MAKSİLLER SİNÜSÜN ODONTOJEN AÇILIMI VE TEDAVİLERİ

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Cerrahisi Anabilim Dalı MAKSİLLER SİNÜSÜN ODONTOJEN AÇILIMI VE TEDAVİLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Moumin NTELİ CHOUSEİN Danışman Öğretim Üyesi: Prof.Dr.Ümit TUNCAY İZMİR-2010

2 ÖNSÖZ Bu tezi hazırlamamda değerli görüş ve uyarılarıyla bana yol gösteren Sayın Hocam Prof. Dr. Ümit TUNCAY'a ve manevi desteklerinden dolayı aileme teşekkür ederim. İZMİR,2010 Stj. Diş Hekimi Moumin NTELİ CHOUSEİN

3 İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ I.GİRİŞ VEAMAÇ...1 II.GENEL BİLGİLER Paranazal Sinüsler Paranazal Sinüslerin Embriyolojisi Maksiller Sinüs Embriyolojisi, Anatomisi, Fizyolojisi Paranazal Sinüs Fonksiyonları Maksiller Sinüs ile Alveolar Prosesin Klinik ve Radyolojik İlişkisi Sinüs Maksillaris İltihapları Akut ve Kronik Sinüzitlerde Belirtiler Maksiller Sinüs Mikrobiyolojisi Dental Orijinli Akut Maksiller Sinüzitler Etyolojisi Tıbbi Öykü Klinik Bulgular Tanı Yöntemleri Tedavi...16 III. OROANTRAL FİSTÜLLER Oroantral Fistüllerin Etiyolojisi Diş Çekimi Sonucu Oluşan Oroantral Fistüller Operasyonlar Sırasında Oluşan Fistüller...20

4 Kist Nedeniyle Oluşan Perforasyonlar Sinüs Kanserlerine Bağlı Oluşanlar Travma Sonucu Oluşan Perforasyonlar Spesifik Enfeksiyonlara Bağlı Oluşan Perforasyonlar Maksilla Rezeksiyonu Sonucu Oluşanlar Oroantral Fistül ve Açıklıkların Tanısı Oroantral Fistüllü Hastalarda Klinik Semptomlar Oroantral Fistül ve Açıklıkların Tedavisi Geçmişten Günümüze Kadar Kullanılan Oroantral Fistül ve Açıkların KapamaYöntemleri...30 IV. OROANTRAL FİSTÜL VE AÇIKLIKLARIN PLASTİK OLARAK KAPATILMASINDA SIK KULLANILAN YÖNTEMLER Wassmund-Rehrmann-Schuchardt Yöntemi Akhusen Yöntemi Çift Yönlü Köprü Lambosu Yöntemi Anterior Yerleşimli Palatal Flep Pediküllü Bukkal Yağ Pedi Kullanımı Palatinal Flep Yöntemi Absorbe Edilen Jelatin Membran ve GTR ile

5 Kapama Hidroksilapatit Blokla Kapama Yöntemi İnterseptal Alveolektomi İle Kapama Yöntemi OAA Kapatılmasında 3. Molar Transplantasyonunun Kullanımı Monokortikal Kemik Grefti İle Kapama Yöntemi Metal Plak Yöntemi Lyofilize Duramater İle Kapatma Otojen Greft Yöntemi Fibrin Yapıştırıcılar İle Kapatma Oroantral fistül tedavisinde Akrilik Cerrahi Splint Kullanımı...57 V. KLİNİK ÇALIŞMA...59 VI. SONUÇ...73 VII. ÖZET...75 VIII. KAYNAKLAR...77 IX. ÖZGEÇMİŞ...80

6 I. GİRİŞ VE AMAÇ Maksiller sinüs, maksiller dişlere olan yakın komşulukları nedeni ile diş hekimliği cerrahisi açısından önemli anatomik oluşumlardan biridir. Diş hekimliğinde maksiller molar ve premolar dişlerin çekimi sırasında sıklıkla gözlenen sinüs taban perforasyonları ileride oluşacak sinüs enfeksiyonları ve hastaya vereceği rahatsızlıklar nedeni ile tedavisinin zorunlu olduğu bir durumdur. Hem KBB uzmanlarını hem de diş hekimlerini ilgilendiren sinüs perforasyonlarında en önemli etiyolojik faktörün diş çekimi olduğu göz önüne alınırsa, oro antral fistüllerinin tedavisinin diş hekimlerince iyi bilinmesi gereken bir konu olduğu gerçeği ortaya çıkar. Çalışmada oroantral fistüllerin tedavileri ve özellikle yeni geliştirilen yöntemler üzerinde durulmuştur.. 1

7 II. GENEL BİLGİLER 2.1 Paranazal Sinüsler Paranazal sünüsler, burun boşluğunu çevreleyen, kafatası kemikleri içinde yer alan hava boşluklarıdır. Gelişimleri burun boşluğundan başlar ve her sinüs burun boşluğuna açılır. Bu nedenle burun patolojileri ile yakın ilşkidedirler. Paranazal sinüsler, ön ve arka olarak 2 gruba ayrılırlar; Ön sinüsler 1- Maksiller sinüs 2 Frontal sinüsler 3 Ön etmoid hücreleri Arka sinüsler 1 Arka etmoid hücreleri 2 Sfenoidal sinüs 2.2 Paranazal Sinüslerin Embriyolojisi Damağın gelişimine eş zamanlı olarak, lateral paranazal duvarda paranazal sinüslerin oluşumuna yönelik değişiklikler erken fetal hayatta başlar. Kırk günlük fetüste nazal kavite genişledikçe, lateral duarda alt ve orta meayı oluşturacak girintiler belirir. Bu girintilerin arkasındaki maksillotürbinat mezenşim lümenin içine doğru çoğalarak alt konkayı oluşturur. Diğer konkalar ise daha sonra ortaya çıkacak olan etmoidotürbinat çıkıntılardan gelişirler. Lateral nazal duvarda ilk olarak infundibulum orta meaya uyan bölgede ortaya çıkar ve bunun arkasında etmoid bulla, önünde unsinat proçes küçük çıkıntı şeklinde belirir. Paranazal sinüsler de, lateral nazal duvarın divertikülleri şeklinde ortaya çıkarlar ve maksilla, etmoid, frontal ve sfenoid kemiklerin içine doğru uzanırlar. 2

8 Sfenoid sinüs dışındaki paranazal sinüsler, kartilaj nazal kapsülünün konkaviteleri içine uzanan nazal epitel cepleri şeklinde gelişmeye başlar. Sfenoid sinüs ise, sfenoid konkanın gelişmesiyle sfeno etmoid resesin arka-üst bölümünde bir girinti şeklinde ortaya çıkar. Sinüslerdeki primer pnömatizasyon sekonder pnömatizasyon prosesini takip eder. Sekonder pnömatizasyonun büyük bir bölümü doğumdan sonra da devam eder. Sadece etmoid sinüsler doğum sırasında iyi gelişmiştir.(1) 2.3. Maksiller Sinüs Embriyolojisi, Anatomisi, Fizyolojisi Sinüs maksillaris, üst çene kemiği içinde yer alan tepesi zigomatik çıkıntıda, tabanı burun boşluğunun dış yan duvarında bulunan piramit şekilli bir çift boşluktur(2). İlk olarak Leonardo da Vinci ( y.y. ) tarafından tanımlanan sinüs maksillarisin anatomik açıdan ayrıntılı değerlendirilmesi ise 17. Yy. da İngiliz fizyolog Nathaniel Highmore tarafından yapılmıştır. Bu nedenle maksiller sinüslere Antrum Highmore ( Highmore Mağarası ) da denilmektedir.(2) Maksiller sinüsler maksillada bilateral olarak bulunan içi hava ile dolu boşluklardır. İlk oluşan paranazal sinüsler maksiller sinüslerdir ve gebeliğin yedinci gününde oluşmaya başlarlar. Fetal hayatın yaklaşık 3. ayında lateral nazal duvarın etmoid bölümünde bir tomurcuk şeklinde belirir.(1) Ethmoidal infundubulumun mukozal keseleşmesi gözlenir. İnfundubulum,uncinate process ile ethmoidal bulla arasındaki kör bir girinti şeklindedir. Bu oluşumlar arasında dar bir açıklık oluşur. Burası Semilunar Hiatus tur. Sinüs nazal epitelin, kıkırdaksal nazal kepin içine invaginasyonu ile gelişimine devam eder.(3) Gelişimi fetal yaşamın 4. ayına kadar sürer. Sinüs nazal kapsül içinde ethmoidal infundubulumun inferior lateral yüzeyinde sığ bir cep olarak kalır. Bu döneme kadar olan bölüme birincil pğnematizasyon denir. İkinci pünematizasyon ise fetal yaşamın beşinci haftasında maksillanın büyümesine bağımlı olarak başlar. Doğumda sinüs maksillaris orbitaya yakın bir bölümünde küçük ovoid bir oluktur. Ortalama boyutları anteroposterior yönde 7mm. Yüksekliği 4mm. ve genişliği 4mm dir. Hacmi yaklaşık olarak 6-8 cc kadardır.(4) 3

9 Doğumdan sonra maksiller sinüsler maksiller alveolar processin büyümesine bağlı olarak kafa tabanından anterior ve inferior yönde genişlemeye başlar. Bu genişleme maksillanın büyüme oranı ve dişlerin gelişimi ile sıkı bir etkileşim içindedir. Dişlerin gelişmesi, maksiller alveoler procesin bazı bölümlerinde boşluklar oluşmasına neden olmakta bu da maksiller sinüsün ekspansiyonuna olanak tanımaktadır. Sinüsün doğumdan sonraki dönemde vertikal büyümesi 2mm. anteroposterior yönde büyümesi 3mm dir. 4-5 aylık dönemde radyografi ile gözlemlenebilmektedir. Sinüsün gelişiminde üç büyüme atağı tanımlanmıştır. Doğumdan sonra maksiller sinüsün büyümesi 3 yaşına kadar hızlı şekilde sürer ve sonra 7 yaşına kadar bu büyüme yavaşlar. Sinüsün büyümesinde 7 yaşından 12 yaşına kadar ikinci bir ivmelenme dönemi görülür. İkinci hızlı büyüme evresini maksillanın alveolar çıkıntısının pnömatize olarak gelişmesi takip eder ve maksiller sinüs tabanı doğumda burun tabanından 4 mm daha yukarıda iken, 8-9 yaşlarında aynı seviyeye gelir. Yetişkinde ise genellikle 4-5 mm aşağıya iner. Adolesan dönemde maksiller sinüs, maksiller kemiğin korpusunu ve zigomatik kemiğin maksiller bölümünü doldurur.(1) Böylece sinüs maksillarisin gelişimi fetal dönemde başlayıp ve yirmi yaş dişinin oluştuğu dönemde normal boyutlarına ulaştığı görülür. (anteroposterior: 30.1 ± 5.65 mm, yüksekliği: 34.6 ± 1.22 mm, genişliği: 25.4 ± 5.71 mm ). 15 ve 18 yaşlarından sonra da sinüste sadece küçük şekil değişiklikleri gözlenir.(1) Anatomisi Genellikle, paranazal sinüslerin en büyük olanıdır. Şekil olarak piramidal bir yapı sergileyen maksiller sinüs, maksiller kemik gövdesi içinde yer alır.(1) Kaidesi nazo-antral medial duvarda tepesi ise maksillanın proc. Zygomaticus undadır.(2) Çatısı orbita kavitesinin tabanını oluşturur. Sinüs tavanı ile orbita arasında çoğunlukla kemik bir duvar bulunur. Bu kemik duvarda infraorbital yapılar ile sinüs mukozası arasında direkt temasa neden olan dehisensler olabilir.(1) 4

10 Çok ince olan bu yapı maksillofasiyal travmatolojide blow-out kırıkları açısından oldukça önemlidir.(2) Tabanı alveolar proses ve sert damaktan meydana gelir. Maksiller premolar ve molarların kökleri sıklıkla sinüse yakın olur. Hatta bazen sinüs içine kadar uzanır. Bazı hallerde çok erken diş kaybına bağlı olarak sarkık sinüs görülebilir.(2) Maksiller sinüsün ensafik bölümü olan apeks, etmoid hücrelerin en alt seviyesindedir. Bu pozisyonundan dolayı apekse, bilgisayarlı tomografi ile görüntülenme kesitlerinde yanlışlıkla etmoid hücre tanısı konabilir.(1) Arka duvarda molar dişlere giden posterior superior dental damar ve sinirlerin geçtiği küçük foraminalar mevcuttur. Ayrıca arka duvar internal maksiller artere komşuluğu nedeni ile de birçok cerrahi işlemde dikkat edilmesi gereken bir bölgedir.(2) Anterior duvar, sinüsü yanaktan ayıran bir bölmedir. Anterior duvarın en ince bölümü fossa canina bölgesinin ortasıdır. Kalınlığı 2-5 mm. kadardır.(1) Sinüs ön duvarı, maksiller kanin-insisiv dişler ve çevre periodontal dokuların innervasyonunu ve kanlanmasını sağlayan infraorbital sinir ve kan damarları ile komşudur.(1) Medial duvarda, Medialde antral duvarın bir bölümünü sadece mukoza oluşturur. Alt konkanın altında kalan sinüs duvarının uzunluğu 12 ile 23 mm arasında değişmekte olup klinik açıdan önemli bir parametredir.(1) Medial duvarını lateral nazal duvar, inferior nazal konkanın maksiller processi, palatinal kemiğin perpendiküler laminası, ethmoid kemiğin processus uncinatusu, lacrimal kemiğin pars descendesi oluşturur. Medial duvarı iki tabakalı müköz membran örter. Bu bölüme pars membranecea denir. Bu bölümde yer alan oluşumlar sinüs ostium, hiatus semilunaris, ethmoidal bulla, uncinate process infundubulumdur.(1) 5

11 Maksiller sinüsün ostiumu medial duvarın arka-üst bölümünde lokalize olup, 3-4 mm çapında ve 5mm² alanındadır. Sıklıkla yerleşim yeri infundubulum alt arka yarısı ve etmoid bulla ön alt yüzlerinin kesişme bölgesindedir. Ostium maksillare sinüs kavitesinin oldukça yukarısında kalır ve sinüsün drenajına katkısı pek önemli değildir.(1) maksiller sinüsün alt konkanın yapışma yerinin 5-10mm üzerindeki orta meatusun duvarına direkt olarak ya da nadiren infundubuluma açılan aksesuar ostiumu bulunur. Aşağıda müköz membran üzerinde meatus nasi mediusa aöılan bu deliğe Ostium Maksillare Accesorium denir. Genellikle medial duvarda mukoza üzerinde yerleşim gösteren bu aksesuar delikler sinüs cerrahisi işleminden sonra birleştirilerek drenaj kolaylaştırılır.(2) Popülasyonun %25-30 unda aksesuar ostiumlara rastlanır. Bu aksesuar ostiumların konjenital mi, yoksa akkiz olarak mı meydana geldiği tam olarak bilinmemektedir. Maksiller sinüs enfeksiyonu sırasında doğal ostiumun tıkanması nedeniyle enfeksiyon materyalinin sinüs medial duvarının fontanel adı verilen ve burun ile sinüs mukozasından oluşan arada kemik bulunmayan membranöz kısmında kı zayıf bir noktadan çıkması sonucu aksesuar ostiumun oluşabileceği öne sürülmüştür.(1) Maksiller sinüs enfeksiyonu, infraorbital ven aracılığıyla kavernöz sinüse yayılabilir. Üst duvarın da infraorbital kanal yer almaktadır. Bu kanaldan aynı isimli damar sinir paketi geçmektedir. Kanala içindeki anterior superior alveolar sinir dalı anterior duvarda ilerler ve anterior dişlerin innervasyonunu sağlar. Posterolateral duvarı posterior superior alveolar sinrin içinden geçtiği delikler tarfından delinmiştir. Bu sinir dalı maksiller molarları innerve etmektedir. Posterolateral duvarı zygomatik kemik, sphenoid kemiğin ala majoru ve bunlarla eklem yapan palatal kemiğin lateral pterygoid processi oluşturur. Bu bölgeye Maksiller tuberositas denilmektedir. 6

12 İnnervasyonu 5. Kafa çiftinin maksiller dalı ile olur. Sinüs mukozası bu sinirin posterior superior alveolar dalı tarafından innerve olur.(2) Maksiller sinüsün beslenmesi maksiller arterin infraorbital ve posterior superior alveolar dalları ile olur. Buna anterior superior alveolar arterin dalları da ilave olur. Lenfatik drenajı; retropharyngeal ve submandibular lenf bezlerinedir.(2) Maksiller Sinüs Fizyolojisi Sağlıklı bir insanda tüm burun boşluğu ve paranazal sinüsleri döşeyen siliar kolumnar epitelin üzeeri bir mukus örtü ile kaplıdır. Bu örtü mukoseröz glandlar ve goblet hücreleri tarafından salgılanır ve iki kat halinde yer alır. Derin seröz tabaka ve yüzeyel visköz gövdeleri seröz tabakada yer alan siliar ritmik hareketleri ile uç kısımlarının temas halinde olduğu yüzeyel visköz tabakayı ve bu tabakanın solunan hava içinden yakaladığı ince yabancı partikülleri, epitel döküntülerini ve mikroorganizmaları sinüs ostiumlarına doğru hareket ettirir. Ostiumlardan dışarı çıkan sekresyon burun boşluğunda nazofarinkse doğru hareket eder ve burun boşluğunu terk eder.(5) Mikroorganizmalar mekanik olarak uzaklaştırılırken glandüler sekresyonlardaki enzimler ve diğer proteinler de antimikrobial aktivite gösterirler. Nazal mukus devamlı üretilirve temizlik işlemi durmadan devam eder. Bu süreci ve mukus miktar ve niteliğini, havanın nemi, hava kirliliği, hava basıncı, sinirsel stimuluslar, kullanılan ilaçlar ve lokal metabolik bozukluklar gibi bir çok faktör etkiler.(5) Siliar hareketin düzenli olaması için bu faktörlerin optimal şartlarda olması gerekir ki bu da ancak sinüslerin düzgün ventilasyonu ile sağlanır. Mukus örtü hareketi her sinüs için özel şekilde düzenlenmiştir. Mukus salgılanması ve siliaların hareketi bakterilerin ve sinis içindeki materyallerin ostiuma, ordan mesial nazal meatusa ve oradan da burun ve nazofarenkse iletilmesini sağlar. Mukus dakikada 6 mm kadar hareket ettirilir. Siliaların hareketi dakikada 1000 salınım yapacak şekildedir.(4) Maksiller sinüslerde tabandan başlayan mukosiliar hareket daima tabi ostiuma doğru 7

13 olur. Eğer var ise aksesuar ostium ve alt meatusta cerrahi olarak yaratılan nazoantral iştirak drenaj işlemine katılmaz hatta burun boşluğundaki sekresyonların sinüs içine girmesine bile yol açabilir. Maksiller sinüs içinde t m temizlik yaklaşık dakikada tamamlanır. Frontal sinüste drenaj daha farklı bir şekilde olur. Sekresyon medial septal duvarın yukarı, üst duvardan laterale ve alt duvardam mediale, ostiuma doğru olur. Yani bütün sinüs çeperi kat edilir. Ostiuma gelen sekresyonun bir kısmı dışarı çıkarken bir kısmı yeniden sinüs içi dolaşıma katılır. Etmoid hücrelerin ostiumları alt yüzde ise sekresyon direkt olarak ostiumdan dışarı çıkarken, ostiumun yan veya üstte yerleştiği durumlarda ise mukosilier transport sisteminin çalışması gerekliliği ortaya çıkar.(5) Sfenoid sinüste de aktif mukosilier transport sistemi vardır, çünkü sinüs ostiumu sinüs tabanından oldukça yukarıda yerleşir. Orta meatusa drene olan sekresyonlar burun boşluğunu östaki tüpünün alt ucunun altından geçerek terkederken üst meatusa drene olanlar üstünden geçerler. Bu akım tarzı sinüzitlerde neden otitis media komplikasyonunun sık olduğunu bize izah eder.(5) 2.4. Paranazal Sinüslerin Fonksiyonları Paranazal sinüslerin fizyolojik fonksiyonları hala tam olarak aydınlatılmamıştır. Ancak sinüslerin fonksiyonları hakkında birçok teori üretilmiştir. En genel şekliyle paranazal sinüslerin fonksiyonları şu şekilde sıralanabilir. 1- Havayolu sağlamak 2- Kafatasının ağırlığını azaltmak 3- Önemli yapıları (orbita, beyin gibi) dış travmaların etkisinden korumak (enerji emilimi) 4- Solunum havasının akciğerlere uygun basınçta ve hacimde ulaşmasını sağlamak 5- Solunum havasını filtre etmek, nemlendirmek ve ısıtmak 8

14 6- Vokal rezonansa katkıda bulunmak 7- Yüz iskeletinin gelişiminde rol oynamak 8- Olfaktör sahanın alanını genişletmek (1) 2.5. Maksiller Sinüs İle Alveolar Prosesin Klinik Ve Radyolojik İlişkisi Diş kökleri ve sinüs arasındaki kemik 2. Premolar ve molarlar bölgesinde iyice incelir, hatta bazı hallerde bu dişlerin apeksleri sinüs maksillaris mukozasının hemen altında yer alabilirler. Sinüs tabanında dişlerin kök uçlarının kabarıklıkları bile görülebilir. Sinüs maksillarisin tabanı yer yer azı dişlerinin kökleri arasına doğru sarkar. Tabanı çok aşağı inmiş sinüslerde bile medial duvarın dişa doğru eğik bir şekilde inmesinden dolayı 1.premoların kökü sinüs tabanından uzakta kalır ve genelde bu diş ile sinüs arasında bir spongiosa tabakası vardır. Üst 2.premolarların maksiller sinüs ile ilişkisi daha yakındır. Sinüsün alveolar girintisi yoksa, kökle sinüs tabanı arasında bir spongiosa vardır. Bazen ise kemik lameli ortadan kalkarak sinüs tabanı mukoza altına iner ve bu durumda sinüs ile diş arasında doğrudan ilişki vardır. Sinüs ile komşuluk molar dişler hizasında daha da artar. 20 yaş dişleri ise genellikle sinüsün dişindadır.(6) Sinüs tabanına en yakın komşuluk gösteren dişler sırasıyla; ikinci büyük azılar (1.3 mm), birinci büyük azılar (2.3 mm), üçüncü büyük azılar (2.6 mm), ikinci küçük azılar (2.9 mm), birinci küçük azılar (7.1 mm), kanin dişleri (7.6 mm) dir. Dişlerin kök ucu ile maksiller sinüs tabanı arasında 5 mm den az kemik lameli bulunma oranı; ikinci büyük azılarda %45.5, birinci büyük azılarda %30.4, üçüncü büyük azılarda %27.2, ikinci küçük azılarda %19.7 dir. sinüs maksillaris perforasyonları üst çenede kaninden üçüncü büyük azıya kadar çekilen dişlerin %5 inde görülebilmektedir.(24) Sinüs 5 yaşına kadar radyografilerde görülmez. 5 yaşından sonra ise radyografik bir gölge olarak belirmeye başlar. Radyografide maksiller sinüsün gölgesi kaninden tüber bölgesine kadar uzanır. Sinüsün görüntüsü dişlerin kökleri arasına doğru uzandığı durumlarda lamina dura kök 9

15 boyunca opak bir çizgi şeklinde izlenebiliyorsa; kök ile sinüs arasında ilişki yoktur. İzlenmiyorsa, kök sinüsün içindedir.(7) 2.6. Sinüs Maksillaris İltihapları Sinüzitlerde hastalığın süresi ve oluşan patolojiye göre 3 tür klinik tablodan bahsedilebilir: 1. Akut sinüzit 2. Rekürrent akut sinüzit 3. Kronik sinüzit Akut ve rekürrent akut sinüzitlerde klinik görünüm tamamen aynı olup fark rekürrens sayısındadır. Bir viral ÜSYE sonrası şikayetlerin uzun süre devam etmesi ve artması ile kendini gösterir. Komplike olmayan bir akut sinüzitte spontan rezolüsyon %40 civarındadır. Kronik sinüzit ise akut evreden sonra süpürasyonun devam etmesi ile kendini belli eder ve şikayetler 6-8 haftadan daha uzun bir süreye yayılır.(5) Sinüs mukozası yanında tüm burun boşluğunu döşeyen mukozadaki ödem ve sekresyon artışı nedeniyle burun tıkanıklığı ve serömüköz/pürülan burun akıntısı sinüzitlerde en belirgin semptom ve bulgulardır. Nerdeyse hastaların hepsinde tesbit edilen burun tıkanıklığı ve burun akıntısı predispozan faktörlerin de katkısı ile daha belirginleşir. Kronik sinüzitte sekresyon miktarı daha azalmış ama vizkozitesi artmış olduğundan postnazal akıntı daha fazla görülür. Devamlı boğazı temizleme ihtiyacı, yanma ve takılma hissedilir. Postnazal akıntının supraglottik yapılarda birikmesi sonucu karakteristik kuru öksürük ortaya çıkar. Öksürüğün direkt kontaminasyon ve tahriş yanında sinüslerden bronşlara uzanan refleks nedeniyle gelişmesi de söz konusudur. Öksürük çocuklarda daha çok gece yatınca, erişkinlerde ise sabah kalkınca görülür. Postnazal akıntının oro/hipofarinkste birikmesi sonucu ağız kokusu ve ağızda kötü tat da bulunabilir. Ağız kokusu tedavi sonrası bir süre devam edebilir. Sinüzitlerde baş ve yüz ağrısı sık görülür. Yüz ağrısı daha çok basınç hissi tarzındadır ve akut sinüzitte belirgindir. Baş ağrısına göre daha kolay lokalize edilir. Baş ağrısı ise daha çok kronik sinüzitte görülür ve her sinüsün baş ve yüz ağrısı farklı yer ve tarzda olur. Kronik 10

16 maksiller sinüzit baş ağrısına fazla yol açmaz iken kronik frontal sinüzitte en belirgin semptomlardan biri baş ağrısıdır. Boğaz ağrısı, mukus yutmaya bağlı mide bulantısı, ses kısıklığı, yüzde şişkinlik, burun kanaması ve koku alma bozuklukları diğer belirtilerdir. Koku alma bozukluğu kakosmi, anosmi, hiposmi veya parosmi tarzında olabilir ve genellikle tedavi sonrası düzelir. Ayrıca gelişmekte olan veya gelişen otolojik ve orbital komplikasyonlar ile predispozan faktörlere ait belirti ve bulgular da gözlenir.(5) Akut ve Kronik Sinüzitlerde Belirtiler Akut sinüzit 1. Burun tıkanıklığı 2. Anterior ve/veya posterior nazal akıntı 3. Baş ağrısı Yüz ağrısı 4. Ateş 5. Koku alam bozukluğu 6. Ağız kokusu Kronik sinüzit Majör belirtiler Minör belirtiler 1. Burun tıkanıklığı 1. Ağız kokusu 2. Posterior pürülan nazal akıntı 2. Ateş 3. Baş ağrısı 3. Öksürük ve irritabilite 4. Yüz ağrısı 5. Ateş 6. Koku alama bozukluğu 11

17 Sinüzitlerde klinik tablo Akut sinüzit Hiçbir iyileşme göstermeyen ve 10 günden fazla fakat 30 günden az olan üst solunum yolundaki semptomlar en tipik belirtilerdir.(8) Rekürrent akut sinüzit Rekürrent akut sinüzitin belirtileri 30 günden fazla fakat 3 aydan az devam eder. Yılda 4 veya daha fazla episodlar halinde tekrarlayan ve her episodun 7 gün sürdüğü bu süre içinde kronik sinüzit semptomlarının yokluğu rekürrent akut sinüzitisi göstermez.(8) Kronik sinüzit Hastalarda semptomlar, 12 hafta veya daha fazla süre ile devam ediyorsa bu hastalar kronik sinüzitli olarak kabul edilir. Muayene sonucunda iki veya daha fazla majör faktör veya bir majör iki minör yada pürülan akınt kroniksinüzit tanısı için yeterlidir.(8) 2.8. Maksiller Sinüzit Mikrobiyolojisi Araştırmalar akut bakteriyel sinüzit vakalarına Streptococcus pneumoniae ve Hemophilus influenzae'nin neden olduğunu göstermiştir. Genellikle dental infeksiyonlarla ilişkili olan Fusobacterium, Peptostreptococcus ve Bacteriodes gibi anaerob organizmalar, vakaların %6-10'unu oluşturmaktadır. Çocuklarda da akut bakteriel sinüzite neden olan patojenler erişkindekilere benzerdir. Çocuklardaki akut sinüzitlerin yaklaşık %20'sinde Moraxella catarrhalis saptanmış olmasına rağmen, yine de vakaların çoğunda S.pneumoniae ve H.influenzae bulunur. Erişkinlerde kronik sinüzitisin patogenezinde başta Bacteriodes ve anaerop koklar olmak üzere, anaerobik organizmaların büyük bir rolü vardır. Çoğunlukla Streptococcus aureus olmak üzere aerobların da payı olabilir. Anaerobların (Bateriodes, Fusobacterium ve anaerobik koklar) prevalansı konusunda hayli farklı oranlar bildirilmiş olmakla birlikte, şikayetleri uzun süren çocuklarda hem 12

18 anaeroblardan hem de Staphylococcus suşlarından şüphelenilmesi gerektiği anlaşılmaktadır.(9) 2.9. Dental Orjinli Akut Maksiller Sinüzit Üst premolar veya molar dişlerden kaynaklı dental akut maksiller sinüzitte genellikle anaerobik bakteriler izole edilmiştir. Dr.Itzhak Brook'un yapmış olduğu çalışmada odontojenik orijinli 20 akut 28 kronik maksiller sinüzit vakasında, S.pneumoniae, H.influenzae ve Moraxella catarrhalis en fazla gözlenen mikroorganizmalar olarak dikkat çeker. Anaerobik bakteriler hem akut hemde kronik sinüzit vakalarında baskın olarak bulunur. Akut ve kronik maksiller sinüzitis vakalarında en sık olarak izole edilen anaerob bakteriler Peptostreptococcus, Fusobacterium, Prevotella ve Porphromonas'dır. Maksiller sinüzit vakalarında baskın olarak bulunan bu anaerob mikroorganizmalar odontojen orijinli kronik maksiller, ethmoid, frontal ve sfenoid sinüzit vakalarında da etkindir.(10) Wassmund'un istatistiklerine göre, sinüs maksillaris enfeksiyonlarının üçte birinin nedeni odontojendir. Bunlar içinde %42 birinci büyük azıdan, %10 ikinci premolarlardan, %17 ikinci büyük azıdan, %10 birinci premolarlardan kökenli olup diğer %11 ise, kanin ve 3.molar dişlerden ya da üst çene osteomiyelitisi ve kistlerden kökenlidir.(11) Etiyoloji a) Genelde diş kökünün sinüse çok yakın olması ve diş çekimi sırasında oluşan bir kök fraktürünün sinüse itilmesi sonucu oluşur. Eğer kök enfekte değilse bir tehlike oluşturmayabilir. Fakat dişin kökü enfekte ise sinüste bir enfeksiyona neden olacaktır.(2) b) Premolar ve molar dişlerden kaynaklı bir dentoalveolar apse, diş kökünün sinüse yakınlığı nedeniyle direkt olarak sinüs mukozasını enfekte edebilir. Anaerob ve saprofit bakterilerin olaya karışması sonucu kokulu pü oluşabilir. Ayrıca foliküler ve radiküler kistler de sinüzite sebep olabilir.(2) 13

19 c) Çocuklarda diş folikülünün enfeksiyonuna bağlı nadir de olsa üst çene osteomiyelitisinden köken alabilir.(2) ci) Üst çene fraktürlerinden sonra sinüs içindeki hematomun enfekte olması sonucu travmatik sinüzitis gelişebilir.(2) e) Apikal osteit (3) f) Periodontal cepler(3) g) Gömük dişler h) Sinüs içindeki yabancı cisimler ( kök kanal dolu maddeleri, mantar enfeksiyonları) i) Oroantral açıklıklar(3) Sinüzit genellikle tedavi edilmeyen bir oroantral açıklık sonucunda oluşur. Bu hastalarda, sinüs açıklığının oluşması ile enfeksiyonun kendini göstermesi arasında geçen süre önemlidir. Değişiklikler maksiller sinüsün açılmasından 24 saat sonra bile radyografik olarak gözlenebilir. (Lehnert ve Lehmann 1976) Tıbbi Öykü Maksilladan, alın ve göz bölgesine yayılan künt bir ağrı ile kendini gösterir. Genellikle, kötü kokulu nazofaringeal akıntı ve hasta eğilince ortaya çıkan basınçlı bir ağrı vardır. Bu ağrı günler geçtikçe şiddetlenir. Ayrıca ateş ve soğuk algınlığı belirtileri bu semptomlarra eşlik eder.(3) Klinik Bulgular Diş kaynaklı sinüzitte tek taraflı belirtiler gözlenir. 1. Burun kanatlarında kızarıklıkla birlikte kendini gösteren burun akıntısı, 2. Farinkste pürülan eksuda, 3. Maksiller sinüste basınçla kendini gösteren ağrı, 14

20 4. Etkilenen tarafta cilt kızarıklığı, 5. Vestibülde, özellikle zigoma ve molar bölgesinde baskıda ağrı, 6. Canlı dişlerde perküsyonda hassasiyet, 7. Vestibül yumuşak dokularda yaygın şişlik, 8. Molar dişlerde vitalite kaybı, 9. Ağız boşluğu ve maksiller sinüs arasında açıklık, 10. Vestibül veya palatinalde abse oluşumu.(3) Tanı Yöntemleri 1. İğne Biyopsisi Ve Yıkama: Lezyondan aspirasyon yapılarak sıvının pürülan, kötü kokulu veya temiz olup olmadığı incelenmelidir. Tanısal sinüs yıkaması fossa kanina bölgesinden girilerek sinüs içine serum fizyolojik doldurulur, hasta diğer burun deliğini kapatır ve serum fizyolojik çıkışı kontrol edilerek ostium hakkında bilgi sahibi olunur.(3) 2. Radyografik Tanı: Bu olgularda istenen radyografi, tam aksiyal posteroanterior görüntü olan Waters projeksiyonudur. Ancak bu radyografi yöntemi sinüs tabanının şeklini belirlemede yetersiz kalmaktadır.(12) Zonarc M10 cihazı maksiller sinüs içindeki patolojik değişiklikleri tomografik yöntemle gösterebilir. Aksiyal ve koronal yönde alınan BT görüntüleri her üç boyut hakkında çok iyi bilgi verecektir. Panoramik radyografiler de kemik yapıdaki patolojik değişiklikleri göstermek için iyidir. Ancak, maksiller sinüs içindeki iltihabi değişiklikleri göstermede yetersiz kalabilmektedir.(3) Radyografik imceleme olarak, periapikaller, oblik yada rotasyonel tomografik radyografiler de kullanılabilir. Ancak bu yöntemler kırık kök parçası varlığında yetersizdirler. Sadece antrum tabanındaki defekti göstermeye yeterli olurlar.(12) Bundan başka orta yüz tomografileri de tanıya yardımcı olabilir. Bu görüntğlemede dental kaynaklı akut maksiller sinüzit vakalarında şunlar izlenebilir; Kortikal kemik ile maksiller sinüs arasındaki sınır kaybolmuştur. 15

21 gösterir. maddeleri)(3) Maksiller sinüs içinde yaygın bir gölge izlenir. Maksiller sinüs içinde tabanda yer alan iyi sınırlı gölge, pü birikimini Sinüs içinde, kist benzeri oluşumlar görülebilir. Sinüs içinde, yabancı cisimler görülebilir. (kök artıkları, kanal dolgu 3. Endoskopi: Fossa kaninadan girilerek sinüs içi endoskopik olarak incelenir. Endoskopik olarak, normal sinüs düz ve pembe olarak izlenir. Sinüzitte ise; mukoza kalınlaşmış, polipler oluşmuş ve cerahat birikimi ile birlikte damarlanma artmıştır. 4. Sond İle Muayene: Ucu künt bir muayene aleti alveolden içeri sokularak perforasyon varlığı incelenir. Alet perforasyon olmadğı durumda dahi 3-4 mm ilerleyebilir. Ancak bu muayenede dikkat edilmesi gereken nokta, kemik perforasyonu oluşmus olsa dahi sinüs mukozası perfore olmamış olabilir.bu nedenle perfore olmamış sinüs mukozası aletin dikkatsiz kullanımı ile zedelenerek perfore edilebilir Tedavi Etyolojik etken ortadan kaldırıldıktan sonra odontojen kökenli sinüzit kendiliğinden kalkar. Diş ve oroantral açıklıklar tedavi edilerek, enfeksiyon kaynağı ortadan kaldırılmalıdır. (endodontik tedavi, diş çekimi, sinüs açıklığının kapatılması) Akıntılı sinüzitlerde maksiller sinüs, cerrahi işlem öncesinde yıkanmalıdır.yıkama sıvısının temiz ve berrak olduğu görülünceye kadar yıkamaya üç gün boyunca devam edilmelidir.(3) Akut odontojen sinüzitisin tedavisinde özellikle empiyem söz konusu olduğunda ilk önce cerahatın dışarı akması sağlanmalıdır. Hastada yüksek ateş yoksa ancak o zaman burun damlaları, sistemik dekonjestan ve sinüs lavajları ile akut cerahatlı durumun kronikleşmesi sağlanmaya çalışılır. Yüksek ateşin eşlik ettiği empiyem varsa hastaya genel anestezi verilerek fossa kanina'dan sinüs ön duvarı açılır ve buradan dren yerleştirilerek cerahatın dışarı akması sağlanır. Ayrıca hastaya geniş sprektumlu 16

22 antibiyotik verilir. Akut durum geçtikten sonra sorumlu diş çekilir. Perforasyon yeri daha sonra cerrahi olarak kapatılır. Kronik odontojen sinüzitis tedavisinde ise ancak etken ortadan kaldırıldıktan sonra başarılı bir şekilde tedavi edilebilir.bu da sinüzite neden olan dişin ekstraksiyonu ile sağlanır. Neden olan diş çekildikten sonra nadir de olsa sinüzit geçebileceği gibi bazı durumlarda da konservatif yöntemlerle tedavi gerekebilir. En iyisi önce o bölgede bulunan devital dişlerin çekimleri yapılmalı ve bir süre beklenmelidir. Daha sonra gerekirse radikal sinüs cerrahisi yapılır.(11) III. OROANTRAL FİSTÜLLER Oroantral açıklık (OAA) ve oroantral fistül oluşumu oral ve maksillofasiyal cerrahların sık karşılaştığı problemlerdendir.(17) Ağız boşluğu ile sinüs maksillanın patolojik olarak birleşmesi antrum perforasyonu ya da oroantral fistül olarak adlandırılmaktadır. Genellikle maksiller sinüs tabanına çok yakın komşuluk gösteren dişlerin çekiminden sonra meydana gelir.(6) OAA tipik olarak maksiller molarlarla maksiller sinüs arasındaki yakın ilişkiye bağlıdır. Maksiller molar ve premolar dişlerin apeksleriyle, maksiler sinüs tabanı arasındaki özel ilişki, sinüs perforasonuna yol açabilir. Sinüste, maksillanın gövdesi ve lateral segmentleri arasındaki kemiğin kalınlığı 1-7 mm arasında değişir. Maksiller sinüs mukozasındaki patolojik değişiklikler, orta-ileri periodontitisli dişler sinüse çok yakınsa da görülebilir. Buna ilaveten, maksiller posterior bölgedeki cerrahi girişimler sırasında maksiller sinüste istenmeyen perforasyonlar meydana gelebilir. OAA'nın en sık nedeni diş çekimidir. Ancak oral ve periodontal cerrahi sırasında oluşan sinüs taban bozukluğu fark edilenden daha fazladır. Özellikle çekim alanındaki 1-2 mm' ye kadar olan sinüs açıklıkları fark edilemeyebilir.(14) Peki her açıklık oroantral fistül olarak tanımlanabilir mi? Oroantral fistül terimini kullanmak için bazı kriterlerin olması gerekmektedir. Bazen 48 saatlik sinüs açıklıklarına dahi fistül denilmektedir. Halbuki fistül kronik bir durumu ifade etmektedir. Bütün sinüs açıklıkları fistül ile 17