AĞRI KILAVUZU 2010 KLK-HAB-AK. İlk Yayın Tarihi: 05 Nisan Rev No:00

Transkript

1 AĞRI KILAVUZU 2010 KLK-HAB-AK İlk Yayın Tarihi: 05 Nisan 2010 Rev No:00

2 DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ (DSÖ) ANALJEZİK BASAMAK PRENSİBİ 1986 yılında DSÖ tarafından bütün dünyada kanser ağrısının giderilmesinde standardizasyon sağlamak amacıyla önerilen analjezik basamak prensibine göre, ağrı tedavisinde ilaç seçiminde ağrı şiddeti dikkate alınarak karar verilmelidir. Birinci basamakta yer alan non-opioid ve adjuvan analjezik ile yeterli etki sağlanamıyorsa, bu kombinasyona bir zayıf opioid (tramadol veya kodein) eklenerek ikinci basamağa geçilir. Ağrı tedavisi zayıf opioidler ile yeterince yapılamıyorsa zayıf opioid yerine güçlü opioidlerin (morfin veya fentanil) kullanımına geçilir. Bu tedavi yöntemi yıllar içinde giderek malign olmayan inatçı ağrıların tedavisinde de önerilmeye başlanmıştır. Farmakolojik olarak giderilemeyen ağrılarda girişimsel yöntemler gündeme alınır.

3 POSTOPERATİF ANALJEZİ POSTOPERATİF AĞRIDA BASAMAK TEDAVİSİ Küçük cerrahi girişimler (Tonsillektomi) (Herniektomi) Orta cerrahi girişimler (Kolesistektomi) (Histerektomi) (TDP) Büyük cerrahi girişimler (Kolon rezeksiyonu) (Torakotomi) (Kalp ameliyatları) Epidural LA (HKA) Epidural LA + Opioid (HKA) Sistemik Opioid (HKA) Parasetamol / NSAİİ İnfiltrasyon Anestezisi NSAİİ İnfiltrasyon Anestezisi Sistemik Opioid (HKA) Epidural LA (HKA) Epidural LA + Opioid (HKA) POSTOPERATİF AĞRI SÜRESİ VE ŞİDDETİ Operasyon yeri Opioid kullanım Ağrı şiddeti süresi (sa) (0-4) Abdominal Üst Alt 48 2 İnguinal 36 1 Torakotomi Ekstremite Maksillofasiyal 48 2 Vücut yüzeyi 24 1 Perineal

4 Kalça

5 POSTOPERATİF ANALJEZİ Postoperatif Analjezi Yöntemleri Postoperatif analjezi ve bulantı/kusma için sistemik kullanılan ilaçlar (Sağlıklı yetişkin hastada) Opioidlerin geleneksel kullanımı Lüzumu halinde İM veya subkutan Parenteral opioidler Bolus İV Devamlı İV infüzyon Hasta Kontrollü Analjezi İlaç İM veya SC doz Bolus İV Opioidler Bolus İV + infüzyon Morfin 10 mg 4 saatte bir Subkutan Meperidin 100 mg 3 saatte bir Non-parenteral opioidler Tramadol mg 46 saatte bir Sublingual Oral Transmukozal Diğer analjezikler Rektal Parasetamol 1 g 6 saatte bir Transdermal Tenoksikam 20 mg günlük Nazal Lornoksikam 8 mg 12 saatte bir İnhalasyon Ketorolak 30 mg 6 saatte bir İntraartiküler opioid Lokal anestezik teknikler Spinal/epidural opioidler Non-steroid antiinflamatuar ilaçlar Antiemetikler Parasetamol Metoklopramid 10 mg 6 saatte bir a 2-adrenerjik agonistler Ondansetron 4 mg İV 6 saatte bir Sistemik Epidural Non-farmakolojik yöntemler Kriyoterapi Morfin dozu TENS Akupunktur Yaş Doz (mg) Psikolojik yöntemler <55 7, , ,5-5 2

6 POSTOPERATİF ANALJEZİ AKUT AĞRI TEDAVİSİNDE İNTRASPİNAL OPİOİDLER İlaç Epidural Tek doz (mg) İnfüzyon hızı Etki başlama Tek doz uygulamanın (mg/sa) süresi (dk) etki süresi (sa) Morfin Meperidin Fentanil Sulfentanil Alfentanil Subaraknoid Morfin Meperidin 10-30? Fentanil Yaşlılarda veya servikal/ torasik enjeksiyon yapıldığında daha düşük dozda etki elde edilebilir. * Eğer lokal anestezik ile kombine edilirse, % bupivakain düşünülebilir. Analjezi süresi değişkenlik gösterir; yüksek dozda daha uzun etki süresi olur. EPİDURAL İNFÜZYON DOZ ARALIKLARI İlaç Solüsyon Bolus doz İnfuzyon hızı Ağrı atağı Artış için bolus Miktarı Morfin % 0, mg 0,1-0,8 mg/sa 0,2-0,3 mg 15 dk 0,1 mg Meperidine % 0, mg 5-20 mg/sa Hidromorfin % 0,005 0,8-1,5 mg 0,15-0,3 mg/sa Fentanil %0,001 0,5-1,5 μg/kg 0,5-1 μg/kg/sa 0,15-0,3 mg 15 dk μg 15 dk 0,05 mg 10 μg Sufentanil %0,0001 0,3-0,7 μg/kg 0,15-0,3 μg/kg/sa 5-7 μg 5 μg 15 dk Alfentanil %0, μg/kg μg/kg/sa 250 μg 10 dk 250 μg 3

7 HASTA KONTROLLÜ ANALJEZİ HKA Uygulama Yerleri Akut ağrı Postoperatif ağrı Posttravmatik ağrı Yanık ağrısı Doğum ağrısı Kronik ağrı Kanser ağrıları Hastanede Evde Yoğun Bakım Hastalarında HKA Avantajları : Ağrının hastanın kendisi tarafından değerlendirilmesi Daha düşük doz Daha az yan etki Daha iyi analjezi Plazma ilaç konsantrasyonunda sabit bir düzey sağlanması Hastanın fiziksel aktivitesini daha hızlı kazanması Kontrendikasyonları: Allerji hikayesi İlaç bağımlılığı hikayesi Mental ya da fiziki nedenlerle cihazı kullanamayacak hastalar Psikiyatrik hastalar Deneyimsiz sağlık personeli Hastanın reddetmesi HKA'da Kullanılan Kavramlar DOZ: Sistemle hastaya infüze edilen ilacın, mg, µg veya ml olarak miktarı BAZAL HIZ: Cihaz tarafından 1 saatte sürekli olarak infüze edilen ilaç miktarı KİLİTLİ KALMA SÜRESİ (LOCKOUT TIME): Verilen bolus dozlarından sonra sistemin kilitli kaldığı süredir. Bu sürenin kullanılan ajanın plazma konsantrasyonundaki dalgalanmaları önleyecek şekilde ayarlanması gerekir BOLUS DOZ: HKA sırasındaki ilave dozların mg, µg veya ml cinsinden miktarlarıdır. Bu doz yetersiz olursa % oranında arttırılabilir. Hastada aşırı sedasyon gibi bir yan etki meydana gelmişse aynı oranda azaltılabilir YÜKLEME DOZU (LOADING DOSE): Yeterli analjezi oluşturan ve infüzyon başlamadan önce uygulanan ilaç miktarı 4 SAAT VEYA 1 SAATLİK LİMİT: Hastaya 4 saatte veya 1 saatte verilebilecek maksimum ilaç dozudur. Bazal infüzyon ve HKA dozlarını kapsar 4

8 HASTA KONTROLLÜ ANALJEZİ HKA'da İzlem Parametreleri Hastanın ağrı skoru. Bulantı veya diğer bir yan etki varlığı. Aletin kullanımı ile ilgili bir problemin varlığı. Hasta tedaviden memnun mu? İV HKA'DA OPİOİD DOZLARI Opioid Konsantrasyon Yükleme Bolus Kilit Bazal Özellikleri dozu doz süresi infüzyon Morfin 1 mg/ml 3-10 mg mg 6-8 dk mg/sa Peak etki yavaş Sedasyon ve kaşıntı sık görülür Meperidin 10 mg/ml mg 5-15 mg 6-8 dk Önerilmez Visseral ağrıda yararlı Doz saatte 600 mg'ı aşmamalı Fentanil 20 µg/ml µg/ml µg 5-6 dk µg/sa Hızlı etki Etki süresi kısa Bazal infüzyon gerekir 1 mg morfin = 10 mg tramadol = 10 mg meperidin = 25-30ug fentanil Opioide Bağlı Yan Etkiler Sedasyon Myosis Öfori Bulantı-kusma Bağımlılık Solunum depresyonu Apne Kabızlık Bradikardi Kaşıntı İdrar retansiyonu 5

9 REJYONAL ANESTEZİ - ANALJEZİ KONTRENDİKASYONLAR Mutlak Kontrendikasyonlar: - Sistemik veya lokal (enjeksiyon yerinde) enfeksiyon - Ciddi kanama, hemorajik kan hastalıkları (hemofili vb.) veya antikoagülan tedavi alan hastalar - İntrakraniyal basınç yüksekliği Rölatif Kontrendikasyonlar: Kardiyovasküler sistem hastalıkları: Koroner arter hastalıkları, aritmiler, dekompanse kalp yetmezliği, hipertansiyon ve hipotansiyon. Nörolojik hastalıklar: Sinir yaralanmaları sonucu oluşan paralizi, polio, multiple skleroz, amyotrofik lateral skleroz, pernisiyöz anemi vb. Bu hastalarda, adrenalinli solüsyonlardan özellikle kaçınılmalıdır. Adrenalinli lokal anestezik solüsyonlar dura ve medulla spinalis damarlarında vazokonstriksiyon oluşturarak omurilikte anoksi ve hasara neden olabilir. Hematolojik hastalıklar: Anemi vb. Psikotik hastalar: Bu hastalar doğru premedike edilir, anestezik girişimden önce ve cerrahi süresince tiyopental ile yüzeyel bir anestezi sağlanırsa zorluk oluşturmaz. Allerjik hastalar: Lokal anestetiklere karşı allerjik cevap unutulmamalıdır. Artrit veya spondilit: Bu hastalarda girişim zor veya olanaksız olabilir. KOMPLİKASYONLAR 1.Blok sırasında görülen komplikasyonlar Sistemik toksik reaksiyonlar Yüksek kan seviyesi Allerji Yüksek veya total spinal blok Hipotansiyon Bulantı ve Kusma Solunum arresti Kardiyak arrest 2. Blok sonrasında görülen komplikasyonlar Baş ağrısı Spinal ponksiyon yerinde ağrı Menenjit veya Menenjismus Nörolojik sekeller İdrar retansiyonu 6

10 REJYONAL ANESTEZİ - ANALJEZİ Trombolitikler ve Fibrinolitikler + Santral Bloklar Oral antikoagülan + Santral bloklar KESİN KONTRENDİKASYON NSAİİ * En az 3 gün önce ilaç kesilmeli TİKLOPİDİN 14 gün önce kesilmeli ORAL ANTİKOAGÜLANLAR 4-5 gün önce kesilmeli * Bu konudaki öneriler 3 gün- 1 hafta arasında değişmektedir. HEPARİN ve REJYONAL GİRİŞİMLER İV HEPARİN Rejyonal girişimden 60 dk sonra İV heparin yapılmalı Heparinin etkisi ACT ya da APTT ile kontrol edilmeli Kateter çıkarılması son heparin dozundan 2-4 saat sonra yapılmalı SC HEPARİN 4 saat süreyle rejyonal girişim, kateter yerleştirilmesi ya da çekilmesi yapılmamalı Kateter çekildikten sonra 12 saat süreyle ekstremitenin duyu ve motor fonksiyonları izlenmeli DÜŞÜK MOLEKÜL AĞIRLIKLI HEPARİN ve REJYONAL GİRİŞİMLER Önerilen: TEK DOZ SPİNAL ANESTEZİ Rejyonal girişim son DMAH dozundan saat sonra kateterin çekilmesi Sonraki DMAH dozu girişimden 2 saat sonra kateterin çekilmesi WARFARİN ve REJYONAL GİRİŞİMLER 48 saat öncesinden ilaç kesilmelidir. Etkisinin uzayabileceği unutulmamalıdır. Blok uygulaması ya da kateter çekilmesinden önce PTZ ve INR bakılmalıdır. INR < saat süreyle nörolojik kontrol yapılmalıdır. 7

11 POSTOPERATİF ANALJEZİ İÇİN İV HKA SEÇENEKLERİ BİRİNCİ SEÇENEK: (kısa süreli kullanım için) 50 mg morfin (5 ml) + SF (45 ml) = 50 ml bolus doz: 1-2 mg kilitli kalma süresi: 7-10 dk 4 saatlik limit: 24 ml İyi analjezi, terapi imkanı sağlar. Uyuklama, solunum depresyonu yapabilir. Aktif metaboliti böbrekten atıldığı için kreatinin > 2 mg/ dl olan hastalarda kullanılmamalıdır. BİRİNCİ SEÇENEK: (uzun süreli kullanım için) 100 mg morfin (10 ml) + SF (90 ml)= 100 ml bolus doz: 2 mg kilitli kalma süresi: 10 dk 4 saatlik limit: 24 ml İKİNCİ SEÇENEK: 500 mg meperidin ( 10 ml) + SF (90 ml) = 100 ml bolus doz: mg kilitli kalma süresi: 7-10 dk 4 saatlik limit: 240 mg ÜÇÜNCÜ SEÇENEK: Fentanil 1000 µg + SF 100 ml bolus doz: mg kilitli kalma süresi: 10 dk 4 saatlik limit: 0.24 mg İyi analjezi, terapi imkanı sağlar. Bulantı- kusma, solunum takibi gerektirir. DÖRDÜNCÜ SEÇENEK: 500 mg Tramadol (10 ml) + SF (90 ml) = 100 ml bolus doz: 10 mg kilitli kalma süresi: 10 dk 4 saatlik limit: 200 mg Tramadolün düz kaslara doğrudan etkisi çok zayıftır ve bu yüzden idrar retansiyonu veya konstipasyon oluşturma olasılığı yoktur. Günlük doz 400 mg'ı geçmemelidir. 8

12 BATIN OPERASYONLARINDA POSTOPERATİF ANALJEZİ İLK SEÇENEK: Torakal Epidural Kateter %0.5 şirokain* (40 ml) + fentanil (10 ml) + SF (110 ml) = toplam 160 ml bolus doz: 5 ml devamlı infüzyon: 5 ml/sa kilitli kalma süresi: 30 dk 4 saatlik limit: yok 2-3 ml adrenalinli jetokain ile test dozu yapılmalı Mükemmel analjezi * Şirokain yerine % 0.5 bupivakain kullanılabilir. Genel Anestezi ile Kombine Torakal Epidural Anestezi Önerilen Girişim Girişim Seviyesi Kardiyak cerrahi T2 TORAKS Pulmoner rezeksiyon, Özofajektomi T4-6 ÜST BATIN Gastrektomi, karaciğer T6 ve pankreatik cerrahi ALT BATIN* Barsak rezeksiyonu, T10 Jinekolojik tümör cerrahisi RETROPERİTON Damar cerrahisi, ve retroperitoneal lenfadenoktomi, T8 EKSTRAPERİTON renal cerrahi, prostatektomi * Alt batın girişimlerinde epidural kateter lomber seviyeden (L ) yapılabilir. İKİNCİ SEÇENEK: RA için kontrendikasyon varsa veya başarılı olunamadı ise: İV HKA için önerilen her hangi bir yöntem seçilebilir. Non-opioid ilaçlar eklenebilir. 9

13 SEZARYEN SONRASI EPİDURAL ANALJEZİ Sezaryen için rejyonal anestezinin avantajları: 1) Bebeğin depresif ilaçlara daha az maruz kalması 2) Annede pulmoner aspirasyon riskinin daha az olması 3) Annenin doğumda uyanık olması 4) Postoperatif analjezi için epidural opioidlerin uygulanabilmesi 5) Hipotansiyon riski daha az olduğundan epidural, spinal anesteziye tercih edilir Uygulama öncesinde ml Ringer Laktat verilmeli L 3-4, L 4-5 veya L 2-3 aralıktan Kateter 3 cm'den fazla itilmemeli TEST DOZU: Tek basamaklı ( kombine) test dozu yöntemi: 3 ml %1.5 lidokain (45 mg) + adrenalin (15 µg) veya 3 ml % 0.25 bupivakain (7.5 mg) + adrenalin (15 µg) Kateter iv ise enjeksiyondan sonra 1 dk içinde vuru/dk artacaktır. Subaraknoid bölgede ise, 3-5 dk içinde motor ve sensoriyel blok gelişecektir. İki basamaklı test dozu yönetimi: Önce subaraknoid test dozu olarak 2 ml % 2 lidokain (40 mg) enjekte edilir. Pozitif ise, 3-5 dk içinde motor ve sensoriyel blok gelişecektir. İkinci aşamada İV test dozu olarak 5 ml % 2 lidokain (100 mg) verilir. Pozitif ise, 1-2 dk içinde santral sinir sistemi semptomları görülecektir. İV test dozu için bupivakain, levobupivakain ve ropivakain kullanılmaz. Çünkü bunların enjeksiyonu ile santral sinir sistemi semptomları oluşmayabilir. HKA BAZAL İNFÜZYONSUZ %0.5 şirokain* (40 ml) + fentanil 500 µg (10 ml) +SF (110 ml) = 160 ml 10 ml ile bolus doz yapılabilir. bolus doz: 5 ml kilitli kalma süresi: 20 dk 4 saatlik limit: 30 ml * Şirokain yerine % 0.5 bupivakain kullanılabilir. HKA- BAZAL İNFÜZYONLA % 0.5 şirokain* + fentanil 1-2 µg/ml bazal hız: 8-12 ml/sa bolus doz: 5 ml kilitli kalma süresi: 10 dk 4 saatlik limit: 30 ml * Şirokain yerine % 0.5 bupivakain kullanılabilir. 10

14 SEZARYEN ANESTEZİ VE ANALJEZİSİ İÇİN KSEA Sezaryen için KSE ; Öncesinde ml Ringer Laktat verilmeli L 2 spinöz çıkıntısı ile sakrum arasındaki herhangi bir aralık (L3-4, L 4-5 veya L 2-3) Spinal doz: 8-10 mg hiperbarik bupivakain µg fentanil Uterusun sola yer değiştirmesi sağlanmalı. Anestezi düzeyi T 4 yeterli, cerrahi girişime izin verilir. Kan basıncı sık ölçülmeli. Epidural kateter için test dozu; % 2'lik katkısız lidokain veya % 0.25 bupivakain (2 ml) intratekal test dozu olarak verilebilir. Spinal analjezik dozun üzerine verilmiş olsa bile; kateter epiduraldeyse çok az etki oluştururken, spinaldeyse yoğun bir motor blok oluşturur. HKA için İLK SEÇENEK %0.5lik şirokain* (25 ml) + fentanil (5 ml) + SF (70 ml) = toplam 100 ml bolus doz: 5 ml kilitli kalma süresi: 20 dk 4 saatlik limit: 30 ml * Şirokain yerine % 0.5 bupivakain kullanılabilir. Sezaryende rejyonal ve intraoperatif ağrı Hasta önceden dokunma ve çekilmeleri duyabileceği konusunda uyarılmalı ve ağrı duyarsa etkin önlem alınacağı konusunda bilgilendirilmeli. Cerrahi girişim başlamadan önce blok üst seviyesi kontrol edilmeli. Cilt insizyonu sırasında ağrı olması genellikle genel anestezi gerektirir. Tek taraflı veya asimetrik blok oluşursa alternatif bir yöntem düşünülmeli. Fentanil 1-2 µg/kg, O2/N2O %50/50, midazolam 1-3 mg, ketamin 5-10 mg (titre edilerek maksimum 0,5 mg/kg) İVolarak verilebilir. Subdiafragmatik sıvı birikmesine bağlı subkostal veya omuza yansıyan ağrı olması durumunda 5-10 derece başyukarı pozisyon ve omuz başına sertçe masaj yapılır. Geçmezse yukarıda yazılı ilaç seçeneklerinden birisi uygulanabilir. 11

15 SEZARYEN ANALJEZİSİ İÇİN SPİNAL ANESTEZİ Spinal ilaç dozu: mg (1.5-2 ml) hiperbarik bupivakain µg (1-2 dz) fentanil 24 saat sürecek postoperatif analjezi için spinal ilaç dozu: [ mg (1.5-2 ml) hiperbarik bupivakain µg (1-2 dz) fentanil]'e µg morfin eklenir. Hazırlanışı : 1 cc %1'lik morfin çekilir. SF ile 10 ml'ye sulandırılır. Bu karışımdan 1-2 dz ( mg) çekilir. Hiperbarik bupivakain ve fentanil ile tamamlanır. Sezaryende rejyonal anesteziye bağlı hipotansiyonun insidans ve şiddetini azaltmak için öneriler: Aortokaval kompresyondan kaçınılması Hafif bir hipervolemi oluşturacak ve aşırı olmayacak şekilde sıvı verilmesi ile önyükleme yapılması Profilaktik veya sistolik kan basıncı düşmeye başladığında hemen İV bolus efedrin verilmesi Orta veya şiddetli hipotansiyon olduğunda ayakların yukarıya kaldırılması ve Trendelenburg pozisyonu uygulanması Uygun dozlarda efedrin ile çözülemeyen hipotansiyonda hemen fenilefrin kullanılması Bradikardi ile birlikte görülen şiddetli hipotansiyonun düzeltilememesi durumunda hemen adrenalin tedavisine geçilmesi 12

16 AĞRISIZ DOĞUM İÇİN EPİDURAL ANALJEZİ ml İV sıvı verilir. ( dekstroz içermeyen) L 3-4, L 4-5 veya L 2-3 Kateter 3-4 cm ilerletilir. Maternal kan basıncı 30 dk süreyle her 5 dakikada bir ölçülmeli. Uterusun sola yer değiştirmesi sağlanmalı. Analjezi bloktan dk sonra oluşur Epidural kateter test edilir. (Bkz tek basamaklı veya iki basamaklı test dozu yöntemi) Doğumda ağrı ile ilgili sorunlar ve çözümleri Hipotansiyon: Uterusun sola deviyasyonu, sıvı tedavisi, 5-10 mg efedrin, bacakların yukarıya kaldırılması Tek taraflı, yetersiz, başarısız veya yama şeklinde blok: Kateter kontrol edilir, gerekirse 1-2 cm çekilir, blok oluşmayan taraf altta kalacak şekilde 8-10 ml %0.25 şirokain (veya bupivakain) verilir dk içinde oluşmazsa 5-10 ml %2 lidokain verilir. Yine oluşmazsa blok tekrarlanır. Fetal bradikardi: Hipotansiyon olmadığından emin olunmalı, uterus sola deviye olmalı. 10 ml/dk oksijen verilir. Doğum ekibine haber verilir. İLK SEÇENEK %0.5 şirokain* (3 ml) + 50 µg fentanil (1 ml) + SF (6ml) Ağrı olunca 5 ml bolus verilir. HKA için BİRİNCİ SEÇENEK %0.5 şirokain* (25 ml) + fentanil (5 ml) + SF ( 70 ml) = toplam 100 ml bolus doz: 5 ml kilitli kalma süresi: 20 dk 4 saatlik limit: 30 ml DİĞER SEÇENEKLER * Şirokain yerine % 0.5 bupivakain kullanılabilir. % lidokain % ropivakain 13

17 DOĞUM ANALJEZİSİNDE DEVAMLI SPİNAL KATETER İLE ANALJEZİ Devamlı Spinal Kateter İçin Endikasyonlar: Entübe edilmesi imkansız hastalar Geniş bel cerrahisi geçirmiş hastalar (skolyoz için vb.) Epidural iğnenin yerleştirilmesinin uzun sürdüğü, güç olduğu ve dura delinmesi olan olgular Problemler: Taşiflaksi: LA karşı oluşur. Analjezi için giderek artan bir dozda LA gerekir. Motor blok: Ağrı varlığında bile olabilir ve nörotoksisite korkusu ile ek LA verilmesinden kaçınılır. Lokalizasyon: 4 cm'den fazla ilerletilen kateter potansiyel olarak spinal korda ve sinir köklerine zarar verebilir. Daha az ilerletildiğinde ise kateter çıkabilir. Aşırı doz: Epidural kateter zannedilerek verilen epidural ilaçlar yüksek veya total spinal blokaja neden olabilir. Yüksek blokaj potansiyel olarak; hipoksi, havayolu obstrüksiyonu ve ölüm riskini arttırır. Baş ağrısı: Dural ponksiyon sonrası olasılığı artırır.! Bu tekniğin doğum analjezisinde rutin kullanımı önerilmez. ARALIKLI BOLUS: % 0.25 bupivakain 2.5 mg (1 ml) + fentanil 15µg 1-2 ml saatte, ağrı başlayınca DEVAMLI İNFÜZYON: bupivakain 1. 5 mg/sa + fentanil 15µg/sa 40 ml SF + 5 ml % 0. 5 bupivakain + 5 ml Fentanil = toplam 50 ml 3 ml/sa 14

18 LOMBOTOMİ POZİSYONU (ÜROLOJİK GİRİŞİMLER) İÇİN ANALJEZİ İLK SEÇENEK: Torakal Epidural kateter 20 mg (2 ml) morfin + SF (100 ml) yükleme dozu: 2 mg bolus doz: 1 mg kilitli kalma süresi: 30 dk 4 saatlik limit: 3 mg TEA için teknik noktalar Torasik spinöz proçesler obliktir. Medullada mekanik lezyon oluşabilir. Ligamentum flavum daha incedir. (Bu da rezistansın kaybolmasını hissetmekte zorluk çıkaracaktır.) TEA kontrendike/yapılamadı ise lomber epidural morfin verilebilir. İKİNCİ SEÇENEK: Torakal Epidural kateter %0.5 şirokain* (25 ml) µg (5 ml) fentanil + SF (75 ml) = toplam 100 ml bolus doz: 5 ml kilitli kalma süresi: 20 dk 4 saatlik limit: 30 ml * Şirokain yerine % 0.5 bupivakain kullanılabilir ÜÇÜNCÜ SEÇENEK: RA için kontrendikasyon varsa veya başarılı olunamadı ise: İV HKA için önerilen her hangi bir yöntem seçilebilir. Non-opioid ilaçlar eklenebilir. 15

19 VERTEBRA CERRAHİSİNDE POSTOPERATİF ANALJEZİ BİRİNCİ SEÇENEK: İV HKA 100 mg morfin (10 ml) + SF (90 ml) = toplam 100 ml bolus doz: 2 mg kilitli kalma süresi: 10 dk 4 saatlik limit: 24 mg İyi analjezi, terapi imkanı sağlar. Bulantı kusma, uyuklama yapabilir. İKİNCİ SEÇENEK: İV HKA için önerilen her hangi bir yöntem seçilebilir. Non-opioid ilaçlar eklenebilir. KALÇA veya DİZ ARTROPLASTİLERİNDE ANESTEZİ ve POSTOPERATİF ANALJEZİ İLK SEÇENEK: KSEA (%0.5 şirokain* ± fentanil ile spinal anestezi) HKA için İLK SEÇENEK %0.5 şirokain (40 ml) µg fentanil (10 ml) + SF (110 ml) = toplam 160 ml bolus doz: 10 ml kilitli kalma süresi: 20 dk 4 saatlik limit: yok İyi analjezi, terapi imkanı sağlar. * Şirokain yerine % 0.5 bupivakain kullanılabilir. İKİNCİ SEÇENEK: TEK DOZ SA (% 0.5 bupivakain ± fentanil ile spinal anestezi) İV HKA için önerilen her hangi bir yöntem seçilebilir. ÜÇÜNCÜ SEÇENEK: RA için kontrendikasyon varsa veya başarılı olunamadı ise: İV HKA için önerilen her hangi bir yöntem seçilebilir. Non-opioid ilaçlar eklenebilir. 16

20 TORAKOTOMİ SONRASI ANALJEZİ İLK SEÇENEK: Torakal Epidural kateter %0.5 şirokain +2-3 µg/ ml fentanil bolus doz: 5 ml devamlı infüzyon: 5 ml/sa kilitli kalma süresi: 30 dk 4 saatlik limit: yok 2-3 ml adrenalinli jetokain ile test dozu yapılmalı. Mükemmel analjezi. Her segment için daha düşük dozla pelvis veya alt ekstremitelerin motor ve duyusal fonksiyonlarını veya mesane fonksiyonlarını etkilemeden cerrahi bölgeye yönelik anestezi sağlar. Daha iyi postoperatif solunum fonksiyonu. Erken mobilizasyon. Cerrahi bölgesinde kan akımında artış. Peristaltizmde artış. Toksik reaksiyon riski daha azdır.! İlaç enjekte edilirken asla arkadaki enjektörü çıkarmayın veya değiştirmeyin. Nadiren de görülse pnömotoraks oluşabilir. * Şirokain yerine % 0.5 bupivakain kullanılabilir. TEA kontrendike / yapılamadı ise lomber epidural morfin verilebilir. İKİNCİ SEÇENEK: RA için kontrendikasyon varsa veya başarılı olunamadı ise: İV HKA için önerilen her hangi bir yöntem seçilebilir. Non-opioid ilaçlar eklenebilir. 17

21 PERİFERİK ANALJEZİDE SEÇENEKLER BİRİNCİ SEÇENEK: Periferik Kateterden %0.5 şirokain* 40 ml + fentanil 10 ml + SF 110 ml = toplam 160 ml İyi analjezi, terapi imkanı sağlar. Lokal anestezik toksisitesi açısından takip gerektirir. * Şirokain yerine % 0.5 bupivakain kullanılabilir. İKİNCİ SEÇENEK: RA için kontrendikasyon varsa veya başarılı olunamadı ise: İV HKA için önerilen her hangi bir yöntem seçilebilir. Non-opioid ilaçlar eklenebilir. KATATER İNFÜZYON HIZI LOKALİZASYONU (ml/sa) HKA bazal infüzyon: 5 ml/sa İNTERSKALEN 5-8 bolus: 2 ml kilitli kalma süresi: 20 dk SUPRA/ İNFRAKLAVİKÜLER bazal infüzyon: 5-8 ml/sa 5-10 bolus: 2 ml kilitli kalma süresi: 20 dk bazal infüzyon: 5-8 ml/sa AKSİLLER 5-10 bolus: 2 ml kilitli kalma süresi: 20 dk bazal infüzyon: 5 ml/sa PARAVERTEBRAL 5-10 bolus: 2 ml kilitli kalma süresi: 20 dk bazal infüzyon: 8-10 ml/sa LUMBAR PLEKSUS 8-15 bolus: 2 ml kilitli kalma süresi: 20 dk bazal infüzyon: 5-8 ml/sa SİYATİK SİNİR 5-10 bolus: 2 ml kilitli kalma süresi: 20 dk LUMBAR PLEKSUS Lomber pleksus: 8-10 VE SİYATİK SİNİR Siyatik sinir: 2-5 önerilmez bazal infüzyon: 2-4 ml/sa POPLİTEAL 6-10 bolus: 2 ml kilitli kalma süresi: 20 dk 18

22 PERİFERİK ANALJEZİ Rejyonal anestezi Operasyon Yeri Cerrahi Girişim seçenekleri Omuz Omuz artroplastisi İnterskalen blok Omuz hemiartroplastisi/ ± Total artroplasti İnterkostobrakiyal sinir blokajı Rotator kaf tamiri veya paravertebral bloklar T1-T2 Klavikula AR+İF Klavikula Proksimal humerus AR+İF Supraklavikuler blok Proksimal humerus Distal humerus veya dirsek AR+İF ± Distal humerus Olekranon fraktür tamiri İnterkostobrakiyal sinir blokajı Dirsek Dirsek artroplastisi Ulnar sinir tamiri Ön kol AR+ İF Supraklavikuler blok İnfrakalavikuler blok Aksiller blok Bilek El ve parmaklar Bilek artroskopisi Karpal tünel cerrahisi Karpal AR+İF Parmak cerrahisi Supraklavikuler blok İnfrakalavikuler blok Aksiller blok Bier blokajı Supraklavikuler blok İnfrakalavikuler blok Aksiller blok Dijital blok Bier blok Kalça Total kalça protezi Kalça artroplastisi Spinal Lomber pleksus + Siyatik sinir bloğu Diz Total/ unilateral diz artroplastisi Tek veya çoklu ligaman Spinal / epidural rekonstruksiyonu Lomber pleksus / femoral sinir ( örn. Ön çapraz bağ ) + Siyatik sinir blokları Spinal Tibia / fibula Tibia / fibula redüksiyonları Lomber pleksus / femoral sinir + Siyatik sinir blokları Ayak bileği Ayak Ayak parmakları Artroskopi Fraktür Fraktürlerin AR+İF Spinal Lomber pleksus / femoral sinir blokları Siyatik sinir + Safen sinir blokajı Spinal Siyatik sinir blokajı (+ Femoral sinir eğer insizyon mediyalden yapılacaksa) Bier blokajı Dijital blok 19

23 PEDİATRİK ANALJEZİ Çocuklarda analjezik uygulanırken uyulması gereken 4 temel kural vardır: 1. Hastanın ağrı düzeyine göre basamak sistemi ile ilaç seçilmeli 2. Saatinde ilaç verilmeli 3. Mümkün olduğunca oral yol tercih edilmeli 4. Her çocuk için özel ilaç seçilmeli 1. NONOPİOİD ANALJEZİKLER: Orta ve hafif şiddetli ağrı kontrolünde ve opioidlere ek olarak kullanılabilir. ASETAMİNOFEN mg/kg PO 4 saatte bir Anti-inflamatuar özelliği yoktur mg/kg PO 4 saatte bir Gastrik rahatsızlık yapmaz. Max günlük doz: 60 mg/kg/gün Trombosit disfonksiyonu yapmaz. Hipersensitivite nadirdir. ASETİLSALİSİLİK mg/kg/gün 4-6 dozda Anti-inflamatuar özelliği var. ASİT Max günlük doz: 40 mg/kg/gün Reye sendromunda sebep olabilir. İBUPROFEN 5-10 mg/kg Küçük yaştaki çocuklarda Max günlük doz: 40 mg/kg/gün kullanılabilir KETOROLAK 0,5 mg/kg IV / IM Bulantı, GIS kanaması, Max günlük doz: 40 mg/kg/gün trombosit disfonksiyonu yapabilir. 20

24 PEDİATRİK ANALJEZİ 2. OPİOİDLER: Şiddetli ağrının tedavisinde kullanılabilir. Solunum depresyonu gibi yan etkileri bakımından yakın monitorizasyon gerektirir. ORAL Kodein Morfin Meperidin Metadon 0,5-1 mg/kg 4 saatte bir 0,05-0,2 mg/kg 4 saatte bir 1mg/kg 4 saatte bir 0,1 mg/kg 6-8 saatte bir İNTRAMÜSKÜLER Morfin 0,1-0,15 mg/kg 4 saatte bir ARALIKLI İNTRAVENÖZ ENJEKSİYON Morfin 0,05-0,1 mg/kg SÜREKLİ İNTRAVENÖZ ENJEKSİYON Morfin * mcg/kg/saat (3 ayın altında) * mcg/kg/saat (3 ayın üstünde) SİNİR BLOKLARINDA KULLANILAN İLAÇ DOZLARI Sakral Analjezi: 0,5 ml/kg % 0,25 bupivakain + 1: epinefrin Lomber ve Alt Torasik Analjezi: 1ml/kg %0,25 bupivakain + 1: KAUDAL BLOK epinefrin Midtorasik Analjezi: 1,25 ml/kg %0,25 bupivakain + 1 : epinefrin Morfin: 0,033 mg/kg EPİDURAL Başlangıç Dozu: (Lomber veya * 3-36 aylık: 0,75 ml/kg %0,75 ml/kg % 0,5 bupivakain + 1: epinefrin Torasik) BLOK * Diğer yaş grupları: 0,5 ml/kg %0,5 bupivakain + 1: epinefrin * İnfüzyon: 0,08 ml/kg/saat %0,25 bupivakain İLİOİNGUİNAL ve 0,4 ml/kg %0,5 bupivakain + 1: epinefrin İLİOHİPOGASTRİK BLOK Dorsal Penil Blok: 1 ml'lik 2 enjeksiyon %1 lidokain, %0,25 veya %0,5 bupivakain PENİL BLOK Dorsal Penil Blok (Subpubik Mesafeye): 0,2 ml/kg %1 lidokain veya %0,5 bupivakain FEMORAL BLOK 0,2 ml/kg %0,5 bupivakain (10ml max) veya 0,3 ml/kg %1 lidokain İNFİLTRASYON 0,5-1 ml/kg %0,25 bupivakain 21

25 ELASTOMERİK İNFÜZYONPOMPASI (U.Ü.T.F.'de kullanılan) Kullanım Endikasyonları: Değişken akım hızı kontrolörü ve HKA bolusu ile, rejyonal anestezide bir sinir yakınına sürekli lokal anestezik infüze etmek amacıyla, ameliyat öncesinde, sonrasında ve ameliyat sırasında ağrı kontrolü için kullanılabilir. - Minimum dolum hacmi 400 ml - Maksimum dolum hacmi 550 ml - Bazal infüzyon hızı: 2 14ml/s Değişken akım (2 ml artışlarla) - Hasta tarafından 5 ml'lik bir ekstra bolus verilebilir. - Kilitli kalma süresi: 30 dk - 60-dk lokavt özelliği vardır ve bu sayede hasta 10ml/st'i geçemez - Az dolum, daha hızlı akıma neden olur - Fazla dolum, daha yavaş akıma neden olur Kaynaklar 1. Danilo Jankovic- Rejyonal Sinir Blokları ve İnfiltrasyon Tedavisi Ders Kitabı ve Renkli Atlas 3. baskı; Saffet Karaca, Ağrısız doğum ve sezaryende anestezi; Şükran Şahin- Medge D Owen, Ambulatory Anesthesia Perioperative Analgesia; Susan Steele, Kasen C. Nielsen, Stephen M. Klein, Santral ve periferik sinir blokları el kitabı, Rejyonal anestezi derneği; Şükran Şahin, Hasta kontrollü analjezi ilaç protokolleri; Kemalettin Koltka, N. Mert Şentürk; İstanbul Üniversitesi Anestezioloji A.D TARD Anestezi Uygulama Kılavuzları Postoperatif Ağrı Tedavisi, Neural blockade in clinical anesthesia and management of pain; Micheal J. Cousins, Phillip O. Brindenbaugh, N. Süleyman Özyalçın. Akut Ağrı. p Güneş kitabevi Navil F. Sethna Pediatric Postoperative Pain Management. p Eds F. Michael Ferrante, timothy R. VadeBoncouer. Churchill Livingstone, New York, TÜRK Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği Anestezi Uygulama Kılavuzları. Postoperatif ağrı tedavisi. Mart

26 APM APM - Ağrı pompası Uygulama alanları : Epidural analjezi, hasta kontollü analjezi (PCA HKA) ve diğer 25 ml/sa veya daha düşük hızlara gereksinim duyulan sürekli infüzyon terapilerinde kullanılabilir. Portatif ve hasta başı kullanım için özel tasarım. Saniyeler içinde kolay programlama özelliği. Programlama seçenekleri: - Sürekli İnfüzyon: (Hekim kontrollü sıvı gönderimi) 25 ml/sa altındaki sürekli gönderim olanağı sağlar. - Sadece Bolus: (Hasta kontrollü analjezi) Hasta ihtiyacına göre 125 ml/sa hızla bolus doz uygulama olanağı sağlar. - Sürekli İnfüzyon + Bolus: Hekim kontrollü infüzyon yanısıra hasta kontrollü bolus uygulamalara da olanak sağlar. Doz seçenekleri: ml, mcg, mg Akış hızı: 0,1 ml artırımlarla 0,1-25 ml/sa aralığında ayarlanabilir. (veya miligram-mikrogram olan eşdeğeri) Yükleme dozu: 0,1-25 ml aralığında ayarlanabilir. (veya miligram-mikrogram olan eşdeğeri) Bolus doz: 0,1-25 ml aralığında ayarlanabilir. (veya miligram-mikrogram olan eşdeğeri) Bolus kilidi: 5-99 dakika arasında ayarlanabilir. Log History: Kolay ulaşılabilir belleği sayesinde geçmiş infüzyon bilgileri cihazda saklanabilir. Kartuşlu APM Seti APM SET Ref. No: L 236 APM Provider Pompa Seti Kartuşlu APM seti, enjeksiyon girişli ve antisifon valflı uzatma seti ile birlikte sunulur Anti-sifon Valflı Uzatma Seti - Tek setle hem PCA (HKA) hem de epidural uygulama olanağı - Antisifon valf mekanizması ile hastadan seti ayırmadan hava temizleme olanağı 23

27 Gemstar GEMSTAR MULTİ-TERAPİ POMPASI Sıvılar, ilaçlar, beslenme ürünleri, kan ve kan ürünlerinin IV, arterial ve epidural infüzyonları için uygun volümetrik infüzyon pompası. Yerçekimine bağımlı olmayan, volümetrik gönderim özelliği hassas kullanımlar için ideal gönderim doğruluğunu sağlar. GemStar infüzyon p ompaları kompakt ve taşınabilir tasarımları sayesinde hastane, evde bakım ya da ayaktan tedavi ihtiyaçlarınızı karşılamak için en uygun seçenektir. 7 farklı tedavi modu: TPN Modu, Ağrı Tedavi Modu (PCA-HKA), Aralıklı İnfüzyon Modu, Sürekli İnfüzyon Modu, Ağırlık Hesaplamalı Mod, Hidrasyon (ml/hr) Modu, Değişken Zamanlı İnfüzyon Modu gibi seçenekler farklı uygulama alanlarında tek pompa kullanım olanağı sağlamaktadır. İsteğe bağlı uygulanabilen 4 farklı tuş kilidi seçeneği - Terapi Kilitleme, - Yeni İlaç Kilidi, - Hız Değişikliği Kilidi, - Tüm Sistem Kilidi, kontrolsüz ve hatalı kullanımı engeller. Tedavi moduna özgü hız-doz aralıkları ve otomatik doz ayarlama seçenekleri, hatalı gönderimlerin engellenmesini sağlar. Programlanmış değerlerin teyidi için zorunlu onay ekranı programların doğru girilmesini sağlar. Serbest akış koruması set cihazdan ayrılsa dahi hastaya kontrolsüz sıvı verilmesini engeller. 24

28 Gemstar AĞRI TEDAVİSİ ve HASTA KONTROLLÜ ANALJEZİ (PCA-HKA) 1. Programlama seçenekleri: - Sürekli İnfüzyon: (Hekim kontrollü sıvı gönderimi) 25 ml/saat altındaki sürekli gönderim olanağı sağlar. - Sadece Bolus: (Hasta kontrollü analjezi) Hasta ihtiyacına göre 125 ml/saat hızla bolus doz uygulama olanağı sağlar. - Sürekli İnfüzyon + Bolus: Hekim kontrollü infüzyon yanısıra hasta kontrollü bolus uygulamalara da olanak sağlar. 2. Doz seçenekleri: ml, mcg, mg 3. Akış hızı: 0,1 ml artırımlarla 0,1-25 ml/saat aralığında ayarlanabilir. (veya miligram- mikrogram olan eşdeğeri) 4. Yükleme dozu: 0,1-25 ml aralığında ayarlanabilir. (veya miligram-mikrogram olan eşdeğeri) 5. Bolus doz: 0,1-25 ml aralığında ayarlanabilir. (veya miligram-mikrogram olan eşdeğeri) 6. Bolus kilidi: dakika arasında ayarlanabilir. 7. Distal Oklüzyon Basıncı Farklı uygulamalar için 3 farklı basınç seçeneğinde ayarlanabilir Düşük : 7 psi Orta : 12 psi Yüksek : 26 psi Kaset Hava yakalama alanı Akış Durdurucu Anti-sifon Valf GEMSTAR POMPA SETİ Ref No: A Kaset mekanizmalı GEMSTAR pompa seti, anti-sifon valflı uzatma seti ile birlikte sunulur. - Kaset mekanizması pompalama odası sayesinde volümetrik infüzyon ve yüksek gönderim doğruluğu - Serbest Akışı engelleyen mekanizma ile güvenli uygulama - Anti-sifon valf mekanizması ile hastadan seti ayırmadan hava temizleme olanağı Sarı çizgili set, epidural ve IV uygulamalar için uygundur. 48 saate kadar kullanılabilir. Sağlık kurumunun hijyen kurallarına göre değiştirilmelidir. 25

29 Kranial veya Spinal Cerrahi Sonrası a. İntravenöz Hasta Kontrollü Analjezi (HKA, PCA) Morfin 100 mg (10 ampul), 100 ml SF (1 mg/ml) 2 mg Bolus, 10 dakika Kilit süresi, 4 saat limit 24 mg yada Meperidin 500 mg (Aldolan 5 ampul), 100 ml SF (5 mg/ml) 10 mg Bolus, 15 dakika Kilit süresi, 4 saat limit 50 mg b. Non-steroid ajanlar (NSAİİ) Tilcotil, Oksamen ampul 2x1 i.v. Arveles ampul 3x1 i.v. c. Parasetamol: Perfalgan 1 gr flakon 4x1 i.v. 15 dakika infüzyon d. Meperidin (Aldolan) ampul 4x50 mg i.m. e. Tramadol (Contramal) 100 mg ampul 3x1 i.v. (100 ml SF içinde 30 dakika infüzyon) 2 farklı ajan sinerjistik etki için birlikte kullanılabilir (HKA+NSAİD, Aldolan+Parasetamol gibi) Postoperatif oral alım başladığında oral ajanlara geçilebilir a. Tüm NSAİİ ler b. Tramadol (Contramal) 100 mg reatrd tablet 2x1 veya 3x1 c. Parasetamol 500 mg tablet 4x1 d. Tramadol 37.5 mg + Parasetamol 325 mg (Zaldiar) tablet, 3x1 veya 4x1 e. Parasetamol 300 mg + Kodein 30 mg (Geralgine-plus) tablet, 4x1

30 Genel Cerrahi Olgularında Postoperatif analjezi için: -Hastanın kilogramı başına 0,1 mg Morphine 4 saat arayla subkutan enjeksiyon Alternatif olarak batın ameliyatları sonrası: -Preperitoneal analjezi: 4 saat arayla hastaya ameliyat sonunda yerleştirilen preperitoneal kataterden 5 ml salin + 5 ml 0.25% levobupivacaine uygulanır. Ortopedi ve Travmatoloji Olgularında Postoğperatif analjezi ve diğer durumlarda analjezi için: ERİŞKİN HASTALARDA 1.SEÇENEK NSAİ Diclomec (Diklofenak sodyum) 2x1 IM (75mg ampul) ERİŞKİN HASTALARDA 2.SEÇENEK Opioid türevi Aldolan (Pethidine) 50mg IM (4x1) ERİŞKİN HASTALARDA İDAME TEDAVİSİ Oral analjezik (Parasetamol) 4x500mg/gün 0 3 YAŞ ARASI BEBEKLERDE SEÇİLEN YÖNTEM: Parasetamol suppozituvar form 3x1/g 3 YAŞINDAN BÜYÜK ÇOCUKLARDA SEÇİLEN YÖNTEM a) Aldolan (Pethidine) ampul 1mg/mg/gün 2x1 IM b) İbuprofen şurup (5ml =100mg) 3x100mg/kg/gün

31 Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Olgularında analjezi için: 1. Seçenek : Ağrının non-steroid antiinflamatuar ilaçlarla kontrol altına alınması. 2. Seçenek: Birinci seçenekteki tedaviye cevap vermeyen hastalarda veya yanık hastalarında sentetik morfin (dolantin) ile ağrı kontrolünü sağlamak. 3. Seçenek : Uygun hastalarda epidural kateterle ağrının kontrolü. 4. Seçenek : Algoloji polikliniğinden hastanın ağrı tedavisi için konsultasyon istenmesi Üroloji Olgularında analjezi için: Hyoscine butyl bromid (10 mg) + Parasetamol (500 mg) 3x1 tb veya 2x1 ampul Diklofenak sodyum 2x75 mg ampul, IM 1x100 mg tb Diklofenak potasyum 2X50 mg tb [BUSCOPAN ] [DICLOMEC ] [DICLOFLAM ] Parasetamol infüzyon [PERFALGAN ] mg/kg/doz, yavaş IV infüzyon, günde en fazla 4 defa Meperidine 1 mg/kg, IV yavaş infüzyon veya IM [DOLANTIN ] Tramadol [CONTRAMAL ] mg/doz, lüzumu halinde kullanmak üzere, günde en fazla 3 defa Morfin 0,1-0,2 mg/kg/doz, günde 2-3 kere Ibuprufen (100 mg/5 ml) 3(veya 4)x5mg/kg Asetaminofen (120 mg/ 5ml) 3(veya 4)x1 ölçek Parasetamol suppozituar (120 mg) 2-4x1 (yaşa göre değişmek üzere] [MORPHIN HCl ] [IBUFEN ] [CALPOL ] [PARANOX SUPPOZİTUAR ]

32 Üroloji Olgularında Analjezi Uygulamaları Renal kolik (Akut-acil başvurularında): Hyoscine+parasetamol veya diklofenak (parenteral) Cevap alınamayanlarda Tramadol veya Meperidin (parenteral) En son olarak da Morfin (parenteral) Renal kolik (poliklinik şartlarında): Hyoscine+parasetamol veya diklofenak (oral) ESWL öncesi: Diklofenak (parenteral) veya Tramadol (parenteral) veya Meperidin (parenteral) Postoperatif analjezi: Diklofenak (parenteral) Cevap alınamayanlarda Tramadol veya Meperidin (parenteral) Çocuklarda İbuprufen (oral) veya Parasetamol suppozituar veya Parasetamol infüzyon Kanser hastalarının geçmeyen ağrılarında: Algoloji Polikliniği nden konsültasyon istenmekte Gözden Geçirme ve Onaylama Süreç sahibinin gözden geçirmesi: Yönetim temsilcisinin gözden geçirmesi: Yönetimin onayı: : Tarih :