PR MER BAfiA RILARINDA TEDAV

Transkript

1 Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Bafl A r lar - Bafl Dönmeleri Sempozyumu Aral k 1998, stanbul, s Sürekli Tıp İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu PR MER BAfiA RILARINDA TEDAV Prof. Dr. Aksel Siva Girifl A. Migrende atak tedavisi (1) A r s z dönemde gelen migrenli hastada tedavi, Atak tedavisinde genel prensipler a) Tetik faktörlerin tan nmas ve engellemesi b) Farmakolojik atak tedavisi, IHS E itim Komitesi Migren Atak Tedavi Önerileri, I) Analjezikler II) Antiemetik ilaçlar, III) Ergotamine preparatlar, IV) Dihydroergotamine, V) Sumatriptan ve yeni triptanlar. CTF-BAP de migren atak tedavisi için hastalara önerilen tedavi yaklafl mlar : (2) Atak s ras nda baflvuran hastada tedavi - Migren statusunun tedavisi B. Migrenin profilaktik tedavisi C. Küme (Cluster) bafla r s nda tedavi - Kronik paroksismal hemikraniya ve hemikraniya kontinua tedavisi D. Gerilim bafla r s nda tedavi E. Günlük süregen bafla r s nda tedavi 55

2 S VA, A G R fi Migrenlilerin %25 inin ayda 4 veya daha çok, %35 inin 1-3 aras nda fliddetli atak geçirdi i, geri kalanlarda ise fliddetli atak s kl n n ayda bir veya daha az görüldü ü bildirilmektedir (Stewart, WF. et al 1992). Migren kifliyi de iflik yönlerde olumsuz olarak etkilemektedir. Nitekim atak s ras nda hissedilen a r ve ona efllik eden di er belirtiler kifliye rahats zl k verirken, bu ataklar s kça geçirenlerde, bir sonraki ata n tekrar ne zaman gelece i endiflesi bir stres faktörü oluflturmakta ve kifliyi depresyona sürüklemektedir. Bir yandan ata n kendisi di er yandan gelece i korkusu, kiflinin sosyal yaflam n n giderek k s tlanmas na ve evi veya iflyerindeki çal flma veriminin düflmesine yol açmakta, bu da migrenlinin hem aile içinde, hem de iflyerindeki imaj n zedelemektedir. Ancak migrenin bu etkileri sadece birey ve çevresi düzeyinde kalmamakta, ilk bölümde de indi imiz flekilde topluma ciddi boyutlarda bir ekonomik yük getirmektedir. Bu özellikler bizim migreni (ve do al olarak baflka hastal klar da) de erlendirir ve tedavi ederken ortaya sadece bireysel aç dan de il, çok daha genifl bir bak fl aç s ile yaklaflmam z gerekti ini düflündürmektedir. M GRENDE ATAK TEDAV S Migrenli hastalar n büyük bir bölümü ataklar n reçetesiz alacaklar ilaçlarla geçifltirmeye çal fl rlar. Bu uygulamadan sonuç almad klar takdirde ya da a r lar s klaflt ve/veya fliddetlendi i durumlarda bir yandan a r lar n geçifltirecek etkin bir tedaviye kavuflmak, di er yandan a r lar n n nedenini ö renmek üzere hekime baflvururlar. Çok az bir bölümü ise migren ata s ras nda a rlar çok fliddetli oldu u ve ilaca yan ts z kald için bir sa l k kurumuna acil koflullarda baflvururlar. lk durumda öncelikle tan konulmakta ve hastaya sa l k kurumu d fl nda kullanaca ilaçlar yaz lmakta, ikinci durumda ise tedavi kurum içinde ve hemen uygulanmaktad r. Biz de burada migren atak tedavisine bu iki durumu göz önüne alarak s rayla de inelim. A RISIZ DÖNEMDE GELEN M GRENL HASTADA TEDAV Migren tan s konduktan sonra ataklar n s kl, süresi ve bunlar n kiflinin günlük yaflam nda yol açt fonksiyonel k s tl l k/kay p ve kiflinin baz özellikleri göz önüne al narak, afla daki tedavi yaklafl mlar ndan bir veya daha ço una karar verilir. a) Atak tedavisi b) Profilaksi (farmakolojik) c) Non-farmakolojik yöntemler. 56

3 PR MER BAfiA RILARINDA TEDAV ATAK TEDAV S NDE GENEL PRENS PLER Atak tedavisine karar verilirken ilk koflul ataklar n gerçekten migren olup olmad na karar vermektedir. Bir yandan auras z migren a r lar n n gerilim türü olanlarla kar flabilece i, di er yandan migrenlilerin bir k sm nda arada episodik tipte gerilim bafl a r lar n n görülebilece i unutulmamal d r. Gerek klinik deneyimlerimizden, gerekse literatür verilerinden bu iki bafl a r s türü aras nda baz benzerlikler oldu unu bilmekteyiz. Örne in, yerleflim aç s ndan, migrenlilerin 1/3 ünde a r tüm bafl tutarken, gerilim tipi a r lar n n%20 sinde unilateral (yar m) kalmaktad r. Zonklay c özelli in gerilim bafla r lar n n %20-30 unda oldu u kaydedilirken, bafl hareketleriyle a r da art fl, bulant, fotofobi veya fonofobi gibi daha çok migren türü a r larla beraber görülmesi beklenen belirtilerin, gerilim türü a r larda da %5-50 gibi de- iflen oranlarda ortaya ç kabilecekleri bildirilmektedir (Blau, JN 1993 & Pfaffenrath, V; Isler, H. 1993). Nitekim primer tip kronik-tekrarlay c a r larla baflvurular n en az %15 inde a r n n auras z migren mi, yoksa gerilim tipinde mi oldu una klinik olarak kesin karar verilemeyece ini kaydeden çal flmalar da vard r. Bu karmafl kl n giderilmesi, özellikle afla da sözünü edece imiz daha spesifik semptomatik anti-migren ilaçlar (örn; triptanlar, dihidroergotamin, vb) seçilirken önem tafl maktad r. Tan ya var ld ktan sonra migren atak tedavisinde dikkat edilmesi gereken özellikler: a) Atak s kl ; b) Atafl fliddeti; c) Atak süresi; d) Aura varl ; e) Ata a efllik eden semptomlar n (örn. bulant, kusma, foto-fonobi) varl ; f) Daha önce denenmifl ilaçlar ve bunlara al nan yan t; g) Hastan n yafl ve cinsiyeti; h) Hamilelik olas l ; i) Gastro-intestinal semptomlar n varl ; j) Kardiyak veya periferik damar hastal n n varl, arteryel kan bas nc ; k) Hastan n ekonomik durumu/ilac n etiket fiyat ; l) Hastada ilaç ba ml l na yatk nl k olup olmad. Cerrahpafla T p Fakültesi Bafla r s Poliklini i nde (CTF-BAP) ayda 3 ten çok say da atak geçiren, a r ya ba l fonksiyonel kay plar (özel ve/veya sos- 57

4 S VA, A yal yaflamlar n n a r nedeniyle engellendi i süre) ayl k sürenin %15 ini geçen veya semptomatik tedaviye yan t yetersiz migrenlilerde profilaktik antimigrienöz tedaviye baflalamaktay z. Profilaktik tedavi bafllas n bafllamas n, ataklar s k veya seyrek de gelse her migrenli hastaya atak tedavisi mutlaka yaz lmaktad r. Atak tedavisinde ilk yaklafl m, tetik faktörler varsa bunlar tan mak ve engellenebilecek olanlardan kaç narak olabildi ince atak say s n azaltmaktad r. Tetik faktörlerin tan nmas ve engellenmesi Migren ataklar n n ortaya ç k fl ile ilgili olarak gösterilen bafll ca tetik faktörler: a) açl k, b) baz besinler ve içkiler, c) baz kokular, d) uyku düzenindeki de ifliklikler e) fizik yorgunluk, f) kiflinin psikolojik durumu (stres faktörleri, depresyon, vb), g) hava durumu de ifliklikleri, h) yüksek rak ma ç kmak, i) çok kuvvetli fl a maruz kalmak, j) çok s cakta kalmak/spor yapmak, k) do um kontrol ap kullan m, l) menturuasyon. Bu faktörlerin bir k sm tamamiyle, bir k sm ise k smen engellenebilir. Örne in baz kifliler bir ö ün atlad klar zaman ya da oruç tuttuklar takdirde migren ataklar n n ortaya ç kt n belirtirler. Bunu fark eden kiflilerde ö ün atlamamak, s k ve karbonhidrattan fakir bir diyet tek bafl na atak say s nda azalma sa layabilir. Migrenli hastaya, herhangi bir besin, içecek veya koku ile ataklar aras nda bir iliflki fark edip etmedi i sorulmal d r. Baz hastalar böyle bir iliflki gözlediklerini hemen belirtiler, di erlerinden de buna dikkat etmeleri istenmelidir. Yan t n olumlu oldu u hastalarda söz konusu besin/içeceklerden kaç n lmas atak say s n azaltmaya yarayabilir. Üst üste birkaç gece uykusuz kalmak ya da özellikle hafta sonu normal düzenin d fl na ç karak fazla uyumak bir migren ata n davet edebilir. Bunu fark etmek ve kaç nmak da önem tafl r. Gene afl r fizik aktiviteden, fazla s caktan kaç nmak baz lar için yararl olabilir. 58

5 PR MER BAfiA RILARINDA TEDAV Stresle iliflkili olarak migren ataklar tetiklenenlerde stresle bafl etmeyi ö reten yöntemlere baflvurulmas, gevfleme tekniklerinin ö retilmesi, depressif olanlarda depresyonun tedavisi, bunun için psikiyatri uzmanlar veya psikologlarla iflbirli i uygun bir yaklafl m olacakt r. Do um kontrol hap na bafllad ktan sonra ataklar s klaflanlarda baflka bir korunma yönteminin seçimi gerekir. Menstruasyon ile iliflki migren ve benzeri bafl a r lar göreceli olarak s kt r. Do al olarak bu faktör engellenemeyece- i için uygun tedaviyi saptayarak a r n n bafllamas ndan önce tedaviyi bafllatmak kimi kiflide yarar sa layabilir. Belirgin tetik faktörlerin saptand, ancak bunlar n kimi zaman engellenemedi i migrenlilerde, söz konusu faktörle karfl lafl lmas n n beklendi i durumlarda, daha a r bafllamadan (afla da sözünü edece imiz) farmakolojik atak tedavilerinden birine baflvurulmas bazan ata n gelmesini engellemekte veya hafif atlat lmas n sa lamaktad r. Farmakolojik atak tedavisi Migren atak tedavisindeki farmakolojik seçeneklerimizi gözden geçirmeye bafllark n, Uluslararas Bafla r s Derne i (IHS) E itim Komitesi nin 1993 y l nda haz rlad bafl a r lar tedavisi ile ilgili önerilerin ataklarla ilgili olanlar na de inmekte yarar oldu u düflüncesindeyim. IHS E itim Komitesi nin migren atak tedavisi ile ilgili önerileri (1993): a. Analjezikler Non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar ve di erleri: - asetilsalisilik asit (aspirin), mg, suda çözülebilir tbl - ibuprofen, mg - naproxen sodium, mg tbl / sup - paracetamol (acetaminophen) 1000 mg tbl veya sup. - sodium diclofenac, mg tbl, 100 mg sup veya 75 mg i.m b. Antiemetikler (Analjezikler veya ergotamin preparatlar ile beraber kullan m) - metoclopramide, 10 mg tbl, 20 mg sup veya 10 mg i.m. -domperidone, mg tbl, mg sup c. Ergotamine preparatlar (memleketimizde sadece tablet formlar var) - tbl/cap/sup, 1-2 mg, 24 saatte en çok 4 mg, dört günden önce yinelenmemeli, ayda en çok 16 mg veya en fazla 6 atak tedavisi. 59

6 S VA, A - inhaler: bir solukluk (360 mikrogram), gerekse 5 dk sonra bir kez daha, bir günde en çok 6 kez, dört günden önce yinelenmemeli, ayda en fazla 6 atak tedavisi d. Dihydroergotamine preparatlar (memleketimizde sprey yok, oral ve parenteral formlar uzun zamandan beri bulunmuyor) - intranazal sprey: bafllang çta her bir burun deli ine birer s k m (tek s - k m: 0.5 mg), gerekiyorsa 20 dk sonra yinelenebilir, dört günden önce yenilenmemeli, ayda en fazla 6 atak tedavisi. - s.c., i.m. veya i.v. enjeksiyon (10 dk içinde yavaflça): mg, dört günden önce yinelenmemeli, ayda en fazla 6 atak tedavisi. e. Sumatriptan - 50 mg veya 100 mg tbl veya oto-enjektör ile 6 mg s.c., ilk uygulamadan sonraki 4-24 saat içinde bafla r s tekrarlarsa doz ikinci kez verilebilir, e er ilk oral al m veya s.c. uygulamadan sonra düzelme olmam flsa o atak için bir daha verilmez. 24 saat içinde 300 mg geçilmemeli veya 2 enjeksiyondan fazlas yap lmamal d r. Genellikle migren ataklar n n haftada 1-2 kez geldi i kabul edilerek farmakolojik atak tedavisinin ayda 6 kereden çok kullan lmamas önerilmektedir. Daha önce de indi imiz gibi ayda 3 ten çok atak geldi inde profilaksi bafllanmakta, profilaksi alt nda halen s k atak geliyorsa bu kez ya ilac n dozunu yükseltmek ya da baflka bir profilaktik ajanla de ifltirilmesi söz konusu olmaktad r. CTF-BAP ta atak tedavisine yukar da genel prensipler bafll alt nda de- indi imiz özellikleri göz önüne almakta ve farkl yönde bir uygulama gerekmedi i takdirde genellikle bir antiemetik ve analjezik ya da non-steroidal antiinflamatuar ilaç kombinasyonu ile bafllamaktay z. ANALJEZ KLER Parasetamol (Acetaminophen) Parasetamol hafif veya orta fliddetteki ataklarda ilk seçilebilecek ilaçlardan birisidir. Trombosit fonksiyonlar üzerinde inhibe edici etkisinin olmamas nedeniyle kanama e ilimine yol açmaz, öte yandan gastrik mukoza üzerinde irritatif veya baflkaca bir olumsuz etkisinin bulunmamas ndan dolay gastrit, peptik ülser vb gastrointestinal yak nmalar olanlarda sorunsuz kullan labilir. Hamilelik s ras nda olan ataklar n tedavisinde de parasetamol önerilmektedir (Bousser, M-G & Massio, H, 1993). Yüksek dozlarda hepatik nekroz, daha nadir olarak renal tubuler asidoz ve hipoglisemiye yol açma olas l - 60

7 PR MER BAfiA RILARINDA TEDAV oldu u unutulmamal d r. Hepatotoksik etkinin beklenenden daha s k karfl - lafl labilece inin bildirilmesi (Schiodt FV, et al N Engl J Med 1997 Oct 16; 337(16):1112-7), son zamanlarda parasetamolün kullan m nda biraz daha tutucu davran lmas n öneren görüfllerin gündeme gelmesine neden olmufltur. Atak tedavisinde genellikle bir anti-emetik (Domperidon veya Metoclopramide) ile beraber kullan lmas tercih edilen parasetamolün önerilen dozu mg olup, yeterli yan t al nmamas durumunda ayn doz 2 saat sonra yinelenebilir. Günlük total dozun 4 g, yeni çal flmalarda 2 gram aflmamas ve alkol kullanananlarda kullan lmamas önerilmektedir. Biyoyararl l (oral) %75, maksimum plazma düzeyine ulaflma süresi saat, yar ömrü saat olarak bildirilmektedir (Cramond, T & Eadie, MJ, 1992). Ülkemizde parasetamolü tek bafl na veya caffein ile birlikte ya da baflka analjezik maddelerle beraber içeren çok say da preparat bulunmaktad r. Bu kombine formlar analjezik kötü kullan m na yatk n kiflilerin en çok seçti i ilaçlar n bafl nda geldi inden bu tür ilaçlar n seçiminde daha dikkatli davranmaktay z. Yak n zamanda 50, 250 ve 500 mg parasetamol içeren suda çözülebilir (toz-poflet) formlar n n uygulamaya sunulmas ile bu preparat seçece- imiz kiflilerde giderek bu formu kullanmay tercih etmeye bafllad k. NON-STERO D ANT - NFLAMATUAR LAÇLAR (NSA ) Aspirin (asetilsalisilik asit) Migren atak tedavisinde seçilebilecek bir di er analjezik de aspirindir. Ancak aspirin in istenmeyen etkileri az de ildir ve kullan m na karar verilirken bunlar n varl göz ard edilmemelidir. Özellikle gastrik mukoza üzerindeki irritatif ve doku hasar yaratma olas l nedeniyle gastrointestinal (GI) yak nmalar olanlarda seçilmemelidir. Ast ml hastalarda idiosinkratik hipersensitivite reaksiyonuna yol açma olas l n n biraz daha fazla oldu u unutulmamal d r. Kanama diyatezi oldu u bilinenlerde ve antikoagülan kullananlarda dikkatli olunmal d r. Sulphonylurea hipoglisemik ajanlar n etkisini artt rabilece inden bu ilaçlar kullananlara verilmemelidir. Ancak pratikte GI yak nmalar d fl nda yukar da say lan ve kulan lmas önerilmeyen nedenlerle s k karfl lafl lmamaktad r. Bu olgularda da aspirinin, sodium-bicarbonate ve citric acid ile olan solubl-eriyebilir kombinasyonlar bir seçenek olabilir. Maksimum plazma düzeyine ulaflma süresi saat, yar ömrü dk olarak bildirilmektedir. CTF-BAP de aspirinin suda çözülebilir ve C vitamini ile birlikte olan ve 400 mg içeren preparatlar ilk seçeneklerimizden biri olup, bir anti-emeti i takiben ve 800 mg dozda (2 tbl) kullanmay tercih etmekteyiz. 61

8 S VA, A Metamizol sodium Bir pirozalon türevi olan metamizol etkin bir a r kesici olup, oral ve parenteral preparatlar vard r. Agranülositoza yol açt bildirilmifl olmakla beraber, bu risk kullan m n engelleyecek derecede de ildir. Akut migren ataklar nda ilk denenebilecek ilaçlar aras nda say labilir. Tablet formu 500 mg, damlas 1 ml de 500 mg, i.m. ve i.v. kullan labilecek olan enjektabl 2 ve 5 ml lik solüsyonlar da ml de 500 mg metamizol içermektedir. Metamizol öncelikli seçti imiz a r kesicilerden biri olup genelde oral al nmak üzere solüsyon formlar n ve 1000 mg l k dozlarda kullanmak üzere önermekteyiz. Yan t n k smen al nd k smen al nd hastalarda ayn gün içinde 1 graml k doz tekrarlanabilir..m. uygulaman n, oral al nan solüsyon formlar na üstünlük tafl mad düflüncesindeyiz. Ciddi hipotansiyonun geliflebilece i i.v. kullan m n ise genellikle seçmemekteyiz. Metamizolün, parasetamol, caffeine, vb baz maddelerde kombinasyonlar n içeren de iflik preparatlar da memleketimizde bulunmaktad r. Ancak pratik uygulamam zda kombine formlar tercih etmemekteyiz. Bu ilac n da analjezik kötü kullan m na yatk n kiflilerin nadir olmayarak kulland klar ilaçlardan biri oldu u unutulmamal d r. Naproxen sodium Migren atak tedavisinde yayg n kullan m olan naproxen sodiumun 275 mg ve 550 mg l k tablet formlar, naproxen in 500 mg l tablet ve supposituar formlar bulunmaktad r. CTF-BAP ta da yukar da sözünü etti imiz analjeziklere yeterli yan t n al nmad hastalarda ilk seçti imiz NSA ilaçlardan birisidir. Di er analjeziklerle oldu u gibi naproxeni de bir antiemetik ile beraber yazmaktay z. Ancak GI irritasyona neden olabilece inden bu tür yak nmalar olan hastalarda kullanmamaktay z. Plazma en üst düzeylerine ulaflmalar için geçen süre naproxen-sodium ile 1, naproxen ile 2 saattir. Biyolojik yar ömrü saat olup, 750 mg a kadar plazma düzeyleri linear art fl göstermekte, bunun üstündeki dozlarda art fl yavafllamaktad r. Bu nedenlerle atak s ras nda seçilecek dozun alt s n r n n 750 mg olmas önerilmektedir (Raskin, NH; 1993). Naproxen bir propionik asid türevi olup bu grupta yer alan ve migren atak tedavisinde kullan labilecek ve memleketimizde de bulunan di er ilaçlar aras nda ibuprofen ve ketoprofen de say labilir. 62

9 PR MER BAfiA RILARINDA TEDAV Diclofenac sodium/potassium Bir fenilasetik asid türevi olan diclofenac n sodium ve potassium tuzlar - n içeren preparatlar olup, tablet, supposituar ve enjektabl (im) formlar bulunmaktad r. Daha çabuk emilebilen K + tuzunun 50 mg tbl flekli, Na + tuzunun 25, 50 ve 100 mg (retard) tbl, 75 mg/3 ml enj. ve mg supposituar formlar olup atak tedavisinde en çok seçti imiz flekil bir anti-emetik ile beraber kulland m z K + tuzunun 50 mg l k tabletleridir. Nitekim migrenin akut tedavisinde bu preparat n 50 ila 100 mg l k formlar n n her ikisinin de plaseboya göre anlaml etkinlikleri oldu u ancak iki doz aras ndaki fark n marjinal kald gösterilmifltir (Döhlöf C & Björkman, R, 1993). CTF-BAP ta tercih etti imiz bir di er NSA olan diclofenac n parenteral (i.m.) fleklini ise fliddetli ataklarda denemekteyiz. Yan etkileri di er NSA ilaçlar gibidir. Di er NSA ilaçlar Migren atak tedavisinde kullan lan NSA n say s kabar k olup memleketimizde bulanan ve kullanabilecek olanlar aras nda, indomethacin, mefenamic asid, tolfenamik asid say labilir. Yak n zamanda uygulamaya sunulan Nimesulid ile yeterli deneyimimiz yoktur. Dil alt eriyen piroxicam formlar ile migren ataklar nda iyi sonuç almad k. ANT -EMET K LAÇLAR Bir migren ata s ras nda oral olarak verilen ilaçlar n emilimleri olas l kla atak s ras nda ortaya ç kan gastrik staz nedeniyle gecikebilmekte ve bununla iliflkili olarak biyoyararl l klar da azalabilmektedir. Bu nedenle migren ata- n n tedavisine gastrik motiliteyi düzenleyen ve böylece oral verilen ilaçlar n emilimini iyilefltiren anti-emetik ilaçlarla bafllanmas uygundur. Öte yandan ata a efllik eden bulant ve kusma gibi semptomlar ilaçlar n oral yoldan al nmas n güçlefltirebilmektedir. Anti-emetik ilaçlar hastaya, preparat n flekli de gözönüne al narak en uygun ve en etkin olacaklar yoldan, olabilirse oral yoksa rektal, intramüsküler veya intravenöz olarak verilmelidir. Baz hastalar n rektal supposituar kullan m n istemedikleri i.m veya i.v kullan m için ise bir sa l k kurumu veya eleman n n varl n n gerekece i unutulmamal d r. Ancak migren atak tedavisinde a r kesici yan nda anti-emetik etkili bir ilac n eklenmesinin analjezik etkiyi att rmad n iddia edenler de vard r. Domperidon Domperidone bir benzimidazote türevi olup, antiemetik ve prokinetik özellikleri vard r. Dopamin reseptörlerini inhibe edici etkisini özellikle gas- 63

10 S VA, A tro-intestinal reseptörler üzerinde gösterir. Hiperprolaktinemiye yol açabilir. Kan-beyin seddini geçifli ihmal edebilir derecede zay f oldu undan ekstrapiramidal yan etkilerinin ortaya ç k fl nadirdir. Oral al nmas ndan sonra maksimum plazma konsantrasyonuna ulafl m süresi 30 dk, yar lanma zaman yaklafl k 7.5 saat, biyoyararl l yaklafl k % 15 tir (Tfelt -Hansen, P & Johnson, ES, 1993). Analjeziklerle beraber kullan ld zaman atak süresini k saltt, efllik eden semptomlarda azalmaya yol açt hatta aura döneminde verilmesinin gelecek a r y engelleyebilece i bildirilmifltir (Mac Gregor, EA. et al.,1993; Tfelt Hansen- P & Johnson, ES, 1993). Domperidon preparatlar n n ülkemizde 10 mg k tablet, 30 mg l k supposituar ve ml de 1 mg etkin madde içeren suspansiyon formlar bulunmaktad r. Genellikle parasetamol, aspirin, metamizol ve NSAI ilaçlarla beraber kullanmay tercih etti imiz ve ilk seçti imiz anti-emetiklerden biri olan domperidonu migrenli kiflinin ata n hisseder hissetmez 2 tbl (20 m2) olarak almas n, dk kadar sonra da a r kesicisini almas n önermekteyiz. Metoclopramide Metoclopramide bir dopamin ve parsiyel 5-HT4 reseptör agonistidir. Bafll ca yan etkileri, özellikle yüksek dozlarda görülebilecek olan ekstrapiramidal belirtiler ve hiperprolaktinemidir. Gastrik boflalt m h zland rmakta ve duodenum - ilioçekal geçifli de çabuklaflt rmaktad r. Emilimi çabuk, biyoyararl l % 75 ve plazma yar ömrü 4-6 saattir, plasenta ve kan-beyin seddini geçmektedir (Tfelt-Hansen, P & Johnson, ES, 1993). Metoclopramid in 10 mg l k tbl, 10 mg/ml amp ve 1 mg/ml süspansiyon formlar bulunmaktad r. Metoclopramid i de migren ataklar n n bafllang c nda, analjeziklerden 15 dk kadar önce ve mg (tbl) olarak al nmak üzere hastalar n za önermekteyiz. Ayr ca hastane acil servisine baflvuran ve baflvurusundan önce alm fl oldu u a r kesiciler d fl nda baflka bir ilaç verilmeden veya diclofenac 75 mg im ile beraber metoclopramide 10 mg iv (10 dk içinde perfüzyon fleklinde) verdi imiz bir grup hastada, hastan n a r s n n tam geçmemekle beraber rahatlad n gözledik. Oral tedavide kan-beyin seddini geçmemesi nedeniyle domperidonu, metoclopramide tercih etmekteyiz. Migren atak tedavisinde bu iki ilac n etkinliklerinin karfl laflt r ld bir çal flman n varl konusunda bilgim yok, ancak klinik deniyimimiz belirgin bir fark olmad izlenimi vermekte. 64

11 PR MER BAfiA RILARINDA TEDAV Cisapride Bir di er prokinetik madde olan cisapride parsiyel 5-HT4, 5-HT2A reseptör agonisti olup, antiemetik etkisi daha zay ft r. Dopamin reseptörleri üzerinde etkisi olmay p MSS ne ait ciddi bir yan etki göstermez. Migren ataklar nda analjezi öncesi bir seçenek olabilir. 5-HT1 Reseptör antagonistleri Diphenhydramine vd 5-HT1 reseptör antagonistlerinin migren ataklar nda kullan labilecekleri bildirilmifl olmakla birlikte bu amaçla gelifltirilen ve özellikle ngiltere de yayg n kullan m olan preparat bir 5-HT1 reseptör antagonisti olan buclizine inin parasetamol ve kodein ile kombinasyonu (Migraleve) olmakla birlikte migrendeki etkinli i tart flmal d r (Tfelt-Hansen, P & Lipton, RB, 1993). HT3 Reseptör antagonistleri Akut migren tedavisinde ondansteron ve ülkemizde bulunmayan granisetron gibi 5-HT2 reseptör antogonistlerinin de kullan labilece inden söz edilmekle beraber bu ilaçlar n bir yandan migrende gösterebilir bir üstünlüklerinin bulunmamas, di er yandan çok pahal ilaçlar olmalar bu endikasyon için kullan mlar n k s tlamaktad r. Di er dopamin reseptör antagonisti anti-emetik ilaçlar Migren ataklar nda kullan labilecek ve ülkemizde de varolan di er preparatlar aras nda trimetobenzamide ve chlorpomasine say labilir. Bunlardan chlopromasine i acil polikli ine atakla baflvuran baz hastalarda sedatif etkisini de göz önüne alarak tercih etmekteyiz. ERGOTAMINE PREPARATLARI Ergotamine tertrate bir lysergic acid türevi olup, 5-HT1 ve 2 reseptör agonist etkisi yan nda alfa-adrenoreseptör bloker etkisi de bulunmaktad r. Migren ataklar ndaki etkisinin vazokonstriktör etki ve nörojenik inflamasyonu engellemek yolu ile oldu u kabul edilmektedir. Ergotaminin oral ve rektal yolla al m ndan sonra maksimum plazma düzeyine ulafl m süresi yaklafl k 1 saattir. Biyoyararl l oral kullan mda %5, buna karfl l k rektal olarak al nd zaman çok daha yüksektir. Yar ömrü 2-3 saat olmakla beraber biyolojik etkisi, özellikle arteryel vazokonstriktör etkisi saati bulmakta hatta geçmektedir. Bu durum bir yandan metabolitleri- 65

12 S VA, A nin yar ömürlerinin daha uzun olmas na, bir yandan ergotaminin arteryel etki yerlerinde ba lanmas n n irreversibl olmas na ba lanmaktad r (Raskin, NH, 1993; Tfelt-Hansen, P& Johnson, ES, 1993). Ülkemizde ergotamin tartrate n 1 mg l k tbl formu 100 mg caffeine ile beraber (Cafergot), ayr ca 0.75 mg, 80 mg caffeine, 325 mg parasetamol ve 20 mg mekloksamin ile (Avamigran), 0.25 mg ise 60 mg caffeine ve 150 mg parasetamol ile (Ergafein) kombine olarak bulunmaktad r. Nazal inhalasyon için ve supposituar formlar yoktur. Ergotaminin vazokonstriktör etkisi nedeniyle aural migrende kullan m tart flmal olup, e ilim kulan lmamas yönündedir (Tfelt-Hansen, P & Johnson, ES, 1993). Ayr ca iskemik kalp ve periferik damar hastal olanlarda, hipertansiflerde, sepsis, karaci er ve böbrek yetmezli inde, hamile ve emzirenlerde kontrendikedir. Metabolizmas n azaltt klar için erythromycin ve triacetyloleandomycin kullananlarda ve sumatriptanla beraber verilmemelidir. Auras z migren ataklar n n tedavisinde atak bafllang c nda 1-2 mg ile bafllan lmas, bir saat içinde düzelme olmamas halinde dozun tekrarlanmas, ancak ayn gün içinde 4 mg n geçilmemesi, uygulaman n 4 günden önce yap lmamas, ayda en çok 6 atak tedavisinde ve 16 mg üst s n r afl lamayacak flekilde kullan lmas önerilmektedir (IHS E itim Komitesi,1993). Bununla beraber tek dozda kullan ld nda bulant, kusma, kar n a r s, ekstremite uçlar nda parasteziler ve nadir de olsa kas kramplar gibi yan etkilere, ama ondan önce kolayl kla ba ml l a yol açabilmesi nedeniyle poliklini imizde fazla kullanm olmayan bir ilaçt r. Nitekim atak s kl ayda 2-3 ü geçmeyen, ba- ml l k e ilimi olmayan, entelektüel düzeyi doktor önerilerini tam anlam yla kavrayabilecek ve migreni auras z tipte olanlarda ergotamini bir seçenek olarak düflünmekteyiz. Dihydroergotamine (DHE) DHE, 5-HT1D ve 5-H11A reseptörleri yan nda alfa1 ve 2 adreno-reseptörler için de seçicilik gösterir, ancak di er baz nöroreseptörler üzerinde de k smen etkilidir. Ergotamine göre periferik arterlerdeki vazokonstriktör etkisi daha zay f olan, ancak belirgin venökonstriktör etkisi bulunan fizik ba ml l k oluflturma potansiyeli olmayan DHE sc, im veya iv yoldan 1 mg olarak atak tedavisinde kullan lmaktad r (Bkz IHS E itim Komitesi -migren tedavi önerileri). Kontrendikasyonlar ergotamin gibi olan DHE halen a r migren ataklar n n tedavinde ABD de en çok kullan lan ilaçlardan biridir. Ülkemizde üretici firma taraf ndan üretimi durduruldu undan bulunmamaktad r. 66

13 PR MER BAfiA RILARINDA TEDAV Sumatriptan ve yeni triptanlar Sumatriptan: 1990 l y llar n bafl ndan bu yana gelifltirilen ve migren atak tedavisinde önemli bir yeri olan sumatriptan bir 5-HT1 reseptör agonisti (5- HT1D/B ve F reseptörleri için seçici) olup, migren atak tedavisindeki etkisinin vazokonstriktör ve nörojenik inflamasyonu engelleme özelli i ile ilgili oldu- u kabul edilmektedir. (Ferrari, MD, 1993; Saxena, PR & Tfelt-Hansen, P, 1993, Saxena PR, et al., 1997). Sumatripan n sc kullan m için 6 mg l k oto enjektör formu ve 100 mg l k tabletleri vard r. Sc enjeksiyonundan sonra plazma maksimum düzeyine ulaflmas için geçen ortalama süre 10 dk (5-20 dk), biyoyararl l %96; oral al - m ndan sonra ise bu de erler 1.5 saat ve %14 tür. Yar ömür her iki uygulamadan sonra yaklafl k 2 saat olarak bildirilmektedir, (Saxena, PR & Tfeit- Hansen, P, 1993). Yap lan çal flmalarda sumatriptan n hastalar n %80 inde etkili oldu u ve bunlarda bafl a r s n sc yoldan (6 mg) verildikten 10 dk, oral (100 mg) verildikten 30 dk sonra hafifletmeye bafllad, maksimum etkinin sc uygulamadan 2 saatin, oral verildi inde ise 4 saatin sonunda ortaya ç kt bildirilmektedir (Pilgrim, AJ, 1994). Ancak a r n n hafifledi i veya geçti i hastalar n %30-40 nda saatler içinde a r tekrar bafllamakta ve bu hastalarda sumatriptan uygulamas n n yinelenmesi gerekmektedir. A r n n tekrarlamas n n do rudan hastaya ba ml oldu u ve %10 hastada sumatriptanla tedavi edilen her atakta rekkürans görülece i, %40 hastada ise hiçbir zaman rebound a r oluflmad gözlenmifltir (Ferrari, MD, 1994). Sumatriptan n migren atak a r s kadar ona efllik eden bulant, kusma, foto ve fonofobi gibi belirtiler üzerinde de etkili oldu u ve atak sonras kiflinin normal yaflam na dönmesi için geçen sürenin di er anti-migrenöz ajanlara göre anlaml olarak k sald bildirilmektedir (The Multinational Oral Sumatriptan and Cafergot Comparative Study Group, 1991; The Subcutanous Sumatriptan International Study Group, 1991; The Oral Sumatriptan and Aspirin plus Metoclopramide Comparative Study Group 1992). Sumatriptan n migren atak tedavisinde kullan lan di er ilaçlara göre üstün gözüken özelliklerden birisi, bu ilac n etkisinin görülebilmesi için ata n bafllang c nda al nmas gere inin bulunmad n n kaydedilmesidir (The Subcutaenus Sumatriptan International Study Group, 1991). Bunun geçerli olmas durumunda, sumatriptan n a r bafllarken yan nda herhangi bir ilaç bulunmayan kiflinin saatler sonra da olsa kullanabilece i veya ald çeflitli a r kesicilere ra men a r s düzelmeyen migrenlinin halen kullanabilece i ve yarar- 67

14 S VA, A lanabilece i bir ilaç olabilece i söylenebilir. Ancak burada unutulmamas gereken bir nokta, sumatriptan n migrenlilerin %25-30 inde etkili olmad ve etkili grubun 1/3 ünde de tekrar a r n n / rebound? bafl a r s n n ortaya ç kabilece idir. Sumatriptan n vazokonstriktör etkisinin periferde de görülmesinden dolay iskemik kalp veya periferik damar hastal olanlarda kullan lmas kontrendikedir. Hastalarda karfl laflt m z bafll ca yan etkileri s ralarsak, bunlar n ilaç al m n takiben (sc uygulamada dk, oral al nmas ndan sonraki 1/2-1.5 saat içinde) ortaya ç kan ve 1-2 saat içinde düzelen belirgin bir halsizlik/yorgunluk hali, a s -boyunda yanma, gö üste yanma-a r hissi, ense-çene kas lma hissi ve uyuflma olarak özetleyebiliriz. Asteni olarak adland rabilece imiz halsizlik hissi ve boyun-gö üste yanma en s k görülenlerdi. fiiddetli migren ata ile acil poliklini imize baflvuran bir hastam zda ise sc uygulamay takiben bafla r s n n geçmemesine karfl n non-kardiyak fliddetli bir gö üs a r s ortaya ç km flt. Kendi serimizde yan etkilerle karfl lafl lma oran yaklafl k %25 olmakla birlikte yan etki nedeniyle ilac b rakan olmam flt. Literatürde di er yan etkiler aras nda bafldönmesi, bulant, kusma, sedasyon ve enjeksiyon formu kullananlarda enjeksiyon yeri reaksiyonu bildirilmektedir (Dechand, KL & Clissold, SP, 1992). Sumpatriptan preparatlar n n çok pahal olmas migren atak tedavinde bu ilac n ilk seçenek olmas n engelleyen en önemli özelliklerden biridir. Bu fiyat faktörünün ortadan kald r ld n varsayarak; Sumatriptan migren atak tedavisinde ilk seçenekler aras nda yer alabilir mi? sorusunu tart flacak olursak, de iflik yan tlar bulabiliriz: Hay r; ataklar s ksa, ataklar fliddetli de ilse, hasta 40 yafl üzerinde ve kardiyoserebro-vasküler bilinen bir risk faktörü varsa, sumatriptan ilk seçenekler aras nda düflünülmemelidir. Evet; ataklar seyrek ise, ataklar fliddetli ise, hasta baflvurusundan öne parasetamol, aspirin vd NSAI ilaçlar kullanm fl fakat yarar görmemiflse ya da bu tür ilaçlar kullanmas na engel teflkil eden gastro-intestinal yak nmalar varsa sumatriptan ilk seçenekler aras nda düflünülebilir. Sumatriptan seçme kriterlerimiz bu yan tlarla uyumlu olup öncelikle hastan n ilac alabilecek ekonomik olanaklar bulunmas n ve daha önce a r kesici kullanm fl ve bunlara yan t almam fl olmas koflulunu aramaktay z. Parasetamol, metamizol, aspirin vd NSA ilaçlara yan ts z veya bunlar n kullan lmas n engelleyecek GI yak nmalar n varl nda, hasta gençse, ataklar seyrek 68

15 PR MER BAfiA RILARINDA TEDAV fakat çok fliddetli ise sumatriptan yazmaktay z. Kendi serimizde mens dönemi ile iliflkili ataklarda çeflitli (non-hormonal) ilaçlar n denendi i ve yeterli yan t al namayan baz hastalar m z n da sumatriptan dan yararland klar n gözledik. Sumatriptan n aural migrende kullan labilece i ancak aura sras nda verilmesi halinde etkisiz kalaca, a r bafllad ktan sonra uygulanmas n n yararl olaca bildirilmifltir (Ferrari, MD, 1994). Atak tedavisi için hastaya daha önceki 24 saat içinde ergotamin verilmiflse, bu maddenin vazokonstriktör etkisini artt rabilece inden dolay ayr ca sumatriptan verilmemesi önerilmektedir. Yeni (ikinci kuflak) triptanlar: 5-HT1D/B reseptör agonist etkinin migren atak tedavisindeki olumlu etkisi ve bu flekilde etki gösteren sumatriptan n baz yetersizlikleri ve yan etki profili bu yönde etki gösteren daha seçici yeni ilaçlar n gelifltirilmesine yol açm flt r. Zolmitriptan, rizatriptan, eletriptan, naratriptan, avitriptan ve alniditan migren atak tedavisinde denenmifl veya araflt rmalar sürmekte olan yeni 5-HT1D/B reseptör agonistleridir (Schoenen J, 1997). Bunlardan ilk üçünün 1999 y l nda memleketimizde de kullan ma sunulmak üzere baflvurular yap lm fl durumdad r. Bu ilaçlar n kullan ma sunulmas migrenli hastalarda kullan labilecek atak tedavi seçeneklerini do al olarak artt racakt r. CTF-BAP de migren atak tedavisi için hastalara önerilen tedavi yaklafl m A r bafllang c nda antiemetik (domperidon/metaclopramide/veya cisapride) 2 tbl. veya supposituar formu dk sonra birinci basamak a r kesici tedavi: suda çözülebilir aspirin 800 mg ve 480 mg, C vitamini içeren preparat veya metamizol 1000 mg per os, veya parasetamol 1000 mg suda çözülebilir form. Birinci basamak a r kesiciye yan t yoksa, (ayn atakta 1-2 saat içinde, veya yan ts z birkaç atak deneyimden sonra) ikinci basamak a r kesici tedavi: naproxen sodium mg/gün, veya diclofenac potassium mg. kinci basamakta da yan t al namazsa veya yetersiz yan t al nm flsa oral veya s.c. sumatriptan/ikinci kuflak triptanlar. 69

16 S VA, A ATAK SIRASINDA BAfiVURAN HASTADA TEDAV Migrenli hastalar n bir k sm ilk kez atak s ras nda hekime baflvururken, daha önce tan s konmufl bir k sm ise baflvurular na neden olan ataklar n n çok fliddetli olmas ve ald klar tedavinin yarars z kalmas nedeniyle acil servislere gelmektedirler. Acil servislere fliddetli bafla r s ile baflvuran hastada öncelikle tan n n do ru konmas önem tafl r. fiiddetli bafla r s ile baflvuran her hastan n fizik ve nörolojik muayenelerinin ayr nt l yap lmas, ense sertli- inin özellikle aranmas ve çok iyi bir gözdibi incelemesi gerekir. Tüm bu muayenelerin normal bulunaca, ancak baflvurular na neden olan a r lar n n yaflamlar nda ilk kez bu kadar fliddetli olarak ortaya ç kan bir bafla r s oldu- unu ve a r n n çok ani olarak bafllay p h zla-dakikalar içinde en fliddetli fleklinde ulaflt n belirten hastalar n, ihmal edilemiyecek bir k sm nda a r - n n subaraknoid kanama ya ba l olabilece i unutulmamal d r (Siva, A,1993). Geçmifle ait migrenle uyumlu bafla r s öyküsü bulunan ve baflvurular na neden olan a r n n da benzer özellikte oldu u hastalarda tan do al olarak güç olmayacakt r. Ancak a r eski ataklardan farkl ise baflka bir patolojinin varl da gözard edilmemelidir. Acile baflvuran hastada a r n n migrenle uyumlu bulunmas, halinde hemen semptomatik tedaviye geçilmelidir. Bu tür hastalar n genelllikle hekimin karfl s na gelene dek de iflik a r kesiciler kulland klar ve bunlara yan t alamad klar için baflvururken kesin çözüm beklentisi içinde olduklar unutulmamal d r. Bu durumda plasebo etkisinin önemi de göz önüne al narak, tedaviye parenteral yoldan bafllamak daha uygun olacakt r. Baz merkezlerde hastay rahatlataca ve uyumas n sa layarak a r y geçirtece i beklentisiyle anksiyolotik ilaçlarla tedaviye bafllanmaktad r. Ancak bizim uygulamam zda iv-perfüzyonla metoclopramide ve beraberinde peros naproxen sodium veya diclofenac potassium, oral alam yorsa im metamizol veya diclofenac kullanmaktay z. Hasta baflvuru öncesinde bu preparatlar kullanm fl ya da uygulamaya, a r n n fliddetine göre yar m-bir saatlik bir süre içinde yan t vermemifl ve ekonomik durumu da elveriyorsa sumatriptan kullanmaktay z. Aksi takdirde seçenekler aras nda im chlorpromazine veya migren statusu ile uyumlu tablolarda metil-prednisolon kullan m gündeme gelmektedir. 70

17 PR MER BAfiA RILARINDA TEDAV Akut primer bafla r s ile gelen hastada tedavi fiiddetli bafla r s ile gelen hastada öncelikle a r y dindirme & hastay rahatlatma ard ndan tan ya gitme sonunda nedene yönelik tedavi / giriflim AKUT BAfiA RISI - Tedavi fiiddetli bafla r s ile gelen hastada önce: Basit analjezik Genellikle baflvuru öncesi al nm fl ve etkisiz NSA ilaçlar Parenteral uygulama tercih edilmeli Di er a r kesici ilaçlar Efllik eden semptomlara yönelik tedavi Bulant &kusma - antiemetikler; Anksiyete - anksiyolitikler Analjezik ilaç seçenekleri: Acetaminophene Aspirin Metamizol Di er NSA ilaçlar naproxane; diclophenac; ibuprofen; ketoprofen; piroxicam; etodolak; ketorolac; vd. Kortikosteroidler Tramadol Opioid analjezikler Antiemetik etkili ilaç seçenekleri: Sisapride Domperidon Metoclopramide Meclizine Chlorpromazine Trankilizan ilaç seçenekleri: Minör - Benzodiazepin grubu Diazepam Alprazolam Majör - Phenothiazine grubu Chlorpromazine M GREN N PROF LAKT K TEDAV S Yukar da de indi imiz gibi Cerrahpafla T p Fakültesi Bafla r s Poliklin- i nde Ayda 3 ten çok say da fiiddetli atak geçiren, Atak nedeni ile özel ve/veya sosyal yaflamlar n n engellendi i süre - a r ya ba l fonkisyonel kay plar - ayl k sürenin %15 ini geçen (ayda 5 gün); Semptomatik tedaviye yan t yetersiz migrenlilerde profilatik anti-migrenöz tadaviye baflalamaktay z. 71

18 S VA, A Migren profilaksisine geçildi i zaman tedavinin baflar l olup olmad na 4-6 hafta geçmeden karar verilmemelidir. Tek bir ilac n ve yeterli dozda kullan m na dikkat edilmelidir. Etkinlik için genellikle kabul edilen kriter, ataklar n s kl nda en az %50 azalma olmas d r. Bunun yan nda atak fliddetinde hafifleme gözlenmesi ve atak tedavisi için verilen ilaçlara daha çabuk ve iyi yan t al nmas tedavi baflar s n n de erlendirilmesinde önem tafl r. Bu flekilde baflar l oldu u kabul edilen ilac n kullan m na en az 6 ay devam edilmesi uygundur. Bundan sonra ilaç azalt larak kesilmelidir. Ataklar n azalmas, hafiflemesi ve bazen de tamam ile kesilmesi baz migrenlilerde y llarla sürmekle birlikte %30-50 sinde bir y l sonra -eskisi gibi olmamakla birlikte -ataklarda belirli bir oranda geri dönüfl olabilmektedir. Bu durumda e er atak tedavisi yeterli de il ve tekrar profilaksiye karar verilmiflse daha önce kullan lan ve baflar l kabul edilmifl olunan ilaçla tedaviye bafllamaktay z. Ancak bu karar verilirken hastada efllik eden farkl bir durum veya yeni tetikleyici etkenlerin olup olmad na özellikle dikkat edilmektedir. Migren profilaksisinde kullan lan bafll ca ilaçlar Trisiklik Anti-depresanlar ve SSRI lar (Selektif serotonin reseptör inhibitörleri); Beta-blokerler; Kalsiyum antagonistleri Anti-konvülzan etkili ilaçlar - Valproate Serotonin antagonistleri Trisiklik Anti-depresanlar ve SSRI lar: Migren profilaksisinde en çok kulan lan trisiklik anti-depresanlar Amitriptilin, mipramin ve memleketimizde art k bulunmayan Doxemin dir. Bunlar n aras nda en çok kulland m z Amitriptilin için seçti imiz doz akflam bir kerede verilen mg d r. Fiyat aç s ndan ekonomik olmakla birlikte sedatif etkisi, kilo olmaya yol açabilmesi ve a z kurulu u, konstipasyon gibi antikolinerjik yan etkileri nedeni ile bazen kullan m sorun yaratabilmektedir. Depresyonun efllik etti i, uykusuzlu u olan, fliflman olmayan, araba kullanmayan ve özel beceri ya da dikkat isteyen ifli olmayan histalarda tercih etmekteyiz. mipraminin kilo alma ve uyku yan etkisi daha daha az olup, seçti imiz doz mg aras nda de iflmektedir. SSRI, serotonin gerial m n reseptör düzeyinde engelleyerek etki gösteren bu ilaçlar n da migren profilaksisinde yeri oldu una inan lmaktad r. (Adly C et al Headache, 1992; Leo A, et al., Cephalalgia, 1997; Sances G, et al., Cep- 72

19 PR MER BAfiA RILARINDA TEDAV halalgia, 1997). Genellikle sedatif etkilerinin olmamas, kilo almaya yol açmamalar ve dikkati da tmad klar için hastalar taraf ndan daha kolay benimsenmektedirler. Ancak çok pahal olan bu ilaçlar n seçiminde bu özellik göz ard edilmemelidir. Bafllang çta k sa süre ile bulant, uykusuzluk, ifltahs zl k ve cinsel istekte azalma gibi yan etkilerle s k olmamakla birlikte karfl lafl labilmektedir. Bu grup ilaçlar içinde en çok kulland klar m z sabah tok karn na tek kerede verilmek üzere Sertraline mg/gün, Fluoxetine mg/gün ve Citalopram mg/gün dür. Bu ilaçlar depresyonlu, uyku e ilimi çok, kilolu, ayr ca panik bozukluk ile birlikte olan migrenlilerde öncelikle seçmekteyiz. Beta-blokerler 1970 li y llarda migren profilaksisinde en çok kullan lan ilaçlar n bafl nda gelen bu grup ilaçlar günümüzde de eskisi kadar olmamakla birlikte migrenlilere verilmektedir. Bunlar n bafl nda Propranolol gelmektedir. Günde mg olarak kullan lan ve migren ataklar n %50 den fazla azaltma oran - n n %60-80 oldu u bildirilen bu ilac n hasta uyumunu artt ran uzun etkili ve böylece günde bir kez verebilen formlar ne yaz k ki ülkemizde bulunmamaktad r. Bradikardi, hipotansiyon, uyku verme, uyku bozukluklar -kabus görme, depresyon, halsizlik, kilo alma ve daha nadir olarak impotans gibi yan etkilere yol açabilece i unutulmamal d r. Hipertandü ve anjinal hastalarda öncelikle tercih edilirken, ast m, depresyon, konjestif kalp yetmezli i, Raynaud fenomeni ve insüline ba ml diabeti olanlarda kullan m kontrendikedir. Bu grup ilaçlar içinde Metoprolol, Atenolol ve Nadolol daha rahat kullan m kazanabilmektedir (Silberstein SD, Lipton RB. et al., Neurology, 1994; 44: Suppl 7: S6-16; Goadsby PJ, Olesen J. BMJ., 1996: 312: ). Kalsiyum antagonistleri 1970 li y llarda migren profilaksisinde en çok kullan lan ilaçlar n bafl nda gelen bu grup ilaçlar da günümüzde Flunarizin d fl nda bu özelliklerini önemli ölçüde yitirmifllerdir. Bu grup ilaçlar migrenle birlikte hipertansiyon, koroner kalp hastal olan hastalarda tercih edilebilir ve ast m olanlarda kontrendike de ildir. Migren profilaksisinde bu gruptan Verapamil, Nifedipine ve Nimodipine bir dönem kullan lm fl olmakla birlikte flu anda kullan mlar s n rl - d r. Biz bu ilaçlar belirgin aural migreni olan ve daha ileri yafltaki hastalarda ve aspirin ile kombine ederek kullanmay tercih etmekteyiz. Kalsiyum antagonisti olarak kabul edilmekle birlikte Flunarizin in daha farkl etki mekanizmalar n n oldu u da öne sürülmektedir. Migren profilaksi- 73

20 S VA, A sinde kan tlanm fl etkisi vard r (Toda N, Tfelt-Hansen P. The Headaches, 1993). Bizim de nadir olmayarak seçti imiz ilaçlardan biri olup, genellikle gece tek kerede 10 mg olarak (2 tbl) verilmektedir. Ancak en önemli yan etkileri aras nda yer alan duygulan m bozukluklar ve depresyona yol açmas nedeni ile verilecek kiflinin psikolojik durumunu çok iyi de erlendirmek gerekir. Parkinson ve di er ekstrapiramidal belirtilere yol açma potansiyeli unutulmamal ve bu nedenle özellikle ileri yafltaki hastalara verilmemelidir. Di- er yan etkiler aras nda sedasyon ve kilo alma say labilir. Anti-konvülzan etkili ilaçlar Bu grup içinde söz konusu olan olan ilaç Valproate olup, tercih etti imiz doz günde iki kerede verilen uzun etkili formundan toplam 1000 mg d r. Migrendeki etkinli i reseptör uyar y ileten noronlar n aktivasyonunu GABA A reseptör sistemi üzerinden azaltma ve voltaja duyarl kalsiyum ve sodyum kanallar n etkilemesi ile aç klanmaya ç l fl lmaktad r (Kuritzky A, et al., Cephalagia, 1992; Hering R, Steiner T, Cephalalgia, 1994; Czapinski, Cephalalgia, 1995; Deaton&Thomas, Cephalalgia, 1995; Goadsby PJ, Olesen J, BMJ, 1996: 312: ). Karaci er hastal olanlarda kontrendike olup, kullan m s ras nda belirli aral klarla (tedavi öncesi ilk ay sonunda sonra iki ayda bir gibi) karaci er enzimleri ve kan say m kontrolleri uygundur. Nadir olmakla birlikte uyku, kilo alma, saç dökülmesi, el titremesi, gastro-intestinal (bulant, midede kramp gibi) yan etkilerle ve mens düzensizlikleri ile karfl lafl labilir. Bu grup içinde henüz kan tlanm fl etkileri olmamakla birlikte Lamotrigin ve Vigabatrin in de migren profilaksisinde rol oynayabilecekleri bildirilmifltir (D Andrea G, Granella F, Cephalalgia, 1997; Czapinski P, Terczynski A, Cephalalgia, 1987). Serotonin antagonistleri 5-HT2 reseptör antagonizmas gösterdi i kabul edilen ancak migrendeki etki mekanizmalar n n bu etki ile s n rl olmad düflünülen bu grup ilaçlar n bafl nda yer alan Methysergide ülkemizde bulunmamaktad r. Uzun süreli kullan m n n retroperitoneal fibrosis ile iliflkili olabilece i bildirildi inden aral ks z alt aydan daha uzun süre kullan lmamas önerilmektedir. Bu ilaçla deneyimiz yoktur. Bu grup içinde yer alan Pizotifen ise memleketimizde bulunmakla birlikte ifltah açma ve kilo almaya yönelik etkileri, sedasyona yol açmas kullan m n güçlefltirmektedir. Tercih edilen doz gece yatmadan al nan 1.5 mg d r (0.5 mg l k 3 tbl). Cyproheptacdin de anti-serotonin etki gösteren 74