tecrübesinin önemli olduðunu düþünmekteyiz. Anahtar kelimeler: periampuller kanserler, Whipple, morbidite, sarýlýk, total pankreatikoduodenektomi Analysis of Periampullary Tumors and our Treatment AproachSummary Aim: Preoperative true diagnosis and careful selection of cases emerge as an important factor to decrease morbidity and mortality for periampullary region cancers. Pancreaticoduodenectomy is an effective treatment method for the tumors of this region. The aim of us in this study is to document the cases with pancreaticoduodenectomy and share our clinical results. Methods: 60 cases with pancreaticoduodenectomy or total pancreaticoduodenectomy performed for periampullary region cancers in Department of General Surgery hepatopancreaticobiliary unit between January 2001-February 2008 were included in the study. Results: Out of 60 cases 41 (68%) were male and 19 (32%) were female with the age ranging between 43 and 80 years (mean=66,3). The most frequent reason for recourse to our clinic was icterus (60%). Radiological screening was performed for all cases preoperatively by using ultrasonography and computerized tomography. We diagnosed tumor of pancreas head in 25 cases, ampulla Vateri in 15 cases, second part of duodenum in 11 cases and distal common bile duct in 9 cases. Total bilirubine value ranging between 0,5 and 36,3 mg/dl had a mean of 10,8 mg/dl and was high in 36 cases. Mean of blood transfusion was 1,6 units. Postoperative complication was developed in 24 (40%) cases. Pancreaticojejunostomy leakage was observed in three cases (5%). Completion pancreatectomy was performed to these three cases. Operative mortality (mortality seen in the first 30 days) was observed in 10 cases (16%). Six mortality were occurred in the first 20 cases. Mean hospital stay of the cases was 26 days. Overall mean survival time was found 359 days (~1 year). Conclusion: Pancreaticoduodenectomy can be performed by an acceptable morbidity and mortality rate in our clinic. Although the number of cases is fnot high, we think that careful and meticulous selection of patients, accurate diagnosis and experience of the surgical team are important. Key words: periampullary cancer, Whipple procedure, morbidity, obstructive jaundice, total pancreaticoduodenectomy Mehmet ÇAÐLIKÜLEKÇÝ Mersin Üniversitesi, Týp Fakültesi, Genel Cerrahi AD, Eski Otogar Yaný-Zeytinlibahçe, Mersin mcaglýkülekci@yahoo.com 136

7 Periampuller Bölge Yerleþimli Kanser Olgularýnýn... Giriþ Periampuller bölge kanserleri (PAK) ampuller, biliyer, pankreatik ve duodenal olmak üzere 4 farklý tipten oluþmaktadýr. Ampulla Vateri, distal koledok (intrapankreatik bölge), pankreas baþý, duodenum (2. kýsým) tümörleri klinik, radyolojik, laboratuar tetkikleri açýsýndan birbirinden belirgin farklýlýklar göstermemesi nedeni ile periampuller bölge kanserleri olarak adlandýrýlmaktadýr. Periampüller bölge kanserlerinde, farklý kökenlerden geliþmesine karþýn, yerleþim yerleri ve karýþýk bölgesel anatomik lokalizasyonu nedeni ile ortak bir cerrahi yaklaþým uygulanmaktadýr. Whipple prosedürü veya pilor koruyucu pankreatikoduodenektomi ile birlikte standart veya geniþletilmiþ lenf disseksiyonu bu bölge tümörlerinde uygulanan cerrahi giriþimlerdir. Gelinen süreçte anastomoz ve cerrahi yöntemlerindeki bazý deðiþiklikler, yoðun bakým ve reanimasyon desteðinin artmasý, parenteral ve enteral nütrisyonel destek sonucunda günümüzde bu tür ameliyatlar gittikçe azalan morbidite ve mortalite oranlarý ile yapýlmaktadýr. Günümüzde periampüller bölge kanserlerinde ortalama operatif mortalite %0-15, morbidite ise %30-50 arasýnda deðiþmektedir 1. Ortalama 5 yýllýk yaþam süresi, duodenal ve ampulla Vateri tümörlerinde en yüksek iken, pankreas baþý kanserlerinde en düþüktür. Çalýþmamýzda pankreatikoduodenektomi ve/veya total pankreatektomi yaptýðýmýz 60 periampuller bölge kanserli olgumuzun analizi yapýlmýþ ve bu tümörlerdeki etyolojik faktörler, klinik bulgular, taný, sýnýflandýrma ve tedavi yaklaþýmlarý literatür bilgisi altýnda irdelenmiþtir. Gereç ve Yöntem Genel Cerrahi Anabilim Dalý'mýzda Ocak Þubat 2008 tarihleri arasýnda Whipple prosedürü ve/veya total pankreatektomi yapýlan 63 olgu arasýndan, periampüller bölge kanseri nedeni ile yatýrýlýp pankreatikoduodenektomi ve/veya total pankreatektomi yapýlan 60 olgu incelendi. Retrospektif klinik çalýþmamýzda incelenen parametreler aþaðýdaki þekilde gösterilmiþtir. 1. Olgularýn yaþý ve cinsiyeti 2. Baþvuru þikayetleri 3. Özgeçmiþ ve soygeçmiþ özellikleri 4. Preoperatif yapýlan radyolojik tetkikler 5. Preoperatif yapýlan endoskopik tetkikler 6. Tümörün anatomik lokalizasyonu 7. Preoperatif barsak hazýrlýðý 8. Preoperatif albumin, biluribin, AST, ALT, ALP, CA19-9 hemoglobin ve hematokrit deðerleri 9. Preoperatif antibiyotik profilaksisi 10.Ameliyat bulgularý ve yapýlan cerrahi giriþim 11.Ameliyat süreleri ve tahmini kan kaybý 12.Yapýlan kan transfüzyonu sayýsý 13.Ameliyat sýrasýnda geliþen komplikasyonlar 14.Postoperatif geliþen komplikasyonlar 15.Patoloji sonuçlarý 16.Operatif mortalite Sonuçlar Altmýþ olgumuzun 41'i erkek (%68), 19'u kadýn (%32) olup yaþlarý 43 ile 80 arasýnda deðiþmekte idi. Erkek olgularýn yaþ ortalamasý 58, kadýn olgularýn yaþ ortalamasý 61 olarak bulundu. Olgularýn içinde kliniðimize en sýk baþvuru nedeni (%60) sarýlýk idi. Bunu epigastrik aðrý ile 12 olgu (%20), yediklerini içerir tarzda kusma ile 6 olgu (%10), kilo kaybý ile 5 olgu (%8) takip ediyordu. Bir olgu (%2) pankreatik travma nedeni ile akut batýn tablosu ile acil olarak yatýrýldý. Olgularýn baþvuru þikâyetleri ile ilgili veriler tablo-1'de gösterilmiþtir. Ameliyat öncesi tüm olgulara US ve BT yapýldý. Ayrýca 33 olguda (%55) endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP), 29 olguda (%48) endoskopik inceleme, 25 olguda (%42) manyetik rezonans kolanjiopankreatografi (MRCP), 18 olguda (%30) manyetik rezonans (MR) görüntüleme yapýldý. Abdominal ultrasonografi yapýlan olgularýn 26'sýnda (%42) safra kesesi hidropik, koledok ve Tablo 1. Olgularýn kliniðimize baþvuru þikâyetleri (n:60) Baþvuru Þikâyeti Sarýlýk 36 Epigastrik aðrý 12 Kusma 6 Kilo kaybý 5 Travma 1 Hasta Sayýsý 137

8 Çaðlýkülekçi M ve ark. intrahepatik safra yollarýnda geniþleme bulgularý, 15 olguda (%25) periampuller bölgede kitle, 6 olguda (%10) pankreas baþýnda heterojen görünümlü kitle saptandý. Üst abdominal tomografi yapýlan olgularýn 31'inde (%51) periampüller bölgede kitle ile uyumlu görüntü saptandý. Tomografide periampuller bölgede kitle saptanmayan olgularda ERCP ve/veya MRCP planlandý. ERCP yapýlan 33 (%55) olgunun incelenmesinde, 16 olguda pankreas baþý tümör, 7 olguda duodenum 2. kýsým tümör, 5 olguda distal koledok tümör, 5 olguda ampulla Vateri tümör ile uyumlu görünüm saptandý. MRCP yapýlan 25 olgunun, 16'sýnda pankreas baþý tümörü, 9'unda ampulla Vateri tümörü ile uyumlu görünüm saptandý. MR yapýlan 18 olgunun, 13'ünde pankreas baþý tümör, 5'inde pankreas baþ gövde bileþkesinde tümör ile uyumlu görünüm saptandý. Olgulardaki tümör lokalizasyonu ile ilgili veriler tablo- 2'de gösterilmiþtir. Olgularýmýzýn tamamýnda preoperatif barsak hazýrlýðý yapýlmýþtýr. Olgulardaki CA 19-9 deðerleri ortalama U/ml (6-561), hemoglobin deðerleri ortalama 11,6 g/dl (7,52-15), hematokrit deðerleri 30,6 (%21-44) olarak bulundu. Önemli bir prognostik kriter olan albumin deðerleri ortalama 3,42 gr/dl (2,8 ile 4,73 gr/dl) olarak bulundu. Preoperatif bakýlan ALP deðeri 40 olguda yüksek olup, deðerler ortalama 593,9 U/L (26 ile 1881 U/L) olarak bulundu. Preoperatif bilirubin deðerleri 36 olguda yüksek olup ortalama total bilirubin deðeri 10,8 mg/dl (0,5 ile 36,3 mg/dl) olarak bulundu. Yirmi beþ pankreas baþý kanser olgumuzun 13'ü Evre IIB, 12'si Evre III idi. Pankreas kanserlerinde Tablo 2. Tümör lokalizasyonunun daðýlýmý Pankreas baþý 25 Ampulla Vateri 15 Duodenum 2. kýta 11 Distal koledok 9 TOPLAM 60 Tablo 3. Pankreas kanserlerinde AJCC-TNM sýnýflandýrmasý Evre T N M Evre 0 Tis N0 M0 Evre IA T1 N0 M0 Evre IB T2 N0 M0 Evre IIA T3 N0 M0 Evre IIB T1 NI M0 T2 NI M0 T3 N1 M0 Evre III T4 Herhangi bir N M0 Evre IV Herhangi bir T Herhangi bir N M1 AJCC sýnýflandýrýlmasý tablo-3'de gösterilmiþtir. Elli üç olguya standart pankreatikoduodenektomi, 7 olguya total pankreatektomi (kalan pankreas dokusunun atrofik ve düzensiz görünümü nedeniyle) yapýldý. Ortalama ameliyat süresi 250 dakika ( dakika arasýnda) olarak bulundu. Ameliyat sýrasýnda ortalama 1,6 ünite (1-7 ünite) kan transfüzyonu yapýldý. Bir olguda (%1,6) ameliyat sýrasýnda komplikasyon geliþti. Süperior mezenterik vene invaze olan bir olguda tümör rezeke edilirken ven yaralanmasý oldu. Primer vasküler onarým yapýldý. Yirmi dört (%40) olguda postoperatif komplikasyon geliþti. Üç olguda (%5) safra fistülü geliþti. Üç olguda geliþen fistül medikal tedavi ile kendiliðinden kapandý. Olgulardan birinde (%1,6) safra fistülü ile birlikte, kolanjit ve çoðul organ yetmezliði geliþti. Bir olguda postop hematemez ve melena geliþti. Üç olguda (%5) postoperatif 20. gün intraabdominal abse geliþti, perkütan drenaj yapýldý. 11 (%18) olguda yara enfeksiyonu ortaya çýktý. Olgularýmýzýn üçünde (%5) PJ kaçaðý geliþti. Üç olguya da tamamlayýcý pankreatektomi yapýldý. On olguda gecikmiþ gastrik boþalma ortaya çýktý, kontrastlý pasaj grafilerinde belirgin bir obstrüksiyon saptanmadý. Medikal tedavi ile düzeldi. On olguda (%16,7) operatif mortalite (ilk 30 gün ortaya çýkan ölümler) geliþti. Bir olgu safra fistülü, çoðul organ yetmezliði ve sepsis nedeni ile yedi olgu ARDS, pulmoner emboli ve diðer respiratuar komplikasyonlar nedeni ile iki olgu ise üst gastrointestinal kanamasýna baðlý olarak kaybedildi. Olgularýn hastanede kalýþ süresi ortalama 26 gün (14-58 gün) olarak tespit edildi. Biyokimyasal parametreler olan alkalen fosfa- 138

9 Periampuller Bölge Yerleþimli Kanser Olgularýnýn... taz, albümin, total bilirubin, hemoglobin ve hematokrit düzeylerinin yaþam süreleri üzerine etkisi görülmemiþtir. Tüm olgular ameliyat sonrasý dönemde onkoloji konseyinde tartýþýlarak kemoterapi ve/veya radyoterapi tedavilerine baþlanýlmýþtýr Olgularýn ortalama yaþam süreleri ve survival eðrileri þekil 1'de gösterilmiþtir. Yaþam süresi gün cinsinden deðerlendirilmiþtir. Buna göre ortalama yaþam süresi 359 gündür. 6 aylýk yaþam oraný %77,1 yýllýk yaþam oraný %46, 2 yýllýk yaþam oraný %28,3 yýllýk yaþam oraný ise %16 olarak bulunmuþtur. Tartýþma Periampüller bölge kanserlerinin klinik, radyolojik ve laboratuar yöntemlerinin benzerlik göstermesi ve benzer cerrahi yöntemlerin uygulanmasý nedeniyle genellikle bu isimle anýlmaktadýr. Bu bölge kanserleri arasýnda en sýk gözüken ve prognozu diðerlerine göre daha kötü olan pankreas baþý kanserleri oldukça önem arz etmektedir. Erkeklerde 4. kadýnlarda 5. sýklýkta görülmektedir. Erkeklerde 2 kat daha sýk görülmektedir 1,2. Deðiþik serilerde ortalama yaþam süresi 16, 22 ay, 5 yýllýk yaþam süresi ise %10-15 arasýnda deðiþmektedir 3-5. Olgularýn %2'den az bir kýsmý 5 yýl, %8'i 2 yýl, %45'i üç ay veya daha fazla yaþayabilmektedir. Diðer 3 periampuller bölge kanser tiplerinde ise ortalama yaþam süresi ve 5 yýllýk yaþam süresi sýrasý ile ampulla Vateri tümörlerinde ay, Yaþam olasýlýðý (%) Þekil 1. Olgularýn yaþam eðrisi Zaman %40-60, distal safra yolu tümörlerinde ay, %20-30, duodenum tümörlerinde (henüz belli deðil ve %60) olarak bildirilmektedir 6. Rezektabilite oraný pankreas baþý kanserlerinde (PBK) %15-20 iken, diðer PBK'lerinde bu oran %40-60'lara ulaþabilmektedir. Lokal ilerlemiþ ancak uzak metastaz yapmamýþ bir pankreas baþý kanserinde ortalama yaþam süresi 6-12 ay, uzak metastaz yapmýþ olgularda (%40-45) ise 3-6 ay olarak bildirilmektedir. Onbeþ serinin metaanalizinin yapýldýðý bir çalýþmada deðiþik merkezlerde 2075 rezeksiyon yapýlan pankreas kanser olgularýnda 5 yýllýk yaþam süresi %4 olarak bildirilmektedir. Lenf nod tutulumu, tümör çapý, rezeksiyon sýnýrýnýn pozitif olup olmamasý önemli prognostik kriterler olarak karþýmýza çýkmaktadýr 7. Ampulla Vateri, duodenum ve distal safra yolu kanserlerinin, pankreas baþýna göre daha erken dönemde sarýlýk ile ortaya çýkmasý önemlidir. Bu olgularýn çoðunda düþük oranda lenf nodu metastazý olmasý nedeniyle yapýlan cerrahi sonrasý pankreas baþý kanserine göre çok daha iyi bir prognoz ve yaþam süresi göstermektedir 8. Pankreas kanserlerinde diðerlerine göre lenfatik, perinöral ve vasküler invazyon riski biraz daha fazladýr. Tümörün biyolojik davranýþý yaþam süresini etkilemektedir. Örneðin duodenum tümörlerinde %36-47 oranýnda lenfatik metastaz olmasýna karþýn 5 yýllýk sað kalým %50-60'lara ulaþmaktadýr. Oysa lenf nod pozitif pankreas kanserlerinde 5 yýllýk yaþam süresi %5 düzeyinde seyretmektedir 11,12. Perinöral invazyon kötü prognozu göstermektedir. Özellikle pankreas baþý kanserlerinde nöral invazyon %80'lere ulaþmaktadýr. Özellikle retroperitoneal lokal nüksün önemli bir nedenidir. Buna karþýn ampulla Vateri ve duodenum kanserinde perinöral invazyon oraný %5-17 arasýnda deðiþmektedir. Distal safra yolu kanserlerinde %85 gibi çok yüksek perinöral invazyon olmasýna karþýn lokal nüks bu kadar sýk görülmemektedir 13. Duodenum ve ampulla Vateri tümörleri benzer genetik deðiþiklikleri içerdiðinden en iyi prognozu göstermektedir. Özellikle K-ras onkogen mutasyonunun pankreas baþý kanserinde çok fazla olmasý, epidermal büyüme faktörün (EGF) pankreas kanseri dýþýnda artmamasý yine kötü 139

10 Çaðlýkülekçi M ve ark. prognostik kriterler olarak karþýmýza çýkmaktadýr 14,15. Son yýllarda PAK geliþiminde inflamatuar ve genetik mekanizmalarýn etkisi gündeme gelmektedir. Bu bölge kanserlerinde, karsinoembriyonik antijen (CEA), c-neu, K-ras, c-erbb2, c-erbb3 onkogen mutasyonlarý, p53, transforme edici büyüme faktörü (TGF), EGF ve epitelyal membran antijen ekspresyonlarý artmaktadýr. Özellikle c- neu onkogen varlýðý ile yaþam süresi arasýnda ters iliþki söz konusudur. Normal pankreas, kronik pankreatit ve pankreas doku örneklerini immünohistokimyasal, lazer mikrodiseksiyon yöntemleriyle incelendiði bir çalýþmada kanser dokusunda EGF, nükleer faktör kapa b (NF-B), S100A4, matriks metalloproteinaz 2 gibi tümör oluþumunu artýran mediatörlerin ekspresyonunda artýþ olduðu gösterilmiþtir. Kromozomal deðiþiklikler (9p,17p, 18q, 3p, 8p kromozom kollarýnda kayýp), mikrosatellit instabilite (hmlh1 mutasyonu), gen mutasyon (p16, p53, DPC4), gen ekspresyonu (mesotelin) pankreas kanserlerinde görülen baþlýca genetik anomalilerdir PBK'lerinde sarýlýk, kilo kaybý, genel düþkünlük, iþtahsýzlýk sýk rastlanan bulgulardýr. Genellikle aðrýsýz sarýlýk ortaya çýkmaktadýr. Sarýlýkla birlikte sýrta ve karýna vuran aðrýnýn oluþmasý sýklýkla tümörün retroperitoneal sinirlere invazyonunu düþündürmektedir. Yüzde on beþ olguda son bir yýl içinde yeni baþlayan diabet öyküsü olabilir. Virchow, sister Mary Joseph nodülleri, Blummer rektal kitle bulgularýnýn olmasý, ele gelen abdominal kitlenin olmasý (omental kalýnlaþma) ve asit geliþmesi tümörün peritona yayýlmýþ olduðunu, peritoneal karsinomatozisi ve uzak metastazý düþündürmektedir 20,21. PBK'lerinde cerrahi öncesi taný ve doðru evreleme cerrahi yaklaþým açýsýndan önem arz etmektedir. Lezyonun ortaya konulmasýnda US, BT, MR, ERCP, MRCP kullanýlýrken, rezektabilitenin deðerlendirilmesinde endosonografi dupleks sonografi, anjiografi (çok az kullanýlmaktadýr), laparoskopik ultrasonografi, BT ve MR anjiografi sýk kullanýlan güncel tetkikler olmaktadýr. Ýki yüz elli üç olgudan oluþan bir çalýþmada %97 olguda US, %56 olguda BT, %39 olguda ERCP, %4 olguda ise tanýsal laparoskopi taný için kullanýlan yöntemler olmuþtur. Ylang ve ark. yaptýðý bir çalýþmada endoskopik ultrsonografi (EUS)-ince iðne aspirasyon biyopsisi (ÝÝAB) yapýlmasý ile duyarlýlýk %78, özgünlük %100, pozitif prediktif deðer %100 ve negatif prediktif deðer %78 olarak bulunmuþtur. Bir çok otöre göre <1 cm lezyonlarýn deðerlendirilmesinde EUS ve EUS-ÝÝ- AB'nin çok deðerli olduðu vurgulanmaktadýr Kliniðimizde pankreas kanserlerinin klinik evrelemesinde AJCC'nin TNM sýnýflandýrýlmasýný kullanmaktayýz. AJCC-TNM sýnýflamasýna göre 13 olgu, Evre IIB, 12 olgu, Evre III idi. Günümüzde 3 boyutlu vasküler yapýlarýnda gösterildiði dinamik helikal BT (3D-CTscan) ile çok önemli görüntüler elde edilmektedir. Bu tetkik ile pankreas baþý kanserlerinde rezektabilite %80 oranýnda doðru olarak tespit edilmektedir. Laparoskopi gibi diðer tetkiklerinde eklenmesi sonucu bu oran %95'lere kadar yükselmektedir 28,29. Aksiyel görüntülemedeki bu geliþmeler endoskopi ve ERCP'yi ikinci plana itmiþlerdir. Günümüzde gereksinim olursa, duktal görüntülemede, periampuller kitleden biyopsi alýnmasýnda ve endoskopik biliyer stent konulmasýnda kullaným alaný bulmaktadýr. Kliniðimizde BT ve MR ile kitle tespit edemediðimiz ve týkanma sarýlýðý olan olgularda ya da anrezektabýl olduðu düþünülen olgularda endoskopik stent konulmasý amacý ile ERCP'yi kullanmaktayýz. MD Anderson Kanser Merkezi nde safra yolu týkanýklýðýný ortaya koymak için US, patalojik anatomiyi göstermek için BT yapýlmaktadýr. Spiral BT ile pankreas kitlesi saptanan olgularda ÝABB alýnmakta, adenokanser gelenlerde ise önce laparoskopi ile sitoloji yapýlmaktadýr. Lokal ilerlemiþ pankreas kanserinde cerrahi öncesi kemoradyoterapi ve sonrasýnda cerrahi önerilmektedir. Kitlenin olmadýðý olgularda ise ERCP ile periampuller bölgeyi incelenmekte ve cerrahiye hazýrlanmaktadýr 30. Periampuller kanser olgularýnda tartýþmalý bir konu sarýlýk geliþen olgularda ameliyat öncesi stent uygulamasý ile ilgilidir. On beþ yirmi yýl önce hemen her olguda preoperatif stent ile biliyer dekompresyon yapýlýrken, günümüzde bu oran gittikçe azalmaktadýr. Önemli bir meta analizde týkanma sarýlýðýna yol açan tümörlerde preoperatif safra yolu drenajýnýn, drenaj yapýlmayanlara belirgin bir faydasý olmadýðý, morbidite ve mortaliteyi azaltmadýðý belirtilmektedir. Biliyer stent 140

11 Periampuller Bölge Yerleþimli Kanser Olgularýnýn... konulan olgularda safra yolu enfeksiyonu, sepsis ve ameliyat sýrasýnda kanamanýn daha sýk görüldüðü bildirilmektedir 31. Ancak bu yöntemde hastanýn cerrahi öncesi uzun süre hastanede kalmasý gerekmektedir. Heslin ve ark. periampuller kanserlerde cerrahi öncesi preoperatif stent uygulanmasýnýn morbiditeye olan etkilerini incelemiþlerdir. Bu çalýþmada stent uygulanan grupta yara enfeksiyonu, karýn içi apse, sepsis, pankreatik ve biliyer fistül gibi komplikasyonlar daha sýk görülmüþtür. Ayrýca stent kullanýlan grupta hastanede kalýþ süresi yüksek bulunmuþtur 32. Preoperatif stent uygulanmasýný son 50 olguda yapmamaya çalýþtýk. Daha önce stent uyguladýðýmýz olgulardan ikisinde kolanjit ve organ yetmezliði geliþmesi ve bir olgununda kaybedilmesi bu uygulamanýn sona erdirilmesine neden olmuþtur. Gastroenteroloji kliniði ile yapýlan konsey sonucunda yatýrýlan PAK olgularýnda rutin ERCP ve stent uygulanmamaktadýr. Olgular hýzlý bir þekilde cerrahiye hazýrlanmakta ve cerrahi ile biliyer dekompresyon tercih edilmektedir. Ancak herhangi bir neden ile cerrahi giriþim ertelenecekse ve sarýlýk var ise bu durumda endoskopik biliyer drenajý uygulamaktayýz. Son yýllarda periampuller kanserlerde laparotomi öncesi laparoskopi yapýlmasý gündeme gelmektedir. Özellikle pankreas baþý kanserleri cerrahi öncesi yapýlan laparoskopi ile olgularýn %30-70'inde gereksiz laparotomilerin önlendiði belirtilmektedir. BT'nin önemli bir dezavantajý karaciðerdeki küçük metastazlarý ve peritoneal veya pelvik peritondaki metastazlarý göstermemesidir. Jimeney ve ark. 125 olguluk çalýþmalarýnda spiral BT ile birlikte laparoskopinin etkinliðini deðerlendirmiþlerdir. Bu yöntemle 39 olguda, BT ile deðerlendirilemeyen metastatik lezyon saptanmýþ ve gereksiz laparotomi önlenmiþtir 33. Bir baþka çalýþmada 8 yýllýk sürede 239 olguda laparoskopik US ile birlikte peritoneal sitoloji ve evrelendirme yapýlmýþtýr. Bu tetkiklerde olgularýn %30'unda BT ile tespit edilemeyen gizli metastatik hastalýk saptanmýþtýr. Yazarlara göre laparoskopi ile olgularýn %75'inde doðru evrelendirme olmakta ve gereksiz cerrahi önlenebilmektedir 34. Son yýllarda bu konuda tartýþmalar devam etmektedir. Günümüzde helikal BT ile yalnýzca %10-20 olguda küçük hepatik ve peritoneal metastazlarýn gözden kaçtýðý %85 olguda ise ameliyat süresinde gereksiz uzamaya neden olduðu bildirilmektedir Bu nedenle bazý yazarlar laparoskopinin rutin olarak yapýlmasýný önermemektedir 35,36. Mayo Kliniði nde yapýlan çalýþmada laparoskopik US'nin rutin kullanýmý önerilmemektedir. Çünkü portal ven ve diðer büyük venler cerrahi sýrasýnda daha iyi palpe edilebilmektedir. Cerrahi sýrasýnda portal ven invazyonu bile olsa günümüzde portal ven rezeksiyonu yapýlabilmektedir 37. Kliniðimizde periampuller kanser olgularýnda cerrahi öncesi laparoskopik evrelendirme yapmadýk. Gastroenteroloji kliniði ile yaptýðýmýz ortak konseylerde, uzak organ metastazý ve/veya yaygýn assiti olan inoperabl olgularda cerrahi eksplorasyon yerine endoskopik stent uygulamasýný tercih etmekteyiz. Bu bulgularýn saptanmadýðý olgularda laparotomi sýrasýnda eðer tümör anrezektabýl olarak bulunmuþ ise genellikle hastalar hepatikojejunostomi ve gastrojejunostomi þeklinde by-pass uygulamaktayýz. Bu bölge tümörlerinde Whipple prosedürü yani pankreatikoduodenoktomi (PD) ile cerrahi saðaltým saðlanmaktadýr. Ýlk kez 1935 yýllýnda Whipple tarafýndan uygulanmýþtýr. Önceleri çift seansta yapýlan bu operasyon 1941 yýlýndan itibaren pankreatikojejunostominin ve rezeksiyonun eklenmesi ile tek seansta yapýlmaya baþlanmýþtýr. Cerrahi teknik, yoðun bakým, antibiyoterapi, anestezi, nutrisyonel destek alanlarýndaki geliþmeler sonucu operatif mortalite giderek azalmaktadýr. Günümüzde pankreatikoduodenal rezeksiyon %1/5 mortalite oraný ile yapýlabilmektedir. Bir yýlda yapýlan pankreatikoduodenektomi sayýsý beþin altýnda olan merkezlerde mortalite oraný %18 iken, arasýnda yapýlan merkezlerde %8 iken yýlda 20 den fazla pankreatikoduodenektomi yapýlan merkezlerde ise bu oran %5'in altýnda bildirilmektedir 38,39. Kliniðimizde, periampuller kanser olgularýnda cerrahi giriþim olarak Whipple operasyonu uygulamaktayýz. Deðiþik anastomoz teknikleri olmasýna karþýn, kliniðimizde sýklýkla uç-yan pankreatikojejunostomi (PJ) þeklinde anastomoz yapýlmaktadýr. Wirsung çapý, pankreasýn kývamý tekniðin seçiminde bize yol göstermektedir. Rutin olarak Wirsung kanalýna konulan küçük bir stent dýþýnda herhan- 141

12 Çaðlýkülekçi M ve ark. gi bir baþka stent konulmamaktadýr. Safra yolu anastomozunu genellikle PJ'nin cm altýna uç-yan hepatikojejunostomi þeklinde uygulamaktayýz. Cerrahi iþlemi gastrojejunostomi anastomozu ile tamamlamaktayýz. Genellikle 4-5. günlerde oral alýma baþlanýldýðý için feeding jejunostomi yapmamaktayýz. Batýn drenleri rutin olarak konulmaktadýr. Böylece hem dren amilaz ve lipazý takip edilmekte, hem kaçak takibi yapýlmaktadýr. Olgularýmýzýn postoperatif takiplerinde yedi gün süre ile dren amilazlarýný takip edip kontrol US sonrasý batýn drenleri çekilmektedir. PD sonrasý mortalite oranlarýndaki azalmaya karþýn postoperatif morbidite halen oldukça yüksek olup %25 ile 60 arasýnda deðiþmektedir. PD sonrasý geliþen erken komplikasyonlar, myokard infarktüsü, PJ kaçaðý, intraabdominal abse, safra fistülü, GI kanama, eroziv gastrit, portal ven trombozu, gecikmiþ mide boþalmasý, atelektazi, yara enfeksiyonu, pulmoner emboli olarak sayýlabilir. PD sonrasý geliþen geç komplikasyonlar ise, marjinal ülser, diabetes mellitus, safra yolu darlýklarý, dumping, ileus, alkalen reflü gastrit olarak sayýlabilir Klinik materyalimizde 24 olguda (%40) morbidite geliþmiþtir. Bu tür radikal ameliyatlarda ameliyat öncesi olgunun genel týbbi kondisyonu ve ek medikal hastalýklarý önem kazanmaktadýr. Genel anestezi alabilen her olguda PD yapýlmasýný düþünmek cerrahi dýþý mortaliteye yol açabilmektedir. Operatif mortalite geliþen 10 olgumuzun 4'ünde týbbi kondisyonun kötü olmasý ve ek sistemik hastalýklarýn olmasý PD öncesi bu tür olgularýn çok iyi hazýrlanmasýnýn önemini ortaya koymaktadýr. Yapýlan bir araþtýrmada mortaliteyi azaltabilmek için ameliyat öncesi olgunun dikkatli bir þekilde hazýrlanmasý ve deðerlendirilmesi gerektiði bildirilmektedir. Gouma ve ark. daha önce %4.9 olan mortalite oranýnýn %1'e düþmesindeki önemli nedenlerden birinin olgulara ait risk faktörlerinin ve albümin düzeylerinin iyi deðerlendirilmesi olduðunu belirtmektedir 43. Pankreas güdüðünün nasýl anastomoz edileceði konusunda tartýþmalar devam etmektedir 44. Pankreas dokusunun kývamý, Wirsung çapý, PAK'tipi PJ anastomozun tipinin seçiminde bize yol göstermektedir. Pankreatikogastrostomi (PG) güdüðün bir diðer anastomoz edilme þekli olarak karþýmýza çýkmaktadýr. Bu konuda yapýlan önemli randomize bir çalýþmada PJ ile PG karþýlaþtýrýlmýþtýr. 73 olguda PG yapýlýrken 72 olguda ise anastomoz PJ þeklinde yapýlmýþtýr. Pankreatik fistül insidansý PG sonrasý %12.3, PJ sonrasý ise %11.1 olarak bulunmuþtur. Bu çalýþmanýn sonucunda PG yapýlmasýnýn belirgin bir avantaj saðladýðý gösterilememiþtir 45. PD sonrasý en sýk ortaya çýkan ciddi problem PJ kaçaðýdýr. Ýnsidansý %5 ile 26 arasýnda deðiþmektedir. PD'nin en zayýf noktasýnýn bu anastomoz olduðu belirtilmektedir. PJ kaçaðý sonrasý mortalite %8 ile 40 arasýnda deðiþmektedir. Tedavisi peritonitin olup olmamasýna göre deðiþiklik göstermektedir. Peritonitin olmadýðý, klinik sepsis bulgularýnýn ortaya çýkmadýðý olgularda genellikle medikal destek tedavisi ve gerekirse perkütan drenaj uygulanmaktadýr. Eðer olguda peritonit geliþmiþ ise konservatif tedavi mümkün deðildir. Son yýllarda peritonit geliþmiþ PJ kaçaklarýnda tamamlayýcý pankreatektominin yararlý olduðu belirtilmektedir 46. Olgularýmýzýn üçünde (%5) PJ kaçaðýna rastladýk. Tüm olgularýmýzda operasyon sonrasý yedi gün süre ile takip ettiðimiz dren amilaz ve lipaz seviyelerinde, özellikle ilk üç gün yükselme olmasýna karþýn klinik bulgularýn belirgin olduðu 6 olgunun 3'ünde peritonit bulgularýnýn olduðu PJ kaçaðýna rastladýk. 3 olguda da tamamlayýcý PD yapýldý. Whipple prosedürü sonrasý görülebilen dumping sendromu, safra reflüsüne baðlý geliþen ülserasyon ve gastrit pilor koruyucu modifikasyonun geliþmesine yol açmýþtýr. Seksenli yýllarýn baþýnda Traverso ve Longmire ile uygulamaya baþlanan Pilor koruyucu pankreatikoduodenektomi (PKPD) ile ilgili tartýþmalar halen devam etmektedir. PKPD olgularýnda gecikmiþ mide boþalmasýnýn (GMB) daha sýk görüldüðü, uzamýþ nazogastrik sonda süresinin olduðu belirtilmektedir. Son yýllarda PKPD ile malign olgularda yetersiz bir rezeksiyon yapýldýðý þeklinde eleþtiriler olmaktadýr. Ancak diðer yandan PKPD ile operasyon süresinin daha kýsa sürdüðü, beslenme durumunun daha iyi olduðu ve daha az kan kaybnýn olduðu belirtilmektedir Yüz yetmiþ olgunun irdelendiði prospektif bir çalýþmada her iki teknik karþýlaþtýrýlmýþtýr. Kan kaybý, operasyon süresi, gecikmiþ mide boþalma- 142

13 Periampuller Bölge Yerleþimli Kanser Olgularýnýn... sý açýsýndan anlamlý fark saptanmamýþtýr. Standart Whipple prosedürü yapýlan olgularda daha belirgin kilo kaybý ortaya çýkmýþtýr. PKPD grubunda 19 olguda, Whipple grubunda 12 olguda tümör pozitif rezeksiyon sýnýrý bulunmuþtur. PKPD de daha fazla tümör pozitif sýnýr olmasýna karþýn bu fark anlamlý bulunmamýþtýr. Yazarlara göre her iki tekniðinde güvenle yapýlabileceði belirtilmektedir 51. Genel bilgilerimize göre gecikmiþ mide boþalmasýnýn daha sýk olduðunun belirtilmesi, dar bir rezeksiyon marjýnýn kalma riski ve standart Whipple prosedürünü daha sýk uygulamamýz nedeni ile kliniðimizde PKPD tekniðini uygulamadýk. Kliniðimizde nazogastrik sondayý postoperatif 4. günde, ek bir problem yoksa çekip, ayný gün sulu diyet baþlamaktayýz (genellikle yaðdan fakir, yumuþak gýda). GMB geliþen 10 olgumuzda pasaj grafisi çekilerek mekanik bir neden olup olmadýðýna bakýlmýþtýr. Bu olgular medikal önlemlerle sorunsuz olarak tedavi edilmiþtir. Medikal tedavide nazogastrik aspirasyon, metaklorapamid, sývý ve elektrolit replasmaný yapýlmýþtýr. Pankreas kanserlerinin %30 oranýnda multi fokal yerleþebileceði belirtilmektedir. Bu nedenle bazý durumlarda total pankreatektomi tercih edilmektedir. Ancak total pankreatektomi sonrasý pankreasýn diðer cerrahi yöntemlerine göre daha yüksek bir mortalitenin olduðu, ciddi bir ekzokrin ve endokrin yetmezlik geliþtiði bilinmektedir. Bu nedenle sýk olarak yapýlmamaktadýr. Müller ve arkadaþlarýnýn primer olarak total pankreatektomi yaptýklarý 100 olguluk serilerinde morbidite, mortalite ve yaþam kalitesinin, Whipple yapýlan olgular ile farklýlýk göstermediði, seçilmiþ olgularda yapýlabileceði belirtilmektedir 52. Klinik serimizde, 2 olguda teknik nedenler ile 5 olguda ise kalan pankreas dokusunun atrofik ve düzensiz görünümü nedeni ile total pankreatektomi yapýldý. Total pankreatektomi yaptýðýmýz 7 olgudan 2 olgu kaybedildi. PAK'lere ve özellikle pankreas baþý kanserlerinde radikal (geniþletilmiþ) lenf nodu disseksiyonu yapýlýp yapýlmamasý konusunda tartýþma olmaktadýr. Japon cerrahlar pankreas baþýnýn duktal karsinomlarýnda uygulanan geniþletilmiþ lenfadenektomi ile daha yüksek sað kalým oraný bildirilmiþlerdir 53. Fakat evreleme sistemi ve kontrol yöntemlerindeki farklýlýklar nedeniyle sonuçlarý deðerlendirmek zor olmaktadýr. Pozitif lenf nodu bulunan olgularda uygulanan geniþletilmiþ lenfadenektominin sað kalým avantajý saðladýðýný bildiren bir tane prospektif randomize çalýþma vardýr 54. Japon cerrahlar tarafýndan öne çýkarýlan geniþletilmiþ disseksiyon ile ilgili olarak Amerika'da yapýlan çalýþmalarda bu yöntem ile belirgin bir üstünlük gösterilemediði gibi, bu yöntemle hastanede kalýþ süresi, morbidite, kan kaybý, operasyon süresinde artýþ olduðu bildirilmektedir. Ayrýca geniþletilmiþ disseksiyon ve SMA etrafýndaki sinir pleksuslarýnýn disseksiyonu sonucu GI fonksiyon bozukluklarý ve ciddi diyarelerin olabileceði belirtilmektedir 55. Yeo'nun ve 146 olgudan oluþan çalýþmasý ile Farnell'in ve 40 olgudan oluþan çalýþmasýnda standart ve geniþletilmiþ lenf disseksiyon yapýlan olgular arasýnda anlamlý fark bulunmamýþtýr. Sarma ve ark. radikal rezeksiyonlarýn randomize çalýþmalarda belirgin bir sürvi avantajý saðlamadýðýný ve morbidite ve mortaliteyi artýrdýðýný bildirmektedir 58. Sonuç olarak; bu çalýþmamýzda 60 periampuller kanser olgumuz çeþitli yönleri ile incelenmiþ ve literatür desteði altýnda irdelenmeye çalýþýlmýþtýr. Mortalite oranlarýnýn son yýllarda azalmasýna karþýn PD sonrasý morbidite halen yüksek oranda ortaya çýkmaktadýr. Mortalite ve morbidite oranlarýnýn azaltýlmasýnda, dikkatli hasta seçimi, ameliyat öncesi olgularýn iyi hazýrlanmasý, cerrahi ekibin tecrübesi, anestezi ve yoðun bakým olanaklarýnýn bulunmasý ve postoperatif takibin titizlikle yapýlmasýnýn önemli kriterler olduðunu düþünmekteyiz. Kaynaklar 1. John P. Duffy, Howard A. Reber. Pancreatic Neoplasms. 2003;19(5): Sarmiento JM, Nagomey DM, Sarr MG, Farnell MB. Periampullary cancers: are the differences? Surg Clin North Am 2001;81: Neoptolemos JP, Russell RC, Bramhall S, Theis B. Low mortality following resection for pancreatic and periampullary tumours in 1026 patients: UK survey of specialist pancreatic units. UK pancreatic cancer group. Br J Surg 1997;84: Chew DK, Attiyeh FF. Experience with the Whipple procedure (pancreaticoduodenectomy) in a university-affiliated community hospital. Am J Surg 1997;174: Elbir O, Þavkýlýoðlu M, Atalay F, Seven C, Akoðlu M, Gencer A. Whipple ameliyatý uyguladýðýmýz olgular ve postoperatif deðerlendirilmesi. Gastroenteroloji 1991;3: Wagner M, Redaelli C, Lietz M, Seiler CA, Friess H, Büchler MW. Curative resection is the single most important factor de- 143

14 Çaðlýkülekçi M ve ark. termining outcome in patients with pancreatic adenocarcinoma. Br J Surg 2004;91: Cooperman AM. Pancreatic cancer: The bigger picture. Surg Clin North Am 2001;81: Kayahara M, Nagakawa T, Ueno K, Ohta T. Role of nodal involvement and the periductal soft tissue magrin in middle and distal bile duct cancer. Ann Surg 1999;1: Kayahara M, Nagakawa T, Ueno K. Lymphatic flow in carcinoma af the distal bile duct based on clinicopathological study. Cancer 1993;72: Pancreatic carcinoma in perspective. A continuing challenge. Cancer 1996;78: Pancreatic cancer symposium: epidemiology, etiology, pathogenesis, and therapy. Pancreas.1995;10: Cameron JL, Christ DW, Sitzmann JW. Factors influencing survival after pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer. Am J Surg 1991;161: Nakai T, Koh K, Kawabe T. Importance of microperineural invasion as a prognostic factor in ampullarycarcinoma. Br J Surg 1997;84: Eibl G, Reber HA, Wente MN, The selective cyclooxygenase-2 inhibitor nimesulide induces apoptosis in pancreatic cancer cells independent of COX-2. Pancreas 2003;26: Bartsch DK, Sina-Fey M, Lang S. CDKN2A germlike mutations in familial pancreatic cancer. Ann Surg 2002;236: Farrow B, Sugiyama Y, Chan A, Uffort E, Nealon W, Evers M. Inflammatory mechanism contributing to pancreatic cancer development. Ann Surg 2004;239: Hruban RH, Wilentz RE, Kern SE. Genetic progression in the pancreatin ducts. Am J Pathol 2000;156: Telomere shortening is nearly universal in pancreatic intraepithelial neoplasia. Am J Pathol 2002;161: Cao D, Hustinx SR, Sui G, et al. Identification of novel highly expressed genes in panreatic ductal adenocarcinomas through a bioinformatics analysis of expressed sequence tags. Cancer Biol Ther 2004;3: Kaminski DL. Palliation in pancreatic cancer: The controversies continue. Curr Surg 2005;62: Costamagna G, Pandolfi M. Endoscopic stenting for biliary and pancreatic malignancies. J Clin Gastroenterol 2004;38: Ylagan LR, Edmundowicz S, Kasal K, et al. Endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration cytology of pancreatic carcinoma: A 3-year experience and review of the literature. Cancer 2002;96: Hernandez LV, Mishra G, Forsmark C, et al. Role of endoscopic ultrasound (EUS) and EUS-guided fine needle aspiration in the diagnosis and treatment af cystic lesions of the pancreas. Pancreas 2002;25: Lai R, Stanley MW, Bardales R, et al. Endoscopic ultrasoundguided pancreatic duct aspiration: diagnostic yield and safety. Endoscopy 2002;34: House MG, Yeo CJ, Cameron JL, et al. Predicting resectability of periampullary cancer with tree-dimensional computed tomography. J Gastrointest Surg 2004;8: DeWitt J, Devereaux B, Chriswell M, et al. Comparison of endoscopic ultrasonography and multidetector computed tomography for detecting and staging pancreatic cancer. Ann Intern Med 2004;141: Rösch T, Hofrichter K, Frimberger E, et al. ERCP or EUS for tissue diagnosis of biliary strictures? A prospective comparative study. Gastrointest Endosc 2004;60: Fenchel S, Fleiter TR, Aschoff AJ, Effect of iodine concentraion of cantrast media on contrast enhancement in multishce CT of the pancreas. Br J Radiol 2004;77: Tunaci M. Multdetector row CT of the pancreas. Eur J Radiol 2004;52: Evans DB. Pankratikoduodenektomi. Çeviren: Tunçyürek P, Çoker A. Onkolojik Cerrahi. Editör: Ahmet Çoker. Ege Üniversitesi Basýmevi 1999;4: Sewnath ME, Karsten TM, Prins MH, Obertop Huug, Gouma DJ, A meta-analysis on the efficacy of preoperative biliary drainage for tumors causing obstructive jaundice. Ann Surg 2002; 236: Heslin MJ, Brooks AD, Hochwald SN, Harrison LE, Blumgart LH, Brennan MF. A preoperative biliary stent is associated with increased complications after pancreatoduodenectomy. Arch Surg 1998;133: Jimenez RE, Warshaw AK, Rattner DW, et al. Impact of laparoscopic staging in the treatment of pancreatic cancer. Arch Surg 2000;135: Jimenez RE, Warshaw AL, Fernandez-DelCastillo C. Laparoscopy and peritoneal cytology in tha staging of pancreatic cancer. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000;7: Nieveen van Dijkum EJM, Romijn MG, Terwee CB, et al. Laparoscopic staging and subsequent palliation in patients with peripancreatic carcinoma. Ann Surg 2003;237: Salman B, Tatlýcýoðlu E, Ferahköþe Z, Menteþ B, Yýlmaz E, Akyürek N. Pankreas kanserlerinde palyasyon. Ulusal Cerrahi Dergisi 2003;19: Conlon KC. Value of laparoscopic staging for upper gastrointestinal malignancies Surg Oncl 1999;71: Sosa JA, Bowman HM, Gordon TA, et al. Importance of hospital volume in the overall management of pancreatic cancer. Ann Surg 1998;228: Imaizumi T, Hanyu F, Harada N, Hatori T, Fukuda A. Radical Whipple resection for cancer of the pancreatic head: Operative procedure and results. Dig Surg 1998;15: Yeo CJ, Cameron JL, Sohn TA, et al. Six hundred fifty consecutive pancreaticoduodenectomies in the 1990s: Pathology, complications and outcomes. Ann Surg 1997;226: Bostanoðlu A, Kayaalp C, Atalay F. Pankreatikoduodenektomiler: 50 olgunun Mortalite ve Morbidite analizi. Ulusal Cerrahi Dergisi 2002;18: Cameron JR. Pancreaticoduodenectomy. The John Hopkins experience. Sem Surg Oncol 1995;11: Gouma DJ, Van Geenen RC, Van Gulk TM, De Haan RJ, Busch OR, Obertop H. Rates of complications and death after pancreaticoduodenectomy: Risk factors and the impact of hospital volume. Ann Surg 2000;232: Farsi M, Boffi B, Cantafio S, Miranda E, Bencini L, Moretti R. [Treatment of the pancreatic stump after pancreaticoduodenectomy. Wirsung duct occlusion versus pancreaticojejunostomy] Minerva Chir 2007;62: Yeo CJ, Cameron JL, Maher MM, Sauter PK, Talamini MA. A prospective randomized trial of pancreaticogastrostomy versus pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy. Ann Surg 1995;222: Gueroult S, Parc Y, Duron F, Paye F, Parc R. Completion pancreatectomy for posoperative Peritonitis after Pancreaticoduodenectomy early and late outcome. Arch Surg 2004;139: Sugiyama M, Abe N, Ueki H, Masaki T, Mori T, Atomi Y. A new reconstruction method for preventing delayed gastic emptying after pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy. Am J Surg 2004;187: Traverso LW, Longmire WP Jr. Preservation of the pylorus in pancreaticoduodenectomy. Surg Gynecol Obstet 1978;146: Zerbi A, Balzano G, Patuzzo R. A comparison between pylorus preserving and Whipple pancreaticoduodenectomy. Br J Surg 1995;82: Balcom JH, Rattner DW, Warshaw AL, Chang Y, Fernandez-del Castillo. Ten-year experiance with 733 pancreatic resections: Changing indications, older patients and decreasing length of 144

15 Periampuller Bölge Yerleþimli Kanser Olgularýnýn... hospitalizations. Arch Surg 2001;136: Greve JD, Tran KT, Smeenk HG, et al. Pylorus preserving pancreaticoduodenectomy versus standart Whipple procedure: A prospective, randomized, multicenter analysis of 170 patients with pancreatic and periampullary tumors. Ann Surg 2005;240: Müller MW, Friess H, Kleeff J, Dahmen R, Büchler MW. Is there a stil role for total pancreatectomy? Ann Surg 2007;246: Takahaski S, Ogata Y, Miyazaki H. Aggressive surgery for pancreatic duct cell cancer: Feasibility, validity, limitations. World J Surg 1995;19: Pedrazzoli S, DiCarlo V, Diogonigi R. Standard, versus extended lymphadenectomy associated with pancreaticoduodenectomy in the surgical treatment of adenocarcinoma of the head of the pancreas: A multicenter, prospective, randomized study: Lymphadenectomy Study Group. Ann Surg 1998;228: Yeo CJ. The Johns Hopkins experience with pancreaticoduodenectomy with or without extended retroperitoneal lymphadenectomy for periampullary adenocarcinoma. J Gastrointest Surg 2000;4: Yeo CJ, Cameron JL, Lillemoe KD, et al. Pancreaticoduodenectomy with or without distal gastrectomy and extended retroperitoneal lymphadenectomy for periampullary adenocarcinoma, part 2: Randomized controlled trial evaluating survival, morbidity and mortality. Ann Surg 2002;236: Farnell MB, Pearson RK, Sarr MG, DiMagno EP. A prospective randomized trial comparing standart pancreatoduodenectomy with pancreatoduodenectomy with extended lymphadenectomy in resectable pancreatic adenocarcinoma. Surgery 2005;138: Sarma JS, Gananadha S, Hugh TJ. Surgical management of carcinoma of the head of pancreas: Extended lymphadenectomy. ANZ J Surg 2008;78:

16 Türk HPB 2008 Cilt 4 Sayý 4 Safra Yolu Hastalýklarýnda Per oral Kolanjioskopinin Yeri ve Önemi (erken dönem sonuçlarýmýz) Türk HPB Gökhan Adaþ, Muharrem Battal, Oðuzhan Karatepe, Emin Gürbüz, Servet Karahan Saðlýk Bakanlýðý, Okmeydaný, Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, 2. Genel Cerrahi Kliniði, ÝSTANBUL Özet Per oral kolanjioskopi (PK), bir duodenoskop yardýmýyla safra ve pankreas yollarýnýn direk olarak görüntülenmesidir. Taný amacýyla PK kullanýmý hakkýnda literatürde az oranda bilgi mevcuttur. Bazý çalýþmalarda çeþitli safra yollarý hastalýklarýnýn deðerlendirilmesinde PK kullanýmý önerilmektedir. Endoskopik retrograt kolanjiopankreatografi (ERCP) ile beraber PK iþlemi yapýlan 8 hasta retrospektif olarak incelendi. Bütün hastalarda cinsiyet, yaþ, toplam iþlem süresi, baþarý oraný, taný, morbidite ve mortalite araþtýrýlmýþtýr. Hiçbir hastada mortalite görülmedi. Bir hastada akut kolanjit geliþti. Ýþlemin baþarý oraný %87.5 olarak bulundu. Mekanik ikteri olan iki hastadan forseps ile biyopsi alýndý. Sonuç olarak per oral kolanjioskopi çeþitli safra yollarý hastalýklarýnýn tanýsýnda emniyetli ve yararlý minimal invaziv bir metottur. Ýlave olarak safra yollarýnýn PK ile görüntülenmesi, safra yollarý lezyonlarýnýn tanýsýnda ve özellikle doluþ defektlerinde ERCP'ye yardýmcýdýr. Anahtar kelimeler: per oral kolanjioskopi, ERCP, safra yollarý hastalýklarý The Role of Per oral Cholangioscopy in Diseases of the Biliary Tract Summary Per oral cholangioscopy performed with duodenoscopic assistance allows direct visualization of the bile and pancreatic duct. Little is known about the diagnostic utility of per oral cholangioscopy. Several clinical studies suggest the utility of per oral cholangioscopy for the management of various bile duct lesions. We investigated retrospectively records of 8 patients with biliary disorders at the time of ERCP and PC. The patients were investigated for sex, age, duration of ERCP+PC time, success rate, diagnose, mortality and morbidity. There was no mortality. One patient had acute cholangitis. We found 87.5% percent of success rate. Forceps biopsy was performed in two patients. In conclusion, per oral cholongioscopy is useful and safe minimally invasive method for diagnosis and therapy of various biliary diseases. The addition of per oral cholangioscopic visualization of the bile duct to ERCP may help to diagnose the cause of bile duct lesions, especially filling defects Key words: per oral cholangioscopy, ERCP, biliary disorders Per oral kolanjioskopi (PK) bir duodenoskop yardýmý ile safra yollarýnýn direk olarak görüntülenmesi amacýna dayanan endoskopik bir yöntemdir 1-3. Per oral kolanjioskopi 1970'li yýllarda Rosch ve Nokojima tarafýndan safra yollarýnýn direk olarak görüntülenmesinde kullanýlmýþtýr 4. Bu yýllardaki teknik problemler nedeniyle yaygýn kullaným alaný bulamamýþ olup, son yýllarda optik ve video endoskopik geliþmelere baðlý olarak safra yollarý patolojilerinin tanýsýnda rolü ve önemi artmýþtýr 5-8. Literatürde kullanýlan terminolojiye göre kolanjioskopi, duodenoskop-yardýmlý kolanjiopankreatoskopi, per oral kolanjioskopi, polydiagnost ve mother and baby endoskop olarak adlandýrýlmýþtýr Safra yollarýnýn direk endoskopik olarak gösterilmesi perkütan transhepatik yolla anterograde olabildiði gibi, duodenoskop yardýmý ile retrograd olarak da yapýlabilir. Transhepatik yol tümür ekilmesi açýsýndan daha riskli olarak kabul edilmektedir 10,12. Birçok hastalýk safra yollarýnda obstrüksiyon ve patolojiye neden olabilmektedir. Ýnflamatuar hastalýklar, selim veya malin safra yolu tümörleri, safra yolu striktürleri sebepler arasýndadýr. Endoskopik retrograt kolajiopankreatografi (ERCP) iþlemi esnasýnda pek çok hastalýk radyolojik olarak doluþ defekti þeklinde benzer görüntü verebilmektedir. Tanýnýn tam konulamadýðý bu tip olgularda PK Gökhan Adaþ Okmeydaný, Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, 2. Genel Cerrahi Kliniði, ÝSTANBUL gokhantolgaadas@gmail.com 146

17 Safra Yolu Hastalýklarýnda Per oral Kolanjioskopinin Yeri ve Önemi ile safra yollarý direkt olarak görülmekte, varolan patoloji tanýnarak uygun taný ve tedavi yapýlabilmektedir 13. Ayrýca PK esnasýnda mukoza ve patolojik lezyondan örnek alýnmasý ile histositolojik inceleme yapýlabilmektedir 3,10,13. PK'nin safra yollarýnda kullaným endikasyonlarý kýsaca tablo 1'de verilmiþtir 10. Ülkemizde bu konu ile ilgili olarak yapýlan literatür ve internet araþtýrmasýnda herhangi bir bildirime rastlanmamýþtýr. Amacýmýz birçok ileri merkezde kullanýlmaya baþlanan per oral kolanjioskopi cihaz ve video-endoskopi sisteminin kendi kliniðimizde uygulaným alanýný görmek taný ve tedavi üzerine olan olumlu ve olumsuz yanlarýný literatür eþliðinde irdelemektir. Bu konuyla ilgili olarak baþlangýç ön deneyimimiz olan 8 hasta retrospektif olarak incelenmiþtir. Tablo 1. Peroral kolangioskopi endikasyonlarý (EHL: Elektohidrolik litotripsi) ERCP iþlemi ile taný Koledokta darlýk (malin-selim) Koledokta doluþ defekti Ýnatçý ve rekürrens taþ Per oral kolanjioskopi Tanýyý doðrulama ve direk görüþ altýnda biyopsi alýnarak sitolojik inceleme saðlamasý Tanýnýn doðrulanmasý ve kesin tedavi Kanalý tam temizleme, ek patoloji araþtýrmasý ve EHL ile beraber tedavi amaçlý Gereç ve Yöntem Bu çalýþmada Ocak 2006-Mayýs 2007 yýllarý arasýnda Saðlýk Bakanlýðý, Okmeydaný Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, 2. Cerrahi Kliniði ERCP Ünitesi'nde safra yollarý patolojisi düþünülen toplam 8 hastaya ERCP ile beraber PK yapýlmýþtýr. Profilaktik olarak hastalara operasyon öncesi 2 gr ampisilin+sulbaktam ÝV (Alfacid flakon 1 gr X2) yapýldý. Tüm hastalara iþlem öncesi topikal farengeal anestezi (lidokain, %2 spray) verildi, damar yolu açýlarak ÝV yoldan sedasyon için 3-5 ml midazolam (Dormicum ampul 3-5 ml) ve mg N butil bromid (Buscopan ampul 10 mg) uygulandý. Yüzükoyun pozisyon verilen hastaya önce ERCP iþlemi yapýldý. ERCP iþlemi Fujinon EPX-2200 duodenoskop ve Simens Siremobil Compact L radyoloji cihazý kullanýlarak yapýlmýþtýr. Tüm hastalara önce kanülasyon yapýlarak safra yollarý radyolojik olarak görüntülendikten sonra sfinkterotom ile endoskopik sfinkterotomi (10-12 mm) yapýldý. Daha sonra PK cihazý (PTCscope PD-PS-0804) ile ERCP çalýþma kanalý içinden safra kanallarýna girilerek ekstrahepatik ve intrahepatik kanallar görüntülendi. Bu esnada ayrý bir video endoskopi sistemi kullanýlarak bulgular kaydedildi. Araþtýrma retrospektif olarak yapýlmýþ olup tüm hastalarýn demografik özellikleri (yaþ, cins), taný, yapýlan tedavi, mortalite, morbidite ile iþlemin yapýlma süresi ve iþlemin baþarýlý olup olmadýðý incelenmiþtir. Tüm hastalara ERCP ve PK ile ilgili olarak yapýlacak iþlem ve meydana gelebilecek komplikasyonlar anlatýlmýþ ve bu konuda hazýrlanan 2 ayrý onam belgesi (ERCP ve PK için) hasta ve 1. derece yakýnýndan alýnmýþtýr. Bütün hastalara ERCP konusunda deneyimli olan ve PK konusunda ön eðitim alan tek endoskopist tarafýndan iþlem yapýlmýþtýr. Bulgular Çalýþma grubundaki 8 hastanýn 5'i erkek (%62.5), 3'ü kadýn (%37.5) olup yaþ ortalamasý 65.6 yýl (45-74 yýl) idi. Sekiz hastaya toplam 9 kez PK yapýldý. Bir hasta (%12.5) tolere edemediðinden iþlem yapýlamadý. Bir hastada ise ilk denemede baþarýlý olunmadý daha sonra akut kolanjit olan hasta medikal tedavi ile iyileþtikten sonra iþlem tekrarlanarak baþarýlý olundu. Hastalar ve yapýlan iþlemle ilgili ayrýntýlý bilgi tablo 2'de verilmiþtir. Ýþlem sýrasýnda ve hastalar hastaneden taburcu edilinceye kadar hiçbir hastada mortalite görülmedi. Hafif derecede mekanik ikteri olan ve koledoðu dilate olan bir hastanýn yapýlan incelemesinde herhangi bir patolojik bulguya rastlanmadý (Tablo 2 - No: 1). Bir hastada (%12.5) akut kolanjit geliþmiþ olup medikal tedaviyle iyileþmiþtir. Üç hastada (%37.5) distal koledok tümörü tanýsý konmuþ olup, bir hastadan teknik nedenle biyopsi alýnamadý. Biyopsi alýnan 2 hastadan biri negatif sonuç gelmesi üzerine takibe alýnmýþtýr. Bu hastada daha sonra mekanik ikterin devam etmesi üzerine opere edilmiþ ve distal koledok tümörü tanýsý ile Whipple procedürü uygulanmýþtýr. Bir hastada biyopsi sonucu malin tümör gelmesi 147

18 Adaþ G ve ark. üzerine bu hastaya da Whipple ameliyatý yapýlmýþtýr. Üç hastada koledokta taþ (%37.5) tanýsý konmuþtur. Bu hastalardan birinde iþlem öncesi taný þüpheli olduðundan (ERCP: Þüpheli dolum defekti) koledok direk olarak görüntülenerek taný doðrulanarak taþ çýkartýlmýþtýr. Diðer 2 hastada rekürren taþ olduðundan hem kanalýn tam temizlenmesi, hem de baþka bir patoloji açýsýndan koledok görüntülenmiþtir. Ýþlem süresi en kýsa 38 en uzun 70 dakika olup ortalama süre 51 dakikadýr. Tartýþma Safra yolu hastalýklarý tanýsýnda klinik, laboratuar sonuçlarý, ultrasonografi (US), bilgisayarlý tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MR), ERCP ve endoskopik ultrasonografi gibi iþlemler çok önemlidir. Tüm bu uygulamalara raðmen bazý durumlarda taný koymada güçlüklerle karþýlaþýlmaktadýr. Bu nedenle safra yollarýnýn direkt görüntülenmesi amacýyla per oral kolanjioskopi ve perkütan transhepatik kolanjioskopi uygulamalarýna ihtiyaç duyulmaktadýr PK'nin perkütan transhepatik yaklaþýma olan üstünlükleri herhangi bir safra yoluna körlemesine sokulmamasý, traktýn dilatasyon ihtiyacý olmamasý, daha emniyetli ve hýzlý olmasý yanýnda daha az invaziv bir giriþim olduðu bir çok çalýþmada gösterilmiþtir PK sýklýkla koledok taþlarýnýn tedavisinde lazer veya elektrohidrolik litotriptör ile beraber kullanýlmaktadýr Safra yollarý patolojilerinde klinik ve laboratuar incelemeleri özellikle týkanma sarýlýðý olan olgularda çok önemli bilgiler vermektedir. Ancak bu bulgular ile hastalýðýn selim veya malin ayýrýmý kesin olarak yapýlamamaktadýr. Tümör belirteçlerinin spesifitesi ve sensitivitesi düþüktür 3. US ile safra yollarý ve karaciðer parankimi deðerlendirilebilmesine karþýn kesin taný bulgularý elde edilememektedir. BT bu bölgenin deðerlendirilmesi için en sýk kullanýlan yöntemdir. Bu yöntem Tablo 2. Tüm hastalarýn özellikleri, iþlem öncesi ve sonrasý taný ile bulgular, komplikasyon oranlarý ve iþlemin baþarýlý olup olmadýðý aþaðýda verilmiþtir. (+ iþlem baþarýlý, - komplikasyon görülmedi) Hasta Yaþ Cinsiyet Ýþlem Bulgular Ýþlem Komplikasyon Ýþlemin Ýþlem No (yýl) öncesi sonrasý baþarýsý süresi taný taný (dak) 1 67 Kadýn Distal Mukoza Patolojik koledok yüzeyi taný yok striktürü düzgün 2 72 Erkek Mekanik - Baþarýlý 25 ikter olunmadý 3 70 Kadýn Mekanik Mukoza Distal ikter hiperemik koledok tm. düzensiz 4 45 Erkek Mekanik Mukoza Koledok taþý ikter hiperemik düzensiz 5 72 Erkek Mekanik Koledokta Koledok taþý ikter 1cm lik taþ 6 74 Erkek Mekanik Mukoza Distal koledok tm Ýkter ülsere düzensiz 7 57 Erkek Koledok Mukoza Koledok taþý taþý hiperemik+taþ 8 68 Kadýn Mekanik Mukozada Distal Akut kolanjit - 70 Ýkter düzensizlik koledok tm +(2 + Damarlanma kez 45 artmýþ yapýldý) 148

19 Safra Yolu Hastalýklarýnda Per oral Kolanjioskopinin Yeri ve Önemi ile lenf nodlarý, vasküler yapý, karaciðer parankimi ve morfolojik yapý baþarýlý bir þekilde deðerlendirilir. MR ve manyetik rezonans kolanjiopankreatografi (MRCP) kullanýlmasý ile özellikle safra yollarý kanserleri teþhisi ve rezektabilitenin belirlenmesinde ilerleme saðlanmýþtýr. Ancak safra yollarýna yerleþtirilen stentler veya perkütan safra yolu giriþimleri nedeniyle meydana gelen inflamasyon etkinliðini kýsýtlamaktadýr 3,22. Tüm görüntüleme yöntemlerinde benzer bulgular elde edilmektedir. Safra yollarýnda dilatasyon ve doluþ defektleri en sýk tespit edilen bulgulardýr. Doluþ defekti oluþturan birçok selim ve malin hastalýk vardýr. Taþlar, intraduktal tümörler, Mirizzi sendromu 23, koledokosel 24, hemobilia 25 gibi birçok klinik durumda benzer görüntüleme bulgularý elde edilir 13. Bu gibi olgularda direkt endoskopik görüntüleme ile taný konulabilmekte ve uygun tedavi seçilip uygulanabilmektedir 13. Bizim iþlem öncesi mekanik ikteri olan 3 hastamýzda taný tam konulamadýðýndan PK yapýlma endikasyonu koyduk. Bulgularýmýz malinite lehinde olup burada endoskopik görüntülemenin yorumlanmasýnda dikkat edilecek özellikler þunlardýr. 1) Ýrregüler ve dilate venler 2) Buradan kolaylýkla sýzýntý olmasý 3) Mukozal yüzeyin düzensizliðidir 10,13. Bizim bu konuda deneyimimiz çok yeni olduðundan bazý bulgularý baþlangýçta tam yorumlayamadýk. Örneðin dilate ve irregüler venler tarafýmýzdan daha çok hiperemik alan olarak yorumlanmýþtýr. Bu yorum inflamasyonla karýþabilir. Bizim düþüncemiz baþlangýçta en önemli bulgunun mukoza düzensizliði olduðu yönündedir. Selim striktürü malin sitriktürden ayýran en önemli özellik ise selim striktürde mukozanýn düzgün yüzeye sahip olmasýdýr, malin striktürde ise neovaskülarizasyon 13 oldukça geliþmiþtir. Bu bakýmdan 1 numaralý hastamýz buna örnek teþkil etmektedir (Tablo 2). Bu hastada malin selim ayrýmý PK ile yapýlmýþ olup hastanýn daha sonraki takiplerinde herhangi bir patoloji geliþmemiþtir. Papillar tip tümörler ayrýca sýklýkla mukus salgýlarlar. Koledok içinde ve mukoza üstünde görülmesi tanýda kolaylýk saðlar, infiltratif tip adenokanserlerde ise taný en zor konur. Yetmiþ iki hasta üzerinde yapýlan PK'de hastalardan biyopsi alýnmýþ duyarlýlýk %100, özgüllük %87 bulunmuþtur 10. Doksan yedi hastada yapýlan baþka bir çalýþmada ise PK'nin tanýda doðruluðu %78, duyarlýlýðý ise %58 bulunmuþtur. Biyopsi alýnan kýsmý deðerlendirmek için endoskopik olarak çalýþma kanalý içinden mukozal boyama (kromoskopi) yapýlabilir 14. Burada önemli bir sorun biyopsinin kolay alýnamamasýdýr. Bunun sebebi PK aletinin manevra kabiliyetinin sýnýrlý olmasý ve biyopsi forsepsinin çok ince bir yapýya sahip olmasýdýr. Aþýrý manevra PK aletinde kolaylýkla kýrýlmalara sebep olmaktadýr. Alýnan biyopsi materyali çok küçük olduðundan inceleme bazen yetersiz kalabilir. Ayrýca hedeflenen bölgeden alýnmasý bazen zor olabilir. Proksimal lezyonlarda ise kullanýmý daha zor olmaktadýr. Deneyim arttýkça bu tip olumsuz durumlarýn düzeleceði inancýndayýz. Toplam üç hastaya ise koledok taþý nedeniyle PK yapýlmýþtýr. Bir hastada taný tam konamamýþ PK ile taný doðrulanmýþ ve taþ çýkartýlmýþtýr. Diðer iki hastada ise rekürren safra yollarý taþý geliþtiðinden PK ile safra yollarý deðerlendirilmiþtir. Bu iki hastaya toplam 11 kez ERCP yapýlmýþtýr. Bu hastalar bugün takip altýnda olup PK iþlemi sonrasý birinci yýlda bir hastada akut kolanjit geliþmiþ, yeniden ERCP yapýlmýþ herhangi bir patoloji bulunamamýþtýr. Bu durum çok geniþ olan sfinkterotomi sonucu olan duodenal reflüye baðlanmýþtýr. ERCP ile bazen %5-10 oranýnda taþ kanaldan temizlenemeyebilir. Burada PK ile elektrohidrolik litotripsi (EHL) taþlarýn kýrýlmasýnda tedavi amacýyla kullanýlmaktadýr 26,27. Ayrýca PK kolanjiokarsinomlarda palyatif amaçlý olarak fotodinamik tedavi ile beraber kullanýlmaktadýr 28. Komplikasyon olarak bakteremi 29, aspirasyon, kanama, kolanjit, perforasyon ve pankreatit görülebilir 10. Komplikasyonlar ERCP iþleminde görülenlere benzer olup, burada farklý olarak aspirasyon dikkatimizi çekmiþ, bu durum iþlem sýrasýnda PK'nin görüntü kalitesini arttýrmak için verilen bol miktarda serum fizyolojiðin mide içeriðiyle beraber aspire edilmesine baðlanmýþtýr. Biz hastalarýmýzda bu komplikasyonu görmedik. Sonuç Safra yolu hastalýklarý tanýsýnda klinik, laboratuar, US, BT, MR gibi görüntüleme yöntemleri ve ERCP gibi hem taný hem de tedavi amacýyla kullanýlan endoskopik yöntemler güncelliðini korumaktadýr. Ancak tüm bu tetkiklere raðmen taný 149

20 Adaþ G ve ark. konulamayan veya tanýnýn þüpheli olduðu durumlarda PK tercih edilmesi gereken bir yöntemdir. Direkt görüþ saðlamasý yanýnda þüpheli dokudan biyopsi alýnmasý hastanýn taný ve tedavisinde çok önemlidir. Çalýþmamýz çok yeni olup baþlangýç aþamasýndadýr. Daha iyi sonuç ve yorumlar için karþýlaþtýrmalý, geniþ gruplu randomize çalýþmalarýn yapýlmasý gereklidir. Yapýlan iþlem çok seçici olduðundan randomize çalýþma yapmak oldukça zor olabilir. Ayrýca bu iþleme baþlamadan önce ERCP konusunda mutlaka deneyim sahibi olunmalý ve PK iþlemi ile ilgili olarak ön eðitim alýnmalýdýr. Görüntüleme sistemlerinin ve endoskopik uygulamalarýn teknolojik geliþmesi ile safra yollarý hastalýklarý daha iyi deðerlendirilebilecektir. Kaynaklar 1. Tsuyuguchi T, Fukuda Y, Saisho H. Per oral cholangioscopy for the diagnosis and teratment of biliary diseases. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2006;13: Uno Y, Nagaoka Y, Okuda K, et al. Per oral direct cholangioscopy for diagnosis and treatment. Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi 2007;11: Weber A, Schmid MR, Prinz C. Diagnostic approaches for cholangiocarcinoma. World J Gastroenterol 2008;14: Wakai T, Shirai Y, Hatakeyama K. Per oral cholangioscopy for non-invasive papillary cholangiocarcinoma with extensive superficial ductal spread. World J. Gastroenterol 2005;11: Kodama T, Tatsumi Y, Sato H, et al. Initial experience with a new per oral electronic pancreatoscope with an accessory channel. Gastrointest Endosc 2004;59: Seo DW, Lee SK, Yoo KS, et al. Cholangioscopic findings in the bile duct tumors. Gastrointest Endosc 2000;52: Somogyi L, Dimashkieh H, Weber FL, Buell J. Biliary intraductal papillary mucinous tumor: Diagnosis and localization by endoscopic retrograde cholangioscopy. Gastrointest Endosc 2003;57: Fogel EL, Sherman S. How to improve the accuracy of diagnosis of malignant biliary strictures. Endoscopy 1999;31: Marin A, Constantinescu G. Per oral cholangioscopy. Chirurgia 2004;1: Baron HT, Kozarek R, Carr-Locke LD. ERCP. In: Cholangioscopy (Kelsey BP) First Published. Saunders Elsevier, Philadelphia 2008: Wang HP, Chen JH, Wu MS, et al. Application of per oral cholangioscopy in an endemic area with high prevalance of hepatocellular carcinoma and choledocholithiasis. Hepatogastroenterology 2000;47: Sakai Y, Tsuyuguchi T, Tsuchiya S, et al. Value of per oral cholangioscopy for mucin-producing bile duct tumor. Hepatogastroenterology 2008;55: Fukuda Y, Tsuyuguchi T, Sakai Y, Tsuchiya S, Saisyo H. Diagnostic utility of per oral cholangioscopy for various bileduct lesions. Gastrointest Endosc 2005;62: Igarasshi Y, Ukita T, Inoue H, et al. Clinical evaluation of the per oral cholangioscopy using a new videoscope. Diagn Ther Endosc 1999;5: Classen M, Tytgat GN, Lightdale CJ. Gastroenterological Endoscopy. In: Biliary tract diseases (Baillie J). Grammlich, Stuttgart 2002; Sim CS, Neuhaus H, Tamada K. Direct cholangioscopy. Endoscopy 2003;35: Kim HJ, Kim MH, Lee SK, Yoo KS, Seo DW, Min Y. Tumor vessel:a valuable cholangioscopic clue of malignant biliary stricture. Gastrointest Endosc 2000;52: Seo DW, Kim MH, Lee SK, et al. Usefulness of cholangioscopy in patients with focal stricture of the intrahepatic duct unrelated to intrahepatic duct unrelated to intrahepatic stones. Gastrointest Endosc 1999;49: Hixson LJ, Fennerty MB, Jaffee PE, Pulju JH, Palley SL. Per oral cholangioscopy with intracorporeal electrohydraulic lithotripsy for choledocholithiasis. Am J Gastroenterol 1992;87: Hochberger J, Bayer J, May A, et al. Laser lithotripsy of difficult bile duct stones: Results in 60 patients using a rhodamine 6G dye laser with optical stone tissue detection system. Gut 1998;43: Neuhaus H, Zillinger C, Born P, et al. Randomized study of intracorporeal laser lithotripsy versus extracorporeal shock-wave lithotripsy for difficult bile duct stones. Gastrointest Endosc 1998;47: Blumgart HL. Surgery of the liver, biliary tract, and pancreas. In:Computed tomography of the liver, biliary tract, and pancreas. (Winston C,Teitcher J) Fourth Edition. Saunders Elsevier, Philadelphia 2007: Tsuyuguchi T, Saisho H, Ishihara T, Yamaguchi T, Onuma KE. Long-term follow-up after treatment of Mirizzi syndrome by per oral cholangioscopy. Gastrointest Endosc 2000;52: Horaguchi J, Fujita N, Noda Y, et al. Choledochocele associated with superficial spreading cancer with cholesterolosis of the bile duct. J Gastroenterol 2007;42: Prasad GA, Abraham SC, Baron HT, Topazian MD. Hemobilia caused by cytomegalovirus cholangiopathy. Am J Gastroenterol 2005;100: Binmoeller KF, Bruckner M, Thonke F, Soehendra N. Treatment of difficult bile duct stones using mechanical, electrohydraulic and extracorporeal shock wave lithotripsy. Endoscopy 1993;25: Arya N, Nellers SE, Haber GB, Kim YI, Kortan PK. Electrohydraulic lithotripsy in 111 patients: A safe and effective therapy for difficult bile duct Stones. Am J Gastroenterol 2004;99: Harewood GC, Baron TH, Rumalla A, et al. Pilot study to assess patient outcomes following endoscopic application of photodynamic therapy for advanced cholangiocarcinoma. J Gastroenterol Hepatol 2005;20: Chen MF, Jan YY. Bacteremia following postopertive choledochofiberscopy-a prospective study. Hepatogastroenterology 1996;43: