SAĞLIKTA NABIZ 40.SAYI

Transkript

1 SAĞLIKTA NABIZ 40.SAYI 1

2 EDİTÖRDEN Prof. Dr. Ömer Faruk Akıncı Fatih Üniversitesi Tıp Fakültesi Sağlıkta Nabız Dergisi nin Değerli Okurları, Ebola salgınıyla bir kez daha gündeme oturan enfeksiyon hastalıklarını bu sayımızın dosya konusu olarak işledik. Uzun zaman enfeksiyon hastalıkları gelişmemiş veya az gelişmiş ülkelerin ve toplumların bir sağlık sorunu olarak görülürken, artık bununla birlikte bu salgınların bütün insanlığı tehdit edebilecek boyutlara ulaşabileceği de görülmüş ve önemi gelişmiş toplumlarca da kavranmış görünmektedir. Aslında bir kez daha görüldü ki yeryüzünde yaşayan bütün canlılar bir ailenin üyeleridir ve birilerini etkileyen bir olay kısa sürede diğer aile üyelerini de etkileme potansiyeli taşımaktadır. Dünyanın bir köy kadar küçük olduğu bir kez daha görülmüş oldu. Enfeksiyonlara yol açan mikroorganizmalar dünyasında hızla meydana gelen mutasyon ve genetik değişimler, enfeksiyon hastalıkları ve onlarla mücadele etmede de hızlı ve seri olmayı ve bunlara karşı hızlıca ve etkili tedavi yöntemleri geliştirmeyi gerekli kılmaktadır. Sadece toplu ölümlere yol açan salgınlar değil, bütün dünyayı etkileyen hepatit, AİDS, hastane enfeksiyonları, yoğun bakım enfeksiyonları, yeni doğan enfeksiyonları ve dirençli mikroorganizmaların yol açtığı enfeksiyonlar da gündemdeki ağırlığını korumaya devam etmektedir. Enfeksiyon hastalıklarının bir diğer önemi de çevre sağlığı hizmetleri, hijyen, bireysel sağlık önlemleri, sağlık eğitimi ve koruyucu sağlık hizmetleriyle olan yakın ilişkisidir. Bazı enfeksiyon hastalıklarının oranı neredeyse bir ülkenin gelişmişlik düzeyinin birebir göstergesi gibidir. Potansiyel olarak önlenebilir hastalıklar olmaları nedeniyle de enfeksiyon hastalıkları önemlidir. Dergimizin bu sayısında konunun uzmanları enfeksiyon hastalıkları olgusunu her yönüyle etraflıca masaya yatırdılar. Dosya dışındaki konu başlıklarımızda da giderek bir çeşitlenme ve muhtevada zenginleşme olmaktadır. Edebiyat, gezi, müzik, sinema, hukuk, teknoloji gibi tüm konu başlıkları altındaki yazılarımız titiz emeklerin ürünü. Sağlık çalışanları ve derneklerimizin yaptıkları gerek yurtiçi, gerekse yurtdışı faaliyetleriyle ilgili bilgi ve haberleri bizlerle paylaşmalarını bekliyoruz. Bu şekilde bu haber ve faaliyetler hayırda yarışa katkıda bulunacak ve bu kulvarlarda hizmet etmek isteyen diğer kişilere ve derneklere yol gösterici olacaktır. Okurlarımızdan da her konuda yazı ve destek bekliyoruz. Özellikle okurlarımızın eleştiri, katkı ve değerlendirmeleri bizi yönlendirici ve yol gösterici olacaktır. Her sağlıkta nabız dergisi okuru aynı zamanda potansiyel bir yazarımızdır. Lütfen başkalarına faydalı olacağını düşündüğünüz bilgileri bizlerle paylaşın. Dünyada savaşların son bulduğu, bir insanı öldürmenin bütün insanlığı öldürmek, bir insanı yaşatmanın da bütün insanlığı yaşatmakla eş değer olduğunun bilincine varıldığı, sağlık sorunlarımızın giderek azaldığı ve çözüldüğü, sağlıkta şiddetin son bulduğu, ülkemizin verimli ve üretken yapısıyla sağlıkta da bir cazibe merkezi olduğu, sağlık hizmetinde insanın merkeze alındığı ve ona değer verildiği daha güzel günlerde buluşmak dileğiyle. 2 SAĞLIKTA NABIZ 40.SAYI SAĞLIKTA NABIZ 40.SAYI 3

3 4 SAĞLIKTA NABIZ 40.SAYI SAĞLIKTA NABIZ 40.SAYI 5

4 DOSYA ENFEKSİYONLAR DAN KORUNMA AKTÜEL 10 Enfeksiyon Nedir? Enfeksiyonların Bitmeyen Önemi Dr. Salih Hoşoğlu Enfeksiyonların Bulaşma Yolları Dr. Recep Tekin Türkiye de Viral Hepatitler Dr. Recep Tekin Hastane Enfeksiyonları Dr. Özcan Deveci Enfeksiyonlardan Korunmada Aşı Dr. Zeliha Tufan Koçak Enfeksiyon Hastalıkları ve Çevre Dr. Ali Ceylan Enfeksiyonlardan Korunmada Kişisel Hijyen Dr. Salih Hoşoğlu Yoğun Bakım Enfeksiyonları Dr. Kadriye Yaşar Grip Salgınları, Endemi ve Pandemiler Prof. Dr. Saim Dayan Salgınların Epidemiyolojik İncelenmesi, Endemi, Pandemi Doç. Dr. A. Ruhi Toraman Ebola Dr. Salih Hoşoğlu Enfeksiyon Kontrol Komitesi Kimlerden Oluşur ve Nasıl Çalışır Yrd. Doç. Dr. Hülya Caşkurlu 96 Halk Sağlığı Açısından Enfeksiyonlardan Korunma 36 Doç. Dr. A. Ruhi Toraman 98 Haberler Fuat Özdağ Literatür Enerji İçecekleri nin Gençlere Zararları Dr. İrfan Şencan Tıpnet Tıp Eğitimi Oyun Oynamak Kadar Kolay Olacak Dr. Zekeriya Aktürk Bir Konu Aşırı ve Kötü Terlemenin Çözümü Dr. Engin Karagöz Tıp ve Aile Tıbb-ı Nebevi yi Rehber Edinmek Dr. Figen Barlas Es Tıp ve Hukuk Aile Hekimliği Kanunu Prof. Dr. Ömer Faruk Akıncı Tarih Battani Dr. Abdülkadir Öksüz Sinema No Dr. Burak Barış Şiir Bulaşıcı Hastalıklar Dr. Etem Şencan Gezgin Bir Deniz Yıldızı Hikayesi Hilal Arslan Müzik Müzik ve Mekan Yrd. Doç. Dr. Vedat Bilgiç Teknoloji Drone lar İsmail Kara Medikatür Eyüp Y. Sağlıkta Nabız Aktüel ve Sosyal Tıp Dergisi Temmuz-Ağustos-Eylül 2014 / Sayı: 40 ISSN Marmara Sağlık Federesyonu Adına Sahibi Op. Dr. Ahmet Seyfi GÖZAYDIN GENEL KOORDİNATÖR Yahya SERİN YAZI İŞLERİ SORUMLUSU Dr. Şahin ÇINAR EDİTÖRLER Doç. Dr. Kazım BEŞİRLİ Prof. Dr. Ömer Faruk AKINCI EDİTÖR YARDIMCILARI Prof. Dr. Zekeriya AKTÜRK Prof. Dr. Abdülkadir KOÇER Dr. Süleyman SOYBAŞ Yrd. Doç. Dr. Mehmet IŞIK YAYIN KURULU Prof. Dr. Hüseyin BAYRAMLAR Yrd. Doç. Dr. Vedat BİLGİÇ Uzm. Dr. Tahir Mutlu DUYMUŞ Uzm. Dr. Mustafa GÜVELİ Uzm. Dr. Engin KARAGÖZ Doç. Dr. Orhan ŞENCAN Uzm. Dr. Saim ŞENDİL Prof. Dr. Hakan ÖZHAN Doç. Dr. Mehmet ÖZKÖKELİ Uzm. Dr. Murat TEKİN Yrd. Doç. Dr. Mustafa TEK Doç. Dr. Ahmet Ruhi TORAMAN DANIŞMA KURULU Prof. Dr. Fatih AKÇAY Prof. Dr. Ayten ALTINBAŞ Doç. Dr. Filiz AVŞAR Doç. Dr. İhsan BAKIR Prof. Dr. Mustafa BAKIR Prof. Dr. Ahmet ÇELEBİ Doç. Dr. Tuncay DELİBAŞI Prof. Dr. Ahmet DEMİRKAZIK Prof. Dr. Cihangir EREM Prof. Dr. Reha ERKOÇ Prof. Dr. Hakkı GÖKBEL Prof. Dr. İbrahim H. GÜLLÜ Prof. Dr. Hüsrev HATEMİ Prof. Dr. Fatma Tülin KAYHAN Prof. Dr. Sadık KARA Prof. Dr. Yüksel KESİM Prof. Dr. Ahmet KÜLAHLI Prof. Dr. Hakan LEBLEBİCİOĞLU Prof. Dr. Recep ÖZTÜRK Prof. Dr. Hamit OKUR Prof. Dr. Çetin ÖNSEL Doç. Dr. Ali ÖZCAN Prof. Dr. Tayyar SARIOĞLU Prof. Dr. Yunus SÖYLET Prof. Dr. Şerif Ali TEKALAN Prof. Dr. Ümit TOPALOĞLU Prof. Dr. Nurdan TÖZÜN REKLAM VE HALKLA İLİŞKİLER İsmail KARA YAYIN TÜRÜ: Yaygın ve Süreli Yayın İRTİBAT MERKEZİ Sağlıkta Nabız Dergisi Kuyumcukent 2.Plaza 7.Kat No: 82 Bahçelievler - İSTANBUL Tel : Faks : / info@nabizdergisi.org BASKI Çağlayan Matbaası Sarnıç Yolu No:7 Gaziemir / İzmir adet basılmıştır İmzalı yazıların sorumluluğu yazarlarına aittir. Marmara Sağlık Federasyonu yayın organıdır. Yılda 6 sayı yayımlanır. TASARIM 6 SAĞLIKTA NABIZ 40.SAYI SAĞLIKTA NABIZ 40.SAYI 7

5 DOSYA EDİTÖRÜNDEN Prof. Dr. Salih Hoşoğlu Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Değerli Dostlar; Enfeksiyon hastalıkları tarih boyunca en çok ölüm nedenlerinden biri oldu ve bu durum günümüzde de kısmen devam etmektedir. Aşıların geliştirilmesi, antibiyotiklerin icadı, hijyenin iyileşmesi gibi birçok gelişmeye rağmen enfeksiyonlar hayatımızda önemini koruyorlar. Eskiden olduğu gibi bir veba salgını ile yüzbinler ölmese de grip salgınları hayatımızı etkilemeye devam ediyor. Hacda görülebilecek bir salgını önlemek için herkesi aşılamaya devam ediyoruz. Bu dosyada güncel enfeksiyonlardan olan Ebola salgınından hayatımızı hep etkileyecek olan çevre faktörlerinin enfeksiyonlarla ilişkilerine kadar farklı konularda enfeksiyonlardan ve bunlardan korunma yollarından bahsettik. Bu konuda uzman olmayanların da anlayacağı güncel bilgilerin paylaşılmasına çalışıldı. Yakın gelecekte olması muhtemel gelişmelere ve alınabilecek tedbirlere dikkat çekildi. Gelişen sağlık hizmetleri ile birlikte daha da önem kazanan hastane kaynaklı enfeksiyonlara ve yaygınlaşan yoğun bakım hizmetlerinin bir yan ürünü olan yoğun bakım enfeksiyonlarına dikkat çekildi. Bu dosyanın meslektaşlarımıza ve ilgili herkese faydalı olmasını temenni ediyorum. 8 SAĞLIKTA NABIZ 40.SAYI SAĞLIKTA NABIZ 40.SAYI 9

6 DOSYA Prof. Dr. Salih Hoşoğlu Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Nedir? Enfeksiyonların Bitmeyen Önemi Enfeksiyonlar da diğer hastalıklar gibi dünyada ve insanların hayatında kurulmuş olan dengenin birer unsurudur. Dikkat edilirse hemen hiçbir enfeksiyon etkeni sağlam deriden geçemez ve çok az sayıda bakteri ve virüs insanlarda hastalık yapar. Enfeksiyon Nedir? Enfeksiyonlar, herkesin az çok ilgilendiği ve hayatımızda sıklıkla karşılaştığımız hastalıklardır. Enfeksiyon, kısaca mikroorganizmaların ya da mikroorganizma parçalarının etken olduğu hastalıklardır. Bu etkenlerin vücuda girmesi ve vücut savunmasının cevap vermesiyle ortaya çıkan klinik tablo, enfeksiyon olarak adlandırılır. Bu bir vücut bölgesinde olabileceği gibi sistemik de olabilir. Enfeksiyon hastalıkları tıbbın gelişmesinde önemli köşe taşlarını oluşturmalarına rağmen tıbbın gelişmesiyle popülaritesinden hiç bir şey kaybetmediler. Aşılar, antibiyotikler ve başka koruyucu yöntemlerin uygulamaya girmesi ile enfeksiyonların tıp içindeki önemi azalır gibi oldu ve yerleri biraz sarsıldı. Hatta 20. yüzyılın ikinci yarısında bazıları enfekisyonların tamamen yok edileceklerini bile ileri sürdüler. Ancak daha sonra ortaya çıkan gelişmeler bunun imkansızlığını ayan beyan ortaya koydu. Son yıllarda ortaya çıkan AİDS gibi öldürücülüğü yüksek enfeksiyonlar ve SARS gibi hızlı bulaşan enfeksiyonlar bu hastalıklara olan ilgiyi arttırdı. Aslında enfeksiyonlar da diğer hastalıklar gibi dünyada ve insanların hayatında kurulmuş olan dengenin birer unsurudur. Dikkat edilirse hemen hiçbir enfeksiyon etkeni sağlam deriden geçemez ve çok az sayıda bakteri ve virüs insanlarda hastalık yapar. Oysa insanlar bu etkenlerle çok sık karşılaşmaktadır ve bu canlılar insanın cildinde ve barsağında lüzumlu birer komponent olarak bulunmaktadırlar. Konuya bu yönüyle bakıldığında enfeksiyonlarla başa çıkmanın aslında çok zor olmadığı ama bir kısım temel kurallara uymayı gerektirdiği görülecektir. Enfeksiyonların Kısa Tarihi Tarihi kaynaklara bakıldığında tarihin farklı dönemlerinde insanların enfeksiyonlardan kitleler halinde öldükleri görülmektedir. Bir zamanlar önemli bir yer tutan enfeksiyonlar daha sonraları önemsiz hale gelebilmekte veya tamamen ortadan kaybolabilmektedir. Buna karşılık daha önce hiç bilinmeyen bir enfeksiyon hastalığı tüm dünyayı kasıp kavurmaktadır. Bir zamanlar kara ölüm olarak adlandırılan veba, ülkelerin nüfusunun önemli bir kısmını öldürerek adeta tarihin akışını değiştiriyordu. Yaşanan büyük bir veba salgını ile arasında Avrupa Nüfusu nun üçte biri öldü. Bizim frengi dediğimiz Fransızların İspanyol hastalığı dediği bir hastalık 16. yüzyılda ortaya çıktı. Bu hastalık o ana kadar hiç bilinmiyordu ve Eski Dünya da yoktu. Aslında bu hastalık yeni dünyadan gelen ve batıdan doğuya doğru yayılan bir spiroket hastalığı idi ve daha sonraki zamanlarda tıbbın önemli bir uğraş alanını oluşturacaktı. İnce hastalık olarak bilinen verem (tüberküloz) özellikle 19. yüzyıl ve yirminci yüzyılın ilk yarısında çok önemli bir sosyal problem durumundaydı. O nedenle ülkemizde ve başka birçok ülkede senatoryumlar ve verem hastaneleri yapıldı. Tarihimizde birçok önemli şahsiyetin tüberküloza yakalandığını ve birçoğunun bu illetten öldüğünü de bilmekteyiz. Gene çok uzak olmayan bir zaman önce, Birinci Dünya Savaşı nda çok sayıda askerimizin humma-i racia denilen bir enfeksiyon hastalığından öldüğünü biliyoruz. Enfeksiyon hastalıklarından ölüm, birçok hikaye ve romanların da başlıca konularındandır. Enfeksiyon hastalıklarının yayılımı aynı zamanda dünya tarihindeki değişimlerle ve coğrafi keşiflerle de yakından ilgilidir. Hindistan kaynaklı bir hastalık olan kolera Avrupa ya ulaştıktan sonra küresel hale geldi ve herkesi etkilemeye başladı Kolera nedeniyle insanlar ülkeler arasında yolculuk yapmakta ciddi zorluklarla karşılaşmaktaydılar. Hac ibadeti için yola çıkan hacılar bile çeşitli konaklarda bekletilip karantina uygulamasından sonra ülkeden ülkeye geçebiliyorlardı. Çok defa siyasi nedenlerle verilen kararlar koleranın arkasına saklanarak uygulanıyor ve ülkelere ambargo uygulamasına dönüştürülebiliyordu. İlk zamanlar bu hastalıkların tam olarak nasıl geliştiği bilinmiyordu. Enfeksiyon tanımı ve bazı hastalıkların enfeksiyon hastalığı olarak tanımlanması çok yakın tarihlerde kesinlik kazandı. Ama Galenos tan beri birçok hekim enfeksiyonu biliyordu ve bu hastalıkların temel özelliklerinden bahsediyordu. Eski Yunan ve Roma dan daha önceki tarihlerden beri salgınlar insanlığın gündemine girmiş bulunuyordu. Ne var ki insanlar bu dönemde hastalığın bulaşmasını gözleseler ve bilseler bile izah edemiyorlardı. Sıtma gibi birçok hastalık tarihin eski dönemlerinden beri bilinmekteydi ama başka mekanizmalarla izah edilmeye çalışılıyordu. Mikroorganizmaların gösterilmesi ve enfeksiyon etkeni olduklarının ispat edilmesi ancak mikroskobun geliştirilmesinden sonra olabildi. Mikroskobun keşfedilmesi ve geliştirilmesi de uzun zaman aldı. Leeuwenhoek un 1675 de mikroorganizmaları keşfetti ancak bu mikroorganizmalar ile hastalıklar arasındaki ilişkiyi açıklamadı. O mikroskobu kullanarak, çıplak Galenos tan beri birçok hekim enfeksiyonu biliyordu ve bu hastalıkların temel özelliklerinden bahsediyordu. Eski Yunan ve Roma dan daha önceki tarihlerden beri salgınlar insanlığın gündemine girmiş bulunuyordu. gözle görülemeyecek canlıların da var olduğunu göstermiş oldu. Leeuwenhoek tan sonra Lazzaro Spallanzani ve Louis Pasteur de bakterilerin çürümedeki rollerini ortaya koyan çalışmalar yaptılar. Ondokuzuncu yüzyılın ikinci yarısına bakterilerin hastalık yapma özellikleri tanımlandı ve adım adım enfeksiyonların bulaşma ve hastalık meydana getirme mekanizmaları anlaşılmaya başlandı da Robert Koch mikropların hastalık yapabileceğini ortaya koydu. Robert Koch kendi adıyla anılan Koch Postülatları nı tanımladı. Bu postülatlar bir hastalık ile bir mikrop arasında nedensel ilişki kurmak için gereken dört kriteri içermekteydi ve böylece 10 SAĞLIKTA NABIZ 40.SAYI SAĞLIKTA NABIZ 40.SAYI 11

7 DOSYA bir mikroorganizma ile hastalık arasındaki mantıksal bağı kuran ilişki sürecini tanımlamaktaydı. Bu tıpta yeni bir çığır açılması demekti. Hızla birçok mikroorganizmanın birçok hastalık nedeni olduğunu gösteren çalışmalar yapılmaya başlandı. Zaman içerisinde enfeksiyon hastalıklarını durdurmanın farklı çareleri geliştirildi. Kuduz hastalığına karşı geliştirilen aşının başarılı olması, koleranın içme sularının ve gıdaların kirlenmesinin önlenmesi ile durdurulabilmesi ve birçok bakteriyel enfeksiyonun antibiyotiklerle tedavi edilebilir olması, insanlık için yeni ufukların açılması anlamına geliyordu. Enfeksiyon hastalıklarının gizeminin kısmen çözülmesi beklenenin aksine onlara olan ilgiyi azaltmadı. Özellikle bazı enfeksiyonların sıklıkla cinsel yolla bulaşıyor olması bunları daha fazla ilgi odağı yapmaktadır. Mesela AİDS ilk defa eşcinsel erkekler arasında tanımlandığı için sanki bu hastalığa sadece eşcinseller ya da gayri meşru ilişki yaşayanlar yakalanırmış gibi bir algı oluşmasına yol açtı. Daha önceki dönemde benzer bir durum frengi için söz konusu idi. Bu yönüyle de cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar toplumların ahlaki normları ile doğrudan ilişkili görülmektedir. Antibiyotikler ve Direnç Problemi Antibiyotiklerin keşfedildiği 1940 lardan itibaren insanlar enfeksiyonlara karşı kendilerini daha güvende hissetmeye başladılar. Ancak bu durum çok uzun zaman devam etmedi. Kısa zaman sonra bazı bakterilerin antibiyotiklere direnç kazanmaya başladığı fark edildi. Bu aslında çok yeni ve belki de hiç bitmeyecek bir mücadele alanının açılması anlamına geliyordu. Yetmiş yılı aşkın bir zamandan beri mikroorganizmalar ile antibiyotiklerin çekişmesi hız kesmeden devam ediyor. Yeni geliştirilen her antibiyotiğe karşı kısa zamanda dirençli mikroorganizmalar ortaya çıkmakta ve bu mücadele sürüp gitmektedir. Tabii ki bu alan aynı zamanda çok büyük ekonomik çıkarların çarpıştığı bir alandır. Enfeksiyonlarda Yeni Dönem Enfeksiyonların yeni dönemde birçok açıdan farklılaştığı dikkat çekmektedir. Artık eskisi gibi enfeksiyonlar için özel hastaneler yapılmıyor. Ancak günümüzde önemli bir mücadele alanı yeni salgın hastalıklar oldu. Türkiye açısından da bunun tipik örnekleri yaşandı ve yaşanmaya devam ediyor. Türkiye de, 1970 yılında görülen İstanbul Sağmalcılar Salgınından sonra uzun zaman görülmeyen kolera vakaları, 1991 Körfez Savaşı sonrası Güneydoğu Anadolu ya dışarıdan yoğun göçlerin yaşanması sonrasında tekrar görüldü. Ancak zaman içinde iyileşen altyapı ile birlikte kolera eskisi kadar korkutucu olmaktan çıktı ve alınan tedbirlerle kolayca kontrol edilebildi li yılların başında Kelkit Vadisinde görülmeye başlanan Kırım Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA) vakaları da ülkemizin yeni popüler enfeksiyonlarından biri oldu. Özellikle yaz aylarında kenelerden bulaşan ve öldürücü olabilen bu hastalık önemini korumaya devam ediyor ve enfeksiyon hastalıkları konusunda her zaman uyanık olmayı hatırlatıyor. Yine son yılların popüler enfeksiyonlarından olan grip salgınları dünyanın başka yerlerinde olduğu gibi ülkemizde de oldukça yoğun tartışmalara yol açtı. Grip pandemileri denilen ve kıtaları etkileyen bu salgınlar bazen ülkeleri ciddi boyutlarda tehdit etmekte ve adeta o ülkede hayatı yavaşlatabilmektedir. Bu alanda son olarak gündeme gelen Ortadoğu Solunum Sendromu Korona Virusu (MERS CoV) denilen ajanın özellikle Arabistan Yarımadası kaynaklı olması ülkemizi de yakından ilgilendirmektedir. Umre ve Hac gibi ibadetleri için Arabistan Yarımadasına seyahat edenlerin bu konuda dikkatle izlenmesi gerektiği akılda tutulmalıdır. Virüsün develerden bulaşıyor olması tehlikeyi biraz azaltsa bile gene de dikkatle izlenmesi gereken bir hastalıkla karşı karşıya olduğumuz kesindir. En son Batı Afrika Ülkeleri nde ortaya çıkan ebola salgını tüm dünyayı endişeye sevk etmektedir. Salgının bu kadar endişeye yol açmasının altında ebola virüsünün bulaşabilme yeteneğinin çok yüksek olması gelmektedir. Sonuç olarak enfeksiyon hastalıklarının varlığı bazen insanların hayatını zorlaştırsa da hijyen kurallarına ve sağlıklı yaşamak için tavsiye edilen ölçülere uyum göstererek bu hastalıklardan çok büyük oranda korunabiliriz. Mikroorganizmalar aslında tabiatın bir parçası olarak bizim hayatımıza yardım etmektedirler. Ancak onlarla olan ilişkilerimizin belli dengeler içinde kalması zaruridir. Çok defa insanların hijyen kurallarına uymaması, ölçüsüz yaşaması, yetersiz beslenme, sağlıksız gıda tüketimi ve vücut direncinin düşüklüğü gibi bir kısım yanlışlar sonucunda kendilerini hastalıkların hedefi haline getirdiklerini unutmamalıyız. Kaynaklar: 1-Kenrad E. Nelson, Carolyn Williams, Infectious Disease Epidemiology, Theory and Practice, Third Edition, Jones & Bartlett Learning, Burlington, MA, USA, Philip S Brachman, Infectious diseases past, present, and future. International Journal of Epidemiology 2003;32: EpiInfectiousDisease/PDFs/EID_lec1_Nelson.pdf 12 SAĞLIKTA NABIZ 40.SAYI SAĞLIKTA NABIZ 40.SAYI 13

8 DOSYA Doç. Dr. Recep Tekin Dicle Üni. Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji A.D Enfeksiyonların Bulaşma Yolları Enfeksiyon hastalıklarının en temel özelliklerinden biride bulaşıcı olmalarıdır. Diğer taraftan mikroorganizmaların konak organizmaya bulaş şekilleri de önemli bir konudur. Bütün bulaşıcı hastalıklar bir veya birkaç yolla insana geçebilme özelliğindedir. Bakteriler, virüsler, parazitler, mantarlar şeklinde sayılabilecek mikroorganizmaların, insan vücuduna değişik yollardan girmesiyle ortaya çıkan hastalıklara enfeksiyon hastalıkları denir. İnsan vücudu mikroorganizmaların girişi ve çoğalmasına karşı kendini çeşitli savunma mekanizmaları ile korur. Savunma mekanizmaları normal çalışırsa enfeksiyon meydana gelmez. Ancak mekanizmalar herhangi bir nedenle zayıflarsa mikroorganizmalar hastalığı başlatır. Böyle kişilere duyarlı konak denir. Kötü hijyen koşulları, beslenme bozukluğu, yaşın her iki uç noktası (bebeklik yaşlılık), iklim, fiziksel bariyerlerin yetersizliği (cilt ve mukozalarda ki bozukluklar), kalıtımsal yada kazanılmış bağışıklık sistemi yetmezlikleri, stresler, kronik hastalıklar, tıbbi ve cerrahi tedaviler, yetersiz bağışıklama gibi nedenlerle savunma mekanizmaları zayıflar ve kişi hastalıklara duyarlı hale gelir. Enfeksiyon etkenleri ya enfeksiyondan hemen önce vücuda yerleşirler, ya da önceden zaten vardırlar da konak koşularının değişmesi üzerine hastalık yaparlar. Birinci grupta enfeksiyon gelişmesinde immün sistemi yetmezliği önemli yer tutarken, ikinci grupta ise bu özellik görece daha azdır. Enfeksiyon hastalıklarının en temel özelliklerinden biride bulaşıcı olmalarıdır. Diğer taraftan mikroorganiz-maların konak organizmaya bulaş şekilleri de önemli bir konudur. Bütün bulaşıcı hastalıklar bir veya birkaç yolla insana geçebilme özelliğindedir. Birçok mikroorganizma vücuda doğrudan (aracısız, direkt temas yoluyla) ulaşabilir. Hâlbuki bazı mikroorganizmalar önceki konaktan veya bulundukları çevreden doğrudan doğruya konağa ulaşırlar. Bir salgında influenza virüsü doğrudan alıcı konak organizmaya ulaşır. Hâlbuki bazı mikroorganizmalar konağa doğrudan ulaşmaz, başka bir aracı yoluyla (indirekt) konağa ulaşırlar. Bulaşma şekillerinden önemli olanları şunlardır: Hava Yolu İle Bulaşma: Mikroorganizmaları içeren partikül ya da toz parçacıkları havada uzun süre asılı kalır ve hava akımları ile geniş alanlara yayılırlar. Solunarak duyarlı konak tarafından alınırlarsa hava yolu ile bulaş meydana gelir. Örneğin tüberküloz (Verem) bu yolla bulaşır. Temas Yolu İle Bulaşma: Doğrudan temas, dolaylı yoldan temas ve damlacık saçılması (Öksürme, hapşırma, gülme ile ortama saçılan damlacıklar) yollarından biri ile olur. Doğrudan temas: Mikroorganizmaların insandan insana fiziksel dokunma ile bulaşmasıdır. Bu bulaşma şekline uçuk ve bit enfeksiyonu örnek verilebilir. Dolaylı temas: Duyarlı kişi mikropla bulaşmış bir nesneye dokunursa meydana gelir. (hasta malzemesi, kapı kolu, asansör düğmesi v.b.) Damlacık saçılması: Hasta kişinin solunum salgıları ile temas sonucu oluşur. Hasta konuşma, gülme, hapşırma, öksürme ile ortama enfekte salgılar saçar. Bunlar havada 1 metre kadar yayılarak yakında ki kişinin ağız, burun, göz dokularında yerleşebilir. Boğmaca, grip, zatürre damlacık saçılması ile bulaş gösteren enfeksiyonlardır. Ara Kaynak İle Bulaşma Duyarlı bir kişi tarafından alınıncaya kadar mikroorganizmaların yaşam döngüsünü sağlayan maddeler ara kaynaktır. Su, kan, serum, plazma, çeşitli tedaviler, yiyecek maddeleri ve dışkı ara kaynak olabilir. Tifo, Hepatit A, Kolera bu enfeksiyonlara örnek verilebilir. Yurt dışı seyahatlerinde açıkta satılan yiyecekleri almamak, kapalı kutularda satılan ve güvenli olduğundan emin olunacak sıvıları tüketmek sağlık açısından önemli olup, ara kaynak ile oluşabilecek bulaşmanın da önüne geçecektir. Vektör Yolu İle Bulaşma: Vektör, bir konaktan diğerine etken mikroorganizmaları nakleden aracıya denir. Vektörler genellikle bu aktarım sırasında hastalanmazlar. Bir diğer bulaşma yolu ise etken mikroorganizmanın vektörün biyolojik yaşamında yer almadan sadece dış kısımlarına bulaşarak yayılmasıdır. Buna da mekanik vektörlük denir. Mikroorganizmayı canlı bir organizmaya aktaran pire, kene ya da sivrisinek gibi bir ara taşıyıcı (vektör) varsa vektör yolu ile bulaş meydana gelir. Daha çok tropikal bölgelerde görülür. Lyme hastalığı kenelerle, Sıtma sivrisineklerle insanlara vektör yolu ile bulaşan hastalıklardır. Kaynaklar: 1. Willke Topçu A, Söyletir G, Doğanay M. Editörler. Enfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi Kitabı. Nobel Tıp Kitapevleri; Kurt H, Gündeş S, Geyik MF. Editörler. Enfeksiyon hastalıkları kitabı (EKMUD). Nobel Tıp Kitapevleri; enfeksiyon.aspx 14 SAĞLIKTA NABIZ 40.SAYI SAĞLIKTA NABIZ 40.SAYI 15

9 DOSYA Dr. Recep Tekin Dicle Üni. Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji A.D Türkiye de Viral Hepatitler Ülkemiz HAV enfeksiyonu epidemiyolojisi açısından orta endemik grup arasında değerlendirilmektedir. Bununla birlikte yapılan değişik çalışmalarda bölgelere ve bazen aynı il içindeki farklı yerleşim alanlarına göre bile değişebilen bir seropozitiflik olduğu dikkati çekmektedir. Viral Hepatitler önemli enfeksiyon hastalıkları arasında yer almaktadır ve bu önemleri yıllar içinde azalsa bile devam etmektedir. Hepatitler arasında en önemli ve yaygın olanları Hepatit B, Hepatit A ve Hepatit C dir. Bunlardan Hepatit A kronikleşmediği ve ağız yoluyla bulaştığı için diğerlerinden farklı mütalaa edilmelidir. Bu yazıda ülkemizde yaygın olarak görülen hepatitlerin epidemiyolojik özellikleri irdelenecektir. Hepatit B Virüs Enfeksiyonu Epidemiyolojisi Hepatit B virüs (HBV) enfeksiyonu halen dünyada ve ülkemizde güncelliğini ve önemini yitirmeyen enfeksiyon hastalıkları arasında yer almaktadır. Veriler değerlendirildiğinde özellikle 2005 yılından itibaren sıfır yaş grubundan itibaren çocukluk dönemine ait akut HBV bildirimlerinin oldukça azaldığı gözlenmektedir. Bununla birlikte en fazla akut HBV enfeksiyonu görülen dönem genç erişkin yaş grubu olup cinsel yolla ve horizontal (aile içi ve diğer kişisel temaslar) şekilde bulaşmanın halen önemli olduğunu düşündürmektedir. Hepatit B sıklığını izlemede en önemli ölçütlerden biri HBsAg pozitif kişilerin (HBV taşıyıcısı) sıklığıdır. HBV enfeksiyon sıklığının bölgesel farklılıklar gösterdiği bilinmektedir. Daha önceki çalışmalarda da benzer olduğu şekilde HBsAg pozitifliği Güneydoğu Anadolu ve Doğu Anadolu bölgelerinde en yüksek düzeyde saptanmaktadır, bu bölgeleri İç Anadolu bölgesi izlemektedir. Bunun yanında yüksek riskli gruplar da HBV enfeksiyonları için önemini korumaktadır. Bu gruplar sağlık çalışanları, HBV enfeksiyonu taşıyan kişilerle birlikte yaşayan kişiler, hemodiyaliz hastaları ve çok partnerle cinsel ilişkisi olanlar şeklinde sıralanabilir. Türkiye de yıllar içindeki HBV prevalans değişimini izlemede kan merkezi verileri de fikir vericidir. Türkiye Kızılayı Kan Merkezi verileri incelendiğinde HBsAg pozitifliğinin 1985 yılında % 6,7 iken, 1988 yılında % 5,3 ve 1995 yılında % 4,7 olarak saptandığı görülür. Bu süre içinde değerlendirilen toplam kan bağışçısında HBsAg pozitifliği ortalama % 5,1 olarak bildirildi. Daha sonraki yıllarda da bu düşüş devam etti ve HBsAg pozitiflik oranı 2004 yılında % 2,1; 2008 de % 1,7; 2010 da % 1,1 ve 2012 yılında da % 0,6 olarak bildirildi. Bununla birlikte bu azalmanın HBV epidemiyolojisindeki değişikliği göstermede yeterli gösterge olmadığı ve 1997 yılından beri kan merkezlerinde uygulanan donör sorgulama formu nedeni ile risk taşıdığı düşünülen kişilerden kan alınmamasına bağlı rölatif bir azalma gözlendiği de göz ardı edilmemelidir. Ancak yine de HBsAg pozitifliğinin Batı bölgeleri ağırlıklı olmak üzere ülke genelinde azalma eğiliminde olduğu açıkça görülmektedir ve bu oldukça sevindiricidir. Ülkemizde çocuklarla ilgili olarak yapılmış çalışmalarda; 1997 yılında başlanan kitlesel HBV aşılaması öncesi dönemde HBsAg pozitifliğinin yüksek olduğu, ancak yaygın aşılama programının başlamasıyla birlikte bu oranların belirgin şekilde azaldığı görülmektedir. Bununla birlikte seropozitifliğin yüksek olduğu ve aşılama oranlarının nispeten daha düşük olduğu bölgelerde problem halen devam etmektedir. Yapılan yaygın yenidoğan aşılamalarını ve ilköğretim öğrencilerine uygulanan yakalama (catch-up) aşılamalarını takiben elde edilen veriler yukarıdakilerle benzerlikler göstermektedir. Bütün çalışmalar Türkiye de çocukluk döneminde erişkinlere benzer şekilde HBV enfeksiyonunun Batı bölgelerinde giderek azaldığını ama Doğu bölgelerinde halen sorun olmaya devam ettiğini göstermektedir. Sonuç olarak Bu hastalığın sıklığını azaltabilmek için öncelikle bulaşma ve korunma yollarının iyi bilinmesi gerekmektedir. Sağlık çalışanları tarafından evrensel önlemlere titizlikle uyulması ve aşısı olan tüm enfeksiyon etkenlerinden korunmada yararı tartışmasız olan aşılamaların yaygınlaştırılması oldukça önemlidir. Ülkemizde HBV enfeksiyonları önemini korumakla beraber azalan bir seyirdedirler. Hepatit A Virüs Enfeksiyon Epidemiyolojisi Hepatitis A virüsü (HAV) dünyada en sık görülen akut viral hepatit etkenidir. Hepatit A enfeksiyonunun coğrafi farklılıklarına etki eden başlıca faktörler; hijyen kurallarına ve temizlik koşullarına uyum, temiz su kaynaklarına ulaşma derecesi ve sosyoekonomik gelişmişlik düzeyidir. Bunların yanı sıra bazı ülkelerde HAV aşılaması da epidemiyolojiyi etkilemektedir. HAV seroprevalansı son yıllarda az gelişmiş ve bazı gelişmekte olan ülkeler dışında dünyanın birçok ülkesinde azalma eğilimindedir. Ülkemiz HAV enfeksiyonu epidemiyolojisi açısından orta endemik grup arasında değerlendirilmektedir. Bununla birlikte yapılan değişik çalışmalarda bölgelere ve bazen aynı il içindeki farklı yerleşim alanlarına göre bile değişebilen bir seropozitiflik olduğu dikkati çekmektedir. Türkiye; yaş, Türkiye de çocukluk döneminde erişkinlere benzer şekilde HBV enfeksiyonunun Batı bölgelerinde giderek azaldığını ama Doğu bölgelerinde halen sorun olmaya devam ettiğini göstermektedir. Sonuç olarak Bu hastalığın sıklığını azaltabilmek için öncelikle bulaşma ve korunma yollarının iyi bilinmesi gerekmektedir. sosyoekonomik durum ve coğrafi bölgeye göre değişmekle birlikte erişkin yaş grubunda ortalama % 80 civarında, 10 yaş altında ise % 20 civarında anti-hav seropozitifliği ile orta endemik bölgede yer almaktadır. İleri yaşlardakiler için bu oran neredeyse % 90 lara varabilmektedir. HAV enfeksiyonları için de bölgesel farklılıklar önemlidir. Batı ve Orta Anadolu bölgeleri HAV için orta endemisite bölgesi iken, Doğu Anadolu bölgesi hala yüksek endemisite bölgesi özelliği göstermektedir. Doğudan batıya göçün sık olduğu ülkemizde, batıdaki duyarlı genç erişkin nüfusun enfekte olması sonucu her zaman hepatit A salgını riski mevcuttur. Yine, bölge 16 SAĞLIKTA NABIZ 40.SAYI SAĞLIKTA NABIZ 40.SAYI 17

10 DOSYA dışında veya yurt dışında yaşayan ergen veya genç erişkinlerin tatil için gittiği köylerinde enfekte olma riskleri çok büyüktür. Böyle bir riskin önüne ancak aşılama ile geçilebilir. Değişik çalışmalarla elde edilen verilerle, son yıllarda, tüm dünyada olduğu gibi, ülkemizde de, yaşam standartlarının yükselmesi ve sanitasyon koşullarının düzelmesi ile bir yandan HAV insidansında azalma olurken, öte yandan HAV ile temas yaşında ileriye doğru kayma görülmektedir. edilmektedir. Bu da yaklaşık 130 ila 170 milyon kişinin HCV pozitif olduğunu gösterir. Türkiye de HCV prevalansının % 0,5-1,9 arasında olduğu tahmin edilmektedir. Ülkemizde yılları arasında farklı merkezlerdeki kan bağışçılarıın taramalarından elde edilen anti-hcv pozitiflik oranı ortalama % 0,54 dür. Toplumun bütün kesimlerini kapsayan çalışmalarda ise anti-hcv pozitiflik oranı daha yüksek çıkmaktadır. geçmişte kan transfüzyonu, güvenli olmayan enjeksiyonlar ve en önemlisi gerek hastane içinde gerekse hastane dışında uygulanan tıbbi işlemler sırasında temizlik ve dezenfeksiyona özen gösterilmemesi sonucu HCV nin önemli oranda insandan insana bulaşmış olmasıdır. Halen, özellikle bazı bölgelerde yetersiz temizlik ve dezenfeksiyona bağlı bulaşma sorun olmaya devam etmektedir. Bu sorun giderilse bile, HCV ülkemizde, zaman Ülkemizin bölgesel endemisite farkları olmasına rağmen genelde orta endemisite göstermesi, hepatit A temas yaşının ergenlik ve genç erişkinliğe kaymış olması nedeniyle son yıllarda birçok orta endemisite ülkesinin uyduğu DSÖ nün orta endemisite ülkeleri için önerdiği hepatit A aşısının rutin aşı takvimine eklenmesi konusu öncelikle tartışılmalıdır. Ülkemizde hepatit A salgın riskinin halen yüksek olması göz önüne alındığında, mevcut duyarlı genç erişkin havuzunu olası bir hepatit A salgınından korumak üzere, hepatit A aşılmasının rutin aşı takvimimize girmesi ve kitlesel aşılama programlarının oluşturulması halk sağlığımız açısından önem taşımaktadır. Hepatit C Virüs Enfeksiyonu Epidemiyolojisi Hepatit C virüs (HCV) enfeksiyonu daha çok belli riskleri olan özel kişilerde ve özel hasta gruplarında görülmektedir. Dünyada milyon kişinin hepatit C virusu (HCV) ile enfekte olduğu tahmin edilmektedir. Hepatit C prevalansı ve bulaşma yolları ülkeler ve bölgeler arasında değişkenlik gösterir. Dünyada HCV enfeksiyonu prevalansının yaklaşık % 2,2-3 arasında olduğu tahmin 2000 yılından sonra erişkin kişilerde yapılmış çalışmalara bakıldığında toplam kişilik bir çalışmada anti-hcv pozitifliği % 1,15 olarak bulundu. Türkiye, İspanya, İtalya, Japonya ve Çin gibi ülkelerde ise yaşa özgü prevalans artışı söz konusudur ve bu ülkelerde yaş ilerledikçe prevalans da tedrici olarak artmaktadır. Türkiye nin de dahil olduğu bu ülkelerde anti-hcv pozitif olanların büyük kısmı 50 yaşın üzerindedirler. Bu durum bu kişilerin henüz HCV nin bilinmediği uzak geçmişte, mesela yıl önce HCV enfeksiyon riskinin yüksek olduğunu ve bu kişilerin enfeksiyonu bu dönemde aldığını göstermektedir. Ülkemiz şu anda HCV nin uzun dönem komplikasyonları ile ilgili sorunları önemli boyutta yaşamaktadır. Bunun nedeni içinde bulaşma şeklinin değişmesiyle (İV uyuşturucu kullanımının artması gibi) gelecekte de önemli boyutlarda problem oluşturabilir. Kaynaklar: 1.Barut HS, Günal Ö. Dünyada ve Ülkemizde Hepatit C Epidemiyolojisi. Klimik Dergisi 2009; 22 (2): Tosun S. Viral Hepatitlerin Ülkemizdeki Değişen Epidemiyolojisi. ANKEM Derg 2013; 27 (Ek 2): Mıstık R. Turkiye de Viral Hepatit Epidemiyolojisi Yayınların irdelenmesi. Tabak F, Balık İ, Tekeli E, ed. Viral Hepatit 2007 kitabı. Ankara: Viral Hepatitle Savaşım Derneği, 2007: Kurt H, Battal I, Memikoğlu O, Yeşilkaya A, Tekeli E. Ankara bolgesinde sağlıklı bireylerde HAV, HBV ve HCV seroprevalansının yaşa ve cinsiyete gore dağılımı. Viral Hepatit Derg. 2003; 8(2): Alhan E. Hepatit A aşısı rutin kullanıma girmeli mi? 45. Türk Pediatri Kongresi, Haziran 2009, Kapodokya/Nevşehir: Türkiye. 18 SAĞLIKTA NABIZ 40.SAYI SAĞLIKTA NABIZ 40.SAYI 19

11 DOSYA Yrd. Doç. Dr. Özcan Deveci Dicle Üni. Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji A.D Hastane Enfeksiyonları Sağlık hizmeti sırasında bulaşan enfeksiyonlar sağlık hizmeti ile ilişkili enfeksiyonlar olarak tanımlanır. Genellikle hastaneye yattıktan saat sonra ve taburcu olduktan sonraki ilk 10 gün içinde oluşan enfeksiyonlar sağlık hizmeti ile ilişkili enfeksiyonlar olarak kabul edilmektedir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), her yıl milyonlarca kişinin, alınan sağlık hizmetleri sırasında bulaşan enfeksiyonlar ve tıbbi hatalar sonucu öldüğünü bildirmektedir. Bunu belirtmek için de hastaneye gitmenin uçakla seyahatten daha tehlikeli olduğu değerlendirmesinde bulundu. Ayrıca DSÖ tıbbi bakım sırasında bir hatayla karşı karşıya kalma olasılığını onda bir, alınan sağlık hizmetindeki bir hata sonucu ölme olasılığını da 300 de bir olarak belirtmektedir. Bu oranlara karşılık uçak kazasında ölme riskinin ise 100 milyon kişide bir olduğunu kaydetmektedir. Bu veriler dünya çapında sağlık hizmetlerinde hala kat edilecek çok mesafe olduğunu göstermektedir. Bu yüzden hastane enfeksiyonlarının tanımlanması ve öneminin anlaşılması gerekir. Hastane enfeksiyonları veya yeni adıyla sağlık hizmetleri ile ilişkili enfeksiyonlar, bütün kinik disiplinleri ilgilendiren önemli bir hastalık grubunu oluşturmaktadır. Ortalama yaşam süresinin uzaması, kronik hastalıkların tedavi imkanlarına kavuşması, invaziv girişimlerin artması ve bununla birlikte büyük cerrahi girişimlerin yaygınlaşmasıyla, sağlık hizmetleriyle ilişkili enfeksiyonların önemi bütün dünyada olduğu gibi ülkemizde de artmaktadır. Sağlık Hizmetleriyle İlişkili Enfeksiyonların Önemi Sağlık hizmeti sırasında (hastanede veya dışarıda) bulaşan enfeksiyonlar sağlık hizmeti ile ilişkili enfeksiyonlar olarak tanımlanır. Genellikle hastaneye yattıktan saat sonra ve taburcu olduktan sonraki ilk 10 gün içinde oluşan enfeksiyonlar sağlık hizmeti ile ilişkili enfeksiyonlar olarak kabul edilmektedir. Yenidoğanda bu tanımın kriterleri karışıktır. Annede hastaneye yatış sırasında enfeksiyon yok, ama saat sonra doğan bebek enfekte ise bu enfeksiyon hastane kökenli olarak kabul edilir. Günümüzde aksi ispat edilmediği sürece her hastane enfeksiyonu, temel enfeksiyon kontrol programlarına uyulduğu taktirde, önlenmesi mümkün olan tıbbi bir hata olarak kabul edilmektedir. Önlenebilir hatalar nedeniyle bir yılda ölen hasta sayısının /yıl arasında olduğu tahmin edilmektedir. İyi bir takip sistemi ile hastane enfeksiyonlarının yaklaşık % 40 ı kolayca önlenebilir. Bu oran gelişmekte olan ülkelerde daha da fazladır. Hastane enfeksiyonları birçok alanda kayba neden olur. Hastanın hastanede kalış süresini uzatır, hastalık hali ve ölümlerde artışa, hayat kalitesinde bozulmaya yol açar. Aynı zamanda sağlık personeli için ek zaman kaybı demektir. İşgücü ve üretkenlikte kayıplara ve sağlık giderlerinde artışa neden olmaktadır. Hastane kaynaklı enfeksiyonlar her yıl milyarlarca liralık kayıplara yol açmaktadır. Ülkemizde yapılan çalışmalarda hastane gelişen bir enfeksiyon yatış süresinde ortalama 10 gün uzama ve yaklaşık TL (1.500 dolar) ek bir maliyet getirmektedir. Hastaneye yatan hastaların % 3-15 inde hastane enfeksiyonları gelişmektedir. Yoğun bakım ünitesine yatan hastaların ise % sinde hastane enfeksiyonu gelişebilmektedir. Ülkemizde de yoğun bakım ünitelerinde hastane enfeksiyon hızları yüksektir. Özellikle invaziv alet kullanılan (mekanik solunum ve merkezi venöz kateter gibi) hastaların uzun süre yoğun bakım ünitelerinde kalmaları oldukça yüksek enfeksiyon riski oluşturmaktadır. En sık görülen hastane enfeksiyonları; pnömoni ve diğer alt solunum yolu enfeksiyonları, kan dolaşımı enfeksiyonları (bakteriyemi ve sepsis) ve üriner sistem enfeksiyonlarıdır. Bu enfeksiyonlardan izole edilen etkenler ise birçok antibiyotiğe dirençlidir. Bu etkenlerin başında Acinetobacterler, Psödömonaslar, Stafilokoklar ve Klebsiellalar gelmektedir. Diğer yandan hastane enfeksiyon hızları sağlıktaki en önemli kalite göstergelerinden biri olarak kabul edilmektedir. Hastane enfeksiyon kontrol programlarının amacı hastayı, sağlık çalışanlarını, ziyaretçileri ve hastane ortamındaki diğer insanları korumaktır. Önlemler alınarak maliyet etkin şekilde kazanım sağlanabilir. Tarihçe Sağlık hizmetleriyle ilişkili enfeksiyonlara modern anlamda dikkat çeken ilk kişi Macar asıllı bir doktor olan Ignaz Semmelweis dir ( ). Semmelweis, 1847 yılında Viyana da çalıştığı doğumevinde, tıp öğrencilerinin bulunduğu serviste loğusalık hummasından ölenlerin oranının % 10, ebelik öğrencilerinin bulunduğu serviste ise % 3 civarında olduğunu görerek bunun nedenini araştırmaya başladı. Sonuçta, otopsi sonrasında ellerin dezenfekte edilmeden gebelerin muayene edilmesinin hastalığın kaynağı olduğu kanaatine vardı. Bu yaklaşımı kendi zamanında meslektaşları tarafından fazla kabul görmemekle beraber yeni bir bakış açısı için ilk adım oldu. Sağlıkla ilişkili enfeksiyonların önemini ve yol açtığı mortaliteyi anlamada amputasyon cerrahisi sonrası ölümler de önemli yer tuttu. Bu konuda bir başka önemli katkıyı İngiliz hekim James Simpson ( ) yaptı. Simpson ayrıca hastaneden edinilen enfeksiyonlar için nedenleri ve sonuçları ile beraber hospitalism deyimini ilk kullanan kişidir. Bugünkü anlamı ile sağlık hizmetleriyle ilişkili enfeksiyonların gündeme girmesi 2. Dünya Savaşı sonrasında oldu. İngiltere ve ABD de aşılama, sağlıklı su temini, antibiyotiklerin kullanıma girmesi ile toplumdaki birçok enfeksiyon hastalığının kontrol altına alınmıştı. Sıtma ve tüberküloz gibi çok öldüren hastalıkların kontrolünde de ciddi başarı sağlanması ile insanlar daha uzun yaşamaya başladılar ve hastanelerdeki 20 SAĞLIKTA NABIZ 40.SAYI SAĞLIKTA NABIZ 40.SAYI 21

12 DOSYA enfeksiyonlar önem kazanmaya başladı. Literatürde hastane epidemiyoloğu terimine ilk kez 1940 yılında rastlanmaktadır. İngiltere, enfeksiyon kontrol hemşiresinin önemini anlayan ve 1959 yılında ilk enfeksiyon kontrol hemşiresi atayan ülke oldu li yıllarda ABD merkezli CDC nin (Hastalıkları Önleme ve Kontrol Merkezi) organize ettiği Ulusal Hastane Enfeksiyonlarının Sürveyansı (National Nosocomial Infections Surveillance, NNIS) sistemi ABD de 200 ün üzerinde gönüllü hastanenin mortalite ve morbidite kayıtlarını toplayıp yayınladı. Böylece hastane enfeksiyonlarının tanım, takip ve kontrolü konusunda temel kurallar belirlendi ve yürürlüğe konuldu. Ülkemizde Durum 1960 yılında yayınlanan bir makale ülkemizdeki sağlıkla ilişkili enfeksiyon konusunu anlatan en eski yayınlardan biridir. Bu makalede lumbal ponksiyon (LP) yapılan bir çocuğun beyin omurilik sıvısı kültüründe Pseudomonas aeruginosa üremişti. Çocuğa iki kez LP yapılmış ve bulaşın ilk ponksiyonda olduğu düşünülmüştü yılından sonra sağlıkla ilişkili enfeksiyonlar ve konu ile ilgili yayınlar gittikçe arttı. Hastane enfeksiyonlarının kontrolü amacıyla ilk kontrol komitesi 1984 yılında Hacettepe Üniversitesi Hastanesinde kuruldu. Bunu 1985 yılında İstanbul Üniversitesi takip etti. TÜBİTAK destekli bir proje olan Nosoline ile hastane enfeksiyon komiteleri ülke sathına yayıldı. Enfeksiyon Komiteleri bu dönemde mevzuat zayıf olduğu için çok etkili değillerdi. Daha sağlam mevzuat desteği ile hastane enfeksiyonu kontrolü çalışmaları 2004 yılında Sağlık Bakanlığı tarafından başlatıldı. Eski bakanlardan Veysel Atasoy un hastanede dirençli bir bakteri bulaşması ile hayatını kaybetmesi bu süreci tetikledi. Bundan sonra başlayan süreç 11 Ağustos 2005 tarihinde Yataklı Tedavi Kurumları Enfeksiyon Kontrol Yönetmeliği nin Resmi Gazetede yayınlanarak yürürlüğe girmesiyle tamamlandı. Günümüzde Hastane enfeksiyonları sürveyansı Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Standartları kapsamında yürütülmektedir. Enfeksiyon Kontrol Komitesi Her hastanede kurulması ve çalıştırılması artık mecburi olan bu komite aynı zamanda hastane kalite programının da en önemli bir parçasıdır. Komitede Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanı, Mikrobiyoloji Uzmanı, Enfeksiyon Kontrol Hemşireleri, Hastane İdaresinden temsilciler ve bazı kliniklerin temsilcisi hekimler bulunmaktadır. Enfeksiyonlarının kontrolünde Enfeksiyon Kontrol Hemşireleri anahtar kişilerdir. Enfeksiyon kontrol hemşiresi bu iş için gerekli eğitimleri almalı ve yapılan sınavlarda başarılı olmalıdır. Enfeksiyon kontrol hemşiresinin eğitim verme, analiz etme, planlama ve organizasyon gibi enfeksiyon kontrol çalışmalarına yatkınlığı artmaktadır. Hastane enfeksiyonlarının kontrolünde çözümler her zaman kolay değildir. Özellikle yoğun bakım yatak sayılarının çok arttığı günümüzde iyi eğitilmiş eleman bulmak her zaman mümkün olmayabilir. Temel olarak bazı kurallara uyum ile hastane enfeksiyonları azaltılabilir: a) El hijyeni: Verilere göre, sağlık çalışanlarının hastaları tedavi öncesinde ellerini su ve sabunla yıkamaları ya da hijyen amaçlı alkollü el dezenfektanı kullanmaları durumunda hastane enfeksiyonların yüzde 50 sinden fazlası önlenebileceği ifade edildi. Bu yüzden el hijyenine uyum enfeksiyon kontrolünün en önemli basamağını oluşturur. b) Standart önlemler denilen vücut sıvıları ve kontamine olma ihtimali olan materyallere dokunma konusunda alınması gereken tedbirlerin alınması ve her hastada uygulanması enfeksiyonları önlemede önemlidir. Böylece enfeksiyonların gelişmesinin önüne geçilmiş olacaktır. c) Enfeksiyon kontrol programları vasıtasıyla çalışanların eğitilmesi ve konuya duyarlı hale getirilmesi esastır. d) Antibiyotiklerin yerinde kullanımı enfeksiyonların kontrolünde temel esaslardan biridir. Sonuç olarak hastane enfeksiyonları, yüksek morbidite, mortalite ve yüksek tedavi maliyetlerinden dolayı enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji anabilim dalının en önemli konusu haline gelmiştir. Kaynaklar 1.-La Force FM. The control of infections in hospital;1750 to In: Wenzel RP(ed). Prevention and Control of Nosocomiyal Infections.3rd ed. Baltimore:Williams and Wilkins, Namal A. Tıp etiği cephesinden bakışla hastane enfeksiyonları. Aktüel Tıp Derg; 2001; 6: Çetin ET. Pseudomonas aeroginosa nın patojenliği. Türk Tıp Cem Mec 1960;4:3 4.-Felson J, Wolarsky W. The hospital epidemiologist. Hospitals 1940;14:41 5.-Slewyn S. Hospital İnfection: The first 2500 years. J Hosp Infect 1991;(Suppl A)18:5. 6.-Hughes JM. Nosocomiyal infection surveillance in the United States. Historical perspective. Infect Control 1987; 8: Simmons BP. The hospital epidemiologist. Philadelphia Bennett JV, Brachman PS(eds). Hospital Infections, 4th ed. Lippincott-Raven Publ, 1998: Nettleman MD. The global impact of infection control. In:Wenzel RP(ed). Prevention and Control of Nosocomial Infections. Philadelphia:Williams and Wilkins, Wilke A, Gündeş SG. Türkiye de infekiyon kontrol programları ve uygulamaları. Aktüel Tıp Derg 2001; 6:1 10.-Töreci K, Çetinkaya Şardan Y. Hastane enfeksiyon kontrolünün tarihçesi: Dünyadaki ve Türkiye deki durumu. Hastane İnfeksiyonları 2013 Kitabı, Editörler, Doğanay M, Ünal S, Çetinkaya Şardan Y. Bilimsel Tıp Yayınevi, Ankara 2013: sayfa: SAĞLIKTA NABIZ 40.SAYI SAĞLIKTA NABIZ 40.SAYI 23

13 DOSYA Doç. Dr. Zeliha Koçak Tufan Yıldırım Beyazıt Üni. Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği Enfeksiyon Hastalıklarından Korunmada Aşı Aşılar enfeksiyonu taklit ederler; aşıları enfeksiyon imitasyonu gibi düşünebiliriz. Aşıların oluşturduğu imitasyon enfeksiyon, hastalığa yol açmaz ancak bağışıklık sistemini T lenfositler için ve B lenfositlerden antikor oluşumu için uyarır. Kızamık, kabakulak, kızamıkçık, difteri ve suçiçeği aşı ile korunabilen hastalıklardan sadece birkaçıdır. Aşıların toplumun tamamına uygulanmaya başlanmaları sonrasında salgınlarla seyreden ve toplu çocuk ölümlerine yol açabilen pek çok enfeksiyon hastalığının önüne geçilebilmiştir. Bulaşıcı olan hepatit B gibi kronik enfeksiyon hastalıkları ayrıca bazı menenjit etkenleri ve grip de aşı ile önlenebilen diğer hastalıklardandır. Aşılama işlemlerinin yaygınlaşması sonrasında tüm dünyada çiçek hastalığının önünde geçilmiştir ve dünyada artık çiçek hastalığı görülmemektedir. Aşılar nasıl etki eder? Vücut, ilk kez bir enfeksiyon ajanı ile karşılaştığında bu etkene geç cevap verir. Oysa tekrar karşılaşmada verdiği cevap çok daha hızlı ve koruyucudur. İşte aşılar bu ilk karşılaşmayı taklit ederek etki gösterirler. Aşıların nasıl etkidiğini anlamak için bağışıklık sistemine göz atmamız gerekir. Bağışıklık sistemi, enfeksiyonlara karşı savunma sistemimizdir. Bakteri ve virüsler vücuda girdikten sonra çoğalmaya başlarlar. Bu çoğalma sonucunda bir hastalık ortaya çıkabilir ki buna enfeksiyon denir. Enfeksiyon hastalıkları ölüm dahil birçok olumsuzluğa yol açabilir. Bağışıklık sistemi enfeksiyonla savaşmak için pek çok yöntem kullanır. Kanın içerisinde doku ve organlara oksijen taşıyan kırmızı kan hücreleri ve enfeksiyonla savaşan beyaz kan hücreleri bulunur. Beyaz kan hücreleri bağışıklık sisteminin hücrelerindendir ve esas olarak B lenfositler, T lenfositler ve makrofajlardan oluşur. Makrofajlar mikropları ve ayrıca ölü hücreleri yutup sindiren beyaz kan hücreleridir. Bu sindirimin sonrasında mikroplara ait antijen denen yapısal parçacıklar ortaya çıkar ve vücut tarafından tanınarak vücudun savunma sistemlerini uyarır. Antikorlar makrofajlar tarafından ortaya çıkarılan antijenlere saldırır. Antikorlar B lenfositler adı verilen savunma hücreleri tarafından oluşturulur. T lenfositler de beyaz kan hücrelerinin farklı savunma hücrelerindendir. Enfekte olmuş hücrelere saldırırlar. Herhangi bir mikrop vücuda girdiğinde enfeksiyona karşı savunmanın oluşması için günler geçmesi gerekebilir. Ancak bir kez karşılaştıktan sonra aynı enfeksiyonla tekrar karşılaşmada vücut bunu hatırlar ve daha kısa sürede cevap verir. T lenfositlerin bir kısmı hafıza hücreleri adı verilen formda kalır ve aynı etkenle karşılaşıldığında hızlı yanıt oluşur. Tanıdık antijenle karşılaşıldığında da B lenfositler hızla antikor üretir. İşte aşılar, çeşitli antijenik yapıları sayesinde bağışıklık sisteminin enfeksiyona hızlı yanıt vermesini sağlarlar. Aşılar enfeksiyonu taklit ederler; aşıları enfeksiyon imitasyonu gibi düşünebiliriz. Aşıların oluşturduğu imitasyon enfeksiyon, hastalığa yol açmaz ancak bağışıklık sistemini T lenfositler için ve B lenfositlerden antikor oluşumu için uyarır. Nadiren bu imitasyon enfeksiyon gerçek enfeksiyona benzer ateş, döküntü gibi ancak çok daha hafif semptomlara yol açabilir. Bağışıklık sistemi yanıtı oluşurken bu semptomların olması doğaldır ve genellikle ciddi bir klinik beklenmez. Aşı sonrası bu imitasyon enfeksiyon bir süre sonra yok olur ve geriye bağışıklık sistemimizin oluşturduğu hafıza T lenfositler ve hastalığı tanımış olan B lenfositlerimiz kalır. Oluşan antikorlar ve hafıza hücreleri sayesinde benzer bir antijen vücuda girdiğinde enfeksiyona karşı çok hızlı yanıt gelişir. Aşı tipleri nelerdir? Aşılar, ilgili bakteri veya virüsün tipine ve bağışıklık sisteminde uyardıkları yanıtlara göre farklı yapılarda üretilirler. Günümüzde esas olarak 5 tipte aşı vardır: Canlı atenue aşılar: Zayıflatılmış canlı virüs içerirler. Doğal enfeksiyona en benzer olduklarından bağışıklık sistemini çok iyi uyarırlar. Bu zayıf virüsler, sağlıklı kişilerde ciddi bir hastalığa yol açmazlar. Kızamık, kabakulak, kızamıkcık aşısı ve suçiçeği aşısı bu aşılara örnektir. Kemoterapi alan hastalar gibi bağışıklık sistemi baskılanmış olan kişilerde canlı aşılar kullanılmazlar. İnaktif aşılar: Virüslere karşı yapılan aşılardandır. Aşı üretilirken virüs öldürülür veya inaktive edilir. İnaktif polio aşısı bu aşılara örnektir. Canlı atenue aşılardan farklı bir mekanizma ile bağışıklığı aktive eder ve yeterli bağışık yanıtın oluşması için çoklu dozlar gereklidir. Toksoid aşılar: Vücutta toksin üreterek hastalık yapan bakterilere karşı oluşturulmuş aşılardır. Aşıda zayıflatılmış toksin (toksoid) kullanılır. Toksoid içeren aşı ile karşılaşan bağışıklık sistemi, bu toksini tanır ve doğal toksin ile karşılaştığında hızlı yanıt verir. Difteri- tetanoz- boğmaca (DTaP) aşısı, difteri ve tetanoz toksoidi içerir. Subunit (alt ünite) aşılar: Mikrobun tamamı yerine bakteri veya virüsün bazı parçacıkları antijen olarak kullanılır. Sadece gerekli antijenleri içerdiğinden ve mikrobun tamamını içermediğinden yan etkileri çok daha azdır. DTaP aşısındaki aselüler boğmaca aşısı bu aşılara örnektir. Konjuge aşılar: Konjuge aşılar farklı bir bakteri türü ile savaşırlar. Bu bakterilerin dış kısmında polisakkarid adı verilen yapılar bulunur. Polisakkaridleri bebek ve küçük çocukların bağışıklık sisteminin tanıyıp yanıt vermesi zordur. Konjuge aşılar bu polisakkarid yapılara bağışıklık sisteminin tanıyabileceği antijenleri ekleyerek-konjuge edereküretilmiştir, böylece bakteri yapısı tanınır hale gelmektedir. Haemophilus influenzae tip B (Hib) aşısı örnek verilebilir. 24 SAĞLIKTA NABIZ 40.SAYI SAĞLIKTA NABIZ 40.SAYI 25

14 DOSYA Neden birden fazla doz aşı yapılıyor? Birden fazla doz aşı yapılmasının dört nedeni vardır: İnaktif aşılar başta olmak üzere bazı aşılarda ilk doz sonrası yeterli bağışık yanıt oluşmaz. Tam bir bağışıklık oluşturmak için birden fazla doz yapılması gerekir. Hib aşısı örnek verilebilir. DTaP aşısı gibi aşılarda çocuklukta yapılan ilk dört doz aşı yeterli bağışık yanıt oluşturabilir. Ancak zaman geçtikçe bu bağışık yanıt zayıflar ve ek bir doza (booster) ihtiyaç duyar. Bu booster dozu bağışık yanıtı tekrar aktif hale getirir. DTaP için 4-6 yaş arasında bir booster dozu gerekir; yaş arasında da aşının farklı bir şekli olan Tdap booster dozu olarak yapılır. Canlı aşılar gibi bazı aşılarda aşı yanıtının herkeste tam olduğundan emin olmak için ek doza ihtiyaç duyulur. Örneğin KKK aşısı yapılan herkeste tek dozda yeterli antikor yanıtı oluşmayabilir. Aşı yanıtından emin olmak için ikinci bir doz aşı uygulanır. Grip aşısında her yıl aşı yapılması gerekir. Virüs her yıl farklı bir formda ortaya çıktığından ve değişkenlik 26 SAĞLIKTA NABIZ 40.SAYI gösterdiğinden aşıda kullanılan antijenler de değişmektedir. Altı ay-8 yaş arası çocuklar daha önce hiç grip aşısı yapılmadılar ise ilk yıl iki doz aşılanır daha sonraki yıllarda yılda bir kez aşılanırlar. Aşı Yapılmasa Olmaz mı? Aşı ile ilgili spekülasyonlar olmakla birlikte pek çok ölümcül seyredebilen hastalığın dünyada aşılar sayesinde azaldığı bilinmektedir. Aşı sadece çocuklar için değil erişkinler, yaşlılar ve sağlık personeli için de ayrıca önemlidir. Difteri, polio gibi hastalıklar aşı sayesinde neredeyse hiç görülmemektedir. Çiçek hastalığı ise tüm dünyada aşı sayesinde eradike edilmiştir. Aşılama yapılmadığında tarihte kalmış hastalıklar tekrar salgın oluşturabilir, pek çok çocuk hastalanabilir ve ölümler görülebilir te Japonlar, çocuklarının % 80 ini boğmacaya karşı aşıladılar. O yıl tüm ülkede sadece 393 boğmaca vakası görüldü ve hiç ölüm olmadı. Daha sonra aşının yan etkileri olduğu ve artık aşılama gerekmediği ile ilgili söylentiler ortaya çıktı ve 1976 ya gelindiğinde çocukların sadece % 10 u aşılanabildi. Aşılanan çocuk sayısındaki azalma sonucu 1979 a gelindiğinde 13 binden fazla boğmaca vakası görüldü ve 41 çocuk öldü. Sonrasında 1981 de aselüler boğmaca aşısına başlandı ve boğmaca vakaları tekrar azaldı. Aşılamalara devam edilerek aynı çiçek hastalığında olduğu gibi tüm dünyadan hastalık temizlendiği takdirde o hastalığa karşı aşı durdurulabilir. Ancak belirli sayıda ülkede hastalığın görülmemesi aşıyı durdurmaya yetmez. Globalleşmeyle birlikte seyahatler ve göçler de artmıştır. Örneğin son on yılda ülkemizde kızamık vakaları yok denecek kadar azalmışken, geçtiğimiz yıllarda yurt dışı kaynaklı kızamık salgını yaşanmıştır. Aşılar da diğer ilaçlar gibi farklı yan etkilere yol açabilir. Bu yan etkiler çoğunlukla ciddi değildir. Oysa aşı ile korunabilen hastalıklar çok ciddi seyredebilir ve ağır komplikasyonlara yol açabilir. Doğal enfeksiyonların komplikasyonları ile karşılaştırıldığında aşı yan etkilerinin yüzdesi çok daha düşüktür ve bu hastalıklardan korunmanın en iyi yolu aşıdır. Kaynaklar: 1-Provider resources for vaccine conversations with parents. 2-Vaccines. SAĞLIKTA NABIZ 40.SAYI 27

15 DOSYA Prof. Dr. Ali Ceylan Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı AD Enfeksiyon Hastalıkları ve Çevre Türkiye Sağlık Araştırması sonuçlarına göre 7-14 yaş grubundaki çocukların son 6 ay içinde yaşadıkları hastalık/sorunları arasında enfeksiyon hastalıkları % 46.3 ile ilk sırada yer almaktadır. Okul döneminde enfeksiyon hastalıklarının bu denli sık görülmesinde okul nüfusunun sayısal fazlalığı yanında hijyen uygulamalarındaki yetersizlikler rol oynamaktadır. Sağlık açısından çevre denildiğinde; su, toprak, hava ve tüm cansız varlıklar ve enerji türlerinden (ısı, ışık, ses, radyasyon, vibrasyon vb) oluşan fizik çevre, hastalık yapıcı ve hastalık taşıyıcı tek hücrelilerden omurgalılara dek uzanan biyolojik çevre ve aileden devlete kadar uzanan, insan ilişkileri ve insan etkinlikleri sonucu oluşan her şeyi içine alan sosyal çevre bileşenleri akla gelir. Çevresel faktörler; direk hastalık nedeni olarak (mikroorganizmalar, asbest), hastalıkların oluşumunu kolaylaştırarak (hava kirliliği, yetersiz beslenme), hastalığın seyrini ve akıbetini ağırlaştırarak (kötü barınma koşulları) ya da hastalıkların yayılmasına aracılık ederek (su kirliliği) sağlığı olumsuz etkileyebilir. Bu açıdan bakıldığında, enfeksiyon hastalıklarının bulaşmasında ve yayılmasında çevrenin etkisi büyüktür. Bu yazıda ishalli hastalıklar, barsak parazitozları, besin kirliliği, iş hayatı ile enfeksiyon hastalıklarının ilişkisi irdelenecek, aynı zamanda seyahatler ve afetlerin neden olduğu enfeksiyon konularına değinilecektir. Su ve Gıda Kaynaklı Enfeksiyonlar Günümüzde hastalıkların yaklaşık % 70 i çevresel kaynaklıdır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre her yıl beş yaşın altında en az üç milyon çocuk çevre ile ilgili hastalıklar nedeniyle hayatını kaybetmektedir. İshalli hastalıklar her yıl yaklaşık iki milyon çocuğun hayatını tehdit etmektedir. İshal vakalarının % ı özellikle kirli sular ve yetersiz hijyen koşulları gibi çevresel etkenlerden kaynaklanmaktadır. Kontamine sular ve yetersiz hijyen hayatı tehdit edebilen birçok önemli hastalığa neden olabilmektedir. Türkiye de ishalli hastalıklar, çevresel ve kültürel etmenlerden en çok etkilenen hastalıklar grubundandır. Su ve besinlerle bulaşan hastalıklar özellikle yaz aylarında salgın boyutuna ulaşabilmektedir. Trabzon un Vakfıkebir ilçesinde meydana gelen bir salgının nedeni olarak şehre su sağlayan borulardaki kırık nedeniyle, kanalizasyon içeriğinin içme suyuna karışması olarak bildirildi. Aynı şekilde 2005 yılında Malatya da ishal, kusma, ateş gibi yakınmalarla hastanelere ve diğer sağlık kuruluşlarına 7000 den fazla başvuru oldu ve kaynağın şebeke suyunun kontaminasyonuna bağlı roravirüs salgını olduğu anlaşıldı. Havaların ısındığı ve mevsim koşullarının uygun olduğu dönemlerde benzer salgın hastalık haberlerine sıkça rastlamaktayız. Türkiye Sağlık Araştırması sonuçlarına göre 7-14 yaş grubundaki çocukların son 6 ay içinde yaşadıkları hastalık/ sorunları arasında enfeksiyon hastalıkları % 46.3 ile ilk sırada yer almaktadır. Okul döneminde enfeksiyon hastalıklarının bu denli sık görülmesinde okul nüfusunun sayısal fazlalığı yanında hijyen uygulamalarındaki yetersizlikler rol oynamaktadır. Hijyen uygulamalarının geliştirilmesi, yetersiz hijyen durumlarından kaynaklanan hastalıkları azaltmada ve ortadan kaldırmada önemli bir yere sahiptir. Enfeksiyon hastalıklarını, dolayısıyla tedavi maliyetlerini ve okul devamsızlığını azaltmak için el hijyeni eğitimi son derece önemlidir. Parazit hastalıkları tüm dünyada yaygın olup özellikle az gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde önemli bir halk sağlığı sorunudur. Kronik seyreden ve öldürücü olmayan parazit hastalıkları özellikle immün sistemin baskılandığı AIDS olgularında ciddi tablolar oluşturup ve ölümcül olabilir. Parazit hastalıkları ölümlere, hamilelerde bebek kayıplarına, kısırlıklara, çocuklarda bedensel ve zihinsel gelişme geriliklerine ve büyük ekonomik kayıplara neden olduklarından DSÖ tarafından kontrol altına alınması gereken hastalıklar arasında ilk sırada yer almaktadır. Ülkemizde çevre birçok parazitin bulunmasına ve yayılmasına uygundur. Bu açıdan hemen her bölgede paraziter hastalıklar hala önemlidir. Özellikle sosyo-ekonomik düzeyi düşük yörelerde yaygındır ve genellikle çocukları etkilemektedirler. Yetişkinlere göre çocuklarda kişisel hijyen tam olarak gelişmemiştir ve birbirleriyle yakın ilişkileri vardır. DSÖ, rutin el yıkamanın enfeksiyonların yayılmasını önlemede en az maliyetli ve en etkin hijyen uygulaması olduğunu bildirmektedir. DSÖ nün raporuna göre, ölüm hızının yüksek olduğu gelişmekte olan ülkelerde, hijyen yetersizliği hayat boyu hastalık yükü açısından üçüncü sırada yer almaktadır. Aynı raporda ishalden kaynaklanan ölümlerin % 94 ünün çevresel düzenlemeler, sağlıklı içme ve kullanma suyunun sağlanması, hijyen ve sanitasyonun geliştirilmesi ile önlenebileceği bildirilmektedir. Diğer taraftan doğrudan ya da su ve toprak kirliliğine bağlı olarak ortaya çıkan besin kirliliği de toplum sağlığı açısından önemlidir. Besin kirliliğine yol açan etmenler besinin güvenliğini tehdit etmekte ve besinleri insan sağlığını bozucu hale getirmektedir. Biyolojik kirliliği olan besinlerin sebep olduğu sorunlar çok eskiden beri bilinmektedir. Eşerişiya koli, Salmonella, Kampilobakter, Vibriyo kolera, Yersiniya enterokolitika ve Listerya gibi etkenler şiddetli sindirim sistemi sorunları ve ishallerin başlıca etkenleridir. Son zamanlarda gıda kaynaklı salgınlarda en çok S. aureus ve C. perfiringens etken olarak gözlenmektedir. Günümüzde gıda kaynaklı enfeksiyonlarda 27 temel patojenin mevcut olduğu ve Türkiye Sağlık Araştırması sonuçlarına göre 7-14 yaş grubundaki çocukların son 6 ay içinde yaşadıkları hastalık/sorunları arasında enfeksiyon hastalıkları % 46.3 ile ilk sırada yer almaktadır. en önemlilerinin Campylobacter, salmonella, Clostridium türleri, S. aureus, E.coli O157:H7, B. cereus ve L. monocytogenes olduğu bildirilmektedir. Ayrıca Toksoplazma gondii, Kriptisporum parvum, Siklospora, Giardiya, tenya ve kıl kurdu gibi parazit yumurtaları da su ve besinlerle insanlara bulaşabilir. Stafilokokkal besin zehirlenmeleri Amerika Birleşik Devletlerindeki en sık görülen ikinci sıradaki gıda kaynaklı zehirlenme nedenidir. Yıllık olarak kontamine gıda kaynaklı salgınların %14-20 sini oluşturmaktadır. Besin zehirlenmesi en sık olarak S. aureus un ısıya dayanıklı tip A enterotoksini tarafından oluşturulur. Sorumlu gıda türü pasta, süt, krema, et, 28 SAĞLIKTA NABIZ 40.SAYI SAĞLIKTA NABIZ 40.SAYI 29

16 DOSYA salam vb. proteinden zengin şeker veya tuz içeren besinlerdir. Besin zehirlenmelerinde el ve burun taşıyıcılığı önemli rol oynar. Clostridium perfringens ile gastrointestinal rahatsızlıklar arasındaki ilişki ilk defa 1895 yılında fark edildi. Besin zehirlenmesi nedenleri sıralandığında C. tek bir kişiyi veya aynı kontamine yiyecekten yemiş bir grup insanı etkileyebilir. Görülmelerindeki en önemli etken, gıdaların sağlıksız ortamlarda saklanması ve hazırlamasında yapılan hatalardır. Aynı fabrikadan yemek alan iki inşaat firmasının işçilerinde meydana gelen toplu besin zehirlenmesinde sahip fiziksel etkenler, kimyasal maddeler ve biyolojik faktörlerin çalışanlarda meydana getirdiği hastalıklara meslek hastalığı denilmektedir. İş hayatının sağlık üzerine olan etkileri konusu her geçen gün daha çok önem kazanırken sağlık çalışanlarının mesleki nedenli sağlık sorunları Seyahat ve Enfeksiyonlar Dünyada ülkeler arası seyahat etme koşullarının kolaylaşması, bir bölgeye özgü hastalıkların başka bölgelerde görülmesine ya da uzun süredir görülmeyen hastalıkların yeniden ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Diğer taraftan çevrenin değişimi, teknolojideki gelişmeler ve ekonomik yapıdaki farklılaşmalar toplumların hayat tarzlarındaki değişmeler de yeni enfeksiyon risklerine neden olmaktadır. Örneğin HIV/AIDS, difteri, kolera ve dirençli tüberküloz gibi hastalıklar son yıllarda bu nedenlerden dolayı daha yaygın görülen hastalıklardır. Afetler ve Enfeksiyonlar İster doğal ister insan eliyle oluşan afetler de bozulan çevre koşulları nedeniyle enfeksiyon hastalıklarının görülmesinde önemli bir etken olarak karşımıza çıkmaktadır. Afetler sonrasında bölgedeki hayat koşullarının bozulması ve lojistik desteğin sağlanamaması enfeksiyon hastalığı görülme riskini artırmaktadır. Afetler genellikle ani olarak ortaya çıkmakta ve çevresel değişimlere bağlı olarak bir süreç içinde de oluşabilmektedir. Akut olarak ortaya çıkan deprem, kasırga gibi doğal nitelikli afetlerde ilk günlerde en önemli ölüm ve hastalık nedenleri çoğunlukla travmalara bağlı olmaktadır. Afet sonrası ilk günlerde bulaşıcı hastalıkların sayısında genellikle artış beklenmemektedir. Ancak afet sonrası, nüfusun kitleler halinde yer değiştirmesi, temiz içme suyuna ve sağlık hizmetine ulaşamama gibi sorunlar bulaşıcı hastalık salgınları için zemin hazırlarlar. Diğer taraftan kuraklık, açlık, savaş, zorunlu göç gibi daha uzun sürede sorunların ortaya çıkmasına neden olan afetlerde enfeksiyon hastalıklarına bağlı ölümler zaman içinde artabilir. Korunma Enfeksiyon hastalıkları uygunsuz çevre koşulları, yeterli ve temiz içme ve kullanma suyuna erişememe ya da çeşitli nedenlerle olağan çevre koşullarının bozulması sonucu her an salgınlara yol neden olabilmekte ve korunmak için kişiye ve çevreye yönelik farklı önlemler bulunmaktadır. Aşı en yaygın ve etkili olarak kullanılan kişiye yönelik önlemlerden biridir ve maliyet-yarar açısından en iyi uygulamalardandır. Bundan dolayı aşılama, tedavi hizmetlerine göre maliyet açısından en etkili müdahaledir. Enfeksiyon hastalıklarından korunmada el yıkama ve hastalık kaynaklarının uygun izolasyonu uygulamalarının aksatılmadan yürütülmesi de özen gösterilmesi gereken durumlardandır. KAYNAKLAR: perfringens üçüncü sırada yer almaktadır. Bu bakteriye rastlanması fekal kontaminasyon göstergesi olup besin zehirlenmesi C. perfringens Tip A nın ısıya dayanıksız enterotoksini tarafından oluşturulur. Genellikle çok sayıda kişiye hizmet veren kuruluşlarda rastlanılır. Sorumlu gıda türü daha çok proteinli gıdalar olan et, tavuk eti, et suları ile pişirilmiş yemekler, çorbalar, börekler ve salatalardır. Servisten birkaç saat önce pişirilen ve soğumasın diye belli ısıda tutulan yemeklerde potansiyel tehlike fazladır. Gıda zehirlenmesi etken araştırıldığında öğle yemeğinde verilen etli kuru fasulyede Clostridium perfringes, salatada ise Staphylococcus aureus üretilmiştir. Benzer şekilde bir kamu kurumu yemekhanesinde oluşan gıda kaynaklı salgında Bakterinin tipi Salmonella enteritica serotip Enteritidis, yayılma yolu, öğle ve akşam yemeğinde yenen sosisli makarnanın kaynak olduğu sonucuna varılmıştır. Meslek Hastalıkları ve Çevre İşyeri ortamında bulunabilecek sağlık açısından olumsuz özelliklere konusu genelde göz ardı edilmektedir. Her yıl çok sayıda sağlık çalışanı Hepatit B, HIV ve ilaca dirençli Tüberküloza yakalanmakta ve bu hastalıklar nedeniyle bazı sağlık çalışanları hayatını kaybetmektedir. Bunun ötesinde bulaşıcı hastalık etkenlerinin enfekte olmamış kişilere taşınmasına da aracılık edebilmeleri nedeniyle sağlık personelinde bulaşıcı hastalıkların kontrolü son derece önemli bir konu olarak karşımıza çıkmaktadır. Ayrıca mesleklerini icra ederken çok sayıda kişi hayatını kaybetmektedir. 1.Akdur R. Çevre Kirliliği ve İnsan Sağlığı. İçinde: Halk Sağlığı. Antıp Aş Tıp Kitapları Ve Bilimsel Yayınlar, No:26 Ankara Akın L. Bulaşıcı Hastalıkların Kontrolü. içinde: Güler Ç, Akın L (eds). Halk Sağlığı Temel Bilgiler. 1. Ankara: Hacettepe Üniversitesi Yayınları, 2006; Chan MS. The global burden of intestinal nematod infections-fifty years on. Parasitology Today.1997;13: Çalışkan C, Özcebe H. Afetlerde Enfeksiyon Hastalıkları Salgınları ve Kontrol Önlemleri. TAF Prev Med Bull 2013;12(5): Dorman V. Aslan S, Ceylan A, Küçük SN, Günel A, Sarı H. Yaslı N, Yalım D. Aynı fabrikadan yemek alan iki inşaat firması işçilerinde meydana gelen toplu besin zehirlenmesi. Dicle Tıp Derg / Dicle Med J Cilt / Vol 37, No 3, Doyuk KE. Gıda Kaynaklı İnfeksiyonlar. Osmangazi Üniv. Tıp Fak. İnfeksiyon Hast. ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Eskişehir. hastaliklar/ gida-kaynakli-infeksiyonlar/) 7.Fry AM, Braden CR, Griffin PM, Hughes JM. Foodborn Disease. In: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases, Sixth ed. Phladelphia: Elsevier-Churchill Livingstone; 2005: Gross TP, Kamara LB, Hatheway CL et al. Clostridium perfringens food poisoning: Use of serotyping in an outbreak setting. J Clin Microbiol 1989; 27: Hasde M. Oğur R. Sağlık Çalışanlarında Görülen Mesleki Bulaşıcı Hastalıklar TAF Preventive Medicine Bulletin, 2011: 10(4) 10.Hamer DH: IDCP guidelines.infectious diarrhea (Part II) and food poisoning. Infect Dis Clin Pract 1997;6: Hedberg CW, Palazzi-Churas KL, Radke VJ, Selman CA, Tauxe RV. The use of clinical profiles in the investigation of foodborne outbreaks in restaurants: United States, Epidemiol Infect 2008;136: Kitiş Y, Bilgili N. İlköğretim Öğrencilerinde El Hijyeni ve El Hijyeni Eğitiminin Etkinliğinin Değerlendirilmesi. Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:4,Sayı:1.(92-102) 2011) 13.Klein E. Veber einen Pathogenen anaroben Darmbacillus, Bacillus enteritides sporogenes. Zentralbl Bacteriol Mikrobiol Hyg Ser A 1985;18; Kucik CJ, Gary ML, Sortor BV. Common Intestinal Parasites. Am Fam Physician 2004;65(5): Odabaş Y, Topbaş M, Kazaz S, Sünbül Ş, Çan G. Trabzon Vakfıkebir ilçesi akut gastroenterit salgını incelemesi Kasım TAF Prev Med Bull 2007; 6: Pehlivan E. Özen G, Güneş G. Karaoğlu L. Türkol E., Eğri M. Malatya İshal Salgını (2005): Retrospektif İnceleme. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 16 (4) (2009) 17.Peker ÖA, Şimşek H, Durlu ÖF. Bir Kamu Kuruluşunda Ortaya Çıkan Gıda Kaynaklı Salgın İncelemesi. T.C. Sağlık Bakanlığı RSHM Başkanlığı ve TSHGM Aylık Epidemiyoloji Raporu. Ankara, Ekim (1) Ocak- Mart Richards M, Rittman M, Gilbert T, et al P. Investigation of a staphylococcal food poisoning outbreak in a centralized school lunch program. Public Health Reports 1993;108: Sepkowitz KA. Occupationally acquired infections in health care workers. Part I. Ann Intern Med. 1996; 125(10): Schmid D, Fretz R, Winter P, et al. Outbreak f staphylococcal food intoxication after consumption of pasteurized milk products, June 2007, Austria. Wien Klin Wochenschr 2009;121: Temel F. Yeni Görülen ve Yeniden Görülen Enfeksiyonlar. In: Güler Ç, Akın L (eds). Halk Sağlığı Temel Bilgiler. 1. Ankara: Hacettepe Üniversitesi Yayınları, 2006; The Global Burden of Disease: 2004 Update. Switzerland: Genava, 2008; 23.TUİK (2010). Nüfus İstatistikleri. id= Türkiye Sağlık Araştırması TC. Başbakanlık Türkiye İstatistik Kurumu Haber Bülteni 25.Ulutan F. Besin zehirlenmeleri. Ed. Topçu AW, Söyletir G, Doğanay M. Enfeksiyon hastalıkları ve Mikrobiyolojisi. İstanbul Nobel Tıp Kitapevleri, 2008: WHO (2002). Guidelines on Hand Hygiene in Health Care; First Global Patient Safety Challenge; Clean Care is Safer Care / _eng.pdf 27.WHO. Global Immunization Data. 2012; SAĞLIKTA NABIZ 40.SAYI SAĞLIKTA NABIZ 40.SAYI 31

17 DOSYA Prof. Dr. Salih Hoşoğlu Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyonlardan Korunmada Kişisel Hijyen Müslümanların dini saiklerle kişisel hijyenin temeli olan el yıkamayı önemsemesi gerekmektedir. O nedenle tarih boyunca İslam toplumlarında el yıkama önemsenmekteydi ve yaygın olarak uygulana gelmekteydi. Hijyen; sağlığı koruma, devam ettirme bilimidir. Kişisel hijyen ise bireylerin sağlıklarını korumak, devam ettirmek için yaptıkları bakımın tümünü kapsayan bir ifadedir. En önemli kişisel hijyen faaliyeti olan su ve sabunla el yıkama, uzun yıllardır insanlar tarafından kabul görmekte ve uygulanmaktadır. İlk kez 19. yüzyıl başlarında ellerin antiseptik bir ajanla temizlenmesi kavramı gündeme geldi. Semmelweis ve Oliver Holmes 1800 lü yılların ortalarında hastanede kaynaklı enfeksiyonların sağlık çalışanlarının elleri ile bulaştığını gösterdi ve daha sonra yapılan çok sayıda çalışmayla da el hijyeninin enfeksiyon kontrolündeki önemi kanıtlandı. Normal insan cildi bakterilerle kolonize durumdadır ve bu kalıcı kolonizasyonu oluşturan bakteriler hastalık etkeni değildir. Ancak el hijyeni sağlanmadığı takdirde; hastane ortamında sıklıkla bulunan Stafilokoklar, enterokoklar ve gram-negatif bakterilerle geçici olarak yeniden kolonize olur. Hastane enfeksiyonu etkeni olan bu mikroorganizmalar sadece açık yaralarda değil normal sağlıklı, bütünlüğü bozulmamış deride de bir süre bulunabilirler. Cildin her gün yenilenmesi ile zamanla bu bakteriler ciltten uzaklaşabilmektedir. Bu mikroorganizmalar hastanın temas ettiği cansız yüzeyleri de kontamine edebilmektedir. İşte bu şekilde yayılan mikroorganizmalar sonucu gelişen hastane enfeksiyonları hasta bakım kalitesini etkileyen önemli bir sorundur. El yıkama hastane enfeksiyonlarını ve antibiyotik direncinin yayılımını önlemenin en etkili yoludur. Uygun el yıkama vücut sıvıları ve kontamine yüzeylerle temastan sonra kazanılan mikroorganizma sayısını en aza indirmektedir. El hijyeni kurallarına uyumun hastane enfeksiyon oranlarını azalttığı kesin olarak bilinmekle birlikte sağlık çalışanlarının bu konudaki uyumu hala tüm dünyada yetersizdir. Özellikle gelişmekte olan ülkelerde yapılan bir araştırmalara göre sağlık çalışanlarının el hijyenine uyumunun en uygun koşullarda bile % seviyesinde kaldığı bildirilmektedir. Toplumun ve sağlık çalışanlarının bu konuda bilinçlendirilmesi için dünyada ve ülkemizde değişik bilgilendirme ve eğitim faaliyetleri yürütülmektedir. El Hijyenine Tarihsel Bakış Müslümanların dini saiklerle el yıkamayı önemsemesi gerekmektedir. O nedenle tarih boyunca İslam toplumlarında el yıkama önemsenmekteydi ve yaygın olarak uygulanagelmekteydi. Ancak bu uygulamanın tıp alanına yansıması konusunda fazla bilgi sahibi değiliz. On dokuzuncu yüzyıl başlarında Fransız bir eczacı, bulaşıcı hastalığı olan hastalarla temas eden doktorların ve diğer kişilerin ellerini sıvı klor çözeltisi ile ıslatmaktan fayda göreceklerini belirtmiştir. Dr. Ignaz Semmelweis, 1840 lı yılların sonunda Viyana da çalıştığı hastanede tıp öğrencileri ve doktorlar tarafından doğum yaptırılan klinikteki mortalitenin, ebelerin doğum yaptırdığı kliniğe oranla çok daha yüksek olduğunu fark etti ve klorlu bir sıvı ile ellerin temizlenmesiyle, mortalite hızlarının azaldığını gösterdi. Bu uygulama, hastaların vücut sıvı ve salgıları ile kontamine olmuş ellerin diğer bir hasta müdahalesine geçerken antiseptik bir ajanla temizlenmesinin el hijyenineki önemini gösteren ilk bilimsel kanıttır yılında Holmes tarafından yine puerperal ateşin sağlık personelinin elleri aracılığıyla yayıldığı gösterildi. Bu uygulamalar o günkü şartlarda dirençle karşılaştı ve kolayca kabul görüp hızla yaygınlaşmadı. Ancak zaman içinde Semmelweis ve Holmes in bu çalışmaları ile el yıkama, sadece kişisel bir hijyen önlemi olmaktan çıkarak hastane enfeksiyonlarının önlenmesinde en etkin yöntem olduğu kabul edildi. Günümüz hekimliğinde özellikle hastanelerde enfeksiyonların önlenmesi önemli bir problemli alan olarak ortaya çıktı. CDC tarafından 1975 ve 1980 yıllarında el yıkama ile ilgili hazırlanan kılavuzlar el hijyeni kavramının oluşmasında bir dönüm noktası oldu lı yıllarda çıkarılan Enfeksiyon Kontrol Profesyonelleri Birliği (APIC) ve CDC bünyesinde Sağlık Hizmetleriyle İlişkili Enfeksiyonların Kontrolü Uygulamaları Danışma Kurulu (HICPAC) kılavuzları sonrasında tüm dünyada birçok hastanede bu kılavuzlar önderliğinde rehberler ve talimatlar oluşturuldu. El hijyeni üzerinde sağlık kuruluşları daha titizlikle durmaya başladılar. El Yıkama Çeşitleri El temizliğinde neden farklı yaklaşımlar olduğunu anlamak için normal bakteriyel deri florasının bilinmesi gerekir. Normal insan cildinde, çeşitli aerobik bakteriler kolonize olmuştur. Ellerde geçici ve kalıcı olmak üzere iki tip flora vardır. Geçici flora; sağlık çalışanlarının hastanın kontamine çevre yüzeyiyle yakın teması sonucu oluşur, rutin el yıkamayla ortadan kaldırılır. Cildin daha derin katmanlarındaki kalıcı flora ise enfeksiyonlarla daha az ilişkilidir ve rutin el yıkama ile kaldırılamaz. Normal (Sosyal) El Yıkama Sosyal hayattaki el temasını gerektiren kirli/kontamine tüm rutin işlemlerden sonra ellerdeki geçici florayı uzaklaştırmak amacıyla yapılan işlemdir. Su ve antimikrobiyal olmayan katı/sıvı sabunla yapılabilir Hijyenik El Yıkama Ellerdeki geçici florayı uzaklaştırmak amacıyla antiseptik içeren sabunlarla yapılan el yıkamadır. Yıkama süresi en az saniye olmalıdır. El Antisepsisi Bu hijyenik el yıkamanın muadili olan ancak ellerin yıkanması yerine antiseptik soluysonlarla ovularak elde edilen temizliktir. Avuç içine alınan 3-5 ml el antiseptiğinin ellere iyice temas ettirilerek kuruyana dek ovulması işlemidir. Ellerdeki geçici floranın etkili ve hızlı bir şekilde uzaklaştırılmasını hedefler. Bu işlemin başarılı olabilmesi için ellerde görünür bir kirlenme olmamalıdır. Cerrahi tip el yıkama Amaç, geçici florayı inhibe etmek, kalıcı florayı ise olabildiğince azaltmaktır. Her türlü cerrahi müdahale öncesinde yapılmalıdır. Süre en az 2-3 dakika olmalıdır. El Hijyeni Ne Zaman Yapılmalıdır? 1.Eller gözle görünür şekilde kirli ya da vücut sıvıları ile kontamine olduğunda eller normal/ antimikrobiyal sabun ile yıkanmalıdır. 2.Eller görünür şekilde kirli değilse alkol bazlı el antiseptikleri önerilir. El antiseptikleri ile el hijyeninin 32 SAĞLIKTA NABIZ 40.SAYI SAĞLIKTA NABIZ 40.SAYI 33

18 DOSYA yapılabileceği durumlar: i.hastaya temastan önce ve sonra ii.hastanın nabız, tansiyon ölçümü gibi işlemlerinden sonra iii.hastaya pansuman yapılmadan önce ve sonra iv.aynı hastanın bakımı sırasında kontamine bir vücut bölgesinden başka bir vücut bölgesine geçerken v.hasta çevresindeki cansız tüm yüzeylere temastan önce ve sonra vi.eldiven takmadan önce ve eldiveni çıkardıktan sonra El Yıkamada Dikkat Edilecek Hususlar 1.El yıkama işleminden önce yüzük, saat gibi takılar çıkartılmalıdır. 2.El yıkamada sıvı sabun, fotoselli musluk ve kağıt havlu kullanımı tercih edilmelidir. Sıvı sabun doldurulan kaplar sabun bittikten sonra sıcak su ile yıkanıp kurulanmalıdır. Yarım sıvı sabun kabının üstüne sabun eklenmemelidir. 3.Hijyenik el yıkamada; ellerin iç yüzeyleri, ellerin dış yüzeyleri, parmak araları, başparmak arası, avuç ortası ve bileklere özen gösterilmeli, sırayla bu yüzeyler temizlenmelidir. 4.Cildi tahriş etmemek için ılık su tercih edilmelidir. 5.Alkol bazlı el antiseptiklerini uyguladıktan sonra elleri yıkamaya gerek yoktur. 6.Sağlık çalışanının uyumunu artırmak için ünite girişinde, oda girişlerinde veya hasta başlarında alkol bazlı el antiseptikleri bulundurulmalı, antiseptiklere ulaşım kolay olmalıdır. 7.El yıkama sırasında su sıçratmaktan kaçınılmalıdır. Sağlık Çalışanının Uyumu Bu güne kadar yapılan birçok çalışmada sağlık personelinin el yıkama protokollerine uyumunun yetersiz olduğu görülmektedir. Eldiven kullanımına güvenme, sağlık personelinin rol model olarak alacağı kişilerin uyumsuzluğu, sık yıkama sonucu tahriş ve dermatit oluşumu, ağır iş yükü, el hijyeni için uygun ortamın hazırlanamaması, kurumda bu konuya gerekli önemin verilmemesi, uyumun takip edilmemesi ve eğitim eksikliği uyum konusundaki engellerin başlıca sebepleridir. Sağlık çalışanlarında uyum ortalama % arasında değişmektedir. Birçok araştırmada el hijyenine uyumun; doğrudan gözlemlenmesinin sıklaştırılması, uyumun ödüllendirilmesi gibi uygulamalarla artığı gözlenmiştir. Çalışmalarda el hijyenine uyumda en problemli meslek grubu hekimler olarak gösterilmiştir. Yine kadınların erkeklerden, asistanların hocalardan daha iyi uyum gösterdiği bilinmektedir. Eğitim ve uyumun artırılması için çözümler? Bugün tüm dünyada el hijyenine uyumu artırmak için eğitim programları ve seminerleri düzenlenmektedir. Hastaneler için önerilen; uyum konusunda gerçekçi hedefler konulması ve bunun sıkı takip edilmesidir. Cezalandırıcı değil teşvik edici çalışmaların el hijyenine uyumu artırdığı gösterilmiştir. Uyumu azaltan en önemli problemlerden birisi olan sağlık çalışanına düşen ağır iş yükünün makul ölçüye çekilmesi, hastanelerde lavabo ve el antiseptiklerine ulaşmanın kolaylaştırılması önemli çözüm girişimleridir. Deride tahriş ve alerjinin önlenmesi için içerisinde nemlendirici bulunan antiseptikler seçilmelidir. Sonuç olarak; hastane enfeksiyonlarının önlenmesinde en basit, ucuz ve etkili yol el hijyenine uymaktır. Hastane yönetimi ve enfeksiyon kontrol ekibine el hijyenine uyumu artırmak ve takip etme konusunda büyük görevler düşmektedir. El hijyeni eğitimlerine devam edilmeli ve el yıkamaya teşvik edici programlar ve ödüller ile sağlık çalışanlarının uyumu artırılmalıdır. Kaynaklar: publications/2009/ _eng.pdf 3- World Alliance for Patient Safety.The Global Patient Safety Challenge Clean Care is Safer Care. Geneva, World Health Organization, 2005 ( en/ 34 SAĞLIKTA NABIZ 40.SAYI SAĞLIKTA NABIZ 40.SAYI 35

19 DOSYA Doç. Dr. Kadriye Kart Yaşar Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği Yoğun Bakım Enfeksiyonları Yoğun Bakım Üniteleri hastane yatak sayısının % gibi küçük bir kısmına sahip olmalarına rağmen hastaları, diğer hastane bölümlerine kıyasla daha yüksek enfeksiyon riskine sahiptir. arttıran en önemli sebeplerdir. YBÜ lerde yatan hastalarda enfeksiyonlara yatkınlık oluşturan bazı kolaylaştırıcı sebepler söz konusudur. YBÜ lerde enfeksiyon gelişimini kolaylaştırıcı hastaya özgü sebepler. Uygulanan girişimsel işlemler: Kateterizasyon, entübasyon ve mekanik ventilasyon, nazofgastrik sonda, diyaliz Vücuttaki anatomik bariyerlerdeki hasar: Deride travma, kateterizasyon; mide-barsak sisteminde cerrahi, kemoterapi. Hastanın yattığı YBÜ nün florası sıklıkla antibiyotiklere dirençli mikroorganizmalardır, çünkü bu birimler sıklıkla hastanelerin en yoğun antibiyotik kullanılan birimleridir. Çoklu ilaç direncine sahip etkenlerle kolonize YBÜ hastaları; uygulanan girişimsel işlemler, altta yatan hastalıklarının ciddiyeti, organ yetmezlikleri, gelişen komplikasyonlar ve hastane çalışanlarının enfeksiyonların kontrolüne yönelik önlemlere uyumundaki yetersizliklere bağlı olarak vankomisine dirençli Enterokok, metisiline dirençli Stafilokok veya sıklıkla çok ilaca dirençli Asinetobakterlerle enfekte olurlar. YBÜ lerde en sık görülen hastane enfeksiyonları. Ventilatör ilişkili pnömoniler Üriner enfeksiyonlar İntravasküler kateter enfeksiyonları ve bakteriyemiler Cerrahi alan enfeksiyonları Ventilatör İlişkili Pnömoniler (VIP) YBÜ lerde rastlanan en sık ve mortalitesi en yüksek hastane enfeksiyonlarıdır. Mekanik ventilasyon, VIP riskini yedi kat arttırır. Tanısı güç konulan bu enfeksiyonlarda; oksijenizasyonda azalma, ateş, lökositoz, pürülan balgam varsa, radyolojik olarak Yoğun bakım üniteleri (YBÜ), tıbbi açıdan acil durumdaki hastaların yatırılıp izlendiği, mümkün olan en kısa sürede hayati fonksiyonlarının düzeltilerek altta yatan hastalığın tedavisinin yapıldığı, ekip hizmeti verilen önemli tıbbi birimlerdir. Yenidoğan, çocuk, anestezi, cerrahi, kardiyovasküler cerrahi, beyin cerrahisi veya koroner YBÜ gibi özellikli hastalıklara yönelik alt grupları vardır. Hastane yatak sayısının % gibi küçük bir kısmına sahip olmalarına rağmen bu birimlerde uygulanan tanı ve tedavi amaçlı girişimsel işlemlerin fazlalığı, hastaların altta yatan hastalık veya organ yetmezliklerinin varlığı nedeniyle YBÜ hastaları, diğer hastane bölümlerine kıyasla daha yüksek enfeksiyon riskine sahiptir. Hastane enfeksiyonları hem hastanede kalış süresini uzatmakta, hem de tedavi maliyetlerini arttırmaktadırlar. Gerçekten de YBÜ lerdeki enfeksiyon oranları, diğer birimlerin 5-10 katı fazla olup tüm hastane enfeksiyonlarının % 25 inin YBÜ lerde ortaya çıktığı gösterilmiştir. Hastanede yatış süresinin uzun olması, uygulanan cerrahi işlemlerin sıklığı, mekanik ventilasyon ve travma, YBÜ lerde enfeksiyon riskini Bronşiyal tıkanıklık (tümör, hemotoraks), üriner tıkanıklık (taş, tümör, vb). Bağışıklık sisteminde yetersizlikler: Konjenital Immun yetmezlik, tümör, lösemiler, splenektomi, AIDS, kemoterapi, radyoterapi YBÜ lerde enfeksiyon kaynağı endojen (hasta kaynaklı) veya eksojen (dış kaynaklı) olabilir. Genellikle YBÜ lerde endojen kaynaklı enfeksiyon gelişiminde kolonizasyon söz konusudur. Primer endojen enfeksiyonda hasta YBÜ ye alındığında o etkenle kolonizedir; yani solunum, sindirim veya cilt florasında etkeni taşıyordur. Sekonder endojen enfeksiyonda ise, hasta YBÜ ye alındıktan sonra altta yatan hastalıklar, antibiyotik tedavisi, ileri yaş, gastrointestinal motilitenin azalması, antiasit kullanımı gibi sebeplerle, hastane enfeksiyonu yapan etkenlerle kolonize hale gelir. Genellikle bu durum, YBÜ ye yatıştan sonraki ilk haftanın sonunda gerçekleşir. Genellikle YBÜ lerde endojen kaynaklı enfeksiyon gelişiminde kolonizasyon söz konusudur. Primer endojen enfeksiyonda hasta YBÜ ye alındığında o etkenle kolonizedir; yani solunum, sindirim veya cilt florasında etkeni taşıyordur. Vücut direncinin yeterli olmadığı prematüre ve yenidoğanlar, ileri yaşlılar, kanser hastalığı veya organ yetmezliği bulunan hastalar, YBÜ lerde yüksek enfeksiyon riski taşıyan hasta grubunu oluştururlar. Enfeksiyonun en önemli göstergesi olan ateş, bu grup hastadaki direnç düşüklüğü nedeniyle enfeksiyona rağmen yükselmeyebilir. Malignite, atelektazi, pulmoner emboli gibi enfeksiyon dışı durumlarda da ateş cevabı görülebileceğinden, klinisyenin ateş cevabını irdelemesi ve enfeksiyonu destekleyici kanıtları araması gereklidir. YBÜ lerde görülen enfeksiyonların önemli bir kısmını hastane kaynaklı pnömoniler oluşturur. yeni oluşan veya ilerleme gösteren infiltrasyon ile tanıya gidilir. Bronkoalveolar lavaj vb. benzeri tekniklerle alınan alt solunum yolu örneklerinin incelenmesi hem tanıya yardımcıdır hem de etkenin ve kullanılacak antibiyotiğin belirlenmesine olanak sağlar. Hastaneye yatışın ilk 4 gününde gelişen erken pnömoni toplum kökenli, 4 gününden sonra gelişen geç pnömonide ise dirençli Gram negatif bakteriler gibi hastane kökenli etkenler ön plandadır. Mekanik ventilasyon, ileri yaş, önceki hastane yatışları ve antibiyotik kullanımı, altta yatan yapısal akciğer hastalıkları, bilinç bozuklukları, bağışık yanıt hasarı, antiasit ve H2 reseptör bloker kullanımı, sedasyon vb. pek çok faktör 36 SAĞLIKTA NABIZ 40.SAYI SAĞLIKTA NABIZ 40.SAYI 37

20 DOSYA VIP gelişimine katkıda bulunur. Aspirasyonun engellenmesi, noninvaziv ventilasyon, nazotrakeal yerine orotrakeal entübasyon, trakeal sekresyonların ve ventilator devrelerinin temizliği, hastanın yatış pozisyonu gibi yöntemler VIP içinde cilt florasıyla lümen dışı, sonrasında ise lümen içi kolonizasyon söz konusudur. Kateter ilişkili enfeksiyonlar; kateter çıkış yeri, tünel, cep veya kan dolaşımı enfeksiyonu şeklinde olabilir. Uygunsuz kateter endikasyonu, gelişimini önlemede etkilidir. Üriner sistem enfeksiyonları Üretral kateter kullanımı, sistoskopi ve ürolojik girişimlerin zemin hazırladığı üriner sistem enfeksiyonları, hastane genelinde en sık rastlanan enfeksiyonlardır. YBÜ lerde ise VIP den sonra ikinci sıklıkta görülür. Kateterizasyon süresinin uzaması, uygunsuz kateter endikasyonu, diyabet, kadın cinsiyet, antibiyotik kullanımı, kateter bakımındaki yetersizlikler, üriner sistem enfeksiyonlarına yatkınlık oluşturur. Bu tür enfeksiyonların önlenmesinde, mümkün olduğunca kateterizasyondan kaçınmak, süreyi kısa tutmak, devrenin kapalı kalmasını sağlamak önemli faktörlerdir. İntravasküler Kateter Enfeksiyonları ve Bakteriyemiler Periferik veya santral venöz kateterizasyon, YBÜ lerdeki en sık girişimsel işlemdir. En önemli özelliği, sıklıkla bakteriyemi ve fungemi gelişimine yol açmasıdır. Kateterizasyon sonrası ilk hafta uzun süreli kateterizasyon, multilümenli kateterizasyon, kateter bakımının iyi yapılmaması, eldiven kullanılmaması ve kateterin lokalizasyonu; vasküler kateter enfekisyonlarında önemli risk faktörleridir Cerrahi Alan Enfeksiyonları (CAE) Yüzeyel insizyonel, derin insizyonel ve organ boşluk enfeksiyonu olarak alt gruplara ayrılan CAE, sıklıkla hastaya ait endojen floranın cerrahi işlem sırasında dokulara inokülasyonu sonrası ortaya çıkar. Etkenin virülansı ve inokulum miktarı kadar konağın direnci, obezite, ileri yaş, malignite, ameliyat süresi gibi faktörler de önemlidir. CAE oluşumunu önlemede, ameliyat öncesi yatış süresinin kısa tutulması, uygun cerrahi profilaksi ve altta yatan hastalığın kontrolü, doku oksijenizasyonunu engelleyen şok tablosunun düzeltilmesi rol oynar. YBÜ lerde Hastane Enfeksiyonlarının Kontrolü 1.Sürveyans: Enfeksiyon kontrolünün en önemli basamağı olup amacı, hastane enfeksiyonlarını belirlemek için tüm bilgilerin toplanması, analizi ve ilgili birimlere ulaştırılmasıdır. Sürveyans programlarının iyi uygulandığı hastanelerde, hastane enfeksiyonlarının % 33 oranında azaldığı gösterilmiştir. 2. YBÜ de enfeksiyon kontrolüne yönelik önlemlerin alınması: Teknik alt yapının sağlanması, izolasyon odaları, uygun temizlik yöntemleri ve personel eğitimini içerir. 3. YBÜ de standart önlemler: El yıkama, izolasyon, bariyer önlemleri, koruyucu ekipman kullanımı yanında uygun cerrahi profilaksi, dirençli mikroorganizmaların ortaya çıkışının önlenmesi ve hasta-hasta veya personel-hasta şeklinde taşınan patojenlerin kaynağının kontrolünü de içerir. Sonuç olarak YBÜ enfeksiyonları morbidite ve mortalitesi yüksek; yaşam kalitesi, hastanede kalış süresi ve tedavi maliyetlerini etkileyen enfeksiyonlardır. Enfeksiyon risklerinin ve alınacak önlemlerin çoğunlukla belirlenmiş olması, bu enfeksiyonları önlenebilir kılmaktadır. Zira, hastaya ait risk faktörlerinin düzeltilmesi kısmen zor olsa da etken patojenin hastaya bulaşmasının engellenerek enfeksiyonların kontrolü mümkündür. Tıbbi personelin düzenli olarak eğitimi, kaynakların uygun kullanımı ve enfeksiyon kontrolünün organizasyonu, bu yoldaki önemli kilometre taşlarıdır. 38 SAĞLIKTA NABIZ 40.SAYI SAĞLIKTA NABIZ 40.SAYI 39