Büyüme Bozuklukları. Doç.Dr.Nihal HATİPOĞLU

Transkript

1 Büyüme Bozuklukları Doç.Dr.Nihal HATİPOĞLU

2 Normal Büyüme Büyüme konsepsiyonla başlayıp epifizlerin kapanmasına dek uzanan bir süreç Sağlıklı olmanın en önemli göstergesidir

3 Büyümenin 4 dönemi vardır. Fetal Süt çocukluğu (infancy) Çocukluk Dönemi (childhood) Pubertal dönem

4 İntrauterin Büyüme Fetal periyodun başlangıcında boy büyümesi hızlanır ve 20. gebelik haftasında pik yapar. Yani gebeliğin ilk 6 ayında boy uzaması hızlıdır.

5 İntrauterin Büyüme Maternal besin desteği Plasental faktörler Lokal büyüme faktörleri -İnsülin -IGF-I ve II -Plasental BH -Tiroid hormonlar -Human plasental laktojen -leptin Büyüme hormonundan bağımsız

6 baş çevresi: cm göğüs çevresi: baştan cm düşük ağırlık: 3250 g boy: 50 cm

7 B O Y (cm) 180_ 160_ 140_ 120_ BEBEKLİK - ÇOCUKLUK ERGENLİK MODELİ PUBERTE 100_ 80_ ÇOCUKLUK 6.ay-puberte 60_ 40_ 20_ BEBEKLİK Midgestasyon-3-4 yaş YAŞ (yıl)

8 Postnatal yaşamda normal büyüme için gerekli olan koşullar Kronik bir hastalığın olmaması Emosyonel stabilite, aile çevresinin iyi olması Yeterli ve dengeli beslenme Hormonal aktivitenin normal olması Hücre ve kemik büyümesini bozacak bir defekt olmaması

9 180_ B O Y (cm) 160_ 140_ 120_ 100_ 80_ 60_ 40_ 20_ 0 BEBEKLİK Midgestasyon-3-4 yaş Doğumdan itibaren 2 yaşına dek hızlı boy büyüme dönemidir. Bu dönemde; genetik ırk cinsiyet beslenme sosyoekonomik etkenler kronik hastalıklar emosyonel ortam endokrin hormonlar büyümeyi belirler YAŞ (yıl)

10 B O Y (cm) 180_ 160_ 140_ 120_ Postnatal yaşamda en hızlı büyümenin olduğu 2.dönem PUBERTE 100_ 80_ 60_ 40_ 20_ 0 büyüme hormonu cinsiyet hormonları Pubertal dönem kızlarda 10 erkeklerde 12 yaşından itibaren başlar YAŞ (yıl)

11 Dönemlere Göre Yıllık Boy Uzaması 0-1 yaş 25 cm/yıl 1-2 yaş cm/yıl 2-4 yaş 7 cm/yıl 4 yaş-puberte 5-6 cm/yıl Pubertal büyüme atılımında E: 9.4 cm/yıl K: 8.3 cm/yıl

12 BÜYÜME FİZYOLOJİSİ

13 Büyümeyi etkileyen faktörler Büyüme hormonu iskelet ve organ büyümesi protein sentezi lipoliz insulin antagonisti

14 BH Salgılanmasını Etkileyen Durumlar derin uyku Dönemi ( III ve IV) ekzersizler stressler yüksek proteinli beslenme hipoglisemi α ve β adrenerjik agonistler dopamin agonistleri asetilkolin agonistleri GHRH GHRP, Ghrelin ve leptin glukagon seratonin IGF-Idüşüklüğü estrodiol arjinin vazopressin uykunun REM fazı obezite serbest yağ asitlerinde artma seratonin antagonistleri hiperglisemi teofilin α ve β adrenerjik antagonistler ACTH progesteron melatonin somatostatin hipotiroidizm glukokortikoidler IGF-I yüksekliği

15 Büyümeyi etkileyen faktörler Büyüme hormonu salgılatıcı hormon (GHRH) (+) Somatostatin (SRIF) (-) GHRH + GH SRIF - İnsuline benzer büyüme faktörleri IGF reseptörleri IGF bağlayıcı proteinler IGF-1 IGF-BP3

16 Büyümeyi etkileyen faktörler IGF-1 IGF-1 IGF-BP3

17 Büyümeyi etkileyen faktörler Ghrelin Büyümeyi düzenleyici diğer peptidler (FGF, EGF, NGF, TGF-β, TNF...) Tiroid hormonu Seks steroidleri

18 BOY KISALIĞININ TANIMI

19 Boy Kısalığı nedir? boyun ortalamanın 2 SD (standart deviasyon) değerinden daha düşük veya 3 p altında olması

20 SINIFLANDIRMA BOY KISALIĞI %80 NORMALİN VARYANTI 1-ailevi boy kısalığı 2-yapısal (konstitusyonel) büyüme gecikmesi 3-idiopatik boy kısalığı %20 PATOLOJİK OLANLAR 1-orantılı boy kısalığı 2-orantısız boy kısalığı

21 KONSTİTUSYONEL (yapısal) BOY KISALIĞI

22 KONSTİTUSYONEL BOY KISALIĞI Biyolojik tempoda fizyolojik bir yavaşlama var Bu durumdan hem boy hem de kilo etkilenir

23 KONSTİTUSYONEL BOY KISALIĞI genellikle hayatın ilk üç yılında ortaya çıkar 3-6 aydan itibaren büyüme hızı yavaşlar ve 2-3 yaşına geldiğinde boy 3 p altına iner boy büyüme eğrisine paralel olarak seyrederken büyüme hızı normaldir

24 KONSTİTUSYONEL BOY KISALIĞI Puberteya geç girerler (yapısal puberte gecikmesi) Pubertal boy sıçramaları da geç başlar

25 KONSTİTUSYONEL BOY KISALIĞI kemik yaşları takvim yaşlarına göre geridir ailede benzer büyüme patterni öyküsü vardır ağırlık artışı da yavaştır, kilo da geri kalmıştır

26 KONSTİTUSYONEL BOY KISALIĞI AHB altta yatan metabolik ya da endokrinolojik bir neden yoktur beklenen boya ulaşırlar fakat anne ve babalarına oranla kısa olurlar

27 FAMİLYAL BOY KISALIĞI

28 FAMİLYAL BOY KISALIĞI ilk 6 aylık büyümeleri normal 6-18 aydan sonra normal eğriden sapma 2-3 yaş civarında büyüme eğrileri normal eğrinin altına iner, puberteye kadar normal eğrinin altında ve ona paralel seyreder

29 FAMİLYAL BOY KISALIĞI Ağırlık artışı normaldir (yapısal boy kısalığından fark)

30 FAMİLYAL BOY KISALIĞI Büyüme hızı normal AHB Final boyu kısa ancak anne-baba boyunu yakalar Kemik yaşı takvim yaşı ile uyumludur Puberteye zamanında girilir

31 SINIFLANDIRMA BOY KISALIĞI %80 NORMALİN VARYANTI OLANLAR %20 PATOLOJİK OLANLAR 1-orantılı boy kısalığı 2-orantısız boy kısalığı

32 PATOLOJİK BOY KISALIKLARI 1-Orantısız boy kısalıkları İskelet displazileri Kemik metabolizma bozukluğu Radyoaktif ışınlama

33 PATOLOJİK BOY KISALIKLARI 1-Orantılı boy kısalıkları İntrauterin büyüme geriliği Kromozom anomalileri Dismorfik sedromlar Endokrin patolojiler Nutrisyonel Kronik hastalıklar Sevgi yoksunluğu

34 1-Orantılı boy kısalıkları İntrauterin büyüme geriliği,sga İntrauterin büyüme eğrilerinde boy ve/veya ağırlığın 10 p altında olması (bazı kaynaklarda 3p) - Proporsiyone; (erken plasental yetersizlik...) - Disproporsiyone; ( Annenin beslenme bozukluğu...) * % 15 olgu büyümeyi yakalayamaz ve kısa boylu kalır

35 1-Orantılı boy kısalıkları Kromozom anomalileri * Turner Sendromu * Down Sendromu * Leri-Weil Sendromu

36 1-Orantılı boy kısalıkları Dismorfik sendromlar Russell-Silver Sendromu Seckel Sendromu Prader-Willi Sendromu Noonan Sendromu Aarskog Sendromu Williams Sendromu

37 1-Orantılı boy kısalıkları Endokrin nedenler * BH eksikliği * BH duyarsızlığı (Laron Sendromu) * Biyoinaktif BH (Kowarski Sendromu) * BH nörosekretuar disfonksiyon * Hipotiroidi * Hiperkortizolemi * Psödohipoparatiroidi * Puberte prekoz

38 1-Orantılı boy kısalıkları Endokrin nedenler * BH eksikliği * BH duyarsızlığı (Laron Sendromu) * Biyoinaktif BH (Kowarski Sendromu) * BH nörosekretuar disfonksiyon * Hipotiroidi * Hiperkortizolemi * Psödohipoparatiroidi * Puberte prekoz

39 Endokrin nedenler Büyüme hormunu eksikliği nedenleri 1. Akkiz nedenler -Tümörler -Travmalar - Kanamalar - Doğum travması - Kranial irradiasyon - idiopatik - Peripubertal çinko eksikliği (geçici GH eksikliği)

40 Büyüme hormunu eksikliği nedenleri 2. Konjenital nedenler a) Anotomik gelişim defektleri - Pitiuter aplazia - Hipoplazia - Stalk disgenez ve/veya posterior putuiter bez ektopisi - Septo-optik displazia (HESX1) - Holoprosensefali - Orta hat defekti ( yarık damak-dudak) - Ensefalosel - boş sella - suliter santral kesici diş

41 Büyüme hormunu eksikliği nedenleri b) Genetik Faktörler İzole GH eksikliği Otozomal resesif Tip I A (GH-1 gen mutasyonu) Tip I B (GHRH eksikliği) Otozomal dominant Tip II (GH-1 gen mutasyonu) X- bağlı geçen Tip III (agamaglobulinemi) Pit-I mutasyonları (POUIFI) PROP-I mutasyonları LHX3 HESX1 GHRH reseptör gen mutasyonları Panhipopituitarizm Tip I otozomal resesif Tip II X-linked resesif İdiyopatik

42 1-Orantılı boy kısalıkları Endokrin nedenler * BH eksikliği * BH duyarsızlığı (Laron Sendromu) * Biyoinaktif BH (Kowarski Sendromu) * BH nörosekretuar disfonksiyon * Hipotiroidi * Hiperkortizolemi * Psödohipoparatiroidi * Puberte prekoz

43 Büyüme Hormonu Direnci-Laron tipi cücelik BH reseptörlerindeki mutasyonun neden olduğu büyüme hormonu duyarsızlığı BH otozomal resesif IGF-1

44 Büyüme Hormonu Direnci-Laron tipi cücelik Baş büyük, belirgin-çıkık alın, burun kökü basıklığı, midfasial hipoplazi, saçlar ince, mavi sklera Küçük el, ayaklar

45 Laron Cücelikte Bulgular Ağır Boy kısalığı (boy SD -3 ile -10) Yenidoğan-süt çocuğunda hipoglisemi Mikropenis Açlık intoleransı Diş-yürüme geçikmesi Pubertede abdominal obezite artması

46 BH Direnci Skorlaması Parametre-Test Kriter Puan Boy <-3 SD 1 Bazal GH >2.5 ng/ml 1 Bazal IGF-I =50 ng/ml 1 Bazal IGF-BP3 <-2 SD 1 IGF jenerasyon testi IGF-I artışı= 15 ng/ml, 1 IGF-BP3 artışı< 400 ng/ml GH bağlama <%10 1 BH * 5 puan ve üzeri patolojik IGF-1

47 1-Orantılı boy kısalıkları Endokrin nedenler * BH eksikliği * BH duyarsızlığı (Laron Sendromu) * Biyoinaktif BH (Kowarski Sendromu) * BH nörosekretuar disfonksiyon * Hipotiroidi * Hiperkortizolemi * Psödohipoparatiroidi * Puberte prekoz

48 Kowarski Sendromu ( Bioinaktif Büyüme Hormonu) GH geninde; reseptöre bağlanma, dimerizasyon ve sinyal iletimini etkileyen heterozigot nokta mutasyonları BH Ekzojen GH tedavisine cevap verir IGF-1

49 Kowarski Sendromu Özellikleri - Boy < -2 SD - Büyüme hızı < 25. persentil - Farmakolojik uyarı ile GH > 10 ng/ml - Uyku profili normal - IGF-I <10. persentil - IGF-BP3 < 20. persentil - IGF-I jenerasyon testinde IGF-1 artışı 30ng/ml, IGF-BP3 artışı ise 400 ng/ml üzerinde bulunur - GH bioaktivitesinde düşüklük BH IGF-1

50 1-Orantılı boy kısalıkları Endokrin nedenler * BH eksikliği * BH duyarsızlığı (Laron Sendromu) * Biyoinaktif BH (Kowarski Sendromu) * BH nörosekretuar disfonksiyon * Hipotiroidi * Hiperkortizolemi * Psödohipoparatiroidi * Puberte prekoz

51 Büyüme Hormon Nörosekretuar Disfonksiyonu Tanı Kriterleri - Boy 1. Persentil - Büyüme Hızı 4 cm/yıl - Kemik yaşı, takvim yaşından 2 yıldan geride - Anormal 24 saatlik veya uyku GH sekretuvar paterni ( Entegre GH yoğunluğu 3 ng/ml altındadır ) - Normal veya abartılı GH uyarı testi ( GH 10 ng/ml) -Yaşa göre düşük IGF-I düzeyi - Ekzojen GH tedavisine cevap alınması

52 1-Orantılı boy kısalıkları Nutrisyonel Beslenme yetersizliği bütün yaş gruplarında büyümeyi olumsuz olarak etkiler. Nutrisyonel boy kısalığı en sık patolojik boy kısalığı nedenidir

53 1-Orantılı boy kısalıkları Kronik Hastalıklar * Malabsorbsiyon, GIS hastalıkları * Böbrek hastalıkları * Kronik KC hastalıkları * Kardiyovasküler hastalıklar * AC hastalıkları * Kan hastalıkları * Kronik enfeksiyonlar * Malnutrisyon Sevgi yoksunluğu sendromu

54 Boy kısalığı ile karşıldığında Takvim yaşı doğru hesaplanmalı Gerekli ölçümler hassas bir şekilde yapılmalıdır Boy kısalığı olan çocuk, ailesine göre değerlendirilmelidir

55 Ölçümler Boy Kilo Oturma yüksekliği Alt segment uzunluğu Kulaç uzunluğu Baş çevresi

56 SD SD SD: standart deviasyon % 50 % 0.1 % 1 % 3-3 SD -2.5 SD -2 SD 0

57 BOY STANDARD SAPMA (BOY SD)= Ölçülen boy (cm) - O yaş ve cins için ort. boy (cm) O yaş ve cins için verilen standard sapma (SD)

58 SD: (-2SD) (+2SD) arası normal çocuk (-2SD) (-3SD) arasındaki çocuklar Normalin varyantı boy kısalığı Patolojik boy kısalığı (-3SD) ve altı çocuklar Patolojik boy kısalığı % 50 % 1 % 0.1 % 3-3 SD -2.5 SD -2 SD 0

59 Calculation of mean and SDS, from percentiles Mean=50 perc SDS=(75-25)/1.349 According to advice from Prof Oliver Guilbaud , if used, explain the formula in writing Turkish boys, Height Height Percentiles Yaş Age Mean SDS ,25 60,50 2,59 58,00 60,50 61,50 0,50 66,50 2,59 64,00 66,50 67,50 0,75 71,00 2,97 68,50 71,00 72,50 1,00 74,70 2,97 72,50 74,70 76,50 1,25 78,00 3,34 76,00 78,00 80,50 1,50 81,50 3,34 79,50 81,50 84,00 1,75 84,00 3,34 82,00 84,00 86,50 2,00 86,50 3,34 84,50 86,50 89,00 2,25 89,00 3,34 87,00 89,00 91,50 2,50 91,00 3,71 89,00 91,00 94,00 2,75 93,50 3,71 91,00 93,50 96,00 3,00 95,30 4,45 92,50 95,30 98,50 3,25 97,40 4,08 94,50 97,40 100,00 3,50 99,00 4,08 96,50 99,00 102,00 3,75 101,00 4,82 98,00 101,00 104,50 4,00 102,50 4,82 99,50 102,50 106,00 4,50 106,40 5,19 103,00 106,40 110,00 5,00 109,50 5,19 106,00 109,50 113,00 5,50 113,00 5,56 109,00 113,00 116,50 6,00 116,00 5,19 112,00 116,00 119,00 6, ,00 5,19 115,00 119,00 122,00 7,00 121,50 5,19 118,00 121,50 125,00 7,50 124,00 5,19 121,00 124,00 128,00 8,00 127,00 5,93 123,00 127,00 131,00 8,50 129,50 5,56 126,00 129,50 133,50 9,00 132,00 5,93 128,50 132,00 136,50 9,50 135,00 5,93 131,00 135,00 139,00 10,00 137,50 7,04 132,50 137,50 142,00 10,50 140,60 6,15 136,00 140,60 144,30 11,00 143,50 6,30 139,00 143,50 147,50 11,50 146,50 6,67 142,00 146,50 151,00 12,00 150,00 6,86 145,00 150,00 154,30 12,50 153,00 7,41 147,50 153,00 157,50 13,00 156,00 8,15 150,00 156,00 161,00 13,50 159,00 8,52 153,00 159,00 164,50 14,00 162,00 8,52 156,00 162,00 167,50 14,50 165,00 8,15 159,00 165,00 170,00 15,00 168,00 7,78 162,00 168,00 172,50 15,50 170,50 7,41 165,00 170,50 175,00 16,00 172,50 7,04 167,00 172,50 176,50 16,50 173,50 6,30 169,00 173,50 177,50 17,00 173,50 6,30 169,50 173,50 178,00 SDS hesaplanması 6.5 yaşında erkek hasta Boy: 108cm (< 3p) SD= /5,19 SD= -2,11

60 Boy yaşı Ölçülen boyun 50p değerine karşılık gelen yaş Örn: hastanın yaşı 9 y Boy yaşı 6 yaş 6 yaş 9 yaş

61 Ailesel Hedef Boy Kız = (Anne boyu+baba boyu)-13 2 Erkek = (Anne boyu+baba boyu)+13 2

62 Yıllık Büyüme Hızı Boy kısalığının değerlendirilmesinde boydan daha önemlidir. En az bir yıllık takip gerekir

63 Yetersiz Büyüme Kriterleri Yaş Yıllık Büyüme Hızı Sınırı 0-1 yaş 11cm / yıl altında 1-2 yaş 7cm/ yıl 2-3 yaş 5 cm / yıl 4 yaş-puberte 4,5 cm /yıl Pubertal yıllar 5,5cm /yıl

64 KEMİK YAŞI Büyüme temposunu gösterir 6 ay altında diz, sonrasında sol el bilek grafisi Greulich-Pyle atlası Yaş + 2 SD 1 yaş altı 2 ay 1-2 yaş 4 ay 2-3 yaş 6 ay 7 yaş 10 ay 7 yaş üzeri ay

65 Boy, takvim ve kemik yaşına göre olası tanılar Profil Olası Tanı TY> BY>KY TY>KY>BY TY>BY=KY TY=KY>BY Hipotiroidizm İzole GH eksikliği Yapısal boy kısalığı Familyal Boy kısalığı

66 Bulguların Değerlendirilmesi

67 Hastanın değerlendirilmesi Eğer boy 3 persentilin altında ve fizik muayene bulguları normal ise: Boy, hedef boy ile uyumluysa = Ailesel boy kısalığı Boy, hedef boy ile uyumsuzsa = Konstitüsyonel boy kısalığı İzole büyüme hormonu eksikliği

68 dismorfik özellikler: sendromik boy kısalığı Gestasyon yaşına göre kısa boy ve ağırlık (IUGR/SGA) Bacaklar<Gövde = İskelet displazileri Kronik Hastalığa eşlik eden bulgular; Zayıflık, solukluk, batın distansiyonu

69 1-Orantılı boy kısalıkları Endokrin nedenler * BH eksikliği * BH duyarsızlığı (Laron Sendromu) * Biyoinaktif BH (Kowarski Sendromu) * BH nörosekretuar disfonksiyon * Hipotiroidi * Hiperkortizolemi * Psödohipoparatiroidi * Puberte prekoz

70 Endokrin bulgular Düşük büyüme hızı Kalın ses Obezite Kaba saç yapısı Gecikmiş puberte Kemik yaşı geriliği Konstipasyon Hipotiroidizm

71 1-Orantılı boy kısalıkları Endokrin nedenler * BH eksikliği * BH duyarsızlığı (Laron Sendromu) * Biyoinaktif BH (Kowarski Sendromu) * BH nörosekretuar disfonksiyon * Hipotiroidi * Hiperkortizolemi * Psödohipoparatiroidi * Puberte prekoz

72 Endokrin bulgular Düşük büyüme hızı Hızlı kilo alımı Hirşutizm Hipertansiyon Stria Aydede yüz görünümü Cushing Sendromu

73 Endokrin bulgular Orta hat defektleri (hipofizer büyüme hormonu eksikliği açısından)

74 Endokrin bulgular Düşük büyüme hızı Frontal bossing Yüz hipoplazisi Abdominal yağ artışı Gecikmiş puberte Tiz ses

75 Laboratuar Değerlendirme

76 ORANTISIZ BOY KISALIĞI VARSA Tüm iskelet sistemi grafileri İdrarda mukopolisakkarit Serum kalsiyum, fosfat, ALP Genetik analiz

77 ORANTILI BOY KISALIĞI VARSA Tam kan, periferik yayma Böbrek fonksiyon testleri Kalsiyum Fosfat ALP ph - Kan gazları Tam idrar Gaita analizi gaytada parazit, gizli kan, yağ oranı TSH, T3, T4 Antigliadin antikoru Kromozom analizi

78 Büyüme hormonu eksikliği düşünülüyorsa: Yani; Boy SD geri Kemik yaşı geri Ailesel hedef boy göre geri Büyüme hızı yavaş Diğer nedenler ekarte edilmiş ise IGF-1 IGFBP-3 GH stimülasyon testi

79 BH Salgılanmasını Etkileyen Durumlar Derin uyku Dönemi ( III ve IV) Ekzersizler Akut fiziksel-emosyonel stressler (enfeksiyonlar gibi) Yüksek proteinli beslenme Hipoglisemi α ve β adrenerjik agonistler Dopamin agonistleri Asetilkolin agonistleri GHRH GHRP, Ghrelin ve leptin Glukagon Seratonin IGF-Idüşüklüğü Estrodiol Arjinin vazopressin Uykunun REM fazı Obezite Serbest yağ asitlerinde artma Seratonin antagonistleri Hiperglisemi Teofilin α ve β adrenerjik antagonistler ACTH Progestbneron Melatonin BH uyarı Somatostatin Hipotiroidizm testi Glukokortikoidler IGF-I yüksekliği

80 TEDAVİ

81 Tedavi Altta yatan nedene yönelik yapılır Gluten enteropatisi: Diyet

82 nedene yönelik tedavi Tiroksin GH

83